(Luận văn thạc sĩ) tình trạng dinh dưỡng và thực trạng nuôi dưỡng của bệnh nhi dưới 5 tuổi mắc hội chứng ruột ngắn tại khoa dinh dưỡng bệnh viện nhi trung ương năm 2018 2019

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ NGỌC HÀ

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG
CỦA BỆNH NHI DƯỚI 5 TUỔI MẮC HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN
TẠI KHOA DINH DƯỠNG BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
NĂM 2018-2019

LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG

HÀ NỘI – 2019

Luan van


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

VŨ NGỌC HÀ

TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG
CỦA BỆNH NHI DƯỚI 5 TUỔI MẮC HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN
TẠI KHOA DINH DƯỠNG BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
NĂM 2018-2019
Chuyên ngành: Dinh dưỡng
Mã số: 60720303
LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. GS.TS. LÊ THỊ HƯƠNG
2. TS. LƯU THỊ MỸ THỤC

HÀ NỘI – 2019

Luan van


LỜI CẢM ƠN
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành và sâu sắc tới Ban Giám hiệu,
Phòng đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội cùng tồn thể các thầy
cơ của Bộ mơn Dinh dưỡng và An tồn thực phẩm, Viện Đào tạo Y học dự
phịng và Y tế cơng cộng đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ tôi trong suốt thời
gian học tập tại trường.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành và sâu sắc tới GS.TS Lê Thị
Hương, trưởng bộ môn Dinh dưỡng và An toàn thực phẩm, Trường Đại
học Y Hà Nội, viện trưởng Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng
và TS.BS Lưu Thị Mỹ Thục, trưởng khoa Dinh dưỡng, Bệnh viện Nhi Trung
ương đã luôn tận tình chỉ dạy, định hướng, tạo cơ hội học tập và truyền lửa
tình u với nghề cho tơi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới CBNV Khoa Dinh
dưỡng, Bệnh viện Nhi Trung ương đã luôn giúp đỡ, hướng dẫn tận tình và
tiếp thêm động lực cho tơi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu tại Bệnh
viện. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn và lời chúc sức khỏe đến tất cả bệnh nhi và
người chăm sóc trẻ đã cho phép tơi có được những thơng tin giúp đỡ tơi hồn
thành nghiên cứu này.
Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn vơ bờ đến bố mẹ và những người
thân trong gia đình cùng toàn thể bạn bè đã động viên, tạo điều kiện giúp đỡ
tơi trong suốt thời gian học tập và hồn thành luận văn.

Hà Nội, ngày 03 tháng 06 năm 2019
Học viên

Vũ Ngọc Hà

Luan van


LỜI CAM ĐOAN

Kính gửi:
- Phịng đào tạo Sau Đại học Trường Đại học Y Hà Nội.
- Viện Đào tạo Y học dự phịng và Y tế cơng cộng.
- Bộ mơn Dinh dưỡng và Vệ sinh an toàn thực phẩm.
- Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp.
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu: “Tình trạng dinh dưỡng và
thực trạng ni dưỡng của bệnh nhi dưới 5 tuổi mắc hội chứng ruột ngắn
tại khoa Dinh dưỡng bệnh viện Nhi Trung ương năm 2018-2019” này là do
tôi thực hiện. Các kết quả, số liệu trong luận văn đều có thật và chưa được
đăng tải trên tài liệu khoa học nào.

Hà Nội, ngày 03 tháng 06 năm 2019
Học viên

Vũ Ngọc Hà

Luan van


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASPEN

: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition
(Hiệp hội Dinh dưỡng tĩnh mạch và đường ruột Mỹ )

CC/T

: Chiều cao/tuổi

CN/CC

: Cân nặng/chiều cao

CN/T:

: Cân nặng/tuổi

CMV

: Cytomegalo virus

EN

: Enteral Nutrition (Nuôi dưỡng đường ruột)

ESPEN

: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
(Hiệp hội Dinh dưỡng và chuyển hóa lâm sàng châu Âu)

HCRN

: Hội chứng ruột ngắn

PN

: Parenteral Nutrition (Nuôi ăn đường tĩnh mạch)

Pr

: Protein

SDD

: Suy dinh dưỡng

TPN

: Total Parenteral Nutrition
(Ni dưỡng hồn tồn qua đường tĩnh mạch)

