Nghiên cứu vai trò của phương pháp gây mê bằng propofol kết hợp đặt mask thanh quản proseal trong phẫu thuật tai - xương chũm

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ quốc phòng

học viện quân y


trần thị kiệm


nghiên cứu vai trò
của phơng pháp gây mê bằng propofol
kết hợp đặt mask thanh quản proseal
trong phẫu thuật tai - xơng chũm


Chuyên ngnh : phẫu thuật đại cơng
Mã số
: 3.01.21




Tóm tắt luận án tiến sĩ y học


H nội - 2007

Công trình đợc hon thnh tại
:
học viện quân y



Ngời hớng dẫn khoa học : GS. Nguyễn Thụ


Phản biện 1 : GS. TS. Đo Văn Phan
Phản biện 2 : TS. Công Quyết Thắng
Phản biện 3 : PGS. TS. Nguyễn Tấn Phong

Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nh nớc
họp tại Học viện Quân Y.

Vo hồi: 14 giờ, ngy 25 tháng 12 năm 2007.


Có thể tìm hiểu luận án tại :
- Th viện Quốc gia
- Th viện Học viện Quân Y
- Th viện Thông tin Y học Trung ơng
- Th viện Trờng Đại học Y H Nội.
- Th viện Bệnh viện Bạch Mai



Danh mục các công trình nghiên cứu

liên quan đến luận án đã công bố

1. Trần Thị Kiệm (2000), Nghiên cứu tác dụng của Propofol trong
gây mê để mổ mắt cho trẻ em, Tạp chí Y học thực hnh, 388,
tr.164-166.
2. Trần Thị Kiệm (2000), Nhận xét 30 ca sử dụng Propofol gây mê
tĩnh mạch phối hợp với ketamin duy trì mê trong mổ ngắn, Tạp chí
Y học thực hnh, 388, tr.157-159.
3. Trần Thị Kiệm, Nguyễn Quốc Anh (2006), Nghiên cứu tác
dụng của phơng pháp gây mê bằng Propofol v ống nội khí quản
hai nòng trong phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị ra nhiều mồ
hôi tay, Tạp chí Y học Lâm sng, 6, tr. 27-30.
4. Trần Thị Kiệm, Nguyễn Quốc Anh (2006), Nghiên cứu tác dụng
của phơng pháp gây mê bằng Propofol v Mask thanh quản trong
phẫu thuật viêm tai xơng chũm, Tạp chí Y học thực hnh, 9 (553),
tr.37-40.
5. Trần Thị Kiệm, Nguyễn Quốc Anh (2006), Nhân một trờng hợp
đặt ống nội khí quản khó, Tạp chí Y học Lâm sng, 8, tr. 23-25.



1
Đặt vấn đề
Bệnh vùng tai-xơng chũm (T-XC) l loại bệnh phổ biến, gặp ở
mọi lứa tuổi. Theo Tổ chức Y tế thế giới (OMS) tỷ lệ ngời mắc
bệnh tai - xơng chũm chiếm 2-5%. Tại Việt Nam, năm 2000, bệnh
tai - xơng chũm mạn tính chiếm tỷ lệ 40% trong tổng số bệnh nhân
vo điều trị tại Bệnh viện Tai Mũi Họng Trung ơng. Điều trị ngoại
khoa bệnh tai - xơng chũm có hai loại: phẫu thuật lấy bỏ bệnh tích
v phẫu thuật phục hồi chức năng nghe.

Phẫu thuật tai - xơng chũm l loại phẫu thuật đặc biệt tinh tế,
khi chảy máu không cầm bằng các phơng pháp thông thờng đợc.
Trong khi khoan xoang chũm, dây thần kinh số VII rất dễ bị tổn
thơng, lm bệnh nhân bị liệt mặt vĩnh viễn.
Vô cảm cho phẫu thuật tai - xơng chũm từ trớc tới nay thờng
l gây tê tại chỗ, hoặc gây mê ton thân có đặt ống nội khí quản
(NKQ). Với tốc độ vòng quay từ 30 nghìn đến 60 nghìn vòng/phút
khi khoan xơng sẽ tạo độ ồn cao, gây khó chịu cho bệnh nhân, có
thể lm mất thính lực khi gây tê đơn thuần. Mặt khác, kỹ thuật gây
mê nội khí quản phức tạp vì phải đa ống nội khí quản đi qua hai
dây thanh âm. Trong khi đặt ống nội khí quản cần phải dùng đèn soi
thanh quản v sử dụng thuốc giãn cơ có thể gặp nhiều tai biến nếu
không đặt đợc nội khí quản, không thông khí đợc sẽ dẫn tới tử
vong; tỷ lệ đặt ống nội khí quản khó l 1/65 ca đặt nội khí quản. Tuy
hiếm gặp nhng khó khăn v thất bại khi đặt ống nội khí quản l
nguyên nhân gây ra khoảng 30% tỷ lệ tử vong liên quan đến gây
mê. Tỷ lệ tử vong do đặt ống nội khí quản khó, đặt nội khí quản thất
bại v hội chứng tro ngợc thay đổi từ 6-12 ca trên 10 triệu dân.
Trên thế giới, việc sử dụng
mask thanh quản trong phẫu thuật tai -
xơng chũm mới bắt đầu v cha có sự thống nhất quan điểm.
Xuất phát từ những vấn đề trên, chúng tôi thực hiện đề ti:
Nghiên cứu vai trò của phơng pháp gây mê bằng Propofol kết hợp
đặt
mask thanh quản Proseal trong phẫu thuật tai - xơng chũm
nhằm các mục tiêu sau:
1. Đánh giá hiệu quả của phơng pháp gây mê bằng Propofol kết
hợp đặt mask thanh quản Proseal trong phẫu thuật tai - xơng chũm.
2. Chứng minh tính an ton của phơng pháp gây mê bằng
Propofol kết hợp đặt mask thanh quản Proseal trong phẫu thuật tai

- xơng chũm.


2
ý nghĩa khoa học của đề ti
Những vấn đề thầy thuốc gây mê hồi sức quan tâm trong gây mê
phẫu thuật tai - xơng chũm phải đảm bảo những yêu cầu đặc biệt
của phẫu thuật l: không chảy máu, bảo vệ thần kinh mặt, giữ cân
bằng áp lực nội nhĩ. Nh vậy:
- Thuốc mê tĩnh mạch Propofol có thể duy trì v hạ huyết áp chỉ
huy an ton, hồi phục nhanh, đảm bảo không chảy máu vùng mổ.
- Kỹ thuật đặt v duy trì hô hấp của mask thanh quản Proseal có
hiệu quả nh các loại ống thở khác, bảo vệ tốt đờng hô hấp v giảm
các tai biến có thể xảy ra.
Đây l đề ti đầu tiên ở Việt Nam nghiên cứu về gây mê bằng
Propofol kết hợp đặt
mask thanh quản Proseal kiểm soát hô hấp;
đánh giá tác dụng hạ huyết áp chỉ huy của thuốc, khả năng thông
khí v không lm tổn thơng đờng hô hấp của
mask thanh quản
Proseal trong phẫu thuật tai - xơng chũm, hạn chế đợc các tai biến
sau mổ nên đã trả lời đợc tất cả các câu hỏi nêu trên.
Kết quả nghiên cứu không những lm sáng rõ các luận điểm lý
thuyết m còn giúp các thầy thuốc trong thực hnh kỹ thuật gây mê mới.
Đóng góp của luận án l sử dụng Propofol hạ huyết áp chỉ
huy an ton, nhanh hồi phục; cải biên kỹ thuật đặt v sử dụng
mask thanh quản Proseal duy trì hô hấp trong phẫu thuật tai -
xơng chũm có hiệu quả, mở ra hớng đi mới trong kỹ thuật
kiểm soát đờng thở, đặc biệt cho đặt nội khí quản khó v cấp
cứu suy hô hấp ngoi các cơ sở y tế.

Cấu trúc của luận án
Luận án gồm 122 trang, ngoi phần đặt vấn đề: 3 trang; kết luận
v kiến nghị: 4 trang, luận án có 4 chơng: Chơng 1- Tổng quan ti
liệu: 34 trang; Chơng 2- Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu: 21
trang; Chơng 3- Kết quả nghiên cứu 24 trang; Chơng 4- Bn luận: 36
trang. Trong luận án có 26 bảng, 19 biểu đồ, 12 hình v 13 ảnh minh
hoạ. Để nghiên cứu luận án có 142 ti liệu tham khảo: 39 ti liệu
tiếng Việt, 6 ti liệu tiếng Pháp v 97 ti liệu tiếng Anh.


