Nghiên cứu ứng dụng phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa tụy dạ dày trong cắt khối tá tràng đầu tụy

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng kình trọng và biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trịnh Hồng Sơn,
người thầy nghiêm khắc, người anh hết mực thương yêu, người đồng nghiệp hết
lòng ví bệnh nhân đã dạy dỗ, chỉ bảo cho tôi từ những bước đi đầu tiên trong sự
nghiệp khoa học của tôi.
Tôi xin bày tỏ lòng kình trọng và biết ơn chân thành tới PGS.TS Nguyễn Tiến Quyết,
người thầy, người lãnh đạo tâm huyết của ngành Y đã đặt niềm tin và tạo mọi điều
kiện cho thế hệ trẻ chúng tôi phát huy chuyên môn và nghiên cứu khoa học.
Tôi xin bày tỏ lòng kình trọng và biết ơn sâu sắc tới GS.TS Nguyễn Tiến Bính
- Giám đốc Học viện Quân Y, PGS.TS Vũ Huy Nùng, PGS.TS Nguyễn Văn Xuyên
cùng các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ trong hội đồng chấm luận án đã đóng góp
nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận án này.
Để hoàn thành luận án này, tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám đốc
Học viện Quân Y, phòng Sau đại học - Học viện Quân Y đã tạo điều kiện giúp đỡ
tôi trong quá trính học tập và nghiên cứu. Tôi xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban
giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành
nghiên cứu của mính.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự giúp đỡ của tập thể cán bộ nhân viên Khoa Điều trị
theo yêu cầu, Khoa Phẫu thuật tiêu hóa, Khoa Giải phẫu bệnh, Khoa Nội soi, Khoa
Chẩn đoán hính ảnh, Phòng hồ sơ,… thuộc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các bệnh nhân và gia đính đã hợp tác cùng tôi trong
quá trính nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn các đồng nghiệp: Lê Thành Trung, Nguyễn Thành Khiêm,
Bùi Trung Nghĩa, Nguyễn Trường Giang, Nguyễn Công Hiếu,… đã giúp đỡ tôi.
Con xin kình tặng bố mẹ kình yêu đã hy sinh cả cuộc đời để chăm sóc, dạy dỗ
chúng con khôn lớn trưởng thành như ngày hôm nay.
Tặng vợ yêu Ngô Thu Hà và hai con Phạm Ngô Thế Minh, Phạm Ngô Đức Huy
đã cùng bố vượt qua mọi khó khăn để hoàn thành luận án.
Tôi xin chân thành cảm ơn toàn thể gia đính, các anh chị em họ hàng hai bên.
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bạn bè, đồng nghiệp và rất nhiều

người đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trính học tập và hoàn thành luận án này.

Phạm Thế Anh
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu
của riêng tôi, do chính tôi thực hiện. Các số liệu, kết quả nêu
trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong
công trình nào khác.

Hà Nội, tháng 12 năm 2013


Phạm Thế Anh



Phạm Thế Anh

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bía
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN 3

1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý khối tá tràng đầu tụy và dạ dày 3
1.1.1. Giải phẫu, sinh lý tá tràng và tụy 3
1.1.2. Giải phẫu và sinh lý dạ dày 11
1.2. Phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy 13
1.2.1. Vài nét về lịch sử phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy 13
1.2.2. Chỉ định cắt khối tá tràng đầu tụy 13
1.2.3. Kỹ thuật cắt khối tá tràng đầu tụy 13
1.2.4. Phương pháp lập lại lưu thông của tụy với đường tiêu hóa sau cắt khối
tá tràng đầu tụy 16
1.3. Biến chứng sau cắt khối tá tràng đầu tụy 24
1.3.1. Chảy máu 24
1.3.2. Rò tụy 26
1.3.3. Chậm lưu thông dạ dày 30
1.3.4. Hội chứng Dumping 30
1.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến kỹ thuật và kết quả phẫu thuật cắt khối tá tràng
đầu tụy 31
1.4.1. Các yếu tố ảnh hưởng trong phẫu thuật 31
1.4.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị 31
1.5. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về cắt khối tá tràng đầu
tụy lập lại lưu thông tiêu hóa tụy dạ dày 32
1.5.1. Trên thế giới 33
1.5.2. Tại Việt Nam 37
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. Đối tượng nghiên cứu 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu 41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 41
2.2.2. Cỡ mẫu 41
2.2.3. Các quy trình kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu 41

2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu 48
2.2.5. Các phương tiện sử dụng trong nghiên cứu 63
2.3. Xử lý số liệu 63
2.4. Khía cạnh đạo đức 63
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 64
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 64
3.1.1. Đặc điểm chung 64
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 66
3.2. Đặc điểm phẫu thuật 69
3.2.1. Các bước phẫu thuật 69
3.2.2. Các chỉ tiêu chung của phẫu thuật 78
3.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật 79
3.3. Kết quả điều trị 80
3.3.1. Kết quả điều trị sớm 80
3.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị sớm 83
3.3.3. Kết quả khám lại và theo dõi xa 87
Chƣơng 4: BÀN LUẬN 92
4.1. Đặc điểm chung 92
4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới 92
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng 92
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật 93
4.2. Đặc điểm phẫu thuật 97
4.2.1. Chỉ định phẫu thuật 97
4.2.2. Đặc điểm chung của phẫu thuật 100
4.2.3. Đặc điểm kỹ thuật 102
4.3. Kết quả điều trị 115
4.3.1. Kết quả sớm 115
4.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị 126
4.3.3. Kết quả xa 129
KẾT LUẬN 132

