Nghiên cứu đặc điểm hình thái và đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình sống hàm trên bệnh nhân mất răng toàn bộ tại khoa răng hàm mặt trường đại học y dược cần thơ, năm 2018 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

MAI HỒNG MỸ UYÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ ĐÁNH GIÁ
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU CHỈNH SỐNG HÀM
TRÊN BỆNH NHÂN MẤT RĂNG TOÀN BỘ
TẠI KHOA RĂNG HÀM MẶT
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ, NĂM 2018-2020

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Cần Thơ - 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

MAI HỒNG MỸ UYÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI VÀ ĐÁNH GIÁ
KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU CHỈNH SỐNG HÀM
TRÊN BỆNH NHÂN MẤT RĂNG TOÀN BỘ
TẠI KHOA RĂNG HÀM MẶT

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ, NĂM 2018-2020
Chuyên ngành: Răng hàm mặt
Mã số: 60.72.06.01.NT
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS. Phan Thế Phước Long
GS.TS. Phạm Văn Lình

Cần Thơ - 2020


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai
cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác
Người thực hiện

Mai Hồng Mỹ Uyên


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin chân thành cảm ơn sự hỗ trợ từ phía Nhà trường, Ban Giám Hiệu,
Phịng Đào tạo Sau Đại Học, Khoa Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Dược Cần
Thơ. Từ những hỗ trợ và giúp đỡ tận tình đó mà tơi có được điều kiện thu thập số
liệu và nghiên cứu thuận lợi nhất để hoàn thành được quyển luận văn này.
Tôi xin gửi lời cám ơn sâu sắc đến GS.TS. Phạm Văn Lình, TS.BS. Phan
Thế Phước Long, đã hướng dẫn, giúp đỡ về kiến thức, tài liệu, phương pháp
nghiên cứu và dành nhiều thời gian và cơng sức giúp đỡ tơi tận tình từ khi bắt
đầu cho đến khi hồn thiện quyển luận văn này.
Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến BSCKII. Lâm Nhựt Tân là người

thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi trên lâm sàng khi thực hiện từng ca phẫu thuật,
cung cấp cho tôi nhiều kiến thức quý báu trong suốt q trình học tập, nghiên
cứu và thực hiện luận văn.
Tơi xin trân trọng cảm ơn sự giúp đỡ của quý thầy cơ, đồng nghiệp và sự
ủng hộ hết lịng từ gia đình, bạn bè trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Người thực hiện

Mai Hồng Mỹ Uyên


MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình vẽ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................... 3
1.1. Hình thái sống hàm .................................................................................. 3
1.1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến hình thái sống hàm mất răng ................... 3
1.1.2. Phân loại hình thái sống hàm mất răng .............................................. 4
1.2. Phẫu thuật điều chỉnh sống hàm trên bệnh nhân mất răng toàn bộ ......... 8
1.2.1. Chỉ định .............................................................................................. 8
1.2.2. Chống chỉ định ................................................................................... 9
1.2.3. Các phương pháp phẫu thuật điều chỉnh sống hàm ........................... 9
1.3. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam ............................... 14

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 17
2.1. Đối tượng nghiên cứu ............................................................................ 17
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................... 17
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn ......................................................................... 17
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................... 17
2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .................................................... 17
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 17


2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................... 17
2.2.2. Cỡ mẫu ............................................................................................. 17
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu.................................................................... 18
2.2.4. Nội dung nghiên cứu ........................................................................ 18
2.2.5. Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu ....................................... 26
2.2.6. Phương pháp kiểm soát sai số .......................................................... 31
2.2.7. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu ........................................... 31
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 31
Chương 3: KẾT QUẢ ..................................................................................... 32
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân mất răng tồn bộ ................................. 32
3.2. Đặc điểm hình thái sống hàm mất răng toàn bộ .................................... 33
3.3. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật điều chỉnh sống hàm ......................... 38
Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 47
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 65
KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt

BN

Bệnh nhân

CSKT

Chỉ số kích thước

KT

Kích thước

MRTB

Mất răng tồn bộ

NXB

Nhà xuất bản

P

Phải

PH

Phục hình

PHTL

Phục hình tháo lắp

PHTLTB

Phục hình tháo lắp tồn bộ

PT

Phẫu thuật

PTĐCSH

Phẫu thuật điều chỉnh sống hàm

T

Trái

TB

Trung bình

Tiếng Anh
ADA

Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ

AAOMS

Hiệp hội phẫu thuật hàm mặt Hoa Kỳ

N

Đơn vị Newton


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Chỉ số kích thước sống hàm mất răng toàn bộ hàm dưới ............... 14
Bảng 1.2: Nhu cầu điều chỉnh sống hàm ........................................................ 15
Bảng 2.1: Đánh giá kết quả sau 1 tuần điều trị ............................................... 24
Bảng 2.2: Đánh giá kết quả điều trị sau 1 tháng, 3 tháng ............................... 25
Bảng 2.3: Đánh giá mức độ lưu giữ, vững ổn và hài lòng .............................. 25
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới tính và tuổi ....................................... 32
Bảng 3.2: Thành phần dân cư và nghề nghiệp ................................................ 32
Bảng 3.3: Tiền sử phục hình và vị trí hàm ...................................................... 33
Bảng 3.4: Đặc điểm sống hàm lồi, phẳng, lõm theo vị trí .............................. 33
Bảng 3.5: Hình thái sống hàm lồi theo tỷ số c/a ............................................. 34
Bảng 3.6: So sánh chỉ số kích thước trung bình hàm trên theo giới tính ........ 35
Bảng 3.7: So sánh chỉ số kích thước trung bình hàm dưới theo giới tính ...... 36
Bảng 3.8: Đặc điểm hình thái sống hàm theo chỉ số kích thước .................... 36
Bảng 3.9: Đặc điểm lẹm sống hàm theo vị trí hàm ......................................... 37
Bảng 3.10: Đặc điểm lẹm trên các vị trí sống hàm ......................................... 37
Bảng 3.11: Đánh giá mức độ đau .................................................................... 38
Bảng 3.12: Đánh giá kết quả điều trị chung sau 1 tuần .................................. 39
Bảng 3.13: Đánh giá sẹo, tê bì, đặc điểm lẹm sau 1 tháng ............................. 39
Bảng 3.14: Đặc điểm sống hàm lồi, phẳng, lõm sau điều trị 1 tháng ............. 40
Bảng 3.15: Hình thái sống hàm lồi theo tỷ số c/a sau điều trị 1 tháng ........... 40
Bảng 3.16: Chỉ số kích thước sau điều trị 1 tháng .......................................... 41
Bảng 3.17: Đánh giá kết quả điều trị chung sau 1 tháng ................................ 41
Bảng 3.18: Đặc điểm sống hàm lồi, phẳng, lõm sau điều trị 3 tháng ............. 42

Bảng 3.20: Đặc điểm hình thái theo chỉ số kích thước sau điều trị 3 tháng ... 43
Bảng 3.21: So sánh chỉ số kích thước trước và sau điều trị ............................ 43
Bảng 3.22: So sánh kích thước lẹm trước và sau điều trị ............................... 44


Bảng 3.23: Đánh giá sự lưu giữ ...................................................................... 44
Bảng 3.24: Đánh giá sự vững ổn ..................................................................... 45
Bảng 3.25: Sự hài lòng của bệnh nhân về hàm giả ......................................... 45
Bảng 3.26: Sự hài lòng của bệnh nhân đã mang hàm với hàm giả mới ......... 46


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân loại điều chỉnh sống hàm ................................................... 38
Biểu đồ 3.2: So sánh kết quả điều trị chung.................................................... 46


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ
Hình 1.1: Hình dạng sống hàm theo Moses C. H. ............................................ 5
Hình 1.2: Phân loại sống hàm mất răng theo Cawood và Howell .................... 6
Hình 1.3: Phân loại sống hàm mất răng theo Taddéi C. ................................... 7
Hình 2.1: Thước chữ T xác định ..................................................................... 19
Hình 2.2: Ba điểm chuẩn ................................................................................. 19
Hình 2.3: Vẽ đường đỉnh sống hàm bằng dụng cụ có thanh nằm ngang ........ 19
Hình 2.4: Vị trí vẽ hình dạng mặt cắt sống hàm ............................................. 20
Hình 2.5: Các điểm chuẩn hướng dẫn xác định mặt cắt sống hàm ................. 21
Hình 2.6: Hình dạng mặt cắt sống hàm ........................................................... 21
Hình 2.7: Các dạng sống hàm lẹm ................................................................. 22
Hình 2.8: Bộ dụng cụ phẫu thuật .................................................................... 28
Hình 2.9: Rạch và bóc tách niêm mạc ............................................................ 28
Hình 2.10: Gặm xương bằng kềm ................................................................... 29

Hình 2.11: Làm nhẵn phần xương ổ răng bằng mũi khoan ............................ 29
Hình 2.12: Điều chỉnh mơ mềm và khâu đóng ............................................... 30


