Nghiên cứu khánh thể kháng steptolysin - O, những yếu tố nguy cơ và biện pháp phòng chống bệnh thấp tim

1
Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế
trờng đại học y H nội
***

Viên Văn Đoan

Nghiên cứu KHáNG THể KHáNG
streptolysin - o, những yếu tố nguy cơ
v biện pháp phòng chống bệnh thấp Tim

chuyên ngành: Dị ứng - miễn dịch lâm sàng
m số: 3 . 01 .09



tóm tắt luận án tiến sỹ y học




h nội - 2006

2

Luận án đợc hoàn thành tại : Trờng Đại học Y H Nội



Cán bộ hớng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Văn Khang

Phản biện 1 : GS.TS. Phạm Gia Khải
Phản biện 2 : GS. TSKH. Vũ Minh Thục
Phản biện 3 : PGS. TS. Phạm Văn Thức




Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc,
họp tại:
Trờng Đại học Y Hà Nội
vào lúc 09 giờ 00' ngày 17 tháng 8 năm 2006.



Có thể tìm hiểu luận án tại :
Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội.
Th viện Bệnh viện Bạch Mai.
Th viện thông tin Y trung ơng
Th viện Quốc gia.


3
đặt vấn đề
Thấp tim thờng xảy ra sau viêm họng do liên cầu khuẩn tan máu bêta
nhóm A, gây tổn thơng tổ chức liên kết ở nhiều bộ phận của cơ thể.
Bệnh là nguyên nhân chính gây bệnh tim và tử vong ở trẻ em và ngời trẻ
tuổi. Viêm họng do liên cầu A, là nguyên nhân gây thấp tim. Đây là bệnh

phổ biến nhất ở trẻ em, thanh thiếu niên và ngời trẻ tuổi. Quản lý, kiểm
soát viêm họng do liên cầu và thấp tim/ bệnh tim do thấp hiện vẫn là một
mục tiêu lớn của Tổ chức Y tế Thế giới, đặc biệt ở các nớc đang phát
triển.
Đáp ứng miễn dịch với liên cầu A trong viêm họng có vai trò quan
trọng trong sinh bệnh học thấp tim. Trong lâm sàng, một trong những đáp
ứng miễn dịch đối với các kháng nguyên ngoại bào của liên cầu là kháng
thể kháng streptolysinO - bằng chứng của sự nhiễm liên cầu, có vai trò
quan trọng trong chẩn đoán thấp tim.
Thấp tim hay tái phát, gây tổn thơng nhiều van tim, có nhiều biến
chứng và hậu quả nặng nề, có thể làm ngời bệnh sớm trở thành tàn phế,
thờng xuyên phải vào viện và có thể gây tử vong sớm.
Trong thế kỷ XX, nhiều nớc đã rất thành công trong cuộc chiến
chống căn bệnh này. Tỷ lệ bệnh ở các nớc công nghiệp phát triển đã giảm
nhiều, ngợc lại ở các nớc đang phát triển, thấp tim/ bệnh tim do thấp vẫn
là bệnh tim phổ biến, nhất là ở trẻ em và ngời trẻ tuổi. Bệnh có thể chiếm
tới 65% số nguwowif đợc điều trị nội trú tại các khoa tim mạch.

Năm 1994 Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) đã kiến nghị, cần mở
rộng chơng trình phòng thấp cấp II cho những bệnh nhân thấp tim trẻ em
và cho cả ngời lớn. Đồng thời cần tiến hành phòng thấp cấp I (phòng thấp
tiên phát) cho trẻ em từ 5 đến 15 tuổi, lứa tuổi hay bị thấp tim bằng kháng
sinh (chủ yếu là Penicillin) nhằm làm giảm tỷ lệ mắc bệnh.
ở Việt Nam, bệnh tim do thấp vẫn chiếm hơn 50% số bệnh nhân điều
trị tại các khoa tim mạch. Đã đến lúc chúng ta cần can thiệp để làm giảm
tỷ lệ thấp tim/bệnh tim do thấp. Để tạo cơ sở cho công tác phòng chống
căn bệnh này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm các mục tiêu sau:
Mục tiêu :
1. Xác định hiệu giá Anti StreptolysinO (ASO) ở ngời bình thờng và ở
những ngời bệnh mắc một số bệnh của liên cầu, từ đó đề xuất ngỡng

hiệu giá ASO ứng dụng trong chẩn đoán thấp tim.

4
2. Khảo sát mối liên quan giữa những yếu tố nguy cơ và khả năng mắc
bệnh thấp tim.
3. Nghiên cứu hiệu quả của các biện pháp phòng thấp cấp I cho học sinh
từ 6-15 tuổi và phòng thấp cấp II cho những ngời bị thấp tim và/hoặc
bệnh tim do thấp tại Hà Nội, đề xuất những biện pháp phòng chống bệnh
thấp tim.
Đóng góp mới của luận án.
- Nghiên cứu đa ra đợc một số tiêu chuẩn cụ thể, có tính hệ thống, phục
vụ chẩn đoán và phòng chống thấp tim/bệnh tim do thấp.
- Luận án đa ra ngỡng hiệu giá ASO cụ thể của các lứa tuổi và giá trị
của nó trong chẩn đoán một số bệnh do liên cầu, đồng thời cho thấy tính
hiệu quả của các biện pháp phòng thấp và khả năng áp dụng sớm, rộng ở
các tuyến y tế, ngay trong điều kiện hiện tại của Việt nam.
- Kết quả nghiên cứu sẽ là cơ sở cho chơng trình Quốc gia phòng chống
thấp tim/bệnh tim do thấp ở Việt nam.
Cấu trúc của luận án.
Luận án dài 135 trang, ngoài phần Đặt vấn đề, kết luận, có 4 chơng.
Chơng1: Tổng quan (37 trang), chơng 2: Đối tợng và phơng pháp
nghiên cứu (14 trang), chơng 3: Kết quả nghiên cứu (37 trang), chơng 4:
Bàn luận (38 trang), tài liệu tham khảo:189 tài liệu và 2 phụ lục. Luận án
có: 54 bảng,14 biểu đồ, 3 hình ảnh, 6 sơ đồ.
Chơng 1: Tổng quan
1.1.Thấp tim.
Thấp tim là biến chứng của viêm họng do Liên cầu tan máu bêta nhóm A
thông qua phản ứng miễn dịch của cơ thể với các cấu trúc kháng nguyên
của liên cầu, tổn thơng ở nhiều cơ quan nh tim, khớp, hệ thần kinh trung
ơng, da, có thể gây tử vong. Bệnh có thể gây xơ hoá, để lại di chứng ở van

tim, gọi là bệnh tim do thấp.
Bệnh đã đợc biết từ thế kỷ XVII, do Guillaume de Baillou (Pháp) mô tả.
Từ 1931, ngời ta đã xác định đợc mối liên hệ giữa viêm họng do liên cầu
và thấp tim, và sau đó là phòng bệnh ( tiên phát và tái phát) bằng ngăn ngừa
và điều trị viêm họng do liên cầu bằng Penicillin. Chỉ có viêm họng do liên
cầu không đợc điều trị mới gây thấp tim. Khoảng 0,9-3% các trờng hợp
viêm họng do liên cầu không đợc điều trị có thể gây bệnh thấp tim. Thấp
tim có thể gặp ở nhiều lứa tuổi, nhng phổ biến nhất ở lứa tuổi từ 5-15 tuổi.

