Đề tài đánh giá hiệu quả bổ sung kẽm và một số vitamin ở trẻ suy dinh dưỡng có tiêu chảy cấp do rotavirus

1
MỞ ĐẦU

Từ nhiều năm nay, suy dinh dưỡng (SDD) ở trẻ em luôn là một vấn đề
sức khoẻ được đặc biệt quan tâm, nhất là ở nước đang phát triển. SDD ảnh
hưởng lâu dài tới sự phát triển và tăng nguy cơ các bệnh mạn tính khi trưởng
thành, suy giảm miễn dịch, tăng tỷ lệ mắc và độ nặng của bệnh nhiễm trùng,
[20], [79], [80], [109], [116]. Năm 2009 theo ước tính của tổ chức y tế thế
giới (WHO) có 27% trẻ dưới 5 tuổi ở các nước đang phát triển bị SDD [23].
Tại Việt Nam, theo thống kê năm 2012 (Nguồn Viện Dinh Dưỡng 2012) về tỷ
lệ SDD ở trẻ em cho thấy tỷ lệ SDD nhẹ cân là 16,2%, SDD thấp còi là
26,7% và SDD gầy còm là 6,7%.
Trẻ em bị SDD dễ mắc viêm phổi và tiêu chảy trong đó 60,4% trẻ SDD
tử vong là do mắc tiêu chảy [79], tỷ lệ tử vong do tiêu chảy trên trẻ suy dinh
dưỡng cao (61%) là do thiếu vi chất dinh dưỡng kèm theo [25].
Trong hoàn cảnh nước ta, tiêu chảy trẻ em vẫn là một trong những
nguyên nhân gây SDD. Theo thông báo dịch năm 2007 của Bộ Y Tế, mặc dù
tỷ lệ tử vong do tiêu chảy đã giảm xuống nhưng tiêu chảy vẫn đứng hàng thứ
hai trong năm bệnh nhiễm trùng có số người mắc cao nhất sau cúm. Có rất
nhiều nguyên nhân khác nhau gây tiêu chảy, trong đó nguyên nhân do
Rotavirus chiếm tỷ lệ rất cao khoảng 46,7% đặc biệt là ở trẻ dưới 5 tuổi [1],
[4], [14], [99]. Tỷ lệ trẻ tiêu chảy nhập viện cao và chi phí y tế lớn đặc biệt là
đối với trẻ bị SDD.
Trong thập niên vừa qua, những tiến bộ trong ngành miễn dịch, dinh
dưỡng đã phát hiện mối quan hệ phức tạp giữa miễn dịch, dinh dưỡng và
nhiễm trùng. Dinh dưỡng kém hoặc thiếu các dưỡng chất chuyên biệt (như
kẽm, vitamin A) không chỉ làm suy giảm chức năng miễn dịch mà còn gây
nên những rối loạn trong phản ứng của cơ thể đối với nhiễm trùng. WHO

2

(2007) cho thấy: tỷ lệ trẻ SDD có thiếu kẽm 40% và kẽm đã góp thêm vào
khoảng 800.000 trẻ chết/năm. Tại Châu Á có tới 61% dân số thiếu kẽm [137].
Nghiên cứu tại Việt Nam năm 2006 ở trẻ em miền núi phía bắc cho thấy tỷ lệ
trẻ em thiếu kẽm là 86,9%, thiếu Vitamin A tiền lâm sàng là 14,2%, thiếu
máu là 36,7% và 80% trẻ có thiếu từ hai vi chất trở lên [100]. Thiếu vi chất
dinh dưỡng hiện nay là vấn đề được nhiều nước trên thế giới quan tâm.
Tình trạng dinh dưỡng là yếu tố quyết định khả năng của hệ miễn dịch
và đóng vai trò trung tâm ngăn ngừa các bệnh nhiễm trùng. Trẻ em không
những chỉ cần chế độ dinh dưỡng hợp lý để đảm bảo cho sự phát triển thể
chất, trí tuệ mà dinh dưỡng còn cần thiết cho sự phát triển hoàn hảo của hệ
thống miễn dịch. Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế giới đã xác định rõ
tầm quan trọng của kẽm trong quá trình tăng trưởng, làm giảm tỷ lệ mắc bệnh
và hạn chế độ nặng của bệnh đặc biệt là tiêu chảy. Tổ chức Y Tế thế giới đã
đưa ra phác đồ điều trị cho bệnh nhân tiêu chảy ngoài việc bổ sung ORS cần
bổ sung kẽm. Tuy nhiên, vai trò của kẽm như thế nào ở trẻ SDD bị tiêu chảy
cấp do Rotavirus thì vẫn chưa được biết rõ. Ở Việt Nam cũng như nhiều nước
trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về SDD, vai trò của bổ sung kẽm trong
điều trị tiêu chảy ở trẻ em. Các nghiên cứu đều đã cho thấy vai trò của kẽm
đối với việc cải thiện tình trạng sức khỏe và sự sống còn của trẻ em. Cho đến
nay, một số phác đồ bổ sung kẽm đã được khuyến cáo sử dụng trong điều trị
trẻ SDD mắc bệnh tiêu chảy, các phác đồ bổ sung kẽm có thể là bổ sung kẽm
đơn thuần hay phối hợp với các vitamin khác như phối hợp vitamin A và kẽm,
hay phối hợp vitamin nhóm B và kẽm. Hiệu quả của việc bổ sung các vi chất
dinh dưỡng lên trẻ suy dinh dưỡng có kèm theo bệnh nhiễm trùng phụ thuộc
vào sự tương tác trong cơ chế tác dụng giữa các thuốc và do căn nguyên gây
bệnh khác nhau. Cho đến nay, chưa có một công trình nghiên cứu nào nghiên
cứu hiệu quả của các phác đồ bổ sung kẽm đối với việc điều trị trẻ SDD độ I,

3
II có mắc tiêu chảy. Vì vậy, chúng tôi đã tiến hành đề tài này nhằm đánh giá

hiệu quả đối với trẻ SDD có tiêu chảy cấp do Rotavirus của 3 phác đồ bổ sung
kẽm khác nhau là bổ sung kẽm đơn thuần, kẽm và vitamin A, kẽm và vitamin
nhóm B với các mục tiêu cụ thể như sau:
1. Đánh giá hiệu quả của các phác đồ bổ sung kẽm và vitamin lên sự
phục hồi chỉ số nhân trắc ở trẻ suy dinh dưỡng có tiêu chảy cấp do
Rotavirus.
2 .Đánh giá hiệu quả của các phác đồ bổ sung kẽm và vitamin lên sự
phục hồi tình trạng thiếu vi chất dinh dưỡng ở trẻ suy dinh dưỡng có tiêu
chảy cấp do Rotavirus.
3. Đánh giá hiệu quả của các phác đồ bổ sung kẽm và vitamin đối với
điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ suy dinh dưỡng có tiêu chảy cấp do Rotavirus.
Kết quả của nghiên cứu sẽ góp phần chỉ ra hiệu quả của kẽm và một số
vitamin trong điều trị tiêu chảy cấp do Rotavirus ở trẻ suy dinh dưỡng, từ đó
làm cơ sở xây dựng các giải pháp can thiệp thích hợp nhằm cải thiện tình
trạng dinh dưỡng và miễn dịch của trẻ.


