CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở PHỤ NỮ CÓ THAI pdf

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ VIÊM RUỘT THỪA CẤP Ở PHỤ NỮ CÓ
THAI
• 21h:46 ngày: 4/10/2012
Chẩn đoán và viêm ruột thừa trên phụ nữ mang thai không được quên phần khám sản phụ
khoa, tiên lượng cho thai

ĐẠI CƯƠNG
Định nghĩa: VRT Là tình trạng viêm nhiễm cấp tại ruột thừa
Đặc điểm: Là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất cần chẩn đoán sớm (trước 6h) và mổ
sớm
Xử trí: Khi đã chẩn đoán xác định là VRT cấp
Nguyên nhân: có 3 nguyên nhân chính gây VRT:
Do tắc lòng RT
Do nhiễm khuẩn
Do tắc nghẽn mạch máu
VRT ở phụ nữ có thai
Chẩn đoán khó vì:
Vị trí RT thay đổi do TC phát triển trong suốt thời kỳ thai nghén
Thành bụng mềm vì nội tiết tố PROGESTERON PƯ TB và co cứng thành bụng không rõ
Tiến triển: Nếu tiến triển VPM thường là VPM toàn thể vì TC co bóp
Hậu quả: dễ sẩy thai và càng dễ hơn nếu có VPM

CHẨN ĐOÁN
CHẨN ĐOÁN VRT TRONG 3 THÁNG ĐẦU: Triệu chứng giống như VRT cấp thể điển
hình do vị trí RT chưa thay đổi nhiều
Tiền sử: tiền sử chậm kinh hoặc bệnh nhân đã biết mình có thai
LÂM SÀNG :
Cơ năng:
Đau bụng HỐ CHẬU PHẢI:
Vị trí:
Thường: bắt đầu quanh rốn sau đó khu trú tại hố chậu phải

Kinh điển: Bắt đầu ngay hố chậu phải
Tính chất:
Thường khởi phát từ từ và đau âm ỉ, không thành cơn, hoặc cảm giác nặng hố chậu phải
Một số ít: khởi phát đột ngột, đau dữ dội, gặp nếu: (1) Nếu RT sắp vỡ, hoặc (2) giun chui vào
lòng ruột thừa
Có trường hợp tăng lên và lan khắp bụng: trong RT viêm vỡ
Ho làm đau tăng lên
Hoàn cảnh xuất hiện: Xuất hiện tự nhiên và thường là nguyên nhân dẫn bệnh nhân vào viện
Các triệu chứng khác: không ý nghĩa vì trong vòng 3 tháng đầu của thai nghén, ngay cả khi
không có VRT, bệnh nhân vẫn có thể bị nôn, buồn nôn, hay rối loạn tiêu hóa do thay đổi về
nội tiết tố trong thời kỳ nghén
Toàn thân:
Tinh thần: tỉnh tảo, tiếp xúc được, hơi mệt
Sốt:
Thường nhẹ: 37.5-38.5oC, ít khi sốt cao
Sốt cao gặp trong: VRT nung mủ sắp vỡ hoặc đã vỡ
Không sốt: găp trong TH dùng thuốc ức chế miễn dịch
Hội chứng nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, mạch nhanh…
Thực thể:
Nhìn:
Bụng chướng nhẹ
Di động theo nhịp thở
Sờ:
Nguyên tắc: (1) Nhẹ nhàng, (2) Từ nơi không đau đau (HCTHCF)
Mục đích: Để tìm 3 dấu hiệu:
PƯ TB HCP và Đau khi ấn vào HCP: là 2 dấu hiệu quan trọng nhất
Tăng cảm giác đau ở da bụng HCP: ít gặp và ít có giá trị chẩn đoán
Triệu chứng:
Đau HCP:
Khi ấn sâu, bệnh nhân đau nhói lan tỏa ở vùng HCP