5
Bệnh thấp tim hay bị tái phát sau nhiễm liên cầu. Sẽ có ít nhất 75% các
trờng hợp thấp tim bị tái phát nếu không đợc phòng thấp.
1.2 - Dịch tễ thấp tim/ bệnh tim do thấp.
Tình hình thấp tim/bệnh tim do thấp trên thế giới: Thấp tim vẫn là một
trong những nguyên nhân chính gây ra các bệnh tim mạch trên toàn thế giới.
Tỷ lệ mắc bệnh đã rất cao ở Mỹ vào đầu thế kỷ XX, có lúc bệnh gây thành
dịch nhỏ. Việc dùng Penicillin để phòng bệnh đã làm tỷ lệ mắc bệnh giảm
đi nhanh chóng.
Thấp tim vẫn là bệnh phổ biến ở các nớc đang phát triển, nơi có 4/5 dân
số thế giới. Tỷ lệ mới mắc (incidence) ở một số vùng thuộc châu Phi, châu
á có nơi cao tới 300 đến 1000/100.000. Tỷ lệ hiện mắc bệnh ở lứa tuổi học
sinh trung bình vào khoảng 5%
o - 18%o.
Tình hình thấp tim/bệnh tim do thấp ở Việt Nam:Thấp tim/bệnh tim do
thấp cũng là bệnh tim phổ biến nhất ở Việt Nam, cả trẻ em và ngời lớn.
Khoảng 50% bệnh nhân của các khoa tim mạch là thấp tim/bệnh tim do
thấp. Tỷ lệ hiện mắc từ 7,1%
o -9%o ở trẻ em 5-15 tuổi. ít nhất còn tới 85%
số trẻ em từ 5-15 tuổi bị thấp tim, không đợc phòng thấp cấp II. Chúng ta
cha triển khai phòng thấp cấp I.

1.3- Nguyên nhân thấp tim: Chỉ có viêm họng do liên cầu bêta tan máu
nhóm A (Streptococcus pyogenes) là có thể gây bệnh thấp tim.
Liên cầu đợc Billroth mô tả lần đầu năm 1774. Năm 1930, Lancefield
đã xếp liên cầu thành các nhóm và nhóm A đợc chia thành các týp huyết
thanh khác nhau. Ngời ta đã xác định đợc hơn 130 týp liên cầu nhóm A.
Đặc điểm sinh học của liên cầu A:Liên cầu là những cầu khuẩn Gram
dơng, hiếu, kỵ khí tuỳ tiện.Thờng gặp 3 loại khuẩn lạc của liên cầu A:
bóng (Glossy), mờ (Matt) và nhầy (Mucoid) trên môi trờng nuôi cấy.
Cấu trúc tế bào của liên cầu và các sản phẩm ngoại bào của liên cầu
(enzym và độc tố) : có nhiều thành phần, nhng một số thành phần nh
Acid hyaluronic, hyaluronidase, lông roi. protein M - thành phần chính của
lông roi cùng với Streptolysin O và Erythrogenic toxin (độc tố hồng cầu)
đóng vai trò quan trọng trong bệnh sinh thấp tim.
Dịch tễ học liên cầu - viêm họng do liên cầu: Tỷ lệ viêm họng do liên
cầu liên quan trực tiếp đến tỷ lệ bệnh thấp tim. Có thể có 3% số lần viêm
họng do liên cầu không đợc điều trị, sẽ gây bệnh thấp tim, và 60% số lần
viêm họng đó có thể làm tái phát thấp tim. Tỷ lệ viêm họng do liên cầu thay
đổi tuỳ theo từng nghiên cứu, từ 13,5% đến 44%, trung bình khoảng 20%.

6
Liên cầu có thể sống tại hầu, họng của trẻ mà không gây bệnh, không gây
thấp tim. Tỷ lệ mang liên cầu ở họng của trẻ khoẻ mạnh thay đổi từ 10%
đến 50% tuỳ từng nghiên cứu. Đã xác định đợc hơn 130 týp liên cầu, một
số týp liên quan đến thấp tim. Có thể còn những týp huyết thanh khác của
liên cầu mà chúng ta cha xác định đợc.
1.4 - Đáp ứng miễn dịch và cơ chế bệnh sinh.
Đáp ứng miễn dịch của ngời bệnh và cơ chế bệnh sinh của bệnh, có thể
tóm tắt ở sơ đồ trên.

Sơ đồ1.1: Cơ chế bệnh sinh của thấp tim, bệnh tim do thấp
Kháng nguyên của liên cầu: Một số thành phần của tế bào và các sản
phẩm ngoại tế bào của liên cầu có tính kháng nguyên tơng tự nh của mô
liên kết của ngời. .Một số có vai trò nh epitope (những siêu kháng nguyên
(Superantigen).
Một số quan niệm đáp ứng miễn dịch trong thấp tim.
Phản ứng chéo của kháng thể đối với kháng nguyên liên cầu và kháng
nguyên của ngời bệnh và vai trò của epitop (siêu kháng nguyên)
Đáp ứng miễn dịch dạng tự miễn: Có thể có lỗi của hệ thống miễn
dịch, nên kháng thể sinh ra, chống lại ngay chính một số mô của cơ thể có
cấu trúc kháng nguyên giống với kháng nguyên của liên cầu.
Đáp ứng miễn dịch dạng phức hợp miễn dịch: Những phức hợp miễn
dịch của kháng nguyên liên cầu với kháng thể đặc hiệu có thể gây bệnh
giống nh cơ chế bệnh huyết thanh, hay phản ứng Arthus.
Đáp ứng miễn dịch và các tổn thơng tim trong thấp tim / bệnh tim do
thấp : Kháng nguyên và siêu kháng nguyên liên cầu gây nên sự hoạt hoá
của lympho T và lympho B, sinh ra các cytokin và các kháng thể đặc hiệu
làm tổn thơng tim kéo dài và ngày càng nặng nề hơn.
Viêm họng do liên
cầu A
Không đợc điều
trị
Đáp ứng miễn
dịch
Thấp tim

Đáp ứng miễn dịch
Tái phát
thấp tim
Viêm họng do
liên cầu
2-3 tuần

7
1.5 - Chẩn đoán thấp tim : Tiêu chuẩn Jones đã đợc Tổ chức Y tế Thế
giới sửa đổi năm 2003:

Bảng 1.1: Tiêu chuẩn Jonh sửa 2003
Tiêu chuẩn chính Tiêu chuẩn phụ
1, Viêm tim
2, Viêm đa khớp di chuyển
3, Múa vờn Chorea
4, Hạt dới da
5, Ban đỏ vòng
1, Sốt
2, Đau khớp
3, Xét nghiệm có viêm cấp tính
4, Khoảng PR kéo dài
Bằng chứng đã nhiễm liên cầu (trong vòng 45 ngày)
- ASO hoặc các kháng thể kháng liên cầu khác (AH, ANDaseB) cao
hay tăng nhanh.
- Cấy dịch ngoáy họng có liên cầu, hoặc tét kháng nguyên nhanh
đối với liên cầu dơng tính.
- Tinh hồng nhiệt.

