Bệnh án đau thần kinh tọa Bệnh án thi lão khoa YHCT

BỘ Y TẾ
HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM
--------------------

BỆNH ÁN
LÃO KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN

Họ và tên sinh viên

:

Tổ

: 10 – Lớp Y6C

Khóa

: K12 ( 2016 – 2022 )

Mã sinh viên

:

Hà Nội, năm 2022
1


A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: DƯƠNG VĂN BÁCH
2. Tuổi: 62
3. Giới tính: Nam

4. Nghề nghiệp: Hưu trí giáo viên
5. Địa chỉ: Thôn Tri Thủy, xã Tri Thủy, huyện Phú Xuyên, TP Hà Nội
6. Khi cần báo tin cho: Vợ Nguyễn Thị Hương - 0395655605
7. Ngày vào viện: 14h15 ngày 28/3/2022
8. Ngày làm bệnh án: 28/3/2022
B. Y HỌC HIỆN ĐẠI
I. Lý do vào viện: Đau lưng lan xuống mông và chân (P) ngày thứ 7
II. Bệnh sử:
Theo lời bệnh nhân kể, cách vào viện 07 ngày, sau khi ngủ dậy, bệnh nhân
cảm thấy đau ngang vùng thắt lưng lan xuống vùng mông, mặt sau đùi và
cẳng chân (P), cảm giác đau âm ỉ liên tục kèm tê bì, đau làm hạn chế vận
động, sinh hoạt hàng ngày (đi lại, mang vác,…), hoạt động đau tăng, nghỉ
ngơi đỡ đau. Bệnh nhân ở nhà có mua thuốc uống (khơng rõ loại thuốc) và
xoa dầu nhưng không đỡ. Bệnh nhân vào viện với tình trạng trên, khơng nơn,
khơng sốt, ăn uống được, ngủ được, đại tiểu tiện bình thường.
III. Tiền sử
1. Tiền sử bản thân
- Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 2 năm nay đã tự điều trị nhiều
đợt bằng thuốc y học cổ truyền
- Tăng huyết áp vô căn 6 năm điều trị thường xuyên bằng
Amplordipine 5mg
- Không mắc các bệnh lý nội – ngoại khoa khác
- Chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc, đồ ăn, thời tiết
2. Tiền sử gia đình
2


- Khỏe mạnh, không ai mắc bệnh lý liên quan
- Điều kiện kinh tế gia đình ổn định, yên tâm điều trị
IV. Khám bệnh

1. Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình: BMI = 22.04 (Chiều cao: 165cm, Cân nặng:
60kg)
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Hạch ngoại vi khơng sưng đau
- Tình trạng lơng, tóc, móng bình thường
- Dấu hiệu sinh tồn:
 Mạch: 78 lần/phút
 Nhiệt độ: 36.8C
 Huyết áp: 120/80 mmHg
 Nhịp thở: 19 lần/phút
2. Khám bộ phận
2.1.

Khám cơ – xương – khớp

- Mất đường cong sinh lý cột sống thắt lưng
- Cơ cạnh sống vùng cột sống thắt lưng (P) co cứng, không sưng đỏ,
ấn chắc
- Điểm đau cột sống (+) tại L4 – L5 – S1
- Khơng teo cơ rõ, đo vịng cơ bên (P) 40 – 36 cm, bên (T) 41 – 36
cm
- Đo tầm vận động:
 Cột sống thắt lưng:
Gập: 50

Nghiêng trái: 20

Duỗi: 0

Nghiêng phải: 20
3


Xoay trái – phải: 20 – 20
 Tầm vận động các khớp khác trong giới hạn bình thường
- Chỉ số Schober: 12/10
- Nghiệm pháp tay đất: 20cm
- Nghiệp pháp Patrick (-)
- Khám cơ lực: Sức bửa đùi, gấp cẳng chân, gấp bàn chân 2 bên như
nhau, kháng lực trở tốt
- Khám phản xạ: Phản xạ gân gót, gân gối bình thường cả 2 bên
2.2.

Khám thần kinh

- Ấn điểm đau cạnh sống (+) tại L4 – L5; L5 – S1 bên phải
- Dấu hiệu bấm chuông (+) tại L5 – S1 bên phải
- Ấn thống điểm Valleix 4/5 bên phải, 0/5 bên trái
- Nghiệm pháp Lasegue 60 bên phải và 90 bên trái
- Hội chứng não – màng não (-)
- Dấu hiệu thần kinh khu trú (-)
- Không rối loạn cơ trịn
- Khám cảm giác: Khơng rối loạn cảm giác nơng – sâu 2 bên chân
- Đứng được cả mũi chân và gót chân
2.3.

