Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật và kết quả sau mổ cắt nối kỳ đầu điều trị ung thư trực tràng đoạn giữa

bộ giáo dục v đo tạo bộ quốc phòng
học viện quân y





Phan Anh Hoàng




Nghiên cứu chỉ định, kỹ thuật
V kết quả sau mổ cắt nối kỳ đầu
điều trị ung th trực trng đoạn giữa


Chuyên ngnh: Phẫu thuật đại cơng
Mã số: 3.01.21



tóm tắt luận án tiến sĩ y học





H nội 2006

Công trình đợc hon thnh tại Học viện Quân y


Hớng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. Văn Tần
2. PGS. TS. Vũ Huy Nùng


Phản biện 1: GS. TS. Nguyễn Đình Hối
Trờng Đại học Y Dợc Thnh phố Hồ Chí Minh

Phản biện 2: PGS. TS. Đoàn Hữu Nghị
Bệnh viện E - H Nội

Phản biện 3: PGS. TS. Phạm Duy Hiển
Bệnh viện K - H Nội

Luận án sẽ đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp nh nớc họp tại
Học viện Quân y
vo hồi: 14 giờ ngy 14 tháng 11 năm 2006


Có thể tìm hiểu luận án tại th viện:
- Th viện Quốc gia
- Th viện Học viện Quân y

Danh mục các bi báo có liên quan đến luận án

1. Phan Anh Hoàng, Nguyễn Bá Sơn, Vũ Huy Nùng, Văn Tần (2004),
"Nhận xét bớc đầu kết quả phẫu thuật triệt để điều trị ung th trực

trng đoạn giữa tại Bệnh viện Bình Dân v Viện 175 từ tháng 2/2001-
7/2004", Tạp chí Y học Việt Nam, số 11/2004, tr. 225-232.

2. Phan Anh Hoàng, Nguyễn Bá Sơn, Nguyễn Hồng Tuấn, Vũ Huy
Nùng và cs (2005), "Đánh giá chức năng bng quang v sinh dục nam
sau phẫu thuật cắt nối trớc thấp điều trị ung th trực trng đoạn giữa có
bảo tồn thần kinh tự động ", Tạp chí Y dợc học quân sự 5, tr. 108-115.






















1

Danh mục các chữ viết tắt

BN Bệnh nhân
BTTKTĐ Bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu
(Pelvic Autonomic Nerve Preservation -PANP)
CA19-9 Carbonhydrat Antigen 19-9
CNKĐ Cắt nối kỳ đầu
CEA Carcino-Embryonic Antigen
cs cộng sự
CTBMTTT Cắt ton bộ mạc treo trực trng
(Total Mesorectal Excision -TME)
HMNT Hậu môn nhân tạo
RLCNBQ Rối loạn chức năng bng quang
RLSD Rối loạn sinh dục
SANTT Siêu âm nội trực trng
TKTĐ Thần kinh tự động
UTTT Ung th trực trng
5FU 5 Fluorouracin




2
Đặt vấn đề
Ung th trực trng (UTTT) l bệnh thờng gặp, tỷ lệ mắc bệnh ny
ngy cng tăng. Điều trị chủ yếu l phẫu thuật. Với UTTT đoạn giữa vẫn còn
tranh luận về chọn lựa phơng pháp mổ. Phẫu thuật cắt nối kỳ đầu bao gồm
cắt đoạn đại-trực trng, bảo tồn cơ thắt, cắt ton bộ mạc treo trực trng đồng
thời bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu, khâu miệng nối đại-trực trng ở
thấp. Trên thế giới, xu hớng hiện nay l lựa chọn phẫu thuật ny nhằm cải

thiện chất lợng cuộc sống sau mổ. ở Việt Nam, cha có những nghiên cứu
riêng với UTTT đoạn giữa về chỉ định, kỹ thuật v theo dõi kết quả sau mổ.
Xuất phát từ những thực tế ny, chúng tôi thực hiện đề ti: Nghiên cứu chỉ
định, kỹ thuật v kết quả sau mổ cắt nối kỳ đầu điều trị ung th trực trng
đoạn giữa nhằm 2 mục đích:
1. Xác định chỉ định, xây dựng quy trình kỹ thuật của phơng pháp cắt
nối kỳ đầu điều trị ung th trực tràng đoạn giữa.
2. Đánh giá kết quả sau mổ cắt nối kỳ đầu điều trị ung th trực tràng
đoạn giữa.
Giới thiệu luận án
* Cấu trúc của luận án.
Luận án có 132 trang, gồm 7 phần: đặt vấn đề v mục đích nghiên cứu
(2 trang, 1-2), tổng quan ti liệu (36 trang, 3-38), đối tợng v phơng pháp
nghiên cứu (19 trang, 39-57), kết quả nghiên cứu (37 trang, 58-94), bn luận
(35 trang, 95-128), kết luận (2 trang, 129-130), kiến nghị (1 trang, 131), danh
mục các bi báo có liên quan (1 trang, 132). Luận án có 39 bảng, 25 biểu đồ,
23 hình, 144 ti liệu tham khảo trong đó 46 tiếng Việt v 98 tiếng Anh.
* Những đóng góp mới của luận án.
1. Góp phần lm phong phú thêm đặc điểm chung của UTTT về giới,
tuổi, triệu chứng lâm sng, cận lâm sng v giải phẫu bệnh.
2. Cho biết kinh nghiệm của tác giả về kỹ thuật cắt bỏ UTTT đoạn giữa
khâu nối kỳ đầu, đồng thời CTBMTTT, BTTKTĐ.
3. Cho biết một số kết quả sớm v xa sau mổ cắt nối kỳ đầu điều trị
UTTT đoạn giữa.


