Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật nội soi các u tuyến thượng thận lành tính tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1998 - 2005

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế
trờng đại học y h nội



nguyễn đức tiến



nghiên cứu chẩn đoán v điều trị phẫu thuật nội soi
các u tuyến thợng thận lnh tính
tại bệnh viện việt - đức giai đoạn 1998 - 2005



Chuyên ngnh : phẫu thuật đại cơng
Mã số
: 3.01.21




Tóm tắt luận án tiến sĩ y học



H nội - 2007

Công trình đợc hoàn thành tại
:

trờng đại học y h nội



Ngời hớng dẫn khoa học
:
PGS. TS. h văn quyết



Phản biện 1 : GS. TS. Trần Quán Anh
Phản biện 2 : PGS. TS Đặng Ngọc Hùng
Phản biện 3 : PGS. TS Phạm Duy Hiển


Luận án đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc tổ
chức tại trờng Đại học Y Hà Nội

Vào hồi: 14 giờ ngày 5 tháng 2 năm 20072006.



Có thể tìm hiểu luận án tại :

- Th viện Quốc gia
- Th viện Thông tin Y học Trung ơng
- Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội.
- Th viện Bệnh viện Việt Đức Hà Nội.


Danh mục các công trình nghiên cứu
liên quan đến luận án đ công bố

1. Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến, Lê Ngọc Từ, Tôn Thát
Bách, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Bửu Triều (2000), Phẫu thuật nội
soi cắt tuyến thợng thận, Ngoại khoa ;tập 44, số.6, tr:13-17.
2. Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến, Lê Ngọc Từ, Tôn Thất
Bách, Đỗ Kim Sơn, Nguyễn Bửu Triều (2000),
Laparocopic
Adrenalectomy, 7th World Congress of Endo. Surg. pp 231-233
3. Nguyễn Đức Tiến (2002), Nghiên cứu ứng dụng mổ nội soi qua
phúc mạc các u tuyến thợng thận tại bệnh viện Việt Đức, Luận
văn tốt nghiệp thạc sĩ y học đaị học y Hà nội .

4. Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến, Laparocopic
Adrenalectomy 11th World Congress of Endo. Surg.
5. Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến(2005), 100 trờng hợp cắt
u tuyến thợng thận qua nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Việt-Đức,
Y học thực hành công trình nghiên cứu khoa học hội nghị ngoại
khoa toàn quốc, tr 246-249.
6. Nguyễn Duy Huề, Nguyễn Đình Minh, Nguyễn Đức Tiến
(2004), Chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán u tuyến thợng
thận, nhân 102 bệnh nhân, Y học thực hành công trình nghiên
cứu khoa học Hội nghị ngoại khoa toàn quốc .tr 590-594.

7. Nguyễn Đức Tiến, Trần Bình Giang (2006), Phẫu thuật nội soi
u tuyến thợng thận, Y học Việt nam số đặc biệt chuyên đề phẫu
thuật nội soi và nội soi can thiệp, tr 326-331.

1
Những chữ viết tắt trong luận án

ACTH : Adreno-Cortico-Trophine-Hormone
CRH : Corticotropin-Releasing-Hormone
CLVT : Cắt lớp vi tính
CHT : Cộng hởng từ
CĐHA : Chẩn đoán hình ảnh
ĐMCB : Động mạch chủ bụng.
ĐM : Động mạch
ĐMTT : Động mạch thợng thận
FSH : Follicle-Stimulating-Hormone
HA : Huyết áp
LH : Luteinizing Hormone
SA : Siêu âm
TM : Tĩnh mạch
TTT : Tuyến thợng thận
TMTTC : Tĩnh mạch thợng thận chính
TMTTP : Tĩnh mạch thợng thận phụ
TMHD : Tĩnh mạch hoành dới
TMCD : Tĩnh mạch chủ dới
TMGPG : Tĩnh mạch gan phải giữa.

Đặt vấn đề
Tuyến thợng thận (TTT) là tuyến nội tiết, có vai trò quan trọng
đối với hoạt động sống của cơ thể. Sự tăng tiết các nội tiết tố do khối

u TTT đã gây nên nhiều hội chứng bệnh lí khó điều trị triệt để bằng
nội khoa. Trớc đây việc phát hiện bệnh chủ yếu dựa vào các dấu
hiệu lâm sàng, xét nghiệm sinh học rất phức tạp. Từ năm 1970 lại
đây, chẩn đoán hình ảnh đã có bớc tiến tột bậc, làm đơn giản hơn
việc chẩn đoán các u TTT. Can thiệp ngoại khoa đã có kết quả điều
trị tốt. Do vị trí và chức năng sinh lý phức tạp, phẫu thuật mổ mở u
tuyến thợng thận vẫn còn là một thách thức, cũng vì thế cho đến nay,
nó vẫn luôn là phẫu thuật nặng nề. Năm 1992 phẫu thuật nội soi ra đời
đã khắc phục đợc những nhợc điểm của mổ mở và đợc ứng dụng trên
nhiều quốc gia. Tại Việt nam trong giai đoạn hiện nay, khi các phơng
tiện và hoá chất xét nghiệm còn thiếu sự đồng bộ thì siêu âm và cắt lớp vi
tính đợc xem nh phơng pháp rất giá trị trong chẩn đoán các u tuyến
thợng thận. Với sự phát triển của chẩn đoán hình ảnh và phẫu thuật nội

2
soi trong bệnh lý u tuyến thợng thận, việc đánh giá một cách có hệ
thống vai trò của các yếu tố chẩn đoán, đặc biệt là siêu âm và cắt lớp vi
tính cũng nh ứng dụng của phẫu thuật nội soi với loại bệnh này là rất
cần thiết. Vì vậy đề tài Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật
nội soi các u tuyến thợng thận lành tính tại bệnh viện Việt Đức giai
đoạn 1998-2005 đợc thực hiện với hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu chẩn đoán một số bệnh u tuyến thợng thận lành
tính thờng gặp (pheochromocytome, hội chứng Cushing, hội chứng
Conn, hội chứng Apert Gallais và u lành không chế tiết).
2. ứng dụng kỹ thuật mổ nội soi đờng qua phúc mạc và đánh
giá kết quả điều trị các bệnh trên.
Tính cấp thiết của đề tài
Bệnh do u tuyến thợng thận gây ra rất đa dạng và ngày càng
đợc phát hiện nhiều ở Việt Nam, nhng hiểu biết về loại bệnh lý này
còn hạn chế, việc chẩn đoán và thái độ điều trị gặp nhiều khó khăn.

Bệnh gây hậu quả nặng nề sức khoẻ, thâm chí nguy hiểm tính mạng
nếu không đợc chẩn đoán sớm và can thiệp đúng chỉ định. Kỹ thuật
mổ nội soi u TTT đã đợc áp dụng tại Việt Nam từ tháng 8 năm 1998
nhng cha phổ cập. Cho đến nay cha có công trình nào nghiên cứu
đầy đủ về chẩn đoán bệnh cũng nh ứng dụng và kết quả của phẫu
thuật nội soi trong điều trị các u TTT. Vì vậy cần có những nghiên
cứu toàn diện các bệnh lý do u TTT gây ra và ứng dụng của kỹ thuật
mới để góp phần cải thiện kết quả chẩn đoán và điều trị.
Những đóng góp mới của luận án
* Trình bày một nghiên cứu tổng thể, bức tranh toàn cảnh về
bệnh lý do u TTT gây ra, mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,
chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, cắt lớp vi tính) trong điều kiện kinh tế-
xã hội- y tế hiện tại của Việt Nam.
* Đánh giá tính u việt của phẫu thuật nội soi đờng qua phúc
mạc trong điều trị các u TTT: kỹ thuật, chỉ định, yếu tố ảnh hởng và
kết quả sau mổ. Khẳng định sự an toàn, tính khả thi và ứng dụng
phơng pháp mới hoàn toàn phù hợp hoàn cảnh Việt Nam hiện nay.
Bố cục luận án
Luận án gồm 130 trang. Ngoài phần đặt vấn đề (2 trang) và phần
kết luận (2 trang), còn có 4 chơng, bao gồm Chơng 1: Tổng quan
tài liệu 34 trang; Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 17

3
trang; Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 31 trang; Chơng 4: Bàn luận
44 trang. Luận án gồm 49 bảng; 51 hình; 4 biểu đồ, 1 sơ đồ và 193 tài
liệu tham khảo (Tiếng Việt 32; Tiếng Anh 134; Tiếng Pháp 27).


Chơng 1: Tổng quan ti liệu
1.1. Các mốc lịch sử chẩn đoán và điều trị u tuyến thợng thận

1.1.1 Thế giới
Năm 1855, Addison.T lần đầu tiên mô tả hội chứng lâm sàng của
suy tủy thợng thận. Năm 1886 Frankel. F nêu triệu chứng lâm sàng
của một u tuỷ thợng thận (Pheochromocytome). Năm 1937
Prizmetal [137] đã chứng minh epinéphrine là tác nhân gây cơn cao
huyết áp. Năm 1912 Cushing. H mô tả "bệnh Cushing" do u tuyến
yên. Năm 1937-1938, Lawrene phát hiện "hội chứng Cushing"[145],
do u tuyến thợng thận. Năm 1960 Liddle dùng nghiệm pháp ức chế
dexamethasone để chẩn đoán phân biệt bệnh Cushing và hội chứng
Cushing [70]. Năm 1954Conn. J đã mô tả hội chứng cờng
aldosterone tiên phát. Apert (1910) và Gallais (1912), phát hiện "hội
chứng nam tính hoá" ở bệnh nhân nữ có biểu hiện lâm sàng hội chứng
Cushing. Những tiến bộ về chẩn đoán sinh học và hình ảnh: siêu âm
(1970) và chụp CLVT (1977), đặc biệt cộng hởng từ và xạ hình, đã
nâng cao chất lợng chẩn đoán ngay cả u có kích thớc <10mm. Nhờ
đó có thể đa ra một chẩn đoán chính xác các u tuyến thợng thận.
Về điều trị phẫu thuật: Năm 1889 Thorton ngời đầu tiên mở
trang lịch sử phẫu thuật u TTT bằng đờng mổ hình chữ T ở bụng
nhng hậu phẫu phức tạp và kéo dài. Năm 1925 Roux và Mayor đã
báo cáo điều trị khỏi pheochromocytome [55]. Thời kỳ đầu phẫu
thuật u TTT có đờng mổ chung với mổ thận, đa phẫu thuật này đến
tình trạng nặng nề đặc biệt. Năm 1960, R. Mornex [182] đã thu thập
500 trờng hợp cắt bỏ phéochromocytome trên toàn thế giới với tỷ lệ
tử vong < 3%, J.P. Luton (1981) công bố nghiên cứu cắt bỏ u TTT
trên 329 bệnh nhân Cushing. Năm 1994, J.C. Matinot thông báo 57
bệnh nhân cờng aldosterone tiên phát.
Năm 1992, Gargner [73] thực hiện thành công phầu thuật nội soi
u TTT lần đầu tiên trên thế giới. Cuối năm 1997 Smith [147] đã thống
kê có khoảng 600 trờng hợp u TTT đợc mổ qua nội soi. Năm 2006
Brunt thông báo một thống kê từ năm 1977 đến 2003 của 10 tác giả

có 1080 u tuyến thợng thận đợc phẫu thuật nội soi [43] . Phẫu

4
thuật nội soi đợc biết đến là một tiến bộ mới với u thế và lợi ích
vợt bậc, hứa hẹn tơng lai tốt đẹp trong điều trị ngoại khoa u TTT
1.1.2. Việt Nam
Một số nghiên cứu về chẩn đoán, đặc biệt giá trị của siêu âm và
chụp cắt lớp vi tính đã đợc công bố: Đặng Văn chung năm 1971[3] ,
Nguyễn Mời [17] năm 1986, Lê Huy Liệu [15] năm 1991, Đỗ Trung
Quân [19] năm 1995; Hoàng Đức Kiệt [13] năm 1996; Đỗ Ngọc Giao
[9] năm 1999; Nguyễn Đình Minh [18] năm 1999 và Nguyễn Duy
Huề [11] năm 2004.
Phẫu thuật cắt bỏ u TTT theo phơng pháp kinh điển đợc thực
hiện vào những năm 1960 bởi Tôn Thất Tùng, Nguyễn Trinh Cơ và
Nguyễn Bửu Triều [4],[5],[26]. Năm 1972, Nguyễn Thuyên thông
báo kết quả điều trị phẫu thuật u tủy thợng thận tại Bệnh viện Việt
Đức [24]. Năm 1977, Lê Ngọc Từ công bố điều trị phẫu thuật thành
công cho 19 trờng hợp [27]. Năm 1990, Nguyễn Đình Hối [10],
thông báo 1 trờng hợp pheochromocytome ngoài thợng thận. Năm
1995, Nguyễn Bửu Triều [23] công bố kết quả điều trị phẫu thuật 2
trờng hợp nam tính hóa. Năm 2001, Vũ Đức Hợp [12] thông báo
một số nhận xét về điều trị u tuyến thợng thận tại Bệnh viện Bình
Dân. Năm 2001, Nguyễn Bửu Triều [25] công bố kết quả điều trị u
tuyến thợng thận bằng phơng pháp kiểm soát mạch máu qua 52
trờng hợp. Phẫu thuật nội soi u TTT đợc triển khai lần đầu tiên tại
Bệnh viện Việt Đức năm 1998. Năm 2000, Trần Bình Giang báo cáo
30 trờng hợp cắt u TTT qua nội soi tại Hội nghị nội soi châu á thái
bình dơng (singapore). Năm 2004, Vũ Lê Chuyên [2] thông báo 30
trờng hợp cắt bỏ bớu TTT qua nội soi ổ bụng tại Bệnh viện Bình
dân thành phố Hồ Chí Minh. Năm 2006, Trần Bình Giang và Nguyễn

Đức Tiến thông báo 140 trờng hợp phẫu thuật nội soi u tuyến
thợng thận Hội nghị nội soi thế giới tại Hawai (Mỹ).

Chơng 2
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu
Gồm 95 bệnh nhân, u tuyến thợng thận lành tính, đ
ợc chẩn đoán
và phẫu thuật cắt bỏ u qua nội soi trong thời gian bảy năm từ tháng 8
năm 1998 đến tháng 4 năm 2005 tại Bệnh vịên Việt-Đức.

5
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
Công trình đợc tiến hành theo phơng pháp nghiên cứu mô tả
cắt ngang phối hợp hồi cứu và tiến cứu.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
2.3.1. Cỡ mẫu nghiên cứu
Dựa theo công thức chọn mẫu trong thử nghiệm lâm sàng với test
kiểm định cho tơng quan từ hai phía
2
2
2/1
)1(
d
ppZ
N
ì
=

Trong đó: N = Cỡ mẫu. Z
2
1-

/2
= 1,96 (ứng với độ tin cậy 95%).
d (Sai số ớc lợng mong muốn) = 0,05. P Tỷ lệ mổ khó phải chuyển
mổ mở, 3 năm tại bệnh viện Việt Đức ( 1998-2001)= 0,05.
Thay số vào ta có:
2
2
)05,0(
95,005,0)96,1( ìì
=N
= 73 bệnh nhân
2.3.2 Phơng tiện và máy móc
Máy xét nghiệm cortisol hiệu Cobas của hiệp hội Roche đặt tại
Khoa sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai, máy thử catécholamine
hiệu "ScreenMaster 3000" đặt tại viện Quân y 103, máy siêu âm hiệu
"Logiq- 500 pro" của hãng GE và máy chụp CLVT hiệu Prospeeds đặt tại
Bệnh viện Việt Đức. Hệ thống mổ nội soi gồm: camera, nguồn sáng,
mornitor, máy bơm hơi, ống kính quang học Hopkins II và dụng cụ mổ
.

2.3.3. Các bớc tiến hành nghiên cứu
2.3.3.1. Chẩn đoán
Các tiêu chuẩn chẩn đoán dựa trên dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng
đặc trng của từng loại u. Mô tả đặc điểm của siêu âm và CLVT trong
chẩn đoán u TTT lành tính. Khai thác thông tin về khả năng phát hiện, đặc

điểm kích thớc, đặc điểm âm học, đậm độ và các dấu hiệu. Kết quả đợc
đối chiếu với kết quả giải phẫu bệnh.
2.3.3.2. Kỹ thuật: Sử dụng kỹ thuật mổ nội soi đờng trong phúc mạc
2.3.3.4. Đánh giá trong và sau mổ
* Đánh giá trong mổ: dựa trên các chỉ số: biến đổi huyết động,
số lợng máu mất, biến chứng trong mổ (tai biến mạch, trụy mạch,
chảy máu, tổn thơng tạng), thời gian mổ, chuyển mổ mở.

6
* Đánh giá sau mổ: kết quả 24h đầu và những ngày sau mổ
đợc so sánh với các tác giả khác, cũng nh các phơng pháp phẫu
thuật khác để thấy đợc hiệu quả của phẫu thuật
* Kiểm tra lại sau mổ: tiêu chuẩn đánh giá dựa lâm sàng và cận
lâm sàng (cortisol, catécholamine, Kali máu, SA, CLVT).
- Tốt
:
Lâm sàng các triệu chứng giảm ổn định dần, đặc biệt
huyết áp. Siêu âm và CLVT khẳng định không có u tái phát
- Trung bình: một số dấu hiệu lâm sàng có thể cha ổn định, sinh
hoá bình thờng, SA và CLVT khẳng định không có u tái phát
- Xấu: Lâm sàng không giảm, phải điều trị nội khoa. Xuất hiện
biến chứng. Kết quả kiểm tra SA và CLVT có u tái phát.
2.3.4. Phơng pháp sử lý số liệu
Số liệu đợc sử lý thống kê theo chơng trình toán thống kê y học
chuẩn SPSS 13.0.


Chơng 3 : kết quả nghiên cứu
3.1. Số liệu tổng quát
95 bệnh nhân u tuyến thợng thận thuộc đối tợng nghiên cứu của

đề tài có tuổi trung bình là 35,6 11,8 tuổi (10-75 tuổi). Nữ mắc bệnh là
69,5% và nam là 30,5%.
3.1.2. Kích thớc u (mm)
Theo bảng 3. 2 cho thấy: Kích thớc trung bình của u TTT là
40,25mm, trong đó nang TTT có kích thớc khá lớn là 59,70mm,
hội chứng Conn u có kích thớc nhỏ nhất là 20,82 12,97mm.
Bảng 3.2: Kích thớc các u
U tuyến thợng thận
n Trung bình
Chung các u tuyến thợng thận 95 40,25 23,05

U vỏ

Cushing
Conn
Apert-Gallais
Vỏ không chế tiết
15
17
1
8
31,28 14,55
20,82 12,97
(40 x 45)
44,00 10,35
U tủy

Pheochromocytome
Tủy không chế tiết
40

4
45,58 25,64
49,00 8,28
Nang 10 59,70 22,79


7
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
3.2.1. Hội chứng Cushing
Bảng 3.4: Biểu hiện lâm sàng ở 15 bệnh nhân hội chứng Cushing
Lâm sng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Tăng cân 14 93
Béo cục bộ 15 100
U mỡ sau gáy 13 86
Mặt tròn đỏ 15 100
Đỏ da 14 93
Rạn da 12 80
Thâm tím 5 33
Trứng cá 13 86
Rậm lông 12 80
Giảm trí nhớ 14 93
Trầm cảm-Rối loạn nhân cách 7 46
Đau đầu 15 40
Mệt mỏi 15 100
Teo cơ 6 40
Mất-rối loạn kinh nguyệt 12 80
Âm vật to 2 13
Tăng huyết áp 7 47
Đái tháo đờng 2 13
Theo bảng 3. 4: Hội chứng Cushing có 15 bệnh nhân trong đó

các dấu hiệu: tăng cân, béo cục bộ, mặt tròn đỏ, rạn da, giảm trí
nhớ gặp với tỷ lệ khá cao (90-100%)

8
3.2.1.2. Cận lâm sàng
+ Sinh hoá
Theo bảng 3. 5: 15 bệnh nhân có cortisol máu tăng và thay đổi
nhịp ngày đêm: 499 173,412 nmol/l (8h) và 238 85,450 nmol/l
(20h).
Bảng 3. 5: Nồng độ cortisol trong huyết thanh (8h và 20h)
Xét nghiệm n
8 h
X
20h (
X
)

ELISA
15/15 499173,412 nmol/l 238 85,450 nmol/l
+ Kết quả giải phẫu bệnh: 15/15 bệnh nhân u vỏ thợng thận
lành tính.
3.2.2. Hội chứng Conn:
có 17 bệnh nhân, chiếm tỷ lệ 17,89%.
3.2.2.1. Lâm sàng
Bảng 3.7: Lâm sàng ở 17 bệnh nhân hội chứng Conn
Lâm sàng Số bệnh nhân (n=17) Tỷ lệ %
Cao huyết áp
Co rút cơ
Đái nhiều
Khát nhiều

Suy nhợc cơ thể
Rối loạn nhịp tim
17
5
2
2
4
3
100
29
11
11
23
17
Kết quả bảng 3.7 cho thấy: Có 100% trờng hợp cao huyết áp.
Co rút cơ gặp không nhiều chiếm tỷlệ 29% trờng hợp.
3.2.2.2. Xét nghiệm sinh hóa
Bảng 3.8: Xét nghiệm điện giải đồ (mmol/l)
Bình thờng Không bình thờng
Xét
nghiệm
n
n %
X
n %
X
Natri 17 17 100 133 2,5 0 0 0
Kali 17 2 11,8 4,3 0,5 15 88,2 2,6 0,25
Canxi 17 17 100 2,3 0,3 0 0 0
Clo 17 17 100 105,6 6,8 0 0 0

9
Theo bảng 3. 8: Hạ kali máu chiếm 88,2%, với trị số trung
bình là 2,6 0,25 mmol/l, điện giải đồ khác bình thờng.
3.2.3. Hội chứng Apert-Gallais
Đặc trng bởi sự thay đổi bộ phận sinh dục ngoài. Xét
nghiệm hormon hớng sinh dục tăng cao. SA và chụp CLVT phát
hiện u tuyến thợng thận bên trái, kích thớc 40x45mm.
3.2.4. Pheochromocytome: có 40/95 bệnh nhân (42,10%).
3.2.4.1. Lâm sàng
Bảng 3.10: Đặc điểm lâm sàng ở 40 bệnh nhân Pheochromocytome
Lâm sàng Số bệnh nhân(n=40) Tỷ lệ %
- Cao huyết áp thờng xuyên
- Cao huyết áp kịch phát
- Đau đầu
- Ra mồ hôi
- Nhịp nhanh lo lắng
- Run chân tay
- Mệt mỏi, suy nhợc
- Khó thở
- Thay đổi thị lực
- Gầy xút
25
15
30
29
28
22
12
10

6
4
62,50
37,50
75,00
72,50
70,00
55,00
30,00
25,00
15,00
10,00
Bảng 3.10: Cao huyết áp là dấu hiệu gợi ý bệnh nhân đi khám,
gặp 100% trờng hợp, trong đó cao thờng xuyên chiếm 62,5%.
3.2.4.23. Sinh hoá
Bảng 3.11: Kết quả catécholamine máu ở 34 bệnh nhân
Xét nghiệm n
X


Dao động
Catécholamine 34 0,151(mmol /L) 0,009 0,0568
-Theo bảng 3.11: Catécholamine cao đều cả 34 bệnh nhân với trị
số trung bình 0,151 mmol/l.
3.2.5. U không chế tiết và nang tuyến thợng thận: Chủ yếu
đợc phát hiện tình cờ khi khám siêu âm và cắt lớp vi tính. Sinh
hoá cho kết quả bình thờng. SA và chụp CLVT phát hiện đợc
100% các trờng hợp. chẩn đoán đúng với giải phẫu bệnh là
100% trờng hợp.

10
3.3. Đặc điểm của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính
3.3.1. Siêu âm
3.3.1.1. Khả năng phát hiện u tuyến thợng thận của siêu âm
Bảng 3.13: Khả năng phát hiện u tuyến thợng thận của SA
Giải phẫu bệnh
Siêu âm
Có u
tuyến thợng thận
Có u tuyến thợng thận 90
Không có u tuyến thợng thận 5
Tổng số 95
SA chẩn đoán đúng so với giải phẫu bệnh là 90/95 trờng hợp,
với độ nhạy 94,7%. SA chẩn đoán âm tính có 5 trờng hợp
* Đặc điểm âm học u tuyến thợng thận
Bảng 3. 15: Đặc điểm âm học liên quan các u tuyến thợng thận
Tăng âm Giảm âm Hỗn hợp âm Tổng số SA
u TTT
n % n % n % n %
U vỏ
9 9,78 13 14,13 9 9,78 31 33,70
U tủy
12 13,04 15 16,30 12 13,04 39 42,39
Không bi tiết
4 4,35 5 5,43 3 3,26 12 13,04
Nang TTT
10 10,87
Tổng số 25 27,18 33 35,88 24 26,09 92 100
Theo bảng 3. 15: Tỷ lệ tăng âm có 27,18%, giảm âm chiếm tỷ lệ
cao nhất 35,88%. Nang tuyến thợng thận có cấu trúc rỗng âm.

* Đặc điểm các dấu hiệu siêu âm của u tuyến thợng thận
Bảng 3. 16: Các dấu hiệu siêu âm của u tuyến thợng thận
Dấu hiệu Có Tỷ lệ (%)
Hoại tử 23/92 25
Vôi hóa 2/92 2,17
Hạch ổ bụng 2/92 2,17
Đè đẩy 14/92 15,21
Xâm lấn 4/92 4,35
Bảng 3.16 các dấu hiệu trên chiếm tỷ lệ thấp đối u lành tính. Dấu
hiệu đè đẩy 14/90 (15,56%) chủ yếu gặp ở u >50mm-100mm.

11
3.3.2. Chụp cắt lớp vi tính
3.3.2.1. Khả năng phát hiện u TTT của CLVT
Bảng 3.17: Khả năng phát hiện u TTT của CLVT
Giải phẫu bệnh
CLVT
Có u tuyến thợng thận
Có u tuyến thợng thận 92
Không có u tuyến thợng thận 3
Tổng số 95
Theo bảng 3. 18: chụp CLVT chẩn đoán đúng 92/95 trờng hợp,
với độ nhạy 96,8%, có 3 trờng hợp sai với giải phẫu bệnh.
3.3.2.2. Một số đặc điểm CLVT của u tuyến thợng thận
* Đặc điểm cấu trúc
Bảng 3.19: Đặc điểm cấu trúc các u tuyến thợng thận
Đặc Nang Hỗn hợp Tổng Cấu trúc
U TTT
n % n % n % số
U vỏ 26 27,37 1 1,10 6 6,32 33

U tủy 21 23,33 0 0 19 20,00 40
Không bài tiết 5 5,26 0 0 7 7,61 12
Nang 0 0 10 10,53 0 0 10
Tổng số 52 54,74 11 11,58 32 33,68 95
Cấu trúc đặc chiếm tỷ lệ cao (54,74%), cấu trúc hỗn hợp chiếm
33,68%. Trong đó u vỏ lành tính cấu trúc đặc có 26/95 (27,37%).
* Đặc điểm hoại tử, chảy máu, vôi hoá, đè đẩy và xâm lấn
Bảng 3.20: Đặc điểm hoại tử, chảy máu, vôi hoá, đè đẩy và xâm lấn
Đặc điểm n Tỷ lệ (%)
Hoại tử 15 15,79
Vôi hoá 8 8,42
Chảy máu 3 3,16
Gan 12 12,63
Thận 18 18,95
Lách 4 4,35
Đè đẩy
Tụy 8 8,42
Gan 6 6,32
Thận 4 4,35
Lách 2 2,11
Xâm lấn
Tụy 1 1,10

12
Theo bảng 3.20 : các dấu hiệu trên chiếm tỷ lệ thấp trong u lành
tính. 2 dấu hiệu đè đẩy và xâm lấn thờng gặp khi u có kích thớc
>50-100mm.
3.4. Kết quả phẫu thuật
3.4.2.1. Cách phẫu thuật: Cắt toàn bộ TTT do u chiếm 92,63%,
Cắt chọn lọc u chỉ chiếm 7,37%.

3.4.2.2. Thời gian mổ (phút)
Bảng 3. 23: Thời gian mổ liên quan các u tuyến thợng thận
Theo bảng 3.23: thời gian mổ trung bình là 85,79' 45,63 phút.
3.4.2.3. Số lợng máu mất trong mổ
Lợng máu mất trung bình trong mổ là 66,63 97,91 ml (10-700
ml). Bên phải nhiều hơn bên trái (72 ml so với 62 ml); p>0,05
3.4.2.4. Tai biến
Bảng 3.24: Tai biến trong mổ
Tai biến n Tỷ lệ %
Phát hiện trong mổ. 4 4,2
Chảy máu
Phát hiện sau mổ. 2 2,1
Tràn khí dới da 8 8,4
Tổn thơng tạng 0 0
Tổn thơng mạch 0 0
Tổng số 14 14,7
Theo bảng 3.24: Có 6 trờng hợp chảy máu: 4 phát hiện trong
mổ và 2 sau mổ. Tràn khí gặp ở 8 bệnh nhân (8,4%), đều là tràn khí
dới da, không có tràn khí màng phổi.
Loại u Tối thiểu Trung bình (Phút) Tối đa
Các u tuyến thợng thận 30' 85,79 45,63 300
Hội chứng Cushing 30 93,33 56,90 240
Hội chứng Conn 30 80,59 27,72 130
Phéochromocytome 40 96,75 52,39 300
U Không bài tiết 30 60 21,38 100
Nang tuyến thợng thận 30 67 34,6 140

13
3.4.2.5. Rối loạn huyết động trong và sau mổ
Rối loạn huyết động trong mổ chủ yếu xảy ra với bệnh nhân

pheochromocytome (70%): tăng huyết áp khi phẫu tích gặp 8,8%, tụt
huyết áp gặp sau kẹp TMTTC là 41,2%.
3.4.2.6. Chuyển mổ mở : Có 2 trờng hợp xâm lấn và dính, 4 trờng
hợp do chảy máu.
3.4.3. Diễn biến sau phẫu thuật
Hạ kali máu có 4/95 bệnh nhân, điều trị ổn định. Hạ đờng máu
có 1 bệnh nhân đợc điều trị ổn định, huyết áp còn cao ngay sau mổ
có 12 bệnh nhân. Trung tiện trung bình 1,8 ngày.
3.4.4. Thời gian nằm điều trị
Trung bình là 5 ngày (3-13 ngày),
3.4.5. Tử vong: Không có tử vong trong và ngay sau mổ.
3.4.6. Liên quan kết quả phẫu thuật với vị trí và kích thớc u
Bảng 3. 28: Liên quan kết quả phẫu thuật với kích thớc và vị trí u
Kích thớc u Vị trí u
Yếu tố liên quan

50mm
>50-100mm

P
Phải Trái

P
Thời gian mổ
79 102 0,03 105 80 0,5
Rối loạn huyết động
7 17 0,001 16 8 0,22
Tai biến
3 9 0,001 8 4 0,37
Lợng máu mất

40 122 0,001 72 62 0,6
Chuyến mổ mở
1 3 0,05 3 1 0,56
Biến chứng
5 8 0,004 7 6 0,48
Liên quan nhóm u 50mm và nhóm u>50-100mm có sự khác biệt
rõ. Vị trí u không có sự khác biệt giữa nhóm u bên phải và bên trái.
3.4.7. Kết quả giải phẫu bệnh
Bảng 3. 29: Đối chiếu chẩn đoán trớc mổ và giải phẫu bệnh
U vỏ U tuỷ Nang Tổng số
U TTT

Chẩn đoán
n % n % n % n %
Trớc mổ 45 46,84 40 42,11 10 10,53 95 100
Sau mổ 41 43,16 44 46,32 10 10,53 95 100
Theo bảng 3. 29: u vỏ có 4 trờng hợp sai so giải phẫu bệnh, u
tủy có 4 trờng hợp sai. Nang TTT đúng 100% so với giải phẫu bệnh.

14
3.5. Kết quả khám kiểm tra sau mổ
3.5.1. Tỷ lệ bệnh nhân kiểm tra
Bảng 3.30: Số bệnh nhân các u tuyến thợng thân gọi kiểm tra
Bảng 3. 30 cho thấy: Thời gian theo dõi trung bình 36 tháng (10-
62 tháng). 67/95 bệnh nhân đến kiểm tra sau mổ, chiếm 70,5%.
3.5.2. Lâm sàng
* Hội chứng Cushing: có 12/15 bệnh nhân kiểm tra, trung bình
là 31 tháng. Giảm cân rõ (100 %), mặt đỏ cổ trâu hết sớm, rậm lông và
các dấu hiệu khác một thời gian lâu sau mới hết. Có 1 bệnh nhân nhảy
lầu tự sát do hoang tởng (số 26).

* Hội chứng Conn: 13/17 bệnh nhân gọi kiểm tra. Thời gian theo
dõi trung bình là 37,5 tháng. Kết quả có 2 bệnh nhân huyết áp còn cao.
Các dấu hiệu lâm sàng khác trở về bình thờng.
* Hội chứng Apert-Gallais: Bệnh nhi đã đợc mổ chuyển khẳng
định giới tính nữ. Khám kiểm tra lại xuất hiện u bên đối diện 35 mm.
* Phéochromocytome:
28/40 pheochromocytome đợc kiểm tra
(70%). Thời gian theo dõi trung bình 35,2 tháng, 4 bệnh nhân huyết áp
còn cao. 1 bệnh nhân xuất hiện u bên đối diện (số 28).
* U không chế tiết và nang:
8/12 u không chế tiết và 5/10
nang TTT có kết quả lâm sàng bình thờng.
3.5.3. Sinh hóa máu
Cortisol thực hiện trên tất cả bệnh nhân đợc gọi kiểm tra nhằm
phát hiện tái phát u và suy
tuyến thợng thận sau mổ.
Catécholamine máu làm chọn lọc trên bệnh nhân u tủy để phát
hiện trờng hợp phéochromocytome tái phát.
Kali máu làm chọn lọc trên bệnh nhân hội chứng Conn để phát
hiện trờng hợp hội chứng Conn tái phát.

Loại bệnh Số bệnh nhân kiểm tra Tỷ lệ %
U vỏ 26/33 78,78
Pheochromocytome 28/40 70
U không chế tiết 8/12 66,67
Nang 5/5 50
Tổng số 67/95 70,5

15
Bảng 3 .34: Xét nghiệm Cortisol máu gọi kiểm tra sau mổ

Cortisol (X-nmol) Sinh hóa

U TTT
Số bệnh
nhân
8 h 20h
H/ch Cushing 12 377,7 97,4 156,3 79,6
H/ch Conn 13 339 80,9 238 85,4
H/ch Apert-Gallais 1 55,59 106,0
Pheochromocytome 28 515,4 168,4 174,5 75,8
U không chế tiết 8 480 111,8 267 87,8
Nang tuyến thợng thận 5 540 144,8 113,1 399
Bảng 3. 30 cho thấy: Có 2 bệnh nhân Cushing cortisol máu
thấp hơn so giới hạn bình thờng (8h: 100 và 98 nmol/l; 24h: 67
và 55 nmol/l). Bảng 3 . 34: Các trờng hợp khác kết quả trong giới
hạn bình thờng.
Bảng 3. 35: Kết quả catécholamine và kali (máu)
Xét nghiệm Số BN X Dao động
Catécholamine (mmol) 26 0,088 0,009 0,0152
Kali (mmol) 13 3,563 0,1483 0,5345
Kết quả bảng 3. 35 catecholamine máu có 1 trờng hợp tăng cao
(0,14mmol/l), kali máu trở về bình trong 100% trờnghợp.
3.5.4. Kết quả siêu âm và chụp cắt lớp vi tính
95/95 bệnh nhân, SA khi ra viện kết quả hình ảnh hố TTT
bình thờng không có u trong 100% trờng hợp. 2/67 bệnh nhân
có u TTT bên đối diện (số 27 và 28). Số còn lại SA và CLVCT có
kết quả bình thờng.
Chơng 4 : Bn luận
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các u tuyến thợng thận
Bệnh lý gây ra hai vùng vỏ và tuỷ thợng thận rất khác nhau,

chẩn đoán lâm sàng chủ yếu dựa vào các tiêu chuẩn kinh điển [58].
4.2.1. Hội chứng Cushing
4.2.1. 1. Lâm sàng
- Biểu hiện hình thể:
bảng 3. 4,

tăng cân chúng tôi gặp 93%.
Aron [39] và cộng sự gặp 85%, biểu hiện béo cục bộ, mặt tròn đỏ,
chúng tôi gặp 100%, kết quả nghiên cứu phù hợp nghiên cứu của Orth

16
[121], có 100% trờng hợp mặt tròn, 86% u mỡ gáy, 96% tăng cân.
Đỗ Trung Quân [20] gặp 91,5% trờng hợp tăng cân, 100% trờng
hợp béo cục bộ và mặt tròn đỏ. Sự thay đổi hình thể là dấu hiệu đặc
trng của hội chứng Cushing đó là dấu hiệu lâm sàng đặc thù hớng
tới chẩn đoán bệnh.
- Biểu hiện ở da: đỏ da có màu đỏ sẫm do giãn mao mạch và
thoát hồng cầu [140] tập trung nhiều ở mặt, cổ và ngực. Nhóm nghiên
cứu gặp 93%, Lynnette [111] 85%, Đỗ Trung Quân [20] 96,6%. Rạn
da chúng tôi gặp 80% chủ yếu vùng bụng dới và mặt trong đùi, Ross
gặp 52%, Mai Thế Trạch 50-70%. Rậm lông, chứng cá có tính chất
khu trú (mép, tay, ngực, bụng) chúng tôi gặp 80-86% phù hợp kết quả
của Đỗ Trung Quân là 78-94%
- Cao huyết áp: nhóm nghiên cứu gặp 47%. Đỗ Trung Quân gặp
50,2%, thấp hơn tỷ lệ cao huyết áp theo nghiên cứu của tác giả nớc
ngoài: Gordon [117] là 82% và Boscaro [58] là 80%. Điều này có thể
giải thích do đặc điểm ngời Việt Nam và phù hợp tỷ lệ cao huyết áp nói
chung của ngời Việt Nam.
* Biểu hiện hình thể và da là dấu hiệu lâm sàng rất có giá trị
trong chẩn đoán hội chứng Cushing, cao huyết áp không phải dấu

hiệu thờng gặp ở ngời Việt Nam.
4.2.1.2. Xét nghiệm sinh hóa đặc hiệu
Định lợng nồng độ cortisol toàn phần huyết thanh nhịp ngày
đêm bằng phơng pháp ELISA là xét nghiệm rất có giá trị trong chẩn
đoán xác định hội chứng Cushing [70],[128]. Kết quả định lợng
cortisol (bảng 3.6) của nhóm nghiên cứu thực hiện đợc ở 15/15 bệnh
nhân có 100% cao hơn mức bình thờng và rối loạn nhịp tiết phù hợp
kết quả nghiên cứu của Đỗ Trung Quân [20], Christine [59], và Hau
Liu [88] là 100%.
4.2.2. Hội chứng tăng tiết aldosteron (hội chứng Conn)
4.2.2. 1. Lâm sàng
- Cao huyết áp: đó là dấu hiệu thờng gặp, dẫn bệnh nhân tới
khám [83],[161],[165]. Nghiên cứu của chúng tôi gặp 100% có cao
huyết áp phù hợp kết quả nghiên cứu của Nguyễn Trinh Cơ [5],
Nguyễn Bửu Triều [27], I Gockel [72], Young [161] gặp 100% .
- Các dấu hiệu lâm sàng khác: Kết quả trong nhóm nghiên cứu
theo bảng 3. 7, các biểu hiện lâm sàng khác đều gặp tỷ lệ không cao
và phù hợp với nghiên cứu của I. Gockel (bảng 4.1).

17
4.2.2. 2. Xét nghiệm sinh hóa
- Kali máu giảm: là biểu hiện thờng gặp trong hội chứng Conn.
Cơ chế gây ra do tăng aldosteron. Mai Thế Trạch [30] cho rằng trong
hội chứng Conn K
+
máu có thể ở mức bình thờng trong 20%. Kết
quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3. 8) K
+
máu giảm 88% với trị số
trung bình 2,6 mmol/l, phù hợp nghiên cứu của Nguyễn Trinh Cơ [5],

K
+
máu giảm 100% (2mEq/l), của Harris [91] là 90% (2,8mmol/l).
4.2.3. Hội chứng tăng tiết androgenes ( Apert-Gallais)
Trong nhóm nghiên cứu chỉ có một trờng hợp nam tính hoá
trên một bệnh nhi nữ 10 tuổi, lâm sàng rất điển hình đặc trng bởi sự
thay đổi của hình dáng bộ phận sinh dục ngoài. Xét nghiệm hormon
hớng sinh dục đợc làm oestradiol 257 Pg/ml, testosterone 12.8
nmol/L, LH: 4 UI/L, FSH: 5 UI. Siêu âm, chụp CLVT phát hiện u
thợng thận trái kích thớc trung bình là 45mm. Trong lúc mổ kiểm
tra tử cung và hai phần phụ phát triển bình thờng. Kết quả giải phẫu
bệnh là u vỏ thợng thận. Phù hợp kết quả nghiên cứu của Lê Ngọc
Từ, Nguyễn thị Xiêm [23] và Peix[186].
4.2.4. Pheochromocytome
4.2.4.1 Lâm sàng
-Cao huyết áp:

là dấu hiệu lâm sàng chủ yếu và thờng gặp. Cơ
chế tăng huyết áp là do sự tăng cao catecholamine trong máu.
Biểu hiện các hình thái khác nhau:
Cơn cao huyết áp kịch phát, cao huyết áp thờng xuyên và cao
huyết áp cơn kịch phát xen lẫn thờng xuyên (trên nền cao huyết
áp thờng xuyên xảy ra những thay đổi có tính kịch phát) nhng
biểu hiện cơn không còn điển hình nữa. Kết quả trong nhóm
nghiên cứu: cơn cao huyết áp kịch phát chiếm 38%, cao huyết áp
thờng xuyên là 62%, phù hợp kết quả của Mai Thế Trạch 30% và
64%, của Hume DM [55] là 30% và 65%. theo Pannier [188] cao
huyết áp thờng xuyên chiếm 50%, Orchard (n=110) cao huyết áp
phối hợp cơn kịch phát chiếm 72%. Thống kê của Proye [184] qua
282 bệnh nhân, tỷ lệ cao huyết áp là 77,6% trong đó huyết áp cao

kịch phát chiếm 27,7%, cao thờng xuyên 18,4% và cao thờng
xuyên kết hợp cơn kịch phát là 31,5%.
4.2.4.2. Cận lâm sàng.
Xét nghiệm sinh học rất có giá trị đặc biệt với u thể ẩn, nhất là
những u ác tính bài tiết tiền hormon thể không hoạt động, thậm chí

18
không có tác dụng lên cơ quan đích. Nhng khi xét nghiệm trong giới
hạn bình thờng không có nghĩa là u không bài tiết. theo F.
Tenebaum [192] có 25% u bài tiết mà kết quả xét nghiệm sinh học lần
đầu không nói lên đợc gì.
- Định lợng Catécholamine máu (bảng 3.11) : Do catecholamine
tiết không thờng xuyên và bị ảnh hởng bởi nhiều yếu tố vì thế khi
lấy máu xét nghiệm nên lấy ở nhiều địa điểm khác nhau và trong cơn
cao huyết áp (<0,09 mol/l). Kết quả của nhóm nghiên cứu (bảng 3.
12) tăng trên giới hạn bình thờng ở 82% (1510,0568 nmol/l), phù
hợp kết quả của Proye [187] là 75-82% .
4.2.5. U không chế tiết và nang tuyến thợng thận.
U không chế tiết và nang thờng đợc phát hiện ngẫu nhiên.
Chúng không có dấu hiệu đặc trng, Theo Copeland [62]

tỷ lệ phát
hiện u TTT trong chụp CLVT là 0,6-1,35%, Thực tế sự phát hiện
thờng gặp trong ba tình huống sau: (1) Phát hiện ngẫu nhiên khi
thăm khám hình ảnh vì một bệnh lý ngoài thợng thận. (2) Chỉ định
thăm dò chẩn đoán hình ảnh để tìm kiếm một bệnh lý khác nhất là
thận. (3) Biểu hiện triệu chứng liên quan khác với bệnh lý của tuyến
thợng thân, nhất là bệnh lý về tiết niệu, thăm khám hình ảnh phát
hiện u tuyến thợng thân. Kết quả nhóm nghiên cứu có 8/20 bệnh
nhân phát hiện u do đến khám vì dấu hiệu đau mỏi vùng thắt lng

đơn thuần, 12/20 đợc phát hiện tình cờ khi khám SA và CLVT.
4.3. Đặc điểm của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính trong chẩn
đoán u tuyến thợng thận
4.3.1. Đặc điểm của siêu âm
4.3.1.1. Khả năng phát hiện u tuyến thợng thân của siêu âm
Hình dạng tuyến thợng thận trên SA có vùng trung tâm tăng âm
hơn vùng ngoại vi, nó thờng có hình tam giác. SA xác định vị trí,
kích thớc, hình thái học và liên quan của u với thành phần xung
quanh. Nghiên cứu của Trojan kết quả độ nhạy của SA là 96% và của
Đỗ Ngọc Giao là 88% [9], kết quả của chúng tôi độ nhạy là 94,7%
(bảng 3. 13) phù hợp với nghiên cứu trên. SA có thể phát hiện u tuyến
thợng thân, nhng chẩn đoán u vỏ hay tủy không thể chỉ căn cứ vào
chẩn đoán hình ảnh mà phải phối hợp lâm sàng và xét nghiệm sinh
hóa. Đối với u tuyến thợng thân phát hịên tình cờ trên SA, điều này
rất có ý nghĩa trong chỉ định điều trị bởi vì với những khối u >30mm
nguy cơ biến chứng ung th khá cao [95].

19
4.3.1.3. Một số đặc điểm hình ảnh u tuyến thợng thận lành tính
* Đặc điểm âm học: nghiên cứu của Đỗ Ngọc Giao [9], những khối
u TTT lành tính thờng giảm âm, bờ đều và rõ, ngợc lại những u ác tính,
thờng có âm hỗn hợp hoặc tăng âm, Kết quả nghiên cứu của chúng tôi
những u TTT lành tính có tỷ lệ giảm âm là 35,88%, tăng âm và giảm âm
có tỷ lệ tơng đơng nhau; 27,67% và 26,09% (bảng 3. 15).
* Một số dấu hiệu siêu âm u tuyến thợng thận .
Hoại tử trong u, chúng tôi có 25% gặp chủ yếu nhóm u >50mm.
Vôi hoá, chỉ có 4 trờn hợp (4,35%) mà phần lớn ở vỏ của nang TTT.
Siêu âm mô tả có 2 trờng hợp (2,17%) hạch to trong ổ bụng, nhng
chỉ có 1 trờng hợp đợc mô tả trong cách thức phẫu thuật mà kết quả
giải phẫu bệnh trả lời hạch viêm. Đè đẩy các tạng lân cận, SA phát

hiện 15,21%, gặp ở nhóm u >50mm. Dấu hiệu xâm lấn có 4,35%. Kết
quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Đỗ Ngọc
Giao: u TTT lành tính có hoại tử trong u là 31%, hạch to ổ bụng
2,1%, vôi hoá u là 2,1%, đè đẩy và xâm lấn là 29,27% .
4.3.2. Đặc điểm của chụp cắt lớp vi tính
4.3.2.1. Khả năng phát hiện u tuyến thợng thân của chụp CLVT
Trên phim chụp CLVT tuyến có hình vệt thẳng, hình cong, hình
sao chổi, hình tam giác hình chữ nhân, hình chữ V và hình chữ Y
ngợc. Nghiên cứu của Marois [126], kết quả độ nhạy là 100%, của
Nguyễn Duy Huề [11] là 96,4%, của chúng tôi là 96,8% (bảng 3. 17).
CLVT có khả năng phát hiện đè đẩy và xâm lấn của u tuyến thợng
thận đó là dấu hiệu quan trọng định hớng tới bản chất khối u. Khi
CLVT khẳng định có hạch to thì độ tin cậy cao và hớng tới một chẩn
đoán ung th tuyến thợng thân. Các dấu hiệu huyết khối mạch và
hạch to trong chẩn đoán u tuyến thợng thận có ý nghĩa rất quan
trọng trong chỉ định phẫu thuật u tuyến thợng thận
4.3.2.2. Một số đặc điểm hình ảnh chụp CLVT u TTT lành tính
* Đặc điểm cấu trúc (trớc tiêm)
Đa số u TTT có cấu trúc đặc và đồng nhất. Theo Pepercorn. P. D
[134], các u vỏ thờng có cấu trúc đặc và đồng nhất. Nghiên cứu của
Nguyễn Duy Huề [11], gặp 64,3% u TTT có cấu trúc đặc, 8,3% dạng
nang và 27,3% cấu trúc hỗn hợp, u vỏ 80% cấu trúc đặc. Kết quả
trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3. 19), u TTT có cấu trúc
đặc là 54,74 %. U tuỷ có cấu trúc dạng đặc, nhng cũng có thể gặp
dạng nang hoặc hoại tử trung tâm. Hoàng Đức Kiệt gặp 100% u tuỷ
tăng đậm độ không đồng nhất, kết quả của chúng tôi u tủy có cấu

