Nghiên cứu xây dựng quy trình chăm sóc bệnh nhân sau ghép gan tại bệnh viện nhi trung ương

BỆNH VIỆN NHI TW







BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI

NGHIÊN CỨU XÂY DỰNG QUY TRÌNH CHĂM SÓC
BỆNH NHÂN SAU GHÉP GAN TẠI BỆNH VIỆN NHI
TRUNG ƯƠNG


CNĐT : TRẦN MINH ĐIỂN














9049

HÀ NỘI – 2011




1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bốn mươi năm qua là kỷ nguyên phát triển của ghép gan, thêm nhiều hy
vọng sống cho các bệnh nhân suy gan giai đoạn cuối hay suy gan cấp không hồi
phục. Qua nhiều năm, các tiến bộ trong lựa chọn bệnh nhân, kỹ thuật phẫu thuật,
điều trị hồi sức, kết hợp với hiệu quả của các thuốc ức chế miễn dịch đã đạt
đượ
c kết quả rõ rệt về tỷ lệ sống sau ghép [90].
Năm 1963 trường hợp ghép gan đầu tiên trên thế giới được thực hiện tại
Mỹ do nhóm ghép gan của T.E. Starzl, tuy nhiên đến tận sau nhưng năm 1980 tỷ
lệ sống sau 1 năm cải thiện rõ hơn nhờ thuốc Cyclosporin. Hiện nay tỷ lệ sống
của bệnh nhân và khối gan ghép sau 1 năm là 90% và sau 5 năm, 10 năm là trên
80% [9] [27]. Ghép gan người cho cùng huyết thống được thực hiệ
n thành công
năm 1988 [77] [98] Xu hướng ghép gan người cho sống cùng huyết thống ngày
càng tăng lên do nguồn cho tạng từ người mất não ngày càng hạn chế, đặc biệt là
các nước châu Á như Nhật bản, Hàn quốc, Đài loan…
Tại Việt nam, hiện nay có khoảng gần 20 trường hợp ghép gan hầu hết là
ghép gan từ người cho sống cùng huyết thống. Trường hợp ghép đầu tiên là
bệnh nhi 9 tuổi mắc teo đường mật bẩm sinh đã làm phẫu thu
ật Kasai, nhận gan

từ cha, được tiến hành phẫu thuật ghép gan tại Học viện Quân Y do chuyên gia
Nhật bản trợ giúp ngày 31/01/2004 [25]. Gần đây tại Bệnh viện Việt Đức đã
ghép gan thành công từ người cho chết não. Những tiến bộ này giúp cho các
bệnh nhân suy gan giai đoạn cuối có cơ hội sống.
Tại Bệnh viện Nhi Trung ương (BVNTW), trường hợp ghép gan đầu tiên
được thực hiện năm 2005. Hiện nay đã có 6 trường h
ợp ghép gan thành công,
trong đó có 1 trường hợp ghép gan trên bệnh nhân suy gan cấp, tất cả các trường
hợp đều nhận gan từ người cho sống cùng huyết thống.
Hồi sức và chăm sóc sau ghép góp phần quan trọng vào thành công của
ghép gan. Thời gian này có nguy cơ rất cao về tỷ lệ tử vong sau ghép, có tới hơn
1/3 ca tử vong sau ghép xảy ra trong 7 ngày đầu [6], và có tới 75% số ca tử vong
2

sau ghép xảy ra sớm ở đơn vị hồi sức [32], [5]. Nhằm giảm bớt tử vong và các
biến chứng sau ghép, cần phải có quy trình hồi sức và chăm sóc cho các bệnh
nhân sau ghép gan, đặc biệt là ghép gan trẻ em.
Với lý do trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu xây dựng quy
trình chăm sóc bệnh nhân sau ghép gan tại Bệnh viện Nhi Trung ương”
nhằm các mục tiêu cụ thể sau:
1. Nghiên cứu diễn biến và các yếu tố ảnh hưởng
đến bệnh nhân ghép
gan tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Xây dựng quy trình hồi sức và chăm sóc bệnh nhân sau ghép gan tại
Bệnh viện Nhi Trung ương.

3


CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tình hình ghép gan trên thế giới và trong nước
Năm 1955, Welch đã công bố kết quả ghép gan trên loài chó không thuần
chủng. Mặc dù chi tiết kỹ thuật vẫn chưa rõ ràng, tác giả mô tả cách ghép gan
vào bên phải cột sống ở loại chó lai đã suy giảm miễn dịch. Khối ghép teo đi khá
nhanh, Welch cho là do thải ghép [111].
Năm 1958, Moore phát triển kỹ thuật chuẩn về ghép gan cùng vị trí ở loài
chó được nhà xuất bản Annal of Surgery công bố n
ăm 1960 [64]. Cùng thời gian
này, Starzl đang thực hiện kỹ thuật ghép gan tương tự. Tác giả đã đầu tiên có
công mở ra con đường để thực hiện ghép gan trên người, Starzl đã hoàn thiện kỹ
thuật của mình bằng cách thực hiện hơn 200 ca ghép trên chó [94].

Ngày 28 tháng 4 năm 2001, số liệu thông báo trên UNOS (United
Network for organ sharing) của Mỹ là có 17.564 bệnh nhân ở Mỹ đang chờ
được ghép. Có tổng số 4934 bệnh nhân được ghép gan năm 2000 và xấp xỉ 1000
trường hợp tử
vong mỗi năm trong khi chờ ghép gan (UNOS data). Những
người tiên phong về ghép gan có thể cũng không bao giờ tưởng tượng được nhu
cầu hiến gan hiện nay đã vượt quá xa [9].
Lịch sử ghép gan chia ra làm 2 giai đoạn.
Giai đoạn 1: 1963- 1979.
Lịnh sử của ghép gan ở người bắt đầu ở trẻ em, nhiều tiến bộ về kỹ thuật
ghép gan có được từ những cố gắng tìm tòi trên bệnh nhân nhi. Năm 1963,
Starzl thực hi
ện ca ghép gan trên người đầu tiên ở trường đại học thuộc trung
tâm khoa học sức khỏe Colorado (UCHSC) ở trẻ nam 3 tuổi bị teo đường mật
[93]. Bệnh nhân này đã phải trải qua nhiều lần phẫu thuật trước đó, và tử vong
trong khi ghép. Sự hăng say ban đầu cho một phương pháp điều trị mới đã rơi
vào yên lặng do những biến chứng sau mổ, hầu hết là nhiễm khuẩn và chả
y máu.