KIẾN NGHỊ 134
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

TT
Phần viết tắt
Phần viết đầy đủ
1
BN
Bệnh nhân
2
CA 19-9
Carbohydrate antigen 19-9
3
CEA
Carcinoembryonic antigen
4
CLVT
Chụp cắt lớp vi tình
5
CKTTĐT
Cắt khối tá tràng đầu tụy
6
DGE
Delayed Gastric Emptying (Chậm lưu thông dạ dày)
7
ĐM

Động mạch
8
EORTC
European Organisation for Research and Treatment of Cancer
(Viện Nghiên cứu ung thư Châu Âu)
9
GPB
Giải phẫu bệnh
10
GIST
Gastrointestinal Stromal Tumor (U mô đệm dạ dày ruột)
11
ĐTN
Đại tràng ngang
12
MTTT
Mạc treo tràng trên
13
MTTD
Mạc treo tràng dưới
14
MRI
Magnetic Resonance Imaging (Chụp cộng hưởng từ)
15
NTDD
Nối tụy – dạ dày
16
NTR
Nối tụy – ruột
17

OMC
Ống mật chủ
18
TM
Tĩnh mạch
19
WHO
World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới)



DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Tên bảng
Trang

1.1: Phân loại rò tụy về lâm sàng và cận lâm sàng 28
2.1: Phân độ biến chứng 58
3.1: Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu 64
3.2: Tiền sử, triệu chứng cơ năng khi vào viện 65
3.3: Triệu chứng toàn thân và thực thể 65
3.4: Kết quả xét nghiệm huyết học 66
3.5: Kết quả xét nghiệm sinh hoá máu 66
3.6: Kết quả định lượng CA 19–9 67
3.7: Kết quả siêu âm 67
3.8: Kết quả chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ 68
3.9: Kết quả soi dạ dày 68
3.10: Chẩn đoán trong phẫu thuật 69
3.14: Thương tổn vùng đầu tụy, tá tràng, Vater trong mổ 71
3.15: Nạo vét hạch 71

3.16: Độ dài di động mỏm tụy 72
3.17: Số mũi khâu cầm máu diện cắt tụy 73
3.18: Kỹ thuật kiểm soát diện cắt tụy 74
3.19: Cách làm miệng nối tụy – dạ dày 75
3.20: Cách làm miệng nối mật – ruột 76
3.21: Cách làm miệng nối dạ dày – ruột 77
3.22: Thời gian phẫu thuật 78
3.23: Yếu tố nguy cơ chảy máu khi phẫu tích, cắt rời khối tá tụy 79
3.24: Yếu tố nguy cơ rách nhu mô tụy khi nối tụy – dạ dày 79
3.25: Thời gian trung tiện, rút sonde dạ dày, rút dẫn lưu 80
3.26: Truyền máu, đạm, albumin sau phẫu thuật 80
3.27: Thời gian dùng thuốc kháng sinh và nằm viện 80
Bảng
Tên bảng
Trang

3.28: Kết quả sinh hoá máu sau mổ (24 h) 81
3.29: Biến chứng sau phẫu thuật 81
3.30: Đánh giá trước khi ra viện 82
3.31: Đánh giá mức độ xơ của tụy 82
3.32: Chẩn đoán giải phẫu bệnh 83
3.33: Các yếu tố cận lâm sàng ảnh hưởng tới biến chứng chung 84
3.34: Các yếu tố trong mổ ảnh hưởng tới biến chứng chung 84
3.35: So sánh biến chứng dò tụy, chảy máu tiêu hóa và tính chất nhu mô tụy 86
3.36: Các yếu tố sau mổ ảnh hưởng tới biến chứng chung 87
3.37: Đánh giá chất lượng cuộc sống sau phẫu thuật 87
3.38: Triệu chứng lâm sàng khi khám lại 88
3.39: Kết quả xét nghiệm huyết học, sinh hóa khi khám lại 88
3.40: Kết quả định lượng CA 19–9 khi khám lại 89
3.41: Kết quả siêu âm bụng khi khám lại 89

3.42: Kết quả nội soi dạ dày khi khám lại 90
3.43: Kết quả theo dõi bệnh nhân nhóm ung thư 90
3.44: Thời gian sống trung bình của nhóm ung thư 91










DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ
Tên biểu đồ
Trang

3.1: Phân bố giới nhóm nghiên cứu 64
3.2: Tai biến gặp khi thắt các mạch vào khối tá tràng đầu tụy 72
3.3: Mức độ giãn ống tụy tại diện cắt tụy 73
3.4: Tai biến gặp khi cắt rời khối tá tràng đầu tụy 74
3.5: Tai biến gặp khi nối tụy – dạ dày 75
3.6: Tai biến gặp phải khi nối mật – ruột 76
3.7: Tai biến gặp phải khi nối dạ dày – ruột 77
3.8: Truyền máu trong mổ 78
3.9: Nguy cơ chảy máu ở nhóm viêm tụy mạn 79
3.10: Biến chứng chung nhóm nhu mô tụy bính thường và xơ tụy 86
3.11: Biểu đồ Kaplan – Meier biểu diễn xác xuất sống thêm theo thời gian ở

nhóm ung thư 91



DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình
Tên hình
Trang


1.1: Tá tràng và tụy 3
1.2: Sơ đồ cắt dọc qua eo tụy 4
1.3: Mạch máu của tụy và tá tràng 6
1.4: Biến đổi của cung mạch tá tụy 7
1.5: Biến đổi động mạch tá tụy dưới 8
1.6: Các dạng biến đổi của thân tĩnh mạch vị đại tràng (Henle) 9
1.7: Sơ đồ tĩnh mạch đầu tụy 9
1.8: Hạch vùng trong ung thư biểu mô đầu tụy 10
1.9: Cắt khối tá tràng đầu tụy 2 giai đoạn của Whipple 15
1.10: Nối tụy - ruột kiểu tận - tận, tận – bên và nối Wirsung - hỗng tràng 17
1.11: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Mackie) 18
1.12: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Hong) 21
1.13: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Bratsch) 22
1.14: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Icard) 22
1.15: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Bradbeer) 22
1.16: Nối tụy - dạ dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy (Shinchi) 23
2.1: Thủ thuật Kocher 42
2.2: Cắt bỏ đường mật 43
2.3: Thăm dò mặt trước tĩnh mạch mạc treo tràng trên 43