Khám tim mạch

- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
- Nhịp tim đều, T1 – T2 rõ
- Khơng có tiếng tim bất thường
2.4.

Khám hô hấp

- Lồng ngực 2 bên cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Gõ phổi 2 bên trong đều
- Rung thanh 2 bên đều
- Rì rào phế nang êm dịu
2.5.

Khám thận – tiết niệu

- Hố thận 2 bên không đầy
4


- Ấn điểm niệu quản trên – giữa không đau
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
2.6.

Khám cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

V. Tóm tắt
Bệnh nhân nam, 62 tuổi, vào viện vì đau thắt lưng lan xuống mơng và
chân (P) ngày thứ 7, tiền sử thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 2 năm,
tăng huyết áp 1 năm điều tị thường xuyên. Qua hỏi bệnh và thăm khám

phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, không sốt
- Huyết áp: 120/80 mmHg
- Hội chứng cột sống (+) bên phải
 Mất đường cong sinh lý cột sống thắt lưng
 Cơ cạnh sống bên phải co cứng, ấn đau, không sưng đỏ
 Điểm đau cột sống tại L4 – L5 – S1
 Hạn chế vận động cột sống thắt lưng
 Nghiệm pháp tay đất 20cm
 Chỉ số Schober: 12/10
- Hội chứng chèn ép rễ S1
 Ấn điểm đau cạnh sống (+) tại L4 – L5; L5 – S1 bên phải
 Dấu hiệu bấm chuông (+) tại L5 – S1 bên phải
 Thống điểm valleix 4/5 bên phải và 0/5 bên trái
 Nghiệm pháp Lasegue (+) 60 bên phải
- Hội chứng màng não (-)
- Hội chứng nhiễm trùng (-)
- Phản xạ gân gót, gân gối bình thường, khơng rối loạn cảm giác,
vận động, khơng rối loạn cơ trịn
- Đứng được bằng gót chân và mũi chân
VI. Chẩn đoán sơ bộ
Hội chứng thắt lưng hông (P)/ Tăng huyết áp
5


VII. Cận lâm sàng
1. Yêu cầu
- Công thức máu
- Sinh hóa máu
- Tổng phân tích nước tiểu

- Siêu âm ổ bụng
- Xquang ngực thẳng
- Xquang cột sống thắt lưng thẳng – nghiêng
- MRI
- Đo mật độ xương
2. Các kết quả đã có
- Cơng thức máu:
 Hb: 5.54 x 1012 / L
 Wbc: 9.71 G/L
 PLT: 191 G/L
- Sinh hóa máu:
 Glucose: 4.5 mmol/l
 Ure: 5.73 mmol/l
 Creatinine: 83.1 micromol/l
 AST: 19 U/L
 ALT: 13 U/L
- Tổng phân tích nước tiểu: bình thường
- MRI cột sống thắt lưng: Hình ảnh thốt vị đĩa đệm L4 – L5, L5 –
S1 gây chèn ép rễ thần kinh bên (P), phồng đĩa đệm L3 – L4
VIII. Chẩn đốn xác định
Hội chứng thắt lưng hơng bên (P) do thoát vị đĩa đệm khu trú tổn thương
rễ S1 giai đoạn IIIA/ tăng huyết áp
IX. Chẩn đoán phân biệt
6


- Viêm khớp háng: Bệnh nhân đau với tính chất giống viêm khớp
hang ở chỗ đau vùng mông (gần khớp háng) lan xuống đùi. Nhưng
không giống ở điểm: Nghiệm pháp Patrick (-) và bilan viêm (-)
- Viêm cơ cùng chậu: Bệnh nhân có đau với tính chất giống như

viêm cơ vùng chậu ở chỗ đau lan vùng mông, đau từ thắt lưng (qua
vùng cơ cùng chậu). Nhưng không giống ở điểm: nghiệm pháp
Patrick

(-) và bilan viêm (-)

X. Điều trị
1. Hướng điều trị
- Giảm đau, giãn cơ, tăng dẫn truyền thần kinh
- Phối hợp Vật lý trị liệu + phục hồi chức năng
- Nghỉ ngơi, vận động nhẹ, tránh gắng sức, đeo đai khi vận động
- Kiểm soát huyết áp
2. Điều trị cụ thể
2.1.

Điều trị dùng thuốc

- Meloxicam 15mg/1.5ml x 01 ống
Tiêm bắp 01 ống/ lần/ ngày
- Myonal 50mg x 02 viên
Uống 01 viên/ lần x 02 lần/ ngày sau ăn sáng, tối
- Amplordipine 5mg x 01 viên
Uống 01 viên lúc 8h sáng
- Glucosamin sulfat 500mg x 02 viên
Uống 01 viên/ lần – sau ăn sáng, tối
2.2.