3
Chơng 1
Tổng quan ti liệu
1.1. Giải phẫu trực tràng.

1.1.1. Hình thể và cấu tạo. Trực trng l đoạn cuối của ống tiêu
hóa, di 12-15cm, gồm bóng trực trng v ống hậu môn. Cấu tạo mô học
của trực trng gồm 4 lớp: niêm mạc, dới niêm mạc, cơ, thanh mạc.
1.1.2. Liên quan giải phẫu định khu. Trực trng nằm trong lớp bao
xơ thanh mạc, gồm: tầng trên l phúc mạc v tầng dới l tổ chức xơ.
1.1.3. Mạch máu và thần kinh. Mạch máu gồm bó mạch trực trng
trên, giữa, dới v động mạch cùng giữa. Bạch mạch đổ về 3 cuống, đi
theo 3 cuống mạch của trực trng. Thần kinh chi phối vùng chậu gồm dây
thần kinh hạ vị v đám rối hạ vị dới. Nếu không bảo tồn đợc thần kinh
sẽ để lại các di chứng tiết niệu - sinh dục.
1.1.4. Các đờng vào trực tràng. Gồm đờng trớc, đờng tầng
sinh môn, đờng phía sau v đờng phối hợp.
1.2. Sinh bệnh học, giải phẫu bệnh ung th trực tràng.
1.2.1. Sinh bệnh học của ung th trực tràng. Hai yếu tố ảnh hởng
chính trong sự hình thnh của UTTT l môi trờng v lối sống. Tổn
thơng tiền ung th gồm: Các u tuyến lnh tính; bệnh viêm loét đại-trực
trng, bệnh Crohn, bệnh ác tính phụ khoa
1.2.2. Giải phẫu bệnh ung th trực tràng.
1.2.2.1. Đại thể: Thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm, thể chít hẹp v thể
dới niêm.
1.2.2.2. Vi thể: Đa số UTTT l ung th biểu mô tuyến với tỷ lệ từ 90-
95%. Độ biệt hóa ung th biểu mô tuyến chia ra biệt hóa cao, biệt hóa vừa v
mức độ biệt hóa kém.
1.2.2.3. Tiến triển tự nhiên của ung th trực tràng. UTTT thờng lan
rộng theo một thứ tự từ nhóm hạch dọc động mạch trực trng trên, động
mạch mạc treo trng dới, động mạch chủ. Theo Heald, xâm lấn hạch
trong mạc treo trực trng khoảng 2-3cm dới khối u.


4

1.2.3. Xếp giai đoạn bệnh ung th trực tràng. Thờng dùng cách
chia giai đoạn theo Dukes C.E. (1932) chia ra Dukes A, B, C, D v hệ
thống TNM chia giai đoạn ung th dựa trên 3 yếu tố: khối u (T); hạch
(N); di căn (M). Hệ thống TNM đợc WHO (2000) cải tiến xếp lm 4 giai
đoạn bệnh: I, II, III v IV.
1.3. Chẩn đoán ung th trực tràng.
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng.
1.3.1.1. Triệu chứng cơ năng: Triệu chứng có sớm v thờng xuyên
l đi đại tiện phân có máu. Khi bệnh muộn hơn, thờng thể hiện hội
chứng trực trng v rối loạn tiêu hóa, thay đổi hình dạng khuôn phân.
1.3.1.2. Triệu chứng thực thể: Thăm trực trng sờ chạm u dễ khi
cách hậu môn dới 8cm. Tổn thơng l u sùi nhiều nụ cứng, nhng dễ
mủn, hay một ổ loét, nền v thnh trực trng xung quanh hơi cứng. Triệu
chứng ton thân: Mệt mỏi, chán ăn, gầy, sút cân, da xanh, thiếu máu hoặc
sốt Dấu hiệu di căn xa phát hiện ở giai đoạn muộn.
1.3.2. Cận lâm sàng.
1.3.2.1. Nội soi trực tràng và sinh thiết qua nội soi. Giúp chẩn đoán
xác định UTTT. Nội soi đại-trực trng ống mềm cho phép quan sát trực
tiếp các tổn thơng từ hậu môn đến manh trng. Qua hình ảnh nội soi sẽ
đánh giá đợc về: vị trí, xâm lấn chu vi, tính chất bề mặt; các tổn thơng
phối hợp nh loét, polip
1.3.2.2. Siêu âm nội trực tràng (Endorectal Ultrasound). L phơng
pháp cận lâm sng mới, đánh giá sự xâm lấn của ung th tại thnh trực
trng, các tạng chung quanh v sự di căn hạch.
1.3.2.3. Các chẩn đoán hình ảnh khác. Chụp X-quang thờng, chụp
cản quang khung đại trng, siêu âm ổ bụng, siêu âm gan trong mổ, chụp
CT, MRI, chụp miễn dịch phóng xạ, chụp điện tử dơng giúp phát hiện v
đánh giá xâm lấn của u hoặc tái phát, di căn xa.
1.3.2.4. Xét nghiệm miễn dịch học. Tumor maker (CEA v CA19-9)
để tiên lợng v theo dõi BN trớc v sau khi cắt bỏ khối u hoặc sau mỗi

lần thay đổi phác đồ điều trị.
1.3.2.5. Xét nghiệm gen. Vẫn cha đợc phổ biến.


5
1.4. Điều trị phẫu thuật ung th trực tràng.
1.4.1. Chỉ định và kỹ thuật điều trị bằng các phẫu thuật triệt căn.
Chỉ định phẫu thuật UTTT rất đa dạng, chủ yếu phụ thuộc vo giai
đoạn bệnh v vị trí của khối u. Ngoi ra còn phụ thuộc vo tình trạng sức
khỏe của BN v tiên lợng sống của ngời bệnh.
Kỹ thuật của phẫu thuật cắt nối kỳ đầu với UTTT đoạn giữa đợc
Dixon mô tả v thực hiện đầu tiên năm 1940. Phẫu thuật bao gồm cắt
đoạn trực trng, nối tận-tận trong cùng một thì mổ với miệng nối đại-trực
trng ở thấp qua đờng mổ bụng đơn thuần. Khâu miệng nối đại-trực
trng kiểu tận-tận hoặc sau ny cải tiến bằng miệng nối tận-bên với túi đại
trng hình chữ J. Với tiến bộ của phơng tiện phẫu thuật, kỹ thuật nối
máy v mổ nội soi UTTT đang ngy cng phát triển.
1.4.2. Những căn cứ để chỉ định điều trị phẫu thuật cắt nối kỳ đầu
với ung th trực tràng đoạn giữa.
+ Cơ sở về giải phẫu: Dựa vo cấu trúc giải phẫu, phân đoạn trực
trng, liên quan định khu, chi phối mạch máu thần kinh v quan điểm của
Heald về mạc treo trực trng.
+ Cơ sở về giải phẫu bệnh: Giới hạn cắt trong phẫu thuật UTTT:
giới hạn an ton ở cách bờ dới u 2cm.
1.4.3. Một số chọn lựa khác thuộc nhóm phẫu thuật cắt đoạn trực
tràng, bảo tồn cơ thắt. Phẫu thuật Babcock-Bacon, phẫu thuật Toupet,
phẫu thuật Parks,
1.4.4. Những phẫu thuật cắt u tại chỗ. Cắt UTTT qua hậu môn với
u nhỏ, giai đoạn sớm (phẫu thuật Kraske, Toupet, Mason, Faivre )
1.4.5. Phẫu thuật triệt để với ung th trực tràng giai đoạn muộn.