áp dụng cụ thể:

Các dạng thấp tim Tiêu chuẩn
-Thấp tim tiên phát.
-Tái phát thấp tim ở bệnh nhân
thấp tim cha có di chứng van
tim.
- 2 tiêu chuẩn chính, hoặc
1 tiêu chuẩn chính và
+ 2 tiêu chuẩn phụ.
+ Bằng chứng nhiễm liên cầu.
Tái phát thấp tim ở bệnh nhân
thấp tim có di chứng van tim.
- 2 tiêu chuẩn phụ hoặc 1 tiêu
chuẩn chính và:
+ Bằng chứng nhiễm liên cầu.
Thấp tim có viêm tim rõ ràng.
Không cần thêm các tiêu
chuẩn khác, vàc bằng chứng
nhiễm liên cầu
Múa vờn Chorea.
Không cần thêm các tiêu
chuẩn khác, vàc bằng chứng
nhiễm liên cầu

8
1.6 - Những biến chứng và hậu quả bệnh thấp tim/bệnh tim do thấp.
Từ viêm họng do liên cầu A đến thấp tim và bệnh tim do thấp, có thể tóm
tắt trong sơ đồ sau:

Sơ đồ 1.2: Diễn biến của thấp tim

1.7- Các phơng pháp phòng thấp tim / bệnh tim do thấp.
1. Ngăn ngừa các đợt tái phát của thấp tim ở ngời đã bị thấp tim,
làm giảm di chứng van tim (bệnh tim do thấp) : Phòng thấp cấp II là duy trì
nồng độ thuốc kháng sinh nhất định trong cơ thể để phòng nhiễm liên cầu ở
đờng hô hấp trên cho ngời bệnh đã bị thấp tim (penicillin).
2. Ngăn ngừa mắc thấp tim ở lứa tuổi hay mắc bệnh (5-15 tuổi):
Phòng thấp cấp I là việc phát hiện và điều trị kịp thời, đầy đủ các trờng
hợp viêm họng do liên cầu A bằng kháng sinh (penicillin), ngăn ngừa thấp
tim tiên phát ở trẻ em.
3. Nghiên cứu biện pháp phòng thấp tim chủ động cho con ngời:
vắc xin phòng bệnh vẫn đang đợc nghiên cứu.
Trong khi còn cha có vắc-xin hiệu quả, cần tiếp tục phòng chống
thấp tim bằng kháng sinh.



Thấp

tim

Tử vong
Thấp tim
tái
p
hát
Bệnh tim
do thấ
p

Suy tim
Rối loạn nhịp
Tắc động mạch
(phổi, não)
Osler
Phù
p
hổi cấ
p

Viêm họng do liên cầu A
(60%)
Viêm họng

liên

cầu
A
Không đợc

điều tr
ị
k
ịp
thời
0
,
9-3%

9
chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
2. 1. Đối tợng nghiên cứu: Học sinh và ngời lớn khoẻ mạnh, ở Hà Nội
và ngời bệnh bị thấp tim/bệnh tim do thấp tuổi từ 6 45, đợc theo dõi
lâu dài tại Đơn vị Nghiên cứu thấp tim/bệnh tim do thấp, Viện Tim mạch.
2. 2. Phơng pháp nghiên cứu .
Thiết kế nghiên cứu: Gồm một số nghiên cứu cụ thể sau:
Xác định kháng thể kháng StreptolysinO là nghiên cứu cắt ngang, ở
ngời bình thờng và ngời mắc bệnh liên quan đến liên cầu.
Phòng thấp (cấp II và cấp I) là nghiên cứu theo dõi dọc cho những ngời
bị thấp tim / bệnh tim do thấp và các học sinh tại một số trờng tiểu học,
trung học cơ sở ở nội thành và ngoại thành Hà Nội. (Nghiên cứu không có
nhóm đối chứng vì lí do đạo đức trong nghiên cứu, sẽ đợc trình bày ở
phần sau).
Quy trình nghiên cứu:
Địa điểm nghiên cứu:

- Nghiên cứu kháng thể kháng streptolysinO: một số trờng tiểu học và
trung học cơ sở ở Hà Nội và bệnh viện Bạch Mai.
- Nghiên cứu phòng thấp cấp I: Trờng tiểu học, trung học cơ sở Phơng
Mai, trờng tiểu học, trung học cơ sở Bắc Hồng, Hà nội.

- Nghiên cứu phòng thấp cấp II: Đơn vị Nghiên cứu thấp tim/bệnh tim do
thấp, Viện Tim mạch, Bệnh viện Bạch Mai.
Cách tiến hành

Nghiên cứu kháng thể kháng streptolysinO
- Lấy mẫu: các học sinh từ 6-14 tuổi không có biểu hiện bệnh lý, ngời
khoẻ khám sức khoẻ tại bệnh viện, học sinh bị viêm họng liên cầu và các
bệnh nhân bị thấp tim, bệnh tim do thấp.
- Các mẫu máu đợc chuẩn độ ASO theo phơng pháp Marcro test của
Joplon với streptolysinO đông khô và ASO chuẩn.
Khảo sát các yếu tố nguy cơ: khảo sát những ngời bị thấp
tim/bệnh tim do thấp bằng phiếu khảo sát.
Phòng chống bệnh thấp tim và /hoặc bệnh tim do thấp
* Phòng thấp cấp II: Những ngời bị thấp tim/ bệnh tim do thấp, đợc theo
dõi và phòng thấp tại Đơn vị Nghiên cứu thấp tim/bệnh tim do thấp. Mỗi
bệnh nhân có hồ sơ phòng thấp cấp II và sổ theo dõi riêng. Cứ 4 tuần một

10
lần, bệnh nhân đều đợc khám (lâm sàng, làm xét nghiệm và đợc hớng
dẫn điều trị nếu cần) và tiêm B P. .Định kỳ hàng năm, mọi bệnh nhân
đều đợc kiểm tra cận lâm sàng: chụp tim phổi, siêu âm tim, điện tim đồ,
cấy dịch họng, chuẩn độ ASO.
* Phòng thấp cấp I :
- Tuyên truyền giáo dục sức khoẻ và hớng dẫn phòng thấp cho giáo viên
(nhân viên y tế cơ sở), học sinh và cha mẹ học sinh (có thể bằng nhiều hình
thức) để phát hiện và điều trị viêm họng bằng penicillin (bằng nhiều hình
thức).
- Hàng năm, khám phát hiện thấp tim/bệnh tim do thấp. Mỗi học sinh có
phiếu theo dõi riêng.
Xây dựng mô hình khám, phát hiện, theo dõi, điều trị và phòng bệnh thấp

tim/ bệnh tim do thấp:
Đánh giá hiệu quả của mô hình thông qua các hoạt động phát hiện,
theo dõi, điều trị viêm họng và dự phòng bệnh thấp tim/tim do thấp
Chọn mẫu và cỡ mẫu
Nghiên cứu kháng thể kháng streptolysinO
: Sử dụng công thức tính cỡ
mẫu cho nghiên cứu cắt ngang mô tả tỷ lệ của Lwanga, 1991.
pq
n = Z
2
(
1-

/2
)
d
2
n: cỡ mẫu nghiên cứu, Z
(1-

/2)
: Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% 1,96.
p: Tỷ lệ ngời bình thờng có hiệu giá ASO 250 đơn vị Todd, ớc lợng
90%.
q: Tỷ lệ ngời bình thờng có hiệu giá ASO >250 đơn vị Todd, ớc lợng
10%.
d: Sai số mong muốn = 2%
Cỡ mẫu tính đợc là 864 ngời bình thờng. Trong nghiên cứu này
chúng tôi đã nghiên cứu đợc 1145 ngời bình thờng.
Nghiên cứu phòng thấp cấp II

: Cũng với công thức tính cỡ mẫu trên của
Lwanga, 1991 và với các thông số sau:
Z
(1-

/2)
= 95% = 1,96, Tỷ lệ tái phát của thấp tim/bệnh tim do thấp/5 năm:
8%. Tỷ lệ không tái phát của thấp tim/bệnh tim do thấp/5 năm: 92%.
d: Sai số mong muốn = 2,2%.