2.4: Cắt hang vị, cắt ngang eo tụy 44
2.5: Cắt đoạn đầu hỗng tràng, cắt rời khối tá tràng đầu tụy 44
2.6: Nối tụy vào mặt sau dạ dày kiểu lồng tụy vào dạ dày 45
2.7: Sơ đồ phẫu thuật trong nghiên cứu 45
2.8: Cắt rời khối tá tràng đầu tụy 46
2.9: Mở mặt sau dạ dày 46
2.10: Khâu miệng nối tụy – dạ dày mặt trước 47
2.11: Kéo mỏm tụy vào trong lòng dạ dày 47
2.12: Khâu miệng nối tụy – dạ dày mặt sau 48

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy là phẫu thuật cắt cả khối gồm tá
tràng, đầu tụy, đường mật chình, túi mật, một phần dạ dày và đoạn đầu hỗng
tràng được Whipple thực hiện thành công lần đầu tiên trên người năm 1935
[119]. Phẫu thuật chủ yếu là để điều trị các tổn thương ác tình vùng đầu tụy,
tá tràng như (ung thư đầu tụy, ung thư Vater, ung thư phần thấp ống mật
chủ,…) và một số tổn thương lành tính khác (viêm tụy mạn, nang đầu tụy,…),
chấn thương và vết thương tá tụy [22],[45],[119],[124].
Hai phương pháp phẫu thuật chình là cắt khối tá tràng đầu tụy kinh điển
(phẫu thuật Whipple) và cắt khối tá tràng đầu tụy có bảo tồn môn vị (phẫu
thuật Longmire). Sau khi cắt khối tá tràng đầu tụy, mỏm tụy có thể được đóng
kìn, hoặc nối với ruột, hoặc nối với dạ dày (được Waugh thực hiện lần đầu
tiên vào năm 1946) theo kiểu nối ống tụy với niêm mạc đường tiêu hóa hoặc
lồng tụy vào ruột non hoặc dạ dày [106],[118],[119].
Cho đến nay, biến chứng sau cắt khối tá tràng đầu tụy vẫn còn rất nặng nề,
tỷ lệ tử vong cao [32],[35],[51]. Một trong các yếu tố được nhiều tác giả tập
trung nghiên cứu là các biến chứng của miệng nối của tụy dẫn đến các biến
chứng khác như chảy máu trong ổ bụng, xuất huyết tiêu hoá,… từ đó làm tăng

nguy cơ tử vong. Mặc dù vậy, vẫn chưa có một nghiên cứu nào chứng minh
được tình vượt trội của nối tụy – dạ dày so với nối tụy – ruột và kết quả phẫu
thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố như giai đoạn bệnh, mức độ phẫu thuật (nạo vét
hạch mở rộng, cắt đoạn tĩnh mạch cửa,…), cách làm miệng nối tụy sau phẫu
thuật, tính trạng nhu mô tụy, trính độ phẫu thuật viên, [11],[45],[123].
Khoảng 30 năm gần đây đã có nhiều tác giả thực hiện nối tụy – dạ dày
cho kết quả tốt với tỷ lệ tử vong và biến chứng thấp [30],[37],[73]. Các
nghiên cứu này chỉ ra rằng nối tụy – ruột đảm bảo về mặt sinh lý, tuy nhiên
các men ở ruột có khả năng hoạt hoá các men tụy làm tăng khả năng rò tụy

2
sau phẫu thuật. Mặc dù nối tụy – dạ dày không sinh lý, nhưng những ưu điểm
của nối tụy với dạ dày chính nhờ acid trong dịch dạ dày có khả năng ngăn
ngừa quá trính hoạt hoá các men của tụy. Thành dạ dày rất dày, tưới máu tốt
nên có thể dễ dàng thực hiện khâu nối, dễ dàng cầm máu ở diện cắt tụy trong
lòng dạ dày, sonde dạ dày giúp miệng nối luôn được giảm áp. Khi có biến
chứng xuất huyết tiêu hóa thí có thể điều trị bảo tồn bằng hút, rửa sonde dạ dày,
cầm máu qua nội soi dạ dày [33],[35],[37],[42],[50],[80],[88],[102],[111]. Tuy
nhiên có nghiên cứu cho rằng khi nối tụy vào dạ dày có thể gặp nguy cơ trào
ngược dịch dạ dày vào ống tụy, thức ăn di chuyển vào lòng ống tụy, niêm mạc
dạ dày che lấp miệng nối tụy có thể làm tăng nguy cơ tắc ống tụy [114].
Ở Việt Nam, mới chỉ có một số nghiên cứu với số lượng ìt, hoặc các
nghiên cứu mới chỉ đề cập đến phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá tụy – dạ
dày sau cắt khối tá tràng đầu tụy như của Nguyễn Minh Hải (2000), Nguyễn
Hoàng Định (2002), Trịnh Hồng Sơn (2004), Nguyễn Duy Duyên (2004), Lê
Lộc (2004), Nguyễn Ngọc Bích (2009) cho kết quả tốt [5],[11],[9],[13],[16],
[25]. Năm 2010 Trịnh Hồng Sơn và Phạm Thế Anh có nghiên cứu 79 trường
hợp cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu thông tiêu hoá tụy dạ dày, không có
tử vong và tỷ lệ biến chứng thấp [22].
Chúng tôi thấy trong các nghiên cứu trên, các tác giả hoặc không mô tả

hoặc mô tả không đầy đủ các đặc điểm kỹ thuật, không ghi nhận các thuận lợi
khó khăn của từng bước phẫu thuật mà chủ yếu đánh giá kết quả điều trị cắt
khối tá tràng đầu tụy. Ví vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng
phương pháp lập lại lưu thông tiêu hoá tụy – dạ dày trong cắt khối tá tràng
đầu tụy” với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu
thông tiêu hóa tụy – dạ dày.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy lập lại lưu
thông tiêu hóa tụy – dạ dày.

