Nghiên cứu đánh giá tổn thương giải phẫu, các chỉ định và kỹ thuật xử trí chấn thương tá tuỵ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI


TRỊNH VĂN TUẤN




NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ
TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU, CÁC CHỈ ĐỊNH VÀ
KỸ THUẬT XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG TÁ TỤY

Chuyên ngành: PHẪU THUẬT ĐẠI CƯƠNG
Mã số:
3.01.21




TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC












HÀ NỘI - 2008





Công trình được hoàn thành tại:
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS. HÀ VĂN QUYẾT
2. GS.TS. ĐỖ ĐỨC VÂN


Phản biện 1: GS. ĐẶNG HANH ĐỆ
GS. ĐẶNG HANH ĐỆ
Phản biện 2: GS.TS. PHẠM GIA KHÁNH
GS.TS. PHẠM GIA KHÁNH
Phản biện 3: PGS.TS. NGUYỄN PHÚC CƯƠNG
PGS.TS. NGUYỄN PHÚC CƯƠNG

Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước tổ chức
tại: TRƯỜ
NG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI, Vào hồi: 14 giờ ngày 04 tháng
06 năm 2008.



Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia.
- Thư viện Thông tin Y học Trung ương.
- Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội.
- Thư viện Bệnh viện Việt Đức Hà Nội.

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ

1. Trịnh Văn Tuấn (2007): Đánh giá nồng độ Amylase huyết thanh

trong chẩn đoán chấn thương tá tụy. Tạp chí nghiên cứu Y học, 53
(5): 150-155.
2. Trịnh Văn Tuấn, Nguyễn Đức Tiến, Trần Bình Giang, Hà Văn
Quyết, Đỗ Đức Vân (2006): Nghiên cứu chẩn đoán, chỉ định, xử trí
và đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy do chấn
thương.
Ngoại khoa, 56 (4): 105-112.
3. Tôn Thất Bách, Hà Văn Quyết, Trịnh Văn Tuấn, Nguyễn Thanh
Long, Thái Nguyên Hưng (1999): Nhận xét chấn thương tụy trong
6 năm (1993-1998) tại bệnh viện Việt Đức. Ngoại khoa, tập 1, 170-
176.
4. Phạm Đức Huấn, Nguyễn Anh Tuấn, Trịnh Văn Tuấn, Đỗ Đức Vân
(1995): Một số nhận xét về lâm sàng và điều trị vỡ tá tràng. Ngoại
khoa, 9/1995, 157-163.

24
- CT tá tràng xảy ra ít hơn (30.5%); gặp nhiều ở độ II, III & IV
(37%, 29%; 18%); vị trí tổn thương chủ yếu là ở D2, D3 (47%; 21%)
là nơi rất dễ bục do có mặt của men tụy hoạt hóa.
- CT tá tụy phối hợp ít gặp nhất (9.5%), thương tổn nặng thấy ở
đầu tụy nhiều hơn vỡ tá tràng (50% so với 37%). Chính thương tổn
nặng ở đầu tụy là lý do chủ yếu để chỉ định cắ
t khối tá tụy.
2. Đánh giá kết quả điều trị và phân tích các yếu tố liên quan
- Kết quả điều trị tốt nhất với nhóm CT tụy đơn thuần. Tỷ lệ
khỏi bệnh đạt 84.2%; biến chứng và chết sau mổ thấp (12.3% và
3.5%); biến chứng xa sau mổ chủ yếu là loét dạ dày-tá tràng (10.5%).
Đối với những trường hợp thương tổn nặng đầu tụy phải ch
ỉ định cắt
khối tá tụy, biến chứng tiểu đường và hẹp miệng nối sau mổ gặp

1.2%. Yếu tố liên quan chặt chẽ đến kết quả sau mổ CT tụy là tình
trạng sốc khi nhập viện (p=0.045). Không thấy có sự liên quan giữa
tuổi, thời gian mổ sau CT, vị trí thương tổn và các kỹ thuật điều trị.
- CT tá tràng đơn thuần cho kết quả điều trị t
ốt thấp hơn chấn
thương tụy: 74.1%; tỷ lệ biến chứng sau mổ: 13.8% nhưng tỷ lệ chết
sau mổ lại cao nhất trong mẫu nghiên cứu: 12.1%. Biến chứng xa sau
mổ CT tá tràng là loét miệng nối: 18%. Các yếu tố liên quan ảnh
hưởng đến kết quả điều trị là thời gian mổ muộn 24 sau giờ tai nạn
(p=0.0357) và tuổi trên 50 (p=0.0358). Không có liên quan giữa vị trí
tổn thương ở tá tràng với kế
t quả điều trị (p=0.069), có nghĩa điều trị
ở mọi vị trí của tá tràng đều cùng có chung một nguyên tắc. Không
thấy có mối liên quan giữa tình trạng sốc lúc nhập viện với kết quả
điều trị. Phương pháp loại trừ môn vị cho kết quả sau mổ tốt hơn túi
thừa hóa tá tràng đối với những thương tổn nặng ở D2 (p=0.02)
- CT tá tụy phối h
ợp cho kết quả điều trị sau mổ thấp nhất trong
nghiên cứu (66.7%); tỷ lệ chết sau mổ tương đương với chết do CT tá
tràng (11.1%) nhưng tỷ lệ biến chứng sau mổ lại cao nhất trong mẫu
nghiên cứu (22.2%); ngày điều trị kéo dài (18 ngày). Không thấy có
mối liên quan giữa kết quả điều trị với thời gian mổ sau tai nạn, tuổi
và vị trí tổn thương. Về x
ử trí: CT tá tụy là thương tổn nặng nên số
trường hợp phải chỉ định cắt khối tá tụy cao (44%). Cho tới nay, mặc
dù phương pháp cắt khối tá tụy rất ít khi được chỉ định trong cấp cứu
CT tá tụy nhưng không phải là không thực hiện được khi có chỉ định.
Tuy nhiên cần đánh giá và cân nhắc kỹ khi thực hiện phẫu thuật này
để hạn chế di chứng sau mổ. Cắt khố
i tá tụy chỉ có thể thực hiện được

ở những cơ sở ngoại khoa có đủ điều kiện về cơ sở vật chất, kỹ thuật
và phẫu thuật viên có kinh nghiệm.
GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Đặt vấn đề
Chấn thương tụy - tá tràng (gọi tắt là chấn thương tá tụy) bao
gồm các thương tổn tụ máu, đụng dập, vỡ, dập nát… xảy ra do chấn
thương, có thể chỉ ở tá tràng đơn thuần, tụy đơn thuần hoặc cả ở tá
tràng và tụy phối hợp. Chấn thương tá tụy là tổn thương hiếm gặp
không phải chỉ trong chấn thương mà còn cả trong vết thương ho
ả
khí hay bạch khí ở bụng, chiếm khoảng 3-15% các chấn thương vùng
bụng.
Chẩn đoán sớm chấn thương tá tụy thường khó do dấu hiệu lâm
sàng nghèo nàn, không đặc hiệu. Các xét nghiệm sinh học như huyết
học, sinh hoá ít có giá trị để phát hiện sớm thương tổn ở tá tụy. Trong
những thập niên gần đây, với sự phát triển mạnh mẽ của các phương
tiện thăm dò hiện
đại như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng
từ, chụp đường mật qua nội soi tiêu hoá (ERCP) đã giúp chẩn đoán
và đánh giá được mức độ chấn thương tá tụy sớm trước mổ.
Điều trị chấn thương tá tụy còn là vấn đề tranh luận hiện nay
trên thế giới. Tỷ lệ bệnh nhân chấn thương tá tràng được điều trị bằng
khâu kín ngay thì đầu; khâu kín kèm theo giả
m áp bằng mở thông tá
tràng; loại bỏ tạm thời môn vị; túi thừa hoá tá tràng hoặc các phương
pháp khác còn làm rất khác nhau. Trong khi điều trị thương tổn ở
thân và đuôi tụy đã tương đối thống nhất thì xử trí thương tổn nặng ở
đầu tụy và thương tổn tá tụy phối hợp còn là vấn đề cần thảo luận,
nhất là những trường hợp cần thiết phải c
ắt bỏ khối tá tụy trong cấp

cứu. Vì thế việc nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương tá tụy
là một nhu cầu cấp thiết trong điều kiện hiện nay. Do đó chúng tôi
thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đánh giá tổn thương giải phẫu, các
chỉ định và kỹ thuật xử trí chấn thương tá tụy” với mục tiêu:
1. Đánh giá thương t
ổn giải phẫu trong mổ chấn thương tá tụy.
2. Đánh giá kết quả điều trị và phân tích các yếu tố liên quan để
rút ra các chỉ định chọn lựa phương pháp phẫu thuật trong từng
hoàn cảnh cụ thể.
2. Tính cấp thiết của đề tài
Ở Việt nam, trong thập kỷ 90 của thế kỷ trước đã có một số
nghiên cứu về chấn thương tá tràng - tụy đơn thu
ần nhưng chưa có
một công trình nào nghiên cứu một cách hệ thống về chẩn đoán, phân
loại thương tổn giải phẫu và điều trị phẫu thuật chấn thương tá tụy,