4

Bảng 1.1: Tóm tắt 7 ca ghép đầu tiên [90]:
STT Nơi ghép Tuổi Thời gian
sống (ngày)
Chỉ định ghép Nguyên nhân chết ban
đầu
1 Denver 3 0 Teo đường mật ngoài
gan
Chảy máu
2 Denver 48 22 Ung thư gan Nhiễm khuẩn tắc mạch

phổi
3 Denver 68 7,5 Ung thư tế bào ống
mật
Nhiễm khuẩn tắc mạch
phổi
4 Denver 52 6,5 Ung thư gan Tắc mạch phổi, phù phổi,
suy gan
5 Boston 58 11 Ung thư đại tràng di
căn
Viêm phổi, áp xe gan, suy
gan
6 Denver 29 23 Ung thư gan Nhiễm khuẩn, viêm phúc
mạc, suy gan
7 Paris 75 0 Ung thư đại tràng di
căn
Chảy máu

Mặc dù đây là những trường hợp thất bại rất sớm, nhưng sự cố gắng thực
hành không ngừng cho đến cuối những năm 1960, và những nghiên cứu liên tục
cho ra thuốc ức chế miễn dịch thành công. Sự phát triển globulin kháng lympho
từ huyết thanh ngựa cho phép phát triển ba liệu pháp ức chế miễn dịch
(Azathioprine, prednisolone, ATG) [94]. Đồng thời cuối những năm 1960, tỷ lệ
sống của chó sau ghép t
ăng lên đã ủng hộ cho việc ghép gan trên người [90].
Năm 1967, ca ghép gan thành công đầu tiên tiến hành trên bệnh nhân nhi
18 tháng tuổi bị ung thư gan. Bệnh nhân sống được 400 ngày cho đến khi khối
u di căn khắp nơi. Ghép gan còn thành công hơn sau những năm 1967-1968,
nhưng tất cả các bệnh nhân này đều tử vong. Hơn 12 năm tiếp theo, tỷ lệ sống
5

sau 1 năm của trung tâm ghép thuộc Trung tâm Khoa học Sức khỏe trường đại
học Colorado (UCHSC) chưa bao giờ dưới 50% [90].
Giai đoạn 2: 1979 tới nay.
Cyclosporine tạo ra cuộc cách mạng ghép gan cũng như ghép các cơ quan
khác. Thuốc này phát triển vào những năm 1963 – 1973, là mẫu nấm cấy được
từ loại đậu. Được thử nghiệm đầu tiên trên động vật ghép ở Cambridge, nơi này
cũng đã ghép tim thành công ở chuột [19]. Thành công của thử nghiệm này giúp
áp dụng Cyclosporine đầu tiên trên người sau ghép năm 1978. Trong 12 bệnh
nhân ghép gan đầu tiên được Starzl điều trị bằng Cyclosporine và Prednisone
trong 8 tháng đầu năm 1980, thì 11 bệnh nhân sống trên 1 năm và 7 bệnh nhân
sống ít nhất 12 năm [92]. Cục quản lý dược liên bang Mỹ (FDA) đã công nhận
Cyclosporine được sử dụng trên người năm 1983. Ngày 20 – 23 tháng 6 năm
1983 trở thành mốc lịch sử quan trọng đối với ghép gan ở trẻ em khi Viện quốc
gia sức khỏe Mỹ (NIH) đã t
ổ chức cuộc hội thảo về phát triển ghép gan. Trước
cuộc hội thảo này, nhiều công ty bảo hiểm và thậm trí một số chuyên ngành điều
trị còn cho rằng ghép gan là mạo hiểm và cần có thêm trải nghiệm. Sau khi xem
lại 296 bệnh nhân được ghép từ 4 quốc gia, những người tham dự hội thảo đã
thống nhất cao ghép gan là phương pháp có giá trị cho bệnh gan giai đoạn cuối
[83].
Khi thuốc ức chế
miễn dịch đầy hứa hẹn Tacrolimus (Prograf, FK 506)
được giới thiệu năm 1989, thì tỷ lệ sống sau 1 năm ghép gan vượt trên 70%, và
chương trình ghép gan mới nở rộ khắp thế giới [90]. Tỷ lệ thành công sống sau
một năm của thế giới ở bệnh nhân nhi ghép gan bây giờ là trên 90%, và tỷ lệ
sống 5 đến 10 năm là 80%.
Tóm tắt những mốc lịch sử về ghép gan ở trẻ em từ năm 1963 đến nay
như sau:
Ô 1963- Cố gắng đầu tiên ghép gan ở người của Starzl ở đại học Colorado.
Ô 1967- Ghép gan thành công đầu tiên của Starzl ở đại học Colorodo.

