Xác định giá trị của tổ hợp các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán định hướng lao phổi mới AFB (-)

216

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y





VŨ QUANG DIỄN




XÁC ĐỊNH GIÁ TRỊ CỦA TỔ HỢP CÁC
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
ĐỂ XÂY DỰNG TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
ĐỊNH HƯỚNG LAO PHỔI MỚI AFB (-)



Chuyên ngành : Nội hô hấp
Mã số : 62.72.20.05



TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2008


217

CÔNG TRÌNH ĐÃ ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
HỌC VIỆN QUÂN Y


Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Đinh Ngọc Sỹ
2. PGS.TS. Nguyễn Xuân Triều


Phản biện 1: PGS.TS. Ngô Quý Châu
Phản biện 2: PGS.TS. Ngô Văn Toàn
Phản biện 3: PGS.TS. Bùi Đức Dương


Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp
nhà nước họp tại Học viện Quân y.
Vào hồi 14 giờ ngày 05 tháng 01 năm 2009

Có thể tìm hiểu luận án tại :
- Thư viện Quốc gia.
- Thư viện Học viện Quân y.


218

CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN


1.
Vũ Quang Diễn, Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Xuân Triều (2006), “Nh
ận xét
giá trị của kỹ thuật PCR trong chẩn đoán lao phổi mới AFB âm tính”, T
ạp
chí y học quân sự, Cục quân y, (số chuyên đề), ISSN 0866- 725X, tr. 22-
25.
2.
Vũ Quang Diễn, Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Xuân Triều (2007),
“So sánh
triệu chứng lâm sàng, một số xét nghiệm cận lâm sàng
ở bệnh nhân lao
phổi mới AFB dương tính với lao phổi mới AFB âm tính và b
ệnh phổi
không lao”, Tạp chí y học thực hành, (4), tr. 13-16.
3.

Vũ Quang Diễn, Đinh Ngọc Sỹ, Nguyễn Xuân Triều (2007), “Giá tr
ị
của xét nghiệm kháng thể IgG, IgA huyết thanh kháng kháng nguy
ên
siêu nghiền của trực khuẩn lao trong chẩn đoán lao phổi mới”, T
ạp chí y
học thực hành, (7), tr. 62-65.
4.
Dien Vu Quang, Sy Dinh Ngoc, Trieu Nguyen Xuan (2007),
“The
comparison of clinical and para-
clinical signs in new SPPTB, SNPTB,
non- TBPD”, The international Journal of Tuberculosis and
Lung
Disease, 11(11), Supplement 1, pp. 84.
5.
Vũ Quang Diễn, Đinh Ngọc Sỹ, Lê Ngọc Hưng (2003), “Đánh giá hi
ệu
quả của 2 phác đồ 2SHRZ / HE và 2SHRZ / 4RH trong đi
ều trị lao phổi
mới AFB(+) bằng nuôi cấy vi khuẩn lao trong đờm", T
ạp chí y học thực
hành, (1), tr. 14-16.



219

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lao phổi chiếm khoảng 85% tổng số lao các thể, là nguồn gốc của sự

bùng nổ bệnh lao trở lại trên toàn cầu. Lao phổi AFB(-) là thể lao không phát
hiện thấy AFB trong đờm bằng soi trực tiếp nhưng nuôi cấy BK(+), chiếm
khoảng một nửa các trường hợp lao phổi. Lao phổi AFB(-) rất hay bị chậm trễ
trong chẩn đoán, hoặc bị chẩn đoán nhầm với các bệnh phổi không do lao, vì
vậy khi phát hiện được thì bệnh thường đã ở giai đoạn muộn, tổn thương phổi
nặng, là lý do làm cho trong những năm gần đây tỷ lệ tử vong do lao phổi
AFB(-) có xu hướng tăng cao hơn so với lao phổi AFB(+). Việc áp dụng các
kỹ thuật vi sinh hiện đại để chẩn đoán lao phổi AFB(-) vẫn còn khó khăn do
kinh phí làm xét nghiệm cao, thời gian cho kết quả chậm, đòi hỏi đầu tư trang
thiết bị, kỹ thuật cao. Xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán định hướng lao phổi
AFB(-) dựa vào lâm sàng, X.quang phổi, test tuberculin và các kỹ thuật chẩn
đoán khác có thể áp dụng rộng rãi là vấn đề cấp thiết, chưa có nghiên cứu nào
tại Việt Nam công bố. Đề tài tiến hành nhằm 2 mục tiêu :
1. Xác định giá trị của các tổ hợp triệu chứng trong lao phổi mới
AFB(-).
2. Góp phần xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán định hướng lao phổi mới
AFB (-).
Ý NGHĨA KHOA HỌC, NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA ĐỀ TÀI
Đây là nghiên cứu tiêu chuẩn chẩn đoán định hướng lao phổi mới AFB(-)
đầu tiên được công bố tại Việt Nam. Bằng mô hình hồi quy logistic đề tài đã
xác định được các tổ hợp triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị cao
trong lao phổi mới AFB(-) bao gồm các tổ hợp có từ 2 đến 8 triệu chứng. Sử
dụng mô hình hồi quy logistic và phương pháp phân tích trên đường cong
ROC, đề tài đã xây dựng được ngưỡng điểm và tiêu chuẩn để chẩn đoán định
hướng lao phổi mới AFB(-). Tiêu chuẩn xây dựng đã được kiểm định lại trên


220

một nhóm bệnh nhân mới để đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ lệ chẩn đoán

đúng của tiêu chuẩn. Kết quả nghiên cứu sẽ giúp cho các thầy thuốc lâm sàng
trong việc phát hiện, chẩn đoán định hướng nhanh lao phổi, góp phần cho
công tác khống chế và thanh toán bệnh lao của Quốc gia.
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án dày 121 trang bao gồm : Đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 32 trang,
đối tượng và phương pháp 21 trang, kết quả nghiên cứu 30 trang, bàn luận 34
trang, kết luận 2 trang. Luận án có 42 bảng, 11 biểu đồ, 3 sơ đồ. Tài liệu tham
khảo gồm 263 tài liệu trong đó tiếng Việt 34, 229 tài liệu tiếng Anh.
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN LAO PHỔI
Không có một phương pháp riêng rẽ nào có giá trị tuyệt đối để chẩn đoán
lao phổi. Bằng triệu chứng lâm sàng sẽ không thuyết phục. Bất cứ một hình
ảnh bất thường trên X.quang phổi đều có thể là do lao, song cũng không phải
tất cả những hình ảnh đó là do lao.
Các phương pháp xác định vi khuẩn lao trong đờm (soi trực tiếp, nuôi
cấy…) chỉ có thể phát hiện được khoảng 60% các trường hợp lao phổi và
cần thời gian từ 2-6 tuần. Những phương pháp tiên tiến, hiện đại thường
yêu cầu kỹ thuật cao, chi phí lớn và không đáp ứng nhu cầu chẩn đoán
cộng đồng. Theo Den Boon S (2006), triệu chứng lâm sàng trong lao phổi có
độ đặc hiệu là 68%. Kumar N (2005) ghi nhận hình ảnh X.quang trong chẩn
đoán lao phổi có độ nhạy là 78%, độ đặc hiệu là 51%.
Trên 2/3 các trường hợp lao phổi có kết quả soi đờm trực tiếp âm tính,
theo Singh M (2007). Glassroth J (2004) cho biết độ nhạy của soi đờm trực
tiếp đạt được từ 45-75%, nuôi cấy từ 87-95%, PCR từ 95-96% với lao phổi
AFB(+), 45-53% với lao phổi AFB(-).


