Nghiên cứu giá trị của phương pháp điện quang can thiệp trong điều trị thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
trờng đại học y h nội



bùi văn giang




Nghiên cứu giá trị của phơng pháp
điện quang can thiệp trong điều trị
thông động mạch cảnh - xoang hang
trực tiếp

Chuyên ngnh : X quang
Mã số
: 62.72.05.01




Tóm tắt luận án tiến sĩ y học


H nội - 2009

Công trình đợc hoàn thành tại
:
Khoa chẩn đoán hình ảnh - Bệnh viện bạch mai


Ngời hớng dẫn khoa học :
PGS. Ts. Phạm minh thông
GS. dơng chạm uyên


Phản biện 1 : PGS.TSKH. Nguyễn Đình Tuấn
Phản biện 2 : PGS.TS. Đỗ Nh Hơn
Phản biện 3 : PGS.TS. Phạm Ngọc Hoa


Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc tổ
chức tại : TRƯờNG ĐạI HọC y hà NộI.
Vào hồi: 14 giờ, ngày 18 tháng 01 năm 2010


Có thể tìm hiểu luận án tại :
- Th viện Quốc gia
- Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội.
- Th viện Thông tin Y học Trung ơng



Danh mục các công trình nghiên cứu
liên quan đến luận án đ công bố

1. Bùi Văn Giang, Phạm Minh Thông, D Đức Chiến,
H.Deramond (2001), Giá trị của phơng pháp nút thông
động mạch cảnh xoang hang bằng điện quang can thiệp,
Tạp chí Y học Việt nam, 265(11), tr. 73-79.
2. Phạm Minh Thông, Bùi Văn Giang (2003), Điều trị
thông động mạch cảnh xoang hang trực tiếp bằng điện
quang can thiệp nội mạch, Tạp chí Y học thực hành,
459(9), tr. 54-56.
3. Bùi Văn Giang, Phạm Minh Thông, Phạm Hồng Đức,
D Đức Chiến, H.Deramond (2008), Giá trị của phơng
pháp nút mạch trong điều trị thông động mạch cảnh xoang
hang. Tạp chí Y học Việt nam, 349(2), tr. 140-145.



1
Đặt vấn đề

Tính cấp thiết của đề tài :
Thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp còn đợc gọi là
thông động mạch cảnh xoang hang (ĐMC-XH) là một bệnh lý khá
thờng gặp ở các nớc đang phát triển, nơi có nhiều tai nạn giao
thông với tốc độ thấp. Số lợng bệnh nhân trong các báo cáo ở các
nớc đang phát triển lớn hơn rất nhiều so với các báo cáo ở các nớc
phát triển. Bệnh gây ra các triệu chứng kinh điển nh ù tai, lồi mắt,
cơng tụ kết mạc, ảnh hởng nghiêm trọng tới cuộc sống của ngời
bệnh, đòi hỏi biện pháp điều trị triệt để, an toàn.
Nút mạch bằng phơng pháp điện quang can thiệp đã đợc áp dụng
trên thế giới từ những năm 1970 trong điều trị thông ĐMC-XH nhng

mới đợc phát triển ở Việt nam từ đầu thế kỷ 21. Thực tế này đòi hỏi
có những nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phơng pháp, rút kinh
nghiệm để triển khai rộng rãi hơn phơng pháp nút mạch điện quang
can thiệp ở Việt nam.
Mục tiêu nghiên cứu :
Các phơng pháp điều trị cũ nh thắt động mạch cảnh, thả miếng
cơ tự thân bộc lộ nhiều nhợc điểm nh: tính may rủi của cuộc phẫu
thuật cao, có khả năng gây các biến chứng thần kinh thậm chí tử
vong , tỷ lệ thành công hạn chế.
ở Việt Nam, trớc năm 1999, phơng pháp điều trị duy nhất đối
với các thông ĐMC-XH lu lợng lớn là phẫu thuật. Các phơng
pháp phẫu thuật này cũng gặp phải những biến chứng do hạn chế của
bản thân phơng pháp.
Từ tháng 11 năm 1999, các kỹ thuật nút mạch qua đờng điện
quang can thiệp đã đợc triển khai ở khoa Xquang bệnh viện Bạch
mai để điều trị thông ĐMC-XH. Các kết quả ban đầu tỏ ra đầy khích

2
lệ: tỷ lệ thành công cao, không có biến chứng nặng, loại trừ yếu tố
may rủi trong thủ thuật
Kỹ thuật này đợc phát triển nhanh chóng ở bệnh viện Bạch
mai, hiện nay đã đợc áp dụng ở một số bệnh viện lớn có can thiệp
mạch máu: trờng Đại học Y Dợc thành phố Hồ Chí Minh, bệnh
viện Trung ơng Quân đội 108, bệnh viện 115, bệnh viện Pháp - Việt
Hà nội Ngoài vật liệu là bóng tách rời, vòng cuộn kim loại đã đợc
đa vào sử dụng.
Việc tìm hiểu giá trị của phơng pháp này là một nhu cầu cần
thiết, vì vậy đề tài này đợc thực hiện với mục tiêu:
1. Đánh giá giá trị của phơng pháp điện quang can thiệp trong
điều trị thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp.

2. Đề xuất chỉ định kỹ thuật điều trị nội mạch đối với các thể
thông động mạch cảnh - xoang hang trực tiếp.
Đóng góp của luận án: Đây là công trình đầu tiên nghiên cứu
một cách hệ thống trên số lợng lớn bệnh nhân thông ĐMC-XH:
1. Đóng góp trong CĐHA: Phát triển kỹ thuật điện quang thần
kinh can thiệp.
2. Đóng góp trong điều trị: Góp phần thay đổi hoàn toàn tiên
lợng và phơng pháp điều trị thông ĐMC-XH.
Bố cục luận án :
Luận án gồm 104 trang: Đặt vấn đề 2 trang, Chơng 1: Tổng
quan 38 trang; Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 15
trang; Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 19 trang; Chơng 4: Bàn luận
27 trang. Kết luận: 2 trang, Kiến nghị: 1 trang. Luận án gồm 26 bảng;
30 hình; 3 biểu đồ, 101 tài liệu tham khảo (Tiếng Việt 5; Tiếng Anh
89; Tiếng Pháp 7).