4
CHƢƠNG I
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. SUY DINH DƢỠNG Ở TRẺ EM
1.1.1. Định nghĩa
Suy dinh dưỡng là thuật ngữ chuyên ngành chỉ tình trạng bệnh lý gây
ra bởi sự cung cấp không đủ hay không cân đối của các chất dinh dưỡng trong
chế độ ăn cho cơ thể.
Theo WHO, SDD là nguyên nhân chính ảnh hưởng lớn đến sức khỏe toàn
cầu và một nửa số trẻ tử vong trên thế giới có liên quan đến SDD [135].
Ở trẻ em hiện nay người ta nhận định tình trạng dinh dưỡng chủ yếu
dựa vào cân nặng và chiều cao theo 3 chỉ số sau:
+ Cân nặng theo tuổi (CN/T)

+ Chiều cao theo tuổi (CC/T)
+ Cân nặng theo chiều cao (CN/CC)
Trong đó, chỉ số cân nặng theo tuổi cho phép nhận định tình trạng dinh dưỡng
hiện tại là thiếu hay đủ nhưng không cho biết thiếu dinh dưỡng gần đây hay
đã lâu. Cân nặng nói lên trọng lượng của toàn bộ cơ thể, liên quan đến mức độ
và tỷ lệ giữa sự hấp thu và tiêu hao năng lượng. Đánh giá tình trạng dinh
dưỡng (TTDD) bằng chỉ số chiều cao theo tuổi cho phép nhận định tình trạng
dinh dưỡng xảy ra đã lâu. Chiều cao là một trong những kích thước cơ bản
nhất trong các cuộc điều tra về nhân trắc. Chiều cao nói lên độ dài toàn thân,
nó được dùng để đánh giá sức lớn của trẻ hay SDD mạn tính (SDD thể còi).
Chỉ tiêu cân nặng theo chiều cao cho phép nhận định tình trạng dinh dưỡng
mới xảy ra gần đây, dùng để đánh giá SDD cấp tính (thể gày còm) [136].
1.1.2. Suy dinh dƣỡng và sự phát triển thể chất
Suy dinh dưỡng hầu hết được hiểu là thiếu hụt dinh dưỡng do kết quả
của việc tiêu thụ không đủ, hoặc hấp thu kém hay mất một lượng lớn chất

5
dinh dưỡng, nhưng thuật ngữ này cũng có thể bao gồm tình trạng thừa dinh
dưỡng là hậu quả của việc tiêu thụ quá nhiều hay đưa vào cơ thể quá nhiều
một số loại dinh dưỡng nào đó gây ra sự mất cân bằng trong cơ thể. Vì vậy,
suy dinh dưỡng có thể xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào. Ở trẻ em, phần lớn suy
dinh dưỡng là do nuôi dưỡng kém và là hậu quả của các bệnh nhiễm khuẩn,
[4], [10], [18].
Trẻ suy dinh dưỡng bị thiếu hụt nhiều chất dinh dưỡng như protein,
năng lượng, vi chất v v, những thành phần dinh dưỡng này cần thiết cho sự
phát triển cơ thể một cách toàn diện. Tùy thời gian bị suy dinh dưỡng mới
mắc hay đã mắc lâu, mức độ suy dinh dưỡng cũng như sự thiếu hụt các chất
dinh dưỡng mà ảnh hưởng lên sự phát triển về thể chất và tinh thần với mức
độ khác nhau. Trẻ bị suy dinh dưỡng sẽ không phát triển chiều cao được như
mong muốn. Giai đoạn phục hồi dinh dưỡng tốt nhất là trước 24 tháng, nếu

sau 24 tháng thì chiều cao của trẻ sẽ không được cải thiện [24].
Mỗi cá thể biểu hiện tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng khác nhau tuỳ
thuộc vào số luợng và chất lượng của chất dinh dưỡng nào đó mà làm ngăn
cản hay ảnh hưởng đến các chất dinh dưỡng khác cần cho cơ thể, đồng thời
còn phụ thuộc vào thời gian bị thiếu hụt lâu hay chóng.
Dạng hay gặp nhất của suy dinh dưỡng là thiếu protein – năng lượng và
thiếu vi chất dinh dưỡng. Suy dinh dưỡng do thiếu protein – năng luợng chủ
yếu là do cung cấp không đủ hay do cơ thể hấp thu kém. Thiếu vi chất dinh
dưỡng là do cung cấp thiếu các chất dinh dưỡng cần thiết như là vitamin, yếu
tố vi lượng tuy đòi hỏi yêu cầu của cơ thể với những vi chất này là số luợng ít.
Sự thiếu vi chất dinh dưỡng dẫn đến biểu hiện nhiều bệnh lý trên lâm sàng và
giảm chức năng của các cơ quan trong cơ thể. Ví dụ như thiếu vitamin A làm
giảm khả năng của cơ thể chống đỡ với bệnh tật, ảnh hưởng đến thị lực. Thiếu
máu thiếu sắt, thiếu vitamin A, thiếu Iot là vấn đề đáng lo ngại hiện nay, bên

6
cạnh đó cũng còn những vấn đề đáng quan tâm hiện nay là thấp còi, còi cọc,
sự mệt mỏi, khả năng lao động, khả năng tập trung và trí thông minh giảm
sút, giảm khả năng hoà nhập, khả năng lãnh đạo kém cũng như thiếu sự quyết
đoán đều là do hậu quả tác động trực tiếp của tình trạng thiếu dinh dưỡng.
Năm 2009, WHO ước tính có 27% trẻ dưới 5 tuổi ở các nước đang phát
triển bị suy dinh dưỡng. Khoảng 178 triệu trẻ em (32%) ở các nước đang phát
triển bị suy dinh dưỡng mạn tính [138]. Tử vong do suy dinh dưỡng ước tính
chiếm 58% tổng số tử vong năm 2006 [94]. Mặc dù tỷ lệ trẻ suy dinh dưỡng
giảm đi ở Châu Á, nhưng ở khu vực Nam Á tỷ lệ này vẫn còn cao. Những
nước như Ấn Độ, Bangladesh, Afghanistan, Parkistan tỷ lệ suy dinh dưỡng
vẫn còn rất cao (38-51%) cao hơn so với sub-Saharan Châu phi (26%) [23].
Việt Nam là một nước được WHO và UNICEF đánh giá là quốc gia
duy nhất có tốc độ giảm suy dinh dưỡng nhanh từ 51,5% thể nhẹ cân năm
1985 xuống còn 21,2% thể nhẹ cân năm 2007, năm 2012 SDD nhẹ cân là

16,2% (cân nặng/tuổi), thấp còi là 26,7%, gày còm là 6,7% song hiện vẫn
nằm trong nhóm các nước có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao và dao động theo vùng
địa lý, tình trạng kinh tế xã hội như ở Hưng yên (2011) có 31,8% thấp còi,
18,5% nhẹ cân và 9,8% gày còm, SDD tăng dần theo độ tuổi đặc biệt sau 12
tháng tuổi, 9,3% trẻ bị tiêu chảy trước khi điều tra 2 tuần [* Nguồn Viện Dinh
Dưỡng 1985-2007, nguồn Viện Dinh Dưỡng năm 2011, 2012].
UNICEF đã đưa ra mô hình nguyên nhân SDD ở trẻ em. Tuy nhiên, tuỳ
thuộc vào điều kiện của mỗi quốc gia, dân tộc mà các yếu tố đó đóng vai trò
khác nhau. Các nguyên nhân thường thấy là: suy dinh dưỡng bào thai, nghèo
đói, thiếu kiến thức nuôi con [68], [69], [87] và bệnh tật [114] v.v. Bệnh
nhiễm khuẩn làm chậm sự phát triển của cơ thể. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra
rằng bệnh nhiễm trùng đặc biệt là nhiễm khuẩn hô hấp cấp (ARI) và tiêu chảy
không những gây thấp cân mà còn gây thấp còi [117]. Suy dinh dưỡng là hậu

