Chuyên đề cấy ghép nha khoa chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa viêm quanh implant

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

Chuyên đề Cấy ghép nha khoa
CHẨN ĐỐN, ĐIỀU TRỊ VÀ
PHỊNG NGỪA VIÊM QUANH
IMPLANT

HỌC VIÊN: DƯƠNG VĨ VÕ
PHẠM TUYẾT LINH
LỚP: CK 1 2016-2018

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
2018
1


CHẨN ĐỐN, ĐIỀU TRỊ VÀ PHỊNG NGỪA
VIÊM QUANH IMPLANT

ĐỊNH NGHĨA VIÊM QUANH IMPLANT
CHẦN ĐOÁN
NGUYÊN NHÂN
BỆNH SINH
ĐIỀU TRỊ
1. Phương pháp cơ học
2. Điều trị bằng thuốc
3. Liệu pháp laser

4. Liệu pháp quang động
5. Phẫu thuật: cắt lọc và/hoặc tái tạo.
VI. YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ PHÒNG NGỪA
I.
II.
III.
IV.
V.

2


I.

ĐỊNH NGHĨA VIÊM QUANH IMPLANT:

Viêm quanh implant là một phản ứng viêm trong đó có sự tiêu xương quanh implant.
Bệnh lý tương đồng với bệnh nha chu viêm, tổn thương khơng hồn ngun được.

II.

CHẨN ĐỐN:

Dựa vào các dấu hiệu nhiễm trùng trên lâm sàng và trên phim X-quang có sự mất xương xung
quanh implant, cùng với một phản ứng viêm của niêm mạc quanh implant, những thay đổi về
màu sắc vùng nướu quanh implant. Trong trường hợp này, dấu hiệu và triệu chứng có thể có:
- Niêm mạc xung quanh implant đỏ.
- Tăng sản mô mềm.
- Mưng mủ.
- Chảy máu khi thăm dò.

- Tăng độ sâu túi quanh implant.

3


- Đau khi gõ.
- Giảm chiều cao xương xung quanh implant trên phim X-quang.
- Implant lung lay.
Chỉ số chảy máu quanh răng thật và implant khác nhau, tình trạng chảy máu khi viêm ở răng
thật nhiều hơn ở implant do hệ thống mạch máu nuôi quanh răng nhiều hơn quanh implant.
Thăm dò độ sâu túi quanh implant với lực 0,25N (25g) để tránh các lỗi do thử nghiệm, độ sâu
túi trên 5mm được xem là có sự hiện diện của nhiễm khuẩn. Phim X-quang có thể phát hiện
được khi 30% khối lượng xương bị mất, do đó, đây khơng phải là một phương pháp tối ưu để
chẩn đóan sớm bệnh lý viêm quanh implant.

Phân tích dịch hoặc xác định nucleotid của vi khuẩn trong túi quanh implant để định danh vi
khuẩn hiện diện. Đo nhiệt độ niêm mạc và khối lượng dịch quanh implant cũng đã được cơng
nhận có giá trị trong phát hiện sớm viêm quanh implant. Cả hai thông số này tăng cao trong bệnh
lý viêm quanh implant.
Khi tiêu xương do nhiễm khuẩn có sự hiện diện của vi khuẩn gram âm, vi sinh vật quanh
implant, các dấu chứng đau khi gõ, chảy máu khi thăm dò, tăng độ sâu túi, răng lung lay và sự
hiện diện của mô hạt xung quanh implant. Khi tiêu xương do quá tải lực, ban đầu khơng có hiện
diện của vi khuẩn gram âm, vi sinh vật, không mưng mủ, implant không lung lay, khơng có
những dấu hiệu đáng chú ý của viêm và khơng có dấu chứng tiêu xương nhiều trên phim Xquang. Implant được bao bọc bởi mô xơ và một ít mơ hạt.