TTDD

: Tình trạng dinh dưỡng

VRHT

: Viêm ruột hoại tử

Luan van

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN...................................3
1.1.1. Khái niệm hội chứng ruột ngắn.......................................................3
1.1.2. Thực trạng mắc hội chứng ruột ngắn..............................................4
1.1.3. Ảnh hưởng của hội chứng ruột ngắn đến sự hấp thu chất dinh dưỡng6
1.2. HẬU QUẢ VÀ TIÊN LƯỢNG CỦA HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN. .13
1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG
CỦA BỆNH NHÂN....................................................................................17
1.3.1. Khái niệm......................................................................................17
1.3.2. Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân 17
1.3.3. Phân loại theo WHO 2006............................................................19
CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................21
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU..............................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu...........................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ........................................................................21
2.2. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU.....................................22
2.2.1. Địa điểm........................................................................................22
2.2.2. Thời gian.......................................................................................22
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................22
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................22
2.3.2.Cỡ mẫu...........................................................................................22
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu.................................................................22
2.3.4. Các biến số, chỉ số.........................................................................22

Luan van

2.3.5. Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................23
2.3.6. Phương pháp thu thập số liệu và tiêu chuẩn đánh giá...................24
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU.................................................................................30
2.5. SAI SỐ VÀ CÁC BIỆN PHÁP KHỐNG CHẾ SAI SỐ......................31
2.6. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU..................................................................31
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................33
3.1. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ TÌNH TRẠNG THIẾU VI CHẤT
DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHI MẮC HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN......33
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...................................33
3.1.2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ mắc hội chứng ruột ngắn36
3.1.3. Tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu....42
3.2. THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG BỆNH NHI MẮC HỘI CHỨNG
RUỘT NGẮN.............................................................................................46
3.2.1. Các đường nuôi ăn.........................................................................46
3.2.2. Nuôi ăn đường ruột.......................................................................46
3.2.3. Nuôi ăn đường tĩnh mạch..............................................................47
3.3. ĐÁNH GIÁ KHẨU PHẦN..................................................................48
3.3.1. Cơ cấu khẩu phần ăn so với khuyến nghị......................................48
3.3.2. Khẩu phần đường tiêu hóa............................................................53
3.3.3. Khẩu phần đường tĩnh mạch.........................................................55
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................56
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU................56
4.2. TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ TÌNH TRẠNG THIẾU VI CHẤT
DINH DƯỠNG CỦA TRẺ..........................................................................58
4.2.1. Tình trạng dinh dưỡng theo nhân trắc...........................................58
4.2.2. Tình trạng các vi chất dinh dưỡng của trẻ.....................................64
4.3. THỰC TRẠNG NUÔI DƯỠNG.........................................................68

Luan van


4.3.1. Các phương pháp nuôi ăn..............................................................68
4.3.2. Nuôi ăn đường ruột.......................................................................69
4.3.3. Nuôi dưỡng đường tĩnh mạch.......................................................70
4.3.4. Khẩu phần và mức đáp ứng nhu cầu.............................................70
KẾT LUẬN....................................................................................................77
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Luan van


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.

Đánh giá TTDD theo chỉ số Z- Score.......................................20

Bảng 2.2.

Chỉ số hóa sinh và ngưỡng đánh giá.........................................29

Bảng 3.1.

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu...............................33

Bảng 3.2.

Đặc điểm bệnh lý của đối tượng nghiên cứu............................34

Bảng 3.3.

Các chỉ số nhân trắc của trẻ......................................................36

Bảng 3.4.

Tình trạng dinh dưỡng theo WAZ và một số yếu tố liên quan. 38

Bảng 3.5.

Thay đổi cân nặng trung bình của trẻ sau 7 ngày nằm viện......39

Bảng 3.7.

Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số Albumin tại thời
điểm nhập viện..........................................................................41

Bảng 3.8.

Nồng độ của một số vi chất trong máu.....................................42

Bảng 3.9.

Tỷ lệ trẻ có nồng độ các vi chất giảm trong máu .....................43

Bảng 3.10.

Tình trạng thiếu các yếu tố vi chất và giai đoạn bệnh...............44

Bảng 3.11.

Tình trạng thiếu các yếu tố vi chất và loại HCRN....................45

Bảng 3.12.

Tỷ lệ các đường nuôi dưỡng người bệnh..................................46

Bảng 3.13.

Các công thức nuôi ăn được áp dụng........................................46

Bảng 3.14.

Dịch truyền nuôi đường tĩnh mạch cho trẻ...............................47

Bảng 3.15.

Năng lượng trong khẩu phần ăn so với khuyến nghị................48

Bảng 3.16.

Các chất sinh nhiệt trong khẩu phần ăn theo nhu cầu khuyến nghị........49

Bảng 3.17.

Phần trăm năng lượng trung bình/ngày nhận được theo đường tiêu
hóa và đường tĩnh mạch so với tổng năng lượng/ngày của trẻ........50

Bảng 3.18.

