Nghiên cứu giá trị Creatine kinase trong chẩn đoán sớm, phát hiện dị hợp tử, bước đầu thăm dò ở mức độ gen của bệnh loạn dưỡng cơ Duchenne ở trẻ em Việt Nam pdf

TCNCYH 23 (3) 2003
Nghiên cứu giá trị Creatine kinase
trong chẩn đoán sớm, phát hiện dị hợp tử, bớc đầu
thăm dò ở mức độ gen của bệnh loạn dỡng cơ
Duchenne ở trẻ em Việt Nam

Nguyễn Thị Trang
1
, Nguyễn Thị Phợng
2
,
Nguyễn Thu Nhạn
2

1
Trờng Đại học Y Hà Nội,
2
Viện Nhi quốc gia

Nghiên cứu 112 bệnh nhân đợc chẩn đoán là DMD tại Viện Nhi quốc gia dựa trên lâm sàng,
xét nghiệm creatine kinase (CK) và tiền sử gia đình, 24 em trai của bệnh nhân cha rõ triệu chứng
lâm sàng cũng đợc xét nghiệm CK.
Để nghiên cứu khả năng phát hiện những bà mẹ dị hợp tử mang gen bệnh bằng định lợng CK:
68 bà mẹ bệnh nhân DMD và 34 bà mẹ bình thờng đợc xét nghiệm CK. Mẹ bệnh nhân DMD
đợc chia làm 2 nhóm tiền sử di truyền (TSDT) rõ, và không rõ.
Chiết tách ADN và chạy PCR với một cặp mồi của exon 48 cho 2 bệnh nhân
DMD có TSDT rõ.
Nhận xét và kết quả:
- CK có giá trị chẩn đoán xác định bệnh DMD: 100% bệnh nhân DMD có mức CK tăng cao,
trung bình là 41113154 IU/l gấp 12193 lần CK trung bình của trẻ em bình thờng.
- CK có giá trị chẩn đoán sớm bệnh DMD: 17 bệnh nhân DMD cha có biểu hiện triệu chứng

lâm sàng rõ có kết quả CK trung bình là 62794114 IU/l cao hơn hẳn CK trung bình của trẻ em
bình thờng có ý nghĩa thống kê (p<0,001).
- CK có giá trị phát hiện sớm bệnh DMD cho các em trai bệnh nhân khi cha có biểu hiện lâm
sàng (11/24 bệnh nhân đã đợc phất hiện bệnh DMD).
- CK có giá trị phát hiện ngời nữ dị hợp tử: Khả năng phất hiện dị hợp tử là 82,3% cho nhóm bà
mẹ có TSDT rõ, 35,3% cho nhóm bà mẹ TSDT không rõ.
- Dùng phơng pháp PCR thăm dò ở mức độ gen của 2 bệnh nhân DMD có TSDT rõ: Kết quả
đột biến ở cả 2 bệnh nhân này không thuộc exon 48.

I. Đặt vấn đề
Bệnh loạn dỡng cơ Duchenne (Duchenne
muscular dystrophy (DMD)) còn gọi là bệnh
teo cơ giả phì đại, là bệnh di truyền lặn liên kết
nhiễm sắc thể X. Ngời bị đột biến gen
dystrophin dẫn tới không tổng hợp đợc
dystrophin một protêin của tế bào cơ, làm huỷ
hoại tế bào cơ, giải phóng enzym đặc hiệu
creatine kinase vào máu và biểu hiện thành
triệu chứng lâm sàng giống nh Duchenne đã
mô tả [1].
DMD là bệnh di truyền có tần số cao và là
một trong những bệnh di truyền khó điều trị,
biểu hiện lâm sàng muộn khoảng 6-7 tuổi, tiến
triển nặng dẫn đến tàn phế, mất khả năng đi lại
và thờng chết ở lứa tuổi 18-20 [1].