221

Một số xét nghiệm khác có giá trị chẩn đoán nhiễm lao: Theo Odelowo

EO (1994), đường kính cục sẩn của phản ứng Mantoux > 9,9mm có Se là
86,5%, nhưng Sp thấp (28%). Luh KT (1996) thấy A60-ELISA có Se:
69,6%, Sp: 92,1% trong lao phổi hoạt động. Test Quantiferon Tuberculosis
có lợi ích trong chẩn đoán nhiễm lao hơn so với phản ứng Mantoux, với độ
nhạy 98%, độ đặc hiệu 89% theo Guan M (2006).
1.2. CHẨN ĐOÁN LAO PHỔI AFB(-)
Chẩn đoán xác định lao phổi AFB(-) phải dựa vào kỹ thuật nuôi cấy BK.
Các phương pháp nhằm cải thiện chất lượng mẫu đờm xét nghiệm (mẫu đờm
chứa nhiều trực khuẩn lao) như : Kích thích bệnh nhân ho khạc, dùng thuốc
long đờm, khí dung, ly tâm đờm, nội soi phế quản lấy bệnh phẩm, sinh thiết
qua thành ngực, cải thiện các kỹ thuật trong quá trình nhuộm soi sẽ tăng hiệu
quả chẩn đoán lao phổi AFB(-). Theo thống kê của CDC (2004) cho thấy tại
Mỹ có 45% số bệnh nhân lao phổi có nhuộm soi đờm AFB(+); 41% AFB(-),
nếu nuôi cấy đờm thì tỷ lệ dương tính đạt 69%. Như vậy còn một tỷ lệ đáng
kể chẩn đoán lao phổi không dựa vào xét nghiệm vi sinh. Chẩn đoán lao phổi
AFB(-) có thể dựa vào lâm sàng, X.quang, test tuberculin, hoặc phối hợp với
các phương pháp chẩn đoán tiên tiến khác.
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 206 bệnh nhân có tổn thương nhu mô phổi trên X-quang, nằm điều trị
tại Bệnh viện lao và bệnh phổi Trung ương –Phúc Yên từ tháng 4/2005 đến
tháng 6/2007. Chia làm 3 nhóm sau khi có chẩn đoán xác định.
Nhóm 1: 72 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+), được chẩn đoán xác định
dựa theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế Thế giới (1997) với 2 tiêu chuẩn bắt
buộc sau: Có tối thiểu một tiêu bản nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB kết quả


222

dương tính. Nuôi cấy đờm phân lập, định danh trực khuẩn lao người dương

tính.
Nhóm 2: 75 bệnh nhân lao phổi mới AFB(-), được chẩn đoán xác định
theo tiêu chuẩn của Tổ chức y tế Thế giới (1997) với 2 tiêu chuẩn bắt buộc
sau: Có ít nhất 3 tiêu bản nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB kết quả âm tính.
Nuôi cấy đờm phân lập, định danh trực khuẩn lao người dương tính.
Nhóm 3: 59 bệnh nhân bị bệnh phổi không do lao (BPKL). Được chẩn
đoán loại trừ lao phổi bằng xét nghiệm nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB và
nuôi cấy BK đều âm tính, trong đó có: 10 bệnh nhân viêm phổi: Chẩn đoán
theo tiêu chuẩn của Hội lồng ngực Anh (2001): Dựa vào lâm sàng, cận lâm
sàng, có đáp ứng điều trị với kháng sinh, khỏi trong vòng ≤ 4 tuần. 49 bệnh
nhân ung thư phổi: Chẩn đoán dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, hình ảnh
X.quang, hình ảnh CT-scanner, mô bệnh hoặc tế bào.
* Loại trừ bệnh nhân có HIV(+), mắc bệnh tiểu đường, suy tim, và các bệnh
lý mạn tính khác kèm theo, phụ nữ có thai, lao trẻ em, lao tái phát, lao phổi
đã điều trị thuốc chống lao trên 1tháng.
2.2. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
* Nghiên cứu lâm sàng: Cách khởi phát bệnh, thời gian mắc bệnh, các triệu
chứng lâm sàng của bệnh nhân ở 3 nhóm nghiên cứu.
* Nghiên cứu cận lâm sàng.
- Hình ảnh X-quang phổi chuẩn: Nghiên cứu các hình thái tổn thương cơ
bản thường gặp, vị trí của tổn thương, tính chất phối hợp các tổn thương cơ
bản, mức độ tổn thương của bệnh nhân ở 3 nhóm nghiên cứu.
- Phản ứng Mantoux: Nghiên cứu các mức độ đường kính, đường kính
trung bình cục sẩn của phản ứng Mantoux của bệnh nhân trong các nhóm
nghiên cứu.
- Xét nghiệm ELISA: Nghiên cứu nồng độ, giá trị trung bình của IgG,