Một số tác giả chủ trơng phẫu thuật triệt để khi UTTT đã có xâm lấn, di
căn rộng (giai đoạn Dukes D).
1.4.6. Phẫu thuật điều trị tạm thời: Chỉ định với UTTT giai đoạn
muộn hoặc có các biến chứng.
1.4.7. Phẫu thuật cấp cứu: Khi xảy ra biến chứng nh: tắc ruột,
chảy máu, thủng u


6
1.5. Các phơng pháp điều trị bổ trợ.
1.5.1. Hóa trị với ung th trực tràng: L phơng pháp hỗ trợ cơ bản.
1.5.2. Xạ trị trong ung th trực tràng. Đã đợc nghiên cứu để điều
trị bổ trợ với UTTT nhằm lm giảm tỷ lệ di căn v tái phát tại chậu hông,
giảm kích thớc u v di căn hạch vùng trớc khi cắt bỏ.
1.5.3. Liệu pháp miễn dịch trong ung th trực tràng: Nhằm tăng
sức đề kháng của cơ thể với bệnh ung th. Đợc sử dụng nh một liệu
pháp hỗ trợ.
1.6. Tiên lợng ung th trực tràng.
Bao gồm: Giai đoạn bệnh; mức xâm lấn của khối u; di căn hạch; di
căn xa; biến chứng của khối u trực trng; tuổi; độ biệt hóa tế bo; độ mô
học; kháng nguyên ung th biểu mô phôi;

Chơng 2
Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng. Gồm những BN UTTT đợc điều trị tại Bệnh viện
175 v Bệnh viện Bình Dân từ tháng 02/2001 đến tháng 02/2005.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: BN đợc chọn vo nghiên
cứu một cách ngẫu nhiên, đáp ứng các tiêu chuẩn sau:
- BN đợc chẩn đoán UTTT đoạn giữa (đoạn 6-10 cm, từ bờ dới u tới
rìa hậu môn) qua nội soi trực trng v tiêu chuẩn vàng l kết quả giải phẫu

bệnh xác định UTTT.
- BN đợc chẩn đoán giai đoạn căn cứ vo lâm sng, SANTT, mô tả
trong mổ, kết quả giải phẫu bệnh sau mổ.
- Giai đoạn bệnh Dukes A, Dukes B, Dukes C.
- BN đợc phẫu thuật có kế hoạch, theo phơng pháp cắt nối kỳ đầu,
kết hợp hóa trị bổ trợ sau mổ.


7
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- BN UTTT đoạn <6 cm v đoạn cao >10 cm cách rìa hậu môn.
- Giai đoạn bệnh Dukes D.
- BN có bệnh nội khoa khác không thể phẫu thuật cắt nối kỳ đầu.
- BN không đợc theo dõi sau điều trị hoặc hồ sơ thiếu thông tin.
2.2. Phơng pháp nghiên cứu.
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. Sử dụng mô hình nghiên cứu tiền cứu
mô tả, can thiệp, không đối chứng.
2.2.2. Phơng tiện nghiên cứu. Các trang thiết bị chính gồm: Máy
nội soi đại-trực trng ống mềm, máy siêu âm nội trực trng, dụng cụ nội
soi trực trng WD-II Cold light Source, máy Miễn dịch tự động Elecsys;
máy cắt lạnh để lm sinh thiết tức thì; thuốc tẩy Fortrans; hóa chất 5. FU
v Calcium Folinat
2.2.3. Các bớc tiến hành nghiên cứu. Gồm 4 bớc sau:
2.2.3.1. Đánh giá chẩn đoán và giai đoạn bệnh để đề ra chỉ định
phẫu thuật.
2.2.3.2. Thực hiện kỹ thuật mổ theo phơng pháp cắt nối kỳ đầu. Kỹ
thuật đợc thực hiện theo một quy trình cho tất cả các BN nghiên cứu.
Chuẩn bị đại-trực trng v kháng sinh dự phòng. Gây mê nội khí quản. T
thế bệnh nhân: Nằm t thế sản khoa, đầu thấp.
Chi tiết kỹ thuật mổ:

* Rạch da đờng trắng giữa trên dới rốn.
* Thám sát ổ bụng; đánh giá tổn thơng. Vị trí, kích thớc u, tính
chất u, độ di động, Đánh giá di căn hạch theo Bảng phân loại TNM của
WHO (năm 2000). Đánh giá di căn gan: bằng nhìn, sờ gan v siêu âm gan
trong mổ.
* Giải phóng đại tràng sigma.
* Phẫu tích, kẹp cắt động mạch trực tràng trên.
* Nạo vét hạch, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng: thực hiện bằng dao
điện hoặc dụng cụ phẫu tích qua quan sát trực tiếp. Nạo vét hạch v mô


8
mỡ vùng tiểu khung, giải phóng thnh sau trực trng ngay phía trớc cân
xơng cùng, bắt đầu từ ụ nhô cho tới mỏm xơng cụt. Lấy bỏ ton bộ tổ
chức mỡ dọc theo bó mạch chậu trong, chậu ngoi, động mạch mạc treo
trng dới tới tận gốc v đi lên trên đến mặt trớc động mạch chủ bụng.
Lấy bỏ tổ chức mỡ quanh trực trng xuống dới cách chỗ sẽ cắt trực trng
2-3cm.
* Nhận biết và bảo tồn thần kinh tự động: Vị trí dây thần kinh hạ vị
v rễ trớc của dây thần kinh cùng S2, S3, S4 nằm ngay dới bó mạch
chậu v niệu quản, đi sát mặt sau bên tiểu khung, nằm ngay trên cân
thnh trớc, hớng xuống phía dới ụ nhô thì phân nhánh đi hớng ra
trớc vo bng quang v trực trng. Mỗi bên có các nhánh nhỏ mu trắng
bạc, sờ căng. Nhận biết v không lm tổn thơng các dây ny.
* Rạch phúc mạc phủ trực tràng và bàng quang.
* Cắt đại tràng trên khối u trên khối u 10-15cm.
* Cắt trực tràng dới khối u cách xa bờ dới khối u ít nhất 2cm.
* Lấy mẫu bệnh phẩm ở hai diện cắt làm sinh thiết tức thì. Bệnh
phẩm đợc chuyển ngay đến khoa Giải phẫu bệnh, kết quả sẽ đợc thông
báo lại trong khoảng 15 phút.

* Khâu miệng nối đại-trực tràng kiểu tận tận, bằng tay, một hoặc hai
lớp. Chúng tôi thực hiện 2 lớp ở mặt sau v mặt trớc khâu một lớp.
* Đặt ống dẫn lu qua đờng hậu môn: Đa ống Foley số 28Fr hoặc
30Fr qua hậu môn, qua lên trên miệng nối.
* Bơm kiểm tra lại độ kín miệng nối bằng Xanh methylene.
* Đặt một ống dẫn lu trớc xơng cùng: dùng ống Foley (số 28Fr
hoặc 30Fr). Đầu ống dẫn lu sẽ nằm trong khoang cạnh sau miệng nối,
phía ngoi ổ phúc mạc. Dẫn lu qua tầng sinh môn ra da cạnh hậu môn,
cách rìa hậu môn 2,5-4cm.
* Khâu phủ phúc mạc để miệng nối nằm ngoi ổ phúc mạc.
* Đóng bụng 2 lớp.
* Kiểm tra bệnh phẩm sau mổ.


9
2.2.3.3. Phơng pháp đánh giá kết quả. Theo dõi sau mổ v hóa trị
bổ trợ, kết quả phẫu thuật, k
ết quả sớm (trong 30 ngy) v theo dõi xa.