115
TCNCYH 23 (3) 2003
ở Việt Nam DMD là bệnh hay gặp trên lâm
sàng, chẩn đoán và phát hiện dị hợp tử bằng xét

nghiệm đặc hiệu ADN còn gặp khó khăn, vì
phải áp dụng nhiều phơng pháp di truyền phân
tử với đòi hỏi trang thiết bị và hoá chất đồng bộ
mới phát hiện đợc các loại đột biến gen nh:
mất đoạn, nhân đoạn, chuyển đoạn hay đột
biến điểm [2]. Vậy làm thế nào có thể chẩn
đoán, đặc biệt chẩn đoán rất sớm trẻ bị bệnh
DMD để kịp thời phát hiện dị hợp tử cho những
ngời nữ trong gia đình để cho họ lời khuyên
khi họ xây dựng gia đình hoặc muốn sinh con
tiếp theo nhằm hạn chế tỷ lệ sinh con bị bệnh
DMD.
Xuất phát từ thực tế trên nghiên cứu này
nhằm 2 mục tiêu:
- Xác định giá trị creatine kinase trong
chẩn đoán, đặc biệt chẩn đoán sớm bệnh DMD
cho bệnh nhi và phát hiện nữ dị hợp tử.
- Bớc đầu thăm dò ở mức độ gen một số
bệnh nhân DMD.
II. Đối tợng và phơng pháp
nghiên cứu
1. Đối tợng
- 112 bệnh nhân đợc chẩn đoán là DMD
tại viện Nhi Quốc gia bằng phân tích kết quả
CK có đối chiếu với giai đoạn lâm sàng, tiền
sử gia đình , 24 em trai của bệnh nhân DMD
cũng đợc xét nghiệm CK cho mục đích chẩn
đoán sớm.
- 68 bà mẹ bệnh nhân đợc chia làm 2
nhóm: tiền sử di truyền (TSDT) rõ và không rõ.

- 18 chị em gái của bệnh nhân DMD cũng
đợc chia làm 2 nhóm TSDT rõ và không rõ.
- Nhóm chứng gồm 34 bà mẹ đã sinh các
con khoẻ mạnh, không bị các bệnh nhiễm trùng
cấp tính đợc xét nghiệm CK.
2. Phơng pháp
- Thu thập thông tin: Các bệnh nhân DMD
đợc thu thập thông tin theo một mẫu bệnh án
thống nhất.
- Định lợng CK toàn phần huyết thanh
Các đối tợng nghiên cứu đợc xét nghiệm
CK theo phơng pháp phân tích động học
enzym, sử dụng các kit thuốc thử của hãng
Boeringer Mannheim (CHLB Đức), đọc trên
máy quang phổ kế Hitachi của Nhật có hiện số
và chơng trình hoá trong vùng tử ngoại, bớc
sóng 340 nm, điều kiện 25
0
C, rồi tính toán kết
quả.
Trị số CK thu đợc từ các bệnh nhân DMD
và các em trai, chị em gái của bệnh nhân dới
15 tuổi đợc so sánh với hằng số sinh học CK
huyết thanh của trẻ em bình thờng, đợc công
bố bởi H.V.Sơn và CS khoa Hoá sinh Viện Nhi
Quốc gia.
Trị số CK thu đợc từ các mẹ bệnh nhân
DMD đợc so sánhvới kết quả CK trung bình
của nhóm chứng là các bà mẹ bình thờng. So
sánh kết quả CK của hai nhóm bà mẹ để rút ra

nhận xét.
- Thăm dò phản ứng PCR với 1 cặp mồi của
exon 48 cho 2 gia đình có tiền sử di truyền
bệnh DMD (chiết tách ADN xử lý proteinase
K, hoá chất chạy PCR của hãng Sigma)
- Các kết quả thu đợc, đợc xử lý theo các
thuật toán thống kê.
III. Kết quả
1. Xét nghiệm CK trong chẩn đoán:


116
TCNCYH 23 (3) 2003
Bảng 1. Kết quả xét nghiệm CK trung bình của bệnh nhân DMD
Kết quả CK n Giá trị CKTB (IU/l) Số lần tăng trung bình P
CKTB trẻ em bt (H.V. Sơn)
18 16