223

IgA, IgM trong máu của bệnh nhân ở các nhóm nghiên cứu.
- Kỹ thuật PCR: Nghiên cứu tần xuất phát hiện thấy trực khuẩn lao trong
đờm của kỹ thuật PCR ở 2 nhóm bệnh nhân lao phổi.
- Nghiên cứu xét nghiệm huyết học thường quy: Nghiên cứu số lượng
hồng cầu, số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu, tốc độ lắng máu của bệnh
nhân ở các nhóm nghiên cứu.
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU, ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả .
* Nghiên cứu lâm sàng: Nghiên cứu sinh trực tiếp khai thác tiền sử, bệnh sử
qua phỏng vấn trực tiếp 206 bệnh nhân nghiên cứu, khám chi tiết, toàn
diện từng bệnh nhân. Kết quả được ghi nhận vào " bệnh án nghiên cứu "
được chuẩn bị trước theo một mẫu thống nhất.
* Nghiên cứu cận lâm sàng:
- Nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB cho tất cả các đối tượng nghiên cứu, mỗi
bệnh nhân được soi tối thiểu 3 lam kính của 3 mẫu, đánh giá kết quả theo quy định
của Hiệp hội chống lao Thế giới.
- Nuôi cấy đờm tìm BK cho tất cả các đối tượng nghiên cứu, đánh giá kết
quả theo quy định của Hiệp hội chống lao Thế giới.
- Phân tích X.quang phổi chuẩn của tất cả các đối tượng nghiên cứu. Phân
tích tổn thương cơ bản, vị trí tổn thương, tính chất phối hợp tổn thương, mức độ
tổn thương theo tiêu chuẩn của các tác giả.
- Thử phản ứng Mantoux cho 75 bệnh nhân nhóm AFB(-), 71 bệnh nhân
nhóm AFB(+), 56 bệnh nhân nhóm BPKL. Đọc kết quả theo quy định của
Chương trình chống lao Quốc gia, Hiệp hội chống lao Thế giới.
- Xét nghiệm PCR cho 70 bệnh nhân ở nhóm lao phổi AFB(+), 73 bệnh
nhân nhóm lao phổi AFB(-), 54 bệnh nhân ở nhóm BPKL.
- Xét nghiệm ELISA cho 64 bệnh nhân nhóm lao phổi AFB(+), 74 bệnh


224

nhân nhóm lao phổi AFB(-), 56 bệnh nhân nhóm BPKL.
* Các xét nghiệm được tiến hành tại các phòng xét nghiệm được quy chuẩn
Quốc gia.
* Xác định giá trị của các tổ hợp triệu chứng (Se, Sp, PPV, NPV, AC) trong
lao phổi mới AFB(-) bằng mô hình hồi quy logistic.
* Xây dựng thang điểm để chẩn đoán định hướng lao phổi mới AFB(-) bằng
mô hình hồi quy logistic và phương pháp phân tích đường cong ROC được
tiến hành theo các bước sau:
Bước 1: Xác định hệ số hồi quy logistic của các triệu chứng.
Tất cả các triệu chứng có mối quan hệ độc lập với khả năng mắc lao phổi
mới AFB(-) được đưa vào mô hình hồi quy logistic. Bằng phương pháp step-
wise, mô hình hồi quy logistic sẽ xác định các triệu chứng có giá trị cao (
p<0,1), với hệ số hồi quy logistic tương ứng cho từng triệu chứng .
Bước 2: Xác định điểm cho các triệu chứng trong lao phổi mới AFB(-).
Hệ số điểm của các triệu chứng được tính đúng bằng hệ số hồi quy trong
mô hình hồi quy logistic của các triệu chứng.
Bước 3: Xác định giá trị của các ngưỡng điểm trong lao phổi mới AFB(-).
Dựa trên hệ số điểm đã được tính cho từng triệu chứng, các giả thiết tổng
các ngưỡng điểm theo thứ tự tăng dần : Nhỏ nhất là 0 điểm để chẩn đoán định
hướng lao phổi mới AFB(-) được đối chiếu với điểm của từng bệnh nhân
trong nhóm AFB(-) và nhóm BPKL, từ đó tính toán độ nhạy, độ đặc hiệu và
các giá trị khác tại từng ngưỡng điểm đó.
Bước 4 : Xác định ngưỡng điểm để chẩn đoán lao phổi mới AFB(-).
Căn cứ vào độ nhạy và độ đặc hiệu đã được xác định cho các ngưỡng
điểm, xây dựng được một đồ thị đường cong ROC (Receiver operator
characteristic) vẽ giữa Se và 1- Sp. Ngưỡng điểm để chẩn đoán định hướng
lao phổi mới AFB(-) được chọn là điểm nằm trên đường cong ROC và có

225

khoảng cách ngắn nhất với góc trên cùng bên trái của đồ thị : Đây là ngưỡng
điểm có giá cao nhất để chẩn đoán định hướng lao phổi mới AFB(-).
* Chẩn đoán định hướng lao phổi mới AFB(-) dựa theo các triệu chứng chính, phụ.
Triệu chứng có số điểm cao nhất là triệu chứng chính. Dựa trên ngưỡng
điểm đã được xác định để chẩn đoán định hướng lao phổi mới AFB(-) chúng
tôi xây dựng nên tiêu chuẩn chẩn đoán định hướng lao phổi mới AFB(-) theo
triệu chứng chính, phụ.
* Kiểm định tiêu chuẩn chẩn đoán định hướng lao phổi mới.
- Kiểm định tiến cứu tại Bệnh viện lao và bệnh phổi Trung ương - Phúc Yên
cho 45 trường hợp nhập viện, có tổn thương nhu mô phổi trên X-quang, tuổi
từ 17 trở lên, không áp dụng cho điểm cho các bệnh nhân có mắc các bệnh
kèm theo: HIV(+), bệnh tiểu đường, suy tim, và các bệnh lý mạn tính khác,
phụ nữ có thai. Bệnh nhân kiểm định được chẩn đoán lao phổi mới bằng soi
đờm trực tiếp dương tính. Hội đồng khoa học Bệnh viện Lao và Bệnh phổi
Trung ương - Phúc Yên chỉ đạo, giám sát và đánh giá kết quả. Tổng điểm của
các trường hợp kiểm định được đối chiếu với chẩn đoán xác định của từng
trường hợp để đánh giá.
- Kiểm định hồi cứu tại Bệnh viện lao và bệnh phổi Trung ương cho 1024
bệnh án đã có chẩn đoán xác định là lao phổi mới, được quản lý tại phòng Kế
hoạch tổng hợp. Tìm các triệu chứng trong bệnh án, đối chiếu với những triệu
chứng có điểm và cho điểm, tính tổng số điểm bệnh án có. Kết luận và ký, ghi rõ họ
tên người tham gia nghiên cứu. Nộp bản điểm cùng với bệnh án về phòng Kế hoạch
tổng hợp, phân công người kiểm tra lần 2 ( đảm bảo khách quan). Người kiểm tra
lần 2 ký, ghi rõ họ tên. Bản điểm được lưu tại bệnh án sau khi đã có tổng kết
và được bảo quản như tư liệu bệnh án.

226

2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Số liệu được xử lý tại phòng IT của Trung tâm nghiên cứu đào tạo và phát
triển cộng đồng. Chương trình nhập số liệu được thiết kế trên Microsoft Access.
Số liệu được làm sạch và phân tích trên chương trình Stata Version 9.
Các so sánh đơn biến được tiến hành giữa nhóm AFB(+) với AFB(-),
nhóm AFB(+), nhóm AFB(-) với nhóm BPKL bằng bảng chéo và các kiểm
định thống kê Chi-square, Fisher’s Exact Test, Student’s t test và Wilcoxom
rank-sum test phù hợp cho từng trường hợp. Mức ý nghĩa thông kê trong các
kiểm định thống kê này là 0,05.