Ô 1979- Cục quản lý dược Mỹ chứng nhận cyclosporine
6

Ô 1983- Hội nghị quốc tế tuyên bố ghép gan là phương pháp điều trị hiệu
quả cho bệnh gan giai đoạn cuối.
Ô 1984- Hội ghép tạng quốc gia thành lập hệ thống quốc gia về phù hợp
người cho với người nhận.
Ô 1984- Ghép gan giảm kích thước đầu tiên bởi Bismuth.
Ô 1985- Mỹ phát triển kỹ thuật ghép gan giảm kích thước.
Ô 1988- Pichlmayr thực hiện ghép gan một phần.
Ô 1989- Tacrolimus đưa vào thử nghiệm lâm sàng.
Ô 1990- Ghép gan người cho sống đầu tiên thành công bởi Strong ở Úc.
Ô 2001- Tháng 11 ban điều hành mạng lưới lấy, ghép và hiến tạng Mỹ đã
công nhận hệ thang điểm về bệnh gan giai đoạn cuối ở bệnh nhi (MELD và
PELD).
Ô 2002- Tháng 2, hệ thang điểm MELD và PELD đi vào thực hiện có hiệu
quả.
Số liệu của cơ quan hiến tạng Mỹ
chỉ ra hơn 500 ca ghép gan người cho
chết đã được thực hiện năm 2002 bởi hơn 100 trung tâm ghép ở Mỹ.
Không giống người lớn, nhiều trẻ được ghép gan bởi bệnh gan chuyển
hóa hoặc bẩm sinh. Ví dụ, khoảng thời gian giữa năm 1991 và tháng 3-2000, cơ
quan hiến tạng Mỹ thông báo 1123 trẻ bị tắc mật ngoài gan được ghép gan.
Đầu năm 2000, mạng lưới lấy, ghép và hiến tạng Mỹ (OPTN/UNOS) đã
phát triể
n hệ thống điểm để ưu tiên những bệnh nhân đang chờ ghép gan. Mục
tiêu là chỉ định dựa vào các thống kê chính xác để dự đoán những người sẽ tử
vong sớm do bệnh gan giai đoạn cuối. Sau khi được công nhận vào tháng 11-
2001, bảng đánh giá bệnh gan giai đoạn cuối (MELD), và bệnh gan giai đoạn
cuối ở trẻ em (PELD) đi vào hiệu quả cho người lớn và trẻ em vào tháng 2-

2002.
C
ả hai hệ điểm PELD và MELD đều cho bệnh nhân vào những thang bậc
điểm cần cho ghép gan. PELD áp dụng cho trẻ nhỏ dưới 18 tuổi. Điểm PELD
cao thì nguy cơ chết vì bệnh gan cao.
7

Công thức điểm PELD bao gồm bilirubin, INR, albumin, giảm tăng
trưởng, và tuổi bệnh nhân khi đưa vào danh sách đợi ghép gan. Tính điểm từ giá
trị âm (-10) đến giá trị cao (40 – 50).
Hệ thống điểm Child-Pugh sử dụng để đánh giá tiên lượng bệnh gan mạn
tính, chủ yếu cho xơ gan. Trước đó hệ điểm này được tính để tiên lượng tử vong
trong phẫu thuật bệnh gan. Hiện nay điểm Child-Pugh còn để đ
ánh giá tiên
lượng giai đoạn sau ghép gan. Điểm Child – Pugh gồm 5 dấu hiệu lâm sàng và
cận lâm sàng, cách tính thang điểm 3 cho mỗi dấu hiệu, 3 điểm là nặng nhất.
Bảng 1.2: Bảng điểm Child – Pugh.
Dấu hiệu 1 điểm2 điểm 3 điểm ĐV tính
Bilirubin toàn phần <34
(<2)
34 – 50 (2-3) >50 (>3) Mcmol/l
(mg/dl)
Albumin huyết thanh >35 28 – 35 <28 g/l
INR <1,7 1,71 – 2,20 >2,20
Dịch cổ chướng Không Nhẹ Nặng
Bệnh gan não Không GĐ I-II GĐ III-IV
Bệnh gan mãn được phân loại vào hệ điểm Child-Pugh nhóm A đến C.
Tiên lượng sống sót theo bẳng điểm sau:
Bảng 1.3: Tiên lượng sống theo bảng điểm Child - Pugh
Điểm Nhóm Sống sau 1 năm Sống sau 2 năm

5 – 6 A 100 % 85 %
7 – 9 B 81 % 57 %
10 – 15 C 45 % 35

1.2. Quy trình kỹ thuật ghép.
Để đạt được tối đa số gan có để ghép cho trẻ em, thì 3 phương pháp đã
được tạo ra. Cả 3 phương pháp đều dựa trên nguyên lý cơ bản là một phần gan
có cuống mạch, ống mật, dẫn lưu tĩnh mạch phù hợp và chức năng khối tế bào
gan còn đủ thì có thể giữ được chức năng tốt như ghép cả khối gan.
8

Thường thì ghép gan gồm 3 giai đoạn:
Ô Phẫu thuật lấy tạng.
Ô Rửa, lưu giữ khối ghép
Ô Phẫu thuật ghép tạng.
Kỹ thuật ghép gan giữa trẻ em và người lớn là khác nhau ở một số cách rõ
ràng. Thứ nhất, ống mật chung ở trẻ em thường hoặc là nhỏ hoặc là không có
bẩm sinh, nên nối tận-tận của ống mật là không thể và đòi hỏi n
ối ống gan chung
hỗng tràng hoặc ống mật chủ hỗng tràng để dẫn lưu mật. Hầu hết bệnh nhân nhi
chờ ghép gan có cân nặng ít hơn 30 kg. Vì vậy, thể tích khối ghép phù hợp với
tuổi là không có. Những yếu tố này dẫn tới phát triển 3 phương pháp là ghép gan
giảm kích thước (RSLT), ghép gan người cho sống (LDLT), và ghép gan một
phần (SLT).
Ghép gan giảm kích thước.
Theo phương pháp này, khối gan ghép được lấy gồm nhiều thùy hoặc
phân thùy chứ
c năng. Những phân thùy hay dùng nhất ở trẻ em là 2 và 3 (phân
thùy bên trái) hoặc 2,3 và 4 (thùy trái). Bởi vì không cùng kích thước nên khối
ghép phân thùy 4 đến 8 (thùy phải) và phân thùy 1 và 4 đến 8 (3 phân thùy phải)