2
nhất là những thương tổn nặng cần thiết phải chỉ định cắt khối tá tụy.
Cùng với sự gia tăng của các phương tiện giao thông và tốc độ đô thị
hóa nhanh chóng, chấn thương bụng nói chung và chấn thương tá tụy
nói riêng đã trở nên không còn hiếm gặp và là mối quan tâm chung
của nhiều cơ sở phẫu thuật vì tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ chết sau mổ

còn cao của loại bệnh lý này. Do đó việc nghiên cứu chẩn đoán và
điều trị chấn thương tá tụy là một nhu cầu cấp thiết trong điều kiện
hiện nay.
3. Những đóng góp mới của luận án
* Đưa ra một bức tranh toàn cảnh về chẩn đoán, đánh giá
thương tổn giải phẫu bệnh và kỹ thuật xử trí chấn thương tá tụy trong
điề

u kiện kinh tế-xã hội-y tế hiện tại của nước ta.
* Nghiên cứu sử dụng hệ thống phân độ chấn thương tá tụy của
các tác giả Mỹ (AAST) và các kỹ thuật xử trí mới, hiện đại vào áp
dụng trong điều kiện thực tế của Việt nam như phẫu thuật Jordan,
phẫu thuật cắt khối tá tụy trong cấp cứu chấn thương. Việc đánh giá
những ưu nhược điểm của các kỹ thuật điều trị trên và đưa ra những
khuyến cáo trong việc áp dụng một cách an toàn, hiệu quả phù hợp
với hoàn cảnh thực tiễn của nước ta là mục đích của luận án.
4. Bố cục luận án
Luận án gồm 121 trang. Ngoài phần đặt vấn đề (2 trang), phần
kết luận (2 trang) và phần kiến nghị (1 trang) còn có 4 chương, bao
gồm: Ch
ương 1: Tổng quan 40 trang; Chương 2: Đối tượng và
phương pháp nghiên cứu 14 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 26
trang; Chương 4: Bàn luận 33 trang. Luận án gồm 41 bảng; 31 hình;
3 biểu đồ, 1 sơ đồ và 192 tài liệu tham khảo (Tiếng Việt 20; Tiếng
Anh 163; Tiếng Pháp 9), 2 phụ lục ảnh (7 trang) và danh sách bệnh
nhân nghiên cứu (190 bệnh nhân).
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Thế giới
* Về chẩn đoán:
Năm 1827, Travers lần đầu tiên đã thông báo một trườ
ng hợp
chấn thương tụy được phát hiện trên một phụ nữ say rượu bị xe ngựa
đâm ở nước Anh. Khi mổ xác thấy tụy bị rách ngang cùng tổn thương
gan phối hợp gây chảy máu trong ổ bụng. Năm 1838, Mc Laughlan

23
thuật được áp dụng:

- Nối tụy - ruột (phẫu thuật Whipple): 6 trường hợp.
- Nối tụy - dạ dày: 4 trường hợp
Kết quả không có chết sau mổ, biến chứng 2 trường hợp ở kỹ
thuật nối tụy ruột; không có biến chứng ở kỹ thuật nối tụy - dạ dày.
Do số liệu ít nên nghiên cứu này chưa thể đưa ra được nhận xét.
4.8. Đánh giá kế
t quả điều trị
4.8.1. Kết quả sớm sau mổ
Kết quả sau mổ tốt nhất là nhóm CT tụy đơn thuần, khỏi bệnh
84.2%; biến chứng 12.3%, chết sau mổ (3.5%) và ngày nằm viện
trung bình (13.8 ngày) là thấp nhất.
Nhóm CT tá tràng có tỷ lệ khỏi bệnh (74.1%), biến chứng sau
mổ (13.8%), ngày nằm viện (15.3 ngày) thấp hơn nhưng tỷ lệ chết
sau mổ cao (12.1%).
Nhóm CT tá tụy là nhóm có nhiều thương tổn ph
ức tạp nên số
BN phải thực hiện cắt khối tá tụy trong cấp cứu chủ yếu nằm trong
nhóm này. Tuy nhiên tỷ lệ chết sau mổ thấp hơn nhóm CT tá tràng
nhưng ngày nằm viện và biến chứng sau mổ lại cao nhất.
4.8.2. Kết quả xa sau mổ
Trong CT tá tràng, biến chứng xa thường gặp là loét miệng nối
dạ dày hỗng tràng (18%).
Trong CT tụy, tỷ lệ loét miệng dạ dày-tá tràng sau mổ là 10.5%,
hẹp miệ
ng nối quai đi 1.2%. Đối với nhóm cắt khối tá tụy, di chứng
tiểu đường và hẹp miệng nối quai đi dạ dày-ruột là 12.5%.
Theo các tác giả [40,48,184,186] sau mổ CT tụy thường gặp
biến chứng đái đường, suy tụy ngoại tiết trên những bệnh nhân cắt bỏ
thân đuôi tụy.
KẾT LUẬN

Nghiên cứu 190 trường hợp CT tá tụy được điều trị phẫu thuật
tạ
i bệnh viện Việt Đức từ 2000-2006, chúng tôi có kết luận sau:
1. Đánh giá thương tổn giải phẫu trong CT tá tụy
- CT tụy đơn thuần là loại thương tổn gặp nhiều nhất (60%), chủ
yếu ở độ III, I và độ II (40%; 35%; 21%); vị trí tổn thương gặp nhiều
nhất là ở thân đuôi tụy (78.9%); thường phối hợp với thương tổn
nhiều tạng trong ổ bụng nên nguyên nhân chết sau mổ
48 giờ là do
sốc mất máu. Việc xác định tình trạng ống tụy trong mổ tương đối
khó, vì thế dễ bỏ sót tổn thương.

22
nhóm cắt khối tá tụy, biến chứng chỉ có ở những BN làm miệng nối
tụy-ruột. Nối tụy - dạ dày không có biến chứng sau mổ.
4.5.2. Chết sau mổ:
- Chết trong CT tá tràng đơn thuần là cao nhất (12.1%), nguyên
nhân chết chủ yếu là do bục thương tổn ở tá tràng gây viêm phúc
mạc, nhiễm trùng, nhiễm độc.
- Chết trong CT tá tụy phối hợp là 2/18 (11%), nguyên nhân là
do bục thương tổn ở tá tràng gây viêm phúc mạc.
- Chết trong CT tụ
y đơn thuần là thấp nhất 4/114 (3.5%),
nguyên nhân chủ yếu là do sốc đa CT (3 trường hợp chết trong 48 giờ
đầu sau mổ).
4.6. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị phẫu thuật CT tá
tụy như tuổi, thời gian được điều trị thực thụ sau tai nạn, tình trạng
số
c khi nhập viện, vị trí thương tổn, thương tổn phối hợp, kỹ thuật