227

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. SO SÁNH TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG GIỮA 3
NHÓM NGHIÊN CỨU
3.1.1. So sánh triệu chứng lâm sàng giữa 3 nhóm nghiên cứu
Bảng 3.1. So sánh triệu chứng lâm sàng giữa 3 nhóm nghiên cứu.
Triệu chứng
AFB(-)
n = 75
AFB(+)

n = 72
BPKL
n = 59
P

1
P
2
P
3

Sốt nhẹ về chiều≥2 tuần 46(61,3)

48(66,7)

5(8,4) >0,05

<0,001 <0,001
Mồ hôi đêm 52(69,3)

53(73,6)

7(11,9) >0,05

<0,001 <0,001
Mệt mỏi 67(89,3)

66(91,7)

54(91,5)

>0,05

>0,05 >0,05
Chán ăn 59(78,7)

60(83,3)

47(79,7)

>0,05

>0,05 >0,05
Gầy sút 60(80,0)

68(94,4)

51(86,4)

<0,01

>0,05 >0,05
Ho khạc đờm 54(72) 59(82) 20(33,9)

>0,05

<0,001 <0,01
Ho ra máu 22(29,3)

30(41,7)

17(28,8)

>0,05

>0,05 >0,05
Đau ngực 44(58,7)

44(61,1)

48(81,4)

>0,05

<0,01 <0,01
Khó thở 27(36,0)

26(36,1)

17(28,8)

>0,05

>0,05 >0,05
Ran 28(37,3)

51(70,8)

8(13,6) <0,05

<0,001 <0,01
RRPN giảm 30(40) 35(48,6)

28(47,5)

>0,05

>0,05 >0,05
* p
1
:So sánh giữa nhóm AFB(-) và nhóm AFB(+).* p
2
:So sánh giữa nhóm
AFB(+) và nhóm BPKL.* p
3
:So sánh giữa nhóm AFB(-) và nhóm BPKL.
Sốt nhẹ về chiều ≥ 2 tuần, ra mồ hôi đêm, ho khạc đờm, có ran ở 2
nhóm bệnh nhân lao phổi đều gặp tần xuất cao khác biệt có ý nghĩa so với
nhóm BPKL. Một số triệu chứng khác như mệt mỏi, chán ăn, gầy sút cân
chiếm tỷ lệ cao ở 2 nhóm lao phổi nhưng chưa thấy sự khác biệt có ý nghĩa
so với nhóm BPKL.


228

3.1.2. So sánh triệu chứng cận lâm sàng giữa 3 nhóm nghiên cứu
Bảng 3.2. So sánh đặc điểm X.quang giữa 3 nhóm nghiên cứu.
Triệu chứng
AFB(-)
n = 75
AFB(+)
n = 72
BPKL
n = 59
P

1
P
2
P
3

Tổn thương thâm nhiễm 72(96,0)

64(88,9) 22(37,3)

>0,05

<0,001 <0,001

Tổn thương nốt 25(33,3)

12(16,7) 4(6,8) <0,05

>0,05 <0,001

Tổn thương hang 39(52,0)

61(84,7) 1(1,7) <0,05

<0,001 <0,001

Xơ- vôi 21(28) 11(15,3) 2(3,4) >0,05

<0,01 <0,001

Tổn thương thùy trên 70(93,3)

70(97,2) 31(52,4)

>0,05

<0,001 <0,001

Thùy giữa 9(12) 3(4,2) 11(18,6)

>0,05

<0,01 >0,05
Thùy dưới 10(13,3)

5(6,9) 21(35,6)

>0,05

<0,001 <0,01
Phổi trái 29(38,7)

30(41,7) 20(33,9)

>0,05

>0,05 >0,05
Phổi phải 36(48,0)

37(51,4) 34(57,6)

>0,05

>0,05 >0,05
Hai phổi 10(13,3)

5(6,9) 5(8,5) >0,05

>0,05 >0,05
Phối hợp tổn thương 65(86,7)

68(94,5) 4(6,8) >0,05

<0,001 <0,001

Thâm nhiễm + hang 28(37,3)

48(66,7) 0(0) <0,001

<0,001 <0,001

Thâm nhiễm + nốt 14(18,7)

5(6,9) 2(3,4) <0,05

>0,05 <0,01
Thâm nhiễm + hang+xơ 7(9,3) 6(8,3) 1(1,7) >0,05

>0,05 <0,01
Thâm nhiễm + xơ 7(9,3) 2(2,8) 1(1,7) >0,05

>0,05 >0,05
* p
1
:So sánh giữa nhóm AFB(-) và nhóm AFB(+).* p
2
:So sánh giữa nhóm
AFB(+) và nhóm BPKL.* p
3
:So sánh giữa nhóm AFB(-) và nhóm BPKL.
Các loại tổn thương cơ bản ở 2 nhóm lao phổi đều chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm
BPKL. Tổn thương thâm nhiễm hay gặp ở 2 nhóm lao phổi hơn so với các loại
tổn thương khác. Tổn thương ở thùy trên gặp nhiều hơn ở 2 nhóm lao phổi so với
các khu vực khác và so với nhóm BPKL. Không có sự khác biệt về phân bố tổn
thương theo từng phổi. Phối hợp các loại tổn thương chiếm tỷ lệ cao trong 2 nhóm
lao phổi, trong đó chủ yếu là thâm nhiễm + hang.


229

Bảng 3.3. So sánh xét nghiệm huyết học thường quy, Mantoux, ELISA, PCR giữa
3 nhóm nghiên cứu.
Triệu chứng
AFB(-)

AFB(+)

BPKL

P

1
P
2
P
3

Hồng cầu (T/l) 4,6 ±3,6 4,2± 0,5 4,2±0,7 >0,05

>0,05 >0,05
Bạch cầu (G/l) 8,2 ±4,1 8,6 ±2,2 10,1±3,2 >0,05

>0,05 <0,01
VSS giờ 1(mm) 30,8 ±15,5

31 ±15,2 33,5±17,5 >0,05

>0,05 >0,05
VSS giờ 2(mm) 48,8 ±19,9

43,2±15,7

45,9±17,6 >0,05

>0,05 >0,05
Lymphocyte(%) 21,6 ±7.2 20,1± 6,2

23,8±9,6 <0,01

>0,05 >0,05
Mantoux (+) n(%) 50(66,7) 60(84,5) 11(19,6) <0,05

<0,001

<0,001

ELISA (+) n(%) 55(74,3) 60(93,7) 13(23,2) <0,05

<0,001

<0,001

PCR(+) n(%) 67(91,7) 69(98,6) 3(5,5) >0,05

<0,001

<0,001

* p
1
:So sánh giữa nhóm AFB(-) và nhóm AFB(+).* p
2
:So sánh giữa nhóm
AFB(+) và nhóm BPKL.* p
3
:So sánh giữa nhóm AFB(-) và nhóm BPKL.
Không có sự khác biệt về các chỉ số huyết học thường quy giữa 3 nhóm,
ngoại trừ số lượng bạch cầu trung bình ở nhóm BPKL cao hơn so với nhóm
AFB(-) và tỷ lệ % trung bình bạch cầu lymphocyte ở nhóm AFB(-) cao hơn
nhóm AFB(+). Tỷ lệ Mantoux(+), ELISA(+), PCR(+) ở 2 nhóm lao phổi đều cao
hơn nhiều so với nhóm BPKL.