3
Chơng 1
Tổng quan ti liệu

1.1. Giải phẫu phức hợp xoang hang và động mạch cảnh vùng
xoang hang
1.1.1. Phôi thai xoang tĩnh mạch hang
Có hai quan niệm kinh điển về cấu trúc xoang hang :
+ Xoang tĩnh mạch hang (XTMH) là xoang tĩnh mạch lớn chứa
nhiều vách, cột, trụ (trabeculations) trong lòng xoang.
+ XTMH là đám rối tĩnh mạch chứa phức hợp các nhánh tĩnh mạch.
1.1.2. Giải phẫu XTMH ở ngời trởng thành
1.1.2.1. Giới hạn xoang tĩnh mạch hang: XTMH có cấu trúc dạng

phức hợp chạy dọc hai bên bờ thân xơng bớm.
Ban đầu xoang tĩnh mạch hang đợc mô tả nh một xoang trong
đó có động mạch cảnh trong chạy qua. Các nghiên cứu về sau mô tả
xoang hang nh một dạng đám rỗi tĩnh mạch. Trong xoang có các
vách ngăn do các biểu mô nội mạc tĩnh mạch tạo thành chia tĩnh
mạch xoang hang thành các xoang nhỏ thông với nhau và thông với
các xoang khác của sọ tạo thành một phức hợp xoang.
1.1.2.2. Giải phẫu động mạch cảnh trong đoạn xoang hang:
1.1.3. Các nhánh liên quan và vòng nối của xoang hang
1.1.3.1. Các tĩnh mạch dẫn máu về XTMH
- Phía ngoài: xoang bớm - đỉnh (còn gọi là xoang Breschet)
chạy dọc bờ cánh nhỏ xơng bớm và hợp vào phía trớc của
XTMH.
- Phía trong: các tĩnh mạch của xoang bớm đặc biệt là các
xoang vành (gian hang).
- Phía dới: các tĩnh mạch mắt đổ vào XTMH dới nhiều dạng:
các tĩnh mạch mắt trên, dới, giữa đổ riêng biệt hoặc hợp thành
thân chung trớc khi đổ vào XTMH.

4
1.1.3.2. Các tĩnh mạch dẫn máu khỏi xoang hang
Chiều dòng chảy trong XTMH phụ thuộc vào chênh áp tại chỗ,
tuy nhiên, thông thờng thấy chiều dòng chảy từ trớc ra sau. Các
tĩnh mạch dẫn lu của XTMH tập hợp tạo thành hội lu bớm - đá
nằm ở phía sau XTMH. Hội lu này bao gồm:
- Phía trong: xoang tĩnh mạch chẩm ngang chạy ngang qua rãnh
nền, dẫn máu về đám rối lỗ chẩm.
- Phía dới: các tĩnh mạch bớm, tĩnh mạch qua lỗ tròn lớn, lỗ
bầu dục, lỗ rách trớc rồi tập hợp vào đám rối tĩnh mạch chân
bớm.

- Phía trên và ngoài: xoang tĩnh mạch đá trên dẫn máu tới xoang
tĩnh mạch bên.
- Phía dới ngoài: xoang tĩnh mạch đá dới, xoang này chạy theo
rãnh đá nền, dẫn lu về hội lu của tĩnh mạch cảnh trong.
- Xoang quanh động mạch cảnh trong, dẫn máu về tĩnh mạch
cảnh trong.
1.1.4. ứng dụng giải phẫu trong lâm sàng: Các đờng vào xoang
hang để can thiệp nội mạch
1.1.4.1. Nút mạch qua đờng vào động mạch.
1.1.4.2. Nút mạch qua đờng tĩnh mạch.
1.2. Thay đổi giải phẫu và huyết động khi có thông động mạch
cảnh - xoang hang trực tiếp
Vùng xoang hang có thể gặp hai hình thái thông động - tĩnh
mạch: Thông động cảnh xoang tĩnh mạch hang (fistule carotido
caverneuse - thông ĐMC-XH) còn đợc gọi là thông động mạch cảnh
- xoang hang trực tiếp và thông động - tĩnh mạch màng cứng (fistule
durale) vùng xoang hang.
Tuy có thể biểu hiện lâm sàng giống nhau nhng thông động -
tĩnh mạch màng cứng có bản chất bệnh học và tổn thơng khác hẳn
với thông ĐMC-XH, thờng có luồng thông nhỏ giữa các động mạch
cấp máu cho màng não và các xoang tĩnh mạch còn thông ĐMC-XH
có luồng thông đi trực tiếp từ động mạch cảnh trong vào xoang hang.

5
Sự thay đổi huyết động trong thông ĐMC-XH dẫn đến các triệu
chứng nh: tiếng thổi liên tục, lồi mắt, cơng tụ kết mạc, ảnh hởng
nặng nề đến cuộc sống bệnh nhân.
1.3. Chẩn đoán thông động mạch cảnh - xoang hang
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
1.3.1.1. Dấu hiệu cơ năng: ù tai do có tiếng thổi liên tục gây ra bởi

luồng thông động mạch cảnh xoang hang.
1.3.1.2. Dấu hiệu thực thể: Lồi mắt là triệu chứng gặp muộn hơn
so với ù tai. Cơng tụ kết mạc là dấu hiệu thờng đợc chú ý nhiều
nhất do dễ dàng đợc nhận thấy bởi ngời bệnh và khi thăm khám.
Liệt dây thần kinh vận nhãn cũng là triệu chứng thờng gặp
1.3.2. Các thăm dò hình thái và huyết động chẩn đoán
1.3.2.1. Siêu âm Doppler
1.3.2.2. Chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộng hởng từ
1.3.2.3. Chụp mạch chọn lọc theo phơng pháp Seldinger
1.3.3. Chẩn đoán phân biệt
1.4. Điều trị thông động mạch cảnh - xoang hang
1.4.1. Lịch sử các phơng pháp điều trị thông ĐMC-XH
1.4.1.1. Các phơng pháp ngoại khoa
Hai phơng pháp phẫu thuật chính để điều trị thông ĐMC-XH
đợc nhắc tới trong y văn: thắt động mạch và nút bằng mảnh tổ chức
tự thân (phẫu thuật Brooks).
- Phơng pháp thắt động mạch cảnh
Cơ sở lý thuyết của phơng pháp : thắt động mạch cảnh nhằm
làm giảm lu lợng của luồng thông. Phơng pháp này không đem lại
tác dụng điều trị nh mong muốn. Các triệu chứng luôn tồn tại vì
dòng tuần hoàn bàng hệ qua đa giác Willis nhanh chóng đạt đợc lu
lợng nh khi trớc thắt bởi vậy việc thắt động mạch cảnh không đem
lại giá trị lâm sàng mà còn gây hậu quả: tắc đờng vào can thiệp nội
mạch. Điều này cần đợc các nhà phẫu thuật sơ cứu ban đầu lu ý để
bảo tồn lòng mạch cảnh, tạo điều kiện cho thủ thuật nút mạch đợc
thuận lợi về sau.