7
quả của tiêu chảy, nhiễm trùng như nhiễm trùng đường hô hấp, sởi, tiêu chảy
và dẫn tới tử vong [80]. So với trẻ em phát triển bình thường, trẻ em suy dinh
dưỡng thường có chiều cao thấp hơn, tiềm năng tăng trưởng, thể lực kém, và
trí thông minh suy giảm.
1.1.3. Suy dinh dƣỡng và bệnh tật:
Ngay từ năm 1959 Nevin Scrim-shaw, Carl Taylor đã đề cập đến mối
liên quan giữa vấn đề dinh dưỡng và bệnh tật và sau đó WHO (1968) đã đưa
ra mô hình khái quát về mối liên quan giữa SDD và bệnh tật, và mô hình này
tồn tại nửa thế kỷ ở nhiều nước.
Những trẻ bị suy dinh dưỡng nặng thường hay mắc các bệnh nhiễm
trùng và làm bệnh nặng thêm, cũng như làm tăng nguy cơ tử vong do các
bệnh nhiễm trùng gây ra. Sự thiếu hụt dinh dưỡng dẫn tới SDD gây ra hậu
quả lớn đối với cơ thể, làm cho trẻ dễ mắc bệnh hơn đặc biệt là bệnh tiêu
chảy, nhiễm khuẩn hô hấp [107], [108], [116], [124]. Tỷ lệ mắc bệnh và tử
vong cao nhất ở nhóm trẻ SDD nặng tuy nhiên ở trẻ SDD nhẹ và vừa cũng có

tỷ lệ mắc bệnh cao hơn so với trẻ khỏe. Thậm chí khi trẻ có CN/T <-1SD
cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong và trẻ SDD chiếm 44% - 60% tỷ
lệ bệnh tật gây ra do các nguyên nhân như sởi, viêm phổi, tiêu chảy.
Rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra suy dinh dưỡng là nguyên nhân chính
dẫn đến tử vong và bệnh tật do nhiễm vi khuẩn, virus, ký sinh trùng [45],
[60], [116], [124], [129]. Dinh dưỡng kém đã làm ít nhất một nửa trong số
10.9 triệu trẻ dưới 5 tuổi chết mỗi năm, không những thế trẻ em bị SDD trung
bình bị 160 ngày ốm/ năm [33], [72].
Hằng năm có khoảng 10.8 triệu trẻ em dưới 5 tuổi chết, trong đó 54%
là do suy dinh dưỡng đóng góp nguyên nhân trực tiếp hay gián tiếp và suy
dinh dưỡng kết hợp với nhiễm trùng chiếm 53% nguyên nhân gây chết ở các

8
nước đang phát triển [134]. Ngay cả Pháp thì suy dinh dưỡng trực tiếp góp 6-
10% số tử vong trong bệnh viện [112].
Trong số 10 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho trẻ <5 tuổi thì tử
vong do viêm phổi đứng thứ 5 và tiêu chảy đứng thứ 10 [8]; [72]. Ở Việt Nam
theo số liệu thống kê từ năm 2000-2003 thì tử vong do tiêu chảy chiếm 10%
tổng số các nguyên nhân gây tử vong cho trẻ <5 tuổi, viêm phổi chiếm 12%
và sởi là 3%. Năm 2010 có 13% trẻ dưới 5 tuổi bị viêm phổi điều trị nội trú
tại Viện nhi trung ương bị SDD tỷ lệ cao nhất ở trẻ 13-26 tháng tuổi và thời
gian điều trị nội trú của nhóm trẻ SDD dài hơn 2,1 ngày so với trẻ thường (8,3
ngày so với 6,2 ngày) [11]. Theo thống kê hàng năm về tình hình tử vong tại
Viện Nhi (báo cáo năm 2010) có 3% trẻ tử vong tại Viện Nhi trong đó tất cả
trẻ đều là trẻ bị SDD.
1.1.3.1. Suy dinh dưỡng và tiêu chảy cấp
Tiêu chảy là một trong các bệnh thường gặp ở trẻ em, có tỷ lệ mắc và
tử vong cao, đặc biệt là các nước nghèo, nước kém phát triển.
Hằng năm ước tính ≈ 5 triệu trẻ em dưới 5 tuổi chết vì bệnh tiêu chảy
(những năm 1980). Năm 2003 ước tính còn 1,9 triệu trong đó 80% là độ tuổi

dưới 2 tuổi. Trẻ dưới 2 tuổi, trong 1 năm có thể mắc 3-4 đợt, có trẻ bị tới 8-9
đợt. Nguyên nhân gây tử vong chính khi trẻ bị tiêu chảy là mất nước, mất điện
giải, tiếp theo là gây suy dinh dưỡng. Suy dinh dưỡng và tiêu chảy tạo thành
vòng xoắn bệnh lý: TCC ↔ SDD [79], [124]. Nhiễm trùng, đặc biệt là tiêu
chảy ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng do chán ăn, nôn làm giảm lượng
thức ăn ăn vào, tăng chuyển hoá do bệnh, tăng nhu cầu chất dinh dưỡng cần
cho cơ thể chống lại bệnh tật cũng như vẫn đảm bảo cho việc tổng hợp mô và
tăng trưởng. Mặt khác suy dinh dưỡng dễ làm cho trẻ mắc nhiễm trùng do
giảm sức đề kháng của cơ thể.

9

Vòng
Vòng
xo
xo
ắ
ắ
n
n
suy
suy
dinh
dinh
dư
dư
ỡ
ỡ
ng
ng

v
v
à
à
tiêu
tiêu
ch
ch
ả
ả
y
y
Giảm thức ăn đưa vào
Giảm hấp thu
Tăng di hóa chất
dinh dưỡng
Nhu cầu dinh
dưỡng cao
Tổn thương hàng
rào bảo vệ
Thay đổi và tổn
thương hệ miễn dịch
Suy dinh dưỡng
Tiêu chảy

Sơ đồ 1.1. Vòng xoắn bệnh lý suy dinh dƣỡng và tiêu chảy
TCC là hội chứng nhiễm trùng ruột được gây ra bởi virus, vi khuẩn hay
ký sinh trùng. Nhiễm trùng thường được truyền qua con đường thức ăn hay
nước uống bị nhiễm khuẩn, hoặc từ người qua người do mất vệ sinh. Nhiều
nghiên cứu đã chỉ ra tỷ lệ mắc mới tiêu chảy cao, đặc biệt sau khi bắt đầu ăn

bổ sung [97], [99], tỷ lệ mắc tiêu chảy cao nhất từ 6-12 tháng tuổi. Có sự kết
hợp rõ ràng giữa tiêu chảy với sự chậm phát triển là do chất dinh dưỡng được
đưa vào không đủ và/ hoặc kém hấp thu. Trẻ suy dinh dưỡng rất dễ mắc tiêu
chảy, mặt khác khi mắc bệnh thì bệnh có nguy cơ diễn biến nặng với nhiều
biến chứng hoặc thời gian mắc bệnh kéo dài đó là do khi mắc bệnh làm:
Giảm khả năng hấp thu chất dinh dưỡng, đặc biệt trên cơ thể trẻ bị suy
dinh dưỡng với tổn thương niêm mạc ruột sẵn có
Nhu cầu dinh dưỡng trong khi mắc tiêu chảy cao hơn
Suy giảm hệ thống miễn dịch do thiếu protien- năng lượng, vi chất dinh
dưỡng.