Nhiều khi vị trí đau nhói là 1 điểm ở HCP
Các điểm đau RT hay gặp:
Điểm Mac-Burney: giữa đường nối GCTT (P) với rốn
Điểm Lanz: nối 1/3 ngoài và 2/3 giữa đường nối 2 GCTT
Điểm Clado: điểm nối 2 GCTT và bờ ngoài cơ thẳng to (P)
Điểm đau mào chậu (P): gặp trong VRT sau manh tràng
PƯ TB HCP:
Thực hiện: sờ nhẹ nhàng và ấn nhẹ HCP (1) Bn đau và nhăn mặt, (2) các cơ thành bụng co
lại
Ý nghĩa: Là DH LS ĐIỂN HÌNH và có Ý NGHĨA nhất của VRT. Nếu DH này không rõ cần
THEO DÕI SÁT để chẩn đoán.
Điển hình ở thanh niên, không rõ ràng ở người già yếu, bụng béo, trẻ nhỏ.
Có thể là co cứng thành bụng khi RT đã thủng
Tăng cảm giác da bụng vùng HCP
Dấu hiệu Blumberg: CƯ PM HCP (thầy thuốc rút tay lên, BN đau nẩy người)
Dấu hiệu Rowsing: Đau HCP khi ấn 2 tay vào HCT do:
Dồn hơi từ ĐT trái sang phải
Khi có thai: TC bị đẩy từ T sang P chạm vào RT gây đau
Khám âm đạo: bằng tay và quan sát bằng mỏ vịt
TH RT nằm trong tiểu khung: túi cùng thành bên P: dày lên và đau
TH muộn: khi RT đã vỡ VPM toàn thể thì thấy túi cùng phồng và đau.
CẬN LÂM SÀNG:
Các XN làm được ngay:
CTM:
SLBC: ít có ý nghĩa trong chẩn đoán vì ở giai đoạn này, bình thường SLBC có thể tăng từ
6000-16000 TB/mm3
Công thức BC: tăng chủ yếu BCĐNTT (>70%) (Chú ý: có 10-30% các TH không tăng BC)
Máu lắng tăng:
CPR tăng
Xét nghiệm chẩn đoán bệnh nhân mang thai: test nhanh, xác định nồng độ beta HCG trong

máu
Chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm ổ bụng
Ý nghĩa:
Chẩn đoán tuổi thai
Chẩn đoán biến chứng: (1) Abcess, (2) Đám quánh ruột thừa
Hình ảnh:
Mặt cắt dọc:
DH MacBerney – Siêu âm (+): ấn đầu dò vào HCP đau nhói
Tăng âm, hình ảnh ngón tay
Tăng kt của RT viêm: >6mm
Dày thành RT >2mm
Thâm nhiễm mỡ vùng HCP-manh tràng
Có dịch xung quanh
Mặt cắt ngang: hình ảnh bia bắn (các vòng tròn đồng tâm)
Hình ảnh thai nhi trong tử cung
Nội soi ổ bụng
Giá trị trong chẩn đoán:Khi nghi ngờ bụng ngoại khoa
Chẩn đoán xác định: thể KHÔNG điển hình, đặc biệt RT ở các VỊ TRÍ KHÁC NHAU
Chẩn đoán phân biệt với bệnh lý của PN: (1) Vỡ nang Degraff, (2) Viêm phần phụ, (3) GEU
Giá trị trong điều trị: Cắt RT bằng NỘI SOI
VRT TRONG 3 THÁNG GIỮA: Về cơ bản là triệu chứng giống với VRT ở 3 tháng đầu
nhưng do RT đã bị tử cung đẩy lên tới ngang rốn nên cần chú ý:
Thời kỳ này:
RT ở ngang rốn, cạnh thận-niệu quản
Khi RT gây viêm gây kích thích thận-niệu quản triệu chứng như viêm thận-bể thận
Tư thế của bệnh nhân khi khám:
Nằm nghiêng trái: TC đổ sang trái RT về vị trí bình thường các điểm đau không có gì thay
đổi
BN nằm ngửa: Khám thấy DH Rowsing: Ấn hố chậu T BN thấy đau HCP.

Khó chẩn đoán vì:
Vị trí RT đã thay đổi
Thành bụng mềm (vì tăng progesterol) dấu hiệu co cứng và PƯ TB không rõ
Tiến triển:Do TC co bóp và thai nhi đã bắt đầu đạp máy nên RT hay vỡ VPM toàn thể
Hậu quả: Dễ sảy thai, đẻ non đặc biệt khi có VPM
VRT TRONG 3 THÁNG CUỐI:Chú ý các điểm sau:
Triệu chứng:
DO RT bị TC đẩy lên cao nên điểm đau có thể ở dưới góc gan P hoăc thượng vị
Không gây co cứng thành bụng mà lại gây cơn co và đau TC phía bên P nhầm lẫn với
chuyển dạ
Chẩn đoán:cực kỳ khó khăn và phức tạp

ĐIỀU TRỊ
NGUYÊN TẮC
Nghi ngờ VRT
Vào viện theo dõi 24-48h
Khám bụng sau mỗi giờ, lấy mạch, nhiệt độ, thử lại CTM
KHÔNG dùng giảm đau, kháng sinh
Khi đã chẩn đoán XĐ VRT cấp:
Mổ cấp cứu, càng sớm càng tốt
Sử dụng KS dự phòng trước mổ
TIẾN HÀNH
Chuẩn bị mổ:
Giải thích cho bệnh nhân và người nhà
Kháng sinh và giảm đau: nếu đã chẩn đoán là VRT cấp. Thường dùng Cepa thế hệ 2 hoặc
Augmentine. Lưu ý, sử dụng kháng sinh không ảnh hưởng đến thai nhi, nhất là trong 3 tháng
đầu
Có phải dùng thuốc giảm cơn co tử cung????
Phương pháp mổ:
Mổ mở: được sử dụng chủ yếu, nhất là 3 thắng giữa và 3 tháng cuối

PTNS: ít được sử dụng, nếu chọn thì sử dụng trong 3 tháng đầu là chủ yếu, và cần lưu ý:
Ekip phẫu thuật có kinh nghiệm
Không làm tổn thương tử cung khi mổ
Duy trì áp lực trong ổ dụng dưới 12mmHg
MỔ MỞ
Đường rạch thành bụng
Da: theo đường Mac-Burney, trắng giữa dưới rốn, tùy từng trường hợp
Chú ý:
Khi 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối hoặc chẩn đoán không chắc chắn, nghi RT vỡ cần mổ
theo đường trắng giữa dưới rốn thuận lợi cho đánh giá và xử lý thương tổn và hạn chế
thương tổn vào tử cung
Trong TH nào cũng cần đường mổ đủ rộng để cắt RT dễ dàng, không làm tổn thương tới
thanh mạc ruột nguyên nhân TRSM
Tìm và đánh giá thương tổn
Ruột thừa:
Tìm ruột thừa: nơi gặp nhau của 3 DẢI CƠ DỌC ở manh tràng
Đánh giá: (1) Kích thước, (2) Xuất huyết, (3) Mủ, (4) Giả mạc, (5) Hoại tử, (6) Thủng
Manh tràng tại gốc RT để xem vùi gốc RT bằng cách nào: mềm mại, phù nề, mủn nát dễ bục
Ổ bụng: xem có dịch hay không, nếu có cần lấy dịch làm: (1) Cấy VK, (2) Làm KS đồ.
Xử trí
Cắt RT:
Xuôi dòng: cắt mạc treo trước cắt RT
Ngược dòng: Cắt RT trước cắt mạc treo
Vùi và không vùi gốc RT
Thành MT mềm mại vùi gốc RT
Thành MT phù nề, mủn nát thắt và khâu kín gốc RT
TH Khâu kín KHÓ, có thể dò ra ngoài
DL manh tràng ra ngoài OB
Đặt sonde vào mỏm cắt đính vào thành bụng chủ động DL manh tràng
Tiến hành cắt túi thừa Meckel

Tìm: Cách góc hồi manh tràng 60-80cm, ở bờ đối diện với bờ mạc treo
Tiến hành: Cắt theo hình nêm và cắt đoạn ruột thừa nếu to quá
Lau rửa OB, KHÔNG ĐẶT DL
Đóng bụng theo các lớp giải phẫu
MỔ NỘI SOI: Trong 3 tháng đầu, và với ekip phẫu thuật có kinh nghiệm
Ưu điểm:
Thẩm mĩ
Giảm đau sau mổ
Tránh được nhiễm trùng sau mổ
Tránh được tắc ruột sau mổ
Rút ngắn thời gian nằm viện
Ưu điểm trong TH VRT khó chẩn đoán, vị trí bất thường
Khuyết điểm:
CCĐ chung chóng gây mê bơm hơi ổ bụng: TM-TKMP, TALNS, bệnh phổi, bệnh TM,
VPM ruột thừa, hẹp KQ, bụng chướng hơi
Sẹo mổ nhiều, nguy cơ dính ruột cao
VRT có biến chứng: Abcess, đám quánh
Các phương pháp mổ nội soi:PP cắt ruột thừa bằng nội soi 3 lỗ:
CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI SAU MỔ
Dùng KS sau mổ, dùng loại kháng sinh không ảnh hưởng đến thai nhi
Theo dõi:
Trong 24h đầu: Chảy máu, Dọa sẩy, Thai chết lưu theo dõi
Dấu hiệu sinh tồn, đặc trưng cho mất máu: M, HA
Toàn trạng
Bụng trướng
Cơn co tử cung, tim thai
Trong 24h sau: (1) Toác, (2) Nhiễm trùng, (3) Thoát vị (4) Sẩy thai, (5) Thai chết lưu theo
dõi
Nhiệt độ
Tình trạng bụng

Vết mổ
Cơn co tử cung và tim thai
Cắt chỉ: sau 7 ngày, chỉ định cắt sớm hơn nếu có DH NT vết mổ