6
- Phơng pháp nút bằng thả mẩu tổ chức tự thân
Nguyên lý phơng pháp Brooks : lấy mẩu tổ chức cơ tự thân của

bệnh nhân thả vào động mạch cảnh trong bên tổn thơng, dòng chảy
động mạch sẽ mang miếng tổ chức tự thân vào trong sọ và chính
luồng máu của thông động - tĩnh mạch sẽ hút miếng tổ chức tự thân
vào vị trí thông.
Tại Việt nam, các tác giả Lê Xuân Trung , Nguyễn Thờng Xuân
đã thực hiện thành công phẫu thuật Brooks từ những năm 70 và kỹ
thuật này trở thành phơng pháp duy nhất có hiệu quả trong thời gian
dài trớc khi phơng pháp nút mạch qua đờng nội mạch đợc áp
dụng (từ năm 1999). Tuy nhiên phơng pháp Brooks có một số nhợc
điểm lớn:
- Kết quả mang tính may rủi.
- Có thể có các biến chứng nặng.
Tác giả Trơng Văn Việt đã cải tiến phơng pháp Brooks bằng
cách: kiểm soát miếng tổ chức tự thân thả vào động mạch cảnh bằng
cách cố định miếng cơ tự thân vào một ống thông với một sợi chỉ và
theo dõi quá trình nút mạch bằng màn X quang tăng sáng. Cải tiến
này đem lại kết quả khả quan rõ rệt (tỷ lệ thành công không có biến
chứng 85%) và tỷ lệ tử vong 1%, liệt nửa ngời 2%.
1.4.1.2. Các phơng pháp nút mạch
1. Phát kiến ban đầu của Serbinenko: vào những năm 1970.
2. Các cải tiến về vật liệu, trang bị và phơng pháp:
Các loại vật liệu nhanh chóng phát triển. Hiện tại có các loại
bóng Balt, GoldValve và Silicone (Cook) đợc dùng phổ biến.
Các trờng hợp đờng vào vị trí thông bị hẹp, tắc, cần phải có
dụng cụ nhỏ hơn bóng để có thể đa vào vị trí thông ĐMC-XH qua
các đờng bàng hệ (qua nhánh thông sau) hoặc ngợc dòng qua
đờng tĩnh mạch. Cuộn kim loại là vật liệu đợc lựa chọn trong
trờng hợp này.
Ngoài ra có thể dùng giá kim loại (stent), và các vật liệu nút
mạch khác nh keo sinh học (histoacryl, Onyx), hạt nhựa

7
1.4.2. Các phơng pháp nút mạch hiện nay
1.4.2.1. Nút mạch bằng bóng tách rời
1.4.2.2. Nút mạch bằng cuộn kim loại (coil)
1.4.2.3. Nút bằng các vật liệu khác
1.4.2.4. Kết quả và biến chứng
Kết quả nút mạch có thể thấy rõ trên lâm sàng ngay khi bệnh
nhân còn nằm trên bàn thủ thuật: không nghe thấy tiếng thổi liên tục.
Các dấu hiệu khác (lồi mắt, cơng tụ kết mạc) sẽ hết vào ngày hôm
sau. Dấu hiệu liệt vận nhãn thờng tồn tại lâu.
Huyết khối tĩnh mạch xoang hang không phải là một biến chứng
nguy hiểm trong thủ thuật nút thông ĐMC-XH.
Thờng các tác giả không gặp biến chứng nhồi máu não vì thủ
thuật đợc kiểm soát dới màn tăng sáng. Tỷ lệ liệt và tử vong do thủ
thuật nút mạch theo phơng pháp điện quang can thiệp là 0%.
Kết quả nút mạch trên thế giới và ở Việt nam: Sau phát kiến của
Serbinenko, các cải tiến kỹ thuật đã làm cho thủ thuật nút mạch ngày
càng an toàn và dễ thực hiện hơn nhờ vậy đợc áp dụng rộng khắp
trên thế giới với kết quả bớc đầu khiêm tốn (tỷ lệ thành công 59%)
nhng sau đó đạt đợc kết quả tốt trong 88%-90% các trờng hợp .
Nút thông ĐMC-XH là một trong số ít thủ thuật có tỷ lệ thành
công cao (98%-100%), tỷ lệ tái phát và biến chứng thấp (3%) và
không có biến chứng nguy hiểm đến tính mạng nh nhồi máu, chảy
máu, liệt.
Chơng 2
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân đáp ứng đợc các tiêu chuẩn sau:
- Có hình ảnh chụp mạch xác định thông động mạch cảnh -

xoang hang trực tiếp.
- Đợc nút mạch tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch mai.
- Đợc theo dõi ít nhất 01 tuần sau thủ thuật hoặc có biến chứng

8
liên quan.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: Đối tợng nghiên cứu không bao gồm các
trờng hợp:
- Thông động - tĩnh mạch màng cứng (fistule durale) đơn thuần
vùng xoang hang.
- Không có phim chụp mạch, các trờng hợp này cũng không
đợc xếp vào đối tợng nghiên cứu. Phim chụp mạch theo kỹ
thuật Seldinger đợc dùng là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
thông ĐMC-XH.
- Không đợc điều trị bằng phơng pháp nút mạch.
2.1.3. Cỡ mẫu:
Đợc tính theo công thức cỡ mẫu ngẫu nhiên đơn của nghiên cứu
dịch tễ học mô tả:
2
1/2
2
p
q
n
d

=

Cỡ mấu tối thiểu cần đạt đợc với = 0,05, Z
1-

/2
=2,58, d= 0,1;
tỷ lệ kết quả tốt mong muốn 88% thì cỡ mẫu tối thiểu cần thiết =
71 bệnh nhân.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
Nghiên cứu đợc tiến hành theo phơng pháp mô tả tiến cứu.
2.2.1. Nghiên cứu mô tả về mẫu
Mức độ thông đợc phân loại theo bảng sau
Dựa vào kết quả chụp mạch chẩn đoán, tổn thơng đợc phân
thành 3 mức độ:
Bảng 2.1: Phân loại lu lợng thông
Lu lợng
Dấu hiệu
Lu
lợng cao
Lu lợng vừa
Lu lợng
thấp
Hình động mạch
sau vị trí thông
Không
thấy
Có thấy, mờ
nhạt so với
bên bình
thờng
Có thấy,
giống bên
bình thờng

