Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật vi phẫu trong điều trị tạo hình bỏng

Bộ KHOA HọC Và CÔNG NGHệ
Viện bỏng lê hữu trác


Báo cáo tổng kết nhiệm vụ khoa học và công nghệ:


Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật vi phẫu
trong điều trị tạo hình bỏng

PGS.TS Nguyễn Gia Tiến


7516
15/10/2009


Hà NộI - NĂM 2008
Bản quyền 2008 thuộc Viện bỏng Lê Hữu Trác
Đơn xin sao chép toàn bộ hoặc từng phần tài liệu này phải gửi đến Việ
n
trởng Viện bỏng Lê Hữu Trác trừ trờng hợp sử dụng với mục đích nghi
ê
cứu
Bộ KHOA HọC Và CÔNG NGHệ
Viện bỏng lê hữu trác


Báo cáo tổng kết nhiệm vụ khoa học và công nghệ :

Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật vi phẫu
trong điều trị tạo hình bỏng




PGS.TS Nguyễn Gia Tiến




Hà NộI - NĂM 2008
Bản thảo viết xong tháng 12 năm 2008
Tài liệu này đợc chuẩn bị trên cơ sở kết quả thực hiện Đề tài theo
Nghị định th với Nhật Bản.


Danh s¸ch c¸c t¸c gi¶:

PGS.TS NguyÔn Gia TiÕn
TS Vò Quang Vinh
TS TrÇn V©n Anh
TS NguyÔn Minh T©m
TS Chu Anh TuÊn
GS.TS HiKo Hyakusoku
PGS.TS Risu AoKi
PGS.TS Hiroshi Mizuno

Báo cáo tóm tắt kết quả thực hiện nhiệm vụ hợp tác

quốc tế về khoa học và công nghệ theo nghị định th
(Kèm theo Hợp đồng đã ký giữa
Viện bỏng Lê Hữu Trác với Bộ khoa học và côngnghệ và Bộ Y tế)

1. Tên nhiệm vụ: "Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật vi phẫu trong điều trị tạo
hình bỏng"
2. Mục tiêu nhiệm vụ:
1. Xác định đặc điểm giải phẫu vùng cấp máu của nhánh da các động mạch chi
phối các vạt da Chẩm-Cổ-Lng, vạt da Cổ-Ngực, vạt da DIEP.
2. ứng dụng các vạt da siêu mỏng chẩm cổ lng, cổ ngực, vạt da DIEP có nối
mạch nuôi dỡng bằng kỹ thuật vi phẫu trong phẫu thuật tạo hình bỏng.
3. Phơng pháp nghiên cứu :
- Nghiên cứu giải phẫu : Thực hiện trên 30 xác ớp, bộc lộ và bơm thuốc cản
quang Barium Sulphat 30% V/W vào trong lòng các động mạch (động mạch
chẩm, cổ ngang, mũ vai, vú trong, thợng vị dới), sau đó bảo quản các xác này
ở 15
0
C trong 24 giờ để chất cản quang đông vón lại. Bóc tách các vạt da nghiên
cứu (vạt chẩm cổ lng, cổ ngực, vạt da cơ thẳng bụng) . Chụp XQ các vạt da với
liều 46 KVp . Mục đích nhằm nghiên cứu quan sát vùng cấp máu của các mạch
máu, sự nối thông giữa các mạch trong khu vực vạt, qua đó xác định đợc vùng
cấp máu của các vạt da nghiên cứu.
- Nghiên cứu lâm sàng :
+ ứng dụng các vạt da siêu mỏng cuống hẹp chẩm cổ lng, cổ ngực nối mạch vi
phẫu tại đầu xa để điều trị phẫu thuật tạo hình sẹo kích thớc rộng hay co kéo
toàn bộ vùng cằm cổ mặt.
+ ứng dụng vạt da siêu mỏng DIEP có nối mạch vi phẫu để điều trị phẫu thuật
các tổn thơng bỏng sâu độ V vùng đầu mặt, bàn chân.
4. Kết quả nghiên cứu: Qua nghiên cứu 40 bệnh nhân (32 bệnh nhân sẹo vùng
cằm cổ mặt, 8 bệnh nhân có tổn thơng bỏng sâu) đợc sử dụng 3 loại vạt da :