3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm giải phẫu, sinh lý khối tá tràng đầu tụy và dạ dày

Hình 1.1: Tá tràng và tụy
*Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2010) [18]
1.1.1. Giải phẫu, sinh lý tá tràng và tụy
1.1.1.1. Giải phẫu tá tràng
Tá tràng bắt đầu từ môn vị tới góc tá - hỗng tràng [17],[97]. Thường có
dạng chữ “C”, ôm lấy đầu tụy. Tá tràng được chia thành 4 phần:
- Phần trên (D1): từ môn vị chạy sang phải và ra sau, hơi chếch lên trên;
từ mặt trước đốt sống thắt lưng I sang bờ phải của cột sống và TM chủ dưới.
- Phần xuống (D2): chạy xuống dọc bờ phải của cột sống thắt lưng I đến
đốt sống thắt lưng III, nằm trước thận phải.
- Phần ngang (D3): chạy sang bên trái tới góc tá hỗng tràng, chạy phìa
trước cơ thắt lưng phải, TM chủ dưới, cột sống thắt lưng, ĐM chủ bụng.

4
- Phần lên (D4): chạy lên trên hơi chếch sang trái, từ bờ trái của động

mạch chủ bụng đi lên, rẽ ngoặt ra trước tạo thành góc tá hỗng tràng.
Các phần này cùng đầu tụy dình vào
thành bụng sau bởi mạc dình tá tụy ở sau
đầu tụy là màng tổ chức liên kết lỏng lẻo.
Màng này chỉ dình ở mặt sau tá tràng và
đầu tụy mà không dình vào tĩnh mạch chủ
dưới. Phần dình ở phìa sau đầu tụy và tá
tràng được biết là mạc dình Treitz. Thủ
thuật Kocher là thủ thuật bóc tá tràng và
đầu tụy ra khỏi thành bụng sau chình là
bóc mạc dình Treitz (hình 1.2).
dNghiên cứu của Kimura (2000) [67] cho thấy tất cả cung mạch quan
trọng ở vùng đầu tụy tá tràng đều nằm giữa mạc dình Treitz và nhu mô tụy.
ĐM MTTT xuyên qua mạc Treitz ngay chỗ nó vừa thoát ra khỏi ĐM chủ
bụng, sau đó chạy ở mặt sau đầu tụy chếch ra trước, chui qua khuyết dưới cổ
tụy, chạy phìa trước đoạn III tá tràng để vào mạc treo ruột non.
Cấu tạo tá tràng từ ngoài vào trong gồm 5 lớp: lớp thanh mạc; tấm dưới
thanh mạc; lớp cơ; tấm dưới niêm mạc; lớp niêm mạc (gồm nhú tá lớn tạo
thành bóng Vater, đổ vào có ống mật chủ và ống tụy chình và nhú tá bé). Đổ
vào bề mặt niêm mạc tá tràng có các tuyến ruột (Lieberkuhn), tuyến tá tràng
(Brunner) và nang bạch huyết của tá tràng [77].
1.1.1.2. Giải phẫu tụy
Tụy nằm ở sát thành bụng sau, sau dạ dày và mạc nối nhỏ, nằm vắt
ngang trước cột sống thắt lưng, chếch lên trên và sang trái [17],[97]. Tụy có
hính giống một cái búa, gồm 3 phần: đầu tụy, thân tụy và đuôi tụy.
Đầu tụy: dẹt, có tá tràng vây quanh, đầu dưới tách ra 1 mỏm gọi là mỏm
móc tụy. Giữa đầu tụy và thân tụy có khuyết tụy có bó mạch MTTT đi ra.
Hình 1.2: Sơ đồ cắt dọc qua eo tụy
*Nguồn: theo Kimura (2000) [67]

5
Thân đuôi tụy: từ khuyết tụy chạy chếch lên trên và sang trái. Thân tụy
hính lăng trụ tam giác, có hai chiều cong; ba mặt: trước trên, sau và trước
dưới; ba bờ: bờ trên, bờ trước và bờ dưới. Mặt trước dưới được phúc mạc che
phủ và liên tiếp với lá sau dưới của mạc treo đại tràng ngang, liên quan với
góc tá hỗng tràng; mặt trước trên liên quan với dạ dày; mặt sau không có phúc
mạc, dính vào thành bụng sau, liên quan mật thiết với TM lách, ĐM chủ, trụ
trái cơ hoành. Bờ trên liên quan với mặt sau mạc nối nhỏ, bờ cong nhỏ của dạ
dày; bờ trước là chỗ bám của rễ mạc treo đại tràng ngang; bờ dưới có các
mạch mạc treo tràng trên thoát ra.
1.1.1.3. Mạch máu và thần kinh của tá tụy
a. Động mạch
Tá tụy được cung cấp máu từ 2 nguồn: động mạch thân tạng và động
mạch mạc treo tràng trên [17].
Các nhánh từ ĐM vị tá tràng là nhánh của ĐM thân tạng (hình 1.3)
- Động mạch tá tụy trên sau: là một nhánh của ĐM vị tá tràng. ĐM này
chạy ở phìa sau tá tràng, vòng quanh ống mật chủ từ trên xuống dưới; từ trước
ra sau; từ phải sang trái rồi tiếp nối ở sau đầu tụy với nhánh dưới sau của ĐM
tá tụy dưới tạo nên cung mạch sau tá tụy.
- Động mạch tá tụy trên trước: ĐM vị tá tràng sau khi tách ra nhánh tá
tụy trên sau ở mặt sau phần lên tá tràng, đi tiếp tới bờ dưới phần lên thí chia ra
2 ngành cùng là ĐM vị mạc nối phải và ĐM tá tụy trên trước. ĐM tá tụy trên
trước chạy ở mặt trước đầu tụy, chếch sang phải và xuống dưới, tới ngang nhú
tá lớn rồi qua khe giữa D2 tá tràng và đầu tụy để tiếp nối với nhánh dưới
trước của ĐM tá tụy dưới ở mặt sau đầu tụy tạo nên cung mạch trước tá tụy.
Các nhánh từ ĐM MTTT (hình 1.3)
- Động mạch tá tụy dưới: phát sinh ở ĐM MTTT, ở ngang mức khuyết
tụy, hướng sang phải chia làm hai nhánh tận là ĐM tá tụy dưới sau (ở trên, đi
lên ở sau đầu tụy) tiếp nối với ĐM tá tụy trên sau và ĐM tá tụy dưới trước (ở
dưới, hướng theo chiều ngang) tiếp nối với ĐM tá tụy trên trước.