điều trị Các yếu tố này có thể chỉ đóng vai trò đơn lẻ hoặc kết hợp
với nhau để tác động tới quá trình phục hồi của người bệnh.
- Trong CT tá tràng đơn thuần, yếu tố có liên quan tới kết quả
điều trị là thời gian được mổ 24 giờ (p=0.0433) và nhóm tuổi >50
(p=0.0358). Không có mố
i liên quan giữa kết quả điều trị và vị trí
thương tổn ở tá tràng (p=0.069), điều này có ý nghĩa là các kỹ thuật
điều trị ở mọi vị trí ở tá tràng đều cùng chung một nguyên tắc.
- Trong CT tụy đơn thuần, yếu tố liên quan tới kết quả điều trị
là tình trạng sốc lúc vào viện (p=0.045).
- Không thấy mối liên quan giữa vị trí giải phẫu của thương t
ổn
tới kết quả điều trị của cả CT tá tụy phối hợp.
4.7. Đánh giá các phương pháp điều trị
4.7.1. Đánh giá các kỹ thuật điều trị CT tá tràng đơn thuần
Kỹ thuật loại trừ môn vị cho kết quả tốt cao (70.6%), tỷ lệ chết
sau mổ thấp (5.9%) so với kỹ thuật túi thừa hóa tá tràng với p=0.022
4.7.2. Đánh giá các kỹ thuật điề
u trị CT tụy đơn thuần
- Kỹ thuật cắt thân đuôi tụy là kỹ thuật được sử dụng nhiều
(83.3%) trong thương tổn độ III. Mặc dù kỹ thuật đơn giản, dễ làm
nhưng vẫn có biến chứng (15%) và chết sau mổ (2.5%).
- Kỹ thuật nối tụy-ruột kiểu Roux en Y được sử dụng ít (16.7%),
thực hiện kỹ thuật phức tạp nhưng không có biến chứ
ng và chết sau
mổ.
4.7.3. Đánh giá kỹ thuật cắt khối tá tụy
Nghiên cứu có 10 trường hợp cắt khối tá tụy do CT với 2 kỹ

3
công bố một trường hợp tụ máu dưới niêm mạc tá tràng sau chấn
thương, giống như một u máu, chiếm hầu như toàn bộ thành của tá
tràng. Năm 1912, Winiwarter phát hiện vỡ tá tràng sau phúc mạc nhờ
những đốm xanh nằm ở phúc mạc thành sau và mạc treo đại tràng
ngang. Năm 1954, Felson và Levin mô tả dấu hiệu xoắn ốc khi chụp
X quang bụng, biểu hiện của máu tụ dưới niêm mạc tá tràng. Năm
1965, Hervé và Arrigh đề xuất phân loạ
i trong CT tụy đơn thuần.
Năm 1977, Lucas đề nghị hệ thống phân loại trong chấn thương khối
tá tụy và tới năm 1990, Moore E.E., Corbil và cộng sự đề xuất hệ
thống phân loại CT các tạng trong ổ bụng được Hiệp hội Phẫu thuật
Chấn thương Hoa kỳ sử dụng trong phân loại chấn thương các tạng
trong ổ bụng trong đó có chấn thương tá tụy.
* Về đi
ều trị:
Năm 1868, Kleberg đã mô tả một trường hợp vết thương bụng,
lòi tụy ra ngoài, được điều trị bằng thắt và cắt bỏ đuôi tụy. Bệnh nhân
ra viện không có biến chứng. Năm 1896, Herczel lần đầu tiên báo cáo
một trường hợp vết thương xuyên thấu tá tràng được điều trị thành
công bằng khâu kín thì đầu. Năm 1912, Quenu và Mathieu báo cáo
một trường hợp vỡ tá tràng do CT bụng kín đượ
c điều trị thành công
bằng phẫu thuật. Năm 1964, Thal và Wilson công bố một trường hợp
được cứu sống đầu tiên sau mổ cắt khối tá tụy do CT tụy và tá tràng
kết hợp. Năm 1966, Donovan và Hagen đề xuất phương pháp túi thừa
hoá tá tràng và đến năm 1977, Jordan thực hiện lần đầu tiên phương
pháp loại trừ tạm thời môn vị trong điều trị CT tá tràng nặng.
1.2. Việt Nam
Ở Việt nam, từ tr

ước tới nay có vài báo cáo về CT tá tràng và
tụy đơn thuần, chưa có một công trình nào nghiên cứu một cách hệ
thống về chẩn đoán, phân loại thương tổn giải phẫu và điều trị phẫu
thuật CT tá tụy, nhất là những thương tổn nặng cần thiết phải chỉ
định cắt khối tá tụy.
Theo Nguyễn Đức Ninh, trong suốt thời gian từ 1964-1972 tại bệnh
viện Việt
Đức Hà nội, chỉ có 4 trường hợp chấn thương tá tràng được
điều trị bằng nối dạ dày-hỗng tràng với 1 trường hợp tử vong (25%)
do bỏ sót tổn thương. Năm 1975, Vũ Duy Thanh và cộng sự báo cáo
về đặc điểm chẩn đoán và điều trị vết thương bụng do hoả khí trong
chiến tranh phá hoại của Mỹ tại miền Bắc từ 1968-1972, trong 147
trường hợ
p vết thương thấu bụng chỉ có 1 trường hợp vết thương tụy
được điều trị bằng cắt bỏ thân đuôi tụy, không có trường

4
hợp nào tổn thương ở tá tràng. Năm 1983, Nguyễn Khánh Dư công
bố 11 trường hợp chấn thương tá tràng được điều trị bằng phương
pháp khâu kín thì đầu và phương pháp mở thông giảm áp bằng cách
đặt một dẫn lưu tá tràng phía trên tổn thương kết hợp với nối vị tràng,
có hoặc không cắt thần kinh X phối hợp. Năm 1994, Phạm Đức Huấn
và cộng sự đã báo cáo 37 trường hợ
p vỡ tá tràng được chẩn đoán và
điều trị tại bệnh viện Việt Đức trong 10 năm (1983-1994). Phương
pháp tạo túi thừa tá tràng được làm 10/37 trường hợp với biến chứng
rò tá tràng sau mổ 3/10 trường hợp, không có tử vong; phương pháp
khâu vết thương tá tràng đơn thuần được làm 9/37 trường hợp, không
có biến chứng sau mổ và cũng không có tử vong; phương pháp khâu
vết thương tá tràng kết hợp với nối vị tràng hoặ

c nối tắt kết hợp với
cắt 2/3 dạ dày 2/37 trường hợp, tử vong cả 2; phương pháp khâu vết
thương tá tràng trên Kehr 5/37 trường hợp, biến chứng viêm phúc
mạc sau mổ 1 trường hợp - phải mổ lại, không có tử vong. Tử vong
chung trong nhóm nghiên cứu là 11/37 trường hợp (29,7%). Năm
1999, Tôn Thất Bách và cộng sự báo cáo 40 trường hợp chấn thương
tụy được điều trị phẫu thuật tại bệnh vi
ện Việt Đức trong thời gian 6
năm (1993-1998), trong đó tổn thương độ I: 19 trường hợp (47,5%);
độ II: 17 trường hợp (42,5%); độ III: 4 trường hợp (10%) (phân loại
theo Lucas 1977). Về điều trị: dẫn lưu đơn thuần: 19 trường hợp
(47,5%); cắt bỏ thân hoặc đuôi tụy: 17 trường hợp (42,5%); nối tụy
hỗng tràng: 4 trường hợp (10%). Biến chứng sau mổ 9 trường hợp
(22,5%), chủ yếu là áp xe dưới hoành. T
ử vong sau mổ 5 trường hợp
(12,5%). Tử vong chung 12 trường hợp (30%) (7 chết trên bàn mổ).
Năm 2006, Trịnh Văn Tuấn báo cáo 23 trường hợp cắt khối tá tụy do
chấn thương với tổn thương ở tụy chủ yếu là độ IV (AAST) (82.6%)
kết hợp với nhiều mức độ tổn thương ở tá tràng. Thời gian mổ trung
bình là 6.07 ± 1.03 giờ (4-8.30 giờ). Biến chứng sau mổ 30.43%. Tử
vong sau mổ 8.7% do sốc mấ
t máu và viêm phúc mạc sau mổ. Thời
gian nằm viện trung bình là 21.82 ± 9.42 ngày.
Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Là những bệnh nhân chẩn đoán trong mổ là CT tụy đơn thuần,
CT tá tràng đơn thuần hoặc CT tá tụy phối hợp được mổ tại bệnh
viện Việt Đức từ tháng 1/1/2000 đến 30/12/2006; không giới hạn về