3.2. GIÁ TRỊ CỦA CÁC TỔ HỢP TRIỆU CHỨNG TRONG LAO PHỔI
MỚI AFB(-)
3.2.1. Lựa chọn các triệu chứng để xây dựng nên các tổ hợp
Xây dựng một mô hình hồi quy logistic cho toàn bộ các triệu chứng gặp với
tần xuất cao ở lao phổi mới AFB(-), khác biệt có ý nghĩa so với nhóm BPKL,
ngoại trừ PCR(+) chúng tôi không đưa vào mô hình. Mô hình hồi quy logistic sẽ
lựa chọn các triệu chứng có giá cao để xây dựng nên các tổ hợp.



230

3.2.2. Giá trị của các triệu chứng được lựa chọn
Bảng 3.4. Giá trị của các triệu chứng được lựa chọn.
Triệu chứng Se
(%)
Sp
(%)
PPV
(%)
NPV
(%)
AC
(%)

Ho khạc đờm 72,0 61,1 73 65 69,4

Sốt nhẹ về chiều ≥2 tuần 61,3 91,5 90,2 65,1 74,6

Ra mồ hôi đêm 69,3 88,1 88,1 69,2 77,6

Ran (ẩm, nổ) 37,3 86,4 77,8 52 59
Tổn thương: Thâm nhiễm 96,0 62,7 76,6 92,5 81,4

Tổn thương: Hang 52,0 98,3 97,5 61,7 72,4

Mantoux (+) 66,7 80,4 82 64,3 72,5

ELISA(+) 74,3 76,8 80,9 69,4 75,4

Sốt nhẹ về chiều ≥ 2 tuần, tổn thương hang có độ đặc hiệu cao hơn các triệu
chứng khác.
3.2.3. Giá trị của các tổ hợp triệu chứng trong lao phổi mới AFB(-)
Bảng 3.5. Các tổ hợp triệu chứng có giá trị cao trong lao phổi mới AFB(-).
Tổ hợp
Sốt nhẹ về
chiều≥ 2 tuần
Hang
trên XQ
Ho khạc đờm
Mồ hôi đêm
Ran
Thâm nhiễm
ELISA(+)

Mantoux(+)
Se
(%)
Sp
(%)

8
x x x x x x x x
97,2 96,6

7
x x x x x x x
97,9 94,9

6
x x x x x x
96,6 93,2

5
x x x x x
95,2 91,5

4
x x x x
93,8 91,5

3
x x x
85,0 98,3

2
x x
87,6 91,5

Các tổ hợp từ 2- 8 triệu chứng có Se từ 85% - 97,9%, Sp từ 91,5% -
98,3%.

231

3.3. GÓP PHẦN XÂY DỰNG THANG ĐIỂM, TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
ĐỊNH HƯỚNG LAO PHỔI MỚI AFB(-)
3.3.1. Hệ số hồi quy logistic của các triệu chứng
Bảng 3.6. Hệ số hồi quy logistic của các triệu chứng.
Triệu chứng Hệ số hồi quy P 90%CI
Ho khạc đờm 1,34 0,073 0,28 2,4
Sốt nhẹ về chiều ≥ 2 tuần 5,03 0,005 2,18 7,48
Mồ hôi đêm 2,07 0,023 0,74 3,4
Ran(ẩm, nổ) 3,09 0,005 1,48 4,71
Tổn thương X.quang phối hợp 5,15 0,001 2,69 7,61
Mantoux (+) 2,62 0,027 0,68 4,56
ELISA (+) 4,06 0,004 1,75 6,38
Tổn thương X-quang phối hợp có hệ số hồi quy cao nhất (5,15).
3.3.2. Điểm của các triệu chứng trong lao phổi mới AFB(-)
Bảng 3.7. Điểm của các triệu chứng trong lao phổi mới AFB(-).
Triệu chứng Điểm (nếu có triệu chứng)
Tổn thương X- quang phối hợp 5
Sốt nhẹ về chiều ≥ 2 tuần 5
ELISA (+) 4
Mantoux(+) 3
Ran (ẩm, nổ) 3
Mồ hôi đêm 2
Ho khạc đờm 1
Điểm của các triệu chứng đã được làm tròn số. Tổn thương X.quang phối
hợp và sốt nhẹ về chiều ≥ 2 tuần có hệ số đểm cao nhất: 5 điểm.

232

3.3.3. Giá trị của các ngưỡng điểm trong lao phổi mới AFB(-)
Bảng 3.8. Giá trị của các ngưỡng điểm trong lao phổi mới AFB(-).
Ngưỡng điểm Se(%) Sp(%) AC(%) LR+ LR-
(0 ) 100 0 56 1 0
(1 ) 100 29 69 1,4048 0
(2 ) 100 42 75 1,7353 0
(3 ) 100 44 75 1,7879 0
(4 ) 100 51 78 2,0345 0
(5 ) 100 69 87 3,2778 0
(6 ) 100 73 88 3,6875 0
(7 ) 100 75 89 3,9333 0
(8 ) 100 86 94 7,375 0
(9 ) 96 92 94 11,328 0,0437
(10) 92 98 95 54,28 0,0814
(11) 88 98 93 51,92 0,1221
(12) 84 98 90 49,56 0,1628
(13) 81 98 89 47,9867 0,1899
(14) 64 100 80 0 0,36
(15) 55 100 75 0 0,4533
Tại các ngưỡng điểm từ 0- 8 điểm có độ nhạy 100%. Ngưỡng điểm từ 14
điểm trở lên có độ đặc hiệu là 100%.
3.3.4. Xác định ngưỡng điểm cho chẩn đoán định hướng lao phổi mới
AFB(-)

Biểu đồ 3.1. Đường cong ROC, ngưỡng điểm chẩn đoán định
hướng lao phổi mới AFB(-).
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00