ít được dùng ở bệnh nhân nhi. Khi khối ghép hoặc các phân thùy bên trái hoặc
thùy trái được dùng để ghép gan giảm kích thước thì nhu mô gan bên phải còn
lại được lấy bỏ.
Ghép một phần gan đầu tiên được thực hiện theo kiểu ghép khác vị trí và
được Fortner báo cáo năm 1979 [30]. Ghép gan cùng vị trí khối ghép giảm kích
thước cũng được báo báo đầu tiên bởi Bismuth nă
m 1984 [12]. Năm 1988,
Broelsch báo cáo kinh nghiệm qua ghép khối ghép giảm kích thước ở 14 bệnh
nhân nhi, 12 ca ghép cấp cứu [15]. Những ca ghép này thì 3 ca sử dụng thùy gan
phải, 7 ca thùy gan trái, và 2 ca phân thùy bên trái. Mặc dù, tỷ lệ bệnh nhân sống
là 50% tương tự như ở những bệnh nhân nguy cơ cao mà ghép cả khối gan, tỷ lệ
biến chứng ngoài gan là 93% và có liên quan đến khối ghép là 72%.
9

Ghép gan giảm kích thước đã trở thành phương pháp an toàn, hiệu quả
cho bệnh nhân nặng, và ghép gan giảm kích thước đã giảm tỷ lệ tử vong đáng
kể trong thời kỳ chờ ghép gan.
Ghép gan người cho sống
Ghép gan người cho sống là sự mở rộng của phương pháp ghép gan giảm
kích thước. Raia và cộng sự là người đầu tiên sử dụng một phần gan của người
cho sống năm 1988 [77]. Phẫu thuật người cho không có m
ột biến chứng nào
nhưng người nhận thì tử vong. Ca ghép gan người cho sống thành công đầu tiên
tiến hành năm 1989 bởi Strong [98]. Hơn mười năm qua, hơn 1000 ca được tiến
hành, khắp trên thế giới. Tỷ lệ biến chứng ở người cho thấp, người nhận ghép và
khối ghép có tỷ lệ sống bằng hoặc hơn so với ghép người cho tử vong hoặc ghép
gan giảm kích thước [63].
Thuận lợi của ghép gan ngườ
i cho sống là có khả năng đưa ra được kế
hoạch ghép và vì vậy sẽ chuẩn bị tốt cho cuộc phẫu thuật, chọn được người cho

lý tưởng. Chọn người cho là phức tạp đầu tiên vì bị giới hạn về thời gian do
những người cho gan mà chết não thì bị biến chứng do nguyên nhân gây chết
não nếu không được lấy kịp thời. Khả năng thuận lợi về tính phù hợp mô cao
giữ
a người cho và người nhận (gây thải ghép ít hơn) không được chứng minh.
Mặc dù là thành công ghép gan người cho sống cho bệnh nhân nhi, nhưng người
cho gan vẫn chưa được giải quyết, thường là bố, mẹ của bệnh nhân.
Ghép gan chia
Ghép gan chia là bước tiến bộ nhất trong tiến trình ghép gan từ ghép gan
giảm kích thước và ghép gan người cho sống. Kỹ thuật này chia toàn bộ gan của
người cho đã tử vong thành 2 khối ghép có chức năng, phân thùy 2-3 để cho trẻ
em (ví dụ phân thùy trái) và phân thùy 1 và 4-8 cho ng
ười lớn (3 phân thùy
phải). Gan của người cho được chia ra hoặc khi đưa lại bàn sau khi cắt khỏi tử
thi, hoặc chia ngay khi cắt từ tử thi tương tự như thực hiện trên người cho sống
sau đó mới lấy khối ghép ra. Ghép gan chia vừa không có những khó khăn như
hai kỹ thuật trên vừa làm tăng số lượng khối ghép. Nhiều tác giả dự đoán nếu kỹ
10

thuật ghép gan chia đạt được hoàn hảo thì sẽ không cần đến 2 phương pháp ghép
gan trên nữa trừ trường hợp cấp cứu [9].
Ghép gan chia bên ngoài
Pichlmayr và cộng sự đã báo cáo năm 1988 ca ghép đầu tiên bằng cách
lấy gan của tử thi đưa ra bàn rồi chia thành 2 khối ghép phải và trái, sau đó đưa
khối ghép lấy ở bên phải ghép cho bệnh nhân nữ 63 tuổi bị xơ đường mật tiên
phát, còn khối trái ghép cho bệnh nhân nhi bị teo mật bẩm sinh [73].
Năm 1989, Bismuth và cộ
ng sự đã mô tả 2 bệnh nhân bị suy gan cấp
được ghép gan chia. Mặc dù cả 2 bệnh nhân đều tỉnh lại từ hôn mê gan và chức
năng gan cải thiện, nhưng đều chết, đầu tiên là bị suy đa phủ tạng vào ngày thứ

20 sau mổ, sau là bị nhiễm cytomegalovirus nặng vào ngày thứ 45. Bismuth
không cho rằng cái chết của bệnh nhân là do chức năng khối ghép kém mà là
những biến chứng kỹ thuật [13].
Broelsch và cộng sự báo cáo năm 1990 mộ
t loạt đầu về 30 thủ thuật ghép
gan chia ở 21 trẻ em và 6 người lớn. Trong giai đoạn đầu, tỷ lệ sống thấp hơn
báo cáo về ghép gan toàn bộ người cho chết; chỉ 67% trẻ em và 20% người lớn
ghép gan chia sống. Tỷ lệ biến chứng về kỹ thuật cũng cao, với 35% tỷ lệ ghép
lại và 27% tỷ lệ biến chứng đường mật [17].
Số liệu nghiên cứu về
ghép gan chia ở Châu Âu năm 1995 của De ville de
Goyet báo cáo những kinh nghiệm thu được từ 50 gan của người cho tạo ra 100
khối gan ghép trong 5 năm. Các khối gan này được xếp theo các thời điểm khác
nhau trong 6 tháng và sử dụng ghép cho bệnh nhân sau đó tùy theo nhu cầu mà
chọn lựa hoặc ghép cấp cứu:
Ô Ghép cho bệnh nhân nhi có chọn lọc:
- Tỷ lệ sống của khối ghép là 80%.
- Tỷ lệ sống của bệnh nhân là 88,9%.
9 Ghép cho người l
ớn có chọn lọc:
- Tỷ lệ sống của khối ghép là 72,2%.
- Tỷ lệ sống của bệnh nhân là 80%.
11