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Răng miệng đảm nhận các chức năng tiêu hóa, phát âm, thể hiện thẩm mỹ,
tâm lý, tình cảm, cá tính của từng người. Do đó, mất răng là một biến cố quan
trọng, gây biến đổi tại chỗ và toàn thân, ảnh hưởng lớn đến sức khỏe, giao tiếp
và cơng tác của người bệnh. Vì vậy, Taddéi C. xem mất răng toàn bộ như một
thương tật về các phương diện thể chất, tinh thần và xã hội [8].
Chức năng ăn nhai sau khi mất răng toàn bộ bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố
như mất răng, giảm tiết nước bọt, vận động lưỡi, chiều cao và hình dạng của
sống hàm cịn lại, cũng như duy trì ổn định của phục hồi phù hợp [14]. Trong
đó, hình thái sống hàm là một trong những yếu tố giải phẫu sinh lý quan trọng
ảnh hưởng đến sự nâng đỡ, vững ổn và dính của phục hình. Phục hình tháo lắp,
đặc biệt là phục hình tháo lắp tồn bộ khơng gắn liền với hệ thống cơ bám
xương của bệnh nhân và khơng có khả năng kích thích thần kinh qua cơ quan
thụ cảm vùng nha chu mà phụ thuộc chủ yếu vào sống hàm [8]. Do đó, hình
thái sống hàm cần được đánh giá một cách khách quan và đúng đắn.
Các phương pháp được áp dụng nhằm nâng cao hiệu quả của phục hình tồn
hàm thay đổi đáng kể trong 30 năm trở lại đây như phương pháp cấy ghép
implant giúp tăng sự bám dính của hàm tháo lắp, lấy khn kỹ thuật số CAD
[33], [35]. Tuy nhiên không phải bất kỳ ai cũng có thể tiếp cận được chủ yếu là
do chi phí điều trị cao. Thay vào đó, phục hình tồn hàm truyền thống cho bệnh
nhân mất răng toàn bộ vẫn chiếm tỷ lệ cao do có ưu thế về chi phí thấp nhưng
mang lại hiệu quả [29]. Phẫu thuật điều chỉnh sống hàm là một phần của phẫu
thuật miệng giúp phục hồi chức năng của miệng và hình dạng sống hàm.
Phương pháp này nhằm tạo một bề mặt tựa bằng phẳng và rộng lớn cho phục

hình tương lai. Hình dáng này cung cấp sự ổn định tối ưu cho hàm giả tháo lắp.
Điều này liên quan đến sự thay đổi xương và mô xung quanh với mục tiêu cuối
cùng là chuẩn bị một bề mặt nâng đỡ cho một phục hình thoải mái và thẩm mỹ


2

[32]. Theo nghiên cứu của Parvesz A. và cộng sự (2013) [43] về nhu cầu điều
trị điều chỉnh sống hàm từ năm 2009-2011 thì số bệnh nhân điều trị tăng nhanh
chóng từ 1,43% lên 3,82%, đó là một vấn đề đáng lưu ý. Nhu cầu điều trị trước
phục hình nói chung và điều chỉnh sống hàm nói riêng cho hiện tại và tương lai
vẫn tiếp tục tăng theo nghiên cứu ở quốc tế Vargas và cộng sự (2002); Miloro
và cộng sự (2011); Slade và cộng sự (2014) [31], và cũng như ở Việt Nam theo
nghiên cứu của Trần Chung Anh (2004) [1], Bùi Cao Phong (2015) [14].
Các nghiên cứu này chủ yếu đánh giá các loại cản trở phục hình tồn bộ một
cách riêng lẻ và có rất ít nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị điều chỉnh sống
hàm. Từ những lý do trên chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu
đặc điểm hình thái và đánh giá kết quả phẫu thuật điều chỉnh sống hàm
trên bệnh nhân mất răng toàn bộ tại khoa Răng Hàm Mặt trường Đại học
Y Dược Cần Thơ, năm 2018-2020” với hai mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm hình thái sống hàm trên bệnh nhân mất răng tồn
bộ có điều trị phẫu thuật điều chỉnh sống hàm tại khoa Răng Hàm Mặt trường
Đại học Y Dược Cần Thơ năm 2018-2020.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều chỉnh sống hàm trên bệnh nhân mất
răng toàn bộ tại khoa Răng Hàm Mặt, trường Đại học Y Dược Cần Thơ, năm
2018-2020.


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Hình thái sống hàm
Sống hàm xương ổ là cấu trúc xương của hàm trên hay hàm dưới chứa những
ổ răng. Sống hàm xương ổ mất răng là cấu trúc xương còn lại khi những ổ răng
trong sống hàm xương ổ tiêu đi sau mất răng; còn gọi là sống hàm mất răng,
thường gọi tắt là sống hàm. Sống hàm bao gồm gờ xương ổ răng và mơ mềm
bao phủ lên nó, cịn lại sau khi mất răng [2].
Hình thái sống hàm rất dễ bị thay đổi và tiêu đi, thậm chí có thể tiêu hết và
lõm. Niêm mạc khít sát với bề ngồi xương, co lại và tiêu thành sợi xơ mỏng
bám vào đỉnh sống hàm. Một số trường hợp sống hàm thấp nên mất đáy hành
lang và rãnh xương ổ - lưỡi [8].
1.1.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến hình thái sống hàm mất răng
Tiêu xương trên sống hàm xương ổ là một quá trình diễn ra liên tục kể cả khi
cịn hay mất răng. Tốc độ và mức độ của quá trình tiêu xương chịu ảnh hưởng
của nhiều yếu tố: giải phẫu, chuyển hóa, chức năng và phục hình. Mức độ tiêu
xương chủ yếu phụ thuộc thời gian mất răng và vị trí mất răng: ở vùng răng sau
có thể tiêu nhiều hơn vùng răng trước [10]. Tốc độ tiêu xương thay đổi theo từng
cá nhân và từng thời điểm ở mỗi cá nhân đó. Tốc độ tiêu xương gia tăng ở bệnh
nhân tiểu đường, cường tuyến cận giáp, loãng xương, người suy dinh dưỡng mãn
tính hoặc sử dụng corticoid kéo dài [3]. Ở phụ nữ tuổi mãn kinh, sự tiêu xương
diễn ra nhanh hơn sự tạo xương, nên làm tăng khối lượng xương mất.
Chức năng của xương sống hàm là lưu giữ chân răng, khi răng bị mất, chức
năng này khơng cịn nữa đồng thời có hiện tượng tái tạo lại hình dáng của xương
ổ bao gồm sự tiêu của các vách xương ổ cịn lại đặc biệt là vách ngồi và sự bồi
đắp bên trong ổ răng. Sự tiêu xương sau khi mất răng dẫn đến thay đổi về hình
dạng, kích thước và chất lượng xương. Nghiên cứu Tallgren (1972) [51] cho