10
Hậu quả của tiêu chảy là mất nước điện giải, rối loạn thăng bằng toan
kiềm và SDD, trường hợp nặng có thể tử vong đặc biệt ở trẻ nhỏ, trẻ bị SDD
và bệnh nhân suy giảm miễn dịch [8], [34], [87]. Suy dinh dưỡng gây tử vong
cho 61% trẻ mắc tiêu chảy trên toàn cầu [38].
Nhiễm trùng là nguyên nhân chính của bệnh tật và tử vong ở trẻ nhỏ đặc
biệt là các nước đang phát triển, trong đó tiêu chảy là nguyên nhân hàng đầu
gây bệnh và tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi [38], [124]. Tại các nước đang phát
triển, tỷ lệ suy dinh dưỡng cao và đó chính là nguyên nhân làm cho trẻ dễ
nhạy cảm với tác nhân gây bệnh. Hơn thế nữa, một số nhiễm trùng nhất định
lại là nguyên nhân gây suy dinh dưỡng và dẫn đến kết quả của vòng xoắn
bệnh lý phức tạp giữa suy dinh dưỡng và nhiễm trùng.
Tình trạng thiếu dinh dưỡng làm thay đổi đáp ứng miễn dịch, tăng tỷ lệ
mắc bệnh nhiễm trùng, tăng tỷ lệ tử vong đặc biệt ở trẻ nhỏ. Trẻ em có một
đặc điểm cực kỳ quan trọng đó là khả năng tự khỏi bệnh. Thuốc cũng không
thể ngăn chặn hay điều trị được bệnh. Khi trẻ bị ốm được điều trị bằng kháng
sinh thì không có nghĩa là kháng sinh điều trị khỏi bệnh mà thực tế là do hệ
miễn dịch của trẻ. Kháng sinh chỉ đóng vai trò hỗ trợ mà thôi. Do vậy khi hệ
miễn dịch của trẻ không hoạt động thì kháng sinh lúc này cũng không phát

huy được hiệu quả. Có nhiều nguyên nhân gây cản trở khả năng tự khỏi bệnh
của trẻ đó là suy giảm hệ miễn dịch mà nguyên nhân chính là do rối loạn
dinh dưỡng. Trong SDD thường có thiếu hụt vi chất dinh dưỡng và chính sự
thiếu hụt này ngăn cản hệ thống miễn dịch dẫn đến mất cân bằng của hệ miễn
dịch từ đó làm mất khả năng bảo vệ của cơ thể, cuối cùng dẫn đến tăng nguy
cơ mắc bệnh, tử vong. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của trẻ là rất quan
trọng đối với việc phòng ngừa bệnh nhiễm trùng cũng như trong điều trị.

11
1.1.3.2. Suy dinh dưỡng và nhiễm khuẩn hô hấp cấp: ARI (Acute
Respiratory Infection)
Tỷ lệ trẻ em chết do nhiểm khuẩn hô hấp cấp chiếm 25% ở trẻ dưới 5
tuổi tính trên toàn thế giới, 2/3 số này chết là do viêm phổi. Nguyên nhân hay
gặp nhất là Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae. Những
nguy cơ chính làm cho ARI trở nên nặng là: tình trạng dinh dưỡng kém, bụi
khói, ô nhiễm môi trường, điều kiện sống thấp. Đặc biệt trẻ sơ sinh, SDD, trẻ
bị nhiễm HIV rất dễ bị nhiễm trùng cơ hội tuy nhiên Streptococcus
pneumoniae và Haemophilus influenzae vẫn là nguyên nhân chính [34], [79],
[87], [93], [98].
1.1.4. Các giải pháp can thiệp phòng chống suy dinh dƣỡng hiện nay:
Kinh nghiệm và thực tiễn chỉ ra rằng, SDD hoàn toàn có thể phòng
tránh hay kiểm soát được. Hiện nay các biện pháp phòng chống SDD toàn cầu
tập trung vào 3 nhóm biện pháp: tăng lượng dinh dưỡng ăn vào, bổ sung vi
chất và giảm gánh nặng bệnh tật [73]. Với giải pháp bổ sung chất dinh dưỡng
bao gồm các vitamin và khoáng chất thì những chất được bổ sung thường là
sắt, iot, acid folic, vitamin A, kẽm và bổ sung đa vi chất cho trẻ nhỏ. Các hình
thức bổ sung có thể là bằng đường uống, tăng cường vi chất vào thực phẩm
hoặc dưới dạng trộn vào thức ăn bổ sung (sprinkles). Nhóm biện pháp này
được nhiều nước nhìn nhận như là giải pháp lâu dài để phòng chống thiếu vi
chất dinh dưỡng, SDD đặc biệt là thấp còi.

Tại Việt Nam, công tác phòng chống SDD trẻ em đã trở thành một hoạt
động dinh dưỡng quan trọng, mục tiêu hạ thấp tỷ lệ SDD đã được đưa vào chỉ
tiêu phát triển kinh tế - xã hội của các cấp chính quyền, các địa phương. Các
hoạt động phòng chống SDD hiện nay tại cộng đồng bao gồm: thực hiện
chăm sóc dinh dưỡng và sức khoẻ cho các bà mẹ mang thai, nuôi con bú; nuôi
con bằng sữa mẹ và ăn bổ sung hợp lý; đảm bảo bổ sung đầy đủ vitamin A

12
cho trẻ em 6-36 tháng tuổi và bà mẹ sau đẻ; thực hiện nuôi dưỡng tốt khi trẻ
bị bệnh; chăm sóc vệ sinh, phòng chống nhiễm giun và tổ chức giáo dục tư
vấn dinh dưỡng cộng đồng và tại các gia đình. Nhìn chung các giải pháp can
thiệp mới chủ yếu tập trung vào phòng chống SDD thể nhẹ cân và chưa có
giải pháp đặc hiệu cho SDD thể thấp còi hơn nữa chưa có hướng dẫn cụ thể
về việc bổ sung các vi chất dinh dưỡng cho trẻ bị SDD có bệnh lý kèm theo.
Kẽm được biết có vai trò quan trọng trong sự tăng trưởng của trẻ nên việc bổ
sung kẽm nhằm mục tiêu cải thiện SDD đặc biệt là thể thấp còi hiện chưa có
hướng dẫn cụ thể. Hơn nữa hiệu quả của bổ sung đa vi chất (đặc biệt có kẽm)
còn phụ thuộc vào liều lượng mỗi chất có trong đa vi chất đó cũng như sự
tương tác của kẽm với các vi chất khác, do vậy hiệu quả của phối kết hợp bổ
sung đa vi chất cho trẻ còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố và cần có nghiên cứu
sâu hơn, đặc biệt là đối với các vi chất dinh dưỡng để đạt được hiệu quả cao
thì tỷ lệ các chất là yếu tố rất quan trọng để đạt được tác dụng như mong
muốn
1.2. TIÊU CHẢY CẤP
1.2.1.Định nghĩa:
Tiêu chảy cấp là đi ngoài trên 3 lần/ngày, phân lỏng hơn bình thường
và thời gian của một đợt tiêu chảy dưới 14 ngày [8].
Tính chất phân được coi trọng hơn số lần vì nếu chỉ đi nhiều lần mà
phân thành khuôn thì không được coi là tiêu chảy. Trẻ được bú mẹ hoàn toàn
đi ngoài phân sệt cũng không phải là tiêu chảy.