6
- Động mạch tụy dưới: phát sinh từ ĐM MTTT, ngay chỗ ĐM này thoát
ra khỏi mặt sau tụy; đi sang trái, chạy dọc theo bờ dưới thân tụy, tiếp nối với
các nhánh tụy của ĐM lách.

Hình 1.3: Mạch máu của tụy và tá tràng
* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2010) [18]


7
Năm 1999, Furukawa [55] nghiên cứu sự cấp máu của tá tụy bằng phương
pháp chụp CLVT trong khi chụp chọn lọc ĐM MTTT, ĐM gan chung hoặc
ĐM vị tá tràng của ĐM thân tạng. Kết quả cho thấy phần bên phải của đầu tụy
cấp máu từ ĐM thân tạng, phần bên trái của đầu tụy cấp máu từ ĐM MTTT,
cấp máu cho OMC đoạn trong tụy (gồm cả bóng Vater) xuất phát từ nhánh
của ĐM thân tạng, ranh giới cấp máu cho tá tràng từ ĐM thân tạng và ĐM
MTTT là ở D2 (56%), D3 (40%) và D4 (4%). Theo tác giả thí đầu tụy có thể
chia thành hai thuỳ theo sự cấp máu và có thể cắt bỏ từng thuỳ riêng biệt.
Năm 1999, Murakami [83] nghiên cứu về giải phẫu của ĐM tá tụy
trên trước và trên sau, tác giả thấy có 4 dạng biến đổi (hình 1.4)

Hình 1.4: Biến đổi của cung mạch tá tụy
* Nguồn: theo Murakami (1999) [83]
1. Cung mạch tá tụy sau - 2. Cung mạch tá tụy trước - 3. Động mạch vị mạc nối phải
- Dạng A (hính A): thêm một nhánh to ở ĐM tá tụy trên sau (dấu hoa thị)
chạy tới phìa trên sau của tá tụy nhưng không tiếp nối với cung mạch tá tụy
sau như Haller mô tả năm 1742.
- Dạng (hính B): ĐM vị tá tràng sau khi tách ra ĐM vị mạc nối phải thí
cho ngành cùng là thân chung ĐM tá tụy trên sau đó chia ra hai ĐM tá tụy

trên trước và sau như Verneuill mô tả năm 1851.
- Dạng C (hính C): Thêm một nhánh to ở ĐM tá tụy trên sau chạy tới
phìa trên sau của tá tụy, không tiếp nối với cung mạch tá tụy sau. Cung mạch
tá tụy trước nối với nhau ở bên trong (dấu hoa thị) đầu tụy như Haller mô tả
năm 1742.
- Dạng D (hính D): Có cung mạch tá tụy sau. Cung mạch tá tụy trước
nằm ngay phìa trước đầu tụy như Brun mô tả năm 1912.

8
Đối với ĐM tá tụy dưới có 4 kiểu biến
đổi chình (A,B,C,D) và 11 kiểu phụ
(a,b,c) (hình 1.5):
- Dạng A: ĐM tá tụy dưới tách ra từ động
ĐM hỗng tràng đầu tiên chiếm khoảng
56,6%. Kiểu này có 3 phân nhóm a
(48,4%), b (6,4%), c (0,8%).
- Dạng B: là kiểu thường được mô tả gồm
ĐM tá tụy dưới tách ra từ ĐM MTTT,
chiếm khoảng 24,2%. Kiểu này có 3 phân
nhóm: a (17,8%), b (4,8%), c (1,6%).
Hình 1.5: Biến đổi động mạch tá tụy dưới
*Nguồn: theo Murakami [83]
- Dạng C: ĐM tá tụy dưới trước và dưới sau tách trực tiếp từ ĐM hỗng
tràng đầu tiên, không có thân chung là ĐM tá tụy dưới, chiếm khoảng 3,3%.
Kiểu này cũng có 3 phân nhóm: a (1,6%), b (0,9%), c (0,8%).
- Dạng D: chiếm khoảng 11,3%. Kiểu này có 2 phân nhóm: a (11,3%) ĐM
tá tụy dưới sau tách ra từ ĐM MTTT, ĐM tá tụy dưới trước tách ra từ ĐM
hỗng tràng đầu trong khi phân nhóm b (5,6%) ĐM tá tụy dưới sau tách ra từ
ĐM gan phải (phụ) từ ĐM MTTT (12,7%) còn ĐM tá tụy dưới trước cũng
tách ra từ ĐM hỗng tràng.