Sensitivity
0.00 0.25 0.50 0.75 1.00
1 - Specificity
Area under ROC curve = 0.9903
Ngưỡng 10 điểm, chẩn đoán định
hướng lao phổi mới AFB(-):
Se = 92%, Sp = 98%
Ngưỡng 0 điểm: Se = 100%,
Sp = 0%



233

ROC được vẽ giữa Se và 1-Sp của các ngưỡng điểm. Ngưỡng 10 điểm
được chọn để chẩn đoán định hướng lao phổi mới AFB(-). Tổng điểm đạt được
≥ 10 điểm có giá trị chẩn đoán định hướng lao phổi mới AFB(-).
3.3.5. Chẩn đoán định hướng lao phổi mới AFB(-) dựa theo các triệu
chứng chính, phụ
Bảng 3.9. Phân loại triệu chứng.
Triệu chứng Điểm Phân loại

Tổn thương X. quang phối hợp 5 Chính

Sốt nhẹ về chiều ≥ 2 tuần 5 Chính

ELISA (+) 4 Phụ

Ran (ẩm, nổ) 3 Phụ

Mantoux(+) 3 Phụ

Mồ hôi đêm 2 Phụ

Ho khạc đờm 1 Phụ

Các triệu chứng có số điểm cao nhất được xếp vào triệu chứng chính là :
Tổn thương X-quang phối hợp và sốt nhẹ về chiều ≥2 tuần : Các triệu chứng
còn lại là triệu chứng phụ.
Bảng 3.10. Chẩn đoán lao phổi mới AFB(-) theo triệu chứng chính phụ.
STT
Tiêu chuẩn
1 2 triệu chứng chính.
2 1 triệu chứng chính + 3 triệu chứng phụ lâm sàng.
3 1 triệu chứng chính + 2 triệu chứng phụ cận lâm sàng
4 1 triệu chứng chính + 1 triệu chứng phụ cận lâm sàng + ≥ 2 triệu
chứng phụ lâm sàng.
5 5 triệu chứng phụ
Chẩn đoán định hướng lao phổi mới AFB(-) khi có một trong 5 tiêu
chuẩn trên.


234

3.4. KIỂM ĐỊNH TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN ĐỊNH HƯỚNG LAO
PHỔI MỚI
3.4.1. Kiểm định tiến cứu tiêu chuẩn chẩn đoán
Bảng 3.11. Kết quả kiểm định tiến cứu tiêu chuẩn chẩn đoán.
Tiêu chuẩn
chẩn đoán

Bệnh nhân
(+) (-)
Se Sp AC
Lao phổi mới: n = 27 24 3
Bệnh phổi không lao: n = 18 1 17
88,9 94,4 91,1
Độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ lệ chẩn đoán đúng của tiêu chuẩn chẩn đoán
định hướng lao phổi mới đạt được là 88,9%, 94,4%, 91,1%.
3.4.2. Kiểm định hồi cứu tiêu chuẩn chẩn đoán



Bệnh nhân đạt 14 điểm chiếm tỷ lệ cao nhất (40,6%). Tỷ lệ bệnh nhân
kiểm định đạt được ngưỡng điểm chẩn đoán định hướng lao phổi mới ( ≥ 10
điểm ) là 946 / 1024 bệnh nhân, chiếm 92,4%.
Số lượng
Số điểm
0

Số bệnh nhân
1

221

48

7

1

151

37

92

8

2

416

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

100

200

300

400

500

40

Biểu đồ 3.2. Phân bố điểm của bệnh nhân kiểm định hồi
cứu tiêu chuẩn chẩn đoán.


235

Chương 4: BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở 3 NHÓM
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ở 3 nhóm
Kết quả nghiên cứu cho thấy 2 nhóm lao phổi có các triệu chứng: Sốt nhẹ
về chiều ≥2 tuần, ra mồ hôi đêm, ho khạc đờm, có ran, đều gặp với tần xuất
cao hơn so với nhóm BPKL, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (bảng 3.1). Kết
quả nghiên cứu phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả: Aggarwal I
(2006), Harrison AC (2003): Các triệu chứng toàn thân hay gặp ở bệnh nhân lao
phổi là: Sốt nhẹ về chiều, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân, ra mồ hôi đêm. Trần

Văn Sáng (1998) thấy trong lao phổi mới AFB(+): Ho khạc đờm kéo dài là
80,9%, sốt về chiều 57,9%. El- khushman H (2006) thấy ở 137 trường hợp lao
phổi: Ho: 79%, sút cân: 74%, mệt mỏi: 69%, sốt nhẹ về chiều: 69%, mồ hôi
đêm: 55%, đau ngực: 41%, khó thở: 39%, ho ra máu: 31%. Theo Bùi Xuân
Tám(1988) thì các trường hợp lao nhẹ, lao mới phát hiện khi nghe phổi có thể
vẫn bình thường, nhưng lao phổi có hang đang tiến triển thì thường nghe thấy
ran nổ, ran ẩm ở vùng đỉnh phổi, vùng liên bả cột sống, hố nách, cũng có thể
chỉ thấy rì rào phế nang giảm ở vùng tổn thương. Thomas C (2004) cho biết tỷ
lệ ho khạc đờm, sốt, gầy sút cân ở nhóm lao phổi AFB(-) là 84,2

%, 50,0 %,
62,5 %, thấp hơn so với nhóm lao phổi AFB(+): 92,0 %, 57,7 %, 70,7 %.
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng ở 3 nhóm
* Đặc điểm X.quang:
Chúng tôi thấy tổn thương thâm nhiễm, tổn thương hang, tổn thương ở
thùy trên của phổi, phối hợp các hình thái tổn thương là những đặc điểm
X.quang ở 2 nhóm lao phổi chiếm tỷ lệ cao hơn hẳn nhóm BPKL (bảng 3.2),
một số nghiên cứu khác cho kết quả tương tự: Gomes M (2003) cho thấy
trong 153 bệnh nhân lao phổi mới, tổn thương thâm nhiễm là 86,5%, hang
55%, 45,5% thâm nhiễm có hang. Rathman G (2003) nghiên cứu ở bệnh nhân


236

lao phổi mới AFB(+) thấy tổn thương thâm nhiễm chiếm >90%, hang: 60,6%,
khu vực cao: 95%. Wilcke JT (1998) nghiên cứu 548 trường hợp lao phổi mới
thấy tổn thương thuỳ cao chiếm 92%, có 8% số bệnh nhân có tổn thương ở các vị
trí khác. El- khushman H và Cs(2006) thấy ở lao phổi mới có 71% là tổn
thương thâm nhiễm phối hợp với các tổn thương khác, tổn thương ở phổi phải
là 51%, phổi trái: 27%, tổn thương 2 phổi là 22%, tổn thương thùy cao 63%.