4

thấy tốc độ tiêu xương diễn ra nhanh nhất trong 3 tháng đầu, giảm dần đến 6
tháng và hoàn tất cũng như ổn định sau 1-2 năm. Tốc độ tiêu xương trung bình
ở hàm dưới khoảng 0,2mm/năm, cao gấp 3-4 lần so với hàm trên, tổng lượng
xương tiêu trong năm đầu tiên sau khi mất răng nhanh gấp 10 lần so với những
năm tiếp theo [12], [25]. Sau khi mất răng, sự tiêu xương bắt đầu xảy ra, đầu
tiên là chiều rộng sau đó là chiều cao. Hàm trên có khuynh hướng tiêu xương
hướng tâm trong khi hàm dưới tiêu xương ly tâm.
Một nghiên cứu trên 300 sọ khô của Cawood và Howell (1988) [27] cho
thấy thay đổi rõ rệt nhất ở cả xương hàm khi mất răng là giảm chiều cao và
chiều rộng sống hàm. Sự thay đổi hình dạng sống hàm hàm trên và hàm dưới
theo hình mẫu có thể dự đốn được và ơng đưa ra phân loại sống hàm mất răng
dựa trên mức độ tiêu của sống hàm thành sáu mức độ.
Theo Harle (1989), ở hàm dưới vùng phía sau có tốc độ tiêu xương nhanh
gấp bốn lần so với phía trước, q trình tiêu xương thường diễn ra đầu tiên ở
mặt trong vùng răng cối nhỏ và mặt ngoài vùng răng cối lớn. Ở hàm trên, vùng
phía trước tiêu xương theo chiều đứng chậm hơn hàm dưới, quá trình tiêu
xương diễn ra chủ yếu ở mặt ngồi vì vách xương ngồi thường mỏng hơn vách
trong. Hàm trên tiêu xương hướng tâm, hàm dưới tiêu xương ly tâm, xương
vùng răng cối lớn hàm trên thường nhỏ hơn xương hàm dưới. Nếu tiêu xương
nhiều sẽ dẫn đến thay đổi tương quan xương hàm dưới rộng hơn xương hàm
trên, hai hàm dần chuyển sang loại III [12].
1.1.2. Phân loại hình thái sống hàm mất răng
1.1.2.1. Theo Moses C. H. (1953)
Moses C. H. (1953) [42] chia hình thái sống hàm theo mặt phẳng đứng
ngang làm 5 loại: I, II, III, IV, V theo hình 1.1.


5

I

II

III

IV

V

Hình 1.1: Hình dạng sống hàm theo Moses C. H.
(Nguồn: Physical considerations in impression making, 1953 [42])
1.1.3.2. Theo Pietrokovski J. (1973)
Pietrokovski J. (1973) [45] đã nghiên cứu trên 80 mẫu hàm mất răng toàn
bộ hàm trên và dưới của bệnh nhân tuổi từ 52-80. Chiều cao sống hàm dưới đo
từ đỉnh sống hàm đến đường ngang nối hai điểm thấp nhất của đáy hành lang
và lưỡi, chiều rộng là khoảng cách hai điểm này. Hình thái sống hàm được phân
làm ba dạng: tam giác, parabol và vng. Trong đó dạng parabol chiếm nhiều
nhất ở cả ba vùng. Chỉ số kích thước là tỉ số phần trăm giữa chiều cao sống hàm
và chiều rộng sống hàm. Qua phân tích thống kê, tác giả chia hình dạng sống
hàm hàm dưới thành ba loại thấp - rộng, cao vừa - rộng vừa, cao - hẹp.
1.1.3.3. Theo Cawood và Howell (1988)
Hai vị tác giả đã nghiên cứu hình thể sống hàm trên và dưới trên 300 hộp
sọ. Tác giả cho rằng đường thẳng nối từ lỗ cằm đến lỗ hàm dưới mô tả ranh
giới giữa xương ổ và xương nền. Tác giả đã cho ra phân loại như hình 1.2.
Loại I: xương hàm theo hình dạng răng.
Loại II: xương hàm khi mới mất răng.
Loại III: đỉnh xương hàm bo tròn, thuận lợi về chiều cao và rộng.
Loại IV: đỉnh xương hàm nhọn, thuận lợi về chiều cao và rộng.
Loại V: đỉnh xương hàm phẳng, không thuận lợi về chiều cao và rộng.