III.
-

-

NGUN NHÂN:
Do viêm nhiễm xung quanh vùng cấy ghép trước đó mà chưa được loại bỏ.
Thiết kế implant với liên kết lỏng lẻo của các thành phần cấy ghép.
Implant chịu lực tải quá nhiều: quá tải lực dẫn đến mệt mỏi của kim loại gây xuất hiện
các vi nứt xung quanh implant đã được tích hợp xương, có thể là hậu quả của quá tải lực
nhai do đối diện là răng thật hoặc do bệnh nhân có thói quen cận chức năng, đặc biệt là
nghiến răng, số lượng implant không đủ.
Các yếu tố liên quan đến phục hình như tỷ lệ thân răng-chiều dài implant khơng thích
hợp.
Các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến bệnh lý là bệnh nhân có tiền sử bệnh nha chu.
Tình trạng vệ sinh răng miệng kém.
4


-

IV.

Hút thuốc lá.
Các vi sinh vật phổ biến nhất liên quan là vi khuẩn kỵ khí Gram âm, trực khuẩn di động,
xoắn khuẩn, thoi khuẩn. Thường gặp: Prevotella intermedia, Porphyromonas gingivalis,
Actinomycetemcomitans, Bacterioides forsithus, Treponema denticola, Prevotelle
nigrescens, Peptostreptococcus micros và Fusobacterium nucleatu (trừ trường hợp thất
bại do tình trạng quá tải lực).
BỆNH SINH:

Hình thái mơ quanh implant: mơ quanh implant lành mạnh đóng một vai trị quan trọng như
là 1 rào cản sinh học đối với một số các tác nhân gây bệnh quanh implant. So sánh giữa răng thật
và cấy ghép, răng thật được bảo vệ nhờ cơ chế bảo vệ cụ thể từ biểu mô kết nối, mô liên kết và
các tế bào thuộc hệ thống miễn dịch. Trong khi đó vi khuẩn dễ dàng thâm nhập vào vùng quanh

cấy ghép hơn.
Biểu mô và giao diện giữa các liên kết trên xương ổ và bề mặt titan của implant khác với giao
diện này của răng thật. Sự khác biệt là các sợi biểu mô chủ yếu nằm song song dọc theo bề mặt
implant và khơng vng góc như ở răng tự nhiên. Ít mạch máu và sợi collagen có tỷ lệ cao hơn
nguyên bào sợi khi so sánh với răng thật (răng thật: 4; implant: 109). Liên kết này là khá yếu, do
đó, nếu bị phá huỷ, vi khuẩn dễ lây lan trực tiếp đến xương.
Cấu trúc implant: thiết kế implant là một yếu tố quan trọng trong khởi phát viêm quanh
implant. Bề mặt implant gồ ghề tạo điều kiện cho mảng bám vi khuẩn trong môi trường miệng.
Mặc dù khơng có mối tương quan giữa các loại bề mặt và loại vi khuẩn. Tuy nhiên, các thiết kế
vĩ mơ có liên quan đến truyền tải lực đến xương, đặc biệt tại giao diện giữa xương và cổ implant.
Sự mất xương xảy ra ở vùng cổ do yếu tố sinh cơ học tại vùng này yếu và dễ bị nhiễm khuẩn.
Mô quanh răng thật và mô mềm quanh implant:

1. Bám dính biểu mơ

2. Bám dính liên kết

Độ sâu túi
Di động
3. Mạch máu nuôi

Răng thật
1 mm, cầu liên bào.
Trên men răng.
Là nướu dính-nướu sừng hố.
Biểu mơ khe nướu.
1 mm
Nhiều ngun bào sợi, ít sợi
collagen.
Hướng sợi collagen rẽ quạt,

vng góc với trục răng.
Có dây chằng nha chu, sợi
Sharpey.
Khoảng sinh học: 2,04 mm.
1-3 mm khi lành mạnh
Truyền lực từ mặt nhai
Máu nuôi dưỡng dồi dào.