TCC là bệnh thường gặp, là vấn đề y tế toàn cầu do có tỷ lệ mắc và tử
vong đứng hàng đầu nhất là trẻ nhỏ dưới 5 tuổi. Theo WHO hàng năm trên
thế giới có khoảng 4073,9 triệu đợt tiêu chảy trong đó trên 90% đợt TCC ở
các nước đang phát triển. Ngay cả trẻ em ở Châu Âu dưới 3 tuổi trung bình bị
từ 0,5-1,9 đợt/năm và Rotavirus là tác nhân chủ yếu [28].

13
Tình hình tử vong: 20 năm trước đây ước tính tử vong do TCC ở trẻ em là
5 triệu trẻ/năm, cứ khoảng 15 giây trên thế giới có 1 trẻ tử vong do tiêu chảy.
Hiện nay nhờ tiến bộ trong điều trị tiêu chảy, tỉ lệ tử vong đã giảm xuống còn
3,5-4,5 triệu trẻ/năm, trong đó khoảng 1,5-2,5 triệu trẻ dưới 5 tuổi. Tử vong
trong TCC có thể do mất nước và đặc biệt cao ở nhóm TCC trên trẻ SDD [49].
Việt Nam có tỷ lệ trẻ mắc bệnh tiêu chảy khá cao, trung bình mỗi năm
1 trẻ có thể mắc 2,2 đợt tiêu chảy [125]. Tỷ lệ tử vong do tiêu chảy 0,7%
(năm 2002) [117]. Theo thông báo dịch của Bộ Y Tế năm 2007, tiêu chảy
đứng hàng thứ hai trong năm bệnh có số người mắc cao nhất sau cúm.
1.2.2. Tác nhân gây bệnh:
Virus :
Rotavirus là tác nhân chính gây tiêu chảy nặng và đe doạ tính mạng cho
trẻ em đặc biệt là trẻ dưới 2 tuổi.
Rotavirus có 4 type huyết thanh và không có miễn dịch chéo, trong quá
trình tiếp xúc nhiều lần, nhiều năm có hiện tượng miễn dịch tự nhiên do vậy
mà trẻ lớn và người lớn ít bị nhiễm Rotavirus. Virus nhân lên trong liên bào
ruột non, phá huỷ cấu trúc liên bào làm cùn nhung mao, gây tổn thương và
làm giảm hấp thụ đường lactose do tổn thương men lactaza.
Các virus khác có thể gây tiêu chảy : Adenovirus, Entrovirus
Vi khuẩn :
Coli đường ruột Escherichia Coli (E.Coli) có 5 type gây bệnh: Trong đó
E.coli sinh độc tố là tác nhân quan trọng nhất gây tiêu chảy cấp phân nước
ở trẻ em và người lớn. Vi khuẩn không xâm nhập vào niêm mạc ruột mà

gây tiêu chảy bằng các độc tố không chịu nhiệt (LT) và độc tố chịu nhiệt
(ST), độc tố LT gần giống như độc tố của phẩy khuẩn tả.
Trực khuẩn lỵ (Shigella).
Campylobacter Jejuni :

14
Salmonella không gây thương hàn :
Vi khuẩn tả Vibrrio Cholerae :
Ký sinh trùng:
Entamoeba Histolytica (Amýp).
Gardia Lamblia:
Cryptoporidium
Nhìn chung ở trẻ nhỏ (đặc biệt trẻ <5 tuổi), tác nhân gây tiêu chảy chủ
yếu là do Rotavirus. Bệnh có thể xảy ra quanh năm nhưng đỉnh cao là từ
tháng 9 đến tháng 12 [1], [2]. Ước tính mỗi năm Rotavirus gây ra khoảng 111
triệu đợt tiêu chảy có thể điều trị ngoại trú, 25 triệu lượt khám bệnh, 2 triệu
trẻ phải nhập viện và 440,000 trẻ tử vong cho trẻ dưới 5 tuổi. Trung bình mỗi
trẻ dưới 5 tuổi ít nhất bị 1 đợt tiêu chảy do Rotavirus. Ngay cả nước Mỹ mỗi
năm có khoảng 70 trẻ tử vong do tiêu chảy còn ở các nước đang phát triển
khoảng 1400 trẻ tử vong hàng năm do tiêu chảy Rotavirus và bên cạnh việc
mất nước và điện giải thì tiêu chảy bị tử vong thường xảy ra ở trẻ SDD [131].
Việt Nam, Rotavirus thường gặp ở trẻ nam nhiều hơn nữ, theo báo cáo
chương trình giám sát bệnh tiêu chảy do Rotavirus tại các bệnh viện miền Bắc
thì số trẻ nam cao hơn 1,9 lần so với nữ và tuổi thường mắc tiêu chảy từ 6-24
tháng tuổi [1], [14].
1.2.3. Miễn dịch trong tiêu chảy:
Trẻ dưới 3 tháng tuổi ít mắc bệnh vì sẵn có kháng thể do mẹ truyền
cho. Sữa mẹ có chứa một lượng kháng thể khá cao IgA nhất là sữa non. Tuy
nhiên từ 3-6 tháng tuổi, kháng thể có giảm sau đó tăng trở lại và duy trì [69]
nên trẻ bú sữa mẹ được bảo vệ tự nhiên với Rotavirus và tỷ lệ tử vong, mắc

TCC do Rotavirus phải nhập viện ở trẻ bú sữa mẹ giảm.

15
Rotavirus có khả năng nhân lên chủ yếu ở tế bào ruột gây ra nhiễm
trùng. Rotavirus thường chỉ khư trú ở tế bào ruột non nên miễn dịch tại chỗ
đóng vai trò quan trọng hơn trong việc bảo vệ so với miễn dịch dịch thể.
Một số nghiên cứu chỉ ra rằng kháng thể đặc hiệu của Rotavirus ở dịch tiết tá
tràng có vai trò quan trọng trong chống tái nhiễm do vậy kích lệ việc sử dụng
vắc xin đường uống.
IgM trong huyết thanh và trong phân cao nhất trong giai đoạn cấp của
bệnh và giảm dần ở giai đoạn hồi phục, ngược lại IgA và IgG trong huyết
thanh và trong phân đạt mức độ thấp trong giai đoạn cấp tính và tăng nhanh
trong giai đoạn hồi phục [122].
1.2.4. Giảm hấp thu trong tiêu chảy.
Yếu tố niêm mạc:
Tỷ lệ nhung mao/tế bào hẽm giảm là kết quả tất yếu của TCC do
nghiêng cân bằng từ hấp thu sang bài tiết.
- Trước khi có tổn thương mô học, chức năng của ruột bình thường duy trì
vận chuyển nước và điện giải bình thường. Quá trình này phụ thuộc vào chu
kỳ của tế bào, sự di cư và biệt hóa của tế bào ruột khi chúng di cư dọc theo từ
tế bào hẽm tới đỉnh nhung mao.
- Khi mắc nhiễm trùng thời gian sống của tế bào ngắn lại, tăng thay đổi tế bào
làm cho nhung mao ngắn lại. Sự đáp ứng sớm của tế bào hẽm do tổn thương
làm tăng tế bào mất đi thì tăng tế bào thay thế và kết quả là từ một biểu mô có
tế bào biệt hóa đầy đủ với những tế bào hấp thu trưởng thành bằng một biểu
mô chưa trưởng thành. Như vậy biểu mô này có đặc điểm là đời sống tế bào
ngắn, tăng sự thay đổi tế bào, có ít vi nhung mao hơn và nghèo tế bào hẽm
biệt hóa.
- Hoạt tính disaccharidase và Na-K-ATPase bị giảm liên quan tới sự thay đổi
của niêm mạc.