20
trúc đặc là 52,5% và cấu trúc hỗn hợp là 47,5%.
* Đặc điểm hoại tử, vôi hoá, đè đẩy và xâm lấn

Kết quả bảng 3. 20, hoại tử trong u chiếm tỷ lệ không cao
(15,79%). Nguyễn Đình Minh, nhận thấy rằng các u tuyến thợng
thận có kích thớc càng lớn tỷ lệ hoại tử trong u càng cao (18,1% với
u<5cm và 38,5% với u >50mm). Hoàng Đức Kiệt về dấu hiệu vôi hoá
có sự khác biệt rõ giữa u lành và ác tính (11% cho u lành và 39% cho
u ác tính). Đặc điểm đè đẩy và xâm lấn chủ yếu lên quan với thận,
gan, lách và tụy. Kết quả trong nhóm nghiên cứu gặp với tỷ lệ không
cao (bảng 3. 20). Theo Nguyễn Duy Huề [11] và Hoàng Đức Kiệt các
dấu hiệu trên gặp nhiều ở u ác tính.
Nh vậy nhờ có chẩn đoán SA và CLVT, việc chẩn đoán u tuyến
thợng thận đã trở nên thuận lợi hơn. SA là thăm khám ban đầu có
hiệu quả, kết quả nhanh, chính xác, nó đợc đánh giá cao có tính chất
xàng lọc chẩn đoán ban đầu các u tuyến thợng thận. CLVT có khả
năng phát hiện đợc những khối u <10mm, cho phép đo tỷ trọng của
khối u để từ đó giúp các thầy thuốc lâm sàng sơ bộ hớng tới chẩn
đoán bản chất của khối u hiện nay nó là phơng pháp lý tởng trong
chẩn đoán các u tuyến thợng thận. Trong khi lâm sàng, xét nghiệm
sinh hoá giúp ta có chẩn đoán sơ bộ về bệnh lý do u tuyến thợng
thận gây ra, thì SA và CLVT là yếu tố quyết định xác nhận sự có mặt
của u tuyến thợng thận và quyết định chẩn đoán.
4.3. Bàn luận về ứng dụng của phẫu thuật nội soi đờng qua
phúc mạc trong điều trị các u tuyến thợng thận
4.3.1. Phẫu thuật nội soi trong điều trị các u tuyến thợng thận
4.3.1.1. Lựạ chọn phẫu thuật nội soi hay phẫu thuật mở.
Năm 1992 Gagner [72] thông báo 2 trờng hợp cắt bỏ u tuyến
thợng thận đầu tiên qua nội soi. Về kỹ thuật, phẫu thuật nội soi thừa
hởng u thế về hình ảnh qua khả năng phóng đại của camera, giúp
phẫu thuật viên có trờng nhìn rõ ràng, nhận biết chính xác tổn
thơng, chủ động kẹp TMTTC sớm tránh nguy cơ tăng tiết
catécholamine gây cao huyết áp trong mổ. Chỉ định tốt cho bệnh lý

lành tính, tổn thơng có kích thớc nhỏ. So với mổ mở, nhóm mổ nội
soi có u thế rõ: Xâm phạm thành bụng tối thiểu, tỷ lệ biến chứng và
tử vong giảm, thời gian hồi phục sau mổ nhanh, thời gian nằm viện
ngắn. Năm 2005, Brunt [43] thông báo tỷ lệ biến chứng và tử vong
qua 527 bệnh nhân mổ nội soi và 645 bệnh nhân mổ mở: nhóm mổ
nội soi biến chứng là 12%, tử vong là 0,3%. Nhóm mổ mở là 41,9%
và 0,9% với độ tin cậy p<0,001. Nghiên cứu của các tác giả trong nớc

21
[2],[8],[12],[14],[25],[28] cũng cho kết quả tơng tự.
Kết quả nghiên cứu trên cho thấy phẫu thuật nội soi đã mang lại
tính u việt trong điều trị cắt bỏ các u TTT, nó nhanh chóng đợc các
phẫu thuật viên nội tiết chấp nhận và khẳng định đó là phẫu thuật an
toàn có tính khả thi, với u thế thuyết phục: giảm rối loạn huyết động
trong và sau mổ, thời gian bình phục sau mổ nhanh, số ngày điều trị
ngắn, tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp, tính thẩm mỹ cao.
4.3.1.2. Lựa chọn đờng mổ trong phúc mạc hay sau phúc mạc
Tiếp cận tuyến thợng thận có hai đờng: đờng trong phúc mạc
và sau phúc mạc. Một số tác giả đồng ý cả hai kỹ thuật [53], [71],
[99], [139]. Đa số bị thuyết phục bởi đờng trong phúc mạc
[43],[51],[78],[109],[129] với lý do: nó tạo ra một trờng mổ rộng,
thuận lợi khi phẫu tích sử lý chảy máu, sử lý đợc tổn thơng phối
hợp kèm theo, tỷ lệ tràn khí dới da thấp, bơm hơi đơn giản hơn.
Lezoche và Salomon [109] nêu sự khác biệt rõ về thời gian mổ giữa
hai kỹ thuật: 97 phút cho đờng trong phúc mạc và 240 phút cho sau
phúc mạc.
4.3.2. Chỉ định và chống chỉ định
4.3.2.1. Chỉ định
Phẫu thuật nội soi có thể áp dụng cho hầu hết bệnh lý u TTT
lành tính. Nó có u thế cho những u có kích thớc <50mm. Có ý kiến chỉ

nên mổ nội soi với u kích thớc u<60mm [71],[79],[139],[148]. Số đông
ý kiến khác đề nghị giới hạn chuẩn từ 70-90 mm, [64],[66],[75]-
[78],[137],[153],[120],[177],[171]. Các tác giả đều cho rằng với u có
kích thớc lớn >50mm thờng xâm lấn, đè đẩy xung quanh, làm hẹp
trờng mổ, thao tác nội soi bị hạn chế, phẫu tích khó, dễ chảy máu đặc
biệt tỷ lệ ung th cao. Hầu hết các phẫu thuật viên đồng ý với chỉ định
mổ nội soi u có kích thớc 70-90mm, họ cho rằng đây là gianh giới có
thể của một ung th tuyến thợng thận [47]. Nghiên cứu của Aso. Y
[35] qua 210 u thợng thận phát hiện tình cờ có 14 trờng hợp ung th
thì cả 14/14 có kích thớc >60mm. Đối với u TTT không chế tiết chỉ
định mổ từ 30-60mm. Với u < 30mm, không chỉ định mổ nhng phải
theo dõi chặt chẽ : SA, chụp CLVT định kỳ 3 tháng, 6 tháng, đến 1 năm/
lần, nếu kích thớc u tăng hơn 20% thể tích thì có chỉ định mổ nội soi.
4.3.2.2. Chống chỉ định
Theo kinh nghiệm của C. D. Smith [147], M. Gagner [79], N. J.
Benjamin [50] và của Brunt [48] chống chỉ định của phẫu thuật nội
soi u tuyến thợng thận phụ thuộc vào bản chất, kích thớc u và tình
trạng bệnh nhân.

22
Chỉ định trong nhóm nghiên cứu hoàn toàn phù hợp với ý kiến
bàn luận trên: u< 100mm, có 40 pheochromocytome, 17 hội chứng
Conn, 15 hội chứng Cushing, 12 u tuyến thợng thận không bài tiết
và 10 nang tuyến thợng thận. Giải phẫu bệnh 100% lành tính.
4.3.3. Những điều kiện đảm bảo sự thành công phẫu thuật
4.3.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân
Điều trị nội khoa là một nguyên tắc không thể thiếu trong chiến
lợc chung điều trị phẫu thuật các u TTT. Có sự chuẩn bị tốt về nội
tiết sẽ hạn chế tác dụng xấu của sự tăng hormon trên cơ quan đích.
4.3.3.3. Các biện pháp cầm máu trong mổ

Cầm máu là khâu rất quan trọng, trong suốt cuộc mổ, nó ảnh
hởng nhiều đến kết quả của phẫu thuật và độ an toàn cho bệnh nhân.
Kết quả của cầm máu phụ thuộc bản chất của khối u, vị trí của u so
với mạch máu lớn, kỹ thuật và đặc biệt các phơng tiện cầm máu: dao
điện đơn cực, lỡng cực và dao siêu âm: Kinh nghiệm chúng tôi thấy
rằng cầm máu phẫu thuật u TTT đòi hỏi sự chính xác, tập trung cao
độ, nên dùng clip để kẹp mạch lớn.
4.3.4. Kỹ thuật mổ nội soi trong phúc mạc cắt u tuyến thợng thận.
Phẫu tích bên phải và trái có sự khác biệt, quan trọng nhất là
kiểm soát TMTTC, tuyệt đối không đợc dùng dao đốt điện để cắt.
4.3.5. Kết quả phẫu thuật
4.3.5.2. Thời gian mổ và số lợng máu mất: thời gian mổ của nhóm
nghiên cứu

trung bình là 86 phút,của

Gagner [78] là 123 phút, I.
Gockel [75] là 99,5 phút. máu mất của nhóm nghiên cứu là 67
ml, của Oboyle[132] là 80ml.
4.3.5.4. Rối loạn huyết động trong mổ
Tăng huyết áp khi phẫu tích và tụt huyết áp sau khi cặp TMTTC
hay gặp pheochromocytome. Rối loạn huyết động trong mổ có mối
liên quan đến u hoạt động nội tiết và phù hợp với tác dụng sinh lý do
catécholamine gây ra.
4.3.5.5. Tai biến, chuyển mổ mở, tử vong và thời gian nằm viện:
Nhóm nghiên cứu gặp tỷ lệ không cao, đặc biệt tử vong là 0%
phù hợp nghiên cứu của O
,
Boyle [132] và Lifant [179] là 0%. Ngày
nằm viện trung bình 5 ngày phù hợp với nghiên cứu của các giả khác

[71],[139],
[120],[177],[171].

23
4.3.5.12. Liên quan kết quả phẫu thuật với kích thớc và vị trí u
Kích thớc u là yếu tố quan trọng gây khó khăn cho cuộc mổ.
Kết quả nghiên cứu trên hai nhóm u (50mm và >50mm) có sự khác
biệt rõ với p<0,01 phù hợp nghiên cứu của Gockel [75]
4.3.5.13. Kết quả giải phẫu bệnh lý
Theo bảng 3. 29 và biểu đồ 3. 4. Trong nhóm nghiên cứu kết quả
đối chiếu chẩn đoán trớc mổ với giải phẫu bệnh: u vỏ 41/95, tỷ lệ
đúng với chẩn đoán giải phẫu bệnh là 91,1%. U tuỷ 44/95, tỷ lệ đúng
với chẩn đoán giải phẫu bệnh là 90.9%. Nang thợng thận tỷ lệ đúng
với chẩn đoán giải phẫu bệnh là 100%.
4.3.6. Khám kiểm tra sau mổ
Tỷ lệ bệnh nhân kiểm tra lại sau mổ đạt >70%, với thời gian
trung bình 36 tháng, nghiên cứu của Lihaza 16 tháng [43] và O
'
boy
36 tháng [132]. Các thăm khám tiến hành đầy đủ trên tất cả các mẫu.
Kết quả theo dõi phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác
[72],[98],[110]-[111],[117]. Tiêu chuẩn huyết áp trở về bình thờng
đợc dùng đánh giá kết quả phẫu thuật (lấy hết tổ chức u), theo
Mornex [182] và Proye [187], huyết áp trở về bình thờng sau mổ là
75-90%, kết quả của nhóm nghiên cứu huyết áp ở giới hạn bình
thờng ngay sau mổ là 87,4% và sau 36 tháng kiểm tra lại là 91%.
Các xét nghiệm sinh hóa đều trở lại bình thờng.

Kết luận
Kết quả nghiên cứu 95 trờng hợp u tuyến thợng thận đợc

chẩn đoán và phẫu thuật nội soi đờng trong phúc mạc tại Bệnh viện
Việt Đức, thời gian bảy năm; tháng 8/1998 đến tháng 4/2005, nghiên
cứu cho thấy một số kết luận sau:
1. Chẩn đoán: bên cạnh những dấu hiệu kinh điển lâm sàng và
sinh hóa, ngày nay siêu âm và cắt lớp vi tính đã cho phép chẩn đoán
các u tuyến thợng thận thuận lợi hơn.
* Lâm sàng và sinh hoá
-
Hội chứng Cushing:
dấu hiệu lâm sàng đặc trng là sự thay đổi
hình thể (90-100%). Cortisol máu là xét nghiệm đặc hiệu, tăng cao và
mất nhịp ngày đêm (100%).
- Hội chứng Conn : biểu hiện lâm sàng điển hình là cao huyết áp
(100%), hạ kali máu là dấu hiệu thờng gặp (88,2%).

24
- Hội chứng Apert-Gallais: đặc thù với dấu hiệu nam tính ở nữ,
cùng với thay đổi về hormon hớng sinh dục.
- Pheochromocytome: lâm sàng đặc trng là cao huyết áp: cao
huyết áp thờng xuyên (62,50%) cao huyết áp kịch phát
(37,50%), kết hợp tam chứng Menard. Catecholamin là xét nghiệm
sinh hoá đặc hiệu, tăng cao 100% trờng hợp.
- U không chế tiết và nang tuyến thợng thận
: Chẩn đoán đợc
chủ yếu dựa vào thăm khám chẩn đoán hình ảnh (siêu âm và cắt lớp
vi tính).
* Chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm: có độ nhạy chẩn đoán cao (94,7%), là một phơng
pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm hại, đơn giản, dễ thực hiện, cho
kết quả nhanh, chi phí hợp lý. Hạn chế với những u <10mm.

- Chụp cắt lớp vi tính: có độ nhạy chẩn đoán rất cao (96,8%),
phát hiện đợc u <10mm, cho thấy một số dấu hiệu có thể hớng tới
bản chất của khối u. Tuy nhiên nó là phơng pháp thăm dò có xâm
hại, chi phí cho một lần thăm khám cao so với siêu âm (20.000 đồng
Việt Nam so với 800.000 đồng Việt Nam).
2. Sử dụng phẫu thuật nội soi đờng trong phúc mạc với u
thế hơn hẳn phẫu thuật mở cũng nh mổ nội soi sau phúc mạc,
chỉ định tốt cho các u tuyến thợng thận lành tính 100mm.
*
Phẫu thuật nội soi là phẫu thuật an toàn, có tính khả thi với
những u điểm nh: Chủ động kẹp tĩnh mạch thợng thận chính sớm
tránh nguy cơ tăng tiết hormon khi mổ làm giảm rối loạn huyết động
trong mổ (25,26% so mổ mở 36,67%), thời gian nằm viện ngắn (5
ngày so mổ mở 16 ngày), biến chứng sau mổ thấp (13,68% so mổ mở
47,3%)), hạ tỷ lệ tử vong (0% so mổ mở trớc đây 10-20%), hậu phẫu
nhẹ nhàng hơn, tính thẩm mỹ cao. Chỉ định cho các u tuyến thợng
thận lành tính, kích thớc 100mm. Kết quả nghiên cứu cho thấy với
u tuyến thợng thận có kích thớc 50mm đạt kết quả tốt, u >50-
100mm cần thận trọng.
* Sử dụng phẫu thuật nội soi đờng trong phúc mạc với nhiều u
điểm: đờng mổ thuận lợi, trờng mổ rộng, tỷ lệ tràn khí dới da và
áp lực bơm hơi thấp, thao tác bơm hơi đơn giản, xử lý đợc các thơng
tổn phối hợp và tránh đợc tai biến do chọc trocart gây ra.
* Kết quả kiểm tra sau mổ với

thời gian theo dõi trung bình

là 36
tháng, tỷ lệ kiểm tra đạt >70%. Kết quả tốt 91%, trung bình 9% và
xấu là 0%.