9 Ghép cấp cứu cho bệnh nhân nhi:
- Tỷ lệ sống của khối ghép là 61,3%.
- Tỷ lệ sống của bệnh nhân là 61,3%.
9 Ghép cấp cứu cho người lớn:
- Tỷ lệ sống của khối ghép là 55,6%.
- Tỷ lệ sống của bệnh nhân là 67,7%

Trong số 100 khối gan được chia ghép, thì 20 khối mất chức năng do
những biến chứng liên quan đến chính khối ghép. Cộng thêm 11,5 % bệ
nh nhân
được ghép bị huyết khối động mạch, 4% bị huyết khối tĩnh mạch cửa và 18,7%
có biến chứng đường mật.
Khi so sánh kết quả này với số liệu của trung tâm ghép ở Châu Âu mà
dùng nguyên khối gan từ người cho chết ở cùng thời điểm thì không có sự khác
biệt (88,9% so với 80,3%). Đồng thời những trẻ ghép gan chọn lọc thì có tỷ lệ
mất chức năng khối ghép thấp tỷ
lệ ghép lại ít hơn những trẻ ghép cả khối gan
[24].
Những kết quả này đã kích thích những quan tâm trở lại về ghép gan chia,
như được biết trong thời gian gần đây từ nghiên cứu của Azoulay và cộng sự
năm 1996, Kalayoglu và cộng sự năm 1996, và Rela và cộng sự năm 1998. Tất
cả đều thấy tỷ lệ sống của bệnh nhân và khối gan ghép tăng ở bệnh nhân ghép
có chuẩn b
ị mặc dù vẫn có biến chứng đường mật tiếp tục cao [7].
Ghép gan chia tại chỗ
Ghép gan chia tại chỗ là sự biến đỗi của ghép gan chia ở ngoài. Trong
trường kỹ thuật này thì gan được hoàn tất ở trên người hiến tạng khi tim còn
đập, phương pháp chia tại chỗ dựa trên kỹ thuật được lấy gan người cho sống.
Báo cáo đầu tiên về ghép gan chia tại chỗ năm 1996 bởi Rogier và cộng sự [79].
Họ đã tóm t
ắt kinh nghiệm của mình về 14 khối gan chia tại chỗ tạo nên tỷ lệ
sống sau 6 tháng là 92,8% và tỷ lệ sống của khối gan ghép là 85,7%. Những
người nghiên cứu này cũng báo cáo ghép gan khối ghép bên phải có biến chứng
12

đường mật, chảy máu trong bụng, và không có chức năng khối ghép ban đầu
thấp hơn báo cáo khác về ghép gan chia ngoài.

Vì ghép gan chia bên trong được giới thiệu năm 1996, nên chỉ có số nhỏ
báo cáo về kỹ thuật chia gan bên trong cho đến nay [78]. Tuy nhiên tất cả những
báo cáo này đều cho thấy kết quả cải thiện so với ghép gan chia bên ngoài: tỷ lệ
bệnh nhân, khối ghép sống cao hơn, ít biến chứng về kỹ thuật liên quan đến nối
động mạch gan, tái tạo
đường mật, và chảy máu trong bụng sau mổ hơn.
1.3. Hồi sức sau ghép gan.
Chuyển bệnh nhân từ phòng mổ ra đơn vị hồi sức và 48 giờ sau đó là thời
gian rất quan trọng góp phần vào thành công của ca ghép. Thời gian này có nguy
cơ rất cao về tỷ lệ tử vong sau ghép, có tới hơn 1/3 ca tử vong sau ghép xảy ra
trong 7 ngày đầu [6], và có tới 75% số ca tử vong sau ghép xảy ra sớm sau ghép
ở đơn vị hồi sức [32], [5].
Đánh giá ban đầu sau ghép gan th
ực chất bắt đầu từ trong phòng mổ,
nhưng phần lớn được tiến hành khi bệnh nhân chuyển ra đơn vị hồi sức. Ngay
sau khi phẫu thuật ghép được hoàn tất, tất cả bệnh nhân tỉnh lại ở đơn vị hồi sức
và số nhỏ tỉnh lại ở phòng mổ. Các báo cáo đôi khi cho thấy những bệnh nhân
sau ghép mà không có biến chứng có thể chỉ qua đơn vị hồi sứ
c để theo dõi tích
cực, sau thời gian thích hợp được chuyển lên khoa ghép [58], [10], [57], [114].
Tuy nhiên, số lớn bệnh nhân sau ghép gan được chuyển ra đơn vị hồi sức, ở đây
có mặt bác sỹ gây mê, phẫu thuật viên để bàn giao chi tiết của cuộc phẫu thuật
cho nhóm hồi sức. Nhóm hồi sức bao gồm điều đưỡng hồi sức, bác sỹ hồi sức,
bác sỹ tiêu hóa và bác sỹ phẫu thuật gan.
Khi vào đơn vị hồ
i sức, tất cả các dấu hiệu sống được ghi lại và monitor
theo dõi tuần hoàn được thực hiện gồm các chỉ số: nhịp tim, nhịp thở và cài đặt
máy thở, huyết áp động mạch, cung lượng tim, điện tim 12 chuyển đạo, nhiệt độ
trung tâm, độ bão hòa oxy, và áp lực tĩnh mạch trung tâm.
Bệnh nhân khi chuyển từ phòng mổ ra thường có:

− Ống nội khí quản
13

− Ống thông niệu đạo
− Ống thông dạ dày thực quản
− Catheter tĩnh mạch trung tâm 3 nòng.
− Ít nhất 1 đường động mạch
− Có 2 hoặc 4 ven ngoại biên
− Một số ống thông dẫn lưu ổ bụng
− Miếng và đóng ổ bụng tạm thời ở trẻ nhỏ bằng silastic.
Tất cả dịch bắt đầu truyền được ghi lại bao gồ
m cả máu còn lại, ngoài ra
còn đo lượng dịch dạ dày qua ống thông dạ dày, lượng nước tiểu, dẫn lưu mật
(nếu có), số lượng và tính chất của dịch dẫn lưu ổ bụng.
Tất cả các xét nghiệm được làm ngay gồm khí máu động mạch, điện giải
đồ, đường máu, các yếu tố đông máu (chủ yếu là prothrombine time), các men
gan, huyết sắc tố và hematocrite, số lượng tiểu cầu, X-quang l
ồng ngực, ure,
creatinin, albumin, protid, bilirubin máu. Lactat huyết thanh hoặc axít lactic để
đánh giá khả năng chuyển hóa a xít hoặc cung lượng tim cũng như tưới máu hệ
thống. Cấy máu và các dịch dẫn lưu, dịch nội khí quản để đánh giá nhiễm khuẩn.
Đánh giá chức năng khối ghép được bắt đầu ngay từ trong phòng mổ khi
khối ghép được tưới máu trở lại, đánh giá bao gồm số lượng và chất lượng của
mậ
t nếu như có dẫn lưu đường mật ra ngoài. Sự phù nề của khối ghép, sự biến
đổi màu sắc hoặc bất thường xuất hiện ở khối ghép, CO
2
bất thường, số lượng
nước tiểu, hạ nhiệt độ, huyết động không ổn định, bất thường đường huyết, kali
máu, axít lactic. Phẫu thuật viên báo cáo về chức năng khối ghép khi bệnh nhân

được chuyển ra đơn vị hồi sức. Mức độ tổn thương của nhu mô gan được thể
hiện bằng tăng men gan. Prothrombine time phản ánh các hoạt động tổng hợp
của khối ghép.
Siêu âm Doppler là phầ
n chính để đánh giá sau mổ ở tất cả các trung tâm
và được coi như chỉ số quan trọng trong các chỉ số lâm sàng. Chỉ số trở kháng
(RI) là công cụ quan trọng trên lâm sàng được dùng để đánh giá các mạch máu
trong khối ghép, chức năng khối ghép, hoặc rối loạn chức năng khối ghép và
14

được thực hiện thường quy ngày đầu sau mổ và những ngày sau đó. RI
[Resistant Index = (vận tốc đỉnh tâm thu – vận tốc cuối tâm trương)/ vận tốc
đỉnh tâm thu] dùng cho động mạch gan (bình thường là 0,6 đến 0,9). Nếu RI <
0,6 được coi là tắc động mạch gan hoặc hẹp động mạch gan, hoặc hoại tử khối
gan khi trương lực mạch máu bị mất. Nếu RI < 0,3 kèm với tăng men gan, PT
kéo dài, thì gợi ý không có chức năng ban đầu của gan. Ngượ
c lại RI cao gặp
trong trường hợp phù nề khối ghép, tổn thương do bảo quản, và đôi khi là thải
ghép cấp, và kết quà này tốt nhất là được khẳng định bằng chụp mạch nếu có
hoại tử, thải ghép thì nên sinh thiết chẩn đoán.
Ô Chăm sóc thần kinh: Sau khi bệnh nhân từ phòng mổ ra được đánh giá về
vận động, tri giác, đồng tử. Đối với bệnh nhân không còn tác dụng của thuố
c
giãn cơ thì chưa cho thuốc an thần, giảm đau ngay nếu chưa tỉnh bởi vì thời gian
dùng thuốc an thần giảm đau trong mổ còn tác động. Khi bệnh nhân tỉnh cho
thuốc giảm đau morphin 0,05 – 0,1 mg/kg / liều hoặc truyền 10 – 40 mcg/kg/
giờ. Co giật có thể xảy ra 8% ở bệnh nhân sau ghép gan [6]. Đường huyết là
nguyên nhân không thông thường gây co giật nhưng phải được kiểm tra đầu
tiên, các nguyên nhân khác là rối loạn điện giải đặc biệt là magne và canxi. m
ột

số nguyên nhân hay gặp khác là tác dụng phụ của thuốc ức chế miễn dịch khi
nồng độ của tacrolimus hoặc cyclosporine cao cũng có thể gây co giật [38].
Ô Chăm sóc hô hấp: Gần như tất cả các bệnh nhân sau ghép gan khi chuyển
ra đơn vị hồi sức đều còn ống nội khí quản. Sau khi chuyển ra đơn vị hồi sức,
bệnh nhân phải được đo độ bảo hòa oxy liên tục, làm khí máu, cài đặt máy th
ở.
Không có kiểu thở nào là phù hợp nhất với trẻ, có thể cài đặt thở hỗ trợ kiểm
soát hoặc thở đồng thì ngắt quãng, cần chú ý theo dõi độ giãn nở của lồng ngực
và chướng bụng. Tần số thở nên đặt theo tần số sinh lý của bệnh nhân, PEEP
nên là 4 cmH
2
O, có thể tăng dần để đạt được độ bão hòa oxy trên 95% khi oxy
cần sử dụng là 60%. Oxy nên tăng dần để đạt được độ bão hòa oxy 95%.
Ô Chăm sóc tuần hoàn: Tất cả các bệnh nhân đều được theo dõi điện tâm
đồ, huyết áp xâm nhập và không xâm nhập, áp lực tĩnh mạch trung tâm liên tục.
15

