Nghiên cứu áp dụng phương pháp đóng đinh nội tuỷ kín có chốt ngang bằng đinh kuntscher cải biên dưới màn tăng sáng điều trị gãy kín thân xương chày

Bộ giáo dục và đào tạo bộ quốc phòng
Học viện quân y




Nguyễn Hạnh Quang





NGHIÊN CứU áp dụng phơng pháp
đóng đinh nội tủy kín có chốt ngang,
bằng đinh kỹntscher cảI biên,
dới mn tăng sáng,
đIều trị gy kín thân xơng chy





Chuyên ngành:
phẫu thuật đại cơng
Mã số: 3.01.21.

Tóm tắt Luận án tiến sĩ y học





Hà nội-2007

Công trình đợc hoàn thành tạị: Học viện Quân Y




Ngời hớng dẫn khoa học:
1. GS.TSKH Nguyễn Văn Nhân
2. PGS Dơng Đức Bính




Phản biện 1: PGS.TS Đào Xuân Tích



Phản biện 2: PGS Nguyễn Đức Phúc



Phản biện 3: PGS.TS Võ Văn Thành

Luận án đợc bảo vệ trớc hội đồng chấm luận án cấp nhà nớc họp
tại: Học viện quân y.

vào hồi 14 giờ 00 ngày 25 tháng 05 năm 2007







Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Th viện Quốc gia.
- Th viện Học viện Quân y.




Danh mục các công trình của tác giả đ công bố
có liên quan đến luận án


1. Nguyễn Hạnh Quang, Nguyễn Thái Sơn, Nguyễn Đắc Nghĩa (2000),
Kết quả bớc đầu áp dụng phơng pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt
điều trị gãy thân xơng chày, Tạp chí Y học Việt nam, 253(11), tr. 17-
20.
2. Nguyễn Hạnh Quang, Nguyễn Thái Sơn, Nguyễn Đắc Nghĩa (2003),

Nhận xét kết quả đóng đinh nội tủy có chốt, không doa ống tủy trong
điều trị gãy hở mới 2 xơng cẳng chân tại bệnh viện Xanh Pôn Hà nội,
Y học Việt Nam, 292, tr.168-171.
3. Nguyễn Hạnh Quang (2006),Đánh giá kết quả đóng đinh nội tủy kín,
có chốt ngang dới màn tăng sáng điều trị gãy kín thân xơng chày,
Tạp chí Y dợc học Quân sự HVQY. 31, tr.235-239.

1
Mở Đầu


Tính cần thiết
Gãy thân hai xơng cẳng chân là một tổn thơng thờng gặp, chiếm
tới 30% trong tổng số gãy xơng các loại và có xu hớng ngày càng tăng
bởi các tai nạn lao động, giao thông, xây dựng, thể thao. Thống kê của
bệnh viện Xanh- Pôn từ tháng 8/1999 đến tháng 12/2003 có 652 trờng
hợp chiếm khoảng 20% trong tổng số 3250 gãy xơng các loại. Tỷ lệ gãy
kín gần ngang bằng với gãy hở (321/331).
Phơng pháp đóng đinh nội tủy không mở ổ gãy, có chốt là phơng
pháp đang đợc lựa chọn vì có rất nhiều u điểm. Tuy nhiên, đòi hỏi phải
có trang thiết bị và dụng cụ chuyên dụng đắt tiền. Tính đến thời điểm trớc
1999, ở Việt Nam, phơng pháp đóng ĐNTK có chốt cha phát triển do
điều kiện thiếu trang thiết bị, cha có đinh chuyên dụng. Chính vì mong
muốn sớm áp dụng phơng pháp này, chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu cải
biên đinh Kỹntscher thờng bằng cách khoan thêm những lỗ ngang ở hai
đầu để có thể áp dụng.
Kể từ tháng 8 năm 1999, đề tài áp dụng phơng pháp đóng đinh nội
tủy kín có chốt bằng đinh cải biên dới màn tăng sáng điều trị gãy kín thân
xơng chày đã đợc thực hiện tại khoa CTCH bệnh viện Xanh Pôn Hà
nội.

Mục tiêu nghiên cứu
1. Nghiên cứu thực nghiệm đánh giá sức chịu lực của đinh Kỹntscher cải
biên
2. Nghiên cứu đánh giá kết quả xử dụng đinh nội tủy Kỹntscher cải biên
có chốt ngang điều trị gãy kín thân xơng chày và rút ra nhận xét.

ý nghĩa của luận án
Từ ý nghĩ sáng tạo ban đầu, tác giả đã cải biên một dụng cụ cũ, sẵn
có trở thành một dụng cụ có thể ứng dụng trên lâm sàng điều trị gãy thân

2
xơng chày theo một phơng pháp mới rất có hiệu quả. Tác giả đã nghiên
cứu thực nghiệm khá đầy đủ về cơ học để đánh giá khả năng chịu lực của
đinh cải biên
Kết quả ứng dụng đinh cải biên trên lâm sàng đã minh chứng sinh
động ý nghĩa thực tiễn của luận án.
Cấu trúc của luận án:
Luận án gồm 123 trang, không kể tài liệu tham khảo và phụ lục. Các
phần gồm:
Phần đặt vấn đề 2 trang
Chơng 1: Tổng quan 32 trang
Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 23 trang
Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 36 trang
Chơng 4: Bàn luận 27 trang
Kết luận 2 trang
Kiến nghị 1 trang
Trong luận án có 30 bảng, 12 hình vẽ và 50 ảnh. Trong 111 tài liệu
tham khảo có 36 tài liệu tiếng Việt, 31 tài liệu tiếng pháp, 44 tài liệu tiếng
Anh.