3
Chơng 1
Tổng quan
1.1. Đặc điểm giải phẫu v các loại hình phẫu thuật tai - xơng
chũm.
1.1.1. Một số đặc điểm giải phẫu tai - xơng chũm.
1.1.1.1 Hòm nhĩ.
1.1.1.2. Vòi nhĩ.
1.1.1.3. Xơng chũm.
1.1.2. Loại hình phẫu thuật.
1.1.2.1. Phẫu thuật điều trị tai viêm.
1.1.2.2. Phẫu thuật điều trị chức năng.
1.1.3. Những c thự trong phu thut tai-xơng chũm.
1.1.3.1 T thế đầu bệnh nhân v nguy cơ chảy máu.
1.1.3.2. Bảo vệ thần kinh mặt, phòng nôn v buồn nôn.
1.1.3.3. Nitrous v áp lực tai giữa.
1.2. Đặc điểm các phơng pháp vô cảm trong phẫu thuật tai -
xơng chũm.
1.2.1. Gây tê tại chỗ.
1.2.2. Gây tê tại chỗ kết hợp giảm đau v an thần.

1.2.3. Gây mê với kiểm soát hô hấp bằng đặt ống nội khí quản.
1.2.4. Các yếu tố đặt ống nội khí quản khó.
1.3. Dợc lý một số thuốc liên quan đến gây mê.
1.3.1. Propofol.
- Thuốc mê tĩnh mạch dạng nhũ tơng, tác dụng nhanh v tỉnh
nhanh ngay cả khi dùng thuốc kéo di. Propofol khởi mê êm, nhanh, ít
kích thích nh rung giật cơ v nấc; khởi mê thuận lợi hơn so với những
thuốc mê tĩnh mạch khác nh Thiopental, Methohexitole v Etomidate.
Có thể đặt ống nội khí quản không cần giãn cơ vì ít gây kích thích
thanh quản. Propofol liều 9mg/kg/giờ truyền từ 25 đến 30 phút có
thể duy trì huyết áp thấp, lm giảm chảy máu vùng mổ.
1.3.2. Fentanyl.
1.3.3. Midazolam(Hypnovel).


4
1.3.3. Esmeron(Rocuronium bromide).
1.4. Thông khí bằng mask thanh quản Proseal.
1.4.1. Mô tả cấu tạo v hình thái mask thanh quản Proseal.
+ Cuff phía sau của mask thanh quản Proseal lm tăng áp lực bịt
kín vòm họng v áp lực đè ép niêm mạc miệng thấp.
+ Trên lâm sng dễ dng xác định vị trí đúng của mask thanh
quản Proseal qua ống dẫn lu dạ dy.
+ ống dẫn lu đợc thiết kế tạo một đờng trực tiếp đến dạ dy,
tạo đờng thoát hơi v dịch dạ dy.
+ ống thở trong có vòng thép xoắn mềm dẻo dễ uốn, có khối
chống cắn, dễ sử dụng.
+ L loại mask thanh quản dnh cho thở áp lực dơng (PPV) v
tự thở.
+ Có dụng cụ hớng dẫn đặt cho phép đặt m không phải cho

ngón tay vo trong miệng bệnh nhân, có các dụng cụ khử
trùng kèm theo.
+ Có đủ các kích cỡ cho bệnh nhân từ trên 5kg .
1.3.2. Chỉ định sử dụng mask thanh quản Proseal trong phẫu
thuật Tai Mũi Họng.
- Chỉ định: mổ tai giữa, tai trong, tạo hình mũi xoang, cắt bỏ
tuyến giáp, thông khí cho những bệnh nhân đặt ống nội khí quản
khó hoặc không đặt đợc ống nội khí quản.
- Thuận lợi: vẫn có thể hạ huyết áp chỉ huy; giảm phản xạ ho
sặc do kích thích hầu họng, ít kích thích tim mạch.
1.3.3. Bất lợi của mask thanh quản Proseal trong phẫu thuật Tai
Mũi Họng.
- Không thay thế đợc ống nội khí quản khi cần đặt ống thở
đờng mũi; Có thể bị gập góc do cổ gấp quá mức.
- Thông khí kiểm soát nhng bị giới hạn áp lực thấp hơn
35cmH
2
O.
- Có nguy cơ hở cuff, hơi vo dạ dy v di lệch vị trí trong khi mổ.
1.3.4. Đặc điểm giải phẫu liên quan đến đặt mask thanh quản
Proseal.
- Thanh quản nằm trớc hạ họng, đi từ đáy lỡi đến khí quản.
Thanh quản ở ngời lớn nằm lộ ở phần trớc cổ tơng ứng với các


5
đốt sống cổ 3, 4, 5, 6. Thanh quản đợc coi nh một khung xơng
sụn có các sợi cơ phủ lên trên đảm bảo các chức năng khác nhau
nh phát âm, thở, nuốt. Niêm mạc biểu mô lát chịu đợc cọ xát.
- Tầng trên thanh môn l tiền đình thanh quản. Tiền đình rộng ở

trên, hẹp ở dới. Giới hạn ở trớc l sụn nắp, ở sau l các sụn phễu,
ở hai bên l các nếp đi chếch xuống dới từ sụn nắp tới sụn phễu.
Thanh quản loe rộng lên trên nh cái phễu thông với hầu. Niêm mạc
đờng hô hấp không chấp nhận dị vật nên rất dễ bị kích thích gây
ho, nấc, co thắt. Mask thanh quản Proseal nằm úp lên trên tiền đình
thanh quản nên tránh đợc các kích thích v không gây tổn thơng
thanh khí quản.

Chơng 2
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu
Gồm 148 bệnh nhân (54 nam, 94 nữ) mổ có chuẩn bị tại phòng
mổ chuyên khoa Bệnh viện Bạch Mai - H Nội từ tháng 8 năm 2004
đến tháng 10 năm 2006 với các tiêu chuẩn: độ tuổi từ 16-66; phẫu
thuật tai - xơng chũm; cân nặng trên 35kg; đồng ý tham gia nghiên
cứu; xếp loại sức khoẻ ASA I v ASA II theo tiêu chuẩn xếp loại của
Hội Gây mê Mỹ.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu.
Theo phơng pháp thử nghiệm lâm sng, tiến cứu phân bố ngẫu
nhiên mô tả cắt ngang, tự so sánh.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu:
Chúng tôi nghiên cứu trên các bệnh nhân gây mê mổ bệnh tai -
xơng chũm có khoan xơng, vá nhĩ hoặc tạo hình xơng bn đạp
bằng trụ gốm y sinh, t thế bệnh nhân nằm ngửa, đầu nghiêng 15 độ
về bên phải hoặc trái. Phơng tiện nghiên cứu bao gồm: Máy gây
mê Artec (Đức); Monitor Nihon Kohden (Nhật Bản); thuốc mê
Propofol; mask thanh quản Proseal (3 cỡ số: 2, 3 , 4).
2.2.1.1. Kỹ thuật gây mê hạ huyết áp chỉ huy trong thời gian vá
nhĩ hoặc đặt trụ gốm y sinh taọ hình x
ơng bn đạp.

- Phác đồ gây mê:
+ Tiền mê: Midazolam 0,05mg/kg TM.
+ Khởi mê: Propofol - Fentanyl.


