Hiệu quả của vắcxin viêm gan B thế hệ ba trong điều trị viêm gan B mạn tính

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
PHẠM THỊ LỆ HOA
HIỆU QUẢ CỦA VẮCXIN
VIÊM GAN B THẾ HỆ BA TRONG ĐIỀU TRỊ
VIÊM GAN B MẠN TÍNH
Chuyên ngành: Dịch tễ học
Mã số: 62.72.70.01
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2009
Công trình được hoàn thành tại: Đại Học Y Dược TP HCM
Người hướng dẫn khoa học: GS TS Lê Thế Thự
Phản biện 1: GS TS Nguyễn Thị Kê
Phản biện 2: GS TS Phạm Ngọc Đính
Phản biện 3: PGS TS Nguyễn Đỗ Nguyên
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp nhà nước họp tại:
Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh
Vào hồi 8 giờ 30 ngày 29 tháng 01 năm 2010
Có thể tìm hiểu luận án tại:
Thư viện Quốc Gia Việt Nam
Thư viện Khoa học Tổng hợp TP HCM
Thư viện Đại Học Y Dược TP HCM
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
1. Phạm Thị Lệ Hoa, Lê Thế Thự (2005) Kết quả trị liệu viêm gan
siêu vi B mạn tính bằng vắc xin thế hệ thứ ba đơn trị liệu hay phối
hợp lamivudine. Y Học Thành phố Hồ Chí Minh, 9, 153-157.
2. Phạm Thị Lệ Hoa, Cao Ngọc Nga (2006) Đáp ứng kháng thể chống
kháng nguyên S với trị liệu vắc xin chứa kháng nguyên
S/preS1/preS2 ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính. Y Học Thực Hành
12, 46-50.

3. Phạm Thị Lệ Hoa (2007) Đáp ứng virút sớm do điều trị Lamivudine
trên bệnh nhân viêm gan B mạn. Y Học Thực Hành 1, 39-42.
4. Phạm Thị Lệ Hoa, Lê Thế Thự (2007) Đáp ứng virút ở bệnh nhân
viêm gan B mạn điều trị vắc xin HBV chứa kháng nguyên
S/preS1/preS2. Y Học TP HCM, 11, 385-390.

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Tính cần thiết của nghiên cứu
Việt Nam thuộc khu vực lưu hành cao của virút viêm gan B với tỷ lệ người
nhiễm HBV từ 10-25%. Trong khu vực này nhiễm HBV thường xảy ra
sớm và hay tiến triển mạn tính. Đáp ứng miễn dịch thải trừ HBV diễn ra
nhiều đợt, gây tổn thương gan mạn, đưa đến xơ gan hay ung thư gan.
Hiệu quả trị liệu của hai nhóm trị liệu được chấp nhận hiện nay (nhóm điều
hòa miễn dịch và nhóm diệt virút trực tiếp) vẫn còn hạn chế về hiệu quả,
chi phí và tác dụng phụ. Nhóm thuốc diệt virút còn có thể diễn biến kháng
thuốc hay tái phát sau ngưng trị liệu.
Chiến lược trị liệu dùng vắc xin viêm gan B được nghiên cứu trong thập
niên gần đây trên người nhằm cải thiện đáp ứng miễn dịch đặc hiệu chống
HBV chưa cho kết quả như mong muốn nhưng đã chứng minh vắc xin trị
liệu an toàn, có tác dụng cải thiện trình diện kháng nguyên, gây đáp ứng tế
bào và đáp ứng thể dịch. Vì vậy việc nghiên cứu nhằm tìm ra một phác đồ
vắc xin trị liệu hiệu quả nhất là rất có ý nghĩa nhất là ở các nước có mật độ
lưu hành cao.
Tại Việt Nam, các nghiên cứu vắc xin trị liệu với kết quả ban đầu cho thấy
vắc xin phối hợp với Lamivudine cho đáp ứng cao hơn đơn trị liệu
Lamivudine. Tuy nhiên phác đồ trị liệu, liều kháng nguyên và thành phần
kháng nguyên hay trình tự của trị liệu phối hợp vẫn còn cần được nghiên
cứu nhằm gây được đáp ứng như mong đợi.
Vắc xin thế hệ ba chứa đủ ba đinh tố kháng nguyên bề mặt của HBV được
sử dụng trong các nghiên cứu trên thế giới chứng minh được đáp ứng trị

liệu mạnh hơn và phụ thuộc vào liều kháng nguyên được sử dụng.
2. Câu hỏi nghiên cứu
Đề tài được thực hiện nhằm khảo sát hiệu quả trị liệu của vắc xin thế hệ ba
liều gấp đôi trong điều trị viêm gan B mạn tính với các mục tiêu cụ thể:
2.1.Xác định tỷ lệ của các đáp ứng: mất HBeAg - chuyển đổi huyết
thanh HBeAg, đáp ứng virút (giảm hay mất HBV-DNA), mất HBsAg, đáp
ứng huyết thanh antiHBs và đáp ứng sinh hóa của phác đồ vắc xin đơn trị
liệu và vắc xin phối hợp với Lamivudine
2.2.So sánh các tỷ lệ đáp ứng trên với đáp ứng của phác đồ Lamivudine
đơn trị liệu.
3. Những đóng góp mới của luận án
3.1.Vắc xin trị liệu có thể gây đáp ứng virút và kiểm soát được virút
sau khi ngưng can thiệp nhưng hiệu quả giảm dần.
3.2. Đáp ứng với trị liệu vắc xin viêm gan thế hệ ba liều gấp đôi gây
được đáp ứng kháng thể antiHBs tuy HBsAg vẫn chưa được thải
trừ hoàn toàn, dẫn đến hiện diện đổng thời HBsAg và antiHBs.
3.3.Phối hợp vắc xin với Lamivudine tăng đáp ứng virút, đáp ứng
kháng thể antiHBs và đáp ứng sinh hóa so với vắc xin đơn trị liệu.
4. Bố cục của luận án
Luận án gồm 110 trang chia làm 3 phần chính:
Phần 1: Đặt vấn đề nêu tính cần thiết và mục tiêu của nghiên cứu (3 tràng)
Phần 2: có 4 chương: Tổng quan tài liệu (36 trang), Đối tượng và phương
pháp (12 trang), Kết quả (32 trang), Bàn luận (24 trang).
Phần 3: Kết luận và Kiến nghị (3 trang)
Và 3 phần phụ gồm: Tài liệu tham khảo (12 trang, 105 tài liệu, 9 tiếng Việt
– 96 tiếng Anh), Danh mục công trình có liên quan của tác giả và Phụ lục.
Ngoài ra các chi tiết trong luận án còn đựoc trình bày trong 35 bảng, 20
hình và 3 biểu đồ.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm virút và chu trình sao chép của HBV