2.2.3.4. Phơng pháp xử lý thống kê. Thu thập v phân tích số liệu
theo một phơng pháp thống nhất bằng phần mềm SPSS12.0.

Chơng 3
Kết quả nghiên cứu
3.1. Chỉ định điều trị phẫu thuật ung th trực tràng đoạn giữa.
3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới.
Ton bộ nghiên cứu gồm 92 BN. Tuổi trung bình: 56,715,3 (17 đến
83). Tỷ lệ nam / nữ: 41/51 = 0,8. Đa số > 40 tuổi (84,8%).
3.1.2. Đặc điểm về nghề nghiệp, trình độ văn hóa, tình hình khám
và chữa bệnh trớc khi nhập viện.

BN l dân lao động: 75,0%, đa số trình độ văn hóa thấp: 73,9%. Đa
số BN tự điều trị hay ở bác sỹ t v chỉ điều trị triệu chứng.
3.1.3. Triệu chứng đầu tiên và lý do vào viện.
Biểu hiện phân nhầy máu l lý do nhập viện ở đa số BN (92,4%).
3.1.4. Triệu chứng lâm sàng (Bảng 3.6).
Bảng 3.6. Các triệu chứng lâm sàng.
Triệu chứng Số BN (n=92) Tỷ lệ %
Gầy, sút cân 35 38,0
Đau bụng 26 28,3
Dấu hiệu Koenig 5 5,4
Đau tức vùng hậu môn 62 67,4
Phân táo 29 31,5
Phân táo, lỏng xen kẽ 22 23,9
Phân nhầy, máu 88 95,7
Đi đại tiện nhiều lần/ngy 84 91,3
Không gặp tiền sử mổ tiết niệu v có biểu hiện RLCNBQ trớc mổ.
CNSD trớc mổ ở BN nam không có khác biệt giữa 2 nhóm BN đợc phẫu
thuật BTTKTĐ (p>0,05).


10
3.1.5. Cận lâm sàng.
3.1.5.1. Các xét nghiệm máu. 56,5% số BN có CEA v 14,1% có
CA19-9 tăng trớc mổ.
3.1.5.2. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh. Không có di căn xa
trớc mổ qua siêu âm bụng v chụp X quang tim phổi. CT scanner ổ bụng
ở 5 trờng hợp siêu âm nghi ngờ có di căn gan, kết quả xác định lại:
không có di căn gan. Siêu âm gan trong mổ thực hiện 65/92 (75%) BN
không phát hiện thêm BN có ổ di căn gan.
SANTT trớc mổ 43 BN, kết quả phù hợp với xét nghiệm giải phẫu

bệnh sau mổ về đánh giá độ xâm lấn thnh trực trng (p <0,05).
3.1.6. Đặc điểm khối u trực tràng.
42,4% BN sờ chạm cực dới khối u khi thăm trực trng. Khoảng
cách trung bình: 8,8 1,7cm. Vị trí u cách rìa hậu môn 7cm (27,2%), u
chiếm >1/2 chu vi trực trng (39,1%), còn di động (98,9%). Đa số gặp
ung th biểu mô tuyến, độ biệt hóa cao (65,2%).
3.1.7. Xếp giai đoạn bệnh.
Chủ yếu khối u xâm lấn đến lớp thanh mạc (T
3
: 67,4%) v cha có
hạch di căn (N
0
: 42,4%). Không có trờng hợp no di căn xa.
Xếp giai đoạn bệnh theo Dukes: A (3,3%), B (39,1%), C (57,6%).
Đa số BN giai đoạn bệnh ở Dukes B, C (Bảng 3.11).
Bảng 3.11. Phân loại TNM.
Phân loại TNM Số BN Tỷ lệ %
T
1
4 4,3
T
2
8 8,7
T
3
62 67,4
T
T
4
18 19,6

N
0
39 42,4
N
1
36 39,1
N
N
2
17 18,5
M
0
92 100
M
M
1
0 0


11
Nh vậy, ngoài những đối tợng loại trừ nh đã nêu trong phần Đối
tợng và Phơng pháp nghiên cứu, chỉ định cắt nối kỳ đầu ung th trực
tràng đoạn giữa trong nghiên cứu của chúng tôi qui định:
- Khoảng cách từ bờ dới u đến rìa hậu môn tối thiểu là 6cm.
- Ung th ở giai đoạn I, II, III theo Hiệp hội chống ung th Quốc tế.
Chỉ định này không phụ thuộc vào tuổi, giới, các đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng, các chất chỉ điểm ung th và loại mô học.
3.2. Kỹ thuật phẫu thuật cắt nối kỳ đầu.
3.2.1. Các điểm chú ý về kỹ thuật mổ.
BN trong nghiên cứu ny đợc phẫu thuật triệt để theo phơng pháp

cắt nối kỳ đầu, CTBMTTT, khâu miệng nối đại-trực trng bằng tay, kiểu
tận-tận, dẫn lu trớc xơng cùng v sonde hậu môn. Sinh thiết tức thì
diện cắt trực trng: 79,3%, BTTKTĐ: 69,6%.
Khoảng cách cắt cách khối u trung bình: 3,6 1,1cm. Khối u giai
đoạn T4, vị trí cắt cách bờ dới u tối thiểu 3cm. Đa số BN có khoảng cắt
cách bờ dới u 4cm. Khoảng cách cắt cách u 2cm chủ yếu ở BN vị trí u
thấp (6cm cách rìa hậu môn).
Qui trình kỹ thuật của phơng pháp cắt nối kỳ đầu điều trị ung th
trực trng đoạn giữa trong nghiên cứu của chúng tôi đợc qui định:
- Sau khi gây mê v mở bụng đờng trắng giữa trên dới rốn.
- Thám sát ổ bụng để lợng giá lại 2 tiêu chuẩn qui định l khoảng
cách của khối u đến rìa hậu môn v giai đoạn ung th cùng các bệnh kết
hợp để có thể hay không thể thực hiện phẫu thuật theo phơng pháp cắt
nối kỳ đầu. Ngoi ra còn lợng giá lại giai đoạn ung th.
- Phẫu thuật cắt bỏ trọn đoạn đại trng sigma, trực trng trên v
giữa, ton bộ mạc treo v mô mỡ, mô bạch huyết nguyên khối, tối thiểu
phải cách bờ dới khối u 2cm, cố gắng bảo tồn các dây thần kinh tự động.
- Sau khi kiểm tra cầm máu, rửa vùng chậu hông trái, nối đại trng
sigma vo trực trng dới bằng tay với các tiêu chuẩn l : miệng nối
không căng, không hẹp, không thiếu máu với kỹ thuật khâu đảm bảo kín
(bơm thử Xanh methylene).