6
+ Đặt MTQ- Proseal kỹ thuật cải biên kiểm soát hô hấp.
+ Duy trì mê: Propofol - Fentanyl - Esmeron. Tăng liều Propofol
9mg/kg/h khi tạo hình tai giữa.
- Có phiếu theo dõi riêng (trớc, trong v sau phẫu thuật).
* Tiền mê:
- Đón bệnh nhân vo phòng mổ: Cho bệnh nhân thở oxy dự trữ.
- Đặt đờng truyền tĩnh mạch ngoại vi; truyền dung dịch
Natriclorua 0,9%, 1ml/kg cân nặng x số giờ nhịn ăn.
- Đặt các phơng tiện v ghi các thông số về hô hấp v tuần
hon: Nhịp tim, HA, ECG, SpO
2
, lấy máu lm xét nghiệm khí máu
trớc khi khởi mê (M1).
- Tiêm TM chậm Midazolam 0,05mg/kg trớc 15 phút.
* Khởi mê v đặt mask thanh quản Proseal.
- Tiêm thuốc khởi mê:
+ Tiêm tĩnh mạch chậm Fentanyl 5
g/kg.
+ Tiêm tĩnh mạch chậm Propofol liều khởi mê từ 2,5 - 3mg/kg .
- Đặt mask thanh quản Proseal theo kỹ thuật đặt ngón tay trỏ có
cải biên.
- Luồn sẵn sonde qua ống dẫn lu vo tận đầu trong của mask
thanh quản Proseal. Đầu của sonde dạ dy ra ngoi miệng ống dẫn
của mask 1cm.

- Đặt ngón tay trỏ vo khe tiếp giáp giữa ống thở v miệng cuff
về phía mặt trong của mask (hoặc ngón tay cái về phía lng của
mask thanh quản Proseal).
- Giữ đầu ngửa tối đa, giống nh đặt ống nội khí quản, một tay
cầm mask thanh quản Proseal giống nh cầm bút, đa mask thanh
quản Proseal bằng ngón tay trỏ ngợc theo chiều kim đồng hồ sát
vo sn miệng trên rồi tiếp tục đẩy vo sâu hớng vo phía hầu để
tránh đẩy vo lỡi.
- Tiếp tục đẩy mask thanh quản Proseal từ trớc ra sau dới chỉ
dẫn của ngón tay cho tới khi thấy mask thanh quản Proseal bị tụt
hẳn vo hạ họng.
- Sau khi đa mask thanh quản Proseal vo tới hạ họng bằng
ngón tay trỏ, tiếp tục đẩy sonde vo tận trong dạ dy cố định mask
thanh quản Proseal.


7
- Khi đầu tận cùng của mask thanh quản Proseal đã vo sâu,
kéo lùi nhẹ mask thanh quản Proseal ra ngoi.
- Trớc khi rút ngón tay ra, ấn nhẹ xuống phía đầu của mask từ
trớc ra sau bằng ngón tay khác để giữ cho ống khỏi bị tụt ra ngoi.
- Bơm cuff áp lực < 50 mmHg. Hô hấp hỗ trợ cho bệnh nhân.
Nghe hai bên phổi kiểm tra độ thông khí cả hai bên phổi v hai bên
cổ để tìm tiếng hơi xì ra do rò cuff hoặc bị hở.
- Lắp máy mê, để chế độ thở máy kiểm soát hon ton:
+ Vt = 8-10ml/kg.
+ FiO
2
= 60%.
+ FR = 12 lần/phút.

+ Giới hạn áp lực đờng thở: + 20cmH
2
O.
* Duy trì mê:
- Propofol (Diprivan): Bơm tiêm điện trong 30 phút đầu với
6mg/kg/h, duy trì 3 - 4mg/kg/h. Fentanyl 30 phút/lần 1- 2
g/kg (bằng
1/2 liều khởi mê). Esmeron 0,6 mg/kg, tiêm nhắc lại 0,2-0,3mg/kg.
- Khi phẫu thuật viên khoan xơng chũm, vá nhĩ hoặc tạo hình
xơng con, tăng liều Propofol 9mg/kg/h đồng thời đo huyết áp, chỉ
hạ huyết áp tâm thu từ 90 đến dới 100 mmHg.
- Khi phẫu thuật viên tạo hình xong, kiểm tra v cho đóng vùng
mổ, hạ liều rồi cắt Propofol 10 phút trớc khi kết thúc mổ.
- Tiêm nhắc lại Fentanyl 30 phút/lần với liều từ 1- 2g/kg (bằng
1/2 liều khởi mê). Cắt thuốc 30 phút trớc khi đóng vết mổ.
- Truyền nhỏ giọt tĩnh mạch Ringer Lactate hoặc NatriClorua
9 10ml/kg/h cho tất cả các bệnh nhân.
- Ghi lại các số đo HAĐMTT, HAĐMTTr., Vt, Ve, áp lực
đờng thở, PetCO
2
, lấy máu xét nghiệm sau 15 phút khởi mê v đặt
mask thanh quản Proseal (M2).
- Theo dõi v phát hiện các biến chứng nếu có để xử lý kịp thời.
* Thoát mê :
- Cắt thuốc mê khi phẫu thuật viên khâu cân cơ đóng vết mổ.
- Chuyển bệnh nhân ra phòng hồi tỉnh để theo dõi, cho thở máy
tiếp hoặc hô hấp hỗ trợ khi có dấu hiệu thở lại.
- Rút mask thanh quản Proseal khi bệnh nhân tỉnh v TOF >
90%, gọi hỏi mở mắt, há miệng v nhấc đầu lên khỏi mặt giờng

8
đợc. Lấy máu lm xét nghiệm sau rút mask thanh quản Proseal 15
phút (M3).
- Cho bệnh nhân tự thở bằng khí trời khi SaO2 > 95 - 98 (%)
trong khoảng từ 15 đến 20 phút.
- Chuyển về phòng điều trị của khoa Tai Mũi Họng khi đã đủ
tiêu chuẩn của thang điểm ALDRETE.
* Sau mổ:
- Đánh giá những tai biến, phiền nạn sau mổ liên quan đến gây
mê v sử dụng mask thanh quản Proseal.
2.2.3. Các chỉ tiêu đánh giá:
2.2.4.1. Các chỉ số về đặc điểm chung của bệnh nhân.
2.2.4.2. Chỉ tiêu đánh giá hiệu quả của phơng pháp gây mê.
* Về phẫu thuật ( phẫu thuật viên ghi vo bảng theo dõi riêng):
- Mức độ thuận lợi cho phẫu thuật trong lúc mổ: 3 mức độ
+ Rất thuận lợi: bệnh nhân yên tĩnh, không cựa, hố mổ khô,
không chảy máu, phẫu thuật viên tiến hnh mổ v nhận xét rất tốt.
+ Bình thờng: bệnh nhân cựa nhẹ, thông khí đủ, phẫu thuật
viên chấp nhận mổ v nhận xét bình thờng.
+ Kém: bệnh nhân giãy giụa mạnh, hố mổ chảy nhiều máu,
phẫu thuật viên không mổ đợc, phải đổi phơng pháp vô cảm khác.
- Mức độ cầm máu hốc mổ v hi lòng của phẫu thuật viên kỹ
thuật mê có hạ HA chỉ huy: chia 3 mức độ :
+ Rất tốt: vùng mổ khô ráo hon ton,không phải dừng mổ để
cầm máu ,PTV rất hi lòng.
+ Trung bình: vết mổ khô, máu chảy rất ít, dừng mổ 1lần để đợi
giảm chảy máu, kết quả phẫu thuật không thay đổi, PTV chấp nhận
kỹ thuật mê.
+ Kém: có máu chảy che lấp hốc mổ,không đặt đợc mảnh

ghép, PTV không chấp nhận kỹ thuật gây mê.
* Về gây mê (do bác sĩ gây mê ghi bảng theo dõi v phiếu gây
mê riêng): - Liều lợng thuốc mê Propofol: khởi mê, hạ huyết áp chỉ
huy.
- Các chỉ số về thời gian: gây mê, phẫu thuật, đặt mask thanh
quản Proseal, hồi tỉnh, lu MTQ-Proseal.
- Đánh giá độ tỉnh để rút mask thanh quản Proseal, chuyển


9
bệnh nhân về phòng điều trị theo thang điểm Aldrete.
2.2.4.3. Chỉ tiêu đánh giá tính an ton của phơng pháp gây mê.
* Đảm bảo hô hấp tốt:
- Trao đổi oxy (O
2
): mức độ thay đổi SpO
2
, PaO
2
trong máu
động mạch, pH (xét nghiệm khí máu) khi FiO2 = 60%.
- Thông khí: Theo dõi thải trừ CO
2
: PetCO
2
, PaCO
2
, Vt, Ve, áp
lực đờng thở TB (P mean), hiệu số hở Vh = (Vt-Ve) /Vt
* Đảm bảo huyết động ổn định: nhịp tim, HAĐMTT,