Implant
2 mm, cầu liên bào.
Trên titan.
Là niêm mạc quanh implant.
Biểu mơ khe nướu khơng sừng
hố.
1 mm
Ít ngun bào sợi, nhiều collagen.
Hướng sợi collagen song song với
trục implant. Vùng gần implant ít
collagen và mạch máu.
Hiện tượng tích hợp xương,
khơng có dây chằng nha chu.
Khoảng sinh học: 3-4 mm.
Phụ thuộc vào vị trí kết nối giữa
cổ implant và trụ phục hình.
Bất động
Ít mạch máu, ít tế bào máu.

5

Từ ba nguồn: dây chằng nha
chu, màng xương và phần
xương xốp bên trong.

Từ hai nguồn: màng xương và
phần xương xốp bên trong. Do
đó, cần tăng độ dày mơ mềm.

ĐIỀU TRỊ:
Cách điều trị sẽ khác nhau tuỳ thuộc vào bệnh lý và nguyên nhân gây ra bệnh lý cho dù đó là
viêm niêm mạc hay viêm quanh implant. Mục tiêu điều trị tập trung sửa chữa các khiếm khuyết
và khử nhiễm (mài mòn bằng các hạt carbon, acid citric, tetracycline và tia laser). Kháng sinh
được chứng minh là hiệu quả nhất trong điều trị viêm quanh implant là sự kết hợp của
amoxicillin và clavulanic acid.
Nguyên tắc điều trị theo Branemark:
- Điều trị sớm.
- Loại bỏ triệt để nguyên nhân.
- Gia tăng sự ổn định trụ implant.
V.

6


-

Sử dụng kháng sinh.

1. Phương pháp cơ học: với các loại cây nạo có thể thay đổi bề mặt cấy ghép và làm nhám
bề mặt, nó đã được khuyến cáo rằng vật liệu của đầu phải mềm hơn so với titan. Ngồi
ra, cịn có phương pháp nạo siêu âm sử dụng hệ thống đánh bóng bằng hơi hiệu quả. Số

lượng vi khuẩn thấp hơn đáng kể với giảm một phần mảng bám và điểm chảy máu sau
khi làm sạch cơ học. Tùy thuộc vào tính chất bề mặt của cấy ghép, đề nghị các phương
pháp điều trị khác nhau.

Hiệu quả định tính (x: có / o: khơng) của các phương pháp làm sạch khác nhau tùy thuộc vào bề
mặt cấy ghép
Bề mặt nhẵn

Bề mặt được phun
cát và axit (SLA)

Mặt phun
Plasma

Nắp cao su

o

o

o

Cây nạo kim loại, bàn chải titan

o

x

x

Cây nạo nhựa

o

o

o

Hệ thống siêu âm với đầu kim loại

x (đánh bóng)

Hệ thống siêu âm với đầu nhựa

o

x

x

Máy đánh bóng

x

x

x

2. Điều trị bằng thuốc:
Có rất nhiều nghiên cứu về việc áp dụng thuốc như là một phần trong điều trị viêm niêm

mạc và viêm quanh implant. Tuy nhiên, do sự khác biệt trong thiết kế của các nghiên cứu, so
sánh các nghiên cứu này là khó khăn.

7


Sử dụng thuốc kháng khuẩn Chlorhexidine gluconate 0,2% (CHX) để bơm rửa và súc
miệng hàng ngày hay bôi tại chỗ gel CHX 0,2% 2 lần/ngày x 3-4 tuần làm giảm độ sâu túi, độ
bám dính của implant cao hơn và sự suy yếu chung của tình trạng viêm được đo bằng
mức của các dấu hiệu viêm IL-1 beta, VEGF và PGE-2 trong các nghiên cứu khác nhau.
Nghiên cứu vi khuẩn bệnh của viêm quanh implant được tiến hành bởi trường Nha khoa
Barcelona đã xác định kháng sinh hiệu quả nhất trong điều trị viêm quanh implant là sự kết hợp
của amoxicillin và clavulanic acid. Dùng thuốc kháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí metronidazole
hay ornidazole trong 10 ngày. Tuỳ tình trạng mà ta có thể sử dụng kháng sinh đơn thuần hoặc kết
hợp để đạt hiệu quả cao.