12
- Giảm áp đại trng bằng ống Foley 28Fr đa từ hậu môn lên trên
miệng nối v khâu cố định ở bờ hậu môn.
- Đặt dẫn lu trớc xơng cùng ra da cạnh bờ hậu môn bằng ống
Foley 28Fr, có bơm bóng.
- Hồi sức, kháng sinh phòng ngừa, theo dõi v nuôi dỡng nh
thờng lệ sau một ca mổ đại phẫu hay siêu phẫu.

3.2.2. Săn sóc hậu phẫu.
+ Tất cả BN đợc dùng kháng sinh liều cao, di ngy sau mổ.
+ Đa số BN đợc hóa trị bổ trợ sau mổ theo phác đồ (96,7%).
3.3. Kết quả sớm và theo dõi xa.
3.3.1. Kết quả chung của phẫu thuật.
Đa số BN (88,0%) đạt kết quả phẫu thuật mức rất tốt v 8,7% đạt kết
quả tốt. Đánh giá kết quả sớm 30 ngy sau mổ, những BN ny đều hi
lòng với kết quả cuộc phẫu thuật. Thời gian mổ trung bình 126,5 phút.
Lợng máu mất, máu truyền trong mổ dới 100ml, đa số BN không phải
truyền máu trong v sau mổ. Truyền máu trong v sau mổ: 17,2%. Ngy
nằm viện sau mổ trung bình: 13,4.
3.3.2. Tai biến, biến chứng phẫu thuật.
Chảy máu đám rối tĩnh mạch trớc xơng cùng (1,1%), xử trí đặt gạc
meche ép, kết quả cầm máu. Xì miệng nối 6,5% (Bảng 3.21), chỉ gặp ở vị trí u
thấp, phải xử trí ngoại khoa (1,1%). Nhiễm khuẩn vết mổ (12,0%).
Bảng 3.21. Liên quan giữa biến chứng xì miệng nối với vị trí khối u.
Biến chứng xì miệng nối
Vị trí khối u so với rìa
hậu môn (cm)
Có Không
Tổng
6 1 18 19
>6 - 7
5 1 6
>7 - 8
0 8 8
>8 - 9
0 3 3
> 9 - 10
0 26 56

Tổng 6 86 92



13
3.3.3. Lu thông tiêu hóa sớm sau mổ.
Đa số BN (88,4%) đi đại tiện lần đầu 4-5 ngy sau mổ. 78,3% đi đại
tiện 1-3 lần /ngy sau mổ trong thời gian 3 tháng đầu sau mổ. Sau đó số
lần giảm dần về bình thờng nh trớc mổ. Không gặp són phân hay đại
tiện không tự chủ. 97,8% BN hi lòng về lu thông tiêu hóa khi xuất viện.
3.3.4. Theo dõi xa.
Theo dõi trung bình l 31,511,8 tháng (12 đến 60). Tái khám:
93,5%; qua th v điện thoại: 6,5%. Tỷ lệ theo dõi 100%. Còn sống 84
BN ; tái phát, di căn 12 BN (đã chết 8 BN trong số ny). Số BN có đủ thời
gian theo dõi 2 năm: 66BN. Tỷ lệ sống tích lũy tại 6 tháng, 12 tháng, 24
tháng v 36 tháng lần lợt l 100%; 98,9%; 92,4% v 87,7%. Do thời gian
theo dõi >48 tháng còn ít nên cha tính tỷ lệ sống thêm sau 5 năm.
Giai đoạn Dukes A v Dukes B (tơng ứng giai đoạn I v II) tỷ lệ
sống thêm ở từng thời điểm khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Tuy
nhiên, tỷ lệ sống thêm khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa giai đoạn Dukes
A, B với Dukes C (giai đoạn III) (p <0,05) (Bảng 3.25).
Bảng 3.25. Tỷ lệ sống theo nhóm giai đoạn bệnh.
Tỷ lệ sống thêm tại các thời điểm (%)
Giai đoạn bệnh
6 tháng 12 tháng 24 tháng 36 tháng
A 100 100 100 100
B 100 100 96,3 96,3
Giai đoạn
Dukes
C 100 98,1 88,7 80,9

I 100 100 100 100
II 100 100 95,2 95,2
Giai đoạn
TNM
III 100 98,1 88,7 80,3

* Tỷ lệ sống thêm theo các yếu tố tiên lợng khác:
+ Độ xâm lấn thnh trực trng: Sự khác biệt giữa các phân nhóm thể hiện
trong hai phân tích đơn-đa biến (p< 0,05). Độ xâm lấn u l yếu tố tiên lợng độc
lập đối với BN UTTT sau mổ.


14
+ Di căn hạch: l yếu tố tiên lợng độc lập đối với thời gian sống
sau mổ CNKĐ.
+ Xâm lấn u so với chu vi trực trng: không có giá trị tiên lợng
độc lập vì phân tích đa biến không có sự khác biệt (p >0,05).
+ Nồng độ CEA trớc mổ: l yếu tố tiên lợng độc lập đối với thời
gian sống sau mổ CNKĐ (p < 0,05).
+ Nồng độ CA19-9 trớc mổ: không phải l yếu tố tiên lợng độc lập.
+ Nhóm tuổi (40; >40): Khi phân tích đơn biến, nhóm tuổi >40
có tiên lợng tốt hơn nhóm 40 tuổi, khác biệt có ý nghĩa (p <0,05).
Khi phân tích đa biến sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p >0,05).
Tuổi không phải l yếu tố tiên lợng độc lập.
3.3.4.3. Tái phát tại chỗ, di căn xa, tử vong. 12 BN tái phát tại chỗ
hoặc di căn xa (8 BN đã tử vong). Tất cả số BN tử vong do ung th di
căn tái phát, diễn tiến đến giai đoạn cuối gây suy kiệt. Tái phát tại chỗ
nối gây đại tiện khó, phân có nhầy máu l 62,5%, thờng có kèm theo
di căn xa, thể trạng suy kiệt, nên không thể phẫu thuật lại.
Tất cả số BN khi có tái phát, di căn đều đợc tái khám tại bệnh

viện (Bảng 3.28), trong đó có 7/12 BN nhập viện (5BN đợc phát hiện
sớm v phẫu thuật Miles, sau đó có hóa trị bổ trợ. 2BN tuy nhập viện
nhng ung th di căn tiến triển nhanh, lan rộng, không có chỉ định phẫu
thuật lại).
Đáng chú ý l trong số 12BN tái phát, di căn, có 2BN chỉ có di căn
gan, hạch ổ bụng. Không phát hiện tái phát tại chỗ nối ở 2BN ny qua
thăm trực trng, nội soi trực trng v SANTT. 1BN đợc xác định có tái
phát chỗ nối v di căn vo xơng cùng cụt. Diễn biến bệnh rất nhanh v
BN rất đau vo giai đoạn cuối. Có sự liên quan giữa tình trạng tái phát, di
căn với giai đoạn bệnh theo Dukes, độ sâu xâm lấn khối u ở thnh trực
trng, độ biệt hóa tế bo khối u, nồng độ CEA trớc mổ v với nhóm tuổi
40 (p<0,05). Không có sự liên quan giữa tái phát sau mổ với mức độ
xâm lấn chu vi trực trng v nồng độ CA19-9 trớc mổ.