21
+ Thương tổn độ IV: cắt bỏ khối tá tụy 2/114 (1.8%)
 Đối với thương tổn độ III: nếu thương tổn vượt quá 60-70% tụy
thì nên nối phần tụy đứt rời với đường tiêu hoá và khâu kín diện vỡ ở
đầu tụy.
 Đối với thương tổn độ IV: nếu đầu tụy dập nát nhiều kèm theo
thương tổn ống mật chủ và ống tụ
y chính thì cắt khối tá tụy là một
chỉ định lựa chọn. Theo Asensio và cộng sự [34]: chỉ định cắt khối tá
tụy do CT gồm 3 chỉ định tuyệt đối:
- Thương tổn bóng Vater.
- Chảy máu ở đầu tụy không kiểm soát được.
- Dập nát nặng ở tá tràng và đầu tụy.
1 chỉ định tương đối: tổn thương ống tụy chính ở đầu tụy.
1 chỉ
định cần thảo luận: tổn thương tĩnh mạch cửa sau đầu tụy.
Cho dù điều trị bằng phương pháp nào thì mục đích điều trị là
phải cứu sống được nạn nhân. Trong trường hợp bệnh nhân quá nặng
thì chỉ nên làm phẫu thuật tối thiểu bằng phương pháp khâu cầm máu
và dẫn lưu đơn thuần, ngay cả khi có tổn thương ống tụy. Mục
đích
của phương pháp này là tạo thành một đường rò có kiểm soát để
tránh tạo thành ổ áp xe hoặc một nang giả tụy sau này
4.4.3. Xử trí thương tổn tá tụy phối hợp
Phẫu thuật cắt bỏ khối tá tụy chủ yếu dựa trên thương tổn ở đầu
tụy độ IV kết hợp với thương tổn tá tràng từ độ IV trở xuống: 7/18
trường hợp (44.4%). Cắt khố
i tá tụy vì thương tổn tá tràng nặng chỉ
có 1/18 trường hợp độ V (hoại tử khung tá tràng). Đối với thương
tổn tá tràng độ IV kèm tụy độ III trở xuống, khi chỉ định cắt khối tá

tụy cần cân nhắc kỹ [40,48,184,186], nhất là ở những người trẻ vì
khả năng lao động bị giảm sút sau phẫu thuật.
4.5. Kết quả điếu trị CT tá tụy
4.5.1. Biến ch
ứng sớm sau mổ
- Biến chứng sớm sau mổ CT tá tràng đơn thuần gặp nhiều ở
phẫu thuật túi thừa hóa tá tràng (54.5%). Các biến chứng sau mổ CT
tá tràng gặp nhiều nhất là viêm phúc mạc (18%), chảy máu sau mổ
(18%), áp xe khoang sau phúc mạc (9%) và rò tá tràng (18%).
- Biến chứng sau mổ CT tụy đơn thuần gặp nhiều ở độ I và độ
II. Có sự chênh lệch về biến chứng giữa mổ trước và sau 24 giờ tai
nạn. Biến ch
ứng chảy máu gặp chủ yếu trong 24 giờ đầu sau mổ; các
biến chứng VPM, áp xe gặp vào ngày thứ 8-10 sau mổ.
- Biến chứng sau mổ CT tá tụy phối hợp là cao nhất trong mẫu
nghiên cứu, liên quan chủ yếu tới thương tổn ở tá tràng. Đối với

20
chậu (6/31). Chính vì những thương tổn trên mà tình trạng sốc lúc
nhập viện trong CT tụy rất cao: 33/48 (68.8%). Tỷ lệ chết trong 48
giờ đầu sau mổ 3/4 BN (75%), nguyên nhân là do sốc mất máu.
- Đối với CT tá tụy phối hợp: thương tổn phối hợp với các tạng
trong ổ bụng 16/18 trường hợp (88.9%); 2/18 trường hợp không có
thương tổn phối hợp trong và ngoài ổ bụng nhưng thương tổn ở tá tụ
y
lại rất nặng (1 cắt khối tá tụy). Chết 2/16 trường hợp đều có vỡ gan.
4.4. Chỉ định và các phương pháp điều trị CT tá tụy
4.4.1. Xử trí thương tổn tá tràng
Đối với thương tổn độ I (chưa thủng tá tràng): 10/12 trường hợp
(83.3%) rách thanh cơ tá tràng. 2/12 trường hợp (16.7%) tụ máu lớn

dưới niêm mạc tá tràng.
Đối với thương tổn có vỡ thành tá tràng từ độ II trở
lên, 3 kỹ
thuật được sử dụng trong phẫu thuật bảo tồn:
→ Khâu đơn thuần: 11/58 trường hợp (19%) thực hiện chỉ ở
thương tổn độ II và chủ yếu ở D1, D3, D4.
→ Loại trừ môn vị: 18/58 trường hợp (31%)
→ Túi thừa hóa tá tràng: 18/58 trường hợp (31%).
3 kỹ thuật trên có thể kết hợp với các phương pháp dẫn lưu để
làm giảm áp lực trong lòng tá tràng. Đối với những thương tổn nặng
rách >75% chu vi D3-D4 kèm theo mất tổ chức rộng thì có thể cắt
đoạn tá tràng D3-D4 và đưa một quai hỗng tràng biêt lập lên nối với
D2 .
Charles Frey [40] cho rằng: 80% các trường hợp vỡ tá tràng có
thể xử trí bằng cắt bỏ tổ chức dập nát và khâu
đơn thuần. Tuy nhiên
trong trường hợp thương tổn vượt quá 75% chu vi tá tràng, dập nát
lớn và mất nhiều tổ chức hoặc kém nuôi dưỡng thì đòi hỏi phải có
một phương pháp điều trị thích hợp. Không có một phẫu thuật nào có
thể áp dụng được cho tất cả các trường hợp vỡ tá tràng. Do vậy chỉ có
chính phẫu thuật viên mới là người hiểu và chọn cách điều trị nào là
thích hợp nhấ
t, tốt nhất cho bệnh nhân mà thôi.
4.4.2. Xử trí thương tổn tụy
Có hai nhóm phẫu thuật được áp dụng:
- Phẫu thuật bảo tồn: 72/114 trường hợp (63.2%)
- Phẫu thuật cắt bỏ: 42/114 trường hợp (36.8%)
+ Thương tổn độ III ở thân đuôi tụy: cắt bỏ đuôi tụy: 22/37
(59.5%); cắt thân đuôi tụy: 15/37 (40.5%)
+ Thương tổn độ III và IV eo tụy: cắt bỏ eo thân đuôi tụy:

3/114 (2.6%).

5
tuổi và giới; những trường hợp đã được mổ CT bụng ở tuyến trước
nhưng không phát hiện được có CT tá tụy (sót thương tổn tá tụy).
Loại trừ những trường hợp chấn thương tá tụy đã được mổ tại
tuyến dưới có biến chứng phải mổ lại.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Công trình được thực hiện theo phương pháp nghiên cứu mô tả
cắ
t ngang kết hợp hồi cứu và tiến cứu.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
2.3.1. Cỡ mẫu
Cỡ mẫu tính theo công thức
[
*
]
sau:
2
2
α/21
d
P)P(1
n
Z
−
=
−

Trong đó:

Z
2
/2-1
α
: hệ số giới hạn tin cậy ứng với ước lượng tin cậy 95%
(=1.96)
P: tỷ lệ chấn thương tá tụy/chấn thương bụng trong 5 năm tại
bệnh viện Việt Đức trong các nghiên cứu từ 1995-1999 (P=0.099)
d: độ tin cậy mong muốn (d=0.05)
Thay vào công thức trên có:
2
2
05.0
)099.01(*099.0*96.1 −
=n

n = 137
[
*
]
: S.K. Lwanga và S. Lemeshow: Sample size determination in
health studies, a practice manual. WHO, Geneva, 1991.
2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu
2.3.2.1. Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng gồm: tuổi, giới, nguyên
nhân tai nạn, các yếu tố dịch tễ học của chấn thương tá tụy trong chấn
thương bụng
2.3.2.2. Chẩn đoán: dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm
sàng, đặc biệt là xét nghiệm amylase máu, siêu âm và chụp cắt lớp ổ
bụng được thực hiện ngay khi bệnh nhân tới bệnh viện.
2.3.2.3. Đ

ánh giá và phân độ thương tổn giải phẫu trong mổ: theo hệ
thống phân độ chấn thương tá tụy của Hiệp hội Phẫu thuật Chấn
thương Hoa kỳ năm 1990.
2.3.2.4. Kỹ thuật điều trị: dựa vào kết quả phân độ thương tổn trong
mổ để áp dụng kỹ thuật điều trị thích hợp. Đối với tổn thương ở tá