Điều trị không dùng thuốc

- Đắp paraffin CSTL 30 phút/ ngày

- Siêu âm vùng thắt lưng x 20 phút/ ngày
- Điện xung CSTL 30 phút/ ngày
- Chiếu đèn hồng ngoại giãn cơ 30 phút/ ngày
XI. Tiên lượng
7


1. Gần: trung bình
2. Xa: Dễ tái phát
XII. Phịng bệnh
- Tránh mang vác đồ nặng, nhất là ở tư thế cúi
- Tránh tập các bài thể thao đối kháng
- Nên tập dưỡng sinh, các bài tập phục hồi chức năng cho bệnh nhân
thoát vị đĩa đệm (bài tập William) 30 – 40 phút/ngày
- Chế độ ăn giàu kali, ít muối: ăn nhiều trái cây, rau xanh, các sản
phẩm bơ sữa ít béo, giảm mỡ bão hịa và mỡ tồn phần
- Hạn chế bia rượu: uống < 30ml Ethanol/ ngày, < 720ml bia / ngày
- Chỉ định mang đai khi vận động
C. Y HỌC CỔ TRUYỀN
I. TỨ CHẨN
1. Vọng chẩn
- Bệnh nhân còn thần, tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Sắc hồng, trạch tươi nhuận
- Tổng trạng vừa
- Dáng đi nghiêng trái, cử động gượng nhẹ
- Ngũ quan không biến dạng, không chảy dịch bất thường
- Vọng lưỡi:
 Bệu, chất lưỡi ánh tím, có vết hằn răng, có điểm ứ huyết
 Cử động lưỡi linh hoạt, không lệch, hơi run.
 Rêu lưỡi trắng mỏng

- Bộ phận bị bệnh:
 CSTL giảm đường cong sinh lý
 Da vùng CSTL không sưng đỏ
 Cơ cạnh sống co cứng
 Hạn chế vận động cúi ngửa
2. Văn chẩn
8


- Tiếng nói: vừa
- Tiếng thở: bình thường
- Khơng ho, khơng nấc
- Hơi thở khơng hơi
- Khơng có mùi chất thải bệnh lý
3. Vấn chẩn
Bệnh nhân đau ngang vùng thắt lưng lan xuống vùng mông, mặt sau
đùi và cẳng chân (P), cảm giác âm ỉ liên tục kèm tê bì, đau lan làm hạn
chế vận động sinh hoạt hàng ngày, hoạt động đau tăng, nghỉ ngơi đỡ
đau
- Không sốt, sợ gió, sợ lạnh
- Đạo hãn
- Ăn ngày đủ 3 bữa, ăn đúng giờ, khát nước ban đêm uống không hết
khát, thích uống nước mát
- Đại tiện bình thường, tiểu tiện bình thường
- Ngực sườn khơng đau tức, bụng khơng đau, khơng đầy chướng
- Khiếu: mắt hoa nhìn mọi vật lờ mờ, tai ù tiếng ì ì, ăn ngon miệng,
mũi tinh
- Miên: ngủ được, đêm ngủ 5 – 6 tiếng
- Dục: Chưa phát hiện gì bất thường
- Cựu bệnh: Yêu cước thống, huyễn vựng

- Nhân: Ngày khơng làm việc gì nặng nhọc, chỉ nghỉ ngơi và ăn
uống tập luyện, hay nằm
4. Thiết chẩn
- Xúc chẩn: Chi dưới bên phải lạnh hơn bên trái, cơ nhục mềm nhẽo
hơn bên trái, ấn đau các huyệt Đại trường du, trật biên, thừa phù,
ủy trung (P) ; co cứng cơ cạnh sống bên (P)
- Phúc chẩn: bụng mềm, khơng trưng hà tích tụ
- Mạch chẩn: Mạch trầm, huyền, hơi sáp
9


II. TÓM TẮT TỨ CHẨN
Bệnh nhân nam 62 tuổi, vào viện với lý do đau vùng thắt lưng lan
xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân (P). Qua tứ chẩn thấy nổi
bật các chứng hậu và chứng trạng sau:
- Can thận âm hư:
 Đau lưng âm ỉ
 Hoa mắt nhìn mọi vật lờ mờ, tai ù từ từ tăng dần tiếng ì ì
 Đạo hãn
 Lưỡi hơi run, khát nước ban đêm, uống xong không hết khát
 Mạch trầm huyền
- Phong hàn thấp tà xâm nhập:
 Đau theo đường đi kinh Bàng Quang bên phải (đau lan
xuống mông, mặt sau đùi và cẳng chân) kèm tê bì
 Sợ gió, sợ lạnh
 Rêu lưỡi trắng mỏng
 Co cứng cơ cạnh sống (P)
- Khí trệ huyết ứ
 Lưỡi bệu có vết hằn rang, chất lưỡi ánh tím, có điểm huyết ứ
ở hai bên rìa lưỡi và đầu lưỡi