11
Cỡ mẫu tính cho nghiên cứu phòng thấp cấp II là 584 bệnh nhân thấp
tim/bệnh tim do thấp. Chọn mẫu: Chọn 600 bệnh nhân thấp tim/bệnh tim do
thấp đủ tiêu chuẩn, nghiên cứu trong 5 năm (1999- 2003).
Nghiên cứu đối với phòng thấp cấp I
: Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho
nghiên cứu theo dõi dọc theo thời gian của Lwanga, 1991.
pq
n = Z
2
(
1-

/2
)
` d
2
n: cỡ mẫu nghiên cứu. Z
(1-

/2)
: Hệ số tin cậy ở mức sác xuất 95% 1,96.
p: Tỷ lệ học sinh tuổi 6-15 mắc thấp tim, ớc lợng 900/100.000/3năm.
q: Tỷ lệ học sinh tuổi 6-15 không mắc thấp tim, ớc lợng :
99-100/100.000/3 năm. d: Sai số mong muốn = 29/100.000/3 năm
Cỡ mẫu của nghiên cứu phòng thấp cấp I cho học sinh tuổi 6-15 là
4057. Trong nghiên cứu, 4286 học sinh đã đợc chọn.
Thu thập số liệu:
Kháng thể kháng streptolysinO: kết quả của các mẫu huyết thanh đợc
thực hiện tại phòng xét nghiệm liên cầu, viện Tim mạch.
Yếu tố nguy cơ: kết quả từ các phiếu khảo sát bệnh nhân thấp tim/bệnh
tim do thấp.
Phòng thấp cấp II: thu thập số liệu từ hồ sơ phòng thấp cấp II của các
bệnh nhân thấp tim/bệnh tim do thấp của Viện Tim mạch.
Phòng thấp cấp I: số liệu từ các trờng và các trạm y tế xã.( do Viện
Tim mạch trực tiếp thực hiện)
Tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim đợc áp dụng trong nghiên cứu.
Chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim theo tiêu chuẩn của Jones
đợc Tổ chức Y tế Thế giới sửa đổi (năm 2003) bao gồm các tiêu chuẩn
chính, phụ và bằng chứng nhiễm liên cầu.
Cách tính một số tỷ lệ trong nghiên cứu này
Tỷ lệ tái phát thấp tim:
Số trờng hợp tái phát thấp tim
Tỷ lệ tái phát thấp tim =
Tổng số bệnh nhân theo dõi / năm
Tỷ lệ hiện mắc thấp tim/bệnh tim do thấp:

12
Số trờng hợp mắc thấp tim/bệnh tim do thấp
Tỷ lệ hiện mắc thấp tim =

Tổng số ngời theo dõi
Tỷ lệ mới mắc thấp tim/bệnh tim do thấp / năm:
Số trờng hợp mắc thấp tim/bệnh tim do thấp
Tỷ lệ mới mắc thấp tim =
Tổng số ngời theo dõi / năm
Các thông số nghiên cứu:
Biến số phụ thuộc

Cho mục tiêu 1:
Hiệu giá ASO của ngời bình thờng và ngời bệnh.
Cho mục tiêu 2:
Các yếu tố nguy cơ đến từ: bản thân, gia đình, xã hội.
Cho mục tiêu 3: phòng thấp cấp II

Số lần tái phát thấp tim trung bình/ngời bệnh đợc phòng thấp cấp
II/5 năm.
Tỷ lệ ngời bị tái phái đợc phòng thấp cấp II /5 năm.
Tổn thơng van tim.
Tỷ lệ biến chứng của những bệnh nhân đợc điều trị, phòng thấp
cấp II /5 năm.
Tỷ lệ tử vong/5 năm.
Cho mục tiêu 3: phòng thấp cấp I

Tỷ lệ trẻ bị thấp tim/bệnh tim do thấp.(prevalance)
Tỷ lệ trẻ mới bị thấp tim / 3 năm.( incidence), và tỷ lệ mới bị thấp
tim/1 năm
Biến số độc lập

Địa điểm: nội/ngoại thành, tuổi, giới, tiền sử viêm họng, tiền sử
thấp tim và tổn thơng bệnh lí.

Xử lý và phân tích số liệu nghiên cứu:
Chỉ số hiệu giá ASO đợc tính và so sánh giữa ngời bình thờng
và ngời bệnh cũng nh các nhóm đối tợng khác nhau bằng các tét t. Giá
trị P đợc tính nhằm xác định sự khác biệt có nghĩa thống kê về chỉ số ASO
giữa các nhóm tuổi, giới và địa d.
Số liệu đợc thu thập và xử lý, phân tích theo phần mềm Epi info
(6.04) và SPSS (10.0).

13
Kết quả sẽ đợc trình bày theo tỷ lệ tái phát thấp tim/ngời bệnh
theo dõi. Tỷ lệ mới mắc thấp tim/ bệnh tim do thấp/100.000 học sinh. Tỷ lệ
hiện mắc bệnh thấp tim/bệnh tim do thấp/1000 học sinh.
Các tét thống kê nh tét t,
2
sẽ đợc sử dụng để so sánh và kiểm
định sự khác biệt về kết quả của phòng thấp cấp I, II so với lý thuyết.
Đạo đức trong nghiên cứu.
Nghiên cứu đợc thực hiện trên con ngời, cần cân nhắc đạo đức
trong nghiên cứu khoa học. Nghiên cứu phòng thấp, nếu giả sử có nhóm
chứng, trong nghiên cứu mà phát hiện ra họ có khả năng bị thấp tim/bệnh
tim do thấp, nhng ta không điều trị và phòng thấp thì nghiên cứu sẽ vi
phạm đạo đức đã đợc nêu ra tại Tuyên ngôn Helsinki năm 1966 và đã đợc
Hội nghị về Đạo đức trong Nghiên cứu khoa học tại Tokyo năm 2000 nhấn
mạnh. Vì lý do trên mà nghiên cứu này không có đợc nhóm đối chứng, đây
cũng chính là hạn chế của nghiên cứu. Để có thể so sánh hiệu quả phòng
thấp cấp I, II chúng tôi so sánh với kết quả sẵn có hoặc chứng lịch sử.
Các thông tin về bệnh và về cá nhân của các đối tợng tham gia nghiên cứu
sẽ đợc giữ bí mật.
Thời gian nghiên cứu (từ 1/1998-12/2003)

14
chơng 3: Kết quả nghiên cứu
3.1. Kháng thể kháng Streptolysin-O.
Số lợng nghiên cứu: có 2 478 mẫu huyết thanh đợc chuẩn độ ASO,

Bảng 3.1: Đặc điểm của các nhóm nghiên cứu
Nhóm nghiên cứu n Tuổi trung
bình
Tuổi
thấp
nhất
Tuổi
cao
nhất
Ngời bình thờng 1145
12,5 7,5

6 45
Ngời viêm họng do liên cầu 76
9,75 2,8
5 14
Ngời bị thấp tim cấp 63
21,8 1,3
16 33
NgờiTT.GĐKTT/bệnh tim do
thấp trớc khi đợc PTC II
600
25,4 8,8
7 44
Ngời TT.GĐKTT/bệnh tim
do thấp sau khi đợc PT CII
594

Hiệu giá ASO trung bình của các nhóm nghiên cứu:

Ngời bình thờng : 134 74,1đv Todd.
Ngời bị viêm họng do liên cầu: 176 92,9đv Todd.
Ngời bị thấp tim cấp : 571 167,9đv Todd.
Ngời bị thấp tim giai đoạn không tiến triển (GĐKTT), và hoặc bệnh
tim do thấp trớc khi đợc PTcấp II: 264,4 65,3đv Todd.
Ngời bị thấp tim giai đoạn không tiến triển (GĐKTT) và, hoặc bệnh tim
do thấp sau khi đợc PT cấp II: 199,4 74,4đv Todd.