16
- Tại thời điểm TCC bùng phát ở ruột tồn tại một biểu mô chưa trưởng thành
nên sự vận chuyển nước và điện giải có nhiều rối loạn.
- Sự thay đổi về hình thái học của niêm mạc tuy không nhiều nhưng chức
năng bị tổn thương nặng hơn. TCC và SDD là vòng xoắn do chức năng của
niêm mạc chưa trưởng thành [75], [140].
Giảm diện tích bề mặt:
Ruột non tiêu hóa và hấp thu nhờ có diện tích bề mặt khổng lồ có tới
hơn 600 nếp gấp. Mỗi nếp gấp giống như một hình trụ gồm: kerckring, nhung
mao và diềm bàn chải. Sự chuyển động của nhung mao làm tăng tiếp xúc của
biểu mô với các chất hòa tan.
- Giảm diện tích bề mặt hấp thu có thể là kết quả của sự phá hủy màng diềm
bàn chải tới nhung mao hoặc giảm chiều dài của ruột.
- Tình trạng SDD là do giảm chiều cao của nhung mao, vi nhung mao và mật
độ nhung mao gặp chủ yếu ở trẻ Kwashiorkor hơn là trẻ Marasmus.
- Diềm bàn chải bị tổn thương thường do nhiễm trùng gây ra vì TCC nặng
thường ít phát hiện được những tổn thương cấu trúc của nhung mao.
- Giảm diện tích bề mặt không phải là cơ chế quan trọng trong TCC ít nhất là
giai đoạn cấp tính của bệnh.
- Nhiễm trùng do Rotavirus có đặc điểm tổn thương nhung mao nặng [140].
Những thiếu hụt đặc biệt trong tiêu hóa:
- Những Disaccharidase như: Lacstose – pholorizin thủy phân, sucrose-
isomaltase, maltase – glucoamylase và trehalase có ở diềm bàn chải của tế
bào ruột trưởng thành.
- Không hấp thu lactose có ở nhiều dạng tổn thương như: Chế độ ăn của trẻ có
quá nhiều lactose, sự phân hủy lactose có giới hạn, enzyme lactose có hoạt
tính thấp nhất trong các disccharidase ngay ở trẻ khỏe. Mặt khác enzyme

17

lactose nằm ở vùng đỉnh cao nhất và bị suy thoái đầu tiên là các enzyme thủy
phân protein và phụ thuộc nhiều vào tính chất tổn thương tiến triển.
- Kém hấp thu đường lactose gây ra sự thay đổi áp lực thẩm thấu ở ruột non
dẫn tới tăng lượng dịch xuống đại tràng. Mặt khác những carbonhydrat dư
thừa xuống đại tràng được các vi khuẩn chí tại đại tràng lên men tạo ra acid
lactic làm tăng áp lực thẩm thấu lên 4-6 lần kéo nước vào đại tràng theo cơ
chế thẩm thấu làm tiêu chảy nặng hơn. Enzyme lactose suy giảm nhưng
không suy giảm toàn bộ mà trái lại các sucrose-isomaltase, maltase –
glucoamylase và trehalase vẫn hoạt động. Thiếu hụt Enzyme lactose thứ phát
phụ thuộc vào sự hồi phục của biểu mô niêm mạc ruột được nuôi dưỡng đủ
calo ăn vào và tránh lactose. Trong TCC do Rotavirus tỷ lệ thiếu hụt enzyme
lactose từ 30-50%. Sự hồi phục enzyme lactose trong 2-4 tuần sau nhiễm
trùng, nhưng cũng có thể kéo dài 4-8 tuần ở trẻ dưới 6 tháng. Chế độ ăn
không có lactose trong giai đoạn hồi phục của TCC có thể rút ngắn đợt tiêu
chảy.
Tiêu chảy có thể dấn đến suy dinh dưỡng hoặc làm cho suy dinh dưỡng
trở nên trầm trọng hơn bởi:
- Giảm lượng thức ăn ăn vào do chán ăn, bản thân bệnh lý tiêu chảy gây ra,
nôn, rối loạn điện giải, chướng bụng đầy hơi khó chịu, sốt và hậu quả của sốt
[75], [89], [104].
- Trong nghiên cứu ở Peru, trẻ bị TCC hoặc có hay không kèm theo sốt thấy
có giảm rõ rệt tổng năng lượng ăn vào từ 20-30% tổng năng lượng và tỷ lệ
này đặc biệt cao ở nhóm trẻ không dùng sữa mẹ [37]. Tương tự một nghiên
cứu khác ở Guatemalan gồm trẻ từ 15-60 tháng có tiêu chảy thấy có giảm
lượng thức ăn tiêu thụ hàng ngày khoảng 20% tương đương 175kcal và 4,8g
protein [89].

18
- Giảm hấp thu các chất dinh dưỡng do tổn thương ở ruột như các cơ chế đã
nêu trên mặt khác do sự tăng nhu động ruột trong tiêu chảy kết quả là thời

gian chất dinh dưỡng qua ruột ngắn nên làm giảm sự hấp thu chất dinh dưỡng.
Ngay từ năm 1982 trong một nghiên cứu về ảnh hưởng của tiêu chảy ở 19
bệnh viện gây ra bởi do Rotavirus thấy hấp thu nitrogen 45%, chất béo giảm
10% và năng lượng 27% [95], [96].
- Tăng nhu cầu, tăng dị hoá do quá trình viêm của bệnh tiêu chảy gây ra nên
thường gây cân bằng nitrogen âm tính khoảng 9g/kg/ngày do protein ở cơ bị
chuyển thành glucose qua quá trình gluconeogenesis bởi gan, chính glucose
này được dùng như là nguồn năng lượng để giúp cho cơ thể trẻ chịu đựng với
tình trạng tăng chuyển hoá đặc biệt là khi trẻ có sốt. Thực nghiệm trên thỏ
thấy glucose này còn được dùng bởi chính đường ruột để chống lại nhiễm
trùng tiêu chảy cấp [133].
- Chuyển hoá ở trong tình trạng thiếu hụt do bản thân suy dinh dưỡng đã có
sẵn sự thiếu hụt dinh dưỡng từ trước dẫn đến tăng tỷ lệ tổng hợp mô và điều
này có thể có hại cho trẻ do sự cung cấp hạn chế nguồn dinh dưỡng từ bản
thân cơ thể sẵn có cũng như từ bên ngoài đưa vào. Trẻ SDD để tăng cân và
phục hồi dinh dưỡng cần tỷ lệ chuyển hoá cao gấp 20 lần so với trẻ thường do
vậy có sự thay đổi chuyển hoá rất lớn trong quá trình phát triển của trẻ [64].
Trường hợp này, tăng tỷ lệ tổng hợp mô nhìn chung là không tốt do sự cung
cấp hạn chế chất dinh dưỡng từ nguồn dự trữ thiếu hụt sẵn có của cơ thể SDD
mà không thể bù đắp lại một cách nhanh chóng từ nguồn thức ăn hay chất
dinh dưỡng từ bên ngoài vào. Sự giảm sút cấp nồng độ Zn trong huyết thanh
đã được ghi nhận ở trẻ Marasmus hồi phục dinh dưỡng bằng chế độ ăn có
đậm độ năng lượng cao để thúc đẩy sự phát triển [64]. Những trẻ này có cân
bằng về Zn đã tăng lên trước khi được cung cấp thêm năng lượng đưa vào.