* Phản ứng Mantoux ở 3 nhóm:
Số bệnh nhân có phản ứng Mantoux (+) ở 2 nhóm lao phổi đều chiếm tỷ
lệ cao hơn nhiều nhóm BPKL: Nhóm AFB(+): 84,5%, nhóm AFB(-) là
66,7%, nhóm BPKL: 19,6% ( bảng 3.3). Odelowo EO (1994) thấy đường kính
cục sẩn ở nhóm lao cao hơn hẳn nhóm khỏe ( p<0,05), cục sẩn > 9.9mm có độ
nhạy 86,5%. Kobashi Y và Cs(1995) thấy có 95% bệnh nhân ở nhóm AFB(+)
có phản ứng Mantoux (+) so với 73% phản ứng Mantoux (+) ở nhóm AFB(-).
Hoàng Văn Huấn (2001) nghiên cứu trên 183 bệnh nhân lao thâm nhiễm thấy
Mantoux(+) chiếm 85,8% ở nhóm AFB(+), 87% ở nhóm AFB(-). So với kết
quả nghiên cứu của các tác giả trên, tỷ lệ Mantoux(+) ở nhóm AFB(+) trong
nghiên cứu của chúng tôi tương đương với kết quả nghiên cứu của các tác giả,
thấp hơn ở nhóm AFB(-) so với kết quả nghiên cứu của Hoàng Văn Huấn.
Theo chúng tôi do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi khác với của tác giả.
* Kết quả ELISA ở 3 nhóm:
Sử dụng kháng nguyên siêu nghiền trong kỹ thuật ELISA, kết quả nghiên
cứu được phân tích trên đường cong ROC cho thấy IgM và IgA có giá trị chẩn
đoán lao phổi thấp hơn so với IgG, tập trung phân tích IgG trên đường cong
ROC chúng tôi chọn được ngưỡng IgG(+) là 0,55. Bảng 3.3 cho thấy tỷ lệ
ELISA (+) ở 2 nhóm bệnh nhân lao phổi cao hơn hẳn nhóm BPKL: 93,7% ở
nhóm AFB(+), 74,3% ở nhóm AFB(-), nhóm BPKL: 23,2%. Khương Anh Tuấn
(2006) cho thấy IgG(+) ở bệnh nhân lao phổi cao hơn nhiều so với nhóm
khỏe. Giá trị trung bình của IgG ở nhóm AFB(+) là 0,531± 0,306, nhóm lao


237

phổi AFB(-): (0,451±0,32). Kalish SB và Cs (1983) thấy bệnh nhân lao phổi
có mức độ kháng thể dịch thể cao hơn có ý nghĩa so với các nhóm bệnh nhân:
nhóm Sarcoidosis, nhóm có tiền sử tiêm BCG, viêm phổi, có Mantoux(+),
hoặc âm tính. Wolska-Goszka L (2000) thấy ELISA(+) ở nhóm khỏe là 3,5%,

nhóm lao phổi AFB(+) là 87,6%, nhóm lao phổi AFB(-) là 50%, 0% ở nhóm
ung thư phổi. Maekura

R và Cs(2001) cho thấy ELISA có độ nhạy là 81,1%, độ
đặc hiệu là 95,7% trong lao phổi hoạt động, lao phổi AFB(-), ELISA có độ nhạy
là 73,5%. Luh KT và Cs (1996) nghiên cứu ở 273 bệnh nhân lao phổi hoạt động
thấy A60-ELISA có Se: 69,6%, Sp: 92,1%, PPV: 67,9%, NPV: 89,2%. Nhiều
tác giả cho rằng kết quả của ELISA phần lớn phụ thuộc vào kháng nguyên sử
dụng để phát hiện kháng thể kháng lao. Điều này giải thích sự khác nhau về
kết quả của ELISA ở mỗi nghiên cứu, tuy nhiên đều thống nhất với nghiên
cứu của chúng tôi ở điểm là độ nhạy của ELISA ở nhóm lao phổi AFB(+) cao
hơn so với nhóm AFB(-), tỷ lệ ELISA(+) của nhóm lao phổi cao hơn nhiều so
với nhóm BPKL.
* Kết quả PCR ở 3 nhóm:
PCR(+) ở 2 nhóm bệnh nhân lao phổi chiếm tỷ lệ cao: Nhóm AFB(+):
98,6%, nhóm AFB(-): 91,7 %. Có 5,5% ở nhóm BPKL có PCR(+) (bảng 3.3)
Một số kết quả nghiên cứu về độ nhạy của PCR trong lao phổi AFB(+) và
AFB(-): Clarridge JE: 94% và 62%, Miller N : 98% và 78%, Nolte FS: 95%
và 57%, Yuen KY: 100% và 92%. Hồ Minh Lý (2003) thấy ở bệnh nhân lao
AFB(-), PCR(+) từ 60%-85%, độ đặc hiệu: từ 90%-100%, PCR(+) ở bệnh
phẩm nuôi cấy (+) là 92%. Độ nhạy, độ đặc hiệu của PCR trong nghiên cứu
của chúng tôi phù hợp nghiên cứu của Hồ Minh Lý và Yuen KY, nhưng so
với các nghiên cứu khác trên Thế giới thì độ nhạy của PCR ở nhóm AFB(-)
trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn, lý do của sự khác biệt này là nhóm
AFB(-) của chúng tôi được chọn có kết quả nuôi cấy BK(+).