3
chơng 1
Tổng quan

1.1. Tổng quan các phơng pháp điều trị gãy hai xơng cẳng chân.
1.1.1. Trên thế giới.
* Điều trị chỉnh hình: Phơng pháp điều trị chỉnh hình đã thu hẹp chỉ định,
chỉ áp dụng chủ yếu ở trẻ em và một số trờng hợp gãy kín không di lệch
hoặc di lệch ít ở ngời lớn.
* Điều trị phẫu thuật:
- Kết xơng nẹp vít:
Từ năm 1907, Albinm Lambotte đã đề ra phơng pháp kết xơng bên
trong bằng nẹp vít.
Năm 1929, Venable và Struch sử dụng hợp kim Coban để chế tạo nẹp
vít.
Năm 1947 Danis nghiên cứu kết xơng bằng nẹp vít có sức ẹp, cho
kết quả tốt.
Từ thập kỷ 60-70, phơng pháp kết xơng bằng nẹp vít có sức ép
đợc truyền bá rộng khắp thế giới với nhiều chủng loại nẹp vít tự ép của
AO.
Tuy nhiên, kết xơng bằng nẹp vít cũng có nhợc điểm là bóc tách
nhiều tổ chức phần mềm, ổ gãy mở thông với bên ngoài, có nguy cơ gây
nhiễm khuẩn và chậm liền ổ gãy.
- Kết xơng bằng khung cố định bên ngoài:
Một số tác giả đã tiến hành kết xơng bằng dụng cụ bên ngoài để

tránh phải mở và bóc tách nhiều. Theo Marotte J.H. và Samuel P. thì trên
thế giới có khoảng 30 loại khung CĐN khác nhau. Khung cố định ngoài có
u thế đặc biệt trong điều trị gãy hở. Nguyễn Văn Nhân chế tạo cọc ép ren
ngợc chiều có tác dụng căng giãn và nén ép ổ gãy, rất thuận tiện cho
ngời sử dụng.
- Kết xơng bằng đinh nội tủy:
Phơng pháp mở ổ gãy kết xơng bằng đinh nội tuỷ đã đợc khởi
xớng từ lâu, lúc đầu có tác giả đã dùng đinh bằng gỗ, bằng ngà voi để

4
đóng vào trong ống tuỷ của xơng gãy, kết quả tỷ lệ nhiễm khuẩn rất cao.
Năm 1912 Spijarnui K thông báo dùng đinh nội tủy bằng Bạc điều trị khớp
giả bẩm sinh xơng chày.
Phải đến năm 1940, Kỹntscher chế tạo một loại đinh rỗng bằng hợp
kim, mặt cắt ngang có hình nh quân bài Nhép, vừa tăng độ cứng, vừa có
tác dụng chống xoay thì phơng pháp kết xơng đinh nội tủy theo nguyên
lý của Kỹntscher mới thực sự có hiệu quả.
Năm 1960, phơng pháp đóng ĐNTK có chốt ngang đã đợc ra đời
mà ngời đề xuất lại cũng chính là Kỹntscher.
Năm 1972, phơng pháp này đợc bổ xung, hoàn chỉnh thêm bởi
KLemm và Schellman. Đặc biệt, hai ông đã sáng chế một dụng cụ gá đinh
để đặt đinh và dụng cụ để ngắm lỗ bắt chốt.
Năm 1974 Kempf và Grosse đã đa ra một loại đinh dựa theo hình
thái đinh gốc của Kỹntscher, nhng đợc cải tiến cho khỏe hơn và đã công
bố một báo cáo đầu tiên vào năm 1976.
Từ năm 1986, AO đã cho ra đời nhiều loại đinh nội tủy khác nhau và
phơng pháp đóng ĐNTK có chốt ngang đã phát triển mạnh mẽ và đợc áp
dụng rộng rãi.
* Nguyên lý của phơng pháp đóng ĐNTK theo Kỹntscher:
- Kết xơng bằng đinh rỗng, mặt cắt có hình quân bài "nhép.

- Không mở ổ gãy.
- Doa ống tuỷ.
* Chỉ định phơng pháp đóng ĐNTK có chốt ngang.
ĐNTK đợc chỉ định để điều trị cho hầu hết các ổ gãy kín thân
xơng dài, trong đó có gãy thân xơng chày, từ đầu trên tới đầu dới, cách
mặt khớp khoảng 5cm. Chỉ định chốt phụ thuộc vị trí và loại gãy.
1.1.2. ở Việt nam
Việt nam phát triển chậm hơn rất nhiều, vào những năm 1960,
phơng pháp điều trị bảo tồn trong điều trị gãy xơng nói chung và gãy
2XCC nói riêng vẫn là phơng pháp chủ yếu. Chỉ định điều trị phẫu thuật
để điều trị gãy 2XCC còn rất thận trọng và hạn chế, chỉ đợc áp dụng ở các
trung tâm lớn, có trang thiết bị đầy đủ mà thôi.

5
Những năm 1960 - 1970, các tác giả nh Nguyễn Văn Nhân, Thái
Văn Di đã cán dẹt đinh nội tủy Kỹntscher để lấy thép, cắt và khoan lỗ chế
thành nẹp vít theo mẫu nẹp Danis, nẹp Climop v.v. Tuy nhiên cũng chỉ áp
dụng đợc ở một số cơ sở bệnh viện lớn, có đầy đủ trang thiết bị, đặc biệt
là thiết bị tiệt khuẩn.
Những năm 1980, nhờ mở cửa thị trờng các phơng tiện kết hợp
xơng mà phơng pháp kết xơng bằng nẹp vít mới bắt đầu đợc phát triển
và đợc chỉ định rộng rãi.
Cho đến những năm 2000, phơng pháp mổ kết xơng bằng nẹp vít
vẫn là phơng pháp chính trong điều trị phẫu thuật.
Năm 2001, Lu Hồng Hải đã nghiên cứu chế tạo nẹp vít bằng thép
316 L và áp dụng thành công điều trị cho hàng trăm BN bị gãy thân các
xơng dài.
Tuy nhiên, theo các báo cáo gần đây cho thấy kết quả điều trị kết
xơng bằng nẹp vít vẫn có tỷ lệ nhiễm khuẩn cao, tỷ lệ không liền xơng
cũng nhiều.