9
+ Lu lợng thông cao : tất cả máu động mạch bên tổn thơng bị
chảy vào xoang tĩnh mạch hang, không thấy hiện hình động mạch
não khi chụp động mạch cảnh bên tổn thơng.
+ Lu lợng thông vừa : khi chụp động mạch cảnh bên tổn
thơng có thấy hình các động mạch não cùng bên kèm hình dãn tĩnh
mạch mắt hoặc tĩnh mạch xoang hang. Các nhánh động mạch sau chỗ
thông ngấm thuốc không bằng bên đối diện, lới mạch máu tha.
+ Lu lợng thông thấp : hình các động mạch não hiện hình nh
bên không bị tổn thơng.
Đờng kính xoang tĩnh mạch hang là một yếu tố ảnh hởng tới
thủ thuật nút mạch, đợc đo bằng cách so với đờng kính động mạch
cảnh trong đoạn sát xoang hang và đợc chia thành 3 mức độ:
- Xoang hang dãn lớn: đờng kính xoang hang >3 lần đờng kính
động mạch cảnh trong.
- Xoang hang dãn vừa: đờng kính xoang hang >2 lần đờng
kính động mạch cảnh trong và <
3.
- Xoang hang dãn nhẹ: đờng kính xoang hang <
2 lần
đờng kính động mạch cảnh trong.
Bảng 2.2: Phân loại mức độ dn tĩnh mạch xoang hang
Mức độ dãn
XTMH
Dấu hiệu
Dãn lớn Dãn vừa Dãn nhẹ
Kích thớc xoang tĩnh
mạch hang so với
đờng kính động mạch

cảnh trong cùng bên
>3 lần
đờng kính
động mạch
cảnh trong
đờng kính
xoang hang >2
lần đờng
kính động
mạch cảnh
trong và <
3
<
2 lần
đờng kính
động mạch
cảnh trong
2.2.2. Qui trình kỹ thuật nút thông động mạch cảnh - xoang hang
2.2.2.1. Chuẩn bị bệnh nhân:
2.2.2.2. Chuẩn bị dụng cụ để nút mạch:

10
2.2.2.3. Vật liêu nút: 2 loại vật liệu chính đợc dùng là bóng tách
rời và cuộn kim loại (coils).
1. Bóng tách rời:
2. Cuộn kim loại (Coils):
2.2.2.4. Các thì thủ thuật nút thông ĐMC-XH trực tiếp:
1. Với vật liệu nút là bóng tách rời:
2. Với vật liệu nút là cuộn kim loại:
2.2.2.5. Đánh giá kết quả

Dựa theo hình ảnh của chụp mạch sau khi thả bóng hoặc đặt
cuộn kim loại, kết quả của thủ thuật đợc xếp loại nh sau:
A- Nếu: + Bít hoàn toàn chỗ thông.
+ Không tắc lòng động mạch cảnh trong.
B- Nếu : + Bít hoàn toàn chỗ thông.
+ Gây tắc lòng động mạch cảnh.
C - Không gây tắc hoàn toàn đợc lỗ thông nhng lu lợng
thông còn rất nhỏ. Dấu hiệu thể hiện lu lợng thông còn nhỏ:
- Tĩnh mạch xoang hang hiện hình muộn.
- Có hiện tợng lu thuốc muộn ở xoang hang.
D - (thất bại): luồng thông còn cao.
Kết quả nút mạch với vật liệu là vòng cuộn kim loại đợc xếp
loại nh trên (nh với bóng tách rời).
Kết quả nút mạch đợc thống kê cùng với các biến chứng có thể gặp:
- Biến chứng về thần kinh trên lâm sàng
- Biến chứng tắc mạch trong khi làm thủ thuật (trên hình ảnh
chụp mạch).
2.2.2.6. Theo dõi sau nút mạch
2.2.3. Đánh giá kết quả trong thủ thuật
2.2.3.1. Đánh giá kết quả thủ thuật nút mạch:
Dựa theo hình ảnh chụp mạch sau khi thả bóng, tiến triển lâm
sàng sau nút mạch và các dấu hiệu biến chứng (nếu có), kết quả của
thủ thuật đợc xếp loại nh sau:
+ Kết quả tốt: Nút hoàn toàn chỗ thông (kể cả phải nút hoàn toàn
động mạch cảnh), không có biến chứng sớm.
+ Kết quả cha hoàn hảo: còn luồng thông với lu lợng thấp.
+ Thất bại: luồng thông còn cao, có biến chứng.
2.2.3.2. Theo dõi biến chứng:

11

2.2.4. Xử lý số liệu
Kết quả đợc xử lý theo chơng trình SPSS 10.0, tìm sự tơng
quan giữa các biến qua hệ số chênh (Odd Ratio) với bảng thống kê
2x2. So sánh các kết quả thu đợc với các tác giả khác (so sách tỷ lệ)
bằng test X
2
.

Chơng 3
Kết quả

3.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu
+ Số lợng bệnh nhân, nguyên nhân
Trong thời gian từ tháng 11 năm 1999 tới tháng 5 năm 2008, có
206 bệnh nhân thông ĐMC-XH đợc nút mạch và đáp ứng đủ các yêu
cầu chọn lựa để đợc đa vào đề tài nghiên cứu.
Tuổi trung bình 32,6 12,6
Trong đó tuổi lớn nhất: 81, tuổi nhỏ nhất 05.
Tuổi tập trung nhiều nhất ở khoảng 16-50 tuổi, tuổi hoạt động
nhiều. 91,8% số bệnh nhân nằm trong khoảng tuổi này (bảng 3.1).
Nhóm có số lợng cao nhất là nhóm trong độ tuổi 20-25 tuổi, có
49 trờng hợp chiếm tỷ lệ 23,8%.

Bảng 3.1: Số bệnh nhân theo phân bố tuổi
Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỷ lệ %
1. Dới 5 tuổi 1 0,5
2. Từ 5-10 tuổi 1 0,5
3. Từ 11-15 tuổi 3 1,5
4. Từ 16- 20 tuổi 25 12,1
5. Từ 21-25 tuổi 49 23,8

6. Từ 26-30 tuổi 32 15,5
7. Từ 31-35 tuổi 18 8,7
8. Từ 36-40 tuổi 19 9,2
9. Từ 41-45 tuổi 26 12,6
10. Từ 46-50 tuổi 20 9,7
11. Từ 51-55 tuổi 4 1,9
12. Từ 56-60 tuổi 3 1,5
13. Trên 60 5 2,4
Tổng số 206 100
Giới: Nam 154 chiếm 74,8% và nữ 52 chiếm 25,2%, sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê (P<0,001).