238

4.2. GIÁ TRỊ CỦA CÁC TỔ HỢP TRIỆU CHỨNG
Có 8 triệu chứng: Ho khạc đờm, sốt nhẹ về chiều ≥2 tuần, mồ hôi đêm,
ran, tổn thương thâm nhiễm, tổn thương hang, Mantoux(+), ELISA(+) là
những triệu chứng có giá trị hơn các triệu chứng khác trong định hướng chẩn
đoán lao phổi mới AFB(-) (bảng 3.4).
Bảng 3.5 cho thấy: Tổ hợp có độ nhạy cao nhất đạt được (97,9%), tổ hợp
có độ đặc hiệu cao nhất (98,3%). Avijgan M (2005) thấy trong lao phổi, triệu
chứng lâm sàng có độ nhạy là 100%, độ đặc hiệu là 67,5%, chẩn đoán đúng là
43,4%. Den Boon S(2006) cho thấy: Triệu chứng lâm sàng trong lao phổi có
độ đặc hiệu là 68%. Bùi Xuân Tám và Cs (1994) cho biết độ nhạy của các tổ
hợp các triệu chứng lâm sàng định hướng chẩn đoán lao phổi là: Ho > 21
ngày + sốt về chiều > 10 ngày( 59,8%), ho khạc đờm > 15 ngày + sốt về
chiều > 10 ngày (54,4%), ho > 15 ngày + gầy sút + ran + hội chứng hang +
hội chứng đông đặc (61,6%), ho > 15 ngày + sốt về chiều > 10 ngày + triệu
chứng thực thể (56,5%).
Samb B và Cs (1997) cho thấy ho > 21 ngày, đau ngực > 15 ngày, vắng
mặt sự khạc đờm, vắng mặt khó thở là các triệu chứng phù hợp với lao phổi
AFB(-). 2 trong 4 triệu chứng có độ nhạy là 58%, độ đặc hiệu là 67%, tổ hợp 3
của 4 triệu chứng có độ nhạy là 49%, độ đặc hiệu là 86%. Giá trị của các tổ
hợp triệu chứng trong lao phổi mới AFB(-) trong nghiên cứu của chúng tôi
cao hơn so với kết quả nghiên cứu của tác giả là do các tổ hợp triệu chứng
trong nghiên cứu của chúng tôi được xây dựng nên bởi các triệu chứng được
lựa chọn với giá trị cao.
4.3. GÓP PHẦN XÂY DỰNG THANG ĐIỂM, TIÊU CHUẨN CHẨN
ĐOÁN ĐỊNH HƯỚNG LAO PHỔI MỚI AFB(-)
Bảng 3.6 cho thấy tổn thương X-quang phối hợp có hệ số hồi quy cao
nhất (5,15) với 90% khoảng tin cậy (2,69 – 7,61). Dấu hiệu ho khạc đờm có
hệ số hồi quy thấp nhất: 1,24 với 90% khoảng tin cậy ( 0,28 – 2,4). Bảng 3.7

239

cho thấy sốt nhẹ về chiều ≥2 tuần, tổn thương X.quang phối hợp có số điểm
cao nhất (5 điểm mỗi triệu chứng). Chúng tôi không đưa PCR vào xây dựng
thang điểm chẩn đoán vì: PCR được coi gần như là tiêu chuẩn vàng, ngoài ra
mục tiêu nghiên cứu là sử dụng các kỹ thuật đơn giản, tiện lợi, có thể áp dụng
rộng rãi để chẩn đoán định hướng lao phổi mới AFB(-). Bảng 3.8 cho biết độ
nhạy, độ đặc hiệu và tỷ lệ chẩn đoán đúng, LR tại từng ngưỡng điểm cụ thể của
thang điểm chẩn đoán định hướng lao phổi mới AFB(-). Độ đặc hiệu tăng theo
ngưỡng điểm, nhưng độ nhạy thì càng giảm.
Sử dụng phương pháp phân tích đường cong ROC, để chẩn đoán định
hướng lao phổi mới AFB(-) chúng tôi chọn ngưỡng điểm 10 điểm. Tại ngưỡng
10 điểm có độ nhạy là 92%, độ đặc hiệu: 98% ( Biểu đồ 3.1).
Tattevin P và Cs (1999) xây dựng thang điểm để dự đoán lao phổi trên
211 bệnh nhân cho thấy: Tiêm BCG > 10 năm được 1 điểm, không tiêm BCG:
2 điểm, không nhiễm HIV: 5 điểm, lâm sàng điển hình: 12 điểm, X.quang điển
hình 14 điểm. Ngưỡng điểm dự đoán là 18 điểm với độ nhạy là 100%, độ đặc
hiệu là 48,4%.
Wisnivesky JP và Cs (2000), xây dựng thang điểm dự đoán lao phổi cho
thấy: Lâm sàng và các yếu tố nguy cơ cho lao phổi được 4 điểm, Test
tuberculin(+): 5 điểm, X.quang đông đặc thùy trên phổi được 6 điểm, ran nổ
được 3 điểm. Juan PW và Cs (2000) dự đoán lao phổi AFB(-) dựa vào lâm
sàng và X.quang cho thấy: Ngưỡng chẩn đoán lao phổi có độ nhạy 98%, độ
đặc hiệu 46%. Do có sự khác nhau về dịch tễ bệnh lao ở mỗi khu vực nghiên
cứu giữa các tác giả nên các triệu chứng được cho điểm và số điểm của các
triệu chứng giữa các nghiên cứu có khác nhau. Tuy nhiên có thể thấy triệu
chứng lâm sàng, X-quang, Mantoux phù hợp với lao được sử dụng nhiều
trong thang điểm để dự đoán lao phổi với số điểm được cho cao. Ngưỡng
điểm được chọn để chẩn đoán lao phổi của các tác giả có độ nhạy cao hơn, độ

240

đặc hiệu thấp hơn so với ngưỡng điểm của chúng tôi là do có sự khác nhau về
mục đích lâm sàng: Các tác giả có mục đích chẩn đoán sàng lọc.
Triệu chứng có điểm cao nhất sẽ được chọn làm triệu chứng chính (bảng
3.9). Dựa vào ngưỡng điểm được xác định là 10 điểm, chẩn đoán định hướng
lao phổi mới AFB(-) khi có: 2 triệu chứng chính / 1 triệu chứng chính + 3 triệu
chứng phụ lâm sàng / 1 triệu chứng chính + 2 triệu chứng phụ cận lâm sàng / 1
triệu chứng chính + 1 triệu chứng phụ cận lâm sàng + ≥ 2 triệu chứng phụ lâm
sàng / 5 triệu chứng phụ (bảng 3.10).
4.4. KIỂM ĐỊNH TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Tiến hành kiểm định lại tiêu chuẩn chẩn đoán định hướng lao phổi mới
đã xây dựng ở 45 trường hợp tiến cứu: Bảng 3.11 cho thấy trong số 45 trường
hợp tiến cứu có 3/27 bệnh nhân có chẩn đoán xác định lao phổi mới không đạt
được ngưỡng điểm chẩn đoán lao phổi, 1/ 18 trường hợp bệnh phổi không do
lao có số điểm trên ngưỡng chẩn đoán lao phổi. Độ nhạy, độ đặc hiệu, chẩn
đoán đúng đạt được là 88,9%, 94,4%, 91,1%. Hồi cứu 1024 bệnh án được
chẩn đoán xác định lao phổi mới, biểu đồ 3.2 cho thấy có 92,4% bệnh án có
số điểm đạt được ngưỡng điểm chẩn đoán lao phổi đã xây dựng, tương đương
với độ nhạy của tiêu chuẩn đã xây dựng (92%), cao hơn kết quả kiểm định
tiến cứu ( 88,9%). Sự khác biệt này theo chúng tôi là do số lượng bệnh nhân
được kiểm định tiến cứu còn thấp, do điều kiện không cho phép.