15
Hiệu giá ASO trung bình của các nhóm nghiên cứu chia theo giới tính
(đvTodd):
Bảng 3.2:Hiệu giá ASO trung bình


Nhóm nghiên cứu Nam Nữ p
Ngời bình thờng 135,8 75,20 133,1 72,90 0,500
Ngời viêm họng do liên cầu 172,7 85,9 181,4 101,26 0,1602
Ngời bị thấp tim cấp 580,4 219,8 566 132,4 0,607
NgờiTT.GĐKTT/bệnh tim
do thấp trớc khi đợc PTC II
236,1 63,70 252,6 65,60 0,002
Ngời TT.GĐKTT/bệnh tim
do thấp sau khi đợc PTC II
199,8 70,00 199,1 76,70 0,913



Bảng 3.3:Hiệu giá ASO trung bình của các nhóm nghiên cứu chia theo nơi
sinh sống(đv Todd)
Nhóm nghiên cứu Nông thôn Thành thị p
Ngời bình thờng 144,4 77,5 125,4 69,7 0,5000
Ngời viêm họng do liên cầu 252,2 113,3 169,2 88,0 0,1600
Ngời bị thấp tim cấp 556,9 149,5 628,2 223,9 0,3519
NgờiTT. GĐKTT/bệnh tim do
thấp sau khi đợc PTC II

245,9 63,7 247,0 67,6 0,8537
Ngời TT.GĐKTT/bệnh tim do
thấp sau khi đợc PTC II
200,7 74,8 198,4 74,2 0,7120

Hiệu giá ASO trung bình của các nhóm nghiên cứu theo giới tính, theo
nơi sinh sống khác nhau không có ý nghĩa thống kê.
Hiệu giá ASO trung bình của các nhóm nghiên cứu chia theo lứa tuổi
Nhóm ngời bình thờng ở lứa tuổi < 25 tuổi có ASO trung bình là
138,2 73,6 đv Todd cao hơn nhóm ngời 25 tuổi là 101,6 72,4
đvTodd có giá trị thống kê với p = 0,0005. Sự khác nhau của các nhóm bị
bệnh liên cầu hoặc không xác định, hoặc không có ý nghĩa thống kê.


16
Bảng 3.4: Các mức giới hạn hiệu giá ASO của ngời bình thờng.(đv Todd)
Lứa tuổi <25 tuổi

25 tuổi
ASO trung bình 138,2 73,6 101,6 72,4
Giới hạn tối đa 284,5 246,4
ứng với QTPUCĐ.ASO
250 333 200 250
Giới hạn ASO bt
250 200
Giới hạn ASO tăng
333 250

Nh vậy ở mức sác xuất 95%, hiệu giá ASO đợc coi là bình thờng khi:
(1) Độ tuổi < 25 tuổi, hiệu giá ASO 250 (< 333) đv Todd

(2) Độ tuổi 25 tuổi, hiệu giá ASO 200 (< 250) đv Todd
Bảng 3.5: Hiệu giá ASO trung bình của nhóm thấp tim cấp (
đvTodd)
Tính chất bệnh lý thấp tim cấp ASO trung bình p
N
hóm bị thấp tim tiên phát: 417,0 207,9 0,027
N
hóm bị thấp tim tái phát: 592,9 152,2
N
hóm bị TT cấp có tổn thơng van tim: 596,2 147,5 0,00003
N
hóm bị TT cấp thể chorea: 199,7 120,0

ASO trung bình trong thấp tim cấp, đều tăng cao. Nhóm thấp tim
tái phát và nhóm có tổn thơng van có ASO trung bình cao hơn hẳn thấp tim
tiên phát và thể chorea có ý nghĩa thống kê.
3.2. Kết quả khảo sát các yêú tố nguy cơ của ngời bệnh thấp
tim/ bệnh tim do thấp.
733 ngời bị thấp tim, bệnh tim do thấp đã đợc khảo sát, với tuổi
trung bình 31,5 tuổi, tuổi ít nhất: 6 tuổi, nhiều nhất 45 tuổi.

Qua khảo sát chúng ta thấy: Hầu hết các bệnh nhân đều biết bị viêm họng
với tỷ lệ là 92,3%. Khi bị viêm họng có 19,4% không đợc dùng kháng
sinh. .Nếu đợc dùng kháng sinh thì thờng không đúng, nh không dùng
loại kháng sinh có hiệu quả (còn hay dùng tetracyclin, chỉ có 16,6% dùng
penicillin và 17,9% dùng erythromycin), không đủ liều. Có tới 77,5% không
biết rằng viêm họng sẽ có thể bị thấp tim.
Đa số đợc học trong những lớp học có diện tích nhỏ, cha đủ tiêu
chuẩn (2m2/học sinh hay 58m2/lớp) và thờng có đông học sinh (> 38học
sinh).

17
Trong tiền sử cá nhân, không thấy có liên quan giữa trọng lợng lúc sinh,
chế độ dinh dỡng với khả năng mắc bệnh.
Tiền sử gia đình: chỉ có 2,7% có tiền sử gia đình bị thấp tim (anh chị em
ruột).
Điều kiện gia đình: 63% kinh tế khó khăn (thiếu ăn hoặc tạm đủ ăn), chỉ
có 6,2% là có điều kiện kinh tế khá. Gia đình thờng đông con, 78,5% gia
đình có từ 3 con trở lên, có 30,9 % có từ 5 con trở lên. Đa số không có
phòng riêng, thờng ở chung phòng, chỉ có 19,9.% có phòng riêng. Trình độ
học vấn của cha mẹ học sinh còn hạn chế chiếm 86,5%. Có tới gần 50% trẻ
không đợc chăm sóc về y tế.
3.3. kết quả phòng thấp cấp II.
Có 600 ngời bệnh đã bị thấp tim đợc tiêm phòng thấp cấp II, với
thời gian 5 năm đợc chọn vào nghiên cứu. Tuổi ít nhất là 6 tuổi, nhiều
tuổi nhất là 44 tuổi, trung bình là 25,5 tuổi.
Kết quả các xét nghiệm liên cầu.

Các kết quả xét nghiệm liên cầu cho thấy, trớc khi phòng thấp cấp
II có 69 trờng hợp (11,5%) cấy dịch họng có liên cầu, sau khi đã phòng
thấp, không thấy trờng hợp nào cấy có liên cầu.
Hiệu giá ASO trung bình từ 246,4 65,3
đv Todd đã giảm có ý
nghĩa thống kê về còn 199.3 74,3
đv Todd, số bệnh nhân có hiệu giá ASO
tăng ( 333 đv Todd) giảm 15,4%, từ 27,3% về 11,9%.
Tái phát thấp tim:

Trong 5 năm có 1 trờng hợp chiếm tỷ lệ 0,2% hay 0,04%/năm.
Tình trạng suy tim.