12
Nguyên nhân
Bảng 3.2: Nguyên nhân

Nguyên nhân Số bệnh nhân Tỷ lệ %
1. Tai nạn giao thông 182 88,3
2. Tai nạn sinh hoạt và lao động 13 6,3
3. Tự phát, không rõ nguyên nhân 11 5,6

Tổng số 206 100
Dấu hiệu lâm sàng của thông ĐMC-XH và các dấu hiệu kèm theo.
Các dấu hiệu lâm sàng thờng đặc trng với chủ yếu 3 dấu hiệu sau:
Bảng 3.3: Các dấu hiệu lâm sàng
STT Dấu hiệu lâm sàng Số trờng hợp Tỷ lệ %
1.
ù tai
187 90.8
2. Lồi mắt 183 88.8

3. Cơng tụ kết mạc 175 85

Trên tổng số bệnh nhân 206

+ Lu lợng thông trên phim chụp mạch, các hình thái tổn
thơng.
Lu lợng thông đợc đánh giá theo tiêu chuẩn trong bảng 2.1,
trong số 206 bệnh nhân đợc chụp mạch trớc khi nút, lu lợng
thông đợc phân bố:
Bảng 3.4: Hình thái tổn thơng theo lu lợng
(trớc nút mạch lần 1)

Lu lợng thông Số trờng hợp Tỷ lệ %
1. Lu lợng thông cao 75 36,4
2. Lu lợng thông vừa 101 49
3. Lu lợng thông thấp 30 14.6

Tổng số 206 100 %

Bảng 3.5: Hình thái tổn thơng theo lu lợng
(trớc nút mạch lần sau)

Lu lợng thông Số trờng hợp Tỷ lệ %
1. Lu lợng thông cao 14 54,8
2. Lu lợng thông vừa 8 30,8
3. Lu lợng thông thấp 4 15,4

Tổng số 26 100 %

13

Bảng 3.6: Mức độ dn xoang tĩnh mạch hang

Mức độ dãn XTMH
Số trờng
hợp
Tỷ lệ
1. Rất lớn (>3 lần đk ĐM cảnh) 32 15,5
2. Vừa (2-3 lần đk ĐM cảnh) 94 45,6
3. Nhẹ (<2lần đk ĐM cảnh) 80 38,9

Tổng số 206 100%

Bảng 3.7: Mối liên quan giữa mức độ dn XTMH và lu lợng thông
Mức độ dãn XTMH
L
u lợng
t
hông ĐMC-XH
Dãn
lớn
Dãn
vừa
Dãn
nhẹ
Tổng
số
Lu lợng cao 25 41 13 79
Lu lợng vừa 7 49 43 99
Lu lợng thấp 0 4 24 28
Tổng số 32 94 80 206

Để xét mối tơng quan giữa mức độ thông với mức độ dãn tĩnh
mạch xoang hang, các số liệu trên đợc tập hợp lại trong bảng 2x2:
Bảng 3.8: Tơng quan giữa lu lợng thông với
mức dn XTMH lớn và ít hơn
Mức độ dãn XTMH
Lu lợng thông
Dãn lớn
Mức độ
dãn ít hơn
Tổng số
Thông lu lợng cao 25 54 79
Các mức thông vừa và thấp 7 120 127
Tổng số 32 174 206

OR: 7,94; 95% CI: 3,03-21,61
Có mối liên quan chặt chẽ giữa lu lợng thông và mức độ dãn
tĩnh mạch xoang hang với OR=7,94.
Mối liên quan giữa mức độ thông với mức độ dãn tĩnh mạch
xoang hang ở mức dãn lớn và dãn vừa

14
Bảng 3.9: Tơng quan giữa lu lợng thông với
mức dn XTMH lớn và vừa
Mức độ dãn XTMH
Lu lợng thông
Dãn lớn Dãn vừa Tổng số
Thông lu lợng rất lớn 25 41 66
Các mức thông vừa và thấp 7 53 60
Tổng số 32 94 126

OR= 4,62; 95% CI: 1,68-13,11
Mối liên quan giữa mức độ thông với mức độ dãn tĩnh mạch
xoang hang ở mức XTMH dãn lớn và dãn ít:
Bảng 3.10: Tơng quan giữa lu lợng thông với
dn XTMH mức lớn và nhẹ

Mức độ dãn XTMH
Lu lợng thông
Dãn lớn Dãn nhẹ Tổng số
Thông lu lợng cao 25 13 38
Các mức thông vừa và thấp 7 67 74
Tổng số 32 80 112

OR= 18,41; 95% CI: 5,97-59,49
Mối liên quan giữa mức độ thông với mức độ dãn tĩnh mạch
xoang hang ở mức XTMH dãn vừa và dãn ít:
Bảng 3.11: Tơng quan giữa lu lợng thông với
mức dn XTMH vừa và ít
Mức độ dãn XTMH
Lu lợng thông
Dãn vừa Dãn ít Tổng số
Thông lu lợng cao 41 13 54
Các mức thông vừa và thấp 53 67 120
Tổng số 94 80 174

OR= 3,99; 95%CI: 1,84-8,76

15
Các tổn thơng phối hợp.
Bảng 3.12: Tổn thơng phối hợp

Tên tổn thơng phối hợp Số lợng
Tỷ lệ
%
1. Tắc động mạch cảnh trong 7 3,4%
2. Thông đông-tĩnh mạch màng cứng 4 1,9%
3. Giả phình động mạch 5 2,4%
4. Phình động mạch 1 0,5%
5. Vỡ xơng 2 1%

Tổng số 206 9,2%
Bảy trờng hợp tắc động mạch cảnh trong đó có nguyên nhân do
chấn thơng và phẫu thuật trớc đó.
Thông động-tĩnh mạch màng cứng phối hợp thờng đợc phát
hiện ở thì cuối cùng sau khi nút lỗ thông.
Năm trờng hợp giả phình động mạch vào xoang bớm đều có
hình ảnh túi phình lớn và có tiền sử chảy máu mũi ồ ạt, đe dọa tính
mạng.