HAĐMTTr., HAĐMTB, trớc, trong v sau khi gây mê.
* Theo dõi đánh giá kết quả kỹ thuật đặt mask thanh quản
Proseal có cải biên: thời gian đặt, số lần đặt, chiều sâu của
mask, áp lực cuff, tỷ lệ thnh công.
* Theo dõi biến chứng sau mổ 6 giờ, 12 giờ v 48 giờ:
- Biến chứng ợ hơi, tro ngợc dịch dạ dy vo hai phổi trong
v sau mổ.
- Đau họng: đánh giá dựa vo thớc đo đánh giá độ đau EVA
(Echelle Visuelle Analogique: thang điểm từ 1 đến 10): đau lúc ho,
nuốt, đau tự nhiên.
+ Đau không chịu đợc, đau > 24 giờ (số 3): 7-10 điểm = +++.
+ Đau vừa phải, chịu đựng đợc, 12-24 giờ (số 2): 4- 6 điểm = ++.
+ Đau ít, chỉ cảm giác rát ở họng (số 1), <12giờ: 1-3 điểm: = +.
+ Không đau: = 0 điểm.
- Khn giọng/ mất tiếng: Trần Thái Sơn (2005), chia 3 mức độ:
+ Khn nặng: giọng khản đặc, không phát âm rõ các thanh.
Cờng độ yếu, khi nói phải gắng sức.
+ Khn vừa: giọng nói thô rè, phát âm rõ đợc các thanh,
cờng độ thay đổi.
+ Khn nhẹ: giọng nói khn nhẹ, cờng độ bình thờng.
- Nôn: Klokgether- Radke (1996).
+ Mức độ 0: không nôn v buồn nôn.
+ Mức độ 1: buồn nôn nhẹ (cảm giác lợm giọng).
+ Mức độ 2: buồn nôn nặng (muốn nôn nhng không nôn đợc).
+ Mức độ 3: nôn khan hoặc nôn thực sự dới hai lần/ giai đoạn.
+ Mức độ 4: nôn thực sự 2 lần /giai đoạn.


10
- Tổn thơng hầu họng thanh quản (bác sĩ Tai- Mũi- Họng

khám v soi thanh quản trớc mổ v sau mổ 24 giờ).
2.2.5. Thời điểm theo dõi bệnh nhân.
- Các chỉ số theo dõi trên Monitor: theo dõi huyết áp động
mạch tâm thu, huyết áp động mạch tâm trơng, nhịp tim, SpO
2
,
PetCO
2
, bắt đầu từ khi bệnh nhân vo phòng mổ đến khi ra Hồi tỉnh
rút mask thanh quản Proseal, 5 phút một lần ghi lại trong phiếu Gây
mê hồi sức, chia thnh 4 thời điểm để đánh giá mức độ thay đổi (T1:
trớc khởi mê 2,5 phút; T2: sau khởi mê v đặt mask thanh quản
Proseal 2,5 phút; T3: trớc giảm liều Propofol 2,5 phút; T4: trong
khi hạ huyết áp chỉ huy; T5: sau tăng liều Propofol 2,5 phút ).
- Liều lợng thuốc mê tĩnh mạch Propofol: liều khởi mê tiêm
tĩnh mạch (TM) đặt mask thanh quản Proseal không dùng thuốc
giãn cơ. Trong khi phẫu thuật vá nhĩ, tạo hình chuỗi xơng con: tăng
liều duy trì mê 7- 8 mg/kg giữ huyết áp động mạch tâm thu từ 90
đến < 100mmHg, huyết áp động mạch trung bình trên 60mmHg
đảm bảo hố mổ khô ráo, không chảy máu, phẫu thuật tiến hnh đạt
hiệu quả tốt.
- Xét nghiệm khí máu: 3 lần. Trớc khi khởi mê v đặt mask
thanh quản Proseal 10 phút (M1= T1-10 phút). Sau khởi mê v đặt
mask thanh quản Proseal 10 phút (M2 = T2+ 10 phút). Sau phẫu
thuật, bệnh nhân tỉnh v rút mask thanh quản Proseal 10 phút (M3 =
T5 +10 phút).
- Khám soi hầu họng thanh quản: trớc mổ (ghi hồ sơ) v sau
phẫu thuật 24 giờ ( do bác sĩ chuyên khoa Tai -Mũi- Họng khám ghi
bệnh án)
2.2.6. Các bớc tiến hnh.

- Chuẩn bị bệnh nhân.
- Chuẩn bị phơng tiện dụng cụ, thuốc gây mê hồi sức.
2.2.7.Kỹ thuật tiến hnh.
- Tiền mê. Khởi mê v đặt mask thanh quản Proseal.
- Duy trì mê.Thoát mê. Sau phẫu thuật.
2.3. Phơng pháp thống kê:
- Thu thập số liệu theo phơng pháp thống kê y học tại Bộ môn
Vệ sinh dịch tễ, Học viện Quân Y.
- Kết quả nghiên cứu đợc xử lý bằng phần mềm SPSS 13.0.


11
Chơng 3
Kết quả nghiên cứu

3.1. Kết quả chung về đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu.
Bảng 3.1, bảng 3.2, bảng 3.3, bảng 3.4 nêu kết quả chung về
đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu.
3.2. Đánh giá hiệu quả của phơng pháp gây mê:
3.2.1. Về phẫu thuật
Bảng 3.5. Xếp loại mức độ thuận lợi cho phẫu thuật:
Xếp loại Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Thuận lợi 147 99,3
Mổ đợc (trung bình) 1 0,7
Không mổ đợc 0 0
Bảng 3.6. Xếp loại mức độ cầm máu hốc mổ:
Xếp loại Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Rất tốt 140 94,4
Trung bình 8 5,6
Kém 0 0

Bảng 3.7. Thời gian phẫu thuật đảm bảo theo yêu cầu.

Thời gian (phút)
SD
Min - Max
Phẫu thuật (n=148)
118,2 55,6
62 -174
3.2.2. Về gây mê:
Bảng 3.8. Liều thuốc mê Propofol tiêm tĩnh mạch.
Giai đoạn tiêm LiềuPropofol
SD
Min - Max
Khi khởi mê (n=148) 2,8 0,3 (mg/kg) 2,5- 3,1
Khi hạ HA chỉ huy
(n=144)
7,2 1,8 (mg/kg) 5,5 - 9,0
Tổng liều (n=148) 400 124 9 (mg) 276 - 524


12
Bảng 3.9. Các chỉ số theo dõi về thời gian
Giai đoạn theo dõi
Thời gian (phút)
SD
Min - Max
Gây mê (n = 148)
150,18 44,82
105 -195
Hạ huyết áp chỉ huy (n =144)

12,12 3,98
8 - 16
Lu mask thanh quản Proseal (n=138)
168,2 36,8
135-205
Hồi tỉnh
10,2 3,8
8-14
3.3. Đánh giá độ an ton của phơng pháp gây mê:
3.3.1. Đảm bảo hô hấp tốt.
3.3.1.1. Thông khí v cung cấp Oxy.
Bảng 3.10. Thay đổi P mean v Vh (Vh = (Vt-Ve)/Vt).
Thời điểm
Chỉ số (
X
SD)
T2 T3 T4
P mean cmH
2
O) (1) 14,040.85 13,730.80 14,101.14
So sánh p1 p1(2-3): >0,05 p 1(3-4):>0,05 p1(4-2): >0,05
Vh(2) -0.12 0.02 -0.10 0.03 -0.08 0.05
So sánh p 2 p2(2-3): > 0,05 p 2(3-4): >0,05 p2(4-2):> 0,05
Bảng 3.11. Thay đổi SpO
2
, PaO
2
v O
2
sat. tại các thời điểm

xét nghiệm
Thời điểm
Các chỉ số
M1(n =148)
X
SD
M2 (n =140)
X
SD
M3 (n =138)
X
SD
SpO
2
(%) (1)
97,21 0,69 98,64 0,36 97,71 0,29
So sánh p 1 p 1(1-2): > 0,05 p 1 (2-3): > 0,05 p 1(3-1): > 0,05
PaO
2
(mmHg)
168,21 11,41 365,06 13,21 200,14 11,10
So sánh p 2 p 2 (1-2) : > 0,05 p 2 (2-3): < 0,001 p 2(3-1): > 0,05
O
2
sat (%) (3)
99,17 2,57 99,67 0.80 99,85 1,05
So sánh p 3 p 3 (1-2): > 0,05 p 3(2-3): > 0,05 p 3(3-1): > 0,05
3.3.1.2. Thải trừ CO
2
.