*Vt da chm c lng:
- Vựng cp mỏu rng nht ca ng mch chm l t t c 1 n c 4.
- Vựng cp mỏu ca ng mch m vai t t c 7 n t ngc 7.
- Hỡnh thnh s ni thụng gia mng mch ca ng mch chm v ng mch
m vai. Vt da chm c lng nờn c xỏc nh chộo v phớa ng mch m
vai
da trờn s dy c ca mng mch.
- Trên lâm sàng khi sử dụng ở dạng vt siờu mng cú ni mch h tr ti u
xa mang lại cht liu tt nht cho nhng khuyt rng ton b vựng cm-c-mặt
với nhiều u im: vt mng : 3-5 mm, phù hợp da vùng cằm cổ mặt. Kớch thc
vt: chiều dài: 35 cm, chiều rộng: 19cm có thể che ph c nhng khuyt rộng
toàn bộ vùng cằm cổ. Là một chất liệu tốt để tái tạo lại toàn bộ 1/2 khuôn mặt.
Không phải bỏ mỡ thì hai.
* Vt da c ng
c:
- Vựng cp mỏu ca nhỏnh xuyờn ng mch c ngang rng nht nm trong gii
hn t t c 4 n t c 7.
- Nhỏnh xuyờn chớnh ca ng mch liờn sn thng cú ng kớnh trung bỡnh
l 1,2mm v nm ti v trớ liờn sn 2
- Vựng cp mỏu rng nht ca nhỏnh xuyờn chớnh ca ng mch liờn sn nm
trong gii hn t xng sn 1 n xng sn 5.
- Hỡnh thnh s ni thụng gia m
ng mch ca nhỏnh xuyờn ng mch c
ngang v nhỏnh xuyờn ca ng mch liờn sn 2.
- Vt da khi vt quỏ liờn sn 4 nờn ni mch vi phu ti u xa ca vt.
- Trên lâm sàng khi sử dụng dạng vt siờu mng cú ni mch h tr ti u xa
mang lại cht liu tt nht cho nhng khuyt rng ton b vựng cm: vt mng
3-5 mm, phù hợp với da vùng cằm-cổ-mặt về độ mỏng, mềm mại, đàn hồi và màu
sắc. Kớch thc vt: chiều dài: 27,5 cm, chiều rộng: 5,5 cm có thể che ph c
nh

ng khuyt da dài chiếm toàn bộ vùng cằm.


* Vạt da DIEP:
- Nhỏnh xuyờn thng tp trung xung quanh rn vi s lng trung bỡnh 5,25
nhỏnh xuyờn trong bỏn kớnh 5cm quanh rn.
- Vựng cp mỏu cho vt da rng nht nm trong gii hn t L1-L5
- Nhỏnh xuyờn phỏt trin t vựng I ra vựng III l ch yu. Do vy, vt da nờn
thit k da trờn s phỏt trin ny.
- Trên lâm sàng, khi sử dụng ở dạng vạt mỏng DIEP có nối mạch vi phẫu là
chất liệu tốt để che phủ các tổn thơng bỏng sâu khi yêu cầu chất liệu da mỏng
để thay thế nh : vùng đầu-cổ-mặt, đầu xa các chi, đồng thời l cht liu tt để
tái tạo vùng cổ mặt khi cần thiết. Vạt mỏng: 3-5 mm, kích thớc vạt: chiều dài:
21 cm, chiều rộng: 12 cm, có thể che phủ đựơc những tổn khuyết rộng.

5. Tính sáng tạo của đề tài:
- Với phơng pháp nghiên cứu giải phẫu hiện đại, tính khoa học và độ chính xác
cao - công nghệ chụp Angiography, nghiên cứu đã cho thấy đợc rõ nét kiến trúc
các mạng mạch máu trong da của các vạt da chẩm cổ lng, cổ ngực và vạt da cơ
thẳng bụng, thấy rõ đợc vùng cấp máu của từng động mạch nghiên cứu cũng
nh
sự nối thông giữa các mạch máu lân cận với nhau, với các mốc giải phẫu
nghiên cứu đa ra là cơ sở khoa học và tin cậy để thiết kế vạt da và ứng dụng các
vạt da này trên thực tế với độ an toàn cao. Nghiên cứu này khác hẳn với các
nghiên cứu giải phẫu cơ bản trớc đây ở Việt Nam bởi không chỉ đơn thuần là
nghiên cứu mô tả các mạch máu lớn mà đã chỉ ra đợc cấu trúc mạng mạch dới
da rõ nét trên phim XQ, đây là cơ sở ứng dụng cho nhiều nghiên cứu tiếp theo về
giải phẫu các vạt da khác trên cơ thể.
Kết quả nghiên cứu góp phần đóng góp cho chuyên ngành giải phẫu về cấu
trúc hệ thống mạch máu phân bố cho các vùng da cổ, ngực, bụng, lng.

- Từ những nghiên cứu cơ bản về giải phẫu, lần đầu tiên nghiên cứu và ứng dụng
thành công một chất liệu tạo hình mới đó là vạt da siêu mỏng, khác với các vạt
da kinh điền đã và đang ứng dụng trong lĩnh vực phẫu thuật tạo hình tại Việt
Nam. Đề tài tập trung ứng dụng với 3 loại vạt ở dạng siêu mỏng có nối mạch
tại đầu xa của vạt trong phẫu thuật tạo hình điều trị các vùng thẩm mỹ nh cằm
cổ mặt, tạo ra những vạt da có kích thớc lớn, mỏng, mang lại sự linh hoạt trong
ứng dụng lâm sàng.
- Sử dụng công nghệ vi phẫu thuật dựa trên sự chuyển giao công nghệ mới của
chuyên gia Nhật Bản để áp dụng thành công chất liệu tạo hình mới này trên bệnh
nhân bỏng sâu nặng nề và di chứng bỏng, giảm tối đa tác động của di chứng
bỏng với bệnh nhân, góp phần trả lại chức năng lao động và hoà nhập cộng đồng
của bệnh nhân, giúp cho chuyên ngành phẫu thuật tạo hình có thêm một giải
pháp hữu ích trong điều trị bệnh nhân bỏng nói chung và bệnh nhân di chứng và
khuyết tật nói riêng.
- Nghiên cứu mang lại lợi ích to lớn cho bệnh nhân cả về kinh tế và xã hội nh
giảm số lần phẫu thuật, giảm ngày nằm điều trị, do đó giảm gánh nặng kinh tế
cho bệnh nhân.
6. Mức độ hoàn thành nhiệm vụ theo hợp đồng
Sản phẩm đang ký
theo hợp đồng
Sản phẩm đề tài đã
đạt đợc
Ghi chú
TT Tên sản phẩm
Số
lợng
Tiêuchuẩn
đăng ký
Số
lợng