19
Dựa trên những quan sát này có thể thấy rằng thiếu hụt kẽm đã gây hạn chế sự
tăng trưởng cũng như phục hồi lại cân nặng đã mất do nhiễm trùng cấp tính.
1.2.5. Triệu chứng của tiêu chảy cấp do Rotavirus
Bệnh xảy ra đặc biệt trầm trọng ở trẻ SDD và trẻ có suy giảm miễn dịch.

Bệnh khởi phát đột ngột cấp tính. Triệu chứng đầu tiên của bệnh là nôn, sốt,
tiêu chảy. Nôn thường xuất hiện phổ biến trong vòng 24-48h. Tiêu chảy
thường xuất hiện sau nôn 1-2 ngày với đặc điểm là phân lỏng toàn nước có
màu trắng đục và số lần đi ngoài 7-10 lần/ngày và hầu hết bệnh có thể tự khỏi
sau 5-8 ngày bằng chế độ dinh dưỡng hợp lý và bồi phụ nước - điện giải bằng
ORS. Sốt gặp 60% trường hợp, sốt kéo dài 1-3 ngày. Hầu hết các biểu hiện
lâm sàng của TCC do Rotavirus thường nhẹ và tự giới hạn. Thời gian đợt
bệnh kéo dài 8 ngày, dao động từ 5-21 ngày. Đợt bệnh TCC do Rotavirus ở
trẻ SDD, suy giảm miễn dịch thường nặng và kéo dài. Theo các tác giả 2%-
16,7% trẻ mắc TCC phát triển thành TCKD [118].
Triệu chứng cận lâm sàng:
Công thức máu: đa số không có sự thay đổi về thành phần máu ngoại
vi. 20%-25% bệnh nhân có bạch cầu tăng ở giai đoạn muộn, 10%-15% bệnh
nhân có tăng nhẹ bạch cầu ở giai đoạn đầu, thời kỳ hồi phục có thể tăng nhẹ
bạch cầu ái toan [118].
Xét nghiệm phân: có sự xuất hiện tinh bột, sợi cơ do tăng tốc độ vận
chuyển của các chất trong lòng ruột, giảm hấp thu lactose và các chất. Trong
TCC do Rotavirus thì protein mất qua phân là rất ít [118].
1.2.6. Điều trị tiêu chảy cấp ở trẻ suy dinh dƣỡng
Mục tiêu: Cắt đứt vòng xoắn bệnh lý suy dinh dưỡng và tiêu chảy
Hồi phục lại hình thái và chức năng ruột ở trẻ suy dinh dưỡng [8]



20
Hồi phục nước điện giải:
Hồi phục nước điện giải và thăng bằng toan kiềm phải được tiến hành ngay
lập tức. Tuỳ mức độ mất nước nặng hay nhẹ mà bồi phụ nước điện giải bằng
đường miệng với ORS hay đường tĩnh mạch.
Chế độ dinh dưỡng:

Dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng trong điều trị TCC. Trẻ vẫn được tiếp tục
bú mẹ, có chế độ ăn hợp lý đảm bảo đủ chất dinh dưỡng, tránh đường sucrose,
chế độ ăn giàu lipid. Khuyến khích trẻ ăn nhiều như trẻ muốn, ăn 6 bữa/ngày.
Cho ăn thường xuyên với lượng nhỏ thì tốt hơn vì thức ăn sẽ dễ hấp thu hơn
so với ăn ít bữa số lượng nhiều. Sau khi tiêu chảy ngừng, tiếp tục cho trẻ ăn
thức ăn giàu năng lượng và cung cấp thêm một bữa phụ mỗi ngày trong ít
nhất hai tuần. Nếu trẻ SDD, bữa ăn phụ nên được tiếp tục cho đến khi trẻ đạt
được cân nặng bình thường theo chiều cao.
Kẽm:
Trẻ được bổ sung kẽm trong 14 ngày với trẻ <12 tháng bổ sung 10 mg/ngày
và trẻ >12 tháng bổ sung 20 mg/ngày. Kẽm nên được uống lúc đói.
Trẻ suy dinh dưỡng nặng có kèm theo tiêu chảy cấp phải được điều trị
tại bệnh viện bởi vì việc đánh giá đúng tình trạng mất nước của trẻ thường rất
khó khăn do những dấu hiệu cần thiết cho việc phân loại mức độ mất nước
như nếp véo da mất chậm, mắt trũng, trẻ kém nhanh nhẹ trong đáp ứng với
môi trường xung quanh hay kém ăn đều có thể gặp trên trẻ suy dinh dưỡng
nặng mà không có tiêu chảy, mặt khác rất khó phân biệt shock nhiễm trùng
với shock mất nước ở trẻ suy dinh dưỡng nặng. Do vậy tất cả trẻ suy dinh
dưỡng nặng đều được coi là có mất nước khi có tiêu chảy kèm theo, tuy nhiên
ở trẻ suy dinh dưỡng thường đi ngoài nhiều lần, phân nát không thành khuôn
và những trường hợp này thì không mất nước và không cần bồi phụ nước điện
giải [8].

21
Bù dịch
Khi trẻ suy dinh dưỡng nặng có mất nước nên ưu tiên bồi phụ nước và
điện giải bằng đường miệng, tránh dùng đường tĩnh mạch trừ khi có shock vì
trẻ dễ bị nguy cơ suy tim và phù phổi cấp do tăng gánh.
Dung dịch bồi phụ nước và điện giải dùng cho trẻ suy dinh dưỡng nặng
là Resomal bởi vì dung dịch này có ít muối và nhiều K hơn so với dung dịch

ORS chuẩn và điều này là phù hợp với trẻ suy dinh dưỡng vì phân của trẻ suy
dinh dưỡng bị mất nhiều K hơn so với Na.
Bảng 1.1. Sự khác biệt của Resomal với dung dịch ORS chuẩn
Thành phần
ORS chuẩn
(g/l)
Resomal
(g/l)
ORS nồng độ thẩm thấu
thấp
(g/l)
NaCl
3,5
1,75
2,6
Glucose
20
35
13,5
KCl
1,5
3
1,5
Trisodiumcitrate
2,9
1,45
2,9

Dung dịch Resomal có thể tự tạo ra từ dung dịch ORS chuẩn của WHO
như sau: Hoà tan 1 gói ORS thông thường (loại 1 gói/1 lít nước) trong 2 lít

nước sạch, thêm 45ml KCl 10% và thêm vào 50g đường sucrose. Dung dịch
Resomal này đã cung cấp ít muối hơn (37,5mmol/l) và nhiều K hơn
(40mmol/l) và thêm đường (25g/l) và dung dịch này rất thích hợp cho trẻ suy
dinh dưỡng nặng có tiêu chảy mất nước.
Cách dùng: cho uống Resomal từ từ chậm hơn so với trẻ thường
5ml/kg/30phút trong 2h đầu tiên, sau đó cho 5-10ml/kg/h trong 4-10h tiếp
theo. Lượng dịch chính xác phụ thuộc vào nhu cầu của trẻ, khối lượng dịch
mất qua phân, nôn.