6
tràng từ độ II trở lên sử dụng 3 kỹ thuật: khâu đơn thuần, túi thừa hóa
tá tràng và loại trừ môn vị. Đối với thương tổn ở tụy có đứt ống tụy
chính: sử dụng kỹ thuật cắt tụy trái, nối tụy ruột hoặc cắt khối tá tụy
nếu thương tổn nặng ở đầu tụy. Đối với chấn thương tá tụy phối h
ợp,
điều trị phối hợp các phương pháp ở tá tràng và tụy.
2.3.2.5. Nghiên cứu mối liên quan giữa kết quả điều trị (khỏi bệnh,
biến chứng, chết) với các yếu tố như: tuổi, thời gian chờ mổ kể từ khi
tai nạn, tình trạng sốc lúc nhập viện, thương tổn phối hợp, vị trí
thương tổn
2.3.2.6. Đánh giá kết quả các kỹ
thuật sử dụng để điều trị thương tổn
ở tá tràng, tụy và tá tụy phối hợp: biến chứng, chết, số ngày nằm viện
2.3.2.7. Kiểm tra lại sau mổ: sau mổ ít nhất là 6 tháng để phát hiện
các biến chứng và di chứng sau mổ.
2.4. Phương pháp sử lý số liệu
Sử lý kết quả nghiên cứu thu được bằng các phần mềm thống kê
sử dụng trong Y học nh
ư SPPP, EpiInfo
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Số liệu tổng quát
190 bệnh nhân chấn thương tá tụy được mổ từ 1/2000 đến

12/2006 tại bệnh viện Việt Đức Hà nội là đối tượng nghiên cứu,
trong đó chấn thương tá tràng đơn thuần 58 (30.5%); chấn thương tụy
đơn thuần 114 (60%); chấn thương tá tụy phối hợp 18 (9.5%); tuổi
trung bình 30.3 ± 12.5 (4-74 tuổi); nam 83.2%, nữ 16.8%. Nguyên
nhân chấn thương: TNGT 63.7%; sinh ho
ạt 15.8%, vết thương 12%,
lao động 8.4%
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
3.2.1. Lâm sàng
Bảng 3.1. Mạch và huyết áp tối đa lúc vào viện
Mạch
(lần/phút)
Huyết áp tối đa (mmHg) Cộng
<90 90-100 >100
80 - 100 9 (4.7%) 36 18.9%) 76 (40%) 121 63.7%)
100-120 23 (12%) 5 (2.6%) 15 (7.9%) 43 (22.6%)
>120 25 (13.6%) 1 (0.5%) 26 (13.7%)
Cộn
g
57 (30%) 41 (21.6%) 92 (48.4%) 190 (100%)
Tình trạng sốc lúc vào viện 48/190 trường hợp (25.3%)
Mạch >100 l/ph, HA 90-100mmHg: 21/190 trường hợp (11%)
Huyết động bình thường 112/190 trường hợp (58.9)

19
Đối với tá tràng, việc đánh giá và phân độ tổn thương ít phức tạp
vì dễ nhận dạng có thủng thành tá tràng hay không bằng mắt thường.
Đối với thương tổn ở tụy thì việc phân độ phức tạp hơn nhiều. Làm
thế nào để xác định được có thương tổn ở ống tụy chính trong khi
đụng dập, tụ máu lớn làm thay đổi cả diện mạo giải phẫu của tụ

y.
Theo các tác giả [40,184]: tốt nhất nên chụp cộng hưởng từ hoặc
chụp ngược dòng ống tụy qua nội soi tiêu hóa trước mổ, thậm chí
ngay trong mổ để xác định ống tụy chính có bị tổn thương hay
không. Trong điều kiện ở nước ta, việc chụp X quang trong mổ chưa
thể làm được, vì vậy việc xác định thương tổn này chủ yếu vẫn dựa
vào hiểu biết và kinh nghiệm c
ủa phẫu thuật viên.
Để tránh bị sót thương tổn cả ở tá tràng và tụy, khi quan sát thấy
đụng giập, tụ máu ở mặt trước tá tụy hoặc máu tụ sau phúc mạc ở
tầng bụng trên bên phải, nhất là khi có những đốm xanh nước mật
xuất hiện trong gốc mạc treo đại tràng ngang hoặc sau phúc mạc, các
tác giả [176,184] khuyên:
- Làm thủ thuật Kocher kết hợp với hạ đại tràng góc gan để
kiểm tra D3, mặ
t sau tá tràng và đầu tụy.
- Nếu tổn thương ở thân hoặc đuôi tụy thì phải bóc thân đuôi
khỏi mạc dính Treitz và mạc nối tụy tỳ, đồng thời phải mở bao
tụy để xác định.
- Nếu thương tổn ở đầu tụy và tá tràng phối hợp: có thể tìm bóng
Vater qua chỗ vỡ tá tràng, luồn catheter và bơm thuốc cản
quang để chụp đường mật-tụy trong mổ (có ý ki
ến dùng xanh
methilene).
4.3.3. Thương tổn phối hợp trong CT tá tụy
- Đối với CT tá tràng đơn thuần: thương tổn phối hợp trong ổ
bụng chiếm tới 36/58 trường hợp (62%), chủ yếu là phối hợp với 1
tạng: 24/36 (66.7%); phối hợp với 2 tạng trở lên chiếm tỷ lệ ít hơn
12/36 (33.3%). Thương tổn ngoài ổ bụng chỉ có 16/58 trường hợp
(27.6%), chủ yếu là CT cột sống (5/16) và CT ngự

c (4/16). Tỷ lệ chết
sau mổ trong CT tá tràng chỉ liên quan đến thương tổn phối hợp trong
ổ bụng, ít liên quan đến thương tổn ngoài ổ bụng.
- Đối với CT tụy đơn thuần: có sự khác biệt rất rõ với CT tá
tràng đơn thuần là tỷ lệ thương tổn phối hợp với các tạng trong ổ
bụng rất cao 92/114 (80.7%), trong đó phối hợp với 1 tạng chiếm
46/92 (50%) số trường h
ợp còn lại là từ 2 tạng trở lên, đa phần là vỡ
tạng đặc (gan 27%, lách 38%, thận 21.7%). Thương tổn ngoài ổ bụng
chiếm 31/114 BN (27.2%), nhiều nhất là CT ngực (13/31); vỡ xương

18
- Xét nghiệm amylase máu tăng 77.3% số trường hợp, tăng mạnh ở
thời điểm 6 giờ sau tai nạn. Sự khác nhau về số trường hợp có
amylase máu tăng giữa khoảng thời gian trước và sau 6 giờ có ý
nghĩa thống kê với p=0.0457.
- Siêu âm bụng trước mổ: là phương pháp thăm dò được sử dụng
rộng rãi trong CT bụng nói chung và CT tá tụy nói riêng. Siêu âm
phát hiện có thương tổn trong ổ bụng như vỡ tạng đặ
c (gan, lách,
thận…), vỡ tạng rỗng, dịch tự do trong ổ bụng đạt tới 96%. Tuy
nhiên nếu phát hiện chính xác thương tổn ở tá tụy thì đạt hiệu quả
thấp: 33/157 (21%), trong đó tụy đạt 23.9%, tá tràng 10%.
- Chụp cắt lớp ổ bụng là thăm dò hình ảnh tốt nhất trong chẩn
đoán CT bụng nói chung và CT tá tụy nói riêng. Kết quả có tới
97.8% chụp cắt lớp phát hiện có thương tổn trong ổ bụng, trong đ
ó
thấy được thương tổn ở khối tá tụy tới 37/45 trường hợp (82.2%).
Chụp CLVT có hiệu quả cao nhất là thương tổn ở tụy (85.2%); tá
tràng (76.9%). Lợi ích lớn hơn của chụp cắt lớp là phát hiện được cả

các thương tổn phối hợp trong ổ bụng với độ chính xác cao hơn nhiều
so với siêu âm, nhất là thương tổn ở lách, gan, thận.
4.2.3. Chẩn đoán trước m
ổ
- Chẩn đoán CT tá tràng trước mổ chỉ đúng 27.6% .
- CT tụy chẩn đoán đúng trước mổ chỉ đạt 25.4%:
- CT tá tụy phối hợp chẩn đoán đúng chỉ đạt 20.2%.
4.3. Đánh giá và phân độ tổn thương tá tụy trong mổ
4.3.1. Vị trí tổn thương
- Vị trí tổn thương ở tá tràng gặp nhiều nhất là D2: 60%; D3,
D4, D1 chỉ chiếm 40% số trường hợp
- Vị trí thươ
ng tổn ở tụy gặp nhiều ở thân đuôi tụy: 79%; đầu
tụy: 11.4%; eo tụy: 9.6%
- CT tá tụy phối hợp: tổn thương đầu tụy gặp 66.7% số trường
hợp; eo tụy: 16.7%; thân tụy: 16.7%.
Đối với tụy, thương tổn chỉ quan trọng khi có đứt ống tụy chính,
nhất là ở đầu tụy. Những thương tổn ở đầu tụy có kèm theo ống tụy
chính thì khả n
ăng phải cắt bỏ khối tá tụy là rất cao.
4.3.2. Phân loại tổn thương giải phẫu
Sử dụng hệ thống phân độ của Hiệp hội Phẫu thuật CT Hoa kỳ
năm 1990 (AAST) trong nghiên cứu. Ngoài việc phân loại mức độ
nặng nhẹ của thương tổn, hệ thống này còn giúp đưa ra những quyết
định điều trị phù hợp.