Bệnh nhân thường bắt đầu với liều dopamin liều thấp để tăng tưới máu thận. Tất
cả các bệnh nhân đều được duy trì huyết áp tâm thu tối thiểu là 90 – 100 mmHg
để đủ tưới máu khối ghép, CVP duy trì từ 4 – 10 mmHg. Thuốc vận mạch tránh
dùng trừ khi huyết áp thấp khi đã đủ dịch và dùng thuốc vận mạch. Thường các
bệnh nhân có tăng huyết áp sau mổ, có đến 70% [62]. Nguyên nhân gây tăng
huyết áp do rất nhiều yếu t
ố như quá tải dịch, tác dụng phụ của cyclosporine,
tacrolimus, steroid hay tăng renin [53], [56], [70], [110]. Nếu huyết áp tâm thu
140 mmHg, huyết áp tâm trương 90 mmHg thì không cần điều trị trong những
ngày đầu. Nifedipine hoặc nicardipine liều thấp có thể dùng khi tăng huyết áp.
Ô Dịch và điện giải: bệnh nhân sau ghép gan thường quá tải dịch vì vậy
kiểm soát dịch sau mổ phụ thuộc vào tình trạng dịch của bệnh nhân khi chuyển
ra hồi sức. Đánh giá dị

ch dựa vào tần số tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung
tâm, cũng như nước tiểu, tình trạng tưới máu trên lâm sàng, thời gian làm đầy
mao mạch. Thông thường lượng dịch cho là 60-80% dịch nhu cầu cơ bản. Bệnh
nhân sau mổ thường có tăng natri và đường huyết nên cho đường 5% và muối
0,25%. Lượng dịch dẫn lưu ổ bụng được theo dõi sát và bù lại. Dịch nên được
đánh giá 3-4 giờ một lần bằng áp lực tĩnh m
ạch trung tâm, tình trạng tưới máu.
Lượng nước tiểu cần được duy trì 1-2 ml/kg/ giờ, nếu lượng nước tiểu ít hơn cần
đánh giá khối lượng tuần hoàn. Khi huyết áp ổn định, lượng dịch đủ, nước tiểu ít
cần cho thêm lợi tiểu furosemide 0,2-0,4 mg/kg/giờ. Nếu nước tiểu vẫn ít cần
hạn chế dịch vào, muối, và theo dõi sát kali. Nếu có suy thận thì lọc thận cần
tiến hành sớm. Hạ kali là triệ
u chứng hay gặp, nếu nước tiểu tốt thì bù 0,5
mmol/kg trong 2 giờ. Nên theo dõi canxi ion hơn là canxi toàn phần, nếu hạ
canxi thì cho liều 20 mg/kg cân nặng CaCl
2
cho đến khi chức năng gan được cải
thiện. Hạ phosphat máu cũng hay gặp, liều cần bổ sung là 0,33 mmol/kg truyền
trong 6 giờ. Khi magne hạ cần truyền 50mg/kg mỗi 6 giờ cho đến 24 giờ [38].
Ô Chăm sóc tiêu hóa: được thực hiện ngay sau khi ghép bởi vì biến chứng
loét dạ dày và tá tràng do stress hoặc steroid. Thuốc ức chế thụ thể H
2
với liều
trung bình nên được dùng cho tất cả các bệnh nhân, famotidine là thuốc được sử
16

dụng nhiều vì không ức chế chuyển hóa của các thuốc khác như cimetidine hoặc
ranitidine. Nhiều bệnh nhân chưa ăn được sau ghép gan vài ngày, vì vậy nuôi
dưỡng tĩnh mạch nên được tiến hành từ ngày đầu với nồng độ đường là 10-15%
và nâng dần 5%, cùng với axít amin, nếu chức năng gan chưa tốt cần sử dụng

amino axít mạch nhánh. Lipid với liều 1 g/kg/ngày và tăng dần nếu dung nạp
được và năng lượng từ lipid chỉ nên b
ằng 60% nhu cầu năng lượng của bệnh
nhân. Cho ăn đường miệng càng sớm càng tốt khi có nhu động ruột và tình trạng
bệnh nhân ổn định [38].
1.4. Điều trị và theo dõi biến chứng sau ghép:
Biến chứng thường gặp nhất của khối ghép ngay sau ghép là tắc mạch
máu, rò mật và không có chức năng gan ban đầu. Tất cả các biến chứng này đe
dọa tính mạng bệnh nhân, không có chức năng khối ghép, phải ghép l
ại và cần
được theo dõi sát.
− Không có chức năng ban đầu thường dẫn tới suy khối ghép cấp cần phải ghép
lại. Đánh giá chức năng khối ghép dựa vào men gan, bilirubin và xét nghiệm
đông máu, đặc biệt là PT. Các xét nghiệm được làm mỗi 12 giờ sau mổ, và
PT là chỉ số khá nhạy của chức năng gan bởi vì thời gian bán sinh học của
yếu tố VII là 4-6 giờ, nếu không có sự tổng hợp từ gan thì nó sẽ bị giảm rất
nhanh.
− Tắc mạch: tắc động mạch gan hoặc là tĩnh mạch cửa, đó là nguyên nhân gây
rối loạn chức năng khối ghép sớm ở bệnh nhân sau ghép. Tắc động mạch gan
thường gặp khoảng 4% và giảm 1.7 % nếu thực hiện tái cấu trúc vi phẫu [42].
Tắc động mạch gan có thể biểu hiện một trong 3 triệu chứng sau: suy gan tối
cấp, rò mật, hoặc số
t ngắt quãng ở bệnh nhân không có hoặc có triệu chứng
mờ nhạt. Tắc động mạch gan trong 48 giờ đầu thường gay ra suy gan tối cấp,
men gan tăng nhanh và nhiều, thời gian đông máu kéo dài, và bệnh não do
gan. Chẩn đoán tắc mạch gan dựa vào siêu âm doppler động mạch gan.
Những yếu tố gây tắc động mạch gan là do kích thước động mạch, hoặc kiểu
nối, hoặc thời gian nối, những yếu tố không phải do phẫ
u thuật gồm truyền
17