Loại VI: đỉnh xương hàm lõm, ít có nền xương.


6

Hàm
dưới
Hàm
trên
Răng trước
Răng sau
Hình 1.2: Phân loại sống hàm mất răng theo Cawood và Howell
(Nguồn: A classification of the edentulous jaws, 1988 [27])
1.1.3.4. Theo Taddéi C. (1991)
Về giải phẫu và mô học, Taddéi C. [8] chia sống hàm hàm trên được chia
thành 4 loại khác nhau: loại A, loại B, loại C, loại D.
- Loại A: được tạo bởi mào xương ổ răng hẹp và mỏng dạng lưỡi dao. Những
phiến xương trong sống hàm loại này có rất ít khoảng tuỷ. Ngược lại, có nhiều
xương phiến và thậm chí có một vài u xương.
- Loại B: được tạo bởi xương ổ rộng và trịn. Tại vài vị trí, sự lỗng xương
ở trung tâm của những dãy xương xốp cho hình ảnh lỗ rỗ.
- Loại C: có đặc điểm là sống hàm thấp, hình tam giác có cạnh đáy rộng.
Trong trường hợp này, những phiến xương vỏ phía khẩu cái và hành lang tạo
thành một góc tù và chiều cao của tam giác thấp.
- Loại D: được cấu tạo bởi những sống hàm rộng, thấp và đặc chắc có bề
mặt bị tiêu và mịn. Loại sống hàm này có phiến xương vỏ phía hành lang và
khẩu cái khá dày. Những người mất răng khơng mang hàm có hình thái sống
hàm thuộc loại này, sống hàm thường được phủ màng đệm và thượng bì trong
tình trạng viêm. Loại bệnh nhân này cần phải được điều trị đặc biệt với một
phục hình chuyển tiếp.

7

Những sống hàm nhọn, dù liên tục hay không đều, đều bất lợi cho sự nâng
đỡ. Sống hàm hình lưỡi dao, có gai xương hay xương ổ cịn lại tiêu không tốt,
dưới lực nhai sẽ gây đau hay loét niêm mạc và làm giảm hiệu quả nhai.

Hình 1.3: Phân loại sống hàm mất răng theo Taddéi C.
(Nguồn: Phục hình răng tháo lắp toàn hàm, 2013 [8])
V: hành lang P: khẩu cái Cr: đỉnh sống hàm Ch: màng đệm M: tuỷ xương
Sống hàm hàm dưới rất dễ bị tiêu và có hình thái rất thay đổi: ít khi nào to
lớn, thậm chí có thể tiêu hết và lõm (sống hàm âm). Niêm mạc khít sát với dạng
ngồi xương, co lại và tiêu thành sợi xơ mỏng bám vào đỉnh sống hàm [8].
Có thể nói phân loại của Taddéi C. chú trọng về mặt vi thể hơn là hình dáng
bên ngồi sống hàm.
1.1.3.5. Theo Nguyễn Thị Thanh Vân (2007) và Lê Hồ Phương Trang (2010)
Theo Nguyễn Thị Thanh Vân (2007) [21] và Lê Hồ Phương Trang (2010)
[18] thì đặc điểm hình thái sống hàm gồm:
- Sống hàm lồi: nếu có một điểm bất kỳ trên sống hàm cao hơn đường đáy
hành lang và cách đường này một khoảng > 2mm.
- Sống hàm phẳng: khi mọi điểm trên sống hàm cao hơn hoặc thấp hơn
đường đáy hành lang và cách đường này một khoảng ≤ 2mm.
- Sống hàm lõm: khi có một điểm bất kỳ trên sống hàm thấp hơn đường đáy
hành lang và cách đường này một khoảng > 2mm.
Khi đặc điểm sống hàm là dạng lồi, ta sẽ phân loại:
- Sống hàm lồi theo tỷ số c/a: hình vng, parabol, tam giác.


8

- Sống hàm lồi theo chỉ số kích thước: sống hàm thấp - rộng, sống hàm cao
vừa - rộng vừa, sống hàm cao - hẹp.
1.2. Phẫu thuật điều chỉnh sống hàm trên bệnh nhân mất răng toàn bộ
- Các tiêu chuẩn cho một sống hàm lý tưởng cho phục hình theo Goodsell
bao gồm các yếu tố sau [49]:
+ Hình dáng sống hàm: phải có chiều rộng và chiều cao phù hợp, hình thể
chữ U (parabol) giúp cho hàm giả vững ổn hơn.
+ Xương hàm được phủ đầy bởi mô mềm có độ dày đều nhau.
Các sườn sống hàm khơng nên có bất kỳ gai xương nhọn hoặc bén.
+ Khơng có lồi xương hoặc mô mềm nhô cao (không lẹm).
+ Không có bất kỳ vết thương cản trở sự lưu giữ của hàm giả.
+ Phải có đủ độ sâu của đáy hành lang ở cả phía ngồi lẫn trong.
+ Khơng có bất kỳ sẹo cản trở cho sự vững ổn cho hàm giả.
+ Khơng có thắng hoặc cơ bất lợi làm bật hàm giả.
+ Tương quan giữa xương hai hàm hài hịa trên tất cả các mặt phẳng.
+ Khơng có sự quá sản hoặc chèn ép mô mềm trên sống hàm.
+ Khơng có sự xuất hiện vết lồi hoặc lõm của xương và mô mềm.
- Phẫu thuật điều chỉnh sống hàm là thủ thuật phục hồi xương và mô mềm
hỗ trợ cho phục hình (theo Hiệp hội Nha khoa Hoa Kỳ - ADA). Phần mô xương
và mô mềm gây cản trở cho phục hình tháo lắp. Việc điều chỉnh sống hàm
thường sử dụng cho phục hình tháo lắp nhưng cũng cần phải lưu ý đến khả năng
có thể thực hiện phục hình trong tương lai do đó cần thiết phải bảo tồn tối đa
mô xương cũng như mô mềm [10], [39].
1.2.1. Chỉ định
Các cấu trúc mô xương và mô mềm gây cản trở cho sự thiết kế cũng như ổn
định của hảm giả, ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ của phục hình tháo
lắp tồn bộ sau này [14]:

9

- Mô xương:
+ Phần xương ổ không đều sau khi nhổ răng. Gai xương hoặc lồi xương ổ
răng gây đau khi mang hàm giả và không thẩm mỹ.
+ Lồi rắn hàm dưới lớn (gây trở ngại cho phục hình và phát âm, tạo tâm lý
lo ngại cho bệnh nhân khi có cảm giác u trong miệng).
+ Lồi cùng hàm trên q lớn khơng thể lấy dấu hàm, hoặc có thể cọ sát vào
hàm đối diện, làm thiếu khoảng phục hình.
- Mô mềm: di động (niêm mạc triển dưỡng), thắng bám thấp.
1.2.2. Chống chỉ định
Phẫu thuật viên phải kiểm tra lại tất cả các xét nghiệm cận lâm sàng và tình
trạng sức khỏe bệnh nhân xem có đáp ứng được cuộc phẫu thuật hay khơng,
hoặc cuộc phẫu thuật có mang lại kết quả như mong muốn hay khơng. Cần hỗn
can thiệp khi bệnh nhân có những bệnh lý tồn thân ảnh hưởng đến can thiệp
và lành thương.
- Chống chỉ định toàn thân: bao gồm các chống chỉ định chung của phẫu
thuật miệng là bệnh tim mạch, bệnh thận, bệnh phổi, bệnh suy giảm miễn dịch,
bệnh nhân đang xạ trị, các bệnh rối loạn nội tiết (đái tháo đường, tuyến giáp…),
bệnh nhân có thai, bệnh bạch cầu, các bệnh nhiễm khuẩn khác.
- Chống chỉ định tại chỗ: bệnh nhân có vệ sinh răng miệng kém và các bệnh
nhiễm khuẩn khác.
1.2.3. Các phương pháp điều chỉnh sống hàm
1.2.3.1. Phương pháp ép xương ổ răng sau khi nhổ răng
Dạng đơn giản nhất của điều chỉnh xương ổ là ép vào vách ổ răng sau khi
nhổ xong. Trong nhiều trường hợp nhổ đơn giản chỉ cần dùng tay ép mạnh vào
vách xương ổ răng vừa nhổ sẽ giúp tránh được các gai xương sau khi nhổ. Khi
nhổ nhiều răng liên tiếp thì cần phải điều chỉnh rộng hơn. Cho dù điều chỉnh
xương ổ ngay sau khi nhổ răng hay sau khi đã lành thương thì kỹ thuật cũng

10

tương tự nghĩa là cần bộc lộ phần xương cần điều chỉnh sau khi mở vạt để thấy
rõ và đánh giá phần xương ổ cần điều chỉnh [10].
1.2.3.2. Phương pháp điều chỉnh vách xương ổ răng
Kỹ thuật điều chỉnh sống hàm trong xương ổ răng được thực hiện tại thời
điểm khi nhổ nhiều răng liên tiếp hoặc trong giai đoạn lành thương ban đầu,
bao gồm việc loại bỏ xương trong ổ răng và định vị lại xương ổ răng thay vì
loại bỏ các vùng nhơ q mức hoặc khơng đều của xương ổ sau nhổ răng. Kỹ
thuật này được thực hiện ở những vị trí có đường viền tương đối đều đặn và
chiều cao sống hàm thích hợp. Sau khi bộc lộ vùng đỉnh xương ổ, một kềm gặm
xương nhỏ hoặc mũi khoan với tay khoan tốc độ chậm sẽ được dùng để loại bỏ
phần vách giữa các răng của xương ổ răng. Tạo áp lực đủ để làm gãy xương ổ
răng mặt ngoài, ép hai vách ngoài trong gần nhau và tránh tổn thương niêm
mạc phủ. Sau đó, điều chỉnh phần xương ổ nếu cần bằng dũa xương. Khâu đóng
niêm mạc bằng mũi đơn hoặc liên tục. Kế đến, sử dụng nẹp hoặc hàm giả đệm
bằng nhựa mềm để duy trì vị trí xương cho đến khi lành thương [35].
1.2.3.3. Phương pháp phẫu thuật điều chỉnh sống hàm
Phần xương không đều xuất hiện khi nhổ răng hoặc sau khi lành thương sơ
khởi hoặc mô mềm cần phải điều chỉnh trước khi làm phục hình vì tạo những
vùng bén nhọn gây đau khi mang, lồi củ hàm trên quá lớn khơng thể lấy dấu
hàm, có thể cọ sát vào hàm đối diện; gai xương ổ răng gây đau khi mang hàm
giả và không thẩm mỹ. Các trường hợp sống hàm gây trở ngại cho sự vững ổn
hàm giả như lồi rắn hàm dưới lớn (gây trở ngại cho phục hình và phát âm, tạo
tâm lý lo ngại cho bệnh nhân khi có cảm giác u trong miệng); mơ mềm di động
(niêm mạc triển dưỡng); sống hàm tiêu ngót nhiều sau nhổ răng và có thể phẫu
thuật nâng cao sống hàm hoặc ghép xương lên mào xương ổ răng. Trường hợp
mô mềm di động, phập phều hoặc thắng bám tận đỉnh sống hàm. Việc điều