 Mạch sáp
 Tê bì dọc mặt sau đùi và cẳng chân theo kinh Bàng Quang
(P)
 Chân (P) lạnh hơn chân (T)
 Ấn đau các huyệt Đại tường du, trật biên, thừa phù, ủy trung
(P)
- Cựu bệnh: Huyễn vựng, yêu cước thống
III. CHẨN ĐOÁN
1. Bát cương: Biểu lý tương kiêm, hư trung hiệp thực, hàn nhiệt thác tạp
2. Nguyên nhân:
10


- Ngoại nhân: phong, hàn, thấp, tà
- Bất nội ngoại nhân: tuổi cao, cựu bệnh
3. Tạng phủ kinh lạc:
- Tạng can, thận
- Kinh bàng quang
4. Bệnh danh:
Yêu cước thống thể can thận âm hư, phong hàn thấp xâm nhập, khí trệ
huyết ứ/ huyễn vựng
IV. BIỆN CHỨNG
Bệnh nhân nam, 62 tuổi, thiên quý suy, công năng tạng phủ suy giảm,
đặc biệt là hai tạng can, thận. Thận chủ cốt tủy, lưng là phủ của thận,
khai khiếu ra tai. Thận âm hư nên bệnh nhân có biểu hiện đau âm ỉ
vùng thắt lưng, tai ù từ từ tăng dần tiếng ì ì, mạch trầm. Can chủ sơ
tiết, điều đạt khí cơ tồn thân khai khiếu ra mắt, can huyết hư gây ra
lưỡi run, mắt hoa nhìn mọi vật lờ mờ, mạch huyền
Thời tiết thay đổi đột ngột, phong hàn thấp tà nhân lúc chính khí hư,
vệ khí bất cố, tấu lý sơ hở mà xâm nhập vào cơ thể, dồn vào kinh

Bàng Quang (P) nên biểu hiện đau vùng thắt lưng lan dọc theo đường
đi kinh bàng quang, kèm theo tê bì, sợ gió, sợ lạnh, co cứng cơ cạnh
sống bên (P)
Phong hàn thấp tà xâm nhập vào cơ thể khiến khí cơ trở trệ, kèm khí
hư trệ do can huyết hư khơng sơ tiết được, dẫn đến chứng khí trệ
huyết ứ. Biểu hiện lưỡi bệu có vết hằn rang, chất lưỡi ánh tím, có điểm
ứ huyết ở 2 bên rìa lưỡi, mạch sáp, tê bì dọc mặt sau đùi và cảng chân,
teo cơ bên chân phải ít, chân phải lạnh hơn chân trái, ấn đau các huyệt
Đại trường du, trật biên, thừa phù, ủy trung (P). Mà bệnh nhân lại có
thói quen nằm nhiều, ngọa đa thương khí cũng dẫn đến khí trệ
11


Can thận âm hư suy hao không sinh được tủy, tủy hải bất túc nên gây
chứng huyễn vựng. Thận thủy khuy hư, không hàm mộc, phogn dương
quấy nhiễu lên trên cũng gây chứng huyễn vựng
Ngoài ra, âm hư khiến vệ khí khơng quay trở về âm phận vào buổi tối
gây nên chứng đạo hãn
V. LUẬN TRỊ
Xét thấy bệnh nhân mắc bệnh lâu ngày trên nền can thận âm hư là bản,
nên lấy tư bổ can thận làm gốc. 07 ngày này bệnh đau tăng trở lại, đau
tăng khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi. Xét về tà khí của bệnh nhân ở
thời điểm hiện tại, bệnh nhân có triệu chứng của phong hàn thấp tà tại
kinh bàng quang, triệu chứng huyết ứ rõ rệt cần khu phong tán hàn trừ
thấp, hành khí hoạt huyết. Mà trị phong tiên trị huyết, huyết hành
phong tự diệt. Như vậy vừa đảm bảo chính khí của bệnh nhân, vừa
trục tà hiệu quả
VI. ĐIỀU TRỊ
1. Pháp điều trị:
Khu phong tán hàn trừ thấp, hoạt huyết hóa ứ, thơng kinh lạc, bổ can