3.2. Kết quả điều trị và biến chứng
+ Đánh giá kết quả nút mạch qua phim chụp kiểm tra cuối thì can
thiệp.
Bảng 3.12b. Kết quả nút mạch
(trong luận án toàn văn, kết quả đợc thể hiện bằng biểu đồ 3.2)
Kết quả chụp mạch
Số bệnh
nhân
Tỷ lệ
%
1. Hết thông, bảo tồn lòng ĐM cảnh trong 145 71
2. Hết thông, tắc động mạch cảnh trong 39 19

3. Còn thông lu lợng thấp 13 6
4. Còn thông lu lợng cao (thất bại) 6 3
5. Tình huống khác 3 1
Có 3 trờng hợp đợc xếp vào nhóm có kết quả khác chiếm tỷ
lệ 1%. Các trờng hợp này có đặc điểm: phải nút hoàn toàn động

16
mạch cảnh trong. Kết quả chụp mạch cho thấy luồng thông từ động
mạch cảnh trong sang xoang hang hoàn toàn đợc bịt nhng khi kiểm
tra các cuống mạch khác thấy có luồng thông nhỏ xuất hiện qua các
vòng nối. Cả ba trờng hợp này đều có kết quả lâm sàng tốt sau can
thiệp nên không đợc chụp mạch kiểm tra.
+ Biến chứng:
Bảng 3.13: Các biến chứng

Biến chứng Số lợng Tỷ lệ %
1. Tái phát gần (trong vòng 1 tuần) 20 9,7
2. Liệt (do tai biến mạch não) 0 0
3. Tử vong 0 0
4. Mù mắt 0 0
5. Huyết khối tĩnh mạch 1 0,5

Tổng số 21 10,2
+Tái phát :
Bảng 3.14: Tỷ lệ tái phát và phải nút lại các lần sau
Số lần tái phát Số lợng Tỷ lệ%
1. Tái phát 1 lần 20 9.7
2. Tái phát 2 lần 3 1,5
3. Tái phát 3 lần 1 0,5
4. Tái phát > 3 lần 0 0

3.3. Kỹ thuật và vật liệu nút mạch
206 bệnh nhân đợc nút mạch 236 lần, có 23 bệnh nhân phải nút
mạch 2 lần, 2 bệnh nhân phải nút mạch 3 lần và 01 bệnh nhân phải
nút mạch 4 lần.
Bảng 3.15: Số bệnh nhân và số lần nút mạch

Số lần nút mạch/một bệnh nhân Số lợng Tỷ lệ %
1. 01 lần nút mạch 180 87,4
2. 02 lần 23 11,1
3. 03 lần 2 1,0
4. 04 lần 1 0,5
5. Hơn 04 lần 0 0

17
Bảng 3.16: Các vật liệu nút trên bệnh nhân nút mạch lần một

Vật liệu nút Số lợng Tỷ lệ %
1. Bóng tách rời 192 93,2
2. Cuộn kim loại 11 5,3
3. Bóng + hạt nhựa 1 0,5
4. Bóng + keo (Histoacryl) 2 1
5. Các vật liệu khác (stent, Onyx) 0 0

Tổng số 206 100 %

Trong số 26 trờng hợp tái phát, vật liệu sử dụng trớc đó trong
lần nút mạch đầu tiên đều là bóng
So sánh:
+ Lu lợng thông và vật liệu dùng nút mạch:

Bảng 3.17: Liên quan giữa lu lợng thông và vật liệu nút mạch
Vật liệu nút mạch
Lu lợng thông
Bóng
Cuộn
kim loại
Vật liệu
khác
Tổng
số
Lu lợng cao 72 3 0 75
Lu lợng vừa 98 3 0 101
Lu lợng thấp 22 5 3 30
Tổng số 192 11 3 206

Xét trên bảng 2x2 để tìm mối tơng quan giữa giữa lu lợng và
vật liệu sử dụng:
Bảng 3.18: Liên quan giữa lu lợng thông cao với vật liệu nút
Vật liệu nút mạch
Lu lợng thông
Bóng
Các vật
liệu khác
Tổng số
Thông lu lợng cao 72 3 75
Các mức thông vừa và thấp 120 11 131
Tổng số 192 14 206

OR= 2,2; 95%CI: 0,54-10,31
Các tổn thơng có luồng thông rất lớn và lớn có xu hớng dễ

chấp nhận bóng là vật liệu nút. Có mối liên quan chặt chẽ giữa vật
liệu nút là bóng với tổn thơng có lu lợng thông cao và vừa:

18
Bảng 3.19: Liên quan giữa lu lợng thông cao, vừa và vật liệu nút
Vật liệu nút mạch
Lu lợng thông
Bóng
Các vật
liệu khác
Tổng
số
Thông lu lợng cao và vừa 170 6 176
Thông lu lợng thấp 22 8 30
Tổng số 192 14 206

OR= 10,3; 95% CI: 2,89-37,65
Có mối liên quan rất chặt chẽ giữa lu lợng thông cao và vừa và
vật liệu nút mạch là bóng tách rời với OR=10,3. Tỷ lệ xuất sử dụng
bóng để nút mạch của nhóm thông lu lợng cao và vừa cao gấp 10.3
lần so với tỷ lệ sử dụng bóng để nút mạch tại nhóm lu thông thấp.
Nói cách khác, khả năng sử dụng bóng để nút mạch ở các bệnh nhân
có thông lu lợng rất lớn và lớn cao gấp 10,3 lần so với nhóm có
thông lu lợng thấp (p< 0.001).
Bảng 3.20: Liên quan giữa vật liệu và kết quả nút mạch
Kết quả chụp mạch kết thúc thủ thuật

Hết thông,
bảo tồn
lòng ĐM

cảnh
Hết
thông,
tắc ĐM
cảnh
Còn thông,
lu lợng
thấp
Còn
thông lu
lợng cao
Khác

Tổng
Bóng 140 34 10 6 2 192
Vật liệu
khác
5 5 3 0 1 14
Tổng 145 39 13 6 3 206
Để xét mối liên quan giữa vật liệu sử dụng nút mạch với từng
dạng kết quả thủ đợc, có các phân tích sau:

19
Bảng 3.21: Tơng quan giữa vật liệu nút mạch với kết quả tốt
Kết quả
Vật liệu nút
Hết thông, bảo tồn
lòng ĐM cảnh
Các dạng
kết quả khác

Tổng
số
Bóng 140 52 192
Vật liệu khác 5 9 14
Tổng số 145 61 206

OR= 4,8 ; 95% CI: 1,5-15,1, Cohort value=2,04
Liên quan giữa mức độ dãn xoang hang và vật liệu nút
Bảng 3.23: Tơng quan giữa mức độ dn XTMH và vật liệu nút là bóng
Vật liệu nút
Mức độ
dãn XTMH
Chỉ dùng
bóng
Vật liệu
khác
Tổng số
XTMH dãn lớn và vừa 122 4 126
XTMH dãn nhẹ 70 10 80
Tổng số 192 14 206

OR: 4,36 ; 95% CI: 1,2-17,21

Chơng 4
Bn luận

4.1. Nhận xét chung về mẫu nghiên cứu
4.1.1. Số lợng bệnh nhân: Trong khoảng thời gian từ tháng 11 năm
1999 tới tháng 5 năm 2008 có 206 bệnh nhân đợc chẩn đoán và điều
trị thông ĐMC-XH tại khoa CĐHA bệnh viện Bạch mai.