CKTB bệnh nhân 112
4111 3154 121 93
P < 0,001
Kết quả CK trung bình của 112 bệnh nhân tăng cao rõ rệt so với CK trung bình của trẻ em bình
thờng có ý nghĩa thống kê với P< 0,001.
Kết quả của CK trong chẩn đoán sớm bệnh DMD.
Bảng 2. Kết quả xét nghiệm CK của các bệnh nhân ở giai đoạn I.
Bệnh nhân DMD g/đ I n=17 Kết quả CK (IU/l)
CK tối thiểu 412,2
CK tối đa 12381
CK trung bình
6279,7 4114,2

17 bệnh nhân giai đoạn I cha có biểu hiện triệu chứng lâm sàng rõ có kết quả xét nghiệm CK
tăng vọt, trị số CK trung bình là 6279,7 4114,2 cao hơn hẳn CK trung bình của trẻ em bình
thờng có ý nghĩa thống kê (P< 0,001).
Bảng 3. Kết quả CK của các em trai bệnh nhân DMD
Giá trị CK Tổng số CK tăng CK bình thờng P
Số em trai BN DMD 24 11 13
CK tăng trung bình 11
7711,75291
P<0,001
Số lần tăng trung bình
226,7155,6

11/24 trẻ trai có mức CK tăng vọt chiếm tỷ lệ 45,8%, CK tăng trung bình là 7711,7 5291 IU/l
cao hơn hẳn CK trung bình của trẻ em bình thờng có ý nghĩa thống kê (P<0,001).
2. Kết quả CK trong phát hiện dị hợp tử
Bảng 4. Kết quả CK của mẹ bệnh nhân DMD
CK tăng CK bình thờng
Mẹ bệnh nhân DMD
n
n % n %
TSDT rõ (M1) 17 14 82,3 3 17,7
TSDT không rõ (M2) 51 18 35,3 33 64,7
Tổng số 68 32 47,05 36 52,95

117
TCNCYH 23 (3) 2003
82,3% các bà mẹ DHT bắt buộc (Nhóm M1) có CK tăng cao, còn lại 17,7% các bà mẹ DHT bắt
buộc có mức CK bình thờng.
Nhóm M2: Trong số 51 bà mẹ có 18 bà mẹ có CK tăng (35,3%), số này đợc xem là DHT đã
đợc phát hiện. Còn lại 33 bà mẹ có kết quả CK bình thờng (64,7%).

Bảng 5. Trị số CK tăng trung bình và số lần tăng trung bình của nhóm bà mẹ TSDT rõ và TSDT
không rõ
Nhóm n CK TB (IU/l) Số lần tăng TB P
Bà mẹ nhóm chứng 34
26,99,8

CK tăng TB nhóm TSDT rõ 14
272,7164,6 7,44,5
P<0,001
CK tăng TB nhóm TSDT không rõ 18
191120,5 5,23,3
P<0,001

CK tăng trung bình nhóm bà mẹ TSDT rõ
cao hơn hẳn CK trung bình của các bà mẹ
nhóm chứng có ý nghĩa thống kê P<0,001.
3. Kết quả PCR
Để thăm dò ở mức độ gen cho 2 bệnh nhân
Phạm. Q. Kh 8 tuổi và Nguyễn.V. Th 8 tuổi
trong gia hệ có 2 thế hệ bị bệnh. Chúng tôi tiến
hành phản ứng PCR với 1 cặp mồi của exon 48
. Kết quả điện di sản phẩm PCR trên gen
agarose 2% xuất hiện băng 506 bp đặc hiệu cho
exon 48. Chứng tỏ đột biến gen dystrophin của
hai bệnh nhân này không thuộc exon 48.
IV. Bàn luận
Về giá trị của CK trong chẩn đoán: 112
bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có
100% kết quả CK tăng cao vọt, trị số thấp nhất
cao gấp 22,8 lần CK của trẻ em bình thờng, trị