Năm 2000, Kimura [67] mô tả ĐM tá tụy trên trước sau khi tách ra từ
ĐM vị tá tràng, chạy ven bờ trong của tá tràng tới phìa dưới bóng Vater 1,5
cm thí rẽ ra mặt sau đầu tụy để nối với ĐM tá tụy dưới trước. Theo tác giả thí
cung mạch tá tụy trên trước và dưới trước nối với nhau ở mặt sau đầu tụy chứ
không phải ở phìa trước như tên gọi hiện thời. Đối với cung mạch tá tụy trên
sau và tá tụy dưới sau thí có tới 88% kết nối ở mặt sau đầu tụy như các mô tả
giải phẫu kinh điển.

9
b. Tĩnh mạch
Tĩnh mạch tá tụy trên sau thu nhận máu từ D2 tá tràng, chạy bắt
chéo qua mặt sau OMC và đổ vào TM cửa. TM tá tụy dưới thu nhận
máu từ mặt sau dưới của tá tụy tới đổ vào TM hỗng tràng thứ nhất.
Thân chung của TM đại tràng phải trên và TM vị mạc nối phải, gọi là thân
Henle [67] (hính 1.6). Đổ vào thân TM này còn có TM tá tụy trên trước.

Hình 1.6: Các dạng biến đổi của thân tĩnh mạch vị đại tràng (Henle)
*Nguồn: theo Kimura (2000) [67]
A: TM đại tràng phải trên B: TM vị mạc nối phải C: TM tá tụy trên trước
Trong CKTTĐT, TM tá
tụy trên trước và TM vị mạc
nối phải có thể cắt bỏ mà vẫn
bảo tồn được TM đại tràng
phải trên nếu vùng này không
bị ung thư xâm lấn. TM tá tụy
trên trước và TM tá tụy dưới
trước nối với nhau hính thành
nên cung TM ở mặt trước đầu
tụy. TM tá tụy trên sau và TM
tá tụy dưới sau ìt khi nối với

nhau để thành cung TM ở mặt
sau đầu tụy ( hình 1.7)
Hình 1.7: Sơ đồ tĩnh mạch đầu tụy
*Nguồn: theo Kimura (2000) [67]

10
c. Bạch mạch và thần kinh
Các hạch bạch huyết tá tụy trên và các hạch bạch huyết tá tụy dưới đổ
vào các hạch bạch huyết mạc treo trung tâm ở bên phải rồi đổ vào các hạch
thắt lưng trung gian nằm ở giữa TM chủ dưới và ĐM chủ bụng. Thần kinh
thực vật của tá tụy tách ra ở đám rối dương và MTTT [17].
Nghiên cứu của Nakao năm 1995 cho thấy ung thư tụy di căn tới các
hạch vùng, phúc mạc, gan,…Nhóm hạch bạch huyết thường bị di căn nhất
trong ung thư tụy là những hạch nằm quanh tụy, đặc biệt là các hạch ở vùng
thân và đầu tụy. Qua đường bạch mạch, di căn ung thư còn phát triển tới các
hạch sau phúc mạc quanh ĐM MTTT, cạnh ĐM chủ, các hạch quanh ĐM
thân tạng và các nhánh của thân ĐM này [86].

Hình 1.8: Hạch vùng trong ung thư biểu mô đầu tụy
*Nguồn: theo Nakao (1998) [86]
1.1.1.4. Sinh lý tá tràng và tụy
a. Sinh lý tá tràng
Tại tá tràng, quá trính chủ yếu của sự tiêu hoá và hấp thu bắt đầu được
khởi động nhờ dịch mật và dịch tụy. Dịch tụy chứa từ 1–3% protein trong đó
90% là thành phần của các men tiêu hoá. Một số men tiêu hoá được tụy tiết ra
dưới dạng hoạt động như amylase, lipase. Một số khác tiết ra dưới dạng chưa
hoạt động như trypsinogen, chymotripsinogen, carboxypeptidases A và B.
Các men này được kìch hoạt trong lòng tá tràng nhờ enterokinase. Men tụy
được hoạt hoá là lý do chình cản trở sự lành vết thương, gây nên những biến
chứng nặng khi có rò dịch tá tràng [10],[58].

11
b. Sinh lý của tụy
Dịch tụy ngoại tiết giữ vai trò quan trọng trong quá trính tiêu hóa
protein, carbonhydrat và lipid. Tiết nước và điện giải: dịch tụy được bài tiết
khoảng 1 lìt đến 1,5 lìt/ ngày. Dịch tụy trong, quánh, phản ứng kiềm pH
khoảng 8,4; chứa nhiều chất khoáng như bicarbonat, clo, natri,…Tụy tiết các
chất khoáng dưới ảnh hưởng của secretin tá tràng, tiết các men dưới ảnh
hưởng của gastrin dạ dày, phức hợp cholecystokinin–pancreozymin tá tràng,
acetylcholine và thần kinh phế vị. Tiết các men tiêu hoá protein được tổng
hợp dưới hính thể những tiền chất không có hoạt tình và trở thành hoạt động
khi xuống tới ruột; các men đó là endopeptidase (trypsin, chymotrypsin A–B,
chollagenase, elostase); excopeptidase; các endomiclease. Các men tiêu hoá
carbonhydrat chủ yếu là amylase. Các men tiêu hoá lipid chủ yếu là lipase
biến đổi các mỡ trung tình thành glycerin và các acid béo, ngoài ra còn có
phospholipase và lecithinase, cholesterol–esterase [10],[58].
Hormon của tụy có 4 loại là Glucagon (có vai trò duy trì nồng độ bình
thường của đường trong máu), Insulin (có vai trò làm giảm lượng đường
trong máu), Somatostatin (tác động kìm hãm bài tiết men tụy) và Polypeptide
tụy (tác dụng có thể ức chế co thắt túi mật; ức chế bài tiết men tiêu hoá,…).
1.1.2. Giải phẫu và sinh lý dạ dày
1.1.2.1. Giải phẫu dạ dày
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hoá, nối giữa thực quản và tá
tràng, nằm sát dưới vòm hoành trái, ở cung sau xương sườn và vùng thượng
vị trái [17]. Dạ dày rất co giãn, có thể tích từ 2 lìt đến 2,5 lít hoặc hơn nữa.
Dạ dày gồm có hai thành trước và sau, 2 bờ cong lớn và nhỏ và hai đầu
là tâm vị ở trên và môn vị ở dưới. Chia làm 4 phần chính là tâm vị, đáy vị,
thân vị và hang môn vị. Cấu tạo gồm 5 lớp: lớp thanh mạc, lớp dưới thanh
mạc, lớp cơ (cơ vòng, cơ dọc và cơ chéo), lớp dưới niêm mạc, lớp niêm mạc.
Liên quan với cơ hoành, gan, tụy, thận và tuyến thượng thận trái.