Sau 5 năm phòng thấp cấp II: số bệnh nhân không suy tim tăng từ 37,5%
lên tới 46%, số bệnh nhân suy tim nặng giảm hẳn đi (suy tim độ III từ 45,8
xuống còn 0,3%, Suy tim độ IV từ 0,5% xuống còn 0%),Chỉ số trung bình
của mức độ suy tim NYHA giảm 67,1%,từ 1,61 xuống còn 0,53.
Những thay đổi về tổn thơng van tim sau thời gian theo dõi bao gồm:

-Trong 34 trờng hợp không có tổn thơng van trớc đó, sau thời gian 5
năm đã có 3% (1/34) ngời có tổn thơng 1 van.
- Trong 372 trờng hợp đã có tổn thơng 1 van, sau thời gian 5 năm có:
2,7% (10/372) ngời đã hết tổn thơng van (van hai lá).
2,7% (10/372 ) ngời có thêm tổn thơng van thứ 2.

18
Biến chứng: 6,9% ngời bệnh có các biến chứng hoặc do bệnh, hoặc do
tiêm phòng trong 5 năm, trong đó có 0,2% tái phát thấp tim, 1,0% tử vong.
(Trờng hợp bị tái phát thấp tim do tự bỏ phòng thấp, đến tháng thứ 4 thì bị
tái phát thấp tim).
Sốc phản vệ (9 ngời) chiếm 1,8% hay 0,36%/năm, trong đó tử
vong 2 ngời chiếm 0,4% hay 0,08%/năm.
Có 1% (6 ngời) hay 0,02%/năm tử vong mà nguyên nhân tử vong
là do các biến chứng của bệnh tim do thấp và sốc phản vệ, tuy nhiên tỷ lệ rất
thấp (1,0%).
Số ngời bệnh phải nằm viện điều trị nội trú/ 5 năm

69,2% (415) ngời không phải nằm điều trị nội trú. Số phải nằm
điều trị nội trú thờng là 1 lần, số phải nằm nhiều lần rất ít (1%). Tổng số có
211 lần phải vào điều trị nội trú, trung bình mỗi năm có 42,2 lần (hoặc 37
ngời phải vào điều trị nội trú chiếm 6,2%/năm). Trong đó 65,9 % các
trờng hợp điều trị nội trú do can thiệp tim mạch (nh nong, tách, sửa, thay

van tim, hoặc điều trị rối loạn nhịp (phá rung nhĩ), chỉ có 7,1% phải vào
viện điều trị do suy tim. Có 1 trờng hợp bị thấp tim tái phát, chiếm tỷ lệ
0,5% số lần vào viện.
3.4. Kết quả Phòng thấp tim tiên phát (phòng thấp cấp I).
4.286 học sinh từ 6-14 tuổi ở 2 khu vực thành thị có 2 259 học sinh
và nông thôn có 2.027 học sinh. Tỷ lệ giới tơng tự nhau 48,9 % nam và
51,1 nữ.
Trung bình có 97% số học sinh trong diện nghiên cứu đợc khám,
kiểm tra, phát hiện bệnh hàng năm. 16 em đợc phát hiện bệnh tim do thấp,
tỷ lệ hiện mắc 3,7/1.000 học sinh.Tỷ lệ hiện mắc ở nông thôn cao hơn hẳn
tỷ lệ hiện mắc ở thành thị (5,9/1 000 và1,7/1 000). Trong 3 năm tiến hành
phòng thấp cấp I có 1 em bị thấp tim, tỷ lệ mới mắc là 23,3/100.000 học
sinh/3 năm hoặc 7,8/100.000 học sinh/1 năm. ở thành thị không có trờng
hợp nào mới mắc bệnh, tỷ lệ mới mắc của vùng nông thôn là 16,4/100
000/năm.
Các biện pháp thực hiện chủ yếu là hớng dẫn phát hiện và điều trị
viêm họng cho trẻ em. 9.844 liều penicillin đợc dùng cho vùng nông thôn.
Không xác định đợc liều penicillin của khu vực thành thị (do cha mẹ học
sinh tự điều trị cho con em họ, theo hớng dẫn).


19
Chơng 4. bn luận
4.1. Kháng thể kháng streptolysinO.
Các mẫu huyết thanh đợc chuẩn độ hiệu giá ASO bằng phơng
pháp macro test với streptolysinO đông khô và ASO chuẩn của
DIFCO
LABORATORIES
(Mỹ). Từ các kết quả chúng ta sẽ có hiệu giá ASO trung
bình (

). Sự phân bố các hiệu giá tuân theo phân bố chuẩn


SD. Vì
hiệu giá ASO có khoảng thay đổi rộng, ở độ tin cậy 95%, chúng ta lấy giới
hạn tối đa (cận trên) của hiệu giá ASO bằng công thức


2SD. ASO bình
thờng trong huyết thanh thờng thấp, có thể không có, do vậy khi hiệu giá
ASO tăng là bất thờng, vì vậy chúng ta lấy những giá trị nhỏ hơn giới hạn
tối đa (
+2SD ) là bình thờng và những giá trị lớn hơn giới hạn tối đa
(
+ 2SD ) là tăng. Để tính giá trị bình thờng, ngời ta sẽ lấy độ pha
loãng huyết thanh ngay dới giới hạn tối đa. .Độ pha loãng huyết thanh
ngay trên giới hạn tối đa đợc coi là tăng.
Hiệu giá ASO ở ngời bình thờng: ASO trung bình của ngời bình
thờng là 134,5 74,1 đv Todd. Giới hạn tối đa của khoảng tin cậy 95% sẽ
là 282,7đv Todd. Những giá trị < 282,7 đv Todd đợc coi nh hiệu giá ASO
bình thờng và những giá trị >282,7 đv Todd đợc coi nh tăng hiệu giá
ASO. ứng với quy trình phản ứng chuẩn độ ASO, 282,7 đv Todd nằm giữa
khoảng 250 và 333 đvTodd. Nh vậy hiệu giá ASO 250 đv Todd đợc coi
là bình thờng, hiệu giá ASO 333 đv Todd đợc coi là tăng hiệu giá ASO.
Mức hiệu giá ASO bình thờng:

Ngời < 25 tuổi: 250đvTodd
Ngời 25 tuổi): 200 đvTodd
Mức hiệu giá ASO tăng:

Ngời < 25 tuổi: 333 đv Todd
Ngời 25 tuổi: 250 đvTodd
Hiệu giá ASO trong một số bệnh liên quan đến liên cầu cao hơn ngời
bình thờng, đặc biệt trong thấp tim cấp. Hiệu giá ASO trung bình theo tuổi,
giới tính, nơi sinh sống của những nhóm bệnh này khác nhau không có ý
nghĩa thống kê. Nhng hiệu giá ASO lại liên quan đến bệnh và loại tổn
thơng bệnh lý trong thấp tim cấp.