Virút HBV thuộc nhóm hepaDNA virus, chứa sợi DNA vòng đôi chứa 4
gen chính chồng lắp lên nhau: S mã hóa cho kháng nguyên bề mặt, P cho
polymerase, C cho kháng nguyên lõi, và X cho protein X. Polymerase giữ
vai trò chính trong hoạt động sao chép của HBV. Kháng nguyên S với 3
cấu trúc S/PreS2/PreS2 có vai trò ngăn ngừa xâm nhập của HBV vào tế
bào gan lành. Kháng thể antiHBs, antiPreS1 và antiPreS2 xuất hiện trong
giai đoạn hồi phục là dấu hiệu khỏi bệnh và có miễn dịch với virút HBV.
Trong tế bào gan, phần lớn hoạt động sao chép của HBV diễn ra trong cấu
trúc capside nhằm tránh bị nhận diện bởi hệ miễn dịch; Tuy nhiên miễn
dịch tế bào hiệu quả có thể kiểm soát sự thành lập nên sợi DNA mới và ức
chế hiệu quả hoạt động sao chép của HBV.
1.2. Quá trình diễn biến tự nhiên của nhiễm HBV
Diễn ra dưới 2 hình thái: Nhiễm HBV tuổi trưởng thành với diễn tiến
viêm gan cấp, thải trừ tốt và mất hoàn toàn HBsAg sau 6 tháng. Nhiễm
HBV tuổi sơ sinh hay nhủ nhi với thời kỳ dung nạp miễn dịch kéo dài,
thường diễn tiến mạn tính kéo dài nhiều thập niên sau, hiếm khi mất
HBsAg. Điều trị viêm gan B mạn chỉ có hiệu quả khi trị liệu trong giai
đoạn thải trừ miễn dịch với hoạt động của miễn dịch tế bào và virút nhằm
vào kháng nguyên biểu lộ trên tế bào gan.
1.3. Đáp ứng miễn dịch và tổn thương gan trong nhiễm HBV:
Đáp ứng miễn dịch sẳn có không đặc hiệu không hiệu quả. Đáp ứng tế
bào và thể dịch đặc hiệu có hiệu quả gây tổn thương gan nặng nhưng hồi
phục tốt, ngươc lại đáp ứng không hiều quả không thải trừ được HBV,
gây tụ tập tế bào viêm, gia tăng phản ứng xơ hóa và tích lũy tổn thưong
gan không hồi phục. Họat động ức chế và thải trừ HBV có thể diễn ra
theo 2 cơ chế: tổn thương tế bào và không tổn thương tế bào.
1.4. Điều trị viêm gan B mạn:
1.4.1. Mục tiêu và định nghĩa đáp ứng trị liệu: Việc trị liệu nhằm chấm
dứt tổn thương gan và làm mất dần các dấu ấn của virút. Về lâu dài
nhằm phòng ngừa tiến triển bệnh gan mất bù và tiến triển HCC. Đáp

ứng trị liệu được chia làm 4 nhóm: đáp ứng huyết thanh HBeAg, đáp
ứng virút, đáp ứng sinh hóa và đáp ứng mô học.
1.4.2. Các biện pháp trị liệu & thuốc điều trị
Gồm 2 nhóm chính là nhóm trị liệu miễn dịch (Interferon, Peg-IFN) và
nhóm diệt virút (các thuốc tương tự nucleoside) sử dụng phác đổ đơn
trị liệu hay phối hợp trị liệu.
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. THIẾT KẾ: Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm chứng tại
bệnh viện, gồm 2 nhóm can thiệp (vắc xin đơn trị liệu, vắc xin phối hợp
Lamivudine) và 1 nhóm chứng (Lamivudine đơn trị liệu) (biểu đồ 2.1)
Biểu đồ 2.1: Biểu đồ can thiệp theo thời gian
Nhóm can thiệp
Thời gian nghiên cứu (tháng)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
12
18
Sci-B-Vac 20µg/tháng (<15t 10 µg)
Sci-B-Vac + Lamivudine
Lamivudine 100mg/ngày (3mg/kg)
2.2. DÂN SỐ MẪU: Cả hai phái nam và nữ, người lớn và trẻ em, khám
tại khoa khám ngoại trú BV Bệnh Nhiệt Đới, chẩn đoán viêm gan B mạn
với HBeAg (+) trong thời gian từ tháng 1/2003 đến tháng 1/2005.

Lamivudine tác dụng ức chế trực tiếp polymerase ở nhiều giai đoạn của
quá trình sao chép của HBV. Điều trị Lamivudine còn làm tăng đáp ứng
của lymphô T với HBcAg và HBeAg
Vắc xin trị liệu là biện pháp trị liệu đang được đánh giá qua các thử
nghiệm lâm sàng trên sinh vật và trên người, chưa được công nhận như
biện pháp trị liệu chuẩn cho viêm gan B mạn đến thời điểm hiện nay.
Trị liệu phối hợp vắc xin với Lamivudine hay các thuốc tương tự
nucleoside khác được quan tâm nhiều hơn đơn trị liệu trong các thử
nghiệm lâm sàng thập niện gần đây.
Cho đến năm 2002, nghiên cứu vắc xin được tiến hành với nhiều phác
đồ khác nhau về số liều tiêm, thời gian trị liệu vắc xin và thành phần
kháng nguyên. Xu hướng chung của nghiên cứu là kéo dài dần thời gian
can thiệp từ 3 tháng (Pol S, 1993), đến 5 tháng (Pol.S 1999. 2001), 6
tháng (Horrike 2002) và 8 tháng (Jung 2002); hoặc tăng liều vắc xin từ
nhiều liều đơn mỗi tháng (Pol.S 2001, P.H.Phiệt 2004, N.T.M.Phương
2004) hay nhiều liều đơn mỗi 2 tuần (Horrike 2002) và liều đôi mỗi
tháng (Jung 2002).
2.3. TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH: Bệnh nhân có đủ các tiêu chuẩn viêm
gan B mạn với HBeAg (+) như: HBsAg (+) > 6 tháng hoặc HBsAg (+) &
IgM-antiHBc (-); HBeAg (+) & HBV-DNA định tính (+) hay định lượng
>10
5 cp/ml
; ALT >80
UI/L
(hay >2
ULN
).
2.4. TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ: Có đồng nhiễm HCV, HIV hay có bệnh
ảnh huởng đến quá trình theo dõi đáp ứng trị liệu như (bệnh gan, thận, tim
mạch nặng, dị ứng nặng).

2.5. TIÊU CHUẨN NGỪNG NGHIÊN CỨU:
Bệnh nhân thay đổi ý kiến, từ chối tham gia vào bất cứ thời điểm nào; Có
triệu chứng của cơn bùng phát viêm gan nặng cần thay đổi trị liệu; Suy gan
cấp do hoạt hóa miễn dịch bởi vắc xin hay bất kỳ nguyên nhân nào
2.6. BIẾN SỐ & ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ:
2.6.1. Biến số kiểm soát gồm: tuổi, phái, BMI, tiền sử trị liệu
Lamivudine, mức ALT trước điều trị, mật độ HBV-DNA trước điều trị.
2.6.2. Biến số độc lập là các nhóm can thiệp như: Vắc xin đơn trị liệu,
Vắc xin phối hợp với Lamivudine, và Lamivudine đơn trị liệu.
2.6.3. Biến số phụ thuộc: gồm 2 nhóm:
Biến số sơ cấp: HBeAg, antiHBe, HBV-DNA, ALT, HBsAg và antiHBs.
Biến số thứ cấp: đáp ứng huyết thanh HBeAg, đáp ứng virút, đáp ứng
huyết thanh HBsAg và đáp ứng sinh hóa.
2.7. Đánh giá biến số & kỹ thuật:
ALT, HBeAg, antiHBe, HBsAg, antiHBs: thực hiện bằng kỹ thuật miễn
dịch men microparticle enzyme immunoassay (MEIA) với bộ thuốc thử
của ABBOTT [Max-Planck-Ring 2 65205, Wiesbaden, Germany] và phân
tích trên máy AZXYM tại khoa xét nghiệm BV Bệnh Nhiệt Đới. Kết quả
đo lường trực tiếp từ máy là thông số về độ chính xác của mẫu thử
(Accuracy) dựa trên hiệu giá dương tính so với giá trị ngưỡng (S/CO) và
được gián tiếp chuyển đổi thành đơn vị quốc tế (IU/L) trong trường hợp
xét nghiêm antiHBs. HBeAg dương tính khi giá trị S/CO >1. AntiHBe
dương tính khi giá trị S/N >60. HBsAg âm tính khi giá trị S/CO <1.
AntiHBs dương tính khi hiệu giá kháng thể >10
UI/L
.
HBV-DNA định lượng (kỹ thuật Real Time PCR dùng Tagman probe,
ngưỡng phát hiện 500
cp/ml
, chuẩn định lượng từ Khoa Sinh đại học Royal

Holloway - Luân Đôn, hàm lượng 100
M cp
HBV-DNA genome) thực hiện
(trên mẫu máu lưu trữ ở -20
O
C) tại công ty Nam Khoa.
2.8. Cỡ mẫu: 180 trường hợp (60 trường hợp cho mỗi nhóm trị liệu)
2.9. Thuốc và phác đồ can thiệp (biểu đồ 2.1): Vắc xin Sci-B-Vac của
BTGC, USA sản xuất tại Israel do công ty SciGen Singapore phân phối,
liều gấp đôi (20µg cho người lớn và 10µg cho trẻ < 15 tuổi) mổi tháng
trong 8 tháng. Lamivudine của công ty STADA Việt Nam 100mg/ ngày
(3mg/kg/ngày cho trẻ < 30kg) trong 12 tháng và duy trì thêm 6 tháng sau
khi có chuyển đổi huyết thanh HBeAg.
2.10. Phân phối các can thiệp theo phương pháp ngẫu nhiên theo khối.
2.11. Xử lý và phân tích số liệu: sử dụng chương trình SPSS 13.0 cho
Windows. Mức ý nghĩa thống kê khi giá trị p <0.05.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU (bảng 3.11)
Bảng 3.11. Đặc điểm của mẫu khảo sát (n
1
=n
2
=n
3
=60)
Nhóm can thiệp
Đặc tính
VAC
VAC+LAM
LAM

p
Giới nam
65,0
65,0
60,0
>0.05
Tuổi (năm) ≤ 30
63,3
55,0
63,3
>0.05
BMI ≤ 24,5
85,0
90,0
93,3
>0.05
Có dùng Lamivudine
15,0
20,0
10,0
>0.05
HBV-DNA lúc vào ≤ 6
log cp/ml
31,7
51,7
38,3
>0.05
HBV-DNA trung vị
6,8
5,9

6,5
0.058*
ALT lúc vào ≤ 5
ULN
68,3
75,0
78,3
>0.05
* Phép kiểm trung vị (Median test).
Không có khác biệt về các đặc tính trước trị liệu ở các nhóm can thiệp.
3.2. ĐÁP ỨNG TRỊ LIỆU:
3.2.1. Đáp ứng huyết thanh HBeAg
3.2.1.1. Mất HBeAg và chuyển đổi huyết thanh HBeAg:
Bảng 3.12. Đáp ứng huyết thanh HBeAg (n
1
=n
2
=n
3
=60)
Đáp ứng HBeAg ở các nhóm n (%)
Thời điểm(tháng)
VAC
VAC+LAM
LAM
p
3
6 (10,0)
10 (16,7)
11 (18,3)

>0.05
9
15 (25,0)
14 (23,3)
16 (26,7)
>0.05
12
18 (30,0)
14 (23,3
15 (25,0)
>0.05
Mất HBeAg
18
21 (35,0)
18 (30,0)
17 (28,3)
>0.05
3
4 (6,7)
7 (11,7)
11 (18,3)
>0.05
9
12 (20,0)
13 (21,7)
13 (21,7)
>0.05
12
16 (26,7)
14 (23,3)

11 (18,3)
>0.05
Chuyển đổi
huyết thanh
HBeAg (tháng)
18
20 (33,3)
15 (25,0)
13 (21,7)
>0.05
Không có khác biệt về đáp ứng huyết thanh HBeAg giữa các nhóm can
thiệp (bảng 3.12)
3.2.1.2. Chuyển đổi huyết thanh HBeAg ngược:
Hình 3.15. Tần số dồn của chuyển đổi huyết thanh HBeAg và chuyển đổi
huyết thanh HBeAg ngược trong các nhóm can thiệp
Có chuyển đổi huyết thanh HBeAg ngược ở cả 3 nhóm can thiệp, ít nhất ở
nhóm vắc xin đơn trị liệu (2 trường hợp) so với nhóm Lamivudine đơn trị
liệu và nhóm phối hợp (5 và 6 truờng hợp) (hình 3.15).
4
17
19
22
7
13
15
18
21
11
14
14

16
18
1
2
0
1
6
0
1
3
3
5
0
5
10
15
20
25
3
9
12
15
18
số ca
tháng
Diễn tiến chuyển đổi huyết thanh HBeAg và
chuyển đổi huyết thanh HBeAg ngược
VAC
VAC+LAM
LAM

VAC rev
VAC+LAM rev
LAM rev
chuyển đổi HT HBeAg
chuyển HT HBeAg ngược
rev = reversion
(chuyển HT
HBeAg ngược)
3.2.1.3. Tính chất kéo dài của đáp ứng mất HBeAg:
Bảng 3.14: Tính chất kéo dài của đáp ứng mất HBeAg (n
1
=n
2
=n
3
=60)
HBeAg sau 18 tháng n (%)
HBeAg sau 9
tháng
Âm tính
Dương tính
Tổng số
n (%)
P
(Mac
Nemar)
Nhóm vắc xin
Âm tính
14
1

15 (25,0)
>0,05
Còn dương tính
7
38
45 (75,0)
21 (35,0)
39 (65,0)
60
Nhóm vắc xin + Lamivudine
Âm tính
9
5
14 (23,3)
>0,05
Còn dương tính
9
37
46 (76,7)
18 (30,0)
42 (70,0)
60
Nhóm Lamivudine
Âm tính
14
2
16 (26,7)
>0,05
Còn dương tính
3

41
44 (73,3)
17 (28,3)
43 (71,7)
60
Tỷ lệ có đáp ứng kéo dài (duy trì được HBeAg (-) từ 9 đến 18 tháng) được
trình bày theo bảng 3.14. Một số trường hợp có đáp ứng mất HBeAg sau
khi đã ngưng vắc xin; Một số ít có chuyển đổi huyết thanh HBeAg ngược.
Các thay đổi này ở cả 3 nhóm sau 18 tháng đều không đủ ý nghĩa thống kê
(Mac Nemar test) cho thấy đáp ứng mất HBeAg được duy trì kéo dài.
3.2.2. Đáp ứng virút
3.2.2.1. Đáp ứng virút sớm:
3.1.1.1.1. Đáp ứng virút sớm ở các nhóm can thiệp:
Nhóm vắc xin có biên độ giảm HBV-DNA và tỷ lệ đáp ứng virút sớm kém
hơn 2 nhóm có Lamivudine. Biên độ giảm HBV-DNA của phối hợp không
khác biệt so với nhóm Lamivudine đơn trị liệu (bảng 3.15).
Bảng 3.15: Đáp ứng virút sớm ở các nhóm can thiệp (n
1
=n
2
=n
3
=60)
3.1.1.1.2. Đáp ứng virút sau trị liệu 9, 12 và 18 tháng
Bảng 3.17: Đáp ứng virút sau trị liệu (n
1
= n
2
= n
3

=60)
Tỷ lệ mất HBV-DNA và HBV-DNA ≤4
log cp/ml
ở nhóm vắc xin đơn trị liệu
kém hơn hai nhóm có dùng Lamivudine trong 18 tháng nghiên cứu
(p=<0,001). Phối hợp VAC+LAM gây đáp ứng virút cao hơn Lamivudine
đơn trị liệu (ngưỡng phân loại HBV-DNA ≤4
log cp/ml
(p<0,05) (bảng 3.17).
3.2.2.1.1. Tính chất kéo dài của đáp ứng virút:
Có 62,5% nhóm vắc xin, 68,4% nhóm phối hợp và 81,5% duy trì được đáp
ứng mất HBV-DNA sau 9 tháng. Có 22,7% trường hợp chưa có đáp ứng
virút ở nhóm VAC+LAM tiếp tục đáp ứng virút sau khi ngừng vắc xin so
với 11,5% ở nhóm VAC và 12,1% ở nhóm LAM vào thời điểm 18 tháng.
Đáp ứng virút sớm ở các nhóm n (%)
Biên độ giảm HBV-
DNA
(log cp/ml)
VAC
VAC+LAM
LAM
p
> 1
có
11 (18,3)
39 (65,0)
33 (55,0)
<0,001
> 2
có

5 (8,3)
32 (53,3)
a
20 (33,3 )
a
0,016
Biên độ giảm HBV-
DNA (trung vị
log cp/ml
)
0.0
(-3,163,75)
-2,60
(-7,064,38)
-1,9
(-7,092,23)
<0,001
b
a
so sánh nhóm VAC+LAM và nhóm LAM, p=0,02
b
Phép kiểm Trung vị
Đáp ứng virút ở các nhóm trị liệu n (%)
Thời điểm (tháng)
và ngưỡng phân
loại HBV-DNA
(cp/ml)
VAC
VAC+LAM
LAM

p
<500
5 (8,3)
23 (38,3)
8 (15,0)*
<0,001
9
≤ 4
log
8 (13,3)
38 (63,3)
27 (45,0)*
<0,001
12
<500
5 (8,3)
21 (35,0)
8 (13,3)*
<0,001
≤ 4
log
9 (15,0)
39 (65,0)
26 (43,3)*
<0,001
< 5
log
19 (31,7)
44 (73,3)
39 (66,1)

<0,001
18
<500
7 (11,7)
15 (25,0)
7 (11,7)
>0,05
≤ 4
log
10 (16,7)
32 (53,3)
27 (45,0)
<0,001
< 5
log
20 (33,3)
35 (58,3)
30 (50,0)
0,02
* khác biệt ý nghĩa giữa nhóm VAC+LAM và nhóm LAM, p<0,05
Bảng 3.20: Tính chất kéo dài của đáp ứng virút (n
1
=n
2
=n
3
=60)
HBV-DNA sau 18 tháng n (%)
HBV-DNA sau 9
tháng

≤ 4
log cp/ml
> 4
log cp/ml
Tổng số
n (%)
p
(Mac
Nemar)
Nhóm vắc xin
≤ 4
log cp/ml
5
3
8 (13,3)
>0,05
> 4
log cp/ml
6
46
52 (86,7)
11 (18,3)
49 (81,7)
Nhóm vắc xin + Lamivudine
≤ 4
log cp/ml
26
12
38 (63,3)
>0,05

> 4
log cp/ml
5
17
22 (36,7)
31 (51,7)
29 (48,3)
Nhóm Lamivudine
≤ 4
log cp/ml
22
5
27 (45,0)
>0,05
> 4
log cp/ml
4
29
33 (55,0)
26 (43,3)
34 (56,7)
Sự thay đổi mật độ HBV-DNA sau 18 tháng (so với 9 tháng) không có ý
nghĩa ở cả 3 nhóm (Mac Nemar test) (bảng 3.20).
3.2.3. Đáp ứng huyết thanh HBsAg
Đáp ứng kháng thể antiHBs: Có đáp ứng antiHBs quan sát được kéo dài
đến tháng thứ 18 (10 tháng sau ngưng vắc xin) ở hai nhóm có dùng vắc xin
nhưng không ghi nhận được ở nhóm đơn trị liệu Lamivudine. Nhóm phối
hợp VAC+LAM có antiHBs (45% và 51,7%) cao hơn so với nhóm đơn trị
liệu VAC (28,3% và 31,7%) vào 12 và 18 tháng (bảng 3.21).
Bảng 3.21. Đáp ứng antiHBs ở các nhóm can thiệp (n

1
=n
2
=n
3
=60)
Có đáp ứng antiHBs n (%)
Thời gian
(tháng)
VAC
VAC+LAM
LAM
p
3
2 (3,3)
3 (5,0)
0
>0,05
9
13 (21,7)
21 (35,0)
0
<0,001
12
17 (28,3)
27 (45,0)*
0
<0,001
15
17 (28,3)*

29 (48,3 *
0
<0,001
18
19 (31,7)*
31 (51,7)*
0
<0,001
* Khác biệt giữa nhóm VAC và nhóm VAC+LAM, p<0,05
Hầu hết trường hợp có antiHBs đều còn tồn tại HBsAg. Có 3 trường hợp
mất HBsAg sau khi có antiHBs, (2 ở nhóm vắc xin và 1 ở nhóm phối hợp).
Tính chất kéo dài của đáp ứng antiHBs:
Bảng 3.23: Tính chất kéo dài của đáp ứng antiHBs (n
1
=n
2
=60)
AntiHBs sau 18 tháng n (%)
AntiHBs sau 9
tháng/Nhóm
can thiệp
Có
Không
Tổng số
n (%)
P
(Mac
Nemar)
VAC
Có

11
2
13 (21,7)
>0,05
Không
8
39
47 (78,3)
19 (31,7)
41 (68,3)
60
VAC+LAM
Có
19
2
21 (35,0)
0,013
Không
12
27
39 (65,0)
31 (51,7)
29 (48,3)
60
Đáp ứng antiHBs được duy trì kéo dài ở cả 2 nhóm vắc xin đơn trị liệu và
nhóm phối hợp VAC+LAM (bảng 3.22). Mặt khác, nhóm phối hợp
VAC+LAM có gia tăng đáp ứng antiHBs sau ngưng vắc xin (12/39 ca).
nên tỷ lệ đáp ứng antiHBs sau 18 tháng nhiều hơn có ý nghĩa so với lúc 9
tháng (p=0,013, phép kiểm Mac Nemar) nhưng không đủ ý nghĩa ở nhóm
đơn trị liệu vắc xin cũng chứng minh phối hợp Lamivudine gia tăng đáp

ứng kháng thể (bảng 3.23).
3.2.3.1. Đáp ứng mất HBsAg:
Có 4 trường hợp mất HBsAg, 1 ở nhóm đơn trị liệu LAM, 2 ở nhóm đơn
trị liệu VAC và 1 ở nhóm phối hợp VAC+LAM sau 18 tháng.
3.2.4. Đáp ứng sinh hóa
Bảng 3.24. Đáp ứng sinh hóa theo thời gian (n
1
=n
2
=n
3
=60)
Có đáp ứng sinh hóa n (%)
Thời gian
(tháng)
VAC
VAC+LAM
LAM
p
3
13 (21,7) *
23 (38,3)
33 (55,0)
<0,001
9
17 (28,3)*
36 (60,0)
40 (66,7)
<0,001
12

30 (50,0) *
43 (71,7)
44 (73,3)
0,011
18
38 (63,3)
40 (66,7)
47 (78,3)
>0,05
* Khác biệt giữa nhóm VAC và nhóm VAC+LAM (p<0,05)
Tỷ lệ đáp ứng sinh hóa trong nhóm đơn trị liệu VAC thấp hơn hai nhóm có
Lamivudine (bảng 3.24). Phối hợp VAC+ LAM gây đáp ứng sinh hóa cao
hơn đơn trị liệu VAC. Đáp ứng sinh hóa của nhóm đơn trị liệu LAM và
nhóm phối hợp VAC+LAM không khác biệt nhau.
3.1.1. LIÊN QUAN GIỮA CÁC ĐÁP ỨNG TRỊ LIỆU:
3.1.1.1. Liên quan giữa đáp ứng antiHBs & đáp ứng virút
Bảng 3.31: Liên quan giữa đáp ứng AntiHBs và đáp ứng virút
HBV-DNA sau can thiệp (N=120)
AntiHBs sau 12
tháng
≤ 4
log cp/ml
> 4
log cp/ml
p
12 tháng
Có
23 (52,3)
24 (47,7)
Không

25 (32,9)
51 (67,1)
0,037
18 tháng
Có
24 (54,5)
20 (45,5)
Không
18 (23,7)
58 (76,3)
0,001
Tỷ lệ đáp ứng virút ở nhóm có antiHBs cao hơn ở nhóm không có đáp ứng
(52,3% so với 32,9% sau 12 tháng, p=0,037 và 54,5% so với 23,7% sau 18
tháng, p=0,001) (bảng 3.31).
3.1.1.1. Liên quan giữa đáp ứng sinh hóa & đáp ứng virút
Bảng 3.32: Liên quan giữa đáp ứng sinh hóa và virút ở các nhóm can thiệp
HBV-DNA sau 12 tháng n (%)
Đáp ứng sinh
hóa/Nhóm can thiệp
< 4
log cp/ml
≥ 4
log cp/ml
p
VAC
Có
6 (35.3)
11 (64.7)
Không
3 (7.0)

40 (93.0)
0.006
(n1=60)
9 (15)
51 (85)
VAC+LAM
Có
30 (83.3)
6 (16.7)
Không
9 (37.5)
15 (62.5)
< 0.001
(n2=60)
39 (65.0)
21 (35.0)
LAM
Có
19 (47.5)
21 (52.5)
Không
7 (35.0)
13 (65.0)
0.357
(n3=60)
26 (43.3)
34 (56.7)
Đáp ứng sinh hóa có liên quan ý nghĩa với đáp ứng virút ở nhóm vắc xin
đơn trị liệu và vắc xin phối hợp với Lamivudine (bảng 3.28).
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN

Trong điều trị viêm gan B mạn tính, các thuốc diệt virút tác dụng ức chế
virút hữu hiệu nhưng không kiểm soát được virút lâu dài. Interferon được
xem là phương pháp trị liệu duy nhất có tác dụng cải thiện đáp ứng miễn
dịch, tạo được đáp ứng kéo dài. Phối hợp thuốc diệt virút với Interferon
hay Pegylated Interferon (PEG-IFN) cũng chưa gây được đáp ứng cao hơn
trị liệu IFN đơn độc.
Các nghiên cứu trị liệu vắc xin chứng minh vắc xin đơn trị liệu hay phối
hợp với Lamivudine có thể sử dụng an toàn, gây đáp ứng cao hơn vắc xin
đơn trị liệu hay Lamivudine đơn trị liệu. Tuy cơ chế tác dụng của vắc xin
chưa được khẳng định nhưng nghiên cứu trị liệu vắc xin cũng chứng minh
có liên quan giữa đáp ứng trị liệu và đáp ứng tiết Interferon của tế bào
lymphô T đặc hiệu với kháng nguyên HBsAg hay đáp ứng tăng sinh biệt
hóa tế bào lymphô với kích thích kháng nguyên HBsAg.
Trong nghiên cứu, kết quả can thiệp được trình bày và so sánh thông qua
tỷ lệ mất HBeAg, tỷ lệ chuyển đổi HBeAg, tỷ lệ mất hay giảm HBV-DNA,
tỷ lệ đáp ứng antiHBs và chuyển đổi HBsAg, tỷ lệ đáp ứng sinh hóa. Đồng
thời xem xét mối liên hệ giữa đáp ứng huyết thanh antiHBs và đáp ứng
virút để chứng minh được vai trò của can thiệp vắc xin.
Ở hai nhóm có dùng vắc xin đáp ứng vào 9 tháng (tiêm đủ 8 liều vắc xin)
là đáp ứng khi chấm dứt can thiệp và đáp ứng vào 18 tháng được dùng để
phân tích đáp ứng kéo dài.
4.1. Về thiết kế nghiên cứu
Thử nghiệm lâm sàng có kiểm chứng là thích hợp để so sánh một biện
pháp trị liệu mới với giả dược hay với một trị liệu chuẩn. Trong nghiên
cứu này, Lamivudine được sử dụng làm nhóm trị liệu chứng. Nhược điểm
của sử dụng nhóm chứng Lamivudine là cần cỡ mẫu lớn hơn nhiều so với
sử dụng nhóm so sánh giả dược vì sự sai biệt về tỷ lệ đáp ứng không nhiều.
Để khắc phục nhược điểm này, biến số định lượng HBV-DNA đuợc sử
dụng để tăng khả năng phát hiện sự khác biệt về đáp ứng của các nhóm can
thiệp. Mặt khác, kết quả đo lường HBV-DNA lập lại nhiều thời điểm cùng

với nhiều mức HBV-DNA được sử dụng trong phân tích nhằm mô tả chi
tiết về sự khác biệt về đáp ứng virút, về diễn tiến hay về tính kéo dài của
đáp ứng trong các nhóm can thiệp.
Nghiên cứu cũng được thiết kế quan sát cùng lúc 2 nhóm can thiệp (vắc
xin đơn trị liệu, vắc xin phối hợp Lamivudine) và một nhóm chứng (đơn trị
liệu Lamivudine) nhằm so sánh riêng tác dụng của hai đơn trị liệu (vắc xin
và Lamivudine); so sánh riêng tác dụng của đơn trị liệu vắc xin và phối
hợp vắc xin + Lamivudine; và so sánh tác dụng của đơn trị liệu
Lamivudine và phối hợp vắc xin + Lamivudine.
Thiết kế của P.H.Phiệt năm 2004 là nghiên cứu vắc xin đơn trị liệu đầu
tiên ở Việt Nam, ngoài số liệu còn ít thỉ thiết kế không dùng nhóm giả
dược hay nhóm chứng nên không so sánh được với trị liệu Lamivudine
chuẩn và không quan sát được ảnh hưởng của vắc xin trong phác đồ phối
hợp với Lamivudine.
Thiết kế của tác giả N.T.M.Phương năm 2004 cũng thuốc nhóm nghiên
cứu đi đầu sử dụng vắc xin trị liệu, so sánh 3 nhóm trị liệu (giả dược,
Lamivudine đơn trị và vắc xin phối hợp với Lamivudine) nhưng không có
nhóm vắc xin đơn trị liệu nên không quan sát được đáp ứng của đơn trị liệu
vắc xin. Hơn nữa, điều trị vắc xin với liều tiêm ngừa chuẩn (20µg) có thể
hạn chế phần nào đáp ứng trị liệu và chưa phát hiện được đáp ứng antiHBs.
Các nghiên cứu thử nghiệm trị liệu cho chuột mắc bệnh do chuyển gen
HBsAg hay các nghiên cứu trị liệu IFN cho người đã được ghi nhận có đáp
ứng antiHBs và mất HBsAg. Thiết kế nghiên cứu này sử dụng vắc xin biểu
lộ cả 3 kháng nguyên bề mặt S/preS1/preS2 được glycosyl hóa, đường
tiêm bắp, nhưng liều gấp đôi (20µg cho người lớn hay 10µg cho trẻ < 10
tuổi) là điểm khác biệt so với các nghiên cứu trước. Tuy vậy, đây là nghiên
cứu đầu tiên đưa đáp ứng antiHBs vào khảo sát trong nghiên cứu trị liệu
viêm gan B mạn nói chung và trị liệu bằng vắc xin nói riêng.
Số liều vắc xin trong nghiên cứu tham khảo từ các nghiên cứu trị liệu vắc
xin được công bố trước thời điểm năm 2003: Nghiên cứu phối hợp vắc xin

với Interferon của Heintges (2001) dùng 3 liều vắc xin chuẩn. Nhóm
nghiên cứu trong nhiều năm của Pol và Coullin khởi đầu sử dụng 3 liều
(năm 1999) sau đó tăng lên 5 liều (2001). Nhóm nghiên cứu của Jung sử
dụng đến 8 liều (năm 2002). Nghiên cứu của Horiike (2002) sử dụng 12
liều vắc xin khoảng cách mỗi 2 tuần.
Vắc xin được sử dụng liều gấp đôi tiêm mỗi tháng và thời gian can thiệp 8
tháng, sau đó theo dõi đáp ứng đến 18 tháng, nhằm quan sát được đáp ứng
khi ngưng can thiệp, đáp ứng kéo dài sau khi ngưng vắc xin và quan sát
các đáp ứng xảy ra chậm như mất HBsAg, chuyển đổi huyết thanh HBsAg.
Về đánh giá kết quả, đáp ứng với trị liệu viêm gan B mạn được chia làm
nhiều nhóm đáp ứng tùy theo bản chất (huyết thanh, virút, sinh hóa). Do
trong quá trình điều trị, đáp ứng đã đạt được có thể bị mất đi. Ngược lại,
đáp ứng chưa đạt được khi ngưng vắc xin có thể tiếp tục diễn ra thêm. Vì
vậy, kết quả đáp ứng vừa được trình bày theo nhiều thời điểm cắt ngang.
Đồng thời tính chất kéo dài của đáp ứng trị liệu đã đạt được còn được
trình bày theo chiều quan sát dọc sau khi ngưng vắc xin.
Tuy vậy, hạn chế của cỡ mẫu và thời gian nghiên cứu nhất định làm cho
một số khác biệt về tỷ lệ đáp ứng không đạt đủ mức ý nghĩa.
4.2. Về đáp ứng mất HBeAg và chuyển đổi huyết thanh HBeAg
4.2.1. Đáp ứng mất HBeAg và chuyển đổi huyết thanh HBeAg ở các
nhóm trị liệu: Không có khác biệt đủ ý nghĩa ở tất cả các thời điểm khảo
sát (bảng 3.12). Điều này cũng gặp trong các thử nghiêm trị liệu so sánh trị
liệu Lamivudine, IFN với Peg-IFN hay thuốc diệt virút mới (bảng 1.4), và
có thể lý giải do các trị liệu mới chưa đủ gây nên sự khác biệt đáng kể so
với trị liệu chuẩn trong khi chuyển đổi huyết thanh HBeAg diễn ra chậm,
cần thời gian dài hơn để đánh giá.
Ở nhóm đơn trị liệu VAC: đáp ứng xảy ra chậm hơn do vắc xin không
tác dụng ức chế trực tiếp siêu vi; tuy nhiên, đáp ứng tương đương với
nhóm phối hợp VAC+LAM hay nhóm LAM sau 8 tháng, tiếp tục tăng sau
khi ngưng vắc xin (30% sau 12 tháng và 35% sau 18 tháng) (bảng 3.12).

Trong nhóm đơn trị liệu vắc xin, mức ALT trước khi điều trị không có ảnh
hưởng quan trọng trên đáp ứng mất HBeAg, khác biệt với ảnh hưởng của
ALT trước điều trị trong đơn trị liệu Lamivudine được quan sát trong
nghiên cứu cũng như ghi nhận trong y văn (Dienstag 1999). Ảnh hưởng
không đáng kể của ALT trên đáp ứng trị liệu có lẽ do vắc xin có vai trò
kích thích phản ứng thải trừ miễn dịch chống HBV gợi ra khá năng có thể
dùng vắc xin trị liệu cho bệnh nhân viêm gan B mạn với mức ALT <2
ULN
.
Ở nhóm phối hợp VAC+LAM: đáp ứng đạt sớm hơn nhóm VAC nhưng
cũng không cao hơn nhóm LAM ở các thời điểm khảo sát. Mức ALT cũng
không ảnh hưởng quan trọng một lần nữa chứng minh vắc xin có tác dụng
kích thích đáp ứng miễn dịch thải trừ virút. Như vậy, khi thiết kế tiêu
chuẩn trị liệu vắc xin, có thể đề xuất ngưỡng ALT thấp hơn so với ngưỡng
ALT >2
ULN
như trong trị liệu LAM.
4.2.2. So sánh đáp ứng huyết thanh HBeAg trong các nghiên cứu:
Bảng 4.34. Tỷ lệ chuyển đổi HBeAg trong các nghiên cứu vắc xin
Chuyển đổi HBeAg tháng (%)
Nghiên cứu
Can thiệp &
Kháng nguyên
9
12
18
Pol S (2001)
(S)
13,3
P.H.Phiệt

(2004)
(S+Peptid 3P) hay
(S/PreS1/preS2+ 3P)
30,8
41,7
(S/preS2 +LAM)
75,0
70,8
70,8
N.T.M.Phương
(2004)
n1=n2=n3=60
LAM
32
36
(S+preS2) + LAM
56
Horiike (2005)
n=72
LAM
16
(S/PreS1/preS2)
20,0
26,7
33,3
(S/PreS1/preS2 +
LAM)
21,7
23,3
25,0

Nghiên cứu này
LAM
21,7
18,3
21,7
a
tỷ lệ phân tích theo thiết kế (per protocol analysis)
Không có khác biệt về tỷ lệ đáp ứng chuyển huyết thanh HBeAg so với các
nghiên cứu đơn trị liệu vắc xin khác (Pol, 2001; P.H. Phiệt 2004) dùng vắc
xin S hay S/PreS1/PreS2 (bảng 4.34).
So sánh đáp ứng của đơn trị liệu LAM và phối hợp VAC+LAM, nghiên
cứu của N.T.M.Phương (2004) và Horrike (2005) cho kết quả phối hợp
gây đáp ứng chuyển đổi huyết thanh HBeAg nhiều hơn đơn trị liệu LAM
(bảng 4.34). Trong nghiên cứu này, tỷ lệ đáp ứng ở nhóm phối hợp cũng
không cao hơn so với nhóm đơn trị liệu LAM (23,3% so với 18,3%). Hơn
nữa, tỷ lệ đáp ứng của nhóm phối hợp trong nghiên cứu của tác giả
N.T.M.Phương (70,8%) cũng cao hơn nhiều so với nghiên cứu của
Horrike. Sự khác nhau này có thể do sự khác biệt trong thiết kế nghiên cứu
nhất là thành phần kháng nguyên, liều kháng nguyên (bảng 4.34), đường
tiêm, tiêu chuẩn đánh giá kết quả, cách xử lý các trường hợp mất theo dõi,
cỡ mẫu và thời gian can thiệp.
Tác giả Horrike can thiệp phối hợp trên 9 bệnh nhân HBeAg (+) 12 liều
(khoảng cách mỗi 2 tuần) với thời gian 6 tháng. Nghiên cứu này sử dụng
liều kháng nguyên cao hơn (20µg - liều gấp đôi) nhưng thời gian can thiệp
ngắn hơn (8 tháng) so với N.T.M.Phương (12 tháng); của P.H.Phiệt (12
tháng), của Horrike (6 tháng). Tuy vậy, vẫn không chứng minh được đáp
ứng của nhóm phối hợp cao hơn so với nhóm đơn trị liệu Lamivudine.
Như vậy, số mũi tiêm nhiều hơn (như Horiike) hay thời gian can thiệp dài
hơn (như N.T.M.Phương) có lẽ cần thiết để gây được đáp ứng huyết thanh
HBeAg cao hơn. Hơn nữa đáp ứng chuyển đổi HBeAg trong nhiễm HBV

mạn bản chất là đáp ứng về miễn dịch nên cần có thời gian đủ dài để gây
được đáp ứng đủ mạnh có thể đánh giá được.
4.2.3. Về đáp ứng kéo dài của mất HBeAg:
Đáp ứng huyết thanh HBeAg được duy trì kéo dài trong trị liệu IFN chuẩn
α-2b hay Peg-IFN (tỷ lệ 33%, Lau, Pirathvisuth và cs 2004).
Theo bảng 3.14 so sánh tình trạng HBeAg giữa 9 và 18 tháng ở từng nhóm
can thiệp, sự thay đổi dấu ấn HBeAg giữa 2 thời điểm trên không có ý
nghĩa nên có thể kết luận đáp ứng mất HBeAg duy trì kéo dài ở cả 3 nhóm
can thiệp ( phép kiểm Mac Nemar).
Tuy vậy nhóm phối hợp VAC+LAM cũng có số lượng tái xuất hiện
HBeAg (chuyển huyết thanh HBeAg ngược) nhiều hơn (5/14 trường hợp,
35.7%) so với nhóm vắc xin đơn trị liệu (1/15 trường hợp, 6.7%) và nhóm
đơn trị liệu LAM (2/16 trường hợp, 12.5%) (bảng 3.14). Như vậy, thiết kế
8 liều vắc xin không tránh được tái phát ở nhóm phối hợp. Nếu can thiệp
vắc xin thời gian kéo dài hơn, có thể hạn chế được tái phát đồng thời tăng
thêm tỷ lệ đáp ứng chung.
4.3. Về đáp ứng virút
4.3.1. Đáp ứng virút sớm (sau 3 tháng):
Đánh giá đáp ứng virút sử dụng ngưỡng HBV-DNA <500
cp/ml
hay <4
log
cp/ml
và biên độ giảm HBV-DNA >2
log cp/ml
đều cho kết quả vắc xin đơn trị
liệu không đủ gây được đáp ứng virút sau 3 tháng nhưng phối hợp
VAC+LAM ức chế virút sớm và mạnh hơn đơn trị liệu VAC hay đơn trị
liệu LAM (bảng 3.15).
4.3.2. Đáp ứng virút sau 9 và 12 tháng:

Bảng 4.35. Đáp ứng virút theo các nghiên cứu
HBV-DNA
log cp/ml
(%)
< 5
< 5
<5
< 4
Nhóm can
thiệp
Horrike 2005
NTMP
2004
Khảo sát này
Sau 12 tháng
LAM
48
(15/31)
90
(27/30)
63,3
(38/60)
43,3*
(26/60)
VAC+LAM
100
(9/9)
100
(30/30)
73,3

(44/60)
65,0*
(39/60)
Sau 18 tháng
LAM
63,3
55,0
(33/60)
45,0
(27/60)
VAC+LAM
90
*
(27/30)
60,0
(36/60)
53,3
*
(32/60)
* p<0,05
Đơn trị liệu VAC trong 12 tháng đầu gây đáp ứng virút kém. Phối hợp trị
liệu là biện pháp gây được đáp ứng virút trong 12 tháng đầu tốt hơn so với
đơn trị liệu LAM (bảng 3.17). Kết quả này cũng phù hợp với kết luận của
Horrike mặc dù ngưỡng đánh giá HBV-DNA cao hơn (<5
log cp/ml
) (bảng
4.35).
Tuy vậy nếu dùng ngưỡng HBV-DNA <5
log cp/ml
(tương đương với ngưỡng

đo lường HBV-DNA bằng kỹ thuật lai của các nghiên cứu trước đây) thì
kết quả của nghiên cứu này không phát hiện được sự khác biệt trong đáp
ứng virút giữa hai phác đồ phối hợp vắc xin với Lamivudine (73%) và
Lamivudine đơn trị liệu (63%). Nói cách khác, việc phân tích dựa trên
ngưỡng HBV-DNA này sẽ bỏ sót vai trò của phối hợp thêm vắc xin với trị
liệu Lamivudine cho bệnh nhân viêm gan B mạn có HBeAg (+) (bảng 3.17
và 4.35).
2.1.1. Về đáp ứng virút kéo dài
Trong can thiệp của N.T.M.Phương, tỷ lệ 100% HBV-DNA <5
log cp/ml
ở
nhóm phối hợp vào 12 tháng, cũng giảm đi còn 90% vào 24 tháng (12
tháng sau ngưng vắc xin) (bảng 4.35).
Tương tự, trong nghiên cứu này, vào 12 tháng (4 tháng sau ngưng vắc xin)
nhóm VAC+LAM vẫn còn duy trì được tỷ lệ đáp ứng virút nhiều hơn
(65% có HBV-DNA < 4
log cp/ml
) so với nhóm LAM (43,3%, p<0,05). Tuy
nhiên sau 18 tháng (10 tháng sau ngưng vắc xin), các tỷ lệ trên ở hai nhóm
không còn khác biệt ý nghĩa (53,3% so với 45%) (bảng 3.20 và 4.35).
Kết quả nghiên cứu cũng phù hợp với nhận định của Mizukoski (2004)
rằng sử dụng thuốc diệt virút phục hồi được đáp ứng tế bào lymphô T với
kháng nguyên polymerase và kháng nguyên c trong năm đầu, nhưng đáp
ứng tế bào này giảm dần khi điều trị kéo dài và không còn đáng kể sau 3
năm dùng thuốc. Như vậy, sự giảm sút tỷ lệ đáp ứng này một phần liên
quan đến giảm đáp ứng tế bào T sau 12 tháng dùng Lamivudine và có thể
liên quan với việc chấm dứt vắc xin sau 8 tháng.
Bảng 3.20 thể hiện sự thay đổi đáp ứng virút từ 9 tháng đến 18 tháng ở các
nhóm can thiệp. Nhóm VAC+LAM có thêm đáp ứng virút ở những trường
hợp chưa đáp ứng vào 9 tháng (5/22 trường hợp, 22,7%) nhiều hơn so với

nhóm LAM (4/33 trường hợp, 12.1%). Tuy vậy nhóm phối hợp
VAC+LAM cũng có tái hoạt virút nhiều hơn nhóm LAM (31,6% so với
18,5%). Điều này cho thấy đáp ứng virút vẫn còn tiếp tục sau khi ngưng
dùng vắc xin nhưng vẫn không hoàn toàn ngăn được tái hoạt virút.
Vì vậy, khi nghiên cứu xây dựng phác đồ trị liệu cho vắc xin, cần tăng số
lượng mũi tiêm để kéo dài thêm thời gian can thiệp và cần có thêm các liều
vắc xin nhắc lại sau khi can thiệp đủ liều theo phác đồ nhằm duy trì được
đáp ứng virút kéo dài, đặc biệt trên các trường hợp sau thời gian đầu can
thiệp đã quan sát được có đáp ứng virút hay đáp ứng huyết thanh.
2.2. Đáp ứng kháng thể antiHBs và chuyển đổi HBsAg
2.2.1. Đáp ứng mất HBsAg
Theo Manesis (2007), diễn tiến mất HBsAg cần trung bình 5,4 năm đối với
trị liệu IFN và 10,6 năm đối với trị liệu Lamivudine để quan sát được ở
bệnh nhân viêm gan B có HBeAg (-) và thời gian còn dài hơn nhiều ở bệnh
nhân viêm gan B có HBeAg (+).
Trong điều trị viêm gan B mạn, chuyển đổi HBsAg (mất HBsAg và có
antiHBs) được xem là biểu hiện cao nhất của đáp ứng hoàn toàn, nhưng rất
hiếm đạt được ở bệnh nhân HBeAg (+) điều trị bằng Lamivudine hay
Adefovir. Trong trị liệu PEG-IFN cũng chỉ ghi nhận được tỷ lệ ≤ 6% (Janssen
2004, Lau 2004). Trên bệnh nhân HBeAg (-), Yalcin (2003) dùng trị liệu 3
liều vắc xin và quan sát được 10% (3/31ca) mất HBsAg và có antiHBs.
Nghiên cứu này ghi nhận mất HBsAg sau khi ngừng vắc xin trong 2 bệnh
nhân (3,3%) nhóm VAC, 1 bệnh nhân (1,7%) nhóm VAC+LAM và 1 bệnh
nhân nhóm LAM. Tỷ lệ này chưa là tỷ lệ đại diện của đáp ứng mất HBsAg
do trị liệu vắc xin vì cỡ mẫu còn nhỏ và thời gian theo dõi còn ngắn. Tuy
nhiên trên bệnh nhân chưa mất HBsAg vẫn có thể quan sát được đáp ứng
antiHBs.
4.4. Đáp ứng sinh hóa:
Đáp ứng đặc hiệu của T-CD4
+

và T-CD8
+
với các kháng nguyên c, S, và
polymerase trên tế bào gan gây những đợt viêm hoạt tính, tiêu hủy tế bào
gây tăng ALT. Tsai (1997) đã chứng minh có liên quan giữa phản ứng tăng
sinh của T-CD
4+
khi kích thích bằng HBcAg với mức độ tổn thuơng gan và
hiệu quả thải trừ HBV trên bênh nhân viêm gan B cấp và mạn. Trong điều
trị bằng IFN, phản ứng tăng ALT ngay sau khởi sự điều trị cũng được lý
giải do tác dụng phục hồi của miễn dịch. Hiện tượng này không gặp khi
điều trị bằng thuốc chống virút như Lamivudine.
Đáp ứng miễn dịch của lymphô B với vắc xin cũng dẫn đến sinh kháng thể
antiHBe và antiHBs, cải thiện trình diện kháng nguyên cho T-CTL nên
cũng có thể góp phần gây nên tổn thương tế bào. Như vậy, đáp ứng tế bào
và thể dịch với vắc xin có thể tạo nên những đợt viêm gan bùng phát làm
tăng mạnh các transaminase.
Trong nghiên cứu này, nhóm VAC có đáp ứng sinh hóa sau 3 tháng thấp
hơn đáng kể so với nhóm VAC+LAM hay nhóm đơn trị liệu LAM (21,7%
so với 38,3% và 55%, bảng 3.24). Tuy nhiên ở nhóm VAC+LAM tỷ lệ gây
được đáp ứng sinh hóa đều cao hơn so với nhóm VAC (38,3 so với 21,7%
sau 3 tháng, p<0,05). Như vậy có thể lý giải rằng Lamivudine trong nhóm
phối hợp đã làm giảm biểu lộ kháng nguyên của HBV nên tổn thương tế
bào cũng nhẹ hơn.
Mối liên hệ giữa đáp ứng sinh hóa và đáp ứng virút có liên quan ý nghĩa ở
hai nhóm có vắc xin (nhóm vắc xin đơn trị và nhóm vắc xin phối hợp
Lamivudine) (bảng 3.32). Vì vậy có thể dùng đáp ứng sinh hóa như một
trong nhiều tiêu chuẩn để dự báo đáo ứng điều tri cho phác đồ có sử dụng
vắc xin. Đáp ứng sinh hóa đạt được sớm và nhiều hơn nhưng không thể
dùng dự báo cho đáp ứng virút ở phác đồ đơn trị liệu Lamivudine.