12
1.1.2.2. Mạch máu và thần kinh của dạ dày
a. Mạch máu của dạ dày
Dạ dày được cấp máu bởi các ĐM đến từ ĐM thân tạng, ĐM lách. Các
vòng nối của mạch máu ở dạ dày rất phong phú [17].
- Vòng mạch bờ cong vị lớn gồm: bó mạch vị mạc nối phải (ĐM vị mạc
nối phải tách ra từ ĐM vị tá tràng, TM vị mạc nối phải đổ vào TM MTTT) đi
trong dây chằng vị đại tràng, phân nhánh cho môn vị, thân vị, mạc nối; bó
mạch vị mạc nối trái (ĐM vị mạc nối trái đến từ ĐM lách, chạy dọc bờ cong
lớn dạ dày, TM vị mạc nối trái đổ vào TM lách).
- Vòng mạch bờ cong vị bé gồm: bó mạch vị phải (ĐM vị phải thường
xuất phát từ ĐM gan riêng đến bờ cong nhỏ tách làm 2 nhánh đi lên để nối
với 2 nhánh của ĐM vị trái, TM vị phải đổ vào TM cửa; bó mạch vị trái (ĐM
vị trái xuất phát từ ĐM thân tạng, đến bờ cong nhỏ chia thành 2 nhánh nối với
2 nhánh của ĐM vị phải). Những ĐM vị ngắn ở vùng đáy vị và tâm vị.
- Tĩnh mạch của dạ dày gồm các tĩnh mạch vị trái, vị mạc nối phải, vị
mạc nối trái đổ về hệ thống TM cửa, TM lách, TM MTTT.
b. Thần kinh
Hai thần kinh X trước và sau đi đến gần bờ cong nhỏ chia nhánh đều
cho mặt trước (nhánh vị trước) và mặt sau dạ dày (nhánh vị sau).
1.1.2.3. Sinh lý dạ dày
Thức ăn được chứa đựng trong dạ dày, trộn lẫn với acid, men pepsin
thành vị chấp rồi được đưa xuống tá tràng để tiêu hoá thức ăn [10]. Dạ dày
chứa đựng thức ăn, thực hiện việc co bóp để đẩy thức ăn khỏi dạ dày, tạo ra
các sóng nhu động để đẩy thức ăn đi xuống. Cơ thắt môn vị có vai trò không
cho thức ăn trào ngược từ tá tràng lên dạ dày. Bài tiết dịch vị ở niêm mạc dạ
dày có rất nhiều tuyến tiết các chất nhầy, thành phần dịch vị gồm men tiêu
hoá (pepsin, lipase, ), nhóm các chất vô cơ (HCL, Na+, K+,…), chất nhầy và
yếu tố nội. Sự hấp thụ ở dạ dày yếu vì niêm mạc không có nhung mao.

13
1.2. Phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy
1.2.1. Vài nét về lịch sử phẫu thuật cắt khối tá tràng đầu tụy
Trong nghiên cứu của Shukla, về tổng kết lịch sử phẫu thuật CKTTĐT
cho thấy Codivila (1898) lần đầu tiên cắt tá tràng, đầu tụy, môn vị [106].
Năm 1935, Whipple/ Parsons/ Mullins lần đầu tiên CKTTĐT thành công
trên người [119].
Năm 1946, Waugh và Clagett thực hiện NTDD sau CKTTĐT [118].
Năm 1978, Traverso và Longmire CKTTĐT bảo tồn môn vị [72].
Năm 1994, Gagner và Pomp CKTTĐT qua nội soi lần đầu tiên [56].
1.2.2. Chỉ định cắt khối tá tràng đầu tụy
Chỉ định chình là để điều trị các tổn thương ung thư đầu tụy tá tràng (ung
thư tụy, ung thư Vater, ung thư phần thấp OMC, ); các tổn thương lành tình
vùng đầu tụy tá tràng (u nang đầu tụy, viêm tụy mạn, u đặc giả nhú, ), chấn
thương và vết thương tá tụy [9],[21],[22],[45]. Nhờ sự tiến bộ về phẫu thuật,
gây mê hồi sức, nên các trường hợp u xâm lấn TM cửa, TM MTTT, ĐM
MTTT, được nhiều tác giả phẫu thuật cho kết quả tốt [74],[87].
Dựa trên các thăm khám lâm sàng (phù, thiếu máu, suy kiệt, ); xét
nghiệm huyết học (hồng cầu, tiểu cầu, đông máu, ); xét nghiệm sinh hoá
máu (chức năng gan thận, protein, albumin, ); CA19–9; siêu âm; chụp
CLVT; chụp MRI; nội soi dạ dày ống mềm; siêu âm nội soi, ); đánh giá
trong phẫu thuật (siêu âm; sinh thiết tức thí) để quyết định CKTTĐT.
1.2.3. Kỹ thuật cắt khối tá tràng đầu tụy
Hai phương pháp chình là CKTTĐT không bảo tồn môn vị (phẫu thuật
Whipple) và có bảo tồn môn vị (phẫu thuật Longmire). Việc chia các bước
phẫu thuật tuỳ thuộc vào trính tự phẫu thuật, cách thức tiếp cận (từ bờ trái hay
bờ phải TM MTTT), mức độ phẫu thuật (nạo vét hạch, cắt đoạn TM cửa,…).
Sự khác biệt chình trong kỹ thuật chủ yếu ở phương pháp lập lại lưu
thông tiêu hoá: từ thứ tự đặt các miệng nối của tụy, đường mật, dạ dày cho