Bảng 3.12. Theo dõi PetCO
2
.
Thời điểm (n =147) T2 T3 T4 T5
PetCO
2
mmHg
37,22 3,32 35,85 5,8 35,2 4,4 38,71 2,29
So sánh p p (2-3): < 0,01 p (3-4): >0,05 p (4-5): <0,01 p (5-2): >0,05


13
Bảng 3.13. Theo dõi PaCO
2
.
Thời điểm ( X SD)
M1(n=148) M2 (n=140) M3 (n=138)
PaCO
2
mmHg
42,22 3,32 41,85 5,8 42,71 2,29
So sánh p p (1-2): > 0,05 p (2-3) : > 0,05 p (3-1): > 0,05
3.3.1.3. Các chỉ số theo dõi về cân bằng kiềm toan.
Bảng 3.14. Theo dõi các chỉ số pH, HCO
3
, BE trong máu động mạch
Các chỉ số
M1(n=148)
(
X

SD)
M2(n=140)
(
X
SD)
M3 (n=138)
(
X
SD)
pH (1)
7,395 0,11 7,374 0,076 7,34 0,06
So sánh p(1) p 1(1-2) : > 0.05 p 1 (2-3) : > 0,05 p1(3-1): > 0,05
HCO3 (mmol/l)(2) 24,56 2,24 23,46 3,16 24,59 1,57
So sánh p(2) p 2(1-2): > 0,05 p 2 (2-3): > 0,05 p 3( 3-1): >0,05
BE(mmol/l)(3)
- 0,92 1,39 -1,26 2,15 -1,09 1,69
So sánh p(3) p 3(1-2): > 0,05 p 3 (2-3 ): >0,05 p 3(3-1): >0,05
3.3.2. Đảm bảo huyết động ổn định v hạ huyết áp chỉ huy giảm
chảy máu
3.3.2.1. Thay đổi của huyết áp tại các thời điểm.
Bảng 3.15. Theo dõi huyết áp tại các thời điểm.
Thời điểm Các chỉ số
X
SD
T1 T2 T3 T4 T5
HAĐMTT
(mmHg)
113,8 9,9 108,8 12,6 110,7 11,4 95,5 4,2
119,111,
3

So sánh p(1)
p1 (1-2):
<0,01
p1(2-3):
>0,05
p1(3-4): <0,001
p 1(4-5):
<0,001
p 1(5-1):
> 0,05
HAĐMTr
(mmHg)
69,8 8,9 66,4 9,6 68,4 9,7 48,4 3,8 72,9 9,5
So sánh p(2)
p2(1-2):
>0,05
p2(2-3):
>0,05
p2(3-4): <0,001
p2(4-5) :
< 0,001
p2(5-1): >
0,05
HAĐMTB
(mmHg)
85,7 8,5 82,3 10,1 83,2 9,5 56,4 4,4 87,9 8,5
So sánh p(3)
p3(1-2):
>0,05
p3(2-3):

>0,05
p3(3-4): <0,01
p3(4-5):
<0,001
p3(5-1):
> 0,05


14
3.3.2.2. Theo dõi sự biến đổi của tần số tim, biên độ ST.
Bảng 3.16. Thay đổi tần số tim v ST tại các thời điểm.
Thời điểm
Các chỉ số
(
X
SD)
T1 T2 T3 T4 T5
Tần số tim
(Ck/ph).
82,1 6,9 75,3 3,5 80,3 13,8 58,44.2
81,3 14,7
So sánh p1
p1(1-2):>0,05
p 1(2-3)
:>0,05
p 1(3-4)
:<0,001
p1(4-5)
:<0,001
p1(5-1)

>0,05
ST(mm)
(DII)
0,18 0,11 0,15 0,13 0,16 0,12 0,14 0.14
0,17 0,10

So sánh p2
p 2(1-2) :
> 0,05
p2(2-3):
>0,05
p2(3-4):
<0,01
p2(4-5):
< 0,01
p2(5-1):
>0,05
3.2.3. Các yếu tố liên quan đến kỹ thuật đặt mask thanh quản Proseal
3.2.3.1. Số lần đặt mask thanh quản Proseal:
Bảng 3.17: Các cỡ số mask thanh quản Proseal đã chọn
Các cỡ số mask thanh quản Proseal Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Số 2 4 2,7
Số 3 101 68,2
Số 4 43 29,1
Tổng số: 148 100
3.2.3.2. Số lần đặt mask thanh quản Proseal.
Bảng 3.18: Phân bố số lần đặt mask thanh quản Proseal.
Số lần đặt Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
1 lần 143 96,9
2 lần 4 2.5

Thất bại 1 0.6
Tổng số 148 100
* Nhận xét: - Đặt 1 lần: 96,9%;
- Đặt 2 lần: 2,5%;
- Thất bại (không thông khí đợc): 0,6%.
3.2.3.3. Thời gian đặt mask thanh quản Proseal:


15
Bảng 3.19: Phân bố bệnh nhân theo thời gian đặt mask
thanh quản Proseal
Thời gian đặt (giây) Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Thời gian đặt TB (
X
SD)
< 15 0 0
15- 20 139 93,7 18,50 3,60
20- 25 9 6,3
Tổng số 148 100
* Nhận xét:
- Thời gian đặt mask thanh quản Proseal nhanh nhất: 15 giây.
- Thời gian đặt di nhất: 25 giây.
- Thời gian đặt trung bình (
X SD): 18,50 6,5 (giây).
3.2.3.4. Độ sâu của mask thanh quản Proseal khi đặt.
Bảng 3.20. Độ sâu của mask thanh quản Proseal khi đặt.
Chiều sâu của mask thanh quản Proseal (cm) Số Bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
17,5 - < 18 57 38,5
18 - < 18,5 88 59,6
18,5 - 19 3 1,9

Tổng số 148 100
3.2.3.5. Thể tích khí bơm cuff để đạt áp lực cuff từ 45 đến
< 60cmH
2
O.
Bảng 3.21. Phân bố bệnh nhân theo thể tích khí bơm cuff.
Cỡ số mask thanh
quản Proseal
V.cuff TB (ml)
áp lực cuff TB
(cmH
2
O)
Tỷ lệ %TB V.cuff /
V.lt
2 (n = 4) 10,4 3,2
3 (n = 42) 16,5 3,8 48,25 6,14 80,74 12,4
4 (n =101) 18,2 4,3
3.2.3.6. Phân loại kết quả kỹ thuật đặt mask thanh quản Proseal.
Bảng 3.22. Phân loại kết quả kỹ thuật đặt mask thanh quản
Proseal.
Xếp loại Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Tốt 132 89,04
Khá 12 8,22
Trung bình 3 2,06
Kém 1 0,68


16
3.3.3. Các tai biến trong v sau mổ liên quan tới gây mê

Bảng 3.23. Các tai biến trong v sau khi gây mê.
Tai biến v phiền nạn Số bệnh nhân (n) Tỷ lệ (%)
Nhẹ 9 6,08
Đau họng
Vừa 6 4,05
Không khn 148 100
Khn tiếng
Khn nhẹ 0 0
Buồn nôn Nhẹ 4 2,7
Nôn sau mổ Vừa 0 0
Bảng 3.24. Kết quả soi thanh quản sau phẫu thuật.
STT Tình trạng soi hầu họng Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
1 Viêm, xung huyết hầu họng 3 2
2 Phù nề, xuất huyết thanh khí quản 0 0
3 Chảy máu, trật khớp sụn phễu 0 0
4 Loét sùi, liệt dây thanh âm 0 0

Chơng 4
Bn luận
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu.
- Có 148 bệnh nhân nghiên cứu: 54 nam (chiếm tỷ lệ 36%), 94
nữ (chiếm tỷ lệ 64%); tuổi (29,84 12,68); chiều cao (158,28
7,69); cân nặng (158,28 7,69); ASA I, II; Mallampati (I, II:
90,3%; III, IV: 9,7%); tơng đơng với kết quả nghiên cứu của Đậu
Ngọc Triều v Nguyễn Trung Hùng.
4.2. Đánh giá hiệu quả của phơng pháp gây mê.
4.2.1. Với phẫu thuật.
4.2.1.1.Bệnh nhân yên tĩnh, phẫu thuật thuận lợi.
- Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.5, phẫu thuật tiến hnh rất
thuận lợi đạt tỷ lệ 90,7% v thuận lợi l 8,6%. Tác giả sử dụng

Propofol phối hợp với Fentanyl có độ giảm đau hơn Morphin 100
lần nhng gây nôn ít hơn. Thuận lợi cho phẫu thuật tai-xơng chũm
có thời gian phẫu thuật thay đổi, từ trên 60 phút đến 175 phút. Nh
vậy, gây mê bằng Propofol đáp ứng đợc các yêu cầu của cuộc
mổ đòi hỏi kỹ thuật tinh xảo nh mổ vùng tai-xơng chũm.