Tỷ lệ phần trăm năng lượng từ protein.....................................51

Bảng 3.19.

Mức năng lượng và protein trung bình mỗi ngày theo cân nặng của trẻ. 51

Bảng 3.20.

Thành phần vitamin và các khống chất trung bình/ngày của trẻ.......52

Bảng 3.21.

Giá trị dinh dưỡng năng lượng và chất sinh nhiệt khẩu phần
trung bình/ngày của trẻ theo đường tiêu hóa............................53

Bảng 3.22.

Tỷ lệ trẻ được ni ăn đường ruột đủ 50-80% năng lượng theo
khuyến nghị...............................................................................54

Luan van


Bảng 3.23.

Giá trị dinh dưỡng trung bình khẩu phần dinh dưỡng tĩnh mạch/
ngày của trẻ...............................................................................55

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Chiều dài đoạn ruột non còn lại và phân loại HCRN...............35
Biểu đồ 3.2. Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo Z-Score.........................37
Biểu đồ 3.3. Mức độ thiếu vitamin D theo nhóm tuổi..................................43

Luan van


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng ruột ngắn (HCRN) là sự mất (bẩm sinh hoặc mắc phải) của
một đoạn ruột non dẫn đến việc hấp thụ các chất dinh dưỡng trong ruột khơng
đủ [1]. Ngày nay, nhờ có các dịch ni ăn tĩnh mạch (PN) và các sản phẩm
nuôi dưỡng đường ruột (EN) nên tỷ lệ sống của bệnh nhi HCRN ngày càng
được cải thiện đáng kể trong 3 thập kỷ từ 53% lên 94% và 89,7% trẻ HCRN
sống >15 năm [2]. Trẻ mắc HCRN thường cần hỗ trợ PN trong thời gian dài,
nên làm tăng tỷ lệ nhiễm trùng (nhiễm khuẩn huyết), ứ mật và đặc biệt là suy
dinh dưỡng nặng do thiếu các chất dinh dưỡng (hậu quả của suy giảm chức
năng ruột sau cắt bỏ đoạn ruột). Tỷ lệ tử vong cao ở trẻ bị HCRN có kết hợp
SDD nặng. Có rất nhiều yếu tố nguy cơ góp phần làm tăng tỷ lệ biến chứng,
bệnh tật và tử vong ở bệnh nhi HCRN như độ dài của ruột còn lại, sự có mặt
của van hồi manh tràng, tình trạng nhiễm khuẩn, kết quả, biến chứng của PN.
Bệnh nhi HCRN có thể sống được thì ít nhất phải cịn lại 15cm ruột non và
cịn van hồi manh tràng hoặc ít nhất cịn 40 cm ruột khi khơng cịn van hồi
manh tràng [3].
Một số vi chất dinh dưỡng là thành phần quan trọng trong việc duy trì tính
tồn vẹn, phát triển biểu mơ đường tiêu hóa và cũng là quan trọng đối với q
trình thích nghi của đường ruột sau khi cắt bỏ khối lượng lớn [1], [4]. Trẻ em bị

hội chứng ruột ngắn có nguy cơ rất cao thiếu các chất dinh dưỡng. Trong giai
đoạn chuyển tiếp từ nuôi dưỡng tĩnh mạch sang giai đoạn ni dưỡng đường
ruột có ít nhất 33% thiếu vitamin, 77% thiếu chất khoáng [5]. Sau giai đoạn
chuyển tiếp đến giai đoạn nuôi dưỡng đường ruột hoàn toàn, nguy cơ thiếu vi
chất càng tăng cao, các vi chất thiếu hay gặp nhất là vitamin D, kẽm, sắt.
Thiếu các vitamin tan trong dầu (vitamin A, D, E, K) cũng rất hay gặp ở bệnh
nhân ruột ngắn do kém hấp thu chất béo. Thiếu vitamin K có nguy cơ cao hơn