20
Ngời viêm họng do liên cầu: Ngời bị viêm họng do liên cầu có hiệu giá
ASO trung bình cao hơn ngời bình thờng, là 176,8 92,2 đv Todd, nhng
tỷ lệ có tăng hiệu giá ASO ( hiệu giá ASO > 250đv Todd ) chỉ có 5,3%.
(cha đủ thời gian có đáp ứng miễn dịch, làm tăng hiệu giá ASO).
Ngời bị thấp tim cấp :
Hiệu giá ASO tăng là bằng chứng nhiễm liên cầu là
tiêu chuẩn hết sức cần thiết trong tiêu chuẩn chẩn đoán thấp tim của Jones.
ASO trung bình của nhóm bị thấp tim cấp tăng rất cao tới 571,6 167,9 đv
Todd. Có tới 95,2% ngời bị thấp tim cấp có tăng hiệu giá ASO ( hiệu giá
ASO > 250đvTodd ). Tăng ASO rất nhạy và đặc hiệu trong trong thấp tim
cấp.
Trong nghiên cứu cho thấy ở tất cả bệnh nhân bị thấp tim cấp có
tổn thơng van tim (viêm tim) đều có tăng hiệu giá ASO (100%). Tất cả các
trờng hợp thấp tim cấp thể múa vờn chorea đều không tăng hiệu giá ASO
(100%). Hiệu giá ASO trung bình của thấp tim tái phát cao hơn thấp tim
tiên phát, sự khác nhau có giá trị thống kê, với P =0,027.
Ngời thấp tim không tiến triển và/hoặc bệnh tim do thấp:
29% bệnh
nhân có hiệu giá ASO > 250 đv Todd. Sau 5 năm phòng thấp cấp II, tỷ lệ đó
còn 11,9%, đã giảm gần 60%. .Đa số ngời bệnh thấp tim giai đoạn không
tiến triển và/hoặc bệnh tim do thấp có hiệu giá ASO bình thờng. Những

trờng hợp có tăng hiệu giá ASO, cần chú ý tới khả năng tái phát của bệnh
nhiều hơn?
Bàn luận về kỹ thuật chuẩn độ hiệu giá ASO và sai số trong nghiên cú:
chuẩn độ ASO đợc làm tại phòng xét nghiệm liên cầu của Viện Tim mạch
đã đợc chuẩn hoá, và do tác giả trực tiếp tham gia và kiểm soát, do vậy kết
quả có độ tin cậy cao.
4.2. Các yếu tố nguy cơ.
Điều kiện sống: Đa số bệnh nhân là con của những gia đình có
nhiều con, cùng sinh hoạt chung trong một nhà chật hẹp, với diện tích bình
quân đầu ngời còn rất thấp (khoảng 3-4 m
2
/ngời), ít có phòng riêng và
còn thờng ngủ cùng giờng, nên khả năng lây nhiễm liên cầu rất cao.Trong
khảo sát của chúng tôi cho thấy, 75,5% ngời bệnh ở trong gia đình có từ 3
con trở lên, thậm chí có tới 30,9% có tới 4-5 con trở lên.
Lớp học thờng đông học sinh (40-50 học sinh/lớp học) diện tích
lại hẹp, (< 2m
2
/học sinh/lớp) cũng là một yếu tố rất thuận lợi cho việc lây
nhiễm liên cầu. (Tiêu chuẩn thành phố: diện tích lớp học 58m
2
, diện tích
trờng 6m
2
/học sinh và số học sinh 38 học sinh).

21
Chăm sóc y tế và trình độ dân trí : Hầu nh ngời dân cha có kiến
thức gì về thấp tim cũng nh phòng bệnh. 77,5% không biết viêm họng có
thể gây thấp tim, có tới một nửa số gia đình tự chữa bệnh cho trẻ,và thờng

dùng thuốc không đúng, thậm chí có tới 6,9% ít quan tâm tới khám chữa
bệnh.
Tình trạng dinh dỡng, Yếu tố di truyền và những yếu tố khác
không thấy có liên quan tới khả năng mắc thấp tim.
4.3. Phòng thấp cấp II.
600 bệnh nhân thấp tim/ bệnh tim do thấp, tuổi trung bình là 25,5. Đại đa
số là bệnh tim do thấp có tổn thơng van tim (92,8%), 56% bệnh nhân đã có
suy tim (NYHA) từ độ 1 đến độ 4. Một số bệnh nhân đã có biến chứng nh
rối loạn nhịp, tắc mạch nãoSau phòng thấp cho kết quả sau:
Giảm tái phát thấp tim: Với tỷ lệ tái phát là 0,2% hay 0,04%/năm, đợc coi
nh không đáng kể.Tình trạng nhiễm liên cầu gần nh đợc loại bỏ. Hiệu
giá ASO giảm nhiều so với trớc phòng thấp có ý nghĩa thống kê (P <
0,0001). .Nh vậy Penicillin là thuốc vẫn rất có hiệu quả đối với liên cầu.
Thay đổi tổn thơng van tim: Có 2,7% đã hết tổn thơng van tim sau
phòng thấp.Tuy nhiên có 5,7% có thêm tổn thơng van tim (phản ứng tự
miễn) tơng tự nh nhiều nghiên cứu khác.
Giảm biến chứng, suy tim và tử vong ở bệnh nhân bệnh tim do thấp: 8,5%
hết suy tim, còn 54% bệnh nhân suy tim mà chủ yếu là suy tim nhẹ (độ
1:46,7%). Đặc biệt suy tim nặng (độ 3,4) giảm từ 46,3% xuống 0,3%.Chỉ số
độ suy tim theo NYHA trung bình giảm 67,1%. Chỉ gặp tắc mạch não
(0,2%), tụt huyết áp, suy thận cấp, suy tim (0,2%), rối loạn nhịp nặng nề
(0,2) và đột tử (0,2%).Tỷ lệ tử vong do bệnh là 1.0% hay 0,2%/năm. Nh
vậy phòng thấp cấp II có khả năng làm giảm 89,2% tỷ lệ tử vong cho bệnh
nhân thấp tim/bệnh tim do thấp.
Giảm số lần nằm điều trị nội trú: 6,2% phải điều trị nội trú trong đó 88,2%
chủ động can thiệp tim mạch có 11,8% là bị động, do biến chứng.
Tai biến do tiêm Benzathine Penicillin và phòng chống sốc phản vệ do
Penicillin: Phản ứng dị ứng với Penicillin khi tiêm phòng thấp gặp nhiều
hơn trong điều trị thông thờng. Sốc phản vệ chiếm tỷ lệ 1,8%
(0,36%/năm), hay 23/100.000 lần tiêm trong giới hạn của Tổ chức Y tế Thế

giới thông báo.

22
Trong 9 trờng hợp sốc phản vệ chúng tôi gặp, đều là ngời lớn đã
nhiều tuổi, đã tiêm B.P. đợc thời gian dài. Cần lu ý chọn thuốc uống cho
những bệnh nhân nhiều tuổi để hạn chế sốc phản vệ do tiêm B.P.
Đối tợng và thời gian phòng thấp cấp II:
Toàn bộ bệnh nhân bị thấp
tim/bệnh tim do thấp cần đợc phòng thấp cấp II.
Thời gian phòng thấp cấp II nên xác định cho từng đối tợng:
Ngời bệnh không bị viêm tim: thời gian ít nhất là 5 năm và tới năm 18
tuổi (hoặc muộn hơn nếu tuổi mắc bệnh muộn).
Ngời bị viêm tim nhng cha có di chứng van tim: thời gian ít nhất 10
năm và tới năm 25 tuổi (hoặc muộn hơn nếu tuổi mắc bệnh muộn).
Ngời có di chứng van tim cha hoặc đã can thiệp: thời gian đợc kéo dài
đến cuối đời .
Bàn luận về hiệu quả kinh tế và khả năng thực hiện.
Chi phí tiền thuốc: 130 000đồng/ngời/năm cho phòng thấp cấp II. Rõ
ràng, chi phí cho phòng thấp là rất thấp và có hiệu quả.

4.4. Phòng thấp tiên phát (Phòng thấp cấp I).
Penicillin là thuốc đợc lựa chọn để điều trị viêm họng cho học
sinh. Khu vực thành thị dùng Penicillin uống (Ospen), khu vực nông thôn
tiêm benzathine penicillin. Mọi trờng hợp viêm họng đều đợc điều trị,
không có xét nghiệm liên cầu chẩn đoán.
Những kết quả đạt đợc.
Tỷ lệ hiện mắc bệnh tim do thấp trong nghiên cứu của chúng tôi là
3,7/1.000. Khu vực nông thôn (5,9/1.000) cao gấp 3,5 lần khu vực thành
thị (1,7/1.000). Nh vậy, tỷ lệ hiện mắc bệnh tim do thấp của nghiên cứu
còn cao nh những nớc đang phát triển khác.

Tỷ lệ mới mắc bệnh thấp tim/bệnh tim do thấp trong nghiên cứu
của chúng tôi là 7,8/100.000/năm và có sự khác nhau ở 2 khu vực. Khu
vực thành thị, sau 3 năm không có trờng hợp nào mới mắc thấp tim/bệnh
tim do thấp, trong khi đó ở khu vực nông thôn là 16,4/100.000/năm. Nh
vậy, số trờng hợp mới mắc thấp tim/bệnh tim do thấp là rất thấp. So với
lý thuyết, tỷ lệ mắc bệnh chỉ bằng tối đa 5,0%, tức là đã ngăn đợc ít nhất
95% trờng hợp có thể bị thấp tim.
Cha mẹ học sinh có thể tự phòng thấp cho con em họ nếu đợc
hớng dẫn. Penicillin vẫn là thuốc có hiệu quả, dễ sử dụng khi dùng loại

23
uống. Cần cung cấp penicillin cho những vùng còn nghèo, những nơi có
điều kiện hơn, gia đình hoàn toàn có thể tự túc đợc.
Điều trị viêm họng không có xét nghiệm liên cầu: Tại Việt Nam,
cha có nhiều cơ sở có xét nghiệm liên cầu, giá thành xét nghiệm liên cầu
cao, nên phơng pháp điều trị viêm họng không có xét nghiệm liên cầu có
khả năng sớm thực hiện. Việc chẩn đoán viêm họng, nghiên cứu chọn
phơng pháp hớng dẫn để chính cha mẹ học sinh là ngời phát hiện và
điều trị (vùng thành thị) cho trẻ bị viêm họng. Hy vọng sẽ phát hiện đợc
nhiều trờng hợp viêm họng hơn và có khả năng thực thi trong điều kiện
còn thiếu bác sỹ gia đình cũng nh kinh phí ở nớc ta.
Giá thành và hiệu quả: Chi phí trung bình cho mỗi học sinh mỗi
năm là 20 500đ. Với giá thành nh vậy nhng đã giảm tới 95% khả năng
mắc thấp tim ở học sinh, rõ ràng là rất hiệu quả.
Khả năng thực hiện và tơng lai của thấp tim.
Trong lúc chúng ta cha có vắc xin chống liên cầu có hiệu quả,
việc tiến hành phòng thấp cấp 1 (tiên phát) sẽ ngăn ngừa đợc thấp tim ở
trẻ em.
Trong tơng lai chúng ta cần trang bị xét nghiệm liên cầu kể cả
test nhanh để có thể chỉ cần điều trị viêm họng do liên cầu trong phòng

thấp cấp I.



Kết luận
1. Hiệu giá ASO
Hiệu giá ASO của ngời bình thờng của khu vực Hà Nội là:
Hiệu giá ASO trung bình là:134,5 74,1đv Todd
Đối với ngời dới 25 tuổi : 250 đơn vị Todd
Đối với ngời từ 25 tuổi trở lên : 200 đơn vị Todd
Hiệu giá ASO của một số bệnh của liên cầu nhóm A:
Viêm họng cấp do liên cầu: ASO trung bình là 176,8 92,9 đv Todd. Chỉ
có 5,3% bệnh nhân có ASO cao hơn giới hạn trên hiệu giá ASO của ngời
bình thờng (250 đv Todd).

24
Thấp tim cấp: ASO trung bình là 571,0 67,9 đv Todd.Có 95,2% bệnh
nhân có ASO cao hơn giới hạn trên hiệu giá ASO của ngời bình thờng
(250 đv Todd).
Thấp tim giai đoạn không tiến triển và/hoặc bệnh tim do thấp: ASO
trung bình là 199,3 74,4 đv Todd. Có 11,9% bệnh nhân có ASO cao hơn
giới hạn trên hiệu giá ASO của ngời bình thờng (250 đv Todd).
2. Các yếu tố nguy cơ: Có 2 yếu tố nguy cơ liên quan nhiều tới khả năng
mắc thấp tim là:
Mật độ dân c đông, diện tích lớp học và nhà ở hẹp, tạo điều kiện
thuận lợi cho lây nhiễm liên cầu.
ít hoặc thiếu quan tâm đến phát hiện và điều trị viêm họng đúng
làm tăng nguy cơ bị thấp tim.
3. Hiệu quả của các biện pháp phòng thấp.
Phòng thấp cấp II :

Ngăn ngừa tái phát thấp tim với tỷ lệ tái phát thấp tim là 0,16% hoặc
0,04%/năm
Làm giảm bệnh tim do thấp : 2,7% hết tổn thơng van tim.
Làm giảm các biến chứng của bệnh tim do thấp :Giảm 67,1% mức độ
suy tim, giảm 12,8% bệnh nhân bị suy tim.
Hạn chế tử vong với tỷ lệ 1,0% hoặc 0,2%/năm
Phòng thấp cấp I trong điều kiện cha có xét nghiệm liên cầu:
1. Phát hiện và điều trị viêm họng do liên cầu bằng Penicillin ( tiêm
và uống) đã ngăn ngừa đợc bệnh thấp tim ở học sinh và an toàn với tỷ lệ
mới mắc là 7,8/100 000hs/năm.
2. Phát hiện và điều trị viêm họng bằng penicillin uống do chính cha
mẹ học sinh tự thực hiện theo chỉ dẫn đã ngăn ngừa đợc thấp tim và an
toàn.
Đề xuất những biện pháp phòng chống bệnh thấp tim:
Ngăn ngừa bệnh tim do thấp và các biến chứng của bệnh tim do thấp :
phòng thấp cấp II Tại các cơ sở y tế.
Ngăn ngừa bệnh thấp tim : thực hiện phòng thấp cấp I cho học sinh
trong khi cha có xét nghiêm liên cầu tại các trờng học. Cần giúp cho cha
mẹ học sinh biết tự phát hiện và điều trị viêm họng cho con em họ.


25
Mô hình đề xuất phòng chống thấp tim/bệnh tim do thấp




Tuyến trung ơng
Nghiên cứu.
Xét nghiệm liên cầu.

Xác định chẩn đoán.
Phòng thấp cấp cấp I, II.
Chỉ đạo tuyến.


Bệnh viện tỉnh, thành phố
Xác định chẩn đoán và điều trị
thấp tim/bệnh tim do thấp.
Xét nghiệm liên cầu.
Phòng thấp cấp I, II.
Chỉ đạo y tế quận, huyện.


Bệnh viện quận, huyện
Xác định chẩn đoán và điều trị
thấp tim/bệnh tim do thấp.
Xét nghiệm liên cầu.
Phòng thấp cấp I, II.
Chỉ đạo quản lý y tế xã.



Trạm y tế x
Phát hiện và điều trị viêm họng.
Chuyển bệnh nhân nghi thấp
tim/bệnh tim do thấp.
Giáo dục sức khoẻ và chỉ đạo y tế
trờng học.

Trờng phổ thông

Giáo dục sức khoẻ.
Phát hiện viêm họng.
Cha mẹ học sinh
Phát hiện và điều trị viêm họng.