1.2. Một số nghiên cứu kết xơng đinh nội tủy kín ở việt nam
Năm 1979, Ngô Bảo Khang đã đóng đinh nội tủy kín, không có chốt
ngang điều trị gãy thân xơng đùi và xơng chày cho ngời lớn.
Năm 1991, Nguyễn Quang Long và CS đã báo cáo đóng đinh nội tủy
có chốt, với cách xác định lỗ đinh bằng một bóng đèn đa vào lòng đinh,
nhng rất khó khăn nên đã ngừng áp dụng.
Năm 1999, Nguyễn Anh Tuấn và CS đóng đinh nội tủy có chốt điều
trị gãy 2 xơng cẳng chân bằng đinh của hãng SIGN.
Năm 2000, Nguyễn Tiến Bình, Lu Hồng Hải, đóng ĐNTK cho
xơng chày, có chốt ngang bằng đinh SIGN.
Năm 2003 Phạm Đăng Ninh và nhóm nghiên cứu đã thực hiện đóng
ĐNTK có chốt ngang bằng đinh của hãng Sanametan.
Năm 2003 Nguyễn Quang Tuấn và CS có báo cáo đóng ĐNTK có
chốt bằng đinh SIGN.
Năm 2005, Nguyễn Mạnh Khánh, Ngô Văn Toàn báo cáo gãy xơng
đùi điều trị bằng đinh Sign.

6
Nh vậy có thể nói phơng pháp mổ kết xơng đinh nội kín có chốt
ngang mới đang dần dần đợc áp dụng và phát triển ở các cơ sở có chuyên
khoa CTCH trên toàn quốc.
1.3. Phân loại gãy hai xơng cẳng chân
Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng cách phân loại của AO để
nghiên cứu và đánh giá kết quả. Cách phân loại của AO nh sau:
- Nhóm A: Gãy đơn giản, trong đó A1 là gãy ngang, A2 là gãy chéo
và A3 là gãy xoắn.
- Nhóm B: Gãy có mảnh, trong đó B1 là gãy có mảnh nhỏ, B2 là gãy
có mảnh vừa và B3 là gãy có mảnh to hoặc 2 mảnh.
- Nhóm C: Gãy phức tạp, trong đó C1 là gãy có mảnh cánh bớm, C2
là gãy nhiều tầng, C3 là gãy vụn nhiều mảnh.

Chơng 2
đối tợng v phơng pháp nghiên cứu

2.1. Nghiên cứu thực nghiệm
2.1.1. Vật liệu nghiên cứu:
- Đinh: Chúng tôi phối hợp với viện máy và dụng cụ công nghiệp để
thiết lập qui trình cắt và khoan lỗ đinh trên đinh Kỹntscher của AO thông
thờng, dựa theo mẫu đinh của Kempf. Đinh đợc khoan ngang 1 lỗ đầu
trên, cách đầu đinh một khoảng 3- 4 cm, đầu dới khoan 2 lỗ cách nhau 2
cm, lỗ xa nhất cách đầu đinh khoảng 0,5- 1,0 cm, đờng kính các lỗ là 4,0
mm. Đầu trên bẻ cong ra trớc một góc 15, điểm uốn cách đầu đinh 5 cm.





ảnh 2.1 Đinh Kỹntscher cải biên

7
- Vít chốt: Chúng tôi cũng dùng vít 4,5 mm của AO cho hợp chất
thép với đinh, nhng doa bớt phần ren thành vít 4,0 mm để bắt vừa lỗ đinh
4,0 mm mà vẫn giữ đợc độ cứng nh vít 4,5 mm.
2.2.2. Phơng pháp nghiên cứu thực nghiệm
Chúng tôi tiến hành các thí nghiệm đo sức chịu lực nén ép dọc theo
trục, chịu lực uốn bẻ theo chiều ngang, chịu lực xoắn của đinh Kỹntscher
cải biên và so sánh với đinh nguyên dạng. Chúng tôi cũng thiết kế 3 mẫu
mô hình kết xơng trên xơng cẳng chân bò để làm thực nghiệm. Các thí
nghiệm đợc đo nhiều lần trên máy nén MTS Alliance RF / 300 của Mỹ và
máy xoắn SM1 Torsion Testing Machine của Anh tại phòng thí nghiệm

của bộ môn Cơ học Vật liệu và kết cấu, khoa Cơ khí, trờng Đại học Bách
Khoa Hà Nội và máy nén M 100-2 của Bộ Môn Sức Bền Vật liệu- Cơ
học Kết cấu thuộc trờng Đại Học Thủy Lợi.
2.2. Nghiên cứu lâm sàng
2.2.1. Đối tợng nghiên cứu
Lô nghiên cứu bao gồm 97 bệnh nhân, tuổi thấp nhất là 18 tuổi, cao
nhất là 75 tuổi, tuổi trung bình là 45 tuổi, trong đó có 66 nam, 31 nữ đợc
chẩn đoán gãy kín thân hai xơng cẳng chân, điều trị từ tháng 8 năm 1999
đến tháng 12 năm 2003, theo phơng pháp kết xơng đinh nội tủy kín, có
chốt ngang bằng đinh Kỹntscher cải biên. Thời gian theo dõi lâu nhất là 5
năm và gần nhất là 1 năm.
2.2.2. Phơng pháp nghiên cứu
* Nghiên cứu tiến cứu cắt ngang: Tất cả các bệnh nhân đợc nghiên
cứu đầy đủ về tuổi, giới, nguyên nhân gãy xơng, thời gian đến viện, chẩn
đoán lâm sàng, tổn thơng phối hợp, thời gian can thiệp phẫu thuật, kết quả
sau mổ, kết quả xa sau mổ



8
* Kỹ thuật mổ
Phơng pháp mổ của chúng tôi cũng đợc tiến hành theo các bớc kỹ
thuật giống nh kỹ thuật của Kempf, chỉ có hai điểm khác là:
- Thứ nhất: Chúng tôi không doa ống tủy.
- Thứ hai: Chúng tôi định vị lỗ đinh bằng dụng cụ cầm tay là chiếc
dùi nhọn. Soi máy tăng sáng cho đến khi lỗ đinh thật tròn rồi dùng dùi
nhọn tìm vị trí tơng ứng, rạch da khoảng 0,5 cm, dùng ngay đầu nhọn của
dùi đục nhẹ trên thành xơng tạo một khấc để đặt mũi khoan cho đúng
chỗ.

ảnh 2.16. soi tìm lỗ đinh
Sau đó căn chỉnh cho trục của mũi khoan thẳng trục với một hớng đi
từ đỉnh của bóng phát tia thẳng sang vuông góc với bóng nhận tia (trục tia
X) để hớng cho mũi khoan có thể đúng vào lỗ đinh bên trong. Sau khi bắt
chốt, soi kiểm tra, nếu thấy lỗ đỉnh biến mất trên màn hình là đợc, nghĩa
là vít đã nằm trong lỗ đinh, không bị trợt ra ngoài.
* Đánh giá kết quả: Đánh giá kết quả ngay sau mổ và kết quả xa.
+ Đánh giá kết quả ngay sau mổ:
Theo dõi diễn biến lâm sàng toàn thân và tại chỗ để phát hiện sốt,
nhiễm khuẩn ổ gãy, biến chứng chèn ép khoang, toác vết mổ.
Chụp XQ kiểm tra kết quả nắn chỉnh giải phẫu vào ngày thứ 2 3 sau
mổ và đánh giá theo tiêu chí của Larson và Bostman.

9
Thống kê các hình thức bắt chốt liên quan đến các loại gãy xơng nh
thế nào để rút ra đợc kinh nghiệm và những chỉ định đúng của chốt.
+ Đánh giá kết quả xa: Theo dõi ít nhất 1 năm để đánh giá liền
xơng, thời gian liền xơng, các biến chứng và mức độ khôi phục chức
năng dựa theo bảng đánh giá của Ter schiphost.
Dựa theo bảng đánh giá kết quả giải phẫu của larson Bosman và
đánh giá phục hồi chức năng của Ter schiphost chúng tôi xây dựng bảng
đánh kết quả theo 4 mức độ là rất tốt, tốt, trung bình và kém.
* Kết quả thuộc nhóm rất tốt: Sẹo mổ mềm mại, không viêm rò, ổ
gãy liền xơng vững chắc, thẳng trục, không có di lệch, biên độ vận động
khớp gối và khớp cổ chân trở về mức bình thờng.
* Kết quả thuộc nhóm tốt: Sẹo mổ mềm mại, không viêm rò, ổ gãy
liền xơng còn di lệch ít ở mức cho phép (các di lệch gấp góc đều < 5
0

)
trên phim chụp XQ, ngắn chi không đáng kể (<1cm), biên độ vận động
khớp gối giảm nhẹ (gấp 90
0
-120
0
, duỗi < 10
0
).
- Kết quả nhóm trung bình: Có thể có nhiễm khuẩn nông, ổ gãy liền
xơng nhng còn di lệch gấp góc > 5
0,
vận động khớp gối (gấp < 90
0
, duỗi
> 10
0
), khớp cổ chân thuổng nhẹ, ngắn chi từ 2 3 cm.
- Kết quả thuộc nhóm kém: Sẹo xấu, viêm rò, ổ gãy không liền
xơng, viêm xơng, vận động khớp gối và khớp cổ chân ở dới mức trung
bình, ngắn chi >3cm, đi lại phải dùng nạng, tai biến gãy đinh để lại hậu
quả nặng nề về thay đổi trục giải phẫu cũng nh phục hồi chức năng kém.







10

Bảng 2.3. Đánh giá kết quả điều trị
Tiêu chí
Loại
Nắn
chỉnh
Chức
năng
Biến
chứng
Gãy
chốt
Gãy
đinh
Không
liền
xơng
Rất tốt Rất tốt Rất tốt 0 0 0 0
Tốt Tốt Tốt Có thể
NKN
0 0 0
Trung bình Trung
bình
Trung
bình
NKN,
CEK
+ 0 0
Kém Kém Kém NK sâu + + +

2.2.6. Xử lý số liệu

Xử lý số liệu dùng trơng trình epi info và đợc sự giúp đỡ của bộ
môn Toán thống kê - Học Viện Quân Y.

Chơng 3
Kết quả nghiên cứu

3.1. Kết quả nghiên cứu thực nghiệm
* Kết quả đo sức chịu nén dọc đinh: Cùng ở mức dịch chuyển bên
3mm, đinh nguyên dạng chịu đợc 147 kg, còn đinh cải biên chịu đợc
120 kg, bằng trên 80% so với đinh nguyên dạng.
* Kết quả đo sức chịu lực uốn: Đồ thị biến thiên giữa lực nén và độ
uốn của đinh cho thấy sức chịu lực uốn bẻ của hai đinh gần nh nhau
(360/367 = 98,09%).
* Đo sức chịu lực xoắn vặn
Kết quả cho thấy đinh, vít cải biên chịu đợc Momen xoắn tới mức
13 N.m, tơng đơng 13 kg.m, tơng đơng 130 kg.cm. Trên thực tế lâm
sàng, đờng kính đầu dới thân xơng chày là khoảng 4,0 cm, cánh tay

11
đòn của vít chốt đầu xa sẽ là khoảng 2,0 cm và nh vậy tính ra đinh vít
cải biên chịu đợc Momen xoắn là 65 kg.
* Kết quả đo sức chịu nén của liên kết đinh chốt đơn thuần
Đồ thị biểu thị biến thiên tơng quan giữa lực nén và độ biến dạng
dọc của hệ đinh vít cải biên là tuyến tính cho tới mức 2000N, tơng
đơng 200kg, bắt đầu từ thời điểm đó xuất hiện mất ổn định và phá vỡ liên
kết.
Hình 3.6.Đồ thị tơng quan lực nén và biến dạng của liên kết đinh- chốt

0
200

400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
2200
0.0 0.1 0.2 0.3 0.4
Load (N)
Extension (mm)
[4]
Y
B
M

* Sức chịu tải của hệ đinh- xơng với đinh và vít cải biên
Kết quả đo độ biến dạng của hệ đinh- xơng trên mô hình gãy 2 tầng
của xơng cẳng chân Bò đợc kết xơng với đinh Kiintscher số 9 cải biên;
vít 4,0 cho thấy:
- Chịu đợc lực nén dọc trục là 220 kg.
- Chịu đợc lực uốn bẻ là 90 kg.
- Chịu đợc lực xoắn là 80 kg.
3.2. Kết quả lâm sàng
* Đặc điểm lô nghiên cứu:
-Tuổi và giới:
Trong tổng số 97 BN có 66 nam (chiếm 68%) và 31 nữ (chiếm 32%).
Tuổi cao nhất là 75, thấp nhất là 17, trung bình là 45 tuổi. Tỷ lệ ở độ tuổi

từ 21 đến 50 là 77 (chiếm 74,4%).
- Nguyên nhân:

12
Nguyên nhân do TNGT là hay gặp nhất, chiếm 71,13%; Tiếp đến là
tai nạn sinh hoạt, chiếm 20,62%; Rồi đến tai nạn lao động và tai nạn thể
thao.
Bảng 3.8. Phân loại theo nguyên nhân và cơ chế chấn thơng (n=97)
Nguyên nhân CT trực tiếp CT gián tiếp Tổng (%)
Tai nạn giao thông 59 10 69 (71,13)
Tai nạn sinh hoạt 5 15 20 (20,62)
Tai nạn lao động 1 4 5 (5,15)
Tai nạn thể thao 0 3 3 (3,10)
Bảng 3.9. Vị trí ổ gãy(n=97)
Vị trí gãy Số lợng BN Tỷ lệ %
1/3 Trên
1/3 Giữa
1/3 Dới
3 đoạn
7
43
41
6
7,22
44,32
42,26
6,20
Vị trí hay gặp nhất là vị trí 1/3 G, sau đó đến 1/3 D, rồi 1/3 T
Bảng 3.10. Phân loại theo AO (n=97)
Vị trí A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3 Tổng

1/3 T
1/3 G
1/3 D
3 Đoạn
Tổng
1
24
21

46
0
3
4

7
5
4
8

17

5
2

7
1
5
4

10

1

1

2
1

3



6
6





7
43
41
6
97
Phân tích xếp loại theo bảng phân loại của AO thì lô nghiên cứu của
chúng tôi có 70 trờng hợp thuộc nhóm A(chiếm 72,16%), có 18 trờng
hợp thuộc nhóm B (chiếm khoảng 18,76%) và khoảng 9,28% thuộc nhóm
C.
- Tổn thơng phối hợp: Các thơng tổn phối hợp chúng tôi thống kê

đợc bao gồm chấn thơng sọ não (3 trờng hợp), chấn thơng bụng kín (1
trờng hợp), chấn thơng ngực (2 trờng hợp). Những trờng hợp này phải

13
can thiệp phẫu thuật xử lý thơng tổn, chi gãy đợc nắn chỉnh và đặt máng
bột tạm thời, phẫu thuật thì sau.
Bảng 3.11. Thời điểm can thiệp phẫu thuật (n=97)
Thời điểm phẫu thuật Số lợng BN Tỷ lệ %
< 24 giờ
>24 giờ 48 giờ
>48 giờ 72 giờ
> 72 giờ
12
37
15
33
12,4
38,1
15,5
34,0
Riêng 6 trờng hợp có thơng tổn phối hợp phải phẫu thuật muộn
hơn, 3 trờng hợp chấn thơng sọ não và 2 trờng hợp chấn thơng ngực
đợc phẫu thuật kết xơng 7 ngày sau, còn trờng hợp chấn thơng bụng
thì phải 2 tuần sau mới phẫu thuật đợc.
Bảng 3.12. Độ dài và đờng kính đinh cải biên đã sử dụng
Độ dài (mm) Số 8 Số 9 Tổng
315
300
290
285

2
3
1
1
25
50
10
10
27
53
11
11
Tổng 7 90 97
Đa số chúng tôi dùng đinh số 9, dài 300mm.
Bảng 3.13. Vị trí và cách chốt (n=97)
Vị trí gãy Chốt trên Chốt dới Chốt 2 đầu Tổng (%)
1/3 T
1/3 G
1/3 D
3 đoạn
1
0
0
0
0
27
25
0
6
16

16
6
7 (7,21)
43 (44,3)
41 (42,2)
6 (6,2)
Tổng 1 (1,03) 52 (53,6) 44 (45,36) 97 (100)
Chúng tôi chốt 2 đầu cho 44BN (17 BN nhóm A3; 18 BN nhóm B và
9BN nhóm C), còn lại là chốt 1 đầu.


14
* Kết quả
Bảng 3.16. Kết quả liền xơng theo vị trí (n=97)
Kết quả 1/3 T 1/3 G 1/3 D 3 đoạn Tổng (%)
Liền xơng hết di lệch
Liền xơng di lệch ít
Liền xơng di lệch lớn
Không liền xơng
1
6
0
0
41
2
0
0
36
5
0

0
4
2
0
0
82 (84,53)
15 (15,47)
0
0
Tổng 7 43 41 6 97 (100)
100% BN liền xơng, không có BN nào liền xơng di lệch lớn.
Bảng 3.23. Kết quả phục hồi chức năng (n=97)
Xếp loại Số lợng BN Tỷ lệ %
Rất tốt
Tốt
Trung bình
Kém
86
11
0
0
88,66
11,34
0
0
Tỷ lệ phục hồi chức năng hoàn toàn là rất cao, chiếm 88,66%. Không
có tỷ lệ trung bình và kém.
Bảng 3.24. Tai biến và biến chứng (n=97)
Các biến chứng Số lợng BN
Viêm xơng

Gãy chốt
Gãy đinh
0
3
0
Lô nghiên cứu của chúng tôi không có nhiễm khuẩn sâu dẫn đến
viêm xơng, nhng có 3 trờng hợp gãy chốt dẫn đến liền xơng ngắn chi
khoảng 1,5 2 cm. Các trờng hợp gãy chốt này tuy phục hồi choc năng
rất tốt chúng tôi vẫn xếp vào nhóm kết quả tốt. Không có trờng hợp nào bị
cong đinh, gãy đinh.



15

Bảng 3.25. Kết quả chung (n=97)
Kết quả Số lợng BN Tỷ lệ %
Rất tốt
Tốt
Trung bình
Kém
80
14
3
0
82,47
14,43
3,10
0
Kết quả từ tốt trở lên chiếm 96,90%.

chơng 4
bn luận

4.1. Về đối tợng bệnh nhân
- Tần xuất xảy ra ở nam giới và ở lứa tuổi lao động cao hơn (nam giới
chiếm 66/97, lứa tuổi từ 21 đến 60 chiếm hơn 2/3). Con số thống kê này
cũng giống với số liệu thống kê của nhiều tác giả khác.
- Nguyên nhân chấn thơng thờng là do tai nạn giao thông (69/97)
chiếm hơn 71%. Tác giả Lu Hồng Hải cũng cho thấy tỷ lệ tai nạn giao
thông là 70%; Nguyễn Thế Điệp cho thấy tỷ lệ TNGT là 92,1%, thống kê
của Phạm tuyết Ngọc là 80,7%, của Nguyễn Đăng Trờng là 62,5%.
- Thời gian đợc mổ: Nhiều tác giả ủng hộ việc mổ sớm ngay sau khi
tai nạn. Đa số bệnh nhân của chúng tôi chỉ đợc mổ sau 2- 3 ngày kể từ khi
nhập viện, có lẽ do thiếu trang thiết bị, sự chuẩn bị các xét nghiệm còn
chậm, sự chuẩn bị kinh phí cho cuộc mổ cũng đòi hỏi phải có thời gian.
Một số tác giả cũng cho thấy thời gian đợc phẫu thuật đa số là từ 1 đến 3
ngày nh các tác giả Lu Hồng Hải, Đoàn Văn Đảm, Nguyễn Ngọc Thanh,
Nguyễn Văn Thái. Một số tác giả lại chủ trơng mổ muộn ở ngày thứ 5
10 sau tai nạn nh Phạm Tuyết Ngọc phẫu thuật cho 39/57 bệnh nhân ở

16
ngày thứ 4 đến ngày thứ 7 sau tai nạn; Nguyễn Đăng Trờng cũng cho tỷ lệ
27/34 trờng hợp đợc phẫu thuật ở 5-10 ngày sau chấn thơng.
4.2. Về thơng tổn giải phẫu bệnh lý
Chủ yếu là gãy nhóm A, chỉ có 9 trờng hợp là nhóm C. Nhiều tác
giả đã lu ý nhóm C dễ gây biến chứng CEK ngay sau chấn thơng hoặc
sau mổ, Chúng tôi cũng gặp 2 BN có biến chứng CEK sau mổ.
Vị trí gãy gặp nhiều hơn là ở vị trí 1/3 giữa là 43/97 trờng hợp
(chiếm 44,33%); Thứ hai là đến vị trí 1/3 dới là 41/97 trờng hợp (chiếm

42,27%). Vị trí 1/3 trên gặp 7/97 trờng hợp (chiếm 7,21%), còn lại là gãy
nhiều ổ, có 6/97 trờng hợp (chiếm 6,2%). Lu Hồng Hải cũng cho thấy vị
trí 1/3 Giữa là hay gặp nhất (42,62%) sau đó đến 1/3 dới rồi 1/3 trên.
Nhiều tác giả khác cũng cho số liệu tơng tự.
Thơng tổn giải phẫu bệnh lý ổ gãy luôn là yếu tố quyết định việc lựa
chọn phơng pháp mổ cũng nh chỉ định hình thức bắt chốt và đặc biệt cần
lu ý diễn biến lâm sàng của những trờng hợp gãy phức tạp, dễ dẫn đến
biến chứng CEK trớc và sau mổ.
4.3. Về chỉ định
Chúng tôi chỉ định đóng ĐNTK cho tất cả những ổ gãy kín đơn giản
hay phức tạp của thân xơng chầy, từ đầu trên xuống đầu dới, chỉ cách
mặt khớp khoảng 3-5 cm.
Chỉ định chốt nh sau: Chốt một đầu theo hình thức chốt động cho
gãy nhóm A1 và chốt hai đầu cho các loại gãy còn lại theo phân loại của
AO. Trong tổng số 97 BN, chúng tôi bắt chốt hai đầu cho 44 BN, chốt một
đầu cho 53 BN. Theo các tác giả thì ổ gãy ngang 1/3 giữa không cần bắt
chốt, nhng do chúng tôi dùng đinh cải biên nên vẫn bắt chốt đầu xa.




17
4.4. Về kỹ thuật
* Ưu điểm: Phơng pháp mổ của chúng tôi vẫn có đầy đủ u điểm nh
phơng pháp của Kempf nh ổ gãy vẫn kín, khối máu tụ quanh ổ gãy đợc
giữ nguyên, phần mềm quanh ổ gãy không bị bóc tách.
- Đinh cải biên lại có u điểm là có độ mềm dẻo, tạo những cử động
nhỏ tại ổ gãy kích thích liền xơng.
- Chúng tôi hoàn toàn có thể chủ động khoan lỗ chốt ở vị trí phù hợp
với ổ gãy, những ổ gãy thấp, chúng tôi khoan lỗ đinh đầu xa rát sát đầu

đinh, chỉ cách khoảng 0,5 cm.
- Đinh cải biên có giá thành chỉ bằng 1/5 đinh chuyên dụng, phù hợp
với đa số bệnh nhân có thu nhập thấp.
* Những khó khăn và thận lợi.
- Trong thực hiện kỹ thuật tuy có thuận lợi là có hớng dẫn của máy
tăng sáng, nhng để đạt đợc sự nắn chỉnh tốt giải phẫu, bắt đợc những
chốt ngang cố định hai đầu gãy cũng không phải dễ dàng. Trong kỹ thuật
thực hiện với đinh cải biên lại càng khó hơn do đinh có thể bị uốn vặn một
chút theo ống tủy. Do đó thờng chúng tôi tiến hành khoan lỗ bắt chốt theo
cách dò tìm dới màn tăng sáng và đánh dấu bằng một chiếc dùi nhọn, sau
đó khoan định hớng theo hớng của trục tia XQ, tức là tay khoan thẳng
theo hớng đi từ bóng phát tia tới bóng nhận tia. Lúc đầu cũng rất khó
khăn, về sau làm quen rồi thì nhanh hơn và chính xác hơn.
- Một khó khăn phải tính đến là vấn đề trang thiết bị nh bàn chỉnh
hình cũng rất cần thiết cho thực hiện kỹ thuật; cẳng chân cần đợc cố định
trong t thế thuận tiện để kéo nắn triệt để, khôi phục tốt giải phẫu và nhất
là khi khoan lỗ bắt chốt. Đinh và chốt chuyên dụng với đầy đủ dụng cụ gá
lắp rất thuận tiện cho các thao tác kỹ thuật nhng lại rất đắt tiền, cha phù
hợp với đa số nhân dân lao động.


18
* Vấn đề doa ống tủy:
Chúng tôi không có doa để thực hiện kỹ thuật với doa ống tủy, nhng
chúng tôi cũng đồng tình với ý kiến của Rhinclender cho rằng việc doa ống
tủy làm tổn thơng đến cấp máu nội tủy và kể cả cấp máu màng xơng.
* Nhợc điểm.
Phơng pháp mổ bằng đinh cải biên cũng nh phơng pháp của
Kempf vẫn có những nhợc điểm cần phải lu ý để đề phòng những phiền
nạn trong điều trị.

- Đầu tiên phải nói đến nguy cơ có biến chứng chèn ép khoang sau
mổ do ổ máu tụ trong ổ gãy và những bầm dập của tổ chức phần mềm
không kiểm soát đợc do không mở ổ gãy. Tỷ lệ biến chứng CEK của
chúng tôi là 2/97 trờng hợp (chiếm 2,06%). Các tác giả khác không gặp
biến chứng này.
- Điều thứ hai là ổ gãy cũng không phải là hoàn toàn không có thông
ra ngoài và một khi bị nhiễm khuẩn ổ gãy thì còn nguy hiểm hơn nữa vì
không có lối thoát trực tiếp ra ngoài.
- Riêng với đinh chốt cải biên thì chỉ đợc cho tỳ nén muộn, khoảng
4 tuần sau mổ. Phạm Đăng Ninh cũng chỉ cho bệnh nhân tỳ nén chi gãy ở
tuần thứ 3 sau mổ mặc dù kết xơng bằng đinh Sanametan.
4.5. Về kết quả nghiên cứu
* Kết quả thực nghiệm.
Các thí nghiệm đo sức bền cơ học của đinh chốt cải biên cho thấy sức
chịu nén dọc có yếu hơn đinh nguyên dạng nhng vẫn còn bằng 80%. Sức
chịu uốn của đinh cải biên cũng chỉ kém đinh nguyên dạng một chút, bằng
98%. Cả hai đinh đều cho thấy có thể chịu uốn rất tốt, cong sang bên một
khoảng gần bằng đờng kính của chính nó, nhng lại trở về trạng thái ban
đầu đợc, không có biến dạng d. Đinh cải biên có thêm tác dụng chống
xoay mà đinh thờng không có. Thí nghiệm đo sức chịu tác động của

19
Momen xoắn cho thấy đinh chốt cải biên có thể chịu đợc Momen xoắn tới
65 kg.
Thí nghiệm đo sức chịu tải của mô hình kết xơng cẳng chân bò bằng
đinh cải biên cho thấy sức chịu nén dọc đợc 220 kg, sức chịu uốn khoảng
90 kg và sức chịu xoắn khoảng 80 kg.
Nh vậy cũng không có gì đáng ngại quá về mặt cơ học khi sử dụng
đinh chốt cải biên.
Những chốt ngang có tác dụng chống xoay, chống di lệch chồng đã

làm tăng thêm giá trị sử dụng của đinh nội tuỷ Kiintscher thờng. Hơn
nữa, trong hoàn cảnh kinh tế hiện nay, đa số nhân dân còn nghèo, cha có
đủ khả năng dùng đinh của nớc ngoài thì dùng đinh cải biên với giá chỉ
bằng 1/5 mà vẫn cho kết quả phục hồi giải phẫu, phục hồi chức năng tốt là
điều đáng khuyến khích.
* Về kết quả nghiên cứu lâm sàng.
- Số bệnh nhân của chúng tôi đợc theo dõi sau mổ xa nhất là 5 năm,
gần nhất là 1 năm cho thấy liền xơng 100%, giống nh kết quả liền xơng
của các tác giả khác.
- Thời gian liền xơng trung bình đánh giá trên phim XQ trong lô
nghiên cứu của chúng tôi là 14 tuần. Có tác giả đạt kết quả liền xơng 12
tuần nh Trần Ngọc Tuấn, Nguyễn Văn Trắng. Lô nghiên cứu của Kempf
cho thời gian liền xơng là 15,5 tuần, của J.Y de la Caffiliere, R Benzymra,
N Chanzy là 13,5 5 tuần.
- Kết quả nắn chỉnh giải phẫu tuy không thật triệt để nh khi mổ kết
xơng bằng nẹp vít, nhng đảm bảo giữ đúng trục xơng, phục hồi độ dài
xơng, đặc biệt là trong những trờng hợp gãy nhiều mảnh, nhiều tầng thì
đinh và hệ thống chốt đã khôi phục khá tốt hình thể giải phẫu của xơng.
Kết quả nắn chỉnh giải phẫu từ tốt trở lên đạt 100%, không có kết quả kém,
giống nh một số tác giả khác.

20
Bảng 4.2. Kết quả điều trị của một số tác giả khác
Tác giả Số lợng Loại đinh Tỷ lệ
liền(%)
Thời gian
liền (tuần)
Zettas 102 Schneider 100
Meyer 51 Ender 96,1 24
Merianos 143 Ender 98,7 15,2

Klem 401 Gross 100
Wiss 111 Ender 93,7 18,8
Jahn 77 Ender 100 15,5
Alho 93 Kempf 96,8 14-16
Brown 125 Kempf 98,4
Maechetti 232 UEBN 99,1 13
Benmensour 43 Marchetti 100
Caffiniốre 90
Caffinire
97,8
Ngô bảo Khang 74 Kiintscher 100
Nguyễn Tiến Bình 23 Sign 100
Phạm Đăng Ninh 60 Sanametan 100
Lơng Đình Lâm 77 Sign 100
Trần Ngọc Tuấn 33 Sign 100 12
Nguyễn Văn Trắng 41 Sign 97 12,7
Nguyễn Đăng Trờng 48 Sanametan 100
Phạm Tuyết Ngọc 57 Sanametan 100
- Một hiệu quả lâm sàng rất tốt là khả năng tập vận động sớm rất
thoải mái các khớp lân cận ngay sau mổ, điều này đem lại kết quả phục hồi
chức năng gần nh hoàn toàn cho chi bị gãy. Các phơng pháp khác nh cố
định ngoài cũng cho vận động sớm các khớp lân cận đợc nhng hơi vớng
hoặc kết xơng bằng nẹp vít thì phải rất thận trọng với lực bẻ ngang vì nẹp
đặt ở một bên thân xơng. Tỷ lệ phục hồi chức năng hoàn toàn các khớp là
rất cao, 86/97 BN (chiếm 88,66%), nếu tính từ tốt trở lên thì đạt 100%.


21

* Về các biến cố, biến chứng.

- Vấn đề nhiễm khuẩn: Trong lô nghiên cứu của chúng tôi không có
nhiễm khuẩn sâu, chỉ có 1 trờng hợp nhiễm khuẩn nông tại vết mổ. Các
tác giả khác cũng cho thấy không có nhiễm khuẩn. Các báo cáo mở ổ gãy,
kết xơng bằng nẹp vít đều cho thấy có tỷ lệ nhiễm khuẩn, viêm xơng dẫn
đến khớp giả.
- Đặc biệt, đoạn 1/3 dới cẳng chân, xơng chày chỉ đợc bao bọc
bởi da, gân, việc kết xơng bằng nẹp vít đa quá nhiều dụng cụ vào sẽ rất
khó khâu kín da và hay bị toác vết mổ và lộ nẹp, rất khó xử lý. Bruwell
trong báo cáo 181 ca gãy thấp đầu dới hai xơng cẳng chân cho thấy rằng
kết xơng nẹp vít là rất tốt nhng vẫn có 6%- 8% số ca bị hoại tử da thứ
phát, toác vết mổ, lộ xơng, lộ nẹp. Cũng với gãy ở vị trí này, J.Y de la
Caffiliere, R Benzymra, N Chanzy có một báo cáo 90 ca đợc mổ kín bằng
đinh của Caffiliere từ 9/1990 đến 2/1997 cho thấy không có hoại tử da.
Trớc đó, vào năm 1971, Zucman J., Roux J.P đã báo cáo một lô nghiên
cứu gồm 109 ca gãy thấp đầu dới hai xơng cẳng chân đợc mổ kết
xơng kín bằng đinh nội tủy Kiintscher và khẳng định hoàn toàn có thể kết
xơng bằng đinh Kiintscher ở vị trí này đợc. Chúng tôi không gặp trờng
hợp nào hoại tử da thứ phát. Các tác giả khác kết xơng đinh nội tủy kín
cũng cho thấy nh vậy.
* Biến chứng CEK.
Có 2 trờng hợp sau mổ đóng đinh nội tủy bắt chốt, theo dõi đến
ngày thứ 2 thì phát hiện biến chứng chèn ép khoang, mạch ống gót và
mạch mu chân vẫn còn nhng yếu hơn bên lành. Xử lý mổ cấp cứu mở cân
giải phóng chèn ép khoang sau và khoang ngoài, để hở da. Diễn biến sau
đó hoàn toàn tốt, khâu da thì hai vào ngày thứ 7 sau mổ. Kiểm tra định kỳ
cho thấy diễn biến liền xơng tốt, cơ năng phục hồi tốt.

22

* Về biến cố gãy chốt.

Chúng tôi gặp 3 trờng hợp bị biến cố gãy chốt, trong đó 1 trờng
hợp theo hẹn đến tháo vít chốt ở một đầu làm động hóa ổ gãy thì phát
hiện gãy chốt, chỉ tháo đợc 1/2 vít chốt; 2 trờng hợp còn lại thì đến khi
liền xơng, mổ tháo bỏ phơng tiện kết xơng mới phát hiện gãy chốt. Tất
cả 3 trờng hợp này, mặc dù đều có kết quả cuối cùng vẫn liền xơng
thẳng trục, ngắn chi không đáng kể và cơ năng phục hồi rất tốt, vẫn phải
xếp vào nhóm có kết quả tốt mà thôi.
* Biến cố gãy đinh
Chúng tôi không gặp biến cố gãy đinh. Điều này đã đợc các chuyên
gia cơ học giải thích về phân phối lực trong kết cấu đinh chốt ở chơng
II. Xin đợc nhắc lại là lực nén do trọng lợng cơ thể tác động vào các vít
chốt theo chiều nén ngang (uốn), các vít chốt truyền lực vào đinh và tác
động lên đinh theo chiều nén dọc. Theo lý thuyết cơ học thì sức chịu nén
dọc tốt hơn là uốn, hơn nữa kích thớc vít lại nhỏ hơn nên bị gãy. Khi vít
chốt bị gãy rồi thì lúc đó kết cấu đinh chốt mới bị phá vỡ, trục của hai
đầu xơng bị nghiêng đi và lực nén dọc theo trục hai đầu xơng sinh ra
một vecto lực có hớng bẻ ngang thân xơng, gây nên cong đinh và gãy
đinh.