Luan van


2

ở những trẻ khơng cịn đại tràng và sử dụng kháng sinh. Kém hấp thu chất béo
cũng làm cản trở hấp thu Ca, kết hợp với tình trạng thiếu vitamin D lại làm
cho tình trạng thiếu hụt Ca phổ biến và trầm trọng [6].
Ngồi ra, bệnh nhi HCRN cịn có thiếu các chất dinh dưỡng khác như:
thiếu sắt, thiếu kẽm, đồng, selen do tình trạng kém hấp thu tại ruột [6]. Do cắt
bỏ đường ruột nên khả năng hấp thu vitamin và khống chất kém, tình trạng vi
chất dinh dưỡng kém có thể ảnh hưởng xấu đến sự thích nghi của đường tiêu
hóa. So với 30 năm trước, sự phát triển của ni ăn tĩnh mạch và đường tiêu hố
trên thế giới giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhiều [7], [8]. Các kỹ thuật nuôi ăn
giúp bệnh nhi bị HCRN có thể phát triển bình thường trong qng thời gian dài
chờ đợi sự thích ứng của phần ruột non cịn lại. Ngồi ra, bệnh nhi cịn được hỗ
trợ bằng các can thiệp nội khoa và ngoại khoa để cải thiện chức năng của đoạn
ruột còn lại. Tuy nhiên, việc chăm sóc, điều trị bệnh nhân HCRN rất phức tạp và
tốn kém. Tại Việt Nam, các cơng trình tổng kết về HCRN cịn rất ít, đặc biệt là
các nghiên cứu đánh giá về tình trạng dinh dưỡng và chế độ ni dưỡng ở bệnh
nhi HCRN. Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Tình trạng dinh
dưỡng và thực trạng nuôi dưỡng của bệnh nhi dưới 5 tuổi mắc hội chứng

ruột ngắn tại khoa Dinh dưỡng Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2018 2019”. Với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng và tình trạng thiếu vi chất dinh
dưỡng ở bệnh nhi mắc hội chứng ruột ngắn điều trị tại khoa Dinh
dưỡng Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2018-2019.
2. Mô tả chế độ nuôi dưỡng ở bệnh nhi mắc hội chứng ruột ngắn điều
trị tại khoa Dinh dưỡng Bệnh viện Nhi Trung ương.

Luan van


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ HỘI CHỨNG RUỘT NGẮN
1.1.1. Khái niệm hội chứng ruột ngắn
Suy giảm chức năng ruột được định nghĩa là "giảm khối lượng chức
năng hoạt động của ruột dưới mức tối thiểu cần thiết cho việc tiêu hóa và hấp
thu thức ăn” dẫn đến bệnh nhân cần phải hỗ trợ dinh dưỡng ngoài đường ruột
[9], [10]. Suy giảm chức năng ruột có thể là hậu quả sau phẫu thuật cắt bỏ ruột,
dị tật bẩm sinh đường ruột hoặc rối loạn chức năng/nhu động ruột. Trong nhi
khoa, hầu hết suy giảm chức năng ruột gây ra bởi phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột
[11].
Hội chứng ruột ngắn (HCRN) là suy giảm chức năng ruột gây ra bởi
chiều dài ruột không đủ sau phẫu thuật cắt bỏ đường ruột. Suy chức năng
ruột dẫn đến việc tiêu hóa và hấp thu chất dinh dưỡng không đủ hoặc cả
hai, gây nên SDD do không đủ chất dinh dưỡng tối thiểu để duy trì sự cân
bằng và tăng trưởng nên trẻ cần được hỗ trợ bằng dinh dưỡng ngoài đường
ruột [12], [13].
Khái niệm ruột ngắn hiện tại còn chưa thống nhất, theo một số tác giả

nếu chỉ cắt 50% ruột non thì cơ thể vẫn thích nghi được và hội chứng ruột
ngắn xảy ra khi cắt tới 2/3 chiều dài ruột non [14], [15]. Việc nuôi dưỡng tĩnh
mạch hỗ trợ là cần thiết với bệnh nhân có chiều dài ruột non dưới 120 cm mà
khơng có đại tràng hoặc bệnh nhân có chiều dài ruột non dưới 60 cm cịn đại
tràng. HCRN sau phẫu thuật cắt bỏ ruột trong nhi khoa được xác định khi trẻ
phải cần được nuôi dưỡng tĩnh mạch dài ngày, thường > 3 tháng [16]. Gần
đây, hội chứng ruột ngắn (theo hiệp hội dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa
châu Âu) là tình trạng đường ruột kém hấp thu và chiều dài đoạn ruột non