số cao nhất gấp 558 lần so với trị số tối đa của
trẻ em bình thờng. Kết quả của chúng tôi phù
hợp với nhận xét của Mendell .RJ (1991) [5] và
phù hợp với các tác giả trong và ngoài nớc
nh: Goedde và CS (1977); Chemnitz (1981);
H.V.Sơn và CS (1987); V.C. Dũng(1996) [3, 4].
Để tìm hiểu giá trị của CK trong chẩn đoán
sớm: 17 bệnh nhân thuộc giai đoạn I cha có
biểu hiện triệu chứng lâm sàng rõ có kết quả
CK trung bình là 6279,74114,2 cao hơn hẳn
CK trung bình của trẻ em bình thờng có ý
nghĩa thống kê( p<0,001), nh vậy CK có khả
năng phát hiện bệnh DMD rất sớm. Bệnh nhân
Ng. B. Ch đợc xét nghiệm lúc 14 tháng tuổi
kết quả là 2426,5 IU/l cao gấp 71,3 lần so với
trị số tối đa của trẻ em bình thờng. Một bệnh
nhân khác Ng.Đ. Th đợc xét nghiệm CK lúc 3
tháng tuổi là 4325IU/l, lúc 6 tuổi bệnh nhân
này đợc xét nghiệm lại kết quả CK là 9079
IU/l mức CK tăng 267 lần so với giới hạn tối đa
của trẻ em bình thờng. Những kết quả nêu
trên đã chứng tỏ CK có giá trị trong chẩn đoán
sớm bệnh DMD. Trong 24 em trai của bệnh
nhân DMD cha rõ triệu chứng lâm sàng,
11/24 (45,8%) có mức CK tăng vọt, mức CK
trung bình là 7711,7 5291,0 IU/l cao hơn hẳn
CK của trẻ em bình thờng có ý nghĩa thống kê
(p<0,001), số lần tăng trung bình là
226,7155,6IU/l so với trị số tối đa của trẻ em
bình thờng.

Việc chẩn đoán sớm bệnh DMD là rất cần
thiết để chỉ định phát hiện dị hợp tử và t vấn
di truyền.
Về giá trị của CK trong phát hiện dị hợp tử
của bệnh DMD: Để tìm hiểu về khả năng phát
hiện dị hợp tử của CK, chúng tôi chia các bà
mẹ bệnh nhân DMD làm 2 nhóm: Nhóm bà mẹ
có tiền sử di truyền (TSDT) rõ là những bà mẹ

118
TCNCYH 23 (3) 2003
đã sinh từ 2 con trở lên bị bệnh hoặc có 2 thế
hệ trở lên có ngời bị bệnh, những bà mẹ này là
dị hợp tử chắc chắn đợc xét nghiệm CK, kết
quả 14/17 (82,3%) có kết quả CK tăng, với
mức CK tăng trung bình là 272,7164,6 IU/l
cao gấp 7,44,5 lần so với kết quả CK của các
bà mẹ bình thờng có ý nghĩa thống kê
(p<0,001). Nh vậy định lợng CK có giá trị
phát hiện dị hợp tử cho mẹ bệnh nhân DMD
với tỷ lệ 82,3%. Nhóm bà mẹ TSDT không rõ,
(những bà mẹ chỉ sinh 1 con bị bệnh DMD,
trong gia hệ không có ai bị bệnh), kết quả CK
của các bà mẹ nhóm này có 18/51 tăng chiếm tỉ
lệ 35,3%, còn lại 64,7% CK bình thờng, có 2
khả năng hoặc các bà mẹ này không phải là dị
hợp tử mà do đột biến mới xẩy ra trong quá
trình tạo giao tử hoặc là dị hợp tử nhng do hạn
chế của phơng pháp CK không phát hiện
đợc. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù

hợp với số liệu của các tác giả khác nh:
Margaret (1967) ở Canada, Falcao và CS
(1983) [7], Alvarez (1990) ở Mexico [6].
Để thăm dò ở mức độ gen của 2 bệnh nhân
DMD đã đợc chẩn đoán xác định. Chúng tôi
đã sử dụng cặp mồi cho exon 48 vùng hay xẩy
ra khuyết đoạn, tuy nhiên cả 2 bệnh nhân đều
xuất hiện băng 506 bp. Điều này có nghĩa đột
biến không thuộc exon 48 mà thuộc những
exon khác của gen. Để phát hiện đột biến gen
cần phải sử dụng nhiều cặp mồi hơn.
V. Kết luận
1. CK có giá trị trong chẩn đoán và đặc biệt
chẩn đoán rất sớm bệnh DMD khi cha rõ triệu
chứng lâm sàng.
2. CK có giá trị phát hiện ngời nữ dị hợp tử
lành mang gen bệnh.
3. Sử dụng một cặp mồi thuộc exon 48 đã
hiện băng 506 bp đặc hiệu cho exon 48 của 2
bệnh nhân đợc chẩn đoán xác định là DMD,
tuy nhiên cha phát hiện đợc đột biến gen ở
những bệnh nhân này.
VI. Đề xuất
1.Phơng pháp định lợng CK là phơng
pháp xét nghiệm cho kết quả nhanh và giá
thành không cao. Vì vậy nên đợc triển khai áp
dụng cho những đối tợng trong chỉ định xét
nghiệm để chẩn đoán sớm các trờng hợp
DMD và phát hiện dị hợp tử cho những ngời
nữ trong gia đình bệnh nhân để t vấn di truyền

nhằm mục đích phòng bệnh.
2.Cần thiết phát triển kỹ thuật di truyền
phân tử để phát hiện đột biến gen làm cơ sở cho
chẩn đoán trớc sinh và phát hiện dị hợp tử
bệnh DMD cho những phụ nữ mà phơng pháp
CK không phát hiện đợc.
Tài liệu tham khảo
1. Jean- Claude Kaplan (1993), Biologie
moleculair et pathologie,pp 386-403.
2.Van Essen AJ, Kneppers AL, Vander
Hout AH. (1997), The clinical and molecular
genetic approach to Duchenne and Becker
muscular dystrophy an updated protocol, J Med
Genet, 34 (10), pp.805- 812.
3.Hoàng Văn Sơn, Hoàng Hạnh Phúc, Đỗ
Ngọc Yến (1987), Xét nghiệm Creatine Kinase
và Lactate dehydrogenase chẩn đoán bệnh teo
cơ giả phì đại Duchenne, Tạp chí nhi khoa.
Tổng hội Y dợc học Việt Nam xuất bản; tr.
17-24.
4. Vũ Chí Dũng (1996). Triệu chứng và
chẩn đoán bệnh loạn dỡng cơ Duchenne trong
điều kiện Việt Nam. Luận văn thạc sỹ y học.
5. Mendell.R. jerry(1991), Muscular
dystrophy. In: Harrison's principles of Internal
medicine, 12th edition, 365, pp. 2112-2118.
6.Alvarez leal-M; Ortiz-Mariscal-JD (!990).
Evaluation of
The activity of creatine phosphokinase for
the detection of carriers of Duchenne type

Muscular dystrophy in families in the city of

119
TCNCYH 23 (3) 2003
Monteray Mexico,Rev-Invest clin, jan-Mar,
42(1), pp. 39-45.
7. Falcao-conceicao DN. (1983), Detection
of carriers of X-linke® gene for Duchenne
muscular dystrophy by levels of creatine kinase
and pyruvate kinase, J-neurol- Sci,62(1-3),pp.
171-80.

Summary
Value of creatine kinase in early diagnosis, detection
of the heterozygotes, primary research gene level of
Duchenne muscular dystrophy in vietnamese patients
112 patients were diagnose® DMD at the National institute of pediatrics based on clinic, family
history, creatine kinase (CK) analysis. 24 patient's brothers who had not yet expressed clinical
figures, examined CK for early detection of DMD. 68 DMD patient's mothers, 34 normal mothers
were examined CK.
Result:
-Value of definitive diagnosis of CK test were 100%: CK levels of 112 patients were 4111±3154
IU/l higher than CK levels of normal children (p,0,001): 121±93 times higher.
- The CK method can detect very early DMD even patients who were not yet clinical expression:
CK results of 17 DMD patients of first stage were 6279±4114 IU/l higher than CK results of normal
children (p<0,001). 11/24 patient's brothers were not yet clinical expression detected DM D by CK
higher than normal child (p<0,001).
- Value of CK for heterozygote detection was 82,3% for DMD patient's mothers who had clearly
family history and 35,3% for DMD patient's mothers who had only one child with DMD in the
family.

- Gene mutation of two DMD patients with clearly family history had not belonged to 48 exon
based on PCR result analysis.

120