15
Bảng 3.28. Triệu chứng phát hiện khi tái phát, di căn và cách xử trí.

Triệu chứng
Biện pháp khám
xét
Số BN
(n, %)
Cách xử trí khi tái
phát
U sùi miệng nối Thăm trực trng 10 (83,3)
5 BN PT Miles +
HC
Dịch ổ bụng Siêu âm 4 (33,3) HC tạm thời

Hạch ổ bụng Siêu âm 3 (25,0) HC tạm thời
Di căn gan Siêu âm + CT 3 (25,0) HC tạm thời
U sùi miệng nối Nội soi 10 (83,3)
5 BN PT Miles
+HC
U đại trng Nội soi 1 (8,3)
PT Miles + Cắt ĐT
trái + HC bổ trợ
U miệng nối +
hạch tiểu khung
SANTT 3 (25,0) PT Miles + HC
Di căn phổi X quang, CT 1 (8,3) HC tạm thời
Di căn xơng X quang, CT 1 (8,3) HC tạm thời


3.3.4.4. Chức năng bàng quang và sinh dục nam.
RLCNBQ của nhóm BN có BTTKTĐ (7,8%) ít hơn so với nhóm không
đợc bảo tồn (32,1%) với p< 0,05. RLCNBQ sau phẫu thuật ở giới nữ nhiều
hơn nam (p<0,05).
Tình trạng liệt dơng v rối loạn xuất tinh sau mổ có sự khác biệt giữa 2
nhóm BN với p<0,05 (Bảng 3.32). RLCNSD nam sau mổ có liên quan với
yếu tố tuổi (p<0,05) nhng không liên quan với giai đoạn bệnh theo Dukes
(p>0,05).


16
Bảng 3.32. Liên quan giữa rối loạn chức năng sinh dục nam sau mổ với kỹ
thuật bảo tồn thần kinh tự động.

RLCNSD nam (n=32)

Liệt dơng RL xuất tinh
BTTKTĐ
Có Không Có Không
Có (n, %) 2 (9,1) 20 (90,9) 2 (9,1) 20 (90,9)
Không (n, %) 5 (50,0) 5 (50,0) 7 (70,0) 3 (30,0)
P (OR) 0,0187 (0,1) 0,001 (0,04)

Tóm lại, kết quả phẫu thuật (trong vòng 30 ngày sau mổ):
- Biến chứng phải mổ lại là 1,1% do xì miệng nối.
- Biến chứng điều trị bảo tồn là 32,8%, bao gồm: xì miệng nối
(5,4%), nhiễm khuẩn vết mổ (12,0%), rối loạn chức năng bàng quang mức
độ nhẹ có hồi phục (15,4%).
- Không có tử vong.
- 88,0% bệnh nhân đợc xuất viện kết quả rất tốt trong vòng 30
ngày sau mổ.
Kết quả theo dõi (sau mổ 30 ngày) với thời gian theo dõi trung bình
là hơn 31 tháng (ngắn nhất là 12 tháng, dài nhất là 5 năm) nh sau:
- Tái phát tại chỗ, di căn > 2 năm có 12/66BN, 5 phải mổ lại và 8
đã tử vong, hầu hết nằm trong nhóm giai đoạn III. Tỷ lệ sống tích lũy theo
thời điểm là 100%: 6 tháng, 98,9%: 12 tháng, 92,4%: 24 tháng, 87,7%:
36 tháng.
- Các di chứng: Rối loạn chức năng bàng quang và sinh dục cao ở
nhóm không bảo tồn thần kinh tự động.



17
Chơng 4
Bn luận
4.1. Chỉ định điều trị phẫu thuật ung th trực tràng đoạn giữa.

4.1.3. Các triệu chứng cận lâm sàng.
4.1.3.1. Nội soi đại-trực tràng. Tất cả BN trong nhóm nghiên cứu đều
đợc nội soi, sinh thiết v có kết quả giải phẫu bệnh chẩn đoán UTTT
trớc mổ. Xác định vị trí u: khoảng cách bờ dới u đến rìa hậu môn.
4.1.3.2. Xét nghiệm siêu âm nội soi. SANTT 43/92 BN, kết quả phù hợp
với giải phẫu bệnh sau mổ về độ xâm lấn thnh trực trng (r = 0,967).
SANTT thật sự cần thiết v nên đợc thực hiện một cách rộng rãi hơn
giúp xác định chẩn đoán giai đoạn UTTT trớc mổ.
4.1.3.3. Xét nghiệm CEA, CA19-9. 56,5% tăng CEA, 14,1% tăng
CA19-9 trớc mổ, kết quả ny tơng tự nh các nghiên cứu ở trong nớc.
CEA v CA19-9 l những dấu ấn ung th không đặc hiệu trong UTTT,
nhng với những trờng hợp có CEA v CA19-9 cao hơn mức bình
thờng thì đây l một chỉ số để tiên lợng v theo dõi tái phát.
4.1.4. Đặc điểm khối u trực tràng.
4.1.4.1. Vị trí u. Đối tợng của nhóm nghiên cứu l UTTT ở đoạn
giữa, thăm trực trng có khối u sờ chạm tay 42,4%. UTTT có vị trí phổ
biến l ở đoạn giữa v thấp, đây l thách thức trong việc điều trị phẫu
thuật triệt để có bảo tồn cơ thắt.
4.1.4.2. Kích thớc u so với chu vi trực tràng. Hay gặp nhất l u
chiếm <1/2 chu vi (48,9%), chỉ có 4,3% u chiếm quá 3/4 chu vi. Trong
khi mổ, các đặc điểm về độ xâm lấn thnh v theo chu vi trực trng giúp
cho bác sỹ phẫu thuật ớc đoán nguy cơ di căn hạch.
4.1.4.3. Độ di động của khối u: Còn di động: 98,9% v chỉ có 1,1%
khối u không di động. Việc đánh giá tính chất di động của u rất quan
trọng giúp cho tiên lợng phẫu thuật v tiến triển lâu di của BN.
4.2. Kỹ thuật phẫu thuật cắt nối kỳ đầu.
4.2.1. Lựa chọn kỹ thuật mổ với ung th trực tràng đoạn giữa.
Trớc đây, phẫu thuật Miles đợc thực hiện cho gần 1 nửa số BN