11

chỉnh sống hàm thường được thực hiện cho phục hình tháo lắp, đặc biệt là phục
hình tháo lắp tồn bộ phụ thuộc chủ yếu vào sống hàm.
* Chuẩn bị trước phẫu thuật
- Khai thác tiền sử: các bệnh toàn thân, tình trạng dị ứng cũng như sức khỏe
cả về thể chất lẫn tinh thần của bệnh nhân. Từ đó, có phương hướng chuẩn bị
bệnh nhân phù hợp nhằm đảm bảo thành cơng cho phẫu thuật hoặc trì hỗn.
- Các xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Các xét nghiệm thường qui: công thức máu và các chỉ số về bệnh nội khoa
được kiểm soát trong giới hạn cho phép phẫu thuật.
+ Phim X quang tồn cảnh: cho phép quan sát hình thái của xương hai hàm
về chiều cao xương ổ, vị trí lỗ cằm (có thể lộ do sự tiêu xương sống hàm nhiều),
ống răng dưới, chiều cao xương ổ so với hốc mũi và xoang hàm trên (sự xâm
lấn xoang hàm vào xương ổ răng trống sau khi mất răng) [3].
- Khám lâm sàng và đánh giá trước phẫu thuật
+ Phát hiện những trở ngại làm hàm giả.
+ Xác định loại phẫu thuật cần can thiệp.
+ Phát hiện và cho sửa chữa những hàm giả không đúng kỹ thuật để tránh
phải can thiệp phẫu thuật.
+ Phẫu thuật là sự lựa chọn cuối cùng khi các giải pháp không phẫu thuật
khác không giúp cho hàm giả bám giữ, chịu lực và thăng bằng.
+ Tránh các phẫu thuật gây nhiều sang chấn vì bệnh nhân thường là người
già. Không nên để bệnh nhân có những nguy cơ phẫu thuật khơng tương xứng
với mục đích đạt được.
* Phẫu thuật phải tơn trọng các điểm sau
- Giữ lại vùng xương lõm nếu ấn không đau.

12

- Mũi khâu không quá căng để tránh đè ép lên vùng mô xương bên dưới.
Sau nhổ răng, xương tái tạo lại có những hình dạng đặc biệt tạo nên các gai
xương nhô ra khỏi sống hàm gây đau cho bệnh nhân khi mang phục hình.
* Mơ mềm: được chia làm 2 nhóm [3]
- Bất thường bẩm sinh như quá phát thắng môi, má, lưỡi. Phần thắng bám
thấp, đôi khi bám tận đỉnh sống hàm làm giảm sự dính của phục hình. Kỹ thuật
loại bỏ thắng được thực hiện với gây tê tại chỗ, tránh tiêm trực tiếp vào thắng
sẽ làm biến dạng mơ, ảnh hưởng đến sự chính xác của đường rạch.
- Bất thường tạo ra sau khi sử dụng hàm giả hoặc các nguyên nhân khác như
quá sản sợi của niêm mạc. Để cắt bỏ phần mô mềm cản trở có thể sử dụng dao
mổ, dao điện hay laser. Khi phần q sản có kích thước nhỏ, dùng dao điện hay
laser sẽ cho kết quả tốt và làm giảm chảy máu, nhưng đối với các tổn thương
có kích thước lớn sẽ tạo sẹo rộng và làm giảm chiều sâu vùng đáy hành lang.
Vì thế nên chọn phương pháp phẫu thuật thông thường kèm tái tạo đáy hành
lang và lành thương thứ phát.
* Mô xương [13]:
- Gai xương nhỏ và ít phải được gõ gai xương:
+ Gây tê khơng làm phồng niêm mạc, xóa các gai xương.
+ Dùng cán gương và búa gõ chỗ nhô lên của xương.
+ Lành vết thương sau 3 ngày.
- Gai xương lớn, nhô cao, cứng phải được phẫu thuật điều chỉnh xương ổ răng:
+ Gây tê.
+ Bóc tách niêm mạc để lộ gai xương.
+ Dùng mũi khoan mài nhẵn, bơm rửa sạch.
+ Khâu lại.


13

* Lưu ý
Mục tiêu đầu tiên của mở vạt là quan sát và đánh giá phần xương cần điều
chỉnh cũng như bảo vệ mô mềm trong khi can thiệp. Sau khi gây tê, rạch qua
niêm mạc màng xương dọc theo đỉnh sống hàm có thêm đường rạch giảm căng
phía trước, dù rạch đường giảm căng sẽ gây bất lợi cho việc lành thương nhưng
lại tránh được nguy cơ làm rách vạt khi bộc lộ không đủ phẫu trường. Chỉ cần
mở vạt để thấy rõ vùng xương cần điều chỉnh, không nên mở rộng quá mức sẽ
có nguy cơ gây chết phần xương bên dưới do thiếu ni dưỡng vì thế sẽ làm
gia tăng tiêu xương nhiều hơn sau can thiệp phẫu thuật và làm giảm đáp ứng
của mô mềm với vùng sống hàm bên dưới vạt.
Tùy thuộc vào mức độ khơng đều của xương ổ, có thể làm nhẵn phần xương
nhọn bằng kềm gặm xương, mũi khoan hay kết hợp cả hai. Lưu ý đối với lồi
rắn hàm dưới cần kiểm soát tốt lực và dụng cụ để tránh tổn thương sàn miệng
và các cấu trúc xung quanh. Sau khi đã chỉnh xương xong, kéo vạt lại để che
kín phần xương và dùng ngón tay sờ mặt ngồi vùng xương vừa điều chỉnh để
đảm bảo khơng cịn phần xương nhọn nào. Bơm rửa kỹ để loại bỏ những vụn
xương, khâu kín bằng mũi rời hay liên tục. Nếu vết thương quá rộng, khâu liên
tục sẽ giảm khó chịu cho bệnh nhân và dễ vệ sinh sau phẫu thuật do không có
nhiều nút thắt dọc theo đường khâu. Phần mơ mềm dư ra sau khi đã làm giảm
kích thước xương thường co lại và vừa khít với mơ xương bên dưới nên bảo
tồn được mơ sừng hóa mà khơng cần phải điều chỉnh, nếu vạt dư nhiều có thể
cắt bớt trước khi khâu kín nhưng tránh cắt bỏ q nhiều mơ mềm sẽ tạo lực nén
quá mức lên vùng mô xương bên dưới [33].
Mặc dù các lồi xương lớn thường được chỉ định cắt bỏ nhưng đối với các
vùng lẹm nhỏ thì cần cân nhắc giải pháp đắp thêm vật liệu ghép như xương tự
thân hay đồng loại, đây là cách điều trị lý tưởng vì khi lấy bớt xương sẽ làm thu
hẹp sống hàm, kém nâng đỡ cho hàm giả cũng như còn làm gia tăng tiêu xương

14

sau can thiệp. Vật liệu ghép được đặt vào vùng lẹm nhờ kỹ thuật tạo đường
hầm dưới màng xương.
Khâu niêm mạc không được quá căng, mũi khâu nằm ở một bên vết mổ,
không được đè nén lên mép vết mổ [3].
1.3. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam
1.3.1. Trên thế giới
Theo nghiên cứu của Pietrokovski J. năm 1973 [45] về kích thước và hình
dạng của sống hàm mất răng toàn bộ trên 80 mẫu hàm trên và dưới của bệnh
nhân tuổi từ 52-80. Tác giả đã đưa ra kết luận:
- Có một mối tương quan đáng kể giữa chiều cao và chiều rộng của sống
hàm hàm dưới ở cả ba vùng (p = 0,001).
- Sống hàm được phân làm ba dạng: tam giác, parabol và vuông. Trong đó
dạng parabol chiếm nhiều nhất ở cả ba vùng.
- Chỉ số kích thước là tỉ số phần trăm giữa chiều cao sống hàm và chiều rộng
sống hàm. Qua phân tích thống kê, tác giả chia hình dạng sống hàm hàm dưới
thành ba loại trong bảng 1.1: thấp – rộng, cao vừa – rộng vừa, cao – hẹp.
Bảng 1.1: Chỉ số kích thước sống hàm mất răng tồn bộ hàm dưới
Loại

Chỉ số kích thước (%)

Thấp - rộng

9,7 – 32,5

Cao vừa - rộng vừa

32,6 – 68,6

Cao - hẹp

68,7 – 94,2

Sự phân phối này được tác giả xác định bởi khoảng biến thiên tính từ số
trung bình ± 1 độ lệch chuẩn.
Nghiên cứu của Cawood và Howell năm 1988 [27] đã nghiên cứu hình thể
sống hàm trên và dưới trên 300 hộp sọ. Tác giả cho rằng đường thẳng nối từ lỗ
cằm đến lỗ hàm dưới mô tả ranh giới giữa xương ổ và xương nền nên đã chọn