Kháng sinh tại chỗ hoặc toàn thân là một lựa chọn điều trị bổ sung. Kết hợp với các
phương pháp điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật khác, kết quả là giảm các triệu chứng lâm
sàng của viêm quanh implant hiệu quả hơn.
Khả năng kháng thuốc của Prevotella intermedia , Prevotella nigrescens và Streptococcus
constellatus (n = 120)
Kháng sinh

Kháng thuốc

Clindamycin

46,7%

Amoxicillin

39,2%

Doxycycline

25%

Metronidazole

21,7%

Amoxicilin & metronidazol

6,7%

3. Liệu pháp laser:
Bằng tác dụng diệt khuẩn, CO2 , Diode-, Er:YAG- (erbium-doped: yttrium-aluminumgarnet) and Er,Cr:YSGG- (erbium, chromium-doped: yttriumscandium-gallium-garnet) laser
được sử dụng trong điều trị các bệnh peri-implant với tần số ngày càng tăng. Sự hấp thụ và phản
xạ tối thiểu phải được đảm bảo với mục đích bảo vệ implant và mơ.
Er: YAG và Er, Cr: YAG với bước sóng 3 micron có thể làm giảm màng sinh học lên đến
90% nhưng ngược với phần lớn các phương pháp cơ học, tính tương thích sinh học và đặc tính
kích thích tế bào không thể đáp ứng lại. Điều trị bằng CO 2 308 nm đã cho hiệu quả khả quan
trong phổ vi khuẩn yếm khí.
So với các phương pháp cơ học (nạo bẳng đầu nhựa), các phương pháp điều trị bằng laser Er:
YAG dẫn đến kết quả tốt hơn đáng kể về chảy máu ở viêm quanh implant. Tuy nhiên, cả hai
phương pháp cho thấy khơng có sự khác biệt đáng kể về những thay đổi về độ sâu túi, mức độ
gắn kết lâm sàng, chỉ số mảng bám và tụt nướu, mặc dù ở cả hai nhóm, các thơng số này được
cải thiện.
Mặc dù chỉ có ít dữ liệu so với phương pháp cơ học và phẫu thuật, liệu pháp laser như một
lựa chọn điều trị được coi là phương pháp hỗ trợ. Cần nghiên cứu sâu hơn để đánh giá lợi nhuận

của liệu pháp laser trong điều trị viêm quanh implant.

8


4. Liệu pháp quang động:

Liệu pháp quang động phát ra các dạng oxy phản ứng với sự trợ giúp của ánh sáng
đơn tần số năng lượng cao (ví dụ: laser diode) kết hợp với chất quang hóa (ví dụ như
xanh toluidine). Trong dải sóng từ 580 đến 1400 nm và nồng độ màu xanh toluidine từ 10
đến 50 ug / ml, liệu pháp quang động học tạo ra tác dụng diệt khuẩn đối với vi khuẩn hiếu
khí và kỵ khí (như Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis,
Prevotella intermedia, Streptococcus mutans, Enterococcus faecalis ).
Như một khuyến cáo, liệu pháp quang động lực học phải được coi là một lựa chọn
điều trị bổ sung. Do thực tế rằng nó là một cách tiếp cận tương đối mới, dữ liệu hiếm và
khơng có các nghiên cứu dài hạn. Cần đánh giá thêm và thử nghiệm lâm sàng tiềm năng
để đánh giá.
Ứng dụng lâm sàng của liệu pháp quang động kháng khuẩn trong điều trị viêm quanh implant
(A) Tình trạng lâm sàng trước điều trị khơng phẫu thuật và điều trị quang động học kháng sinh
của bệnh nhân 32 tuổi. Các thông số lâm sàng tại implant răng 22 là độ sâu túi thăm dò 5 mm và
mức độ gắn kết tương đối 5 mm với chảy máu khi thăm dò.
(B) Ứng dụng của bộ cảm quang. Chất quang cảm được áp dụng là 'Phenothiazine Chloride'
(HELBO® Blue Photosensitizer, HELBO® Hệ thống quang học GmbH & Co. KG,
Grieskirchen, Áo). Các chất quang cảm được đặt trong túi peri-implant trong 3 phút.
(C) Sau khi áp dụng bộ cảm biến quang.
(D) Chiếu xạ bằng laser diode. Laser chiếu xạ được thực hiện với một laser diode 670 nm bước
sóng ở 75 mW của sản lượng điện (HELBO® TheraLite Laser, HELBO® Hệ thống quang học
GmbH & Co. KG, Grieskirchen, Áo). Laser chiếu xạ được thực hiện trong 1 phút.