18
UTTT đoạn giữa v đoạn thấp. Phẫu thuật cắt nối kỳ đầu sẽ bảo tồn cơ
thắt hậu môn để giữ lu thông tiêu hóa đờng tự nhiên, đây luôn l vấn đề
hấp dẫn đối với BN v thầy thuốc mọi nơi. Sự lựa chọn kỹ thuật hợp lý sẽ
mang lại kết quả phẫu thuật tốt.
4.2.2. Những điểm chú ý về kỹ thuật.
4.2.2.3. Nạo vét hạch rộng rãi. Những BN của chúng tôi đều đợc
phẫu thuật với mục đích triệt để. Các hạch đợc nạo vét gồm hạch quanh
động mạch mạc treo trng dới; động mạch trực trng trên; hạch quanh
trực trng; động mạch chậu ngoi; động mạch chậu trong; động mạch
chậu gốc; động mạch, tĩnh mạch chủ bụng. Vấn đề nạo vét hạch rộng rãi
đang đợc tranh luận bởi vì việc nạo vét hạch cha cho thấy một hiệu quả
nh mong đợi về tỷ lệ sống thêm, m chỉ cho thấy tăng tỷ lệ biến chứng
của phẫu thuật, khác biệt không có ý nghĩa về thời gian sống thêm.
Nghiên cứu của chúng tôi theo dõi thời gian cha đủ di để có kết luận v
so sánh về ảnh hởng của nạo hạch triệt để với tỷ lệ sống thêm sau 5 năm.
4.2.2.4. Cắt toàn bộ mạc treo trực tràng. Kỹ thuật ny đã đợc chấp
nhận rộng rãi v trở thnh kỹ thuật chuẩn cho phẫu thuật UTTT. Theo xu
thế đó, BN ở nghiên cứu ny đều đợc thực hiện kỹ thuật CTBMTTT. Kỹ
thuật đòi hỏi phải có sự tỷ mỉ, công phu trong phẫu tích v thời gian mổ
sẽ kéo di. Tốt nhất l có đèn chuyên dụng chiếu sáng v phẫu tích với
dao điện cờng độ thấp trong khoang mô liên kết lỏng lẻo giữa lớp cân
chậu tạng v cân chậu thnh. Giới hạn cắt mạc treo trực tràng ở phía
trên: bắt đầu ngay dới động mạch trực trng trên hớng tới khoảng trớc
xơng cùng, ngay gần ụ nhô v đi xuống dới. Lúc ny có thể nhận biết
đợc các nhánh của đám rối thần kinh tự động vùng chậu v rễ trớc của
dây thần kinh cùng S2, S3, S4 để tránh gây tổn thơng nó. Giới hạn cắt
mạc treo trực tràng ở phía dới: cách phía dới diện cắt trực trng ít nhất
2cm. Theo Mc Namara D.A. v cs, phải cắt nguyên vẹn thnh một khối cả
đoạn đại-trực trng v mạc treo của nó. Theo Martling, không nên bóc

tách bằng ngón tay vì có tỷ lệ tái phát tại chỗ cao hơn so với phẫu tích
bằng dao điện.



19
4.2.2.5. Bảo tồn thần kinh tự động. Chúng tôi thực hiện BTTKTĐ
70,7%BN. Nhận biết các dây thần kinh ny bằng quan sát trực tiếp. Đây
l một kỹ thuật khó, phụ thuộc vo tình trạng xâm lấn của u vo TKTĐ, tổ
chức mỡ dầy, có tai biến chảy máu lm khó nhận biết TKTĐ.
4.2.2.6. Khoảng cách cắt cách bờ dới u và xét nghiệm sinh thiết tức
thì. Cắt cách bờ dới u tối thiểu l 2cm, trung bình 3,6 1,1cm. Với u T4,
cắt cách u tối thiểu 3cm. Có 8 BN tuy khối u ở giai đoạn muộn hơn (u
T3), nhng do vị trí u ở thấp (6cm) nên cũng chỉ cắt cách u 2cm. Những
BN ny đều đợc xét nghiệm sinh thiết tức thì ở diện cắt v cho kết quả
không có tế bo ác tính.
4.2.2.7. Thực hiện miệng nối đại-trực tràng kiểu tận tận. Chúng tôi
thực hiện nối kỳ đầu với miệng nối kiểu tận-tận ở tất cả BN. Khoảng cách
trung bình từ miệng nối đến rìa hậu môn l 5,1 0,8cm. Đa số miệng nối
ở cách rìa hậu môn 5-6cm (71,7%). Khắc phục khó khăn của kỹ thuật
bằng cách khâu các mối chỉ chờ.
4.2.2.8. Vấn đề đặt dẫn lu. Cần khâu hồi phục sự liên tục của phúc
mạc chậu hông để miệng nối nằm ở ngoi ổ phúc mạc. Nếu miệng nối bị
xì rò thì ổ nhiễm khuẩn sẽ không gây viêm phúc mạc ton thể. Để phòng
ngừa biến chứng ny, chúng tôi đặt dẫn lu trớc xơng cùng để phân v
dịch bẩn chảy qua dẫn lu ra ngoi. Chúng tôi không lm HMNT trên
dòng, chỉ dẫn lu giảm áp bằng sonde hậu môn.
4.3. Kết quả sớm và theo dõi xa.
4.3.1. Kết quả chung của phẫu thuật.
Kết quả rất tốt: 88,0% v tốt: 8,7%. Trong 30 ngy sau mổ, những

BN ny đều hi lòng với kết quả cuộc phẫu thuật. Thời gian mổ trung bình
l 126,5 31,2 phút. Kết quả ny l tơng đơng với nghiên cứu của
Nguyễn Minh Hải, Law, Chu. Không có khác biệt về thời gian cuộc mổ
của nghiên cứu ny với thời gian phẫu thuật Miles.
4.3.2. Tai biến, biến chứng.
+ Tai biến trong mổ: Nghiên cứu ny không gặp tổn thơng niệu


20
quản. Để tránh tổn thơng đám rối tĩnh mạch trớc xơng cùng v TKTĐ,
cần tôn trọng giải phẫu vùng chậu v bộc lộ tốt để quan sát trực tiếp. Tác
giả Dong X.S. cũng có cùng nhận xét ny.
+ Biến chứng xì miệng nối: Theo y văn tỷ lệ xì miệng nối trong phẫu
thuật CNKĐ trong khoảng 15% v thờng lm HMNT trên dòng để giảm
áp. Tỷ lệ xì miệng nối của chúng tôi tơng đơng với một số nghiên cứu
gần đây ở nớc ngoi. Biến chứng xì miệng nối có liên quan với vị trí u v
vị trí miệng nối so với rìa hậu môn. Nguyên nhân xì miệng nối l do thiếu
máu nuôi dỡng v vị trí u thấp. 1 BN xì miệng nối gây viêm phúc mạc
ton thể do tắc dẫn lu trớc xơng cùng, phải mổ lại. 5 BN khác: chỉ có
dịch phân ra qua dẫn lu, số lợng ít, xảy ra ngy thứ 7-9, chỉ bơm rửa
dung dịch Betadine loãng qua dẫn lu, chỗ xì tự liền v BN xuất viện sau
2-3 tuần.
4.3.3. Tử vong phẫu thuật. Chúng tôi cha gặp trờng hợp no tử
vong do phẫu thuật. Theo Heald, tỷ lệ tử vong từ 0-4%.
4.3.4. Lu thông tiêu hóa sớm sau mổ. 97,8% BN hi lòng về tình
trạng lu thông tiêu hóa khi xuất viện. 21,7% đi đại tiện >4 lần mỗi ngy
trong thời gian 1-3 tháng, sau đó số lần giảm dần về bình thờng nh
trớc mổ.
4.3.5. Theo dõi xa.
4.3.5.1. Thời gian theo dõi. Trung bình: 31,5 11,8 tháng [12-60