7
Bảng 3.2. Triệu chứng cơ năng và toàn thân
Triệu chứng cơ năng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Nôn máu 2 1.1

Suy kiệt, nhiễm trùng 5 2.6
Hội chứng tắc ruột 5 2.6
Nôn, bu
ồ
n nôn 6 3.2
Đau ngực, khó thở 8 4.2
Đau khắp bụng, ỉa lỏng 11 5.8
Lơ mơ, tri giác giảm 18 9.5
Sốc, vật vã 48 25.3
Đau trên rốn 46 24.2
Bình thường 41 21.6
Cộng 190 100
- Sốc gặp nhiều nhất 48/190 trường hợp (25.3%)
- Đau trên rốn gặp 46/190 trường hợp (24.2%)
- Không biểu hiện triệu chứng khi thăm khám 41/190 trường
hợp (21.6%).
Bảng 3.3. Triệu chứng thực thể
Triệu chứng thăm khám Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Bình thường 4 2.1
Khối trong ổ bụng 5 2.6
Vết thương lòi mạc nối 18 9.5
Ấn đau vùng trên rốn không đặc hiệu 34 17.9
Co cứng thành bụng 35 18.4
Phản ứng thành bụng 41 21.6
Cảm ứng phúc mạc 53 27.9
Cộng 190 100
- Tình trạng cấp cứu bụng: cảm ứng phúc mạc, co cứng thành
bụng, và phản ứng thành bụng chiếm tới 132/190 (69.5%). Tình trạng
bụng bình thường hoặc đau trên rốn không rõ: 38/190 (20%).
3.2.2. Cận lâm sàng

* Xét nghiệm huyết học:
- Hồng cầu trung bình: 4.2 ± 0.91 triệu/mm
3
(1.6-6.5)
- Huyết sắc tố trung bình: 12.1 ± 2.3 g/l (4.5-17.1)
- Hematocrit trung bình: 36.3 ± 7.6% (14.2-54.4)
- Bạch cầu trung bình: 15.6 ± 7.4 ngàn/mm
3
(1-49.6)
* Xét nghiệm Amylase máu

8
Bảng 3.4. Định lượng Amylase máu
Amylase (U/l) CT tá tràng CT tụy CT tá tụy Cộng
<220 8 (19.5%) 16 (26.7%) 1 (11.1%) 25 (22.7%)
220-1000 23 (56.1%) 21 (35%) 6 (66.7%) 50 (45.5%)
>1000 10 (24.4%) 23 (38.3%) 2 (22.2%) 35 (31.8%)
Cộng 41 60 9 110
- Amylase máu tăng >220 U/l có 85/110 trường hợp (77.3%).
- Amylase tăng sớm sau tai nạn trong chấn thương tá tràng đơn
thuần và tá tụy phối hợp, chấn thương tụy tăng muộn (bảng 3.5).
Bảng 3.5. Nồng độ Amylase máu theo thời gian sau tai nạn
Giờ
sau
TN
CT tá tràng CT tụy CT tá tụy Chung
Không
tăng
Có
tăng

Không
tăng
Có
tăng
Không
tăng
Có
tăng
Không
tăng
Có
tăng
≤6 2 2 2 1 4 3
6-12 1 6 3 5 2 4 13
12-24 2 8 4 10 1 6 19
>24 3 17 7 29 1 4 11 50
Cộng 8 33 16 44 1 8 25 85
- Khác biệt có ý nghĩa thống kê (p=0.0457) giữa thời gian định
lượng amylase máu trước và sau 6 giờ xảy ra tai nạn.
* Chẩn đoán hình ảnh
Bảng 3.6. Siêu âm bụng (n=157)
Siêu âm bụng CT tá tràng CT tụy CT tá tụy
Áp xe trong ổ bụng 2 1 1
Dịch khoang sau phúc mạc 2 2
Vỡ tạng rỗng 4 4 1
Vỡ gan, lách, thận 7 27 4
Dịch tự do trong ổ bụng 24 34 4
Bình thường 4 2 1
Nang giả tụy 2
Chấn thương tá tụy 1 1

Chấn thương tụy 2 19 4
Vỡ tá tràng 4
Cộng 50 92 15
Siêu âm chỉ chẩn đoán được chấn thương tá tụy 33/157 (21%)
(tá tràng: 5, tụy: 26, nang tụy: 2).

17
nhóm <30 tuổi (đồ thị lệch về bên trái).
- Giới tính: gặp chủ yếu là nam giới (83.2%), tỷ lệ nữ/nam 1/5.
- Nguyên nhân CT tá tụy: Tai nạn giao thông là nguyên nhân
đứng hàng đầu (63.7%) gây nên CT tá tụy. Cơ chế CT chủ yếu là lực
tác dụng trực tiếp vào ổ bụng.
4.2. Lâm sàng và cận lâm sàng
4.2.1. Thăm khám lâm sàng
* Tình trạng mạch và huyết áp: sốc do đa CT hoặc chảy máu
trong ổ bụng gặp 48/190 trường hợ
p (25.3%). Tuy nhiên trong nghiên
cứu, dấu hiệu mạch nhanh đơn thuần >100 1ần/phút chỉ gặp 21/190
trường hợp (11.1%), số còn lại 112/190 trường hợp (58.9%) huyết
động hoàn toàn ổn định. Nếu các dấu hiệu này kết hợp thăm khám
bụng không rõ ràng thì bỏ sót thương tổn là điều dễ gặp. Nhận xét
trên của chúng tôi phù hợp với nhiều nghiên cứu của các tác giả nước
ngoài về chẩn đoán CT tá tụy.
* Dấu hi
ệu cơ năng và toàn thân: hai dấu hiệu cơ năng và toàn
thân gặp nhiều nhất là: đau bụng gặp 57/190 trường hợp (30%) và
sốc. Dấu hiệu nôn máu hiếm gặp (1.1%).
* Thăm khám bụng: cảm ứng phúc mạc (27.9%), co cứng thành
bụng (18.4%), phản ứng thành bụng (21.6%) Số còn lại tới 38/190
trường hợp (20%) không hoặc ít có dấu hiệu nghi ngờ CT bụng, thậm

chí bụng mềm xẹp hoàn toàn khi thăm khám.
Như vậy trên lâm sàng, n
ếu căn cứ vào các dấu hiệu mạch,
huyết áp, triệu chứng khám bụng thì chỉ phát hiện đúng có CT bụng
được 80%. Số còn lại là một trở ngại lớn cho việc chẩn đoán, nhất là
khi có CT phối hợp như CT ngực, CT sọ não, vỡ xương chậu
4.2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
- Xét nghiệm hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit ít có giá trị
trong chẩn đoán CT bụng nói chung và CT tá tụy nói riêng vì có hiện
tượ
ng cô đặc máu. Nhiều trường hợp có biểu hiện chảy máu trong ổ
bụng, mạch và huyết áp thay đổi, thậm chí có sốc mà các xét nghiệm
này lúc vào viện vẫn bình thường. Tuy nhiên chúng vẫn cần thiết để
xác định mức độ mất máu và quyết định số luợng máu cần bồi phụ
trước mổ.
- Xét nghiệm bạch cầu trước mổ cho thấy số trường hợp bạch
cầu tăng trên 10.000/mm
3
chiếm 80.4%; bạch cầu dưới 10.000/mm
3

chiếm 19.6%. Nhưng cũng như hồng cầu, xét nghiệm bạch cầu ít
giúp cho chẩn đoán CT tá tụy trước mổ, trừ những trường hợp đến
muộn đã có biểu hiện viêm phúc mạc.

16
Thời gian nằm viện trung bình:
- Chấn thương tá tràng đơn thuần: 15.3 ± 11.5 ngày (5-78 ngày)
- Chấn thương tụy đơn thuần: 13.8 ± 9.2 ngày (3-49 ngày)
- Chấn thương tá tụy phối hợp: 18.6 ± 4.9 ngày (11-29 ngày)

 Kết quả sớm sau mổ
Bảng 3.24. Đánh giá kết quả sớm sau mổ chấn thương tá tụy
Kết quả điều trị* CT tá tràng CT tụy CT tá tụy
Tốt
43
(74.1%)
96
(84.2%)
12
(66.7%)
Trung bình
8
(13.8%)
14
(12.3%)
4
(22.2%)
Xấu
7
(12.1%)
4 (3.5%)
2
(11.1%)
Cộng 58 114 18
* Tỷ lệ % tính theo tổng từng cột
 Kết quả xa sau mổ
Bảng 3.25. Kết quả xa sau mổ chấn thương tá tụy (n=140)
Kết quả xa sau mổ CT tá tràng CT tụy CT tá tụyCộng
Bình thường 34 (77%) 73 (84.9%) 8 (80%) 115
Loét dạ dày 8 (18%) 9 (10.5%) 2 (20%) 19

Hẹp miệng nối dạdày-ruột 1 (1.2%) 1
Chuyển nghề khác 2 (5%) 2
Tiểu đường 1 (1.2%) 1
Mổ lại 1 (1.2%) 1
Chết 1 (1.2%) 1
Cộng 44 86 10 140

Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Các đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu
CT tụy-tá tràng là tổn thương ít gặp so với CT các tạng khác
trong ổ bụng nhưng không phải hiếm như chúng ta tưởng. Nhiều tác
giả trên thế giới đã công bố một số lượng lớn CT tá tụy trong CT
bụng như: Stone (1981): từ 1950-1980 có 283 trường hợp; Jones
(1985): từ 1950-1985 có 500 trường hợp; Feliciano (1987): từ 1969-
1985 có 129 trường hợp; Cogbill (1990) từ 1983-1988 có 164 trường
hợ
p. Nghiên cứu của chúng tôi từ 2000-2006 có 190 trường hợp.
- Tuổi: gặp nhiều ở lứa tuổi lao động và có xu hướng tăng lên ở

9
Bảng 3.7. Chụp cắt lớp ổ bụng (n=45)
Vị trí tổn thương CT tá tràng CT tụy CT Tá tụy
Bình thường 1
Dịch tự do trong ổ bụng 1 1
Vỡ gan, lách, thận 1 3 1
T
ụ máu tá tràn
g
2

Vỡ tá tràng 6 1
Chấn thương tá tụy 2 2
Chấn thương tụy 1 21 2
Cộng 13 27 5
Chẩn đoán chấn thương tá tụy qua chụp cắt lớp cho độ chính xác
cao: 37/45 trường hợp (82.2%).
3.3. Chẩn đoán trước mổ
Bảng 3.8. Chẩn đoán trước mổ (n=190)
Chẩn đoán trước mổ CT tá tràng CT tụy CT tá tụy
Chấn thương ngực bụng 1
Nang giả tụy 2
Vết thương ngực bụng 4
Đa ch
ấ
n thươn
g
26 1
Ch
ấ
n thươn
g
tụ
y
1231
Chấn thương tá tụy 2 6 4
Vết thương bụng 8 9 1
Vỡ tạng đặc 10 36 6
Vỡ tạng rỗng 11 6 3
Viêm phúc mạc 12 1 1
Vỡ tá tràng 14 1

Cộng 58 114 18
- Chẩn đoán đúng CT tá tràng đạt 16/58 (27.6%); đúng CT tụy
đạt 29/114 (25.4%); đúng CT tá tụy đạt 4/18 (20.2%).
3.4. Đánh giá và phân độ chấn thương trong mổ
Bảng 3.9. Vị trí và phân độ thương tổn giải phẫu tá tràng (n=58)
Phân độ
AAST
Vị trí giải phẫu tá tràng Cộng
D1 G
ố
i trên D2 G
ố
i dướiD3D4
I 3 1 6 2 12
II 6 7 7 5 1 26
III 1 3 5 4 1 14
IV 1 5 6
Cộng 10 2 21 12 11 2 58

10
Bảng 3.10. Vị trí và phân độ thương tổn giải phẫu tụy (n=114)
Phân độ
AAST
Vị trí giải phẫu tụy
Cộng
Đầu Eo Thân Đuôi
I 7 0 19 15 41
II 4 1 15 3 23
III 0 7 16 22 45
IV 2 3 0 0 5

Cộng 13 11 50 40 114
Bảng 3.11. Phân độ thương tổn giải phẫu tá tụy (n=18)
Phân độ
AAST ở tụy
Phân độ AAST ở tá tràng Cộng
I II III IV V
I 2 2 2 6
II
III 2 2 1 5
IV 4 2 1 7
Cộng 8 4 1 3 1 18
Thương tổn ở tụy nhiều nhất là đầu: 12/18 (66.7%), eo: 3/18
(16.7%); thân: 3/18 (16.7%). Ở tá tràng nhiều nhất là D2: 11/18
(61.1%); D3: 4/18 (22.2%); D1: 2/18 (11.1%); D1-D3: 1/18 (5.6%).
3.5. Chỉ định và các phương pháp điều trị chấn thương tá tụy
Bảng 3.12. Các phương pháp điều trị CT tá tràng đơn thuần (n=58)
Phương pháp
phẫu thuật
Vị trí
giải phẫu
Phân độ tổn thương AAST
Cộng
I II III IV V
Khâu thanh
cơ
D1 3
11
(19%)
D2 6
D3 2

Khâu đơn
thuần
D1 6
11
(19%)
D2 2
D3 2
D4 1
Loại trừ môn
vị
D1 1
18
(31%)
D2 9 3
D3 2 2
D4 1
Túi thừa hóa
tá tràng
D1 1
18
(31%)
D2 3 5

6
D3 1 2
Cộng 12 26 14 6 58

15
cứu, hai yếu tố trên được đảm bảo bởi sự thực hiện của các phẫu
thuật viên chuyên tiêu hóa có kinh nghiệm tại bệnh viện Việt Đức và

phân độ chấn thương tá tụy AAST.
Bảng 3.20. Đánh giá các kỹ thuật điều trị CT tá tràng đơn thuần
Phương pháp phẫu
thuật
Khỏi
Biến
chứng
Chết Cộng p
Túi thừa hóa tá tràng
9
(50%)
3
(16.7%)
6
(33.3%)
18
0.0221
Loại trừ môn vị
12
(70.6%)
4
(23.5%)
1
(5.9%)
17
Cộng 21 7 7 35
Tỷ lệ % tính theo tổng từng hàng
Bảng 3.21. Đánh giá các phương pháp điều trị CT tụy đơn thuần
Phương pháp phẫu
thuật

Khỏi
Biến
chứng
Chết Cộng
Cắt thân đuôi tụy
33
(82.5%)
6
(15%)
1
(2.5%)
40
Nối tụy ruột kiểu
Roux en Y
8
(100%)
0 0 8
Cộng 41 6 1 48
Tỷ lệ % tính theo tổng từng hàng
Bảng 3.22. Đánh giá kỹ thuật cắt khối tá tụy
Phương pháp phẫu thuật Khỏi Biến chứng Cộng
Nối tụy - ruột
4
(66.7%)
2
(44.3%)
6
Nối tụy - dạ dày
4
(100%)

0 4
Cộng 8 2 10
Tỷ lệ % tính theo tổng từng hàng
3.10. Đánh giá kết quả điều trị chấn thương tá tụy
 Thời gian nằm viện
Bảng 3.23. Thời gian nằm viện
Ngày nằm viện* Tá tràng Tụy Tá tụy Cộng
<7 ngày 7 21 28
7
–
15 n
g
à
y
30 61 5 96
>15 ngày 14 28 11 53
Cộng 51 110 16 177
* Không tính các trường hợp chết

14
3.7.2. Chết sau mổ
Bảng 3.19. Chết sau mổ chấn thương tá tụy
Vị trí
Phương pháp phẫu
thuật
Phân
độ
Nguyên nhân
Ngày
sau

m
ổ
Số
BN
Tá tràng
đơn
thuần
Loại trừ môn vị II Suy thận 10 1
Túi thừa hóa tá tràng
II VPM, CMSM 7 2
III VPM 2,69 2
IV Ngừng tim,VPM 2,8 2
Tụy đơn
thuần
Cắt đuôi tụy III Nhồi máu cơ tim 10 1
Khâu c
ầ
m máu, DL I S
ố
c ĐCT 2 3
Tá tụy
phối
hợp
Túi thừa hóa tá tràng DII-PI VPM 2 1
Nối tụy ruột, khâu
thanh mạc tá tràng
DI-PIII
VPM do sót tổn
thương D3
14 1