9

(E) Tình trạng lâm sàng 6 tháng sau khi điều trị. Tại vị trí được điều trị cho thấy cải thiện lâm
sàng với giảm độ sâu túi và chảy máu trên thăm dị. Điều trị khơng phẫu thuật của túi quanh
implant sử dụng liệu pháp kháng sinh đã không cải thiện.
(F) X quang của implant trước khi điều trị.

5. Phẫu thuật:

Bảng phân loại AKUT của Lang et al
Kết quả

Trị liệu

Độ sâu túi (PD) <3 mm, khơng
có mảng bám hoặc chảy máu

Không điều trị

A

PD <3 mm, mảng bám và / hoặc
chảy máu khi thăm dị

Làm sạch cơ học, đánh bóng, hướng dẫn vệ sinh răng miệng

B

PD 4-5 mm, X quang không mất
xương

Làm sạch cơ học, đánh bóng, hướng dẫn vệ sinh răng miệng
cộng với liệu pháp kháng khuẩn tại chỗ (ví dụ:
Chlorhexidine)

C

PD > 5 mm, X-quang tiêu xương
<2 mm

Làm sạch cơ học, đánh bóng, kháng sinh đồ, liệu pháp kháng
khuẩn tại chỗ và toàn thân

D

PD > 5 mm, X-quang tiêu xương
> 2 mm

Phẫu thuật tái tạo hoặc cắt lọc.

Trong giai đoạn đầu điều kiện vệ sinh răng miệng phải được cải thiện, làm sạch cơ
học và phương pháp điều trị kháng sinh tại chỗ được áp dụng, nếu cần thiết. Nếu điều trị
10


không phẫu thuật không thành công, cần phải can thiệp phẫu thuật với việc mở rộng và
điều trị cắt lọc hoặc tái tạo.
a) Phẫu thuật cắt lọc:

Tương tự với viêm nha chu, phẫu thuật cắt lọc đã được chứng minh là có hiệu quả

trong việc giảm BOP, độ sâu túi và dấu hiệu lâm sàng của viêm. Các nguyên tắc cơ bản
bao gồm việc loại bỏ các khiếm khuyết xương quanh implant, sử dụng cắt bỏ xương và
taọ hình xương cũng như khử khuẩn. Ngồi ra, có thể áp dụng làm mịn và đánh bóng bề
mặt cấy ghép (implantoplasty).
Liệu pháp phẫu thuật cắt lọc cho viêm quanh implant là một lựa chọn điều trị được
khuyến nghị. Cắt bỏ xương và tái tạo xương kết hợp với implantoplasty đại diện cho một
liệu pháp hiệu quả để giảm hoặc thậm chí ngăn chặn sự tiến triển của viêm quanh
implant. Tuy nhiên, do sự suy giảm sau phẫu thuật, thủ thuật này không phù hợp cho mọi
tình huống, đặc biệt là ở những vùng cần thẩm mỹ cao.