14
đến cách lập lại lưu thông của tụy với đường tiêu hoá (thắt ống tụy, NTR hoặc
NTDD), hay kỹ thuật nối với đường tiêu hoá (nối niêm mạc ống tụy hay lồng
tụy vào dạ dày hoặc ruột non), cũng như sử dụng các phương pháp phụ trợ
(đặt stent ống tụy, dùng cồn sinh học phủ miệng nối của tụy,…). Đây là phần
kỹ thuật được các tác giả tập trung nghiên cứu nhiều nhất nhằm giảm thiểu
các biến chứng của miệng nối của tụy sau phẫu thuật.
Các phương pháp CKTTĐT đều phải trải qua số lượng các thí giống
nhau là: mở bụng (đường trắng giữa hoặc dưới sườn 2 bên). Thăm dò, đánh
giá tính trạng ổ bụng (dịch ổ bụng, phúc mạc, di căn gan, di căn hạch, đánh
giá khả năng cắt bỏ u). Tiếp đến giải phóng khối tá tràng và đầu tụy (thủ thuật
Kocher), đánh giá lại tổn thương vùng tá tràng đầu tụy bằng tay, siêu âm
trong mổ (đánh giá di động u, xem u đã xâm lấn vào TM chủ chưa, u có xâm
lấn bó mạch MTTT không, xem còn có thể phẫu tìch riêng rẽ các thành phần
của cuống gan hay không, ). Nạo vét hạch vùng đầu tụy, cuống gan, quanh
ĐM chủ bụng, TM chủ dưới trong trường hợp ung thư hoặc nghi ngờ ung thư.
Tiếp đến là thắt các mạch máu chi phối vùng tá tràng đầu tụy (ĐM vị tá tràng,
ĐM và TM vị mạc nối phải, TM tá tụy trên,…) bộc lộ TM cửa ở bờ trên và bờ
dưới eo tụy, bộc lộ đoạn TM MTTT chạy vắt qua D3, D4 tá tràng để thăm dò
mặt trước TM MTTT. Cắt túi mật, OMC, hang vị, cắt ngang eo tụy, di động
mỏm tụy. Thắt các mạch ngắn đổ vào tá tràng D4 và đoạn đầu hỗng tràng. Cắt
bỏ quai đầu hỗng tràng. Lấy bỏ hết vùng đầu tụy sát bờ phải, phía sau dưới
TM MTTT. Thắt các nhánh ĐM, TM tá tụy dưới. Lập lại lưu thông tiêu hoá
của mỏm tụy, đường mật và dạ dày. Cuối cùng là kiểm tra, cầm máu, đặt dẫn
lưu dưới gan và đóng bụng [92],[100],[126],[127].
Năm 1935, Whipple và cộng sự CKTTĐT 2 giai đoạn cho 3 BN ung
thư biểu mô Vater. Giai đoạn 1 các tác giả tiến hành nối dạ dày với hỗng
tràng, cắt ống mật chủ dưới chỗ ống túi mật đổ vào, nối túi mật với mặt
trước dạ dày. Sau đó 3 đến 4 tuần tiến hành giai đoạn 2 bao gồm thắt các

15
ĐM tá tụy và ĐM vị tá tràng; cắt bỏ tá tràng đến gối dưới; thắt lại ống
Wirsung và ống Santorini bằng chỉ không tiêu. Nghiên cứu này không đề
cập đến các thuận lợi, khó khăn, tai biến trong phẫu thuật [119].

Hình 1.9: Cắt khối tá tràng đầu tụy 2 giai đoạn của Whipple
*Nguồn: theo Whipple (1935) [119]
Năm 1978, Traverso và Longmire giới thiệu kỹ thuật CKTTĐT bảo tồn
môn vị. Các bước phẫu thuật Longmire cơ bản như phẫu thuật Whipple. Khác
biệt ở chỗ bảo tồn môn vị để giữ nhánh thần kinh Latarjet, phẫu thuật cắt tá
tràng dưới môn vị khoảng 3cm đến 4cm (dao động từ 1cm đến 6cm). Tuy
nhiên phẫu thuật này chỉ thực hiện được khi BN không có tổn thương ở vùng
hang môn vị, hành tá tràng (không chỉ định cho CKTTĐT do ung thư dạ dày,
ung thư đầu tụy lan lên dạ dày,…). Nghiên cứu không nêu các thuận lợi, khó
khăn cũng như tai biến trong phẫu thuật [72].
Theo nghiên cứu của Shukla thì Fortner (1975) đưa ra khái niệm về
khu vực cắt bỏ trong CKTTĐT bao gồm cắt toàn bộ tụy, một phần dạ dày,
TM cửa [106]; Nghiên cứu của Pedrazzoli (1998), Magistrelli (2000),
Sierzega (2009), Nakao (1998) về nạo vét hạch mở rộng (nạo thêm hạch từ
rốn gan đến dọc ĐM chủ, hạch ĐM MTTD, hạch rốn thận 2 bên, hạch gốc
ĐM thân tạng và ĐM MTTT) [75],[87],[95],[108]; Nghiên cứu của Nakao
(1998), Magistrelli (2000), Machado (2004) về cắt đoạn TM cửa [74],[75]
[87]. Các nghiên cứu này không mô tả chi tiết về các bước kỹ thuật cũng như
các tai biến phẫu thuật.