Tiêuchuẩn
đạt đạt
đợc

1 Quytrìnhkỹthuật
tạo vạt da "siêu
mỏng" chẩm cổ
lng có nối mạch
vi phẫu điều trị tạo
hình bỏng
00 01 Cơ sở
2 Quytrìnhkỹthuật
tạo vạt da siêu
mỏng cổ ngực có
nối mạch vi phẫu
00 01 Cơ sở
Quy trình
đã đợc Hội
đồng khoa
học chuyên
ngành thông
qua
điều trị tạo hình
bỏng
3 Quytrìnhkỹthuật
tạo vạt da "mỏng"
DIEP có nối mạch
vi phẫu điều trị tạo
hình bỏng
00 01 Cơ sở

4 Số liệu nghiên cứu
trên giải phẫu xác
và trên thực tế lâm
sàng
30 xác
40bệnh
nhân
Đã đợc
Hội đồng
Khoa học
chuyên
ngành thông
qua
5 Đăng báo trên các
Tạp chí trong
nớc và quốc tế
00 05 Bài báo
Khoa học


CHủ NHIệM Đề TàI



Pgs.ts NGUYễN GIA TIếN

Danh mục bảng

Bảng Tên bảng Trang
3.1.

Vùng cấp máu của động mạch chẩm 52
3.2.
Vùng cấp máu của động mạch mũ vai 53
3.3.
Vùng cấp máu của động mạch cổ ngang 55
3.4.
Vùng cấp máu của các nhánh xuyên chính động mạch liên sờn 56
3.5.
Đờng kính ngoài của nhánh xuyên 1 động mạch liên sờn 57
3.6.
Số lợng nhánh xuyên trong bán kính 5cm quanh rốn 58
3.7.
Vùng cấp máu của nhánh xuyên chính vạt da DIEP 58
3.8.
Thời gian từ khi bị bỏng đến khi phẫu thuật 60
3.9.
Các lần điều trị phẫu thuật trớc 60
3.10.
Vị trí sẹo liên quan đến lựa chọn phẫu thuật 60
3.11.
Các thông số nghiên cứu vạt da siêu mỏng cuống hẹp chẩm
cổ lng có nối mạch tại đầu xa
61
3.12.
Các thông số nghiên cứu vạt da siêu mỏng cuống hẹp cổ
ngực và vạt da siêu mỏng DIEP có nối mạch vi phẫu
61
3.13.
Tình trạng vạt da 61
3.14.

Tình trạng nơi cho vạt da 62
3.15.
Vị trí tổn thơng và tác nhân gây bỏng 68
3.16.
Các thông số nghiên cứu vạt da DIEP có nối mạch vi phẫu 69
3.17.
Độ dài của mạch máu đi kèm vạt da 69

Danh môc c¸c h×nh


H×nh Tªn h×nh

Trang
1.1.
Sơ đồ sự cấp máu tại các lớp khác nhau của da
6
1.2.
Sơ đồ mạng lưới mạch máu dưới da
7
1.3.
I. Vùng giải phẫu, II. Vùng động lực, III. Vùng tiềm tµng
11
1.4.
OA: Vùng cấp máu của động mạch chẩm xuống
TCA: Vùng cấp máu của động mạch cổ nông
DICPA: Vùng cấp máu của nhánh xiên động mạch liên sườn sau
11
1.5.
Sơ đồ trình bày sự nối thông tại choke vesels.

12
1.6.
Hình ảnh quan sát choke vessel dưới kính hiển vi điện tử
14
1.7.
Hình ảnh angiogram chụp tại cơ thẳng của chó thí nghiệm
14
1.8.
Các kích thước khác nhau của cuống trên vạt dày kinh điển
24
1.9.
Kết quả của vạt mỏng cuống hẹp
25
1.10.
Sơ đồ mô tả khu vực gianh giới (Borderline area)
27
1.11.
Ba dạng vạt “siêu-mỏng”
28
1.12.
Vạt da cuống hẹp có nối mạch tăng cường ở đầu xa
30
1.13.
Vạt da chẩm cổ lưng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa.
31


Danh môc ¶nh

¶nh
Tªn ¶nh Trang
2.1.
Thuốc cản quang Barium sulfate và dụng cụ nghiên cứu
35
2.2. KÝnh vi phÉu 36
2.3. Doppler m¹ch m¸u vµ kÝnh lóp tr¸n 36
2.4. Bé dông cô vi phÉu 36
2.5. Liga-clip (kÑp m¹ch m¸u) 36
2.6.
Phu tớch v bm thuc cn quang vo ng mch c ngang v
ng mch vỳ trong
40
2.7. Minh hoạ khám tại chỗ tổn thơng và thiết kế vạt trớc mổ 41
2.8. Tổn thơng bỏng sâu lộ xơng hàm dới 44
2.9. Mạch máu nơi nhận đợc phẫu tích và đánh dấu. 44
2.10. Khuyết da sau cắt bỏ sẹo co kéo vùng cằm cổ. Mạch máu nơi
nhận đợc phẫu tích và đánh dấu.
44
2.11. Vạt da siêu mỏng CCL đợc thiết kế sau cắt bỏ sẹo co kéo. 44
2.12. Bóc tách vạt da, phẫu tích bó mạch nhận( động-tĩnh mạch mũ
vai)
46
2.13. Vạt da đã đợc làm mỏng và phân lập 46
2.14. Bóc tách vạt da, phẫu tích bó mạch nhận( độngtĩnh mạch liên
sờn trớc)
47
2.15. Vạt da đã đợc làm mỏng 47
2.16. Bóc tách vạt da, phẫu tích mạch đi kèm vạt da 49
2.17. Vạt da đang đợc làm mỏng bằng kéo thờng 49

2.18. Ráp nối mạch máu nơi cho và nhận 49
2.19. Vạt da che phủ tổn khuyết 49
3.1.
Vựng cp mỏu ca ng mch chm ch yu nm trong gii hn
t C1 n C4
52
3.2.
Vựng cp mỏu ca ng mch m vai ch yu nm trong gii
hn t t sng c 7 n t sng ngc 7.
53
3.3.
S ni thụng gia vựng cp mỏu ca ng mch chm v
ng mch m vai thụng qua cỏc choke vessels.
54
3.4.
Vựng cp mỏu ca ng mch c ngang t t sng c 4 n t
sng c 7
55
3.5.
Vựng cp mỏu ca nhỏnh xuyờn 1 v 2 ca ng mch liờn sn.
56
3.6.
S ni thụng gia hai vựng cp mỏu ca ng mch c ngang v
nhỏnh xuyờn ng mch liờn sn qua choke vessels
57
3.7.
Vựng cp mỏu v s lng nhỏnh xuyờn ca vt da DIEP.
59
3.8. Minh hoạ vạt da siêu mỏng CCL điều trị sẹo co kéo cằm cổ:
trớc mổ, thiết kế vạt, sau mổ 15 ngày

64
3.9. Sau mổ 6 tháng- thẳng 65
3.10. Sau mổ 6 tháng- nghiêng 65
3.11. Vạt da mỏng DIEP điều trị tổn thơng bỏng lộ xơng hàm
dới: ảnh trớc mổ và sau mổ 3 tháng
71
3.12. Tổn thơng bỏng điện độ V lộ xơng sọ diện rộng 72
3.13. Thiết kế vạt da DIEP 72
3.14. Vạt da DIEP đợc phân lập và làm mỏng 72
3.15. Kết quả sau mổ 12 tháng 72



Mục lục
Trang phụ bìa
Bản tóm tắt đề tài
Mục lục
Lời cam đoan
Chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình, ảnh
Đặt vấn đề
1
Chơng 1: Tổng quan tài liệu
4
1.1. Lịch sử phát triển của nghiên cứu giải phẫu angiography 4
1.2 Sự cấp máu tại các lớp khác nhau của da.
5
1.2.1. S cp mỏu cho da 5
1.2.2 S cung cp mỏu cho mụ di da 6

1.3. Khái niệm vùng cấp máu
8
1.3.1. Khỏi nim v vựng gii phu 8
1.3.2 Vựng ng lc 9
1.3.3. Vựng tim tng 10
1.4. Choke vessels và sự nối thông giữa hai vùng giải phẫu lân cận 12
1.5. Phẫu thuật tạo hình điều trị sẹo bỏng vùng cằm cổ mặt 15
1.5.1.Về chỉ định 15
1.5.2. Các phơng pháp phẫu thuật 15
1.5.3. Một số vạt da có nối mạch vi phẫu đã và đang đợc sử dụng trong
phẫu thuật tạo hình điều trị sẹo vùng cằm-cổ
17
1.5.3.1. Vt da cng tay quay (Radial forearm free flap)
18
1.5.3.2. Vt Bn ( Groin Flap)
18
1.5.3.3. Vt vai ngang( Horrizontal scapular flap)
19
1.5.3.4. Vt cn b ( Parascapular flap)
20
1.5.3.5. Vt ựi trc ngoi ( Anterolateral thigh flap)
20
1.6. Phẫu thuật tạo hình điều trị tổn thơng bỏng sâu 21
1.6.1. Về chỉ định 21
1.6.2. Các phơng pháp phẫu thuật 21
1.7. Vạt cuống hẹp 22
1.8.Vạt mỏng và vạt siêu mỏng
25
1.9. Vạt siêu mỏng trong phẫu thuật tạo hình điều trị sẹo vùng cằm cổ 29
1.10. Vạt da siêu mỏng nhánh xuyên của động mạch thợng vị dới sâu

(DIEP)
32
Chơng 2 : Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
33
2.1. Đối tợng nghiên cứu
33
2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu 33
2.1.2. Nghiên cứu lâm sàng 34
2.1.2.1. Nghiên cứu ứng dụng các vạt da siêu mỏng có nối mạch vi phẫu
điều trị sẹo vùng cổ-mặt
34
2.1.2.2. Nghiên cứu ứng dụng các vạt da có nối mạch vi phẫu trong điều trị
các tổn thơng bỏng sâu
34
2.1.3. Phơng tiện nghiên cứu 34
Sơ đồ thiết kế nghiên cứu
37
2.2. Phơng pháp nghiêncứu
38
2.2.1. Nghiên cứu giải phẫu
38
2.2.1.1. Nghiờn cu gii phu vt da chm c lng
(Occipito-Cervico-Dorsal)
38
2.2.1.2. Nghiờn cu gii phu vt da c ngc - ( Cervico-Pectoral)
39
2.2.1.3. Nghiờn cu gii phu vt DIEP
40
2.2.2. Nghiên cứu lâm sàng
41

2.2.2.1. Đánh giá tại chỗ tổn thơng 41
2.2.2.2 Chuẩn bị trớc mổ 42
2.2.2.3. Phẫu thuật
42
2.2.2.4. Chăm sóc hậu phẫu
50
2.2.2.5. Đánh giá kết quả
50
2.3. Xử lý số liệu
51
Chơng 3 : Kết quả nghiên cứu
52
3.1. Kết quả nghiên cứu giải phẫu
52
3.1.1. Vt da chm c lng
52
3.1.1.1. Vựng cp mỏu ca ng mch chm v ng mch m vai
52
3.1.1.2. S ni thụng gia hai vựng cp mỏu ca ng mch chm v ng
mch m vai
54
3.1.2. Kt qu nghiờn cu gii phu vt da c ngc
55
3.1.2.1. Vựng cp mỏu ca ng mch c ngang v nhỏnh xuyờn ng mch
liờn sn
55
3.1.2.2. Kt qu s
ni thụng gia vựng cp mỏu ca ng mch c ngang
v nhỏnh xuyờn ng mch liờn sn
57

3.1.3. Kt qu nghiờn gii phu vt DIEP
58
3.2.
Kết quả nghiên cứu lâm sàng
59
3.2.1. Kết quả nghiên cứu điều trị sẹo vùng cằm- cổ mặt
59
3.2.1.1. Đặc điểm lâm sàng và phẫu thuật 59
3.2.1.2. Kết quả phẫu thuật
61
3.2.1.2.1. Đánh giá kết quả gần.
62
3.2.1.2.2. Đánh giá kết quả xa
63
3.2.1.3. Thất bại và biến chứng
66
3.2.2. Kết quả nghiên cứu điều trị tổn thơng bỏng sâu
68
3.2.2.1. Đặc điểm lâm sàng và phẫu thuật
68
3.2.2.2. Kết quả phẫu thuật
69
3.2.2.2.1. Đánh giá kết quả gần
70
3.2.2.2.2. Đánh giá kết quả xa
70
3.2.2.3. Thất bại và biến chứng
73
Chơng 4 : Bàn luận
74

4.1. Nghiên cứu giải phẫu
74
4.1.1. Nhng u im ca k thut chp Angiography trong nghiờn cu gii
phu
74
4.1.2. Cỏc vựng cp mỏu trong vt chm c lng
75
4.1.3. Cỏc vựng cp mỏu trong vt c ngc
76
4.1.4. Vựng cp mỏu ca vt DIEP v nhỏnh xuyờn cp mỏu cho vt da
77
4.2.Nghiên cứu lâm sàng
79
4.2.1. Điều trị sẹo vùng cằm cổ mặt bằng vạt siêu mỏng có nối mạch vi
phẫu
79
4.2.1.1. Hình thái và vị trí sẹo 79
4.2.1.2. Thời điểm phẫu thuật 80
4.2.1.3. Số lần phẫu thuật trớc
80
4.2.1.4. Về vạt da siêu mỏng
81
4.2.1.5. Các dạng vạt da siêu mỏng" đợc sử dụng
81
4.2.1.5.1. Vạt da siêu mỏng" cuống hẹp CCL có nối mạch vi phẫu
81
4.2.1.5.2. Vạt da siêu mỏng" cuống hẹp cổ ngực có nối mạch vi phẫu
83
4.2.1.5.3. Vạt da mỏng" DIEP
84

4.2.1.6. Một số đặc điểm về kỹ thuật phẫu tích vạt và mạch máu
85
4.2.1.7. Chăm sóc hậu phẫu
86
4.2.1.8. Thất bại và biến chứng.
87
4.2.1.9. Một số thay đổi kỹ thuật
88
4.2.2. Điều trị tổn thơng bỏng sâu bằng vạt mỏng DIEP
88
4.2.2.1. Cơ sở lựa chọn vạt
88
4.2.2.2. Một số đặc điểm về kỹ thuật phẫu tích vạt và mạch máu
89
4.2.2.3. Thời điểm can thiệp phẫu thuật
90
4.2.2.4. Kết quả tạo hình bằng vạt da DIEP
90
4.3. CH NH V CHNG CH NH
91
4.3.1. Vạt siêu mỏng cuống hẹp CCL có nối mạch vi phẫu
91
4.3.2. Vạt siêu mỏng cuống hẹp cổ ngực có nối mạch vi phẫu 91
4.3.3. Vạt mỏng DIEP
91
4.4. Công tác tổ chức mổ vi phẫu
92
Kết luận
94
Tài liệu tham khảo

97
Phụ lục: một số hình ảnh
106
Bệnh án nghiên cứu
111
Xác nhận danh sách bệnh nhân nghiên cứu

Xác nhận nghiên cứu giảI phẫu tại nhật bản

Xác nhận nghiên cứu giảI phẫu tại việt nam










lêi cam ®oan


Nhãm nghiªn cøu xin cam ®oan c¸c sè liÖu, kÕt qu¶ nªu
trong ®Ò tµi lµ trung thùc vµ ch−a tõng ®−îc ai c«ng bè trong
bÊt kú mét c«ng tr×nh nµo kh¸c.

Chñ nhiÖm ®Ò tµi

PGS.TS NguyÔn gia tiÕn














BẢNG CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Xs: Xương sườn
C: Đốt sống cổ
D: Đốt sống ngực
L: Đốt sống thắt lưng
DIEPA: Nhánh xuyên động mạch thượng vị dưới sâu .
CCL: ChÈm. cæ l−ng
CS: Cộng sự
SLT: Số lưu trữ



1

Đặt vấn đề

Bỏng là một bệnh lý thờng gặp, do nhiều tác nhân gây ra. Tổn thơng
bỏng thờng để lại nhiều di chứng nặng nề làm cho ngời bệnh giảm hoặc mất
khả năng sinh hoạt, lao động thậm chí gây tàn phế [7],[64].
Sẹo di chứng bỏng vùng cằm cổ mặt chiếm từ 10-15% trong tổng số các
di chứng bỏng. Do vùng cằm-cổ không chỉ là một vùng có chức năng và giải
phẫu quan trọng, mà còn có vai trò thẩm mỹ trong giao tiếp xã hội của con
ngời, nên tổn thơng bỏng vùng này thờng gây ra những rối loạn chức năng
nghiêm trọng, ảnh hởng sâu sắc đến khả năng lao động, tâm lý ngời bệnh
[4],[6],[12].
Do tính chất đặc thù vùng cằm-cổ, chất liệu thay thế phải đủ rộng để che
phủ, trả lại sự vận động vùng cổ mà phải đạt đợc độ mỏng, mềm mại cần thiết
cũng nh hòa đồng về màu sắc với tổ chức da lành xung quanh, cho nên vạt da
luôn là chất liệu tạo hình đợc các tác giả quan tâm và lựa chọn mà đặc biệt là
các vạt da lân cận vùng cằm-cổ [8],[46],[51].
Đến nay, nhiều vạt da lân cận vùng cằm-cổ đã đợc các tác giả thông
báo và sử dụng, ví dụ vạt da cơ ngực lớn, vạt cầu vai, vạt da cơ lng to Mặc
dù các vạt này đạt đợc yêu cầu phục hồi chức năng nhng cha đạt yêu cầu
thẩm mỹ, vì vạt dầy và một số nhợc điểm khác nữa nh kích thớc hạn chế
Hyakusoku.H và cộng sự (1994) đã thành công khi sử dụng một dạng vạt
da mới với tên gọi vạt "siêu mỏng" cuống hẹp, các vạt da này đã góp phần giải
quyết đợc những hạn chế của nhiều phơng pháp tạo hình khác và dần dần
chứng tỏ đợc sự u việt của nó trong tạo hình vùng cằm-cổ [24].
ở Việt Nam, tại Viện bỏng Lê Hữu Trác, chúng tôi đã bớc đầu nghiên
cứu ứng dụng dạng vạt da siêu mỏng có nối mạch vi phẫu tại đầu xa mang lại
một kết quả tốt, với độ an toàn cao, kích th
ớc vạt da đủ rộng, mỏng để che
phủ những khuyết rộng vùng cổ- mặt. Tuy vậy, việc chỉ định loại vạt da nào
cho thích hợp với yêu cầu tổn khuyết đòi hỏi đồng thời đảm bảo đợc cả yêu

2
cầu chức năng và thẩm mỹ của vùng cằm-cổ vẫn còn là vấn đề đang đợc quan
tâm nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nớc.
Ngoài việc sử dụng trong điều trị phẫu thuật tạo hình, sử dụng vạt da tự
do che phủ tổn thơng bỏng sâu ngày càng đợc ứng dụng rộng rãi trên thế
giới. Ngoài tác dụng che phủ làm liền vết thơng nó còn góp phần hạn chế di
chứng sau bỏng. Do bỏng có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau trên cơ thể, đặc
biệt bỏng điện và bỏng lửa, với những tổn thơng sâu lộ xơng khớp. Có những
vị trí yêu cầu vạt da mỏng nh vùng đầu, hoặc yêu cầu độ dày nh vùng chịu sự
tỳ đè của cơ thể nh gan chân thì sự chọn lựa vạt da có cuống mạch dài, có
đủ độ rộng và linh hoạt khi sử dụng là yêu cầu cần thiết. Vạt da với nhánh
xuyên động mạch thợng vị dới sâu (vạt DIEP) đã đợc nhiều tác giả trong và
ngoài nớc sử dụng với nhiều mục đích khác nhau trong phẫu thuật tạo hình.
Chúng tôi nhận thấy rằng vạt này có thể đợc sử dụng với một cách linh hoạt
nh: có thể cung cấp chất liệu dầy hoặc cung cấp chất liệu mỏng theo yêu cầu
của vị trí tổn khuyết trong điều trị bỏng sâu
khng nh s tin cy ca cỏc ny vt da trong ỏp dng lõm sng thỡ
nghiờn cu c bn v gii phu ca nú l ht sc cn thi
t. Nghiên cứu giải
phẫu cơ thể ngời đợc tiến hành từ cách đây khong 2000 năm. Trong nghiên
cứu giải phẫu mạch máu, các nhà nghiên cứu thờng sử dụng những kỹ thuật
kinh điển nh phẫu tích trên xác xỏc nh v trớ v ng i ca mch mỏu.
Tuy nhiên, để xác định vùng cấp máu của động mạch chi phối vạt da thì
phơng pháp phẫu tích này cha đáp ứng đợc. Ngày nay, trong một số nghiên
cứu giải phẫu mạch máu da, các nhà nghiên cứu giải phẫu thờng sử dụng kỹ
thuật phẫu tích kết hợp với kỹ thuật tiêm các chất cản quang vào mạch máu của
xác nghiên cứu, sau đó chụp X quang vạt da, điều đó đã đem lại kết quả thờng
rõ ràng và hiệu quả hơn nếu chỉ phẫu tích đơn thuần. Kỹ thuật này đóng vai trò

rất quan trọng trong nghiên cứu giải phẫu vi mạch máu, nó giúp cho việc xác
định vùng cấp máu của mạch máu nuôi da và mối quan hệ giữa các vùng cấp
máu đó, qua đó các vạt da sẽ đợc thiết kế rộng hơn, an toàn hơn. ở Việt Nam,


3
chúng tôi cha thấy tài liệu nào công bố công trình nghiên cứu giải phẫu các
vạt da Chẩm-Cổ-Lng, vạt da Cổ-Ngực, vạt da DIEP khi ứng dụng các vạt da
này trên lâm sàng trong điều trị tạo hình bỏng.
Xuất phát từ những yêu cầu thực tiễn trên, chúng tôi tiến hành đề tài :
Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật vi phẫu trong điều trị tạo hình bỏng
Nhằm 2 mục tiêu:
1. Xác định đặc điểm giải phẫu vùng cấp máu của nhánh da các động mạch chi
phối các vạt da chẩm-cổ-lng, vạt da cổ-ngực, vạt da DIEP.
2. ứng dụng các vạt da siêu mỏng chẩm- cổ- lng, cổ- ngực, vạt da DIEP có
nối mạch nuôi dỡng bằng kỹ thuật vi phẫu trong phẫu thuật tạo hình bỏng.

4
CHƯƠNG I
Tổng quan tài liệu


1.1/ Lịch sử phát triển của nghiên cứu giảI phẫu
angiography
Những kỹ thuật phẫu tích kinh điển vẫn cha đủ mô tả kiến trúc mạch
máu trong da. Việc phát minh ra tia X của Roentgen đã mang lại những tiến bộ
lớn trong nghiên cứu của các nhà giải phẫu học. Nghiên cứu đầu tiên về chụp
mạch (Angiography) đã đợc thực hiện sau khi phát minh của Roentgen đợc
công bố vào năm 1895 [21]. Năm 1896, Haschek và Lindenthal [trích từ 79] đã
tiêm vào động mạch cánh tay bị cắt cụt với dung dịch có chứa đá vôi để xác
định mạng mạch của chi bị cắt cụt. Năm 1923, lần đầu tiên hình ảnh hệ mạch
máu ngoại vi đã đợc công bố bởi Berberich và Hirsch [trích từ 70] khi họ sử
dụng bromide tiêm vào mạch máu nh là một chất cản quang. Sau đó, có rất
nhiều các chất cản quang đã đợc sử dụng trong nghiên cứu giải phẫu mạch
máu nh đá vôi, thủy ngân, nitrat chì, oxit chì, chì trắng, barium sulphate [26],
[79] với mục đích nhằm cải thiện tốt hơn hình ảnh kiến trúc mạch máu trong
da. Nhằm tăng cờng thêm hiệu quả của kỹ thuật, sự kết hợp giữa chụp mạch
và phẫu tích đã đợc các nhà giải phẫu học chú ý. Sự pha trộn giữa các chất cản
quang và dung dịch treo nh tinh bột, thạch, gelatin, và latex đã nâng cao hiệu
quả của các nghiên cứu giải phẫu mạch máu da do sự đông đặc của nó làm
mạch máu nghiên cứu trở nên dai và bền nh cao su không bị đứt rách khi phẫu

tích và chính sự đông đặc đó làm tăng thêm hiệu quả chi tiết cho kỹ thuật chụp
mạch máu cho phép nhìn thấy các mạch máu nhỏ trong mô dới da và trong
mô da [35, 44] .
Salmon [68], Trueta và Harrison [79] là những nhà giải phẫu đi tiên
phong trong kỹ thuật này. Samon đã tiêm vào mạch máu trên xác tơi với dung
dịch hỗn hợp oxite chì và tiến hành chụp Xquang, kết quả thật tuyệt vời, không
chỉ toàn bộ tuần hoàn mạch máu trong da đợc quan sát rõ ràng mà cả mạch
máu trong cơ cũng đợc quan sát thấy. Trueta và Harrison đã tiêm vào mạch


5
máu chất cản quang barium sulfate, iodide bạc, và latex. Kết quả đem lại là
hình ảnh cản quang hệ thống mạch máu nuôi da rất rõ ràng, từ đó thấy rõ sự
cấp máu của mạch máu nuôi da và tạo thuận lợi cho kỹ thuật phẫu tích mạch
máu[79].
Đến năm 1980, barium sulfate đã đợc chấp nhận nh một chất cản
quang hiệu quả trong nghiên cứu giải phẫu. Barium sulfate cũng đã đợc sử
dụng trong nghiên cứu tắc mạch, vi tuần hoàn của thần kinh ngoại vi, hạch
lympho, xơng và não vi tuần hoàn trên da động vật [22,18]. Cutting,
McCarthy, và Berenstain (1986)[18] thông báo rằng sử dụng chì đỏ chỉ có tác
dụng nghiên cứu mạch máu lớn, còn barium sulfate đã mô tả rất chi tiết kiến
trúc mạch máu vùng sọ mặt.
Năm 1986, Rees và Taylor [65] đã cải tiến kỹ thuật của Salomon bằng
cách sử dụng oxite chì kết hợp với gelatin với mục đích tránh cho chất cản
quang thấm ra mô bên ngoài và thuận lợi cho phẫu tích. Kỹ thuật này cung cấp
một hình ảnh cản quang chất lợng cao về độ tơng phản và chi tiết của nó. Sau
đó cùng với barium sulfate, oxite chì trở thành chất cản quang tiêu chuẩn trong
nghiên cứu vi mạch máu của các nhà phẫu thuật viên tạo hình.
Ngoài ra, một số các chất sử dụng trong nghiên cứu nh latex màu, hỗn
hợp mực- gelatin rất thuận lợi cho phẫu tích bởi sau khi đông cứng nó trở nên

dai nh sợi cao su. Tuy nhiên, bởi chúng không có chất cản quang nên rất khó
khăn trong việc xác định hành trình chính xác của mạch máu và sự nối thông
giữa chúng. Chất nhuộm fluorescein cũng đã đợc tiêm vào trong mạch máu và
nó hiển thị rất rõ ràng khu vực tới máu dới đèn cực tím. Tuy nhiên,
fluorescein không phân biệt rõ ràng các vùng cấp máu của các mạch nuôi da do
sự chồng lên nhau của các vùng cấp máu khi sử dụng kỹ thuật này.
1.2/ S CP MU TI CC LP KHC NHAU CA VT DA
1.2.1. S cp mỏu cho da:
Da c cp mỏu t
ba ngun, t ng mch da trc tip ca h thng
mch mỏu, t nhỏnh xiờn da c v t h thng cõn di da. Tiu ng mch


6
nằm trong hệ thống mô dưới da chia nhánh theo kiểu hình mạng tại phần sâu
trên bề mặt của lớp hạ bì ( hình 1.1). Đám rối mạch máu nằm trên bề mặt lớp
hạ bì này gọi là đám rối sâu, nó chia nhánh cung cấp máu cho các thành phần
dưới da bao gồm tế bào mỡ, tuyến mồ hôi, và phần sâu hơn của nang lông. Từ
đây mạng mạch này đi vào lớp trung bì và hình thành mạng lưới tiền mao
mạch dày đặc ( còn gọi là đ
ám rối nông) sau đó liên kết với lớp mao mạch và
lớp lưới. Tại đây nó chia thành những nhánh mạch nhỏ dạng cuộn mạch và
đám rối mạch máu trong lớp nhú trung bì. Các đám rối có mức độ quan trọng
khác nhau tại các khu vực khác nhau của cơ thể. Đám rối thượng bì, đám rối
nhú và cuộn mao mạch xuyên vuông góc với bề mặt da trừ vùng móng, tại đây
nó chạy song song với bề mặt móng và có thể d
ễ dàng quan sát mạng mao
mạch này qua kính hiển vi.

Hình 1.1: Sơ đồ sự cấp máu tại các lớp khác nhau của da

1.2.2/ Sự cung cấp máu cho mô dưới da:
Tổ chức mô dưới da bao gồm mô mỡ, các mô mỡ này được tạo thành từ
tiểu thùy mỡ lỏng lẻo và bị chia ra bởi các vách sợi, các vách sợi này tạo sự
liên kết lớp trung bì và lớp cân sâu ( Spalteholz - 1893) [72]. Vượt qua các mô
liên kết này là thần kinh da và các mạch máu. Các mô mỡ có hệ thống mạch
máu riêng của nó, mỗi tiểu thùy mỡ bao gồm hàng tră
m thậm chí hàng nghìn