Luan van


4

dưới 200 cm ở trẻ trưởng thành và trẻ nhỏ khi chiều dài ruột non dưới 25%
chiều dài theo tuổi thai [17] còn (theo Hiệp Hội dinh dưỡng và tiêu hóa gan
mật Ý và hiệp hội sơ sinh Ý) cho rằng HCRN là tình trạng chiều dài đoạn ruột
dưới 25% ước tính theo tuổi thai hoặc nhu cầu phải ni dưỡng tĩnh mạch hỗ
trợ trên 42 ngày sau cắt ruột [18]. Như vậy HCRN trong nhi khoa được xác
định khi trẻ sau phẫu thuật cắt bỏ ruột cần có 1 trong hai tiêu chuẩn là đoạn
ruột bị cắt bỏ >2/3 chiều dài ruột non và hoặc trẻ cần phải được hỗ trợ dinh
dưỡng ngoài ruột với thời gian kéo dài ít nhất >42 ngày [1].
1.1.2. Thực trạng mắc hội chứng ruột ngắn
Tỷ lệ mắc HCRN ngày càng gia tăng theo từng năm. Cole (2008) từ số
liệu của 16 trung tâm sơ sinh tại Mỹ cho thấy tỷ lệ mắc HCRN là 0,7% ở trẻ
sơ sinh và có mối liên quan nghịch với cân nặng lúc sinh như 1,1% ở trẻ có
cân nặng lúc sinh <1000g và giảm xuống cịn 0,4% ở trẻ có cân nặng lúc sinh
từ 1001-1500g, nguyên nhân chủ yếu là viêm ruột hoại tử (96%) [19]. Canada
ước tính tỷ lệ mắc mới của HCRN khoảng 4,8/1 triệu dân/năm và tỷ lệ mắc
HCRN ở sơ sinh là 24,5/100000 trẻ sống sau sinh và 22,1/1000 lần nhập viện

tại đơn vị hồi sức sơ sinh. Tỷ lệ HCRN cao hơn ở trẻ sinh non <37 tuần
(35,7 / 100,000 trẻ sinh ra sống) và trẻ đủ tháng (3,5 / 100,000 trẻ sinh ra
sống). Tỷ lệ tử vong của HCRN là 37,5% [20]. Tương tự, một nghiên cứu từ 7
đơn vị sơ sinh ở Italy thấy tỷ lệ HCRN là 0,1% của tất cả trẻ sơ sinh sống và
0,5% trong số trẻ được điều trị tại khoa cấp cứu sơ sinh [21]. Trên thế giới có
khoảng 3-4 người/ triệu mắc, ở người lớn tỷ lệ mắc 15% bệnh nhân có qua
phẫu thuật cắt bỏ ruột, với 3/4 các trường hợp do phẫu thuật cắt bỏ một đoạn
ruột lớn và 1/4 là hậu quả của nhiều lần cắt bỏ ruột. Khoảng 70% bệnh nhân
HCRN có tình trạng bệnh ổn định, điều trị ngoại trú và tỷ lệ sống cao nhờ hỗ
trợ dinh dưỡng đặc biệt là sự ra đời của các sản phẩm chuyên biệt đường tĩnh
mạch và đường ruột [11].

Luan van


5

Việt Nam, số liệu về HCRN chưa nhiều nhưng một trong những
nguyên nhân gây HCRN đó là biến chứng của viêm ruột hoại tử ở trẻ sơ sinh
đặc biệt là trẻ sinh non. Nguyễn Kim Anh (2012) có > 90% viêm ruột hoại tử
xảy ra ở trẻ non tháng [22]. Trong thời gian 1 năm (2015-2016) tại Bệnh viện
Nhi Trung ương trong tổng số 1150 trẻ sinh non được điều tra thì có 50 trẻ
viêm ruột hoại tử có chỉ định ni dưỡng tĩnh mạch hồn tồn và trong số đó
có 10 trẻ phải phẫu thuật cắt bỏ đoạn ruột bị hoại tử [23]. Ngồi ra cịn có một
số ngun nhân như xoắn ruột hay dị tật bẩm sinh đường tiêu hóa dẫn đến
phải cắt bỏ đoạn ruột tổn thương. Số liệu thống kê 6 tháng tại Bệnh viện Nhi
Trung ương đã có 47 trẻ phẫu thuật đường tiêu hóa phải ni dưỡng TPN,
trong đó cắt ruột (48,9%), viêm phúc mạc tiên phát (21,3%) và teo thực quản
(29,8%) [24]. Những bệnh nhân bị phẫu thuật ống tiêu hóa dễ có nguy cơ tắc,
dính ruột và phải phẫu thuật nhiều lần nên đó cũng là yếu tố nguy cơ gây

HCRN ở trẻ em. Tại Bệnh viện Nhi đồng I trong 2 năm (2005-2007) có 51 trẻ
được chẩn đốn HCRN [25].
Bệnh viện Nhi Trung ương là bệnh viện chuyên khoa đầu ngành về lĩnh
vực Nhi khoa, số lượng bệnh nhi đến khám và điều trị tại bệnh viện ngày càng
tăng. Khoa Dinh dưỡng - lâm sàng, Bệnh viện Nhi Trung ương được thành
lập từ năm 1969. Ban đầu là một khoa Dinh dưỡng nhỏ ở Bệnh viện Nhi trực
thuộc Bệnh viện Bạch Mai. Bắt đầu từ năm 1980 khoa Dinh dưỡng Bệnh viện
Nhi Trung ương được chính thức thành lập và được đi vào hoạt động về lĩnh
vực dinh dưỡng cho bệnh nhi. Hiện tại, khoa Dinh dưỡng gồm 2 bộ phận
chính là bộ phận dinh dưỡng tiết chế và bộ phận lâm sàng. Là chuyên khoa
nghiên cứu ứng dụng các phương pháp điều trị bệnh bằng cách ăn uống và
xây dựng chế độ dinh dưỡng phù hợp đối với từng loại bệnh lý khác nhau.
Cung cấp các dịch vụ về chế độ chuyên khoa về lĩnh vực dinh dưỡng lâm
sàng: cung cấp chế độ ăn uống thường và chế độ tuỳ theo bệnh lý cho các

Luan van


6

bệnh nhân khi điều trị nội trú, nhằm phục hồi dinh dưỡng cho trường hợp
bệnh nhân suy dinh dưỡng đồng thời tư vấn và hướng dẫn cụ thể về các chế
độ ăn cho bệnh nhân. Bộ phận dinh dưỡng lâm sàng, bên cạnh việc khám và
tư vấn dinh dưỡng cho các bệnh nhân ngoại trú đến khám tại phòng khám
dinh dưỡng, các bác sĩ và nhân viên y tế tại khoa Dinh dưỡng-lâm sàng tham
gia hội chẩn liên khoa để đưa ra các biện pháp chăm sóc tồn diện cho bệnh
nhi, điều trị bệnh nhân nội trú với các bệnh như: suy dinh dưỡng, cịi xương,
hội chứng ruột ngắn,... Có thể nói hội chứng ruột ngắn là mặt bệnh chủ yếu tại
khoa Dinh dưỡng-lâm sàng, số lượng bệnh nhi trung bình mỗi năm 30 bệnh
nhân/năm và xu hướng ngày càng tăng.

1.1.3. Ảnh hưởng của hội chứng ruột ngắn đến sự hấp thu chất dinh dưỡng
1.1.3.1. Sự thích ứng của ruột cịn lại:
Thuật ngữ “thích ứng ruột" được sử dụng trong lâm sàng nhằm để chỉ
sự phục hồi chức năng ruột sau khi cắt bỏ ruột. Sự thích ứng của ruột bắt đầu
sớm nhất là 24 - 48 giờ sau phẫu thuật và có thể kéo dài đến 18 - 24 tháng.
Sự thích ứng ruột được miêu tả đầu tiên năm 1950 và được mô tả kỹ hơn
trong các thập kỷ sau. Sự thích ứng của đoạn ruột cịn lại là yếu tố quan
trọng trong việc xác định xem bệnh nhân HCRN sẽ tiến triển nặng hơn với
suy giảm chức năng ruột vĩnh viễn, dẫn đến phụ thuộc hoàn vào TPN, thất
bại trong điều trị HCRN.
Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy, 24h - 48h sau khi phẫu thuật, đoạn
ruột còn lại phải trải qua q trình để thích ứng, đặc trưng bởi sự tăng sinh tế
bào biểu mô niêm mạc ruột. Độ dài của nhung mao, bề mặt hấp thu của ruột
tăng lên dẫn đến q trình tiêu hóa- hấp thu cũng được dần cải thiện. Sự thích
ứng của ruột sau phẫu thuật cắt bỏ ruột ở bệnh nhân HCRN là quá trình gồm
những thay đổi bù đắp trong cấu trúc, kiến trúc niêm mạc và chức năng của
ruột còn lại nhằm tăng diện tích bề mặt hấp thu và khơi phục khả năng của

Luan van


7

ruột còn lại để hấp thụ chất lỏng, chất điện giải và chất dinh dưỡng với số
lượng đầy đủ nhằm đáp ứng nhu cầu tăng trưởng và duy trì của cơ thể. Những
thay đổi về phục hồi điển hình trong niêm mạc bao gồm kéo dài theo chiều
dọc của vi nhung mao, làm tăng số lượng enterocyte trên mỗi vi nhung mao,
tăng chức năng ruột để tăng hấp thu chất dinh dưỡng. Hồi tràng thơng thường
có ít diện tích bề mặt hấp thu và các nhung mao ngắn hơn nên khả năng thích
nghi lớn hơn so với hỗng tràng. Tăng sản niêm mạc, màng nhày ruột không

xảy ra khi không có dinh dưỡng đường ruột (sơ đồ 1.1). Tuy hầu hết các
nghiên cứu đánh giá khả năng thích nghi của ruột được tiến hành trên thực
nghiệm động vật nhưng trên lâm sàng cũng đã quan sát thấy tình trạng teo
niêm mạc ruột ở những bệnh nhân chỉ sử dụng dinh dưỡng ngoài đường ruột,
dinh dưỡng đường ruột đã làm tăng đáng kể độ dài của các nhung mao và vi
nhung mao và làm tăng diện tích hấp thu bề mặt. Ruột dường như có khả
năng tiết ra một số chất trung gian làm tăng sinh tế bào tuyến của ruột. Nồng
độ gastrin cũng thường tăng cao hơn sau phẫu thuật và gastrin được biết là có
vai trị dinh dưỡng cho cả dạ dày và đoạn ruột non nơi gần với dạ dày. Ngồi
ra cịn có một số yếu tố khác có vai trị kích thích sự thích nghi của ruột đó là
các glucagon do tế bào ruột tiết ra (glucagon like peptid 2) có khả năng kích
thích tăng sinh các vi nhung mao ngay trong 4 ngày sau phẫu thuật, ngồi ra
cịn có vai trị của insulin like growth factor I (IGF1), hormon tăng trưởng.
Dinh dưỡng đường ruột kích thích sự tăng trưởng và thích nghi của đoạn ruột
cịn lại là do dinh dưỡng đường ruột cung cấp năng lượng, dinh dưỡng cho
các tế bào ruột, đồng thời kích thích đường tiêu hóa bài tiết ra các chất có vai
trị kích thích tăng sinh màng nhày của niêm mạc ruột [26], [27].

Luan van


8

Gan

Kích thích tái hấp thu
Thích nghi

Tụy

Dạ dày

Ruột non

Tăng bài tiết dịch và Pr do các các chất
dinh dưỡng đường ruột

Dinh dưỡng
đường ruột

Dinh dưỡng đường ruột

Các hocmon nuôi dưỡng được sx và đi vào máu, kích
thích sự thích nghi tại các vị trí khác nhau

Kích thích hấp thu trực tiếp
Khả năng thích nghi tại chõ

Sơ đồ 1.1: Dinh dưỡng đường ruột kích thích khả năng thích nghi của ruột
Trong 6 tháng đầu sau phẫu thuật, giai đoạn này được đặc trưng bởi
tăng bài tiết acid, tăng bài tiết gastric. Những thay đổi thích nghi khác trong
HCRN bao gồm tăng sản niêm mạc, tăng lưu lượng máu qua niêm mạc, tăng
cường sự hấp thu của đoạn ruột còn lại, cùng với tăng tiết dịch tụy và mật. Sự
tăng tiết để thích nghi này có thể kéo dài đến 2 năm hoặc hơn. Do vậy, một số
bệnh nhân HCRN có chức năng của đoạn ruột cịn lại khơng đảm bảo đủ cho
việc hấp thu nước, điện giải và chất dinh dưỡng nên phải phụ thuộc vào PN,
nhưng với thời gian, ruột có thể thích nghi và lúc này bệnh nhân có thể hấp thu
được chất dinh dưỡng bởi đoạn ruột còn lại mà khơng bị phụ thuộc vào PN.
1.1.3.2. Sinh lý bệnh
Có mối liên quan tuyến tính giữa chiều dài cơ thể, tốc độ tăng trưởng

của trẻ và chiều dài của ruột. Thời kỳ sơ sinh chiều dài trung bình của ruột là
200-275cm. Tăng trưởng chiều dài ruột tiếp tục trong suốt quá trình sau sinh
đến khi trưởng thành. Trong năm đầu cùng với tăng trưởng nhanh về chiều
dài cơ thể thì sự tăng trưởng chiều dài của ruột cũng tăng nhanh và sau đó
chậm dần. Nhìn chung chiều dài của ruột gấp 6 lần chiều dài của cơ thể và
người lớn chiều dài của ruột trung bình 6-7m. Hỗng tràng là đoạn ruột đầu

Luan van


9

tiên tiêu hóa và hấp thu hầu hết các chất dinh dưỡng. Cắt bỏ hỗng tràng gây
nên vĩnh viễn mất khả năng hấp thu của hầu hết các chất dinh dưỡng. Sự kết
nối chặt chẽ các tế bào biểu mô niêm mạc ruột cho phép các chất dinh dưỡng
được vận chuyển vào máu theo cơ chế vận chuyển tích cực và chênh lệch áp
lực thẩm thấu, áp lực keo. Khi các chất dinh dưỡng được tập trung với nồng
độ cao tại hỗng tràng gây tăng áp lực thẩm thấu dẫn đến một khối lượng lớn
nước và chất điện giải không thể hấp thu ở hỗng tràng và đi xuống hồi tràng
và lượng dịch cũng như chất điện giải, dinh dưỡng sẽ được tái hấp thu ở hồi
tràng và đại tràng (sơ đồ 1.2). Nếu hồi tràng bị cắt bỏ, thì đoạn ruột đầu tiên
có nhiệm vụ tái hấp thu chất dinh dưỡng bị vĩnh viễn mất đi khả năng này và
đại tràng khơng thể có đủ chức năng cho q trình tái hấp thu dịch, điện giải
và chất dinh dưỡng. Kết quả là bệnh nhân cắt bỏ hồi tràng sẽ mất một lượng
lớn dịch và điện giải cũng như chất dinh dưỡng khi mà cho ăn với một lượng
thức ăn nhiều và nhanh hoặc thức ăn có đậm độ cao carbonhydrate, đường
đơn. Hồi tràng cũng là vị trí đầu tiên hấp thu B12 và tái hấp thu acid mật. Do
vậy, khi hồi tràng bị cắt bỏ thì các receptor đặc biệt cho sự hấp thu B12, acid
mật không thể được hấp thu thay thế bởi đại tràng hay hỗng tràng được và
dẫn đến ngày càng suy giảm khả năng hấp thu B12 và acid mật. Từ từ, q

trình thích ứng ruột thì sự hấp thu các chất dinh dưỡng cũng có thể có được.
Tuy nhiên, khi hồi tràng bị cắt bỏ với đoạn lớn, thường 100cm ở người lớn và
tỷ lệ tương đương ở trẻ em sẽ dẫn đến giảm acid mật dẫn đến giảm hấp thu
chất béo và các vitamin tan trong dầu và q trình này thường khơng thích
ứng theo thời gian. Cắt bỏ hỗng tràng có khả năng dung nạp tốt hơn. Hồi
tràng có đặc điểm là các vi nhung mao ngắn hơn, nhiều tổ chức lympho, biểu
mơ ruột ít xốp và rỗng hơn nên nhiều chất dinh dưỡng sẽ bị mất đi khi thức ăn
có áp lực thẩm thấu cao. Sự kết hợp của thích ứng ruột, dự trữ B12, Protein
vận chuyển acid mật, biểu mô ruột ít rỗng và xốp nên có khả năng tái hấp thu
dịch và dung nạp tốt hơn so với việc cắt bỏ hỗng tràng.

Luan van


10

Sơ đồ 1.2: Tăng ALTT ở ruột gây tăng bài tiết dịch từ đoạn gầndựa vào
khả năng tái hấp thu của đoạn xa ruột non và đại tràng
Đường tiêu hóa còn là nơi tổng hợp một số hormone quan trọng. Nhiều
hormone trong số này được sản xuất ra từ hồi tràng (peptid YY) có vai trị
quan trọng trong điều hịa thời gian trống dạ dày và thời gian vận chuyển qua
ruột. Cắt bỏ 1 lượng lớn ruột dẫn đến làm chậm thời gian trống dạ dày tá
tràng, đó là yếu tố chính trong sự thích nghi làm tăng thời gian vận chuyển ở
ruột. Cắt bỏ ruột như là việc loại bỏ cơ chế feedback âm trong cơ chế ức chế
bài tiết gastrin vầ giảm sản suất acid dạ dày, sản xuất gastrin dẫn đến hậu quả
của bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản, loét, tuy nhiên tăng bài tiết acid quá
mức thường diễn biến thầm lặng và sau thời gian tình trạng này sẽ dần được
cải thiện. Một số chất dinh dưỡng được hấp thu chủ yếu ở tá tràng, vì thế khi
cắt bỏ tá tràng sẽ làm giảm hấp thu sắt và folat. Nếu đầu gần của ruột bị cắt
bỏ sẽ giảm hấp thu Ca gây thiếu Ca. Mất van hồi manh tràng sẽ làm cho tình

trạng bệnh lý nặng hơn đăc biệt là khi có cắt bỏ hồi tràng kèm theo. Van hồi
manh tràng như là một hàng rào chắn ngăn không cho vi khuẩn từ đại tràng
vào ruột non, đồng thời nó điều hịa lượng dịch và chất dinh dưỡng từ ruột
non xuống đại tràng. Cắt bỏ đoạn cuối của hồi tràng và van hồi manh tràng
dẫn đến tăng sinh quá mức vi khuẩn ở ruột non [26].

Luan van