17
Propofol l thuốc mê tĩnh mạch rất tốt cho việc phối hợp với
thông khí bằng mask thanh quản Proseal.
4.2.1.2. Mức độ cầm máu hốc mổ do hạ HA chỉ huy.
- Qua kết quả bảng 3.6, có 100% bệnh nhân hốc mổ khô,không
phải cầm máu bằng kỹ thuật khác. Khi huyết áp tâm thu: 95,5
4,2mmHg, huyết áp trung bình: 56,4 4,4 mmHg. Phẫu thuật viên
hi lòng v hon ton đồng ý với kỹ thuật gây mê có hạ HA chỉ
huy.
4.2.1.3. Đảm bảo thời gian phẫu thuật.
- Theo kết quả bảng 3.7: Thời gian phẫu thuật trung bình l 118,2
55,6 phút. Thời gian mổ ngắn nhất l 62 phút v di nhất l 174
phút, tơng đơng với thời gian phẫu thuật nội soi cắt túi mật theo
nghiên cứu của Dơng Anh Khoa 37,2 5,7 phút. Không gặp tai biến:
tro ngợc, nôn, u thán
4.2.2.Với gây mê:
4.2.2.1. Liều lợng Propofol.
- Qua kết quả bảng 3.8, tăng liều Propofol > 9 mg/kg/h, huyết
áp tâm thu duy trì <90 mmHg, huyết áp trung bình 50mmHg, đầu
bệnh nhân đợc kê một gối tròn nhỏ cao 5-10 cm, hố mổ khô, việc vá
nhĩ v tạo hình chuỗi xơng con không gặp khó khăn, 100% phẫu thuật
viên đồng ý với kỹ thuật đã thực hiện. Dùng Propofol đơn thuần có tác
dụng giảm huyết áp, lm chậm nhịp tim. Theo Marthew v cộng sự liều

ED 50 của Propofol l 3,6 mg/kg (3,2-4,3 mg/kg). Với liều Propofol
9mg/kg/h, tổng liều Propofol khi hạ huyết áp chỉ huy l 7,2 1,8 mg/
kg/h, huyết áp tâm thu: 95,5 4,2mmHg, huyết áp trung bình: 56,4
4,4 mmHg. Phẫu thuật viên xác nhận hốc mổ khô, phẫu thuật thuận lợi,
tạo hình đạt kết quả ngay từ lần đầu.
4.2.2.2. Đảm bảo duy trì mê kéo di.
Bảng 3.9 cho biết: thời gian gây mê trung bình l 150 45
phút, cao nhất l 195 phút v thấp nhất l
105 phút. Thời gian lu
mask thanh quản Proseal (tính từ lúc đặt cho tới khi rút) trong nghiên
cứu thu đợc l 168,2 36,8 phút. Thời gian lu mask thanh quản cổ
điển của Nguyễn Thị Thu Huyền [11] l 83,3 14,7 phút. Nghiên
cứu của Dơng Anh Khoa có thời gian lu mask thanh quản Proseal
l 76,83 30,04 phút, thời gian lu ống nội khí quản l 78,97
18,72 phút. Thời gian phẫu thuật (tính từ lúc rạch da đến khi khâu
đóng da vùng mổ) l 118,2 55,6 phút.


18
4.2.2 3. Thoát mê nhanh, êm dịu.
- Qua kết quả ở bảng 3.9, thời gian hồi tỉnh: 10,2 3,8 phút.
Bảng 3.23 cho kết quả: có 147/148 bệnh nhân (99,3%) đáp ứng tốt
với thuốc mê v phẫu thuật, có 1/148 bệnh nhân (0,7%) vì hết cỡ
mask thanh quản Proseal số 3 nh đã chọn nên phải đổi sang đặt ống
nội khí quản số 7. Tất cả các phẫu thuật viên đều hi lòng v đồng ý
với phơng pháp gây mê.
4.3. Đánh giá độ an ton của phơng pháp gây mê:
4.3.1. Về hô hấp .
4.3.1.1. Thông khí v cung cấp oxy.
* Đảm bảo đủ Vt.

- Qua bảng 3.10 ta thấy Vt-Ve luôn âm, nh vậy đờng thở đợc
giữ kín vì nếu hở thì Vt > Ve. So sánh trong cả ba thời điểm T2 với T3,
T2 với T4 v T3 với T4, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p(2-
3), p(3-4), p(4-2) >0,05. Kết quả ny phù hợp với nghiên cứu của
Dơng Anh Khoa [19] với Vh luôn âm khi Vt = 8ml, tần số thở 12 lần
/phút. Brimacombe J. [54]; với Vt = 8ml/kg v thể tích cuff 30ml, Vt
i
:
496 58, Vt
E
: 495 58 , Vh = 0,4 - 0,6 % . Nh vậy, độ hở của
mask thanh quản Proseal l rất thấp.
- áp lực đờng thở trung bình tại T3 l
13,73 0.80 cmH
2
O.
Brimacome có áp lực đờng thở tối đa trung bình l 22 4 cmH
2
O;
Tim M. v cộng sự có áp lực tối đa trung bình l 22,5 7,6
cmH
2
O; Oczenski v cộng sự ,áp lực tối đa trung bình l 21,3 4,7
cmH
2
O, với ống nội khí quản l 15,2 3,3 cmH
2
O.
Kết quả trong nghiên cứu ở bảng 3.11: SpO
2

tại M1 l 97,02
1,25 (%), tại M2 l 99,44 0,70% v tại T5 l 99,26 1,06 %. So
sánh tại M1 với M2, M1 so M3 thấy khác biệt không có ý nghĩa
thống kê với p >0,05. Tim Cook có SpO
2
l 97,2 4 %; Asai T.v
cộng sự có SpO
2
luôn lớn hơn 98% .
- Đánh giá kết quả PaO
2
( bảng 3.11): So sánh tại M2 với M1,
v M3 với M1có sự khác biệt với p 2 (1-2) v p 2 (2-3) đều < 0,001.
Theo kết quả nghiên cứu thu đợc trong khi gây mê, SpO
2
luôn
đạt trên 98%, PaO
2
: 36 - 40mmHg. Bão ho oxy trong máu động
mạch (O
2
sat.) tại cả 3 thời điểm M1, M2 v M3 luôn luôn lớn
hơn 99%. Nh vậy, thông khí bằng mask thanh quản Proseal cung
cấp đủ ôxy cho cơ thể.


19
4.3.1.2. Thải trừ CO
2
.