Viêm quanh implant với mô hạt và 1 tuần sau khi điều trị phẫu thuật cắt lọc

b) Phẫu thuật tái tạo:

Liệu pháp phẫu thuật cắt lọc có thể dẫn đến tái tích hợp xương chỉ những khiếm
khuyết nhỏ bên ngoài. Từ quan điểm chức năng, thẩm mỹ và tồn tại lâu dài, tái tạo đầy đủ
và tái tích hợp xương là mong muốn. Ở động vật, có thể tái tạo các khuyết tật do thực
nghiệm bằng cách sử dụng các vật liệu ghép khác nhau và / hoặc màng tái hấp thu theo
nguyên tắc tái tạo xương có hướng dẫn (GBR).

11


Khiếm khuyết sau khi lấy mô hạt

khiếm khuyết được lấp đầy với vật liệu ghép
(BioOss ® , Geistlich, Thụy Sĩ)

Sử dụng màng (BioGide ® , Geistlich, Thụy Sĩ)

12


X-quang trước phẫu thuật của khiếm khuyết
quanh implant
VI.
-

-

X-quang sau phẫu thuật tái tạo 12 tháng

YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ PHÒNG NGỪA:
Hút thuốc lá:
Hút thuốc là yếu tố nguy cơ được xác định rõ nhất và thường được trích dẫn nhiều nhất,
sau đó là tiền sử viêm nha chu. Hút thuốc lá đã được chứng minh là một yếu tố dự báo
cho sự thất bại của implant.
Tiền sử bệnh nha chu:

Trong khoảng thời gian quan sát 10 năm trong một nhóm bệnh nhân bị viêm nha
chu, các chủng vi khuẩn Aggregatibacter
actinomycetemcomitans và Porphyromonas gingivalis đã được loại bỏ trước
đây có thể được phát hiện ở niêm mạc miệng. Tuy nhiên, Prevotella intermedia lại
liên tục hiện diện. Điều này cho thấy một sự sống cịn thích hợp của vi khuẩn sau
khi nhổ răng với sự tái phát của cùng một hệ vi sinh sau một thời gian ngắn. Đặc
biệt, cần chú ý đến các răng còn lại với viêm nha chu như một nguồn nhiễm trùng
tiềm ẩn. Do đó, loại phục hình răng có thể ảnh hưởng đến sự xâm chiếm của mơ
quanh implant với mầm bệnh nha chu.
Tình trạng vệ sinh răng miệng kém.
Các bệnh tồn thân (ví dụ: đái tháo đường, bệnh tim mạch, suy giảm miễn dịch)

Nguyên nhân do nha sĩ (xi măng dư): việc loại bỏ tàn dư xi măng dẫn đến giảm đáp
ứng viêm gần 60%.
- Mô mềm bị khiếm khuyết hoặc chất lượng kém tại khu vực cấy ghép.
- Implant có tiền sử thất bại một hoặc nhiều lần.
- Quá tải implant.
Hướng dẫn bệnh nhân giữ vệ sinh răng miệng tối ưu, các chiến lược phòng ngừa như làm
sạch răng và implant cũng như các xét nghiệm liên quan đến từng cá nhân cần được xem xét
để ngăn ngừa, giảm các yếu tố nguy cơ nêu trên.
X quang nên được thực hiện trước, trong và sau phẫu thuật để có được thơng tin về vị trí
cấy trong đó viêm quanh implant sẽ được phát hiện và điều trị sớm.
-

13


Phòng ngừa bệnh viêm quanh implant nên bắt đầu với kế hoạch đầy đủ, bao gồm đánh
giá cá nhân và giảm thiểu các yếu tố nguy cơ (hút thuốc, tuân thủ, vệ sinh răng miệng, bệnh
nha chu, bệnh toàn thân), thiết lập điều kiện mô mềm và cứng tối ưu, lựa chọn đúng thiết kế
implant, theo sau là kế hoạch tái khám thường xun với thăm dị tình trạng nha chu.

14