Cộng 13
3.8. Các yếu tố liên quan đến kết quả điếu trị
Khảo sát các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị CT tá tụy
như thời gian mổ sau tai nạn, tuổi, tình trạng sốc lúc nhập viện, vị trí
giải phẫu thương tổn và các CT phối hợp trong và ngoài ổ bụng.
3.8.1. Chấn thương tá tràng đơn thuần
- Thời gian được điều trị muộ
n sau chấn thương làm tăng tỷ lệ
chết có ý nghĩa thống kê (p=0.0357)
- Có liên quan giữa tỷ lệ chết sau mổ với nhóm tuổi trên 50
(p=0.0358)
- Không thấy sự liên quan có ý nghĩa giữa tỷ lệ chết, biến chứng
sau mổ với vị trí thương tổn (D1,D2,D3,D4), tình trạng sốc lúc nhập
viện, thương tổn phối hợp trong và ngoài ổ bụng.
3.8.2. Chấn thương tụy đơn thuần
- Tình trạng sốc lúc nhậ
p viện có liên quan chặt chẽ tới tỷ lệ chết
và biến chứng sau mổ (p=0.045)
- Không thấy sự liên quan có ý nghĩa giữa kết quả điều trị (khỏi,
biến chứng, chết) tới thời gian được điều trị sau CT, nhóm tuổi, vị trí
thương tổn ở tụy và thương tổn phối hợp trong và ngoài ổ bụng.
3.8.2. Chấn thương tá tụy phối hợp
Không thấy có m
ối liên quan giữa các yếu tố trên ảnh hưởng tới
kết quả điều trị vì số bệnh nhân quá ít (18 trường hợp).
3.9. Đánh giá các phương pháp điều trị
Đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị dựa vào mức độ tổn
thương và năng lực thực hiện kỹ thuật của thày thuốc. Trong nghiên

11

Chú thích:

6
c
: cắt D3-D4, nối D2 với hỗng tràng Roux en Y. - 6
p
: đưa
quai hỗng tràng lên vá (patch) vào thương tổn ở D2
1
6: số mũ bên
trái: biến chứng. – 6
1
: số mũ bên phải: chết.
Bảng 3.13. Các phương pháp phẫu thuật CT tụy đơn thuần (n=114)
Phương pháp
phẫu thuật
Vị trí
giải phẫu
Phân độ tổn thương AAST
Cộng
I II III IV V
Khâu cầm
máu, mở bao
tụy, dẫn lưu
HCMN
Đuôi 15 3
64
(56.1%)
Thân 19 15
Eo 1

Đầu 7 4
Cắt thân đuôi
tụy (cắt tụy
trái)
Đuôi 22
40
(35.1%)
Thân 15
Eo 1 2
Nối tụy ruột
Thân 1
8
(7%)
Eo 6 1
Cắt khối tá tụy Đầu 2 2 (1.7%)
Cộng 41 23 45 5 114
Bảng 3.14. Các phương pháp phẫu thuật CT tá tụy phối hợp (n=18)
Phương pháp
điều trị
Vị trí giải
phẫu
Phân độ
CT tụy
Phân độ CT tá tràn
g
Cộng
I II III IV V
Khâu cầm
máu, dẫn lưu
D2-Thân I 1

2 (11%)
D2-Đầu I 1
Loại trừ môn
vị
D3,4-thân I
1
1
c

2 (11%)
D3-đầu I 1
Túi thừa hóa
tá tràng
D3-đầu I 1
1

4 (22%)
D2-đầu I 1
D2-thân III
1
1
D1-thân III 1
Cắt thân đuôi D1-Eo III 1 1 (5.5%)
Nối tụy-ruột D1-Eo III 1
1
1 (5.5%)
Cắt khối tá
tụy, nối tụy-
dạ dày
D1,3-đầu III 1

4 (22%)
D2-Eo IV 1
D2-Đầu IV 2
Cắt khối tá
tụy, nối tụy-
ruột
D2-đầu IV 1
4 (22%)
D2-đầu IV
1
1
D2-đầu IV 1
D3-đầu IV
1
1
Cộng 8 4 1 4 1 18

12
3.6. Thương tổn phối hợp
Bảng 3.15. Thương tổn phối hợp trong và ngoài ổ bụng
Số tạng phối hợp
ngoài ổ bụng
Số tạng phối hợp trong ổ bụng
Tổng số
0 1 2 3 4 5
∑
CT tá tràng
0
2
17

1

1
17
3

1
5
1

2 1 42
58
(30.5%)
1
2
3
1

2
6
1

1 2 1 13
2
2 1

3
CT tụy
0
2

22
2
31
2
11
1

2
13
1

1
5
1

1 83
114
(60%)
1
1
9
2
6
1

2
2
4
21
2

6 3 1

10
CT tá tụy
0
1
2
1
9
1

1
4
1
1 1 17
18
(9.5%)
1 1
1
1
Cộng
46 79 30 22 10 3 190
Chú thích:
1
1: số mũ bên trái: biến chứng. – 1
1
: số mũ bên phải: chết.
- Thương tổn phối hợp với các tạng trong ổ bụng chiếm tỷ lệ cao
nhất 101/190 BN (53.2%)
- Thương tổn phối hợp với các tạng ngoài ổ bụng rất hiếm gặp

5/190 (2.6%), chỉ gặp trong CT tá tràng đơn thuần 5/58 (8.6%). CT
tụy đơn thuần và phối hợp không có thương tổn phối hợp.
3.7. Kết quả điều trị
3.7.1. Biến ch
ứng sau mổ
Bảng 3.16. Biến chứng sau mổ tá tràng đơn thuần (n=8)
Phương
pháp phẫu
thuật
Độ Biến chứng
Ngày
sau mổ
Số
BN
Cộng
Loại trừ môn
vị
II
Áp xe khoang SPM 12 1
4
(50%)
Rò TH; TDMP-NTVM 6 2
III Rò tiêu hóa 10 1
Khâu đơn
thuần
II NTVM 6 1
1
(12.5%)
III XHTH; NTVM 6,7 2
3

(37.5%)
IV CMSM-mổ lại 5 1
Cộng 8/58 (13.8%)
- Phẫu thuật loại trừ môn vị có biến chứng sau mổ 4/8 BN (50%).
- Phẫu thuật túi thừa hóa tá tràng biến chứng 3/8 BN (37.5%), mổ
lại 1 BN

13
Bảng 3.17. Biến chứng sau mổ chấn thương tụy đơn thuần (n=14)
Phương pháp
phẫu thuật
Độ Biến chứng
Ngày
sau mổ
Số
BN
Cộng
Khâu-
DLHCMN
I
CMSM-mổ lại;
XHTH
1,15 2
4
(28.6%)
NTVM; Áp xe-mổ
DL
10,12 2
Khâu, mở
bao tụy,

DLHCMN
II
CMSM-mổ lại;
NTVM
1,10 2
4
(28.6%)
VPM-2 mổ lại (sót) 2,8 2
Cắt đuôi tụy III
CMSM;NTVM: 2
mổ lại
1,8 2
3
(21.4%)
NTVM 4 1
Cắt thân đuôi
tụy
III TKMP-NTVM 3,25 2
3
(21.4%)
IV Rò tụy 7 1
Cộng 14/114 (12.3%)
- Biến chứng ở độ I và độ II: 8/14 BN (57.2%), mổ lại 5 BN thì
có 2 trường hợp sót tổn thương đứt ống tụy chính ở eo tụy.
- Biến chứng ở độ III: 5/14 BN (35.7%), mổ lại 2.
Bảng 3.18. Biến chứng sau mổ chấn thương tá tụy phối hợp (n=4)
Phương pháp
phẫu thuật
Phân độ CT
Biến

chứng
Ngày
sau mổ
Số
BN
Cộng
Tá tràng Tụy
Túi thừa tá
tràng+ cắt thân
đuôi tụy
II III NTVM 9 1
1
(25%)
Loại trừ môn
vị+cắt D3-D4
nối D2 hỗng
tràng
IV I TDMP 5 1
1
(25%)
DPC- nối tụy
ruột
III IV NTVM 10 1
2
(50%)
IV IV TDMP 6 1
Cộng 4/18 (22.7)
- Biến chứng sau mổ chấn thương tá tụy phối hợp là những biến
chứng nhẹ, không trường hợp nào phải mổ lại.
- Trong nhóm cắt khối tá tụy, biến chứng chỉ gặp ở những

trường hợp nối tụy ruột.