* PetCO
2
: Bảng 3.12, PetCO
2
tại T2 l 11 3mmHg, tại T3 l
35,85 5,8 mmHg, tại T4 l 38,71 2,29 mmHg. So sánh tại T2 v
T4 cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p >0,05.
Kết quả tơng tự với nghiên cứu của Dơng Anh Khoa, Nguyễn Thị
Thu Huyền, Brain , Michael F. v Luis A. Gaitini.
Nh vậy, gây mê bằng Propofol với đặt mask thanh quản
Proseal có thể đảm bảo thông khí trong thời gian di, SpO
2
, PetCO
2

luôn ở giới hạn cho phép.
* PaCO
2
: Theo kết quả nghiên cứu ở bảng 3.13.
So sánh PaCO
2
tại M2 với M1, M3 với M1, M2 với M3 thấy sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p(1-2), p(2-3) v p(3-1) đều lớn
hơn 0,05. Kết quả tơng đơng với nghiên cứu của các tác giả: Đỗ Huy
Đính có PaCO
2
( M1) l 36,58 4,73 mmHg, tại M2 l 40,22 5,61
mmHg v tại M3 l 35,29 4,36 mmHg; Michael F. có PaCO
2
l 36

4 mmHg ; Douglas R. M. có PaCO
2
= 35,5 3,7 mmHg.
Nh vậy, thông khí bằng mask thanh quản Proseal cho thấy
PaCO2 thải trừ luôn đảm bảo v tơng đơng với thông khí bằng
Combitube v ống nội khí quản.
4.3.1.3. Cân bằng kiềm toan ổn định: pH , HCO
3
v BE
* pH: Qua kết quả nghiên cứu ở bảng 3.14:
- So sánh pH tại M2 với M1, M3 với M1 v M3 với M2,
khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Giá trị của tất
cả các mẫu máu xét nghiệm pH nằm trong giới hạn bình thờng.
Nh vậy, phơng pháp gây mê bằng Propofol với đặt mask
thanh quản Proseal không lm thay đổi pH trong máu động
mạch.
* HCO
3

v BE: Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.14:
- So sánh giữa M2 so với M1 v M3 với M1 cho thấy sự khác
biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. So sánh BE tại M2 với
M1, M3 so với M1 khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p(1-2)
p(3-1): > 0,05. Nh vậy, trong khi gây mê v kiểm soát đờng thở
bằng mask thanh quản Proseal cân bằng toan kiềm ổn định
4.3.2. Về tuần hon.
4.3.2.1. So sánh thay đổi huyết áp động mạch, tần số tim trớc v
sau khởi mê.

20
Thay đổi về huyết áp động mạch trớc v sau khởi mê đặt mask
thanh quản Proseal trình by trong bảng 3.16 v biểu đồ 3.17.
- So sánh huyết áp động mạch tâm thu sau khi khởi mê đặt
mask thanh quản Proseal (T2) so với trớc khởi mê (T1) có sự khác
biệt với p 1 < 0,01, huyết áp tâm thu sau khởi mê giảm hơn huyết áp
tâm thu trớc khởi mê khoảng từ 5 đến 8mmHg. Tơng tự kết quả
nghiên cứu của Dơng Anh Khoa,Trần Nguyên Quang, Đon Thu
Lan v Bimla Sharma.
- So sánh huyết áp động mạch tâm trơng (Bảng 3.16): Tại
T2 so với T1 khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p 2 (1-2)
>0,05, mức giảm trong khoảng 3- 4 mmHg. Kết quả tơng đơng
với nghiên cứu của các tác giả: Dơng Anh Khoa, Trần Nguyên
Quang, Bimla Sharma.
Nh vậy, trong hầu hết các nghiên cứu cho thấy sau khởi mê
bằng Propofol, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trơng, huyết áp
trung bình giảm l chủ yếu, nhng sự giảm ny không quá lớn nên
không gây nguy hiểm cho bệnh nhân.
- So sánh huyết áp động mạch trung bình tại T2 với T1 khác
biệt không có ý nghĩa thống kê với p 3 (1-2) > 0,05, duy trì trên 50
mmHg. Theo kết quả nghiên cứu của Dơng Anh Khoa so sánh
huyết áp trung bình ở nhóm đặt mask thanh quản Proseal tại T1 v
T2 có sự khác biệt với p < 0,05, còn ở nhóm đặt ống nội khí quản có
sự khác biệt với p < 0,01. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tơng tự
với các tác giả khác [21], [28], [52].
Nh vậy, khởi mê bằng Propofol với liều 2,5 mg/kg v đặt mask
thanh quản Proseal không lm tăng huyết áp.
- Thay đổi về tần số tim: Tần số tim trung bình tại T2 giảm so
với T1, khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p (1-2) > 0,05. Kết
quả tơng đơng với nghiên cứu của các tác giả khác nh Dơng Anh

Khoa, Nguyễn Thị Thu Huyền. Nghiên cứu của Bimla Sharma v cộng
sự [52] cho kết quả tần số tim trớc khởi mê l
91,38 16,86 ck/phút,
sau đặt l 92,16 20,23 ck/phút, khác biệt không có ý nghĩa với
p>0,05. Nh vậy, gây mê bằng Propofol không lm tăng tần số tim.
4.3.2.2. So sánh sự thay đổi huyết áp, tần số tim trong khi duy trì mê.
* Thay đổi huyết áp tại T3 (duy trì mê) so với T1 (trớc khởi
mê):
- So sánh huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trơng, huyết áp trung


21
bình tại T3 với T1 cho thấy sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê
với các giá trị p tại (1-3)> 0,05.
- So sánh tần số tim tại T3 so với T1, khác biệt không có ý nghĩ
thống kê với p 3 (1-3) >0,05.
Nh vậy, trong duy trì mê, huyết áp v tần số tim ổn định so với
trớc khi phẫu thuật, chứng tỏ liều Propofol từ 4-6 mg/kg/h l vừa
phải.
* Thay đổi huyết áp tại T4 ( Tăng liều Propofol để hạ huyết
áp chỉ huy):
- Khi phẫu thuật viên khoan xơng chũm hoặc đặt mảnh ghép,
liều thuốc mê Propofol đợc tăng lên nhờ bơm tiêm điện 9-10
mg/kg/h. Kết quả nghiên cứu cho thấy: huyết áp tâm thu l 95,5
4,2 mmHg; huyết áp tâm trơng l 40,4 3,8 mmHg v huyết áp
trung bình l 56,4 4,4 mmHg( Bảng 3.15).
- So sánh thay đổi của huyết áp tại thời điểm T4 so với thời
điểm trớc khi tăng liều Propofol: T4 so với T3: huyết áp tâm thu,
huyết áp tâm trơng, huyết áp trung bình giảm xuống rõ rệt, khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,001. Tần số tim giảm có ý nghĩa

thống kê với p 2(3-4)<0,001.
* Thay đổi của huyết áp tại T5 so với T4 cho thấy: huyết áp tâm
thu, huyết áp tâm trơng v huyết áp trung bình tăng lên. V sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với các giá trị p tại (4-5 ) <0,001. Tần số
tim tăng lên có ý nghĩa thống kê với p 2 (4-5) <0,001.
Nh vậy, Propofol với liều >9 mg/ kg/h lm chậm nhịp tim, có
khả năng hạ huyết áp chỉ huy để giảm chảy máu vùng mổ khi cần
thiết.
4.3.2.3. So sánh sự thay đổi huyết áp động mạch, tần số tim sau khi
thoát mê.
- Thay đổi huyết áp trớc khởi mê (T5) v sau khi gây mê
(T1) qua kết quả ở bảng 3.16 cho thấy: huyết áp động mạch tâm thu,
huyết áp động mạch trung bình tại T5 so với T1 khác biệt không có
ý nghĩa thống kê với p 3(5-1) > 0,05. Kết quả nghiên cứu của chúng
tôi tơng đơng với nghiên cứu của các tác giả khác nh: Brain v
Brimacome, Oczenski, Panning đều thấy huyết áp ổn định sau khởi
mê v sau khi thoát mê.
Nh vậy, huyết áp của bệnh nhân trớc v sau khi gây mê bằng
Propofol v thông khí bằng mask thanh quản Proseal, luôn ổn định