22
Nếu tình trạng mất nước vẫn còn sau 6-10h, bắt đầu cho F75 thay cho
Resomal dùng với liều tương tự.
Theo dõi 30phút/lần trong 2h đầu sau đó 1h/lần trong 6h tiếp theo.
Những triệu chứng cần theo dõi: mạch, nhịp thở, nước tiểu, lượng nước mất
qua phân và nôn, theo dõi phù.
Trong quá trình bù dịch nếu thấy: phù tăng dần hoặc nhịp thở tăng và
mạch nhanh là biểu hiện của tình trạng quá tải dịch cần ngừng ngay việc bù
dịch và đánh giá lại sau 1h.
Nếu bệnh nhân có shock mất nước, li bì hoặc mất ý thức thì bù dịch
như sau:
- Lập đường truyền tĩnh mạch
- Cân trẻ để tính trọng lượng
- Dịch truyền: Ringer lactat và Glucose 5% hay dịch truyền gồm một
nửa đường 5% và một nửa muối 0.9% hoặc những trường hợp không có thì có
thể dùng Ringer lactat với liều lượng 15ml/kg/h.
Nếu tình trạng bệnh nhân cải thiện (mạch, nhịp thở giảm) lặp lại
15ml/kg/h sau đó chuyển sang đường uống. Nếu không cải thiện có thể bị
shock nên duy trì dịch truyền 4ml/kg/h trong khi chờ xử trí tiếp (ví dụ như
shock nhiễm khuẩn). Nếu xấu đi tức là khi có biểu hiện thở tăng 5 nhịp/phút
hoặc mạch tăng 25 nhịp/phút phải ngừng truyền [8].

23
www.themegallery.com
TÓM TẮT QUÁ TRÌNH BÙ DỊCH
Cân nặng
Tăng
Giữ nguyên Tụt
Cải thiện lâm
sàng
F75
Ko cải
thiện
Dừng tất cả dịch
Cho F75
Chẩn đoán và đánh
giá lại
Tăng
Resomal
5ml/kg/h
Đánh giá
lại sau
từng giờ
Tăng
Resomal
lên
10ml/kg/h
Đánh giá
lại sau
từng giờ

Sơ đồ 1.2: Tóm tắt quá trình bù dịch ở trẻ suy dinh dƣỡng nặng
Dinh dưỡng
Tiếp tục cho trẻ bú sữa mẹ. Hiện nay các nghiên cứu đều chỉ ra rằng
nếu trẻ được nuôi bằng sữa mẹ hoàn toàn thì rất ít bị mắc tiêu chảy. Trong
nghiên cứu ở Sudan, Gambia thấy trẻ được nuôi bằng sữa mẹ thì tỷ lệ mắc
tiêu chảy khoảng 30% mỗi đợt trẻ được thăm khám bệnh tại nhà, chính vì mắc
tiêu chảy ít và nhìn chung tỷ lệ bệnh tật ở nhóm trẻ nuôi bằng sữa mẹ ít nên
nhiễm trùng đặc biệt là tiêu chảy ít ảnh hưởng đến sự tăng trưởng của trẻ
[106], [142]. Tiêu chảy cấp ít ảnh hưởng đến trẻ được nuôi bằng sữa mẹ hoàn
toàn. Nếu không có sữa mẹ thì bắt đầu cho ăn lại bằng chế độ ăn F75.
Cho dung dịch Resomal xen kẽ giữa các bữa ăn 50-100ml sau mỗi lần
đi ngoài phân lỏng.
Bổ sung vi chất dinh dưỡng
Acid folic 5mg/ngày trong ngày đầu tiên sau đó cho 1mg/ngày
Kẽm cho theo liều tiêu chảy cấp

24
Vitamin A: trẻ dưới 6 tháng 50.000UI, trẻ từ 6-12 tháng liều 100.000UI
và trẻ lớn hơn 200.000UI
Tóm lại phác đồ điều trị tiêu chảy cấp cho trẻ là:
Ở trẻ suy dinh dưỡng nhẹ và vừa điều trị tiêu chảy giống trẻ thường đó là:
- Bồi phụ nước và điện giải tuỳ mức độ mất nước có tác dụng phòng ngừa mất
nước và nhanh chóng hồi phục lại cảm giác ăn ngon miệng.
- Bổ sung kẽm và các chất dinh dưỡng khác.
- Nuôi con bằng sữa mẹ có tác dụng phòng ngừa và kiểm soát bệnh tiêu chảy.
Trẻ suy dinh dưỡng nặng:
- Trẻ suy dinh dưỡng nặng có tiêu chảy phải được điều trị trong bệnh viện.
- Bồi phụ nước và điện giải bằng dung dịch Resomal có Na thấp và K cao hơn
so với dung dịch ORS chuẩn.
- Chế độ dinh dưỡng hợp lý, chú ý tránh thức ăn gây tăng áp lực thẩm thấu.

- Bổ sung kẽm và vitamin A. Các yếu tố vi lượng. Có thể bổ sung các vitamin
với liều gấp đôi nhu cầu khuyến cáo hàng ngày vì sự kém hấp thu chất dinh
dưỡng, sự mất chất dinh dưỡng trong tiêu chảy đặc biệt là những yếu tố vi
lượng như vitamin A hay xảy ra.
- Dùng kháng sinh toàn thân hoặc tại chỗ.
1.3. VI CHẤT DINH DƢỠNG
Vi chất dinh dưỡng là một khía cạnh được quan tâm đặc biệt trong
nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước vì chúng có vai trò rất quan trọng trong
chức năng của hệ thống miễn dịch. Nhiễm trùng có ảnh hưởng lên tình trạng
vi chất dinh dưỡng của cơ thể và ngược lại chính hậu quả của sự ảnh hưởng
này sẽ biểu hiện trên lâm sàng cũng như ảnh hưởng tới sức khoẻ của cơ thể.
Khi nhiễm trùng sẽ làm mất các vi chất dinh dưỡng như vitamin A, kẽm đặc
biệt trong nhiễm trùng do Rotavirus.

25
Bảng 1.2. Vai trò của một số chất dinh dƣỡng làm tăng cƣờng hệ
miễn dịch [123]
Chất dinh dưỡng
Khả năng chống
oxy hoá
Với hệ miễn dịch
Đề kháng với
nhiễm trùng
A
↑
↑↑↑
↑↑↑/↓
Vitamin nhóm B
↑
↑

C
↑↑↑
↑

E
↑↑↑
↑↑

Sắt
↓
↑
↑ /↓
Kẽm
↑↑↑
↑↑↑
↑↑↑
Selenium
↑↑↑
↑
↑

Bên cạnh vấn đề điều trị bệnh, chất dinh dưỡng có vai trò tích cực trong
việc làm giảm bớt nhiễm trùng về mức độ nặng cũng như thời gian kéo dài
của bệnh. Nhiều nghiên cứu chỉ ra vitamin A liều cao có vai trò làm giảm tỷ
lệ tử vong và biến chứng của sởi ở trẻ phải nằm điều trị nội trú [70]. Tương
tự, bổ sung kẽm bằng đường miệng cho trẻ tiêu chảy cùng với ORS làm giảm
thời gian mắc tiêu chảy và mức độ nặng của bệnh, chính vì vậy những vi chất
dinh dưỡng này đã được WHO đưa vào guideline hướng dẫn điều trị cho tiêu
chảy và sởi.

Vai trò của vi chất dinh dưỡng trong phòng ngừa nhiễm trùng: đảm bảo
cho cơ thể nhận đủ chất dinh dưỡng cần thiết là rất quan trọng để phòng
chống một số bệnh nhiễm trùng. Mặc dù vitamin A được coi như là chất dinh
dưỡng chống lại nhiễm trùng “anti-infective nutrient,” nhưng cũng có ít bằng
chứng thấy được vai trò của vitamin A trong phòng chống các đợt nhiễm
trùng mới mà chỉ thấy được vai trò của nó trong việc giảm tỷ lệ tử vong của
các bệnh nặng đặc biệt trên trẻ đẻ non [50] .