tháng]. Tái phát tại chỗ sau cắt nối kỳ đầu đa số xảy ra trong khoảng thời
gian 2 năm, nên việc tái khám trong khoảng thời gian ny l rất cần thiết.
Theo Hội Ung th Lâm sng Mỹ, BN sau mổ UTTT đợc tái khám mỗi 3
tháng trong 18 tháng đầu, sau đó mỗi 6 hoặc 12 tháng bằng thăm khám,
nội soi đại-trực trng, xác định thêm qua SANTT, chụp CT, MRI. Các dấu
hiệu khi có tái phát: đại tiện ra nhầy máu, gầy sút cân, CEA, CA19-9
tăng Mục đích nhằm phát hiện sớm với hy vọng khối u tái phát sẽ đợc
cắt bỏ để kéo di thời gian sống.
4.3.5.2. Sống thêm sau mổ và tình trạng sức khỏe chung. Tất cả
92BN đều phục hồi sức khỏe chung sau mổ 6 tháng. Ngoi 8 BN đã tử
vong do di căn, tái phát, số BN còn lại đang sống vo thời điểm kết thúc


21
nghiên cứu l 84/92 BN (91,3%) đều có chất lợng cuộc sống tốt. Tỷ lệ
sống thêm sau 2 năm l 88,1%, tơng tự của Nguyễn Văn Hiếu l 84,4%;
Kapiteijin l 81,8%; Martling v cs: 91,0%.
4.3.5.3. Tái phát tại chỗ, di căn xa. Đây vẫn còn l một vấn đề rất
khó khăn, nan giải. Phân tích các yếu tố nguy cơ tái phát tại chỗ đợc chia
lm hai nhóm:
Các yếu tố nguy cơ liên quan đặc điểm khối u, giai đoạn bệnh: nh
giai đoạn muộn, biệt hóa tế bo kém, vị trí khối u thấp, xâm lấn hạch v
xâm lấn các cơ quan lân cận; nồng độ các chất chỉ điểm khối u cao v các
yếu tố khác nh: biến chứng tắc ruột, vỡ khối u thì tái phát tăng lên, ngay
cả khi có điều trị bổ trợ. Nghiên cứu ny có 12 BN tái phát v di căn xa,
các yếu tố liên quan l: tuổi, độ xâm lấn thnh trực trng của khối u, giai
đoạn bệnh, CEA, CA19-9 tăng trớc mổ.
Các yếu tố nguy cơ liên quan đến kỹ thuật mổ
- Cắt u không hon ton hoặc lm vỡ u trong khi mổ l nguy cơ tiềm
tng cho tái phát. Cắt gọn đoạn đại-trực trng v mạc treo thnh một khối.

Không bóc tách bằng ngón tay m bằng dụng cụ phẫu tích.
- Kỹ thuật CTBMTTT loại bỏ triệt để các tế bo ung th di căn ở
trong mạc treo trực trng. ở 12 BN tái phát, di căn, chúng tôi đều
CTBMTTT, nạo hạch rộng rãi, cắt cách khối u 2-3cm, tuy nhiên sinh thiết tức
thì ở diện cắt không còn tế bo ác tính.
4.3.5.4. Chức năng bàng quang và sinh dục nam.
Theo dõi sau mổ 6-12 tháng v so sánh với tình trạng trớc mổ.
RLCNBQ không liên quan với giới. Nhóm BN đợc BTTKTĐ bị
RLCNBQ ít hơn nhóm BN không BTTKTĐ (p< 0,05). Tình trạng liệt
dơng v rối loạn xuất tinh sau mổ có sự khác biệt giữa 2 nhóm BN nam
đợc BTTKTĐ (p<0,05). Mc Namara v cs, phẫu thuật UTTT có thể lm
giảm chức năng tình dục, nhng từ khi ra đời kỹ thuật CTBMTTT đồng
thời bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu lm tăng lên rõ rệt số BN nam
vẫn còn giữ đợc CNSD sau mổ.
Tóm lại, chúng tôi nhận thấy:
- Có sự thống nhất về quy trình kỹ thuật của phơng pháp cắt nối kỳ


22
đầu điều trị ung th trực tràng đoạn giữa, nhng chỉ định có khác nhau về
giai đoạn ung th và khoảng cách từ bờ dới khối u đến rìa hậu môn.
- Để giảm tỷ lệ xì miệng nối, phơng pháp giảm áp bằng hậu môn
nhân tạo trên dòng hoặc dẫn lu từ lòng đại tràng (áp lực phía trên miệng
nối) ra ngoài theo đờng hậu môn.
- Để giảm tỷ lệ nhiễm trùng vùng hố chậu nhỏ do máu hay dịch
đọng, dẫn lu vùng này ra ngoài là cần thiết.
- Cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng đợc khuyến cáo là có ích.
- Nạo hạch vùng chậu tích cực còn nhiều bàn cãi.
- Bảo tồn thần kinh tự động vùng chậu tỏ ra có ích cho chức năng cơ
thắt hậu môn, cho hoạt động của bàng quang và sinh dục, nhng chú ý là

không đợc để sót tế bào ung th.
- Cắt nối kỳ đầu điều trị ung th trực tràng đoạn giữa là phẫu thuật
bảo tồn cơ thắt, thay vì phẫu thuật Miles tàn phá, làm tàn phế một phần
của cơ thể ngời bệnh. Phẫu thuật này đợc khích lệ với điều kiện là chỉ
định đúng để cho kết quả điều trị ung th triệt để nh phẫu thuật Miles.
- Hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật ung th trực tràng giai đoạn III đợc
khuyến cáo là có lợi (giảm tỷ lệ tái phát).


kết luận

Nghiên cứu 92 bệnh nhân ung th trực trng đoạn giữa đợc phẫu
thuật cắt nối kỳ đầu tại Bệnh viện 175 v Bệnh viện Bình Dân từ tháng
2/2001 đến 2/2005, theo dõi đến hết tháng 2/2006, chúng tôi rút ra một số
kết luận sau:
Chỉ định phơng pháp cắt nối kỳ đầu với ung th trực tràng đoạn giữa:
- Cắt nối kỳ đầu điều trị ung th trực trng đoạn giữa theo chỉ định
chúng tôi l hợp lý, tuy còn dè dặt. Chỉ định ở giai đoạn bệnh Dukes A, B,
C, khối u còn di động. Giai đoạn bệnh Dukes A: 3,3%, B: 39,1%, C: