Nghiên cứu điều trị rách sụn chêm do chấn thương bằng khâu nội soi

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển sâu rộng, gia tăng các
phương tiện giao thông và tập luyện thể thao làm cho tỷ lệ chấn thương trong đó
có chấn thương khớp gối ngày càng tăng. Thương tổn sụn chêm do chấn thương
kín khớp gối thường gặp, chiếm 68 - 75%, nhiều hơn so với các loại tổn thương
sụn chêm do các nguyên nhân khác [27].
Đối với thương tổn sụn chêm, các phương pháp điều trị kinh điển như
“nắn lại” sụn bị rách hoặc bất động khớp gối sau chấn thương đã có những kết
quả nhất định. Kết quả điều trị các phương pháp này phụ thuộc vào tính chất,
hình thái và vị trí của đường rách, tuy nhiên có nhược điểm là thời gian bất
động kéo dài sau chấn thương do đó có những hạn chế.
Phương pháp điều trị phẫu thuật mở khớp gối để cắt sụn chêm bán
phần hay toàn phần đã được áp dụng trong một thời gian dài nhưng nhược
điểm của phương pháp này là phải bất động sau phẫu thuật, thời gian điều
trị kéo dài, nguy cơ nhiễm khuẩn cao, dễ bỏ sót tổn thương và gây nhiều
thương tổn phần mềm do đó kết quả phục hồi cơ năng cho khớp gối bị hạn
chế.
Nhờ kỹ thuật chụp cộng hưởng từ hạt nhân cho phép thấy rõ hình ảnh
tổn thương của các thành phần bên trong khớp, giúp phẫu thuật viên đưa ra
chẩn đoán và phương pháp điều trị thích hợp, có ý nghĩa rất lớn trong việc
tránh được những hậu quả không đáng có phát sinh từ thương tổn này như
hạn chế vận động của khớp gối, teo cơ, thoái hóa khớp cũng như việc phục
hồi vận động khớp gối.
Phẫu thuật nội soi khớp gối lần đầu tiên được tiến hành trên thế giới vào
năm 1955 do Watanabe M. thực hiện [31] và đã có nhiều sự phát triển nhanh
chóng. Từ đóNhờ từng bước hoàn thiện và được ứng dụng ngày càng rộng rãi
với nhiều ưu điểm: chẩn đoán chính xác các thương tổn bên trong khớp gối,
Style Definition: TOC 3: Indent: Left: 0.39",
Hanging: 0.5", Tab stops: 6.1", Right,Leader:

… + Not at 6.1"
Style Definition: TOC 2: Indent: Left: 0.19",
Hanging: 0.3"
2
xử trí triệt để các thương tổn đó. Các tác giả đều đi đến kết luận rằng những
phẫu thuật thực hiện dưới nội soi chính xác hơn so với những phẫu thuật cùng
loại theo phương pháp kinh điển, rút ngắn thời gian nằm viện và nhanh chóng
phục hồi chức năng sau phẫu thuật, giúp người bệnh trở lại đời sống sinh hoạt
và lao động bình thường [27]. Quan trọng hơn cả là kết luận thông qua nhiều
công trình nghiên cứu, các tác giả đều thống nhất đó là việc cắt bỏ sụn chêm
sẽ làm tăng nguy cơ thoái hóa khớp sau này.
Nhờ những hiểu biết ngày càng rõ hơn về nguồn cấp máu và mô bệnh
học của sụn chêm, người ta thấy rằng có những tổn thương rách sụn chêm vẫn
có thể khâu phục hồi, vết rách có thể liền trở lại. Năm 1969, Hiroshi Ikeuchi
đã tiến hành trường hợp phẫu thuật nội soi khâu sụn chêm đầu tiên bằng kỹ
thuật khâu từ trong ra ngoài (Inside - out). Sau đó Henning, Albrecht, Olsen…
tiếp tục phát triển kỹ thuật này.
Cho đến năm 1985 Waren đưa ra kỹ thuật nội soi khâu sụn chêm từ
ngoài vào trong (Outside - in) cho các trường hợp rách sụn chêm do chấn
thương. Tiếp theo đó, nhờ các tiến bộ về dụng cụ, đã xuất hiện kỹ thuật khâu
sụn chêm hoàn toàn từ bên trong (All inside). Tuy nhiên kỹ thuật nội soi khâu
rách sụn chêm từ ngoài vào trong và từ trong ra ngoài vẫn được nhiều phẫu
thuật viên áp dụng vì kỹ thuật đơn giản, không cần dụng cụ phức tạp.
Những kỹ thuật chẩn đoán và điều trị thương tổn rách sụn chêm tại Việt
Nam trước năm 1994 có thể nói là còn rất sơ sài. Hầu hết các tổn thương
trong khớp gối kể cả sụn chêm đều được xử trí thông qua phẫu thuật mở khớp
và cũng vì thế kết quả của phẫu thuật mang lại chưa cao và có nhiều biến
chứng. Bắt đầu từ những năm tiếp theo cho đến nay, kỹ thuật nội soi khớp
mới được phát triển, ứng dụng ngày một sâu rộng ở nhiều bệnh viện và trung
tâm trong cả nước và đã đạt được những kết quả đáng khích lệ trong chẩn

đoán và điều trị thương tổn sụn chêm. Tuy nhiên, các đề tài nghiên cứu về
chẩn đoán và điều trị rách sụn chêm còn ít, nhất là tham khảo y văn trong
3
nước chưa thấy có đề tài nào đề cập riêng về phẫu thuật nội soi khâu sụn
chêm.
Năm 2012, Nguyễn Quốc Dũng đã bảo vệ thành công luận án tiến sỹ của
mình với đề tài “Nghiên cứu hình thái tổn thương sụn chêm khớp gối và đánh
giá kết quả điều trị bằng phẫu thuật nội soi cắt sụn chêm”. Trong công trình
nghiên cứu, tác giả cũng đã thông báo 44 trường hợp sụn chêm khớp gối được
khâu lại. Toàn bộ các trường hợp chỉ được thực hiện bằng kỹ thuật khâu từ
trong ra ngoài. Kết quả kiểm tra từ 3-12 tháng cho thấy về lâm sàng theo
thang điểm Lysholm đều đạt kết quả rất tốt và tốt, không có kết quả kém .
Tuy nhiên, tác giả chưa có được hình ảnh cận lâm sàng để minh chứng cho
những kết quả đã đạt được [3].
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị rách sụn
chtrênm do chấn thương bằng khâu nội soi” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái tổn thương rách sụn
chêm do chấn thương trên bệnh nhân được phẫu thuật khâu nội soi.
2. Đánh giá kết quả điều trị rách sụn chêm do chấn thương bằng phương
pháp khâu nội soi.
4
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. ĐẶC ĐIỂM VỀSƠ LƯỢC GIẢI PHẪU CỦA SỤN CHÊM
1.1.1. Sụn chêm trong
Sụn chêm trong có hình chữ C, dài khoảng 5 - 6 cm, đi từ diện trước
gai chạy vòng theo mâm chày trong ra phía sau và bám vào diện sau gai, bờ
ngoại vi dính chặt vào bao khớp trong.
Sừng sau (16 - 20 mm) rộng hơn sừng trước (8 - 10 mm), sừng trước bám

chắc vào mâm chày ngay phía trước gai chày trước và dây chằng chéo trước.
Sừng sau bám vào mâm chày sau ngay phía trước nơi bám dây chằng chéo sau,
liên quan chặt chẽ với dây chằng bên trong sau và gân cơ bán mạc… Chính mối
quan hệ giải phẫu với các thành phần xung quanh đã làm hạn chế sự di chuyển
của sụn chêm trong khi vận động gấp duỗi gối, điều này giải thích vì sao thương
tổn sụn chêm trong hay gặp trong chấn thương khớp gối [25].
1.1.2. Sụn chêm ngoài

1. Sừng sau sụn chêm trong
2. Dây chằng bên trong
3. Sừng trước sụn chêm trong
4. Dây chằng ngang
5. Dây chằng chéo trước
6. Sừng trước sụn chêm ngoài
7. Dây chằng bên ngoài
8. Cơ khoeo
9. Sừng sau sụn chêm ngoài
10. Dây chằng sụn chêm - đùi
11. Dây chằng chéo sau
Hình 1.1: Sụn chêm liên quan với các thành phần trong khớp
* Nguồn : Sémiologie Traumatologie du Genou – Lerat J. L. (2005)Functional
anatomy and biomechanics of the meniscus - Caldwell G.L. (1994) [25]

Formatted: Font: Not Italic
Formatted: Condensed by 0.2 pt
Formatted: Condensed by 0.2 pt
Formatted: Font: 12 pt
Formatted: Centered
Formatted: Font: 12 pt, French (France)
Formatted: Font: 12 pt

Formatted: Font: 12 pt, Italic
Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, Italic
Formatted: Font: 12 pt, Italic
Formatted: Font: 12 pt
Formatted: List Paragraph, Centered, Indent:
First line: 0", Tab stops: 0.39", Left
5
Sụn chêm ngoài có hình chữ O mở vào trong, phủ bề mặt khớp mâm
chày và rộng hơn sụn chêm trong, nó xuất phát từ diện trước gai, hơi ra phía
ngoài một chút so với điểm bám của dây chằng chéo trước ở mâm chày.
Sừng trước và sừng sau của sụn chêm ngoài rộng bằng nhau, kích thước
khoảng 12-13 mm. Sụn chêm ngoài chạy vòng ra sau theo bờ mâm chày ngoài
và bám vào diện sau gai cùng với dây chằng đùi - sụn chêm và dây chằng chéo
sau [25].
1.1.3. Thần kinh và mạch máu nuôi sụn chêm
 Mạch máu nuôi sụn chêm:

Hình 1.2: Sơ đồ cấp máu cho sụn chêm
*Nguồn: Direct real time measurement of meniscal blood flow - Swiontkowski M. F.
(1988) [78]
Mạch máu nuôi dưỡng sụn chêm đều được tách ra từ các nhánh của
động mạch khoeo. Ở khoeo, động mạch khoeo chia ra 5 nhánh bên:
- Hai nhánh trung tâm đi vào bao khớp phía sau và tạo thành mạng
mạch nuôi dưỡng bao khớp.
- Sau đó động mạch khoeo chia thành những nhánh nhỏ là: động mạch
gối trên, gối giữa và gối dưới:
+ Động mạch gối giữa chạy xuyên qua bao khớp phía sau và chia thành
3 nhánh cấp máu cho dây chằng chéo sau, vùng cạnh sụn chêm trong và vùng
cạnh sụn chêm ngoài.
+ Động mạch gối dưới gồm nhánh bên trong và bên ngoài xuyên qua

bao khớp ở mặt trước tạo thành mạng mạch dưới gân bánh chè. Từ mạng
Động mạch gối
dưới
Formatted: Line spacing: Multiple 1.3 li
Formatted: Font: 12 pt
Formatted: Line spacing: Multiple 1.35 li
6
mạch này có các nhánh nhỏ đi vào vùng cạnh hai sụn chêm ở phía trước.

Nhánh động mạch gối ngoài và trong cấp máu cho sụn chêm ngoài và sụn
chêm trong. C, các nhánh tách ra từ động mạch này cấp máu cho hai sụn chêm
giảm dần từ bờ ngoại vi nơi sụn chêm tiếp giáp với bao khớp đến bờ tự do. Sự
phân bố mạch máu nuôi sụn chêm được nhiều công trình nghiên cứu chỉ ra
rằng:, sự cấp máu nuôi chia làm ba vùng, đặc biệt nổi bật vùng sừng trước và
sừng sau, còn ở thânsừng giữa chỉ có phần nền của sụn chêm được cấp máu [91],
[95].

Hình 1.3: Hình ảnh cộng hưởng từ về cấp máu cho sụn chêm
*Nguồn: Direct real time measurement of meniscal blood flow - Swiontkowski M. F.
(1988) [78]
Những công trình nghiên cứu của Arnoczky S. P. năm 1983 và ,
Benedetto K. P. năm 1985 cho thấy rằng sự cấp máu ở vùng sừng trước và
sừng sau và phần rìa sụn chêm rất phong phú và giảm đi rõ rệt ở bờ tự do
[14], [18]. Năm 1988, nghiên cứu của Swiontkowski M. F. đo lượng cấp máu
cho sụn chêm bằng laser doppler cũng cho kết quả tương tự và ngay tại vùng
được cấp máu, vòng nối giữa các mao mạch là rất hiếm [78].
- Vùng giàu mạch máu nuôi (vùng đỏ - đỏ): chiếm 1/3 ngoài, vùng này
có đầy đủ mạch máu nuôi, rách vùng này dễ phục hồi nếu phát hiện sớm và
điều trị đúng.
- Vùng trung gian (vùng đỏ - trắng): ở 1/3 giữa mạch máu nuôi, mạch

máu bắt đầu giảm dần, tổn thương có thể lành khi điều trị đúng nhưng kết quả
đem lại với tỷ lệ thấp hơn.
Formatted: Condensed by 0.2 pt
Formatted: Condensed by 0.2 pt
Formatted: Condensed by 0.2 pt
Formatted: Condensed by 0.2 pt
Formatted: Condensed by 0.2 pt
Formatted: Line spacing: Multiple 1.3 li
Formatted: Font: 12 pt
Formatted: Not Expanded by / Condensed by
7
- Vùng vô mạch (vùng trắng - trắng): 1/3 trong không có mạch máu
nuôi, rách ở đây không có khả năng phục hồi nên thường điều trị cắt bỏ đi
phần rách.
Đây là cơ sở quan trọng cho việc chỉ định khâu sụn chêm bị rách do
chấn thương.

Hình 1.4: Phân vùng sụn chêm theo cấp máu
*Nguồn: Direct real time measurement of meniscal blood flow - Swiontkowski M. F.
(1988) [78]
 Thần kinh:
Thần kinh đi theo cùng mạch máu, nằm trong lớp áo ngoài của mạch
máu và đi vào sụn chêm phân nhánh cùng các bó sợi collagen tạo thành mạng
lưới. Các sợi thần kinh tập trung chủ yếu một phần ba rìa ngoài của sụn chêm
và đóng vai trò bảo vệ khớp chống lại những cử động bất thường [77].
1.2. CẤU TẠO MÔ HỌC CỦA SỤN CHÊM
Năm 1958, tác giả Viernstein K. đã nêu sụn chêm được cấu tạo bởi 65%
sợi collagen, 16% chondrotinsulfat, 19% là nước và các thành phần khác. Khi
sụn chêm bị thoái hóa, lượng chondrotinsulfat sẽ giảm đi còn khoảng 5%,
thay thế vào đó sẽ là các tổ chức xơ, còn thành phần collagen gần như không

thay đổi. Thành phần xơ sụn của sụn chêm chủ yếu là collagen týp I (chiếm
90%), gần giống như gân và sụn [81].
Theo nghiên cứu của Adam M. E. và Muir H. năm 1981; Mc Nicol D. và
Roughley P. J. năm 1980 cho thấy có sự khác nhau về tỷ lệ của proteoglycan
và glycosaminglycan trong cấu trúc của sụn chêm và sụn khớp [9], [55].
Vùng đỏ
Vùng đỏ - trắng
Vùng trắng
Formatted: Font: 12 pt
Formatted: Line spacing: Multiple 1.4 li
8
Ngoài ra, theo Mc Nicol D. và Roughley P. J. cho rằng tỷ lệ proteoglycan
trong sụn chêm của người trưởng thành chỉ bằng 1/8 sụn khớp và trong thành
phần sụn chêm còn có dermaltalsulifat với hàm lượng khoảng 29%, đây là
thành phần không có trong sụn khớp.
Năm 1984, Insall J. N. nhận thấy trong cấu trúc sụn còn có một cấu trúc
quan trọng là proteoglycan. Cấu trúc này được tạo bởi từ glycosaminoglycan
và protein. Sự sắp xếp các phân tử proteinglycan giữa các bó sợi collagen đã
tạo cho sụn chêm có khả năng đàn hồi chống đỡ lại lực kéo và lực đẩy của lồi
cầu đùi khi gấp, duỗi gối [40]. Các sợi này sắp xếp với nhau theo không gian
ba chiều và đan chéo nhau rất chắc: loại ngang chiếm 2/3 trong, xếp nhiều từ
trong ra ngoài chịu sức tải ép, loại dọc đi vòng quanh chiếm 1/3 ngoài chịu
sức căng, loại đứng dọc ở vùng trung gian nối kết các sợi trên. Nhờ cấu trúc
mô học này giúp sụn chêm có tác dụng truyền tải lực [35], [91], [93], [95].
Theo Walker P. S. các bó sợi collagen chạy vòng cung và đan chéo lẫn
nhau ở phần rìa và phần giữa sụn chêm có tác dụng trong vai trò hấp phụ lực
của vùng này khi khớp gối duỗi thẳng ở tư thế đứng [83].
Ở vùng ngoại vi sát bao khớp, các bó sợi collagen chạy song song có vai trò
chịu lực kéo và lực đẩy của lồi cầu đùi trên mâm chày khi gấp duỗi gối [83].
Do có sự sắp xếp khác nhau của các bó sợi collagen ở trong các vị trí

khác nhau của sụn chêm, nên dẫn đến các hình thái tổn thương giải phẫu bệnh
khác nhau:, ví dụ như tổn thương ở phần rìa sụn chêm sát bao khớp thường là
đường rách dọc, tổn thương tại phần tự do thường là tổn thương rách ngang
hoặc rách hình vạt.




Sợi đứng dọc
Sợi dọc
Formatted: Line spacing: Multiple 1.45 li
9

Hình 1.5: Cấu trúc mô học và phân tử sụn chêm
*Nguồn: The meniscus: review of basic principles with application to Surgery and
Rehabilitation - Timothy Brindle (2001) [81]
Năm 1911, Fick R. nghiên cứu cấu trúc sụn chêm ở người trưởng thành
đã nhận thấy những bó sợi chun bao quanh tổ chức xơ sụn thành một lớp
mỏng và nằm trong lớp tổ chức liên kết. Các bó sợi này sắp xếp theo hình
vòng cung chạy từ phần nền sụn chêm ra đến phần rìa [35].
Năm 1936, nghiên cứu của Tobler T. vào năm 1936 cũng cho thấy cấu
trúc sụn chêm của trẻ sơ sinh là những mô liên kết sắp xếp dạng lượn sóng
xen kẽ với những bó sợi chun [97].
Theo công trình nghiên cứu của Reinbach W. năm 1954 [93], Bullough
P. G. năm 1970 [21] và Walker P. S. năm 1975 [83] cho thấynêu lên rằng sự
sắp xếp của các bó sợi chun và tổ chức xơ sụn theo cấu trúc không gian 3 chiều
đã đảm bảo cho sụn chêm thực hiện vai trò hấp thu lực, phân phối và dàn đều
lực.
Năm 1986, Beaupre A. R. quan sát trên kính hiển vi điện tử nhận thấy
các bó sợi nằm ngang ở bờ tự do giúp cho sụn chêm có khả năng hấp thu lực,

các bó sợi chạy song song ở phần nền sát bao khớp giúp cho sụn chêm chịu
lực căng, kéo và các bó sợi đan chéo giúp cho sụn chêm có khả năng thay đổi
hình dạng, qua đó tăng diện tích tiếp xúc của lồi cầu đùi với mâm chày khi
gấp, duỗi gối [17].
1.3. CƠ SINH HỌC CỦA SỤN CHÊM
Sợi ngang
Sợi collagen
Dịch kẽ
Formatted: Font: 12 pt
Formatted: Line spacing: single
10
Theo kết quả của nhiều công trình nghiên cứu, trong trạng thái đi kKhớp
gối chịu 4,5 - 6,2 lần trọng lượng của cơ thể trong khi đi, riêng mâm chày
chịu nặng đến 72,2% trọng lượng cơ thể, lực tác động qua sụn chêm ở tư thế
gối gấp và duỗi khác nhau. Theo Burke và Ahmed thì: có 50% lực chịu nặng
sẽ truyền qua sụn chêm trong tư thế gối duỗi thẳng, 85% lực chịu nặng sẽ
truyền qua sụn chêm ở tư thế gấp gối [23].
Voloshin và Wosk so sánh thấy ở những khớp gối còn sụn chêm có khả
năng hấp thu lực và giảm sốc cao hơn 20% so những khớp gối đã bị cắt sụn
chêm. Khi cắt một phần sụn chêm thì diện tích tiếp xúc mâm chày với lồi cầu
đùi sẽ giảm 10% và tăng điểm chịu lực lên 65%. . Sau khi cắt bỏ toàn bộ sụn
chêm toàn bộ, mặt tiếp xúc này giảm 75% và tăng điểm chịu lực lên từ 235
đến 700% so với bình thường [77].
Cơ chế gây thương tổn sụn chêm được Smile [76] phân tích và chia
thànhra bốn lực chính: lực ép từ trên xuống, lực xoay, dạng hay khép và, gấp
hay duỗi. Tuy nhiên, các lực trên thông thường phối hợp với nhau khi gây
thương tổn sụn chêm, tùy ưu thế của lực nào mạnh mà khi gây thương tổn sụn
chêm sẽ cho ra hình tháidạng thương tổn khác nhau.

Hình 1.6: Cơ chế gây tổn thương sụn chêm của gối
*Nguồn : Sémiologie TraumatologieLa pathalogie mécanisque du Genou -
SaragagliaLerat J. L. (20053) [105]




Formatted: Font: 12 pt
Formatted: Font: 12 pt, Not Italic
11
Ở các độ tuổi khác nhau thì độ dày, độ chắc và chất lượng lớp sụn của
mặt khớp cũnghày và đùi khác nhau. Chính vì vậy, do đó khi bị chấn thương
sẽ gây ra những kiểu thương tổn khác nhau. Ở những nNgười trẻ, mặt sụn
khớp dày, khả năng đàn hồi và, hấp thu lực còn tốt nên thường thấy đường
rách dọc. Ngược lại, ở nNgười trưởng thànhlớn trên 30 tuổi, chất lượng sụn
thường bắt đầu suy giảm, khả nănghông hấp thu được các lực xoay kém hơn
nên cho rahay gặp đườnghình dạng rách ngang hoặc rách chéo. Ở nNgười già,
sụn khớp thoái hoá nhiều, lớp sụn mất đi, khe khớp gối hẹp lại, cử động lăn
của lồi cầu trên mâm chày bị ma sát nhiều, nên thường thấy những đườngcó
rách nham nhở [105].
Kiểu rách dọc thường gặp khi mức độ chấn thương quá lớn ở tư thế gối
duỗi tối đa, làm cho mâm chày xoay ngoài quá mức. Khi mảnh rách dọc sụn
chêm quá lớn và có dạng hình quai xách, quai này di chuyển vào trong khuyết
lồi cầu và gây kẹt khớp [76], [77].

1.4. VAI TRÒ CỦA SỤN CHÊM
1.4.1. PVai trò phân phối và dàn đều trọng lực cơ thể tác động xuống mâm
chày
Sụn chêm chịu đựng khoảng 45% trọng lượng của cơ thể và di động trên
bề mặt mâm chày song song với việc gấp duỗi gối. Mặt cong của sụn chêm có
tác dụng phân phối lực và chuyển bớt từ 30% - 55% lực sang ngang, khi có đủ
sụn chêm thì diện tiếp xúc tăng lên 2,5 lần, khi không có sụn chêm sức ép từ
trên lồi cầu xuống mâm chày sẽ tập trung vào một diện tích nhỏ hơn, lâu ngày
dẫn đến hư mặt khớp ảnh hưởng chức năng của gối.
Các tác giả như: Burke D. L. và Kurosawa H. T. chỉ ra rằng sụn chêm
ngoài chịu tác động trọng lực cơ thể hơn sụn chêm trong (71% so với 29%) [23].
Đây cũng là nguyên nhân gây tổn thương sụn chêm trong nhiều hơn sụn chêm
ngoài trong chấn thương gối.
Theo Kummer B. hình dạng giải phẫu sụn chêm có vai trò trong việc
phân phối lực, dàn đều lực tác động của cơ thể xuống khớp gối. Khi khớp gối
Formatted: Font color: Auto
12
ở tư thế duỗi thẳng, trọng lực cơ thể sẽ dồn vào vị trí thấp nhất của lồi cầu và
mâm chày. Tại vị trí mâm chày được sụn chêm che phủ, cũng sẽ có một phản
lực thẳng góc với bề mặt sụn chêm. Tuy nhiên nhờ hình dạng là một hình
chêm nên tổng hợp lực sẽ là lực đẩy ngang về phía rìa của mâm chày. Nhờ
vậy trọng lực cơ thể tác động lên mâm chày được dàn đều [91].

1.4.2. Vai trò hấp phụ lực cơ thể tác động xuống mâm chày
Fairbank là người đầu tiên đánh giá chức năng chịu lực của sụn chêm.
Ông đã quan sát và theo dõi trong một thời gian dài sau khi cắt toàn bộ sụn
chêm của khớp gối thì thấy có sự thay đổi lực tác động lên mặt khớp và sự thay
đổi này làm tăng thoái hoá khớp. Baratz M. E. và Mengator sau một quá trình
nghiên cứu cũng thừa nhận điều này [16].
Năm 1911, khi nói về vai trò của sụn chêm, Fick R. xem sụn chêm như một

miếng đệm có vai trò giảm sự va đập và chấn động của lồi cầu đùi với mâm chày
khi gấp duỗi gối [35].
Sự chuyển động và thay đổi hình dạng của sụn chêm trong quá trình gấp,
duỗi gối cũng như các động tác xoay trong, xoay ngoài của khớp gối đảm bảo
vai trò hấp phụ lực của sụn chêm. Khi gấp gối, cả hai sụn chêm cùng trượt dần
trên mâm chày ra phía sau và ngược lại khi duỗi gối cả hai sụn chêm cùng trượt
dần trên mâm chày ra phía trước. Qua đó diện tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm
chày tăng lên, lực tác động giữa lồi cầu đùi và mâm chày giảm đi.
1.4.3. Chức năng tăng diện tiếp xúc giữa lồi cầu đùi với mâm chày
Nhờ có sụn chêm mà diện tích tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày
tăng lên. Các nghiên cứu có sử dụng cảm ứng lực của Helne H. J. năm 1981
[37], của Baratz M. E. năm 1986 [16] cho thấy sau khi cắt bỏ sụn chêm làm
cho giảm đáng kể diện tiếp xúc giữa lồi cầu và mâm chày.
1.4.4. Chức năng dàn đều dịch khớp
Sụn chêm tạo sự tương hợp giữa hai mặt tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và
mâm chày, qua đó phân bố đều hoạt dịch bôi trơn giúp dinh dưỡng sụn khớp.
Formatted: Swedish (Sweden)
Formatted: Font color: Auto
Formatted: Swedish (Sweden)
13
1.4.5. Các vai trò khác
Sụn chêm góp phần cho sự vững chắc của khớp gối. Bên cạnh đó với cấu
trúc mật độ dày các cảm thụ bản thể tập trung ở sừng sau sụn chêm đã giúp
cho chúng có vai trò bảo vệ khớp gối chống lại các cử động xoay và duỗi gối
quá mức. Ngoài ra sụn chêm còn có tác dụng lấp đầy khe khớp gối, tránh cho
bao khớp và hoạt mạc không bị kẹt vào khe khớp [95].
Tóm lại:, qua giải phẫu, cấu tạo mô học, cơ sinh học và vai trò của sụn
chêm ta thấy rằng: trong chấn thương sụn chêm trong dễ tổn thương hơn sụn
chêm ngoài. Bên cạnh đó , tuổi trẻ sụn chêm thường rách dọc. , nNếu cắt bỏ
sụn chêm sẽ làm tăng nguy cơ thoái hóa khớp gối, do đó rách sụn chêm ở

vùng đỏ - đỏ, đỏ - trắng cần khâu bảo tồn để tránh các biến chứng này.
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN THƯƠNG TỔN SỤN CHÊM
1.5.1. Lâm sàng
1.5.1.1. Đau chói hay đau khe khớp
Trong thăm khám, khi ấn ngón tay vào khớp gối của người bệnh đồng
thời với việc để cho khớp vận động gấp duỗi thường thấy triệu chứng đau chói
ở khe khớp. Triệu chứng này cho phép người thầy thuốc nghĩ đến có thương
tổn sụn chêm.
Giải thích nguyên nhân đau khi sụn chêm bị thương tổn cho đến nay vẫn
chưa sáng tỏ. Theo De Palma A. F. thì khi phần nền sụn chêm bị thương tổn có
thể rách bao khớp hoặc cùng với lực chấn thương có thể gây giãn hoặc đứt dây
chằng bên, lúc đó sẽ gây cảm giác đau cho bệnh nhân [32]. Tuy nhiên trong
trường hợp không có tổn thương dây chằng và bao khớp phối hợp hoặc tổn
thương phần rìa sụn chêm (vị trí không có mạch máu và thần kinh) thì giải
thích về nguyên nhân gây đau cho đến nay vẫn chưa thật rõ ràngkhông giải
thích được.
1.5.1.2. Kẹt khớp
Là dấu hiệu thường gặp trong thương tổn sụn chêm, được người bệnh
phàn nàn. Tuy nhiên theo nhiều tác giả thì kẹt khớpnhưng không phải là dấu
Formatted: Indent: First line: 0.39", Line
spacing: Multiple 1.4 li
Formatted: Font: Not Bold, Not Italic
Formatted: Condensed by 0.1 pt
Formatted: Font: Not Bold, Not Italic,
Condensed by 0.1 pt
Formatted: A3, Left, Line spacing: Multiple
1.4 li, Widow/Orphan control
Formatted: Line spacing: Multiple 1.4 li
14
hiệu đặc hiệu.

Ngoài thương tổn rách sụn chêm, kẹt khớp còn có thể gặp trong bệnh lý
như: sụn chêm hình đĩa, chuột khớp, sai khớp xương bánh chè, các bệnh lý
sụn khớp hoặc hiếm gặp hơn nhưlà trong bệnh lý phát triển phì đạiquá phát
dây chằng Hoffa [70].

1.5.1.3. Tràn máu khớp gối
Là dấu hiệu hay gặphằng định nhất trong chấn thương khớp. Khi có tổn
thương sụn chêm,. Tuy nhiên cần phân biệt rõ tính đặc trưng của tràn máu
khớp gối trong thương tổn sụn chêm với thương tổn dây chằng. Trong tổn
thương sụn chêm, tràn máu khớp gối thường xuất hiện muộn vào ngày thứ 2
sau chấn thương, khác với những. Còn khi chấn thương có tổn thương dây
chằng, tràn máu khớp gối thường xuất hiện ngay trong những giờ đầu.
Tuy nhiên, theo Triliat A. trong những trường hợp chấn thương mạnh
gây tổn thương sừng sau của sụn chêm kèm theo có rách bao khớp phía sau
thì dịch khớp kèm theo máu tụ sẽ chảy ra ngoài khớp và nằm tại tổ chức dưới
da ngay những giờ đầu [106].
1.5.1.4. Các nghiệm pháp lâm sàng
Có nhiều nghiệm pháp, nhưng nhìn chung có thể chia thành những nhóm
như sau:
- Tìm đĐiểm ấn đau khu trú:
+ Nghiệm pháp Bragrad: được Bragard K. mô tả lần đầu tiên năm
1930 dựa trên sự dịch chuyển của sụn chêm khi gối gấp và xoay. Nếu tổn
thương sụn chêm trong, bệnh nhân sẽ đau vùng khe khớp gối bên trong khi
cẳng chân xoay trong và ngược lại sẽ đau vùng khe khớp gối bên ngoài khi
xoay cẳng chân ra ngoài với bệnh nhân tổn thương sụn chêm ngoài [88].
+ Nghiệm pháp Steinmann II:
Thực hiện tương tự như nghiệm pháp Bragrad nhưng ngón tay người
khám đặt vào khe khớp. Tay còn lại nắm cổ chân bệnh nhân và từ từ gấp gối
lại khi đánh giá tổn thương sừng sau và duỗi gối ra khi đánh giá tổn thương
Formatted: Line spacing: Multiple 1.35 li

15
sừng trước. Dấu hiệu này dựa trên sự dịch chuyển của sụn chêm trên mâm
chày khi gấp duỗi gối [76].
- Đau khi đè ép:
+ Nghiệm pháp Boehler:
Năm 1955, Boehler L. phát hiện thương tổn sụn chêm qua cảm giác đau
của bệnh nhân khi sụn chêm bị đè ép giữa lồi cầu và mâm chày. Để đánh giá
thương tổn sụn chêm trong tác giả làm động tác há khe khớp bên ngoài qua đó
ép khe khớp bên trong và làm ngược lại khi đánh giá thương tổn sụn chêm
ngoài. Nếu bệnh nhân thấy có xuất hiện cảm giác đau tại khe khớp bị ép thì
sụn chêm bên đó bị tổn thương và theo dõi dây chằng bên đối diện bị tổn
thương [99].
+ Nghiệm pháp Kroemer K.:
Được Kroemer K. mô tả năm 1944, thực hiện tương tự dấu hiệu của
Boehler. Tuy nhiên song song với việc làm há khe khớp bên trong hoặc bên
ngoài thì tiến hành gấp duỗi gối. Khi tiến hành song song hai quá trình này sẽ
phát hiện ra dấu hiệu đau của sụn chêm khi bị đè ép được chính xác hơn [89].
+ Nghiệm pháp Payr E.:
Năm 1936, Payr E. mô tả dấu hiệu đánh giá thương tổn sừng sau sụn
chêm trong khi ép khe khớp bên trong và gấp gối quá mức. Dấu hiệu dương
tính khi bệnh nhân đau khe khớp bên trong ở tư thế ngồi xếp bằng hoặc có thể
thực hiện ở tư thế nằm [51].
+ Nghiệm pháp Cabot:
Dấu hiệu Cabot để đánh giá thương tổn sừng sau sụn chêm ngoài khi
há khe khớp bên ngoài và gấp gối quá mức [100].
- Đau khi mâm chày xoay quanh lồi cầu đùi:
+ Nghiệm pháp Steinmann I:
Vì sụn chêm trượt trên mâm chày khi gấp duỗi gối nên khi thực hiện
nghiệm pháp ở các tư thế gấp duỗi gối khác nhau có thể chẩn đoán được khu
trú vị trí sụn chêm bị tổn thương [90].

- Đau khi gấp, duỗi gối và xoay cẳng chân:
16
+ Nghiệm pháp Mac Murray: được Mc Muray mô tả năm 1942 dựa trên
hiện tượng “lục khục” trong khớp gối khi sụn chêm bị rách [51].
- Đau khi sụn chêm bị ép và xoay cẳng chân:
+ Nghiệm pháp Apley: được Apley mô tả năm 1947, dựa vào cảm giác đau
của bệnh nhân khi sụn chêm rách bị ép giữa lồi cầu đùi và mâm chày [13]. Theo
Wirth C. J. nghiệm pháp Apley có thể đạt được độ chính xác đến 85% trong
xác định thương tổn sụn chêm [98].
Ngoài ra còn có nhiều nghiệm pháp thăm khám sụn chêm như Test de
Cyriax, Test troisier, Test Cridu ménique [39], [69], [104].
Theo Zippel H. tuỳ theo từng nghiệm pháp thăm khám lâm sàng mà tỷ lệ
chẩn đoán thương tổn sụn chêm có độ chính xác khoảng 60 đến 95% [99].
Ricklin P. cho rằng cần phối hợp nhiều nghiệm pháp khác nhau để có tỷ lệ
chẩn đoán chính xác cao nhất. Tác giả khuyên khi nghiệm pháp dương tính có
thể nghĩ đến thương tổn sụn chêm nhưng cũng không nên loại trừ trong
trường hợp nghiệm pháp âm tính [94].
Tóm lại, mỗi nghiệm pháp chẩn đoán rách sụn chêm có độ chính xác
khác nhau tuỳ theo thói quen thăm khám của thầy thuốc. Vì vậy để có một kết
quả chẩn đoán chính xác và khách quan hơn, nên phối hợp các nghiệm pháp
khi thăm khám.
1.5.2. Thăm khám cCận lâm sàng
1.5.2.1. Chụp X - quang thẳng, nghiêng
Đây là phương pháp hay dùng trong chấn thương khớp gối, tuy nhiên cần
chụp cả hai bên khớp để so sánh. X - quang khớp gối không xác định được
thương tổn sụn chêm mà chỉ cho phép loại trừ các bệnh lýí khác như dị vật khớp
gối, thoái hoá khớp, viêm xương sụn khớp kèm theo.
1.5.2.2. Chụp khớp gối có cản quang sụn chêm khớp gối
Có 3 phương pháp được thực hiện tuỳ thuộc vào chất cản quang được sử
dụng: . đĐó là dùng chất cản quang dạng khí, dạng dầu hoặc dùng phối hợp

cả hai loại. Đây là phương pháp có xâm lấn, có thể gây biến chứng nhiễm
Formatted: Line spacing: Multiple 1.45 li
17
khuẩntrùng.
Ngày nay, nhờ có những phương pháp chẩn đoáàn hiện đại, chụp X - quang
có cản quang khớp gối chỉ mang ý nghĩa lịch sử, ít giá trị trong chẩn đoán rách
sụn chêm [58].
1.5.2.3. Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) có cản quang
Để phát hiện rách sụn chêm, cả hai phương pháp: CT scanner tiêm thuốc
nội khớp và chụp cộng hưởng từ đều có độ chính xác như nhau. Nhưng CT
scanner có thuận lợi thêm là mô tả cấu trúc xương và do có độ phân giải
không gian cao nên có thể thấy rõ hơn những đường ráchrách rất nhỏ.
Mặt khác, CT scanner tiêm thuốc nội khớp cung cấp hình ảnh sụn chêm
chính xác, ngay cả sau khi có cấy ghép hoặc bệnh nhân đang mang thiết bị
chỉnh hình trong hoặc quanh khớp. Đặc biệt là đối với CT scanner đa lát cắt
càng cho hình ảnh rõ nét hơn. Do đó CT scanner tiêm thuốc cản quang nội
khớp là một lựa chọn có giá trị ở bệnh nhân có chống chỉ định với chụp cộng
hưởng từ hoặc ở bệnh nhân có đặt thiết bị chỉnh hình khớp gối.

Hình 1.7: So sánh hình ảnh rách sụn chêm
A: Trên CT scanner có tiêm thuốc cản quang nội khớp: thấy không đồng đều
ở đỉnh sụn chêm ngoài B: Trên cộng hưởng từ: không thấy tổn thương
*Nguồn:The diagnosis of meniscal tears in athletes: a comparison of clinical and magnetic
resonance imaging invertigation - Muellner T., (1997) [58]
Bất tiện chủ yếu của kỹ thuật này là phải sử dụng tia xạ và nguy cơ liên
quan với việc tiêm thuốc trực tiếp nội khớp như nhiễm trùng khớp hoặc phản
ứng dị ứng với thuốc cản quang iode [58].
1.5.2.4. Siêu âm khớp
Formatted: Condensed by 0.2 pt
Formatted: Condensed by 0.2 pt

Formatted: Condensed by 0.2 pt
Formatted: Centered, No bullets or
numbering
Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, Italic
Formatted: Font: 12 pt
Formatted: Font: 12 pt, Italic
Formatted: Font: 12 pt
Formatted: Font: 12 pt, Not Bold
Formatted: Swedish (Sweden)
18
Năm 1986, Rabenseinfner L. sử dụng đầu dò siêu âm tần số 7,5 MHz
chẩn đoán chính xác thương tổn đường rách dọc theo chiều dài sừng sau sụn
chêm. Tác giả nhận thấy với những tổn thương sừng sau sụn chêm rất dễ dàng
nhận thấy trên siêu âm [92].

Hình 1.8: Hình ảnh rách sụn chêm trên siêu âm
*Nguồn: Die sonographiesche Untersuchung des Kniegelenkes - eine experimentle ind
klinische Studie - Rabenseifner L. (1986) [92]
Gergross H. và cộng sự (1986) khi đối chiếu kết quả giữa siêu âm và qua
nội soi khớp nhận thấy tỷ lệ chẩn đoán xác định của siêu âm trong thương tổn
sụn chêm khoảng 70 đến 90% tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của người làm siêu
âm. Tác giả nhận thấy qua siêu âm có thể phát hiện được sự thay đổi cấu trúc
sụn chêm dù những thay đổi cấu trúc này rất nhỏ. Sự thay đổi này có thể
không gây rách sụn chêm vào thời điểm đó nhưng sẽ dẫn đến hiện tượng rách
sụn chêm sau này [102].
1.5.2.5. Chụp cộng hưởng từ
Phương pháp tạo ảnh cộng hưởng từ được Bloch và Purcell phát hiện
năm 1945. Đến năm 1976 -1980 các tác giả Mansfeild, Damian mới ghi được
hình ảnh đầu tiên trên người. Ngày nay phương pháp này được ứng dụng rộng
rãi vì có độ tin cậy cao trong chẩn đoán thương tổn sụn chêm.

Formatted: Font: 12 pt, Italic
Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, Italic
Formatted: Font: 12 pt, Italic
Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, Italic
Formatted: Font: 12 pt, Italic, English (United
States)
Formatted: Swedish (Sweden)
Formatted: Swedish (Sweden)
Formatted: Swedish (Sweden)
19
Hình 1.9: Hình rách sụn chêm thể hiện Ttín hiệu cao dạng một đường đậm
trên hình T2W tận cùng ở bề mặt trên sụn chêm
*Nguồn: The diagnosis of meniscal tears in athletes: a comparison of clinical and
magnetic resonance imaging invertigation - , chứng tỏ có Muellner T. (1997) [58]rách sụn
chêm


Hình 1.10: Hình ảnh rách thân sụn chêm trong và ngoài.
*Nguồn: The diagnosis of meniscal tears in athletes: a comparison of clinical and
magnetic resonance imaging invertigation - Muellner T. (1997) [58]
Cả hai đều có mảnh di lệch và kiểu rách này được xem là không vững.

Hình 1.11 : (A) T2W và (B) T2W GRE:. sụn chêm rách kiểu quai xách (Ddấu
hiệu dây chằng chéo sau kép) (đầu mũi tên) cho thấy sụn chêm rách kiểu quai
xách
*Nguồn: The diagnosis of meniscal tears in athletes: a comparison of clinical and
magnetic resonance imaging invertigation - Muellner T. (1997) [58]

Các dấu hiệu tổn thương sụn chêm trên cộng hưởng từ:
+ Về tín hiệu: tăng tín hiệu trên T2W ít nhất phải là 1 bờ của sụn chêm
Formatted: Font: Not Bold
Formatted: Font: 12 pt
Formatted: Font: 12 pt, Italic
Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, Italic
Formatted: Font: 12 pt, Italic
Formatted: Font: 12 pt
Formatted: Font: 12 pt, Italic
Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, Italic
Formatted: Font: 12 pt, Italic
Formatted: Font: 12 pt
Formatted: Font: Calibri, 11 pt, Not Bold, Font
color: Auto, English (United States)
Formatted: Font: Calibri, 11 pt, English
(United States)
Formatted: Font: Calibri, 11 pt
Formatted: Font: Calibri, 11 pt, English
(United States)
Formatted: Font: 12 pt
Formatted: French (France)
20
+ Về hình thái: thấy các đường rách (đường bờ gợn sóng, không đều), hoặc
các hình ảnh đặc biệt giúp cho chẩn đoán rách sụn chêm dù không thấy đường
rách như: dấu hiệu “2 sừng trước” (do sừng sau bị rách đẩy ra phía trước), dấu
hiệu “quai xô nước”, “dây chằng chéo sau kép” trong rách quai xách, dấu hiệu
sụn chêm bị mỏng đi ở phía bao khớp, dày lên về phía bờ tự do…
Theo Steinbrich W. nếu phối hợp với thăm khám lâm sàng thì độ chính
xác của chụp cộng hưởng từ khoảng 90% [95]. Tuy nhiên phương pháp này
có nhược điểm đắt tiền và kết quả phụ thuộc vào người đọc, chất lượng máy.

Do vậy một số tác giả cho rằng, điều quan trọng nhất vẫn là khai thác bệnh sử
và khám lâm sàng [95].
1.5.2.6 Thăm khám khớp bằng nội soiNội soi khớp chẩn đoán:
Có thể thấy, dựa vào khám lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán hình
ảnh thông thường đã có thể biết đượcThương tổn sụn chêm có thương tổn hay
không, tuy nhiênđã được các nhà khoa học có kinh nghiệm đấy cũng mới chỉ
là dựa vào khám lâm sàng và hình ảnh học để chẩn đoán sơ bộ. trước, k, tuy
nhiên kết quả chưa đạt như mong muốn vì không thể biếtchưa xác định rõ
ràng vị trí rách, loại rách. Nội soi khớp cho phép quan sát và tiếp xúc trực tiếp
từng thành phần trong ổ khớp nên là một kỹ thuật chẩn đoán chính xác nhất,
giúp phẫu thuật viên đề ra được giải pháp điều trị cụ thể và tiên lượng được
mọi diễn biến đối với khớp. Các tác giả đều nước ngoài cho rằng, sau khi đã
có chẩn đoán lâm sàngsơ bộ, nghi ngờ có thương tổn thì tốt nhất bước cuối
cùng là thực hiện nội soi khớp gối để vừa xác định lại chẩn đoán vừa có thể
đồng thờilà phương tiện kỹ thuật cao để điều trị tổn thương [70] sụn chêm.
Năm 1913, Eugen Bircher hận thấy việc chẩn đoán chính xác bệnh lý ở
khớp nói chung và sụn chêm nói riêng là rất khó khăn, từ năm 1913 Eugen
Bircher, một phẫu thuật viên Thụy Sỹ đã quan tâm đến việc làm thế nào để có
thể quan sát và đánh giá các thay đổi bệnh lý của các thành phần trong khớp
gối.
Năm 1921, lần đầu tiên ông công bố kết quả 18 trường hợp được nội soi
Formatted: French (France)
Formatted: French (France)
21
khớp gối, trong đó 13 trường hợp được chẩn đoán chính xác, 3 trường hợp
không rõ ràng và 2 ca bị lao khớp nên không quan sát được [31].
Cũng trong thời gian này tại Nhật Bản, Kenji Takagi đã thành công trong
việc sử dụng nội soi để đánh giá những thương tổn ở những bệnh nhân bị lao
khớp gối bằng cách đưa ống kính soi qua đường rò của khớp.
Sau những thành công của Eugen Bircher và Kenji Takagi, việc sử dụng

nội soi để chẩn đoán bệnh lý khớp gối đã được ứng dụng rộng rãi ở một số
nước trên thế giới. Ví dụ như: tại Mỹ năm 1925 bởi Philipp Kreuscher, tại Hà
Lan và Đức năm 1937 bởi Hustinx Roland và Rene Sommer, tại Pháp năm
1955 bởi Hurter [39], [65], [90], [101]. Các tác giả đều thừa nhận rằng với:
những ống kính có kích thước nhỏ đã giúp cho việc có thể quan sát rõ các
thành phần trong khớp, đánh giá những thay đổi bệnh lý, từ đó đưa ra những
chỉ định điều trị thích hợp [16], [104].
Có thể thấy, nNội soi khớp gối là phương pháp tốt nhất để xác định các
tổn thương trong khớp gối, mọi hình ảnh tổn thương đều được quan sát bằng
mắt thường thông qua camera đưa hình ảnh từ bên trong gối ra màn hình. Với
kỹ thuật nội soi, ta có thể thấy được trực tiếp vị trí rách, loại rách, màu sắc
thật của sụn chêm và các tổn thương phối hợp. Tuy nhiên, đây là phương
pháp can thiệp nên có thể có nguy cơ nhiễm khuẩn, thực hiện phải tuân thủ
nghiêm ngặt những quy định về vô khuẩn.
1.6. HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG RÁCH SỤN CHÊM
Tuỳ theo thời gian, vị trí, tính chất và hình thái đường rách mà phân chia
thành nhiều loại khác nhau.
1.6.1. Theo vị trí sừng của sụn chêm
+ Rách sừng trước sụn chêm
+ Rách sừng sau sụn chêm
+ Rách sừng giữa sụn chêm (thân)
1.6.2. Theo tính chất thời gian
+ Rách mới: trong vòng ba tuần đầu tiên kể từ khi chấn thương.
22
+ Rách cũ: ngoài thời gian ba tuần sau chấn thương.

1.6.3. Theo phân vùng cấp máu sụn chêm
- Vùng đỏ - đỏ (vùng giàu mạch máu nuôi): chiếm 1/3 ngoài, vùng này
có đầy đủ mạch máu nuôi, rách vùng này dễ liền nếu phát hiện sớm và khâu
phục hồi.

- Vùng đỏ - trắng (vùng trung gian): ở 1/3 giữa mạch máu nuôi, mạch
máu bắt đầu giảm dần, tổn thương có thể liền khi điều trị đúng nhưng kết quả
đem lại với tỷ lệ thấp hơn.
- Vùng trắng - trắng (vùng vô mạch): 1/3 trong không có mạch máu nuôi,
rách ở đây không có khả năng liến lại nên thường điều trị cắt bỏ đi phần rách.
Trên thực tế lâm sàng việc xác định ranh giới các vùng này dựa vào màu
sắc rất khó khăn. Năm 1990 de Haven K. E. đã nghiên cứu giải phẫu và chỉ ra
rằng vùng sụn chêm từ sát bao khớp ra 3mm về phía bờ tự do là vùng đỏ - đỏ,
tiếp theo vùng sụn chêm cách bao khớp từ 3 đến 5 mm là vùng đỏ - trắng, còn lại
là vùng trắng - trắng [31].
1.6.4. Theo hình thái đường rách
Phân loại hình ảnh thương tổn sụn chêm theo hình thái đường rách
được đề cập nhiều vì cần thiết cho việc chẩn đoán và điều trị.
- Theo cách phân loại tổn thương kinh điển của Trillat chia làm 3 độ
và áp dụng cho sụn chêm trong [81]
+ Độ I: đường rách dọc nằm phía sau dây chằng bên trong.
+ Độ II: đường rách kéo dài ra phía trước tạo nên một cái quai, có thể
trật gây ra kẹt khớp, quai này có thể đứt rời ở phần trước, sau hoặc giữa và
trật ra phía sau lồi cầu đùi.
+ Độ III: như độ II nhưng quai này trật thường xuyên.
- Phân loại theo O’Connor
Trong những phân loại thương tổn sụn chêm được đề cập, thì phân loại
Formatted: Swedish (Sweden)
Formatted: Swedish (Sweden)
Formatted: Font: Not Bold, Not Italic
Formatted: Swedish (Sweden)
Formatted: Swedish (Sweden)
23
của O’Connor được coi là đầy đủ và được áp dụng nhiều nhất:

Hình 1.12: Phân loại tổn thương sụn chêm theo O’Connor
A: rách dọc B: rách chéo C: rách nan quạt D: rách ngang E: rách biến dạng
*Nguồn: Meniscal Injuries in Active Patients - Theodore T. (2004) [80]

+ Rách dọc: đường rách dọc theo bờ chu vi của sụn chêm. Khi đường
rách này dài gây kẹt khớp thì gọi là rách dọc kiểu quai xách.

Hình 1.13: Hình ảnh nội soi sụn chêm rách dọc kiểu quai xách
Nguồn: Meniscal Injuries in Active Patients - Theodore T. (2004) [80]

+ Rách chéo cũng được xem như là rách kiểu vạt: thường gặp và xảy
ra tại điểm nối 1/3 giữa và 1/3 sau.

Formatted: Centered, No bullets or
numbering
Formatted: Font: 12 pt, Italic
Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, Italic
Formatted: Font: 12 pt, Italic
Formatted: Font: 12 pt, Not Bold, Italic
Formatted: Indent: Left: 0.06"
Formatted: Justified
Formatted: Hinh, Tab stops: Not at 0"
24
Hình1.14: Hình ảnh nội soi sụn chêm rách chéo
*Nguồn: Meniscal Injuries in Active Patients - Theodore T. (2004) [80]

+ Rách hình tia (nan quạt): cũng thường xảy ra ở những vị trí điểm nối
1/3 giữa và 1/3 sau, chúng kéo dài từ mép tự do ngang qua sụn chêm đến phía
ngoại vi. Kiểu rách này làm mất khả năng phân phối lực ra phía ngoại biên
của sụn chêm thường phải cắt sụn chêm toàn bộ.

Hình 1.15: Hình ảnh nội soi sụn chêm rách hình tia
*Nguồn: Meniscal Injuries in Active Patients - Theodore T. (2004) [80]

+ Rách ngang (rách theo chiều dày): thường xảy ra ở những người già,
chúng kéo dài từ bờ tự do ra phía ngoại biên, thường thoái hóa chất bên trong
sụn chêm. Kiểu rách này chia sụn chêm thành hai phần phía trên và dưới.

Hình 1.16: Hình ảnh nội soi sụn chêm rách ngang
*Nguồn: Meniscal Injuries in Active Patients - Theodore T. (2004) [80]

+ Đường rách biến dạng: cũng thường xảy ra ở người già, kiểu rách này
thường gặp thay đổi mặt khớp và xảy ra ở nhiều mặt phẳng khác nhau.
Formatted: Font: 12 pt
Formatted: English (United States)
Formatted: Font: 12 pt
Formatted: English (United States)
Formatted: Font: 12 pt
Formatted: English (United States)
25

Hình 1.17: Hình ảnh nội soi sụn chêm rách biến dạng
*Nguồn: Meniscal Injuries in Active Patients - Theodore T. (2004) [80]

1.7. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ RÁCH SỤN CHÊM
1.7.1. Điều trị bảo tồn:
Sụn chêm và những thương tổn của sụn chêm nó đã được biết đến từ thời
Hippocrates. Lúc đó người ta cho rằng, đó là biểu hiện của sự sai khớp và
việc điều trị đơn thuần là nắn lại cho đúng.
Năm 1731, Bass J. đã mô tả hai trường hợp bệnh nhân được nắn lại sụn

chêm ngoài bằng cách dùng ngón tay ấn vào khe khớp bên ngoài.
Năm 1773, William Bronfield cũng đã mô tả cách nắn sụn chêm bằng
cách nắm lấy cổ chân bệnh nhân từ từ kéo và gấp dần gối lại. Sụn chêm sẽ trở
về vị trí giải phẫu.
Năm 1803, VonHey cũng đưa ra phương pháp nắn lại sụn chêm khớp gối
khi bị kẹt khớp bằng cách duỗi mạnh khớp gối sau đó từ từ gấp lại.
Tuy nhiên, khi điều trị bảo tồn thì thời gian bất động bột kéo dài. Bên
cạnh đó, phương pháp này cũng có nhược điểm là không xác định được chính
xác đường rách nhỏ hay lớn, rách dọc theo thân sụn chêm hay rách phức tạp,
rách vùng rìa nơi cấp máu tốt hay là vùng vô mạch dẫn đến tỷ lệ thành công
thấp. Theo Dehaven K.E. tỷ lệ thành công là 38% [28]. Do đó ngày nay các
tác giả trên thế giới gần như chọn biện pháp can thiệp tích cực là can thiệp
phẫu thuật trừ các trường hợp: đường rách dọc thân nhưng không hết chiều
dày; hoặc đường rách dọc hết chiều dày dưới 10mm và phần sụn chêm rách di
Formatted: Font: 12 pt
Formatted: English (United States)