- Tuổi: trung bình 32,6 12,6 trong đó tuổi thấp nhất là 5, cao
nhất là 81 tuổi. Số bệnh nhân trong lứa tuổi 16-50 tuổi chiếm 91,4
- Nguyên nhân: (xem bảng 3.1) phổ biến nhất là do tai nạn giao
thông (88,4%), các nguyên nhân tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động
chiếm 6,8% và thông qua cơ chế chấn thơng sọ não.
4.1.2. Các dấu hiệu lâm sàng:
4.1.3. Tổn thơng trên phim chụp mạch:

20
4.2. Kết quả của điều trị bằng phơng pháp điện quang can thiệp
4.2.1. Kết quả điều trị
Trong số 206 trờng hợp đợc nút mạch, kết quả chụp mạch sau
thủ thuật cho thấy tỷ lệ nút hoàn toàn lỗ thông đồng thời bảo toàn
đợc lòng mạch là 71%, bịt lỗ thông nhng đồng thời phải gây tắc
luôn lòng động mạch cảnh - 19%, bịt không hoàn toàn lỗ thông (còn
thông với lu lợng thấp) là 6% và không bịt đợc lỗ thông (thất bại)
chiếm 4%.
Về mặt lâm sàng, các trờng hợp bịt đợc lỗ thông đều dẫn đến
cải thiện về lâm sàng nhanh chóng. Ngay tại bàn nút mạch, khi nút
đợc lỗ thông, bệnh nhân thấy hết tiếng ù tai. Các triệu chứng lồi mắt,
cơng tụ kết mạch sẽ hết trong vòng 24 giờ. Bệnh nhân có thể ra viện
ngày hôm sau. Các trờng hợp nút đợc lỗ thông bảo tồn lòng động
mạch cảnh trong và phải nút hoàn toàn động mạch cảnh trong đều
cho kết quả lâm sàng tốt nh nhau và đợc tính chung là thành công
hoàn toàn.
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ thành công ngay sau lần nút mạch
đầu tiên về lâm sàng cũng nh trên hình ảnh chụp mạch là 90% (bao
gồm các trờng hợp nút hoàn toàn lỗ thông bảo tồn lòng động mạch
cảnh trong hoặc phải gây tắc động mạch cảnh). So với kết quả
nghiên cứu của tác giả Trơng Văn Việt , sử dụng kỹ thuật Brook

cải tiến trên mẫu 291 bệnh nhân với tỷ lệ thành công là 85%, kết
quả nút mạch bằng phơng pháp điện quang can thiệp có u thế
hơn, tỷ lệ thành công cao hơn với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
(p < 0,01).
4.2.2. Biến chứng
4.2.2.1. Tái phát: Trong mẫu nghiên cứu này, sau 206 trờng hợp
nút mạch, có 20 bệnh nhân có biểu hiện tái phát (10%) với các triệu
chứng lâm sàng quay lại nh lúc trớc nút.
4.2.2.2. Huyết khối tĩnh mạch xoang hang: Một trờng hợp.
4.2.2.3. Biến chứng thần kinh: Trong nghiên cứu này, không có
trờng hợp nào có biến chứng thần kinh: liệt nửa ngời, tử vong do

21
nhồi máu diện rộng.
4.2.3. Kỹ thuật và vật liệu sử dụng
4.2.3.1. Nhận xét chung về kỹ thuật: trên nhóm 206 bệnh nhân,
236 lần nút mạch (bảng 3.15) trong đó 23 trờng hợp nút mạch lần 2,
2 trờng hợp phải nút mạch 3 lần và 1 trờng hợp phải nút mạch 4
lần.
Trong số 206 bệnh nhân đợc nút mạch lần đầu, tỷ lệ thành công
về mặt kỹ thuật là 97% (200/206), 6 trờng hợp thất bại về mặt kỹ
thuật (3%).
4.2.3.2. Đặc điểm của phơng pháp nút với vật liệu là bóng
Trong số 206 lần nút mạch đầu tiên, 93,2% các trờng hợp đợc
nút mạch bằng bóng (bảng 3.11). Bóng đợc dùng trong 72/75 (96%)
trờng hợp có lu lợng thông cao và 22/30 (73%) trờng hợp có lu
lơng thông thấp. Tuy sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với
(p<0,05) nhng tỷ lệ 73% có thể sử dụng bóng trong trờng hợp có
luồng thông thấp có thể khuyến cáo nên sử dụng bóng nút mạch ngay
cả trong tình trạng luồng thông thấp.

Mức độ dãn xoang hang không ảnh hởng nhiều đến tỷ lệ nút
bằng bóng. Nhóm có mức độ dãn xoang hang nhiều (xem bảng 3.5 và
3.6) có tỷ lệ nút bằng bóng là 93% trong khi nhóm có mức độ dãn
nhẹ có tỷ lệ nút bằng bóng là 91%, sự khác biệt này không có ý nghĩa
thống kê (p>0,05).
4.2.3.3. Đặc điểm của phơng pháp nút với vật liệu là cuộn kim
loại
Vòng cuộn kim loại có u thế tuyệt đối trong những trờng hợp
lòng động mạch cảnh bị tắc. Con đờng đi vào nút lỗ thông phải đi
qua hệ thống tĩnh mạch hoặc các nhánh động mạch thông.
4.2.3.4. Đặc điểm của phơng pháp nút với vật liệu là hạt nhựa
(spheres, particles) và keo sinh học
Hạt nhựa thờng đợc sử dụng trong trờng hợp có thông động -
tĩnh mạch màng cứng.
4.2.3.5. Thành công và biến chứng liên quan đến kỹ thuật

22
Với bóng tách rời, trong 192 lần nút mạch có 6 trờng hợp thất
bại (3%) về mặt kỹ thuật.
Cuộn kim loại đem lại sự dễ dàng cho thủ thuật nhng đòi hỏi sự
chặt chẽ trong qui trình kỹ thuật: sử dụng thuốc chống đông, lựa chọn
kích thớc và hình dáng không gian của cuộn kim loại phù hợp với
tổn thơng, cách thức nhồi, cắt cuộn kim loại.
4.3. Lựa chọn kỹ thuật nút mạch
4.3.1. Liên quan giữa lu lợng và phơng pháp nút mạch
Bảng 3.17-21 cho thấy lu lợng thông có liên quan chặt chẽ tới
phơng pháp điều trị.
Luồng thông lu lợng thấp không tạo điều kiện thuận lợi cho
việc đẩy bóng vào vùng tổn thơng đồng thời có thể có tổn thơng
phối hợp nh thông động - tĩnh mạch màng cứng, đòi hỏi phơng

pháp điều trị bổ sung ngoài nút bằng bóng.
Phơng pháp nút mạch bằng bóng có xu hớng phù hợp với các
trờng hợp có luồng thông lu lợng rất cao.
Trong điều kiện thực tế, bóng luôn là lựa chọn đầu tiên để sử
dụng trong trờng hợp thông ĐMC-XH trực tiếp. Nếu vòng cuộn kim
loại đợc sử dụng ngẫu nhiên, bình đẳng trớc mọi trờng hợp thông
ĐMC-XH, ý nghĩa của phơng pháp nút mạch này có thể cao hơn so
với nút mạch bằng bóng .
4.3.2. Liên quan giữa mức độ dn xoang hang và phơng pháp nút
mạch
Thể tích xoang hang cũng nh lu lợng là một yếu tố quan
trọng quyết định phơng pháp nút (vật liệu sử dụng) và sự thành
công của thủ thuật. Cần chú ý hiện tợng dơng tính giả này khi
nhận định về mức độ dãn tĩnh mạch xoang hang.
4.3.3. Trờng hợp phải nút hoàn toàn động mạch cảnh trong
32 tr
ờng hợp phải tiến hành nút động mạch cảnh để bịt lỗ thông
động mạch cảnh xoang hang có lu lợng thông quá lớn không thể
điều trị bảo tồn lòng mạch.

23
Trớc khi thả bóng vĩnh viễn trong lòng mạch cần áp dụng
nghiệm pháp chịu đựng: nút động mạch cảnh trong 30 phút đồng thời
kiểm tra các biến chứng thần kinh, thị lực.
4.3.4. Điều trị tổn thơng phối hợp:
4.3.5. Những trờng hợp đặc biệt: Giả phình động mạch cảnh trong
xoang bớm là một tình huống hiếm gặp nhng có nguy cơ biến
chứng cao.
Các dạng keo sinh học cũng có thể là một giải pháp trong tơng
lai. Vật liệu cao phân tử đơn chuỗi và đa chuỗi (Onyx) đang đợc cải

tiến và có những tiến bộ đáng kể, có thể là giải pháp giúp điều trị các
trờng hợp thông ĐMC-XH phức tạp, không điều trị triệt để đợc
bằng hai phơng pháp bằng bóng tách rời và bằng cuộn kim loại.

Kết luận

Trong thời gian từ tháng 11 năm 1999 tới tháng 5 năm 2008, qua
nghiên cứu trên nhóm 206 bệnh nhân có thông động tĩnh mạch
xoang hang trực tiếp đợc nút mạch bằng phơng pháp điện quang
can thiệp tại khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch mai, đề tài cho
thấy:
1. Giá trị của phơng pháp điện quang can thiệp nút mạch:
Tỷ lệ thành công chung là 98% (2% còn lại đang chờ nút mạch
lần tiếp theo để hoàn thiện kết quả), kết quả đạt đợc ngay lần nút
mạch đầu tiên:
- Nút hoàn toàn vị trí thông, bảo toàn đợc lòng động mạch 71%:
- Bít hoàn toàn chỗ thông nhng phải gây tắc lòng động mạch
cảnh 19%.
Hai tình huống trên đều đem lại kết quả trên lâm sàng nh nhau
do bít đợc hoàn toàn luồng thông động mạch cảnh xoang hang.
Tỷ lệ tái phát sớm: 10% do tuột và xẹp bóng. Thời gian tái phát
trung bình là 3 ngày, trong số đó 100% đã đợc nút trớc bằng bóng.
Các trờng hợp tái phát sớm do tuột bóng đợc nút lại ngay.
Không có biến chứng nặng (liệt nửa ngời, tử vong).

24
2. Chỉ định kĩ thuật điều trị nội mạch đối với các thể thông động
mạch cảnh - xoang hang trực tiếp:
- Vật liệu nút bằng bóng có khả năng thành công cao trong
trờng hợp xoang cảnh dãn không nhiều (<3 lần đờng kính động

mạch) hoặc ngợc lại luồng thông không quá nhỏ để bóng có thể qua
đợc lỗ rách.
Có mối liên quan chặt chẽ giữa lu lợng thông và mức độ dãn
xoang tĩnh mạch hang, tỷ lệ xuất sử dụng bóng để nút mạch của
nhóm thông lu lợng cao và vừa cao gấp 10.3 lần so với tỷ lệ sử
dụng bóng để nút mạch tại nhóm lu thông thấp.
- Nút hoàn toàn động mạch cảnh trong (sau nghiệm pháp nút thử
an toàn) đợc sử dụng trong các trờng hợp luồng thông rất cao,
xoang hang dãn rộng > 3 lần đờng kính động mạch.
- Khi lu lợng thông thấp, xoang hang dãn nhẹ, không đa bóng
cỡ nhỏ nhất qua vị trí thông đợc thì vật liệu dùng để nút mạch phải
là cuộn kim loại.
- Khi không có đờng vào từ động mạch cảnh trong thì phơng
pháp dùng cuộn kim loại là giải pháp tốt giúp đi đến đợc xoang hang
(qua đờng vòng nối động mạch hoặc qua đờng ngợc dòng tĩnh
mạch) và nút lỗ thông.

Kiến nghị
1. Nút thông ĐMC-XH bằng phơng pháp điện quang can thiệp có
thể thay thế hoàn toàn phơng pháp phẫu thuật.
2. Không nên thắt động mạch cảnh để điều trị thông ĐMC-XH khi
không có điều kiện nút mạch. Cần duy trì đờng nút mạch và
chuyển bệnh nhân tới nơi có thể thực hiện thủ thuật qua đờng
nội mạch bằng phơng pháp điện quang can thiệp.