22
với liều Propofol trong duy trì mê v sau khi hồi tỉnh.
* Thay đổi về tần số tim tại T5 so với T1:
- Tần số tim tại T5 so với T1, tại T3 so với T2, T5 so với T3,
khác biệt không có ý nghĩ thống kê với p > 0,05 (Bảng 3.16). Nh
vậy phơng pháp gây mê bằng Propofol v đặt mask thanh quản
Proseal không lm tăng tần số tim.Thay đổi biên độ ST: so sánh
biên độ ST tại T1 so T2, T1 So T3 khác biệt không có ý nghĩa thống
kê với p > 0,05. Không thấy xuất hiện rối loạn nhịp, ngoại tâm thu

hoặc bất thờng khác trên điện tâm đồ. Nh vậy, gây mê bằng
Propofol liều 4-6 mg/kg/h huyết áp ổn định trong v sau mổ.
4.3.3. Các yếu tố liên quan đến kỹ thuật đặt mask thanh quản
Proseal.
4.3.3.1.Kỹ thuật đặt mask thanh quản Proseal đơn giản, nhanh,
không dùng thuốc giãn cơ v không cần đèn soi thanh quản.
Các bảng 3.17, bảng 3.18, bảng 3.19 v bảng 3.20 cho biết kết
quả: Thời gian đặt mask thanh quản Proseal: 18,50 3,60 giây, chọn
cỡ mask thanh quản Proseal số 2 l 2,7 %. Số 3: 66%, số 4: 29,1%. Thể
tích khí bơm (số 3 l 16,5 3,8 ml; số 4 l 18,2 4,3 ml) v áp lực
cuff: 48,25 6,14 cmH
2
O .
4.3.3 2. Đặt mask thanh quản Proseal đạt kết quả cao ngay cả với
Mallampati III, IV.
Bảng 3.18 cho biết tỷ lệ đặt mask thanh quản Proseal thnh công
lần một: 143 ca, đạt 96,9%; lần 2: 100%, cả với 28 % bệnh nhân có
Mallampati III v IV (bảng 3.4). Tơng đơng với các nghiên cứu
của: Nguyễn Thị Thu Huyền v Dơng Anh Khoa: đặt lần 1 đạt
96,7%, đặt lần 2 đạt 100%; Bimla S. đặt lần đầu đạt 80%, lần 2 l
70% v lần 3 l 100%; Gaitini LA đặt lần đầu đạt 96% v lần 2 đạt
100%. Đặt sonde dạ dy: 97%. Lu PP. đặt mask thanh quản Proseal
bằng ngón tay thnh công lần đầu đạt tỷ lệ 83% v lần 2 l 100%.
4.3.4. Tai biến, các tổn thơng thanh khí quản sau khi gây mê.
- Bảng 3.23 có 15/148 bệnh nhân đau họng vừa phải v đau họng
nhẹ (11,13%). Không có bệnh nhân khn tiếng; 2,7% bệnh nhân có
buồn nôn v vớng trong miệng. Soi thanh quản sau mổ ở bảng 3.24 có
3/148 ca (2%) xung huyết hầu họng. Không gặp biến chứng khác.
4.3.5. Đề xuất quy trình kỹ thuật gây mê kết hợp đặt mask thanh
quản Proseal trong phẫu thuật tai-xơng chũm.

Từ kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi xin đề xuất quy trình đặt


23
v thông khí nhân tạo bằng mask thanh quản Proseal trong mổ tai-
xơng chũm nh sau: Khởi mê bằng Propofol liều 2-2,5 mg/kg. Đặt
v thông khí kiểm soát bằng mask thanh quản Proseal theo kỹ thuật
ngón tay trỏ có cải biên. Duy trì mê v thoát mê để rút mask thanh
quản nh thờng lệ.

Kết luận
1. Phơng pháp gây mê bằng Propofol kết hợp đặt mask
thanh quản Proseal thông khí trong phẫu thuật tai-xơng chũm có
hiệu quả tốt, thể hiện:
* Mức độ thuận lợi cho phẫu thuật viên trong mổ l 99,3%,
bệnh nhân yên tĩnh trong cả cuộc mổ kéo di 118,2 55,6 (phút)
với liều Propofol khởi mê trung bình: 2,8 0,3 (mg/kg). Có 100%
phẫu thuật viên hi lòng v chấp thuận phơng pháp vô cảm bằng
Propofol kết hợp đặt mask thanh quản Proseal.
* Đảm bảo cho phẫu thuật không chảy máu bằng hạ huyết áp
chỉ huy cho huyết áp tâm thu 85 - 90 mmHg, huyết áp trung bình
50 mmHg trong thời gian khoan xơng v tạo hình chuỗi xơng
con với liều Propofol tối đa l 9mg/kg, sau hạ xuống 3- 4 mg/kg đa
huyết áp trở về bình thờng khi đóng vết mổ.
* Kỹ thuật đặt mask thanh quản Proseal đơn giản, nhanh,
không cần sử dụng giãn cơ, số bệnh nhân đặt mask thanh quản
Proseal thnh công ngay lần đầu tiên đạt tỷ lệ 90,7%. Thời gian đặt
mask thanh quản Proseal ngắn hơn so với đặt các loại ống thở khác
(18,5 6,5 giây). Kết quả kỹ thuật đặt tốt (đạt 89,04%). Thời gian
hồi tỉnh ngắn: 11 3 (phút), êm dịu trong thời gian gây mê v phẫu

thuật kéo di tối đa 195 phút.
2. Phơng pháp gây mê bằng Propofol kết hợp đặt mask
thanh quản Proseal thông khí trong phẫu thuật tai-xơng chũm
luôn an ton :
* Đảm bảo thông khí tốt: Luôn cung cấp oxy đầy đủ: SpO
2
:
98,84 1,36 %; PaO
2
: 365,06 13,22 mmHg; O
2
sat. > 99%;
PaCO
2
41,85 5,8 mmHg. Thăng bằng kiềm toan ổn định với pH
máu trung bình = 7,37 0,07; Vh luôn dới 0, đờng thở kín, thải
trừ CO
2
tốt: PetCO
2
duy trì 34- 40 mmHg, PaCO
2
: 35 - 45 mmHg.


24
* Đảm bảo tuần hon ổn định trớc v sau phẫu thuật.
So sánh thay đổi huyết áp động mạch tâm thu, huyết áp động
mạch trung bình khi khởi mê, duy trì mê v thoát mê khác biệt
không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Huyết áp không tăng sau

khởi mê, ổn định v duy trì ở mức thấp trong khi mổ lm giảm chảy
máu trong xơng, phẫu thuật thực hiện liên tục thuận lợi. Khi cần
tăng liều Propofol 9 mg/kg/h hạ huyết áp tâm thu < 90 mmHg,
huyết áp trung bình > 50 mmHg giảm chảy máu vùng mổ tạo thuận
lợi tạo hình tai giữa.
* Tần suất biến chứng thấp: Nhịp tim giảm nhẹ (75,3 3,5),
ECG: không xuất hiện dấu hiệu bất thờng hay loạn nhịp tim, ST tại
DII thay đổi < 1mm. Tỷ lệ đau họng nhẹ chiếm 8,1%, vớng
miệng v buồn nôn: 2,7%. Không gặp biến chứng nôn, tro
ngợc; soi thanh quản sau phẫu thuật: xung huyết nhẹ hầu họng
(2%); không gặp biến chứng khác.
- Qua các kết quả thu đợc nh trên, đề xuất quy trình gây mê
bằng Propofol kết hợp đặt mask thanh quản Proseal cho phẫu
thuật tai-xơng chũm nh sau:
* Tiền mê: Midazolam: 0,05 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm.
* Khởi mê: Fentanyl: 5
g/kg. Propofol: 2,5 mg/kg.
- Đặt v thông khí bằng mask thanh quản Proseal với kỹ thuật
dùng ngón tay trỏ có sonde dạ dy chờ. Kiểm tra nghe hai bên cổ phát
hiện tiếng hơi thoát ra từ hai bên cổ bệnh nhân phát hiện độ hở của
mask thanh quản Proseal. Theo dõi SpO
2
v thể tích khí lu thông.
* Duy trì mê: Bằng bơm tiêm điện hoặc tiêm ngắt quãng tĩnh
mạch chậm:
- Propofol: Khi phẫu thuật viên khoan vo xơng tăng liều 9
mg/kg/h cho tới khi đặt xong mảnh ghép giảm xuống 3 - 4 mg/kg/h.
Fentanyl: 1- 2g/kg. Có thể cho Esmeron khi không theo dõi thần
kinh VII. Theo dõi thờng quy nh gây mê cho các phẫu thuật vùng đầu
mặt cổ khác. Lu ý lúc dịch chuyển hoặc thay đổi t thể đầu bệnh nhân

đề phòng mask thanh quản Proseal bị di lệch.
* Thoát mê: Cắt thuốc ngủ trớc khi ngừng phẫu thuật 15 phút.
Khi bệnh nhân thở lại bóp bóng nhẹ rồi cho bệnh nhân tự thở, khi
tỉnh táo sẽ tháo cuff v rút mask thanh quản Proseal, thở oxy qua
mặt nạ khoảng từ 10 tới 15 phút rồi chuyển qua phòng điều trị./.