thận
2. Phương dược
Độc hoạt tang ký sinh gia giảm

Độc hoạt

12g

Đỗ trọng

12g

Tang ký sinh

16g

Ngưu tất

12g

Tần giao

12g

Phục linh

16g

Phịng phong

12g

Chích thảo

04g

Tế tân

04g

Quế tâm

04g

12


Đương quy

12g

Địa long

06g

Xích thược

12g

Hồng hoa

03g

Xun khung

12g

Quy bản

12g

Địa hồng

16g

Tục đoạn

12g

Sắc uống ngày 01 thang x 10 ngày
 Giải phương:
- Độc hoạt, tế tân, phòng phong, tần giao: khu phong thấp, giảm đau
- Phục linh, cam thảo, địa hoàng, thược dược, đương quy, xuyên
khung (Bát trân bỏ bạch truật, bệnh nhân huyễn vựng nên bỏ nhân
sâm) có cơng năng bổ huyết (trị pphong tiên trị huyết, huyết hành
phong tự diệt). Quế tâm ôn thông huyết mạch
- Gia địa long, hồng hoa tăng thêm công dụng hoạt huyết khứ ứ, khu
phong thông mạch (địa long khu phong thông mạch, trừ thấp rất
tốt)
- Gia thêm tục đoạn tác dụng thông huyết mạch, bổ can thận, cường

gân cốt, giảm đau
- Gia quy bản hàm hàn bổ thận âm, liễm hư hỏa
Toàn bài Độc hoạt tang ký sing gia giảm có tác dụng khu phong thấp,
bổ huyết, hoạt huyết hóa ứ, ích thận âm
3. Phương huyệt
- Châm bổ: Thận du, can du, tam âm giao, túc tam lý (2 bên)
- Châm tả:
 A thị huyệt, Giáp tích L4 – L5 – S1 (2 bên), đại trường du
(P), trật biên (P), thượng liêu (P), thừa phù (P), ủy trung (P),
thừa sơn (P), côn lôn (P)
 Phong long (2 bên), dương lăng tuyền (2 bên)
13


 Phong thị (2 bên)
 Huyết hải (2 bên), cách du (2 bên)
Điện châm mắc máy 30 phút/ ngày x 10 ngày
Chiếu đèn hồng ngoại 15 phút vùng lưng, 15 phút vùng chân
 Giải phương huyệt:
- Bệnh nhân can thận âm hư nên châm bổ can du, thận du, tam âm
giao
- Bệnh nhân có biểu hiện ứ huyết nên châm tả tại các huyệt: A thi
huyệt, Giáp tích L4 – L5 – S1, trật biên, thượng liêu, thừa phù, ủy
trung, thừa sơn, côn lôn. Châm tả cách du (huyệt hội của huyết),
huyết hải (bể của huyết)
- Ngoài ra châm bổ túc tam lý để bổ khí kiện tỳ, từ đó àm hỗ trợ làm
mạnh khí cơ tồn thân, khu phong thấp hỗ trợ điều trị tê bì
- Bệnh nhân cịn có biểu hiện phong tà (châm tả phong thị), thấp tà
(châm tả phong long), co cứng cơ vùng thắt lưng (châm dương
lăng tuyền, huyệt hội của cân)

4. Thủy châm
- Thủy châm vitamin 3B 2ml/ ống/ ngày x 10 ngày các huyệt đại
trường du, trật biên, thừa phù, thừa sơn (P)
5. Xoa bóp bấm huyệt
- Dùng các thủ pháp day, ấn, bấm, miết,… tác động vùng thắt lưng
và chân (P). Bấm, day các huyệt thận du, đại trường du, trật biên,
ủy trung, thừa sơn
- Xoa bóp bấm huyệt ngày 30 phút
VII. DỰ HẬU
- Gần: trung bình
- Xa: dễ tái phát
VIII. HẬU BỆNH
14


- Tránh mang vác đồ nặng, nhất là ở tư thế cúi
- Tránh tập các bài thể thao đối kháng
- Nên tập dưỡng sinh, các bài tập phục hồi chức năng cho bệnh nhân
thoát vị đĩa đệm (bài tập William) 30 – 40 phút/ngày
- Chế độ ăn giàu kali, ít muối: ăn nhiều trái cây, rau xanh, các sản
phẩm bơ sữa ít béo, giảm mỡ bão hịa và mỡ tồn phần
- Hạn chế bia rượu: uống < 30ml Ethanol/ ngày, < 720ml bia / ngày
- Chỉ định mang đai khi vận động

Sinh viên làm bệnh án

15