FFP trong mổ, không dùng chống đông, ở người lớn hematocrite > 44% cũng
là yếu tố gây tắc động mạch. Để phòng tắc động mạch gan cần điều trị giai
đoạn hồi sức là không điều chỉnh yếu tố đông máu nếu không có chảy máu
và INR giữ < 2.5. Chống đông dùng heparin dextran với liều 0,5 ml/ kg/ giờ
khi INR < 1.8 và không có dấu hiệu chảy máu trên lâm sàng. Hematocrite <
30% trừ khi độ bão hòa oxy thấp.
− Rò mật và tắc mật là biến chứng khác gây suy gan cấp cho dù biến chứng này
thường gặp 5 ngày sau mổ [11], [18], [115], [55]. Triệu chứng lâm sàng gồm
sốt, đau vùng gan hoặc phản ứng thành bụng, dẫn lưu bụng ra dịch mật. Xét
nghiệm tăng bạch cầu, tăng bilirubin, và phosphatase kiềm, nếu bilirubin
trong dịch dẫn lưu ổ bụng lớn hơn bilirubin trong huyết thanh thì do rò mật.
Chụp đường mật hoặc nhấp nháy đồ đường mật gan sẽ chẩ
n đoán được rò
mật. Rò mật cần được phẫu thuật kiểm tra và sửa chữa.
− Thải ghép vẫn là nguyên nhân gây rối loạn chức năng khối ghép sau phẫu
thuật, nó là vấn đề chính nhiều ngày sau mổ, vì vậy dùng thuốc ức chế miễn
dịch sau mổ cần được chú ý [38].
− Chảy máu sau mổ: là vấn đề chính gây tử vong sau ghép, đặc biệt là chức
năng gan cải thiện chậm sau ghép. Ch
ảy máu trong ổ bụng cần được phẫu
thuật kiểm tra là nguyên nhân hay gặp sau ghép gan giảm thể tích [11]. Sau
mổ hematocrite được kiểm tra 2-4 giờ sau mổ, hematocrite cần giữ 20-30%
để đủ vận chuyển oxy và giảm nguy cơ tắc mạch. Số lượng tiểu cầu thường
giảm sau mổ ít ngày đầu nhưng cũng không cần truyền nếu tiểu cầu trên
20000 mà không có điểm chảy máu nào. Không điều trị về đ
ông máu nếu PT
kéo dài trên 18 giây mà không có điểm chảy máu nào, vì truyền FFP có liên
quan với tăng nguy cơ tắc động mạch gan [18], [38].
− Nhiễm khuẩn: Nhiễm khuẩn là nguyên nhân gây bệnh và tử vong hàng đầu

sau ghép, chiếm khoảng 28% [4], [18], [34], [59], [82]. Để giảm bớt biến
chứng nhiễm khuẩn thì tất cả bệnh nhân sau ghép cần được dùng kháng sinh
dự phòng, kháng sinh dự phòng tối ưu chưa rõ. Ngoài ra, tiệt khuẩn đường
18

ruột lựa chọn và dự phòng nhiễm đường tiêu hóa cũng là phương pháp lựa
chọn hiện nay phòng nhiễm khuẩn.
Dùng thuốc uống không hấp thu qua đường tiêu hóa trong thời gian
ngắn như polymixin B, tobramycin, amphotericin B và cấy tìm khuẩn hầu
họng cũng làm giảm nhiễm vi khuẩn gram âm ưa khí, cũng như là ở đại
tràng, thanh quản, và ở phân. Tuy nhiên không có sự khác biệt về thời gian
nằm viện hoặc nằm ở đơn vị hồ
i sức và tỷ lệ tử vong so với nhóm chứng
[86]. Uống gentamycin, polymicin B, nystatine là giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn,
tuy nhiên không thấy giảm tỷ lệ nhiễm nấm hay tử vong do nhiễm khuẩn
[28]. Sốt sau mổ phần lớn do nhiễm khuẩn, kết hợp với tăng bạch cầu thì nên
điều trị kháng sinh thích hợp và cấy tìm vi khuẩn ở tất cả các nguồn và vị trí.
Bên cạnh nhiễm vi khuẩn thì nhiễ
m nấm cũng là biến chứng hay gặp
ngay sau ghép, nhiễm nấm thường ở nhiều vị trí, bụng, phổi, phúc mạc.
Nguyên nhân gây nhiễm nấm nhiều là do dùng kháng sinh, steroid, biến
chứng mạch máu, biến chứng trong ổ bụng, đặt lại nội khí quản và trước
ghép [21], [22], [34]. Điều trị dự phòng bằng fluconazole làm giảm tỷ lệ
nhiễm nấm và tử vong do nhiễm nấm sau ghép.
Nhiễm virus ít gặp những tuần đầu sau ghép, nh
ưng là nguồn gây bệnh
cho sau ghép 2 tuần. Bệnh nhân có nguy cơ nhiễm CMV nhất là người nhận
gan có xét nghiệm huyết thanh CMV (-) nhưng người cho gan CMV (+). Có
nhiều thuốc phòng nhiễm CMV là acyclovir, ganciclovir, và truyền tĩnh
mạch globin miễn dịch [38].

Bảng 1.4: Tóm tắt các điều trị hồi sức sau mổ:
Y lệnh Cách dùng
Dịch truyền Ringer lactae bằng 1,5 đến 2 lần dịch duy trì cơ bản
Giảm loét đường tiêu hóa Cimetidine 20-30 mg/kg/ 2 lần
Hoặc Omeprazole 1 -2 mg/kg
Phòng CMV Gancyclovir 5mg/kg, 7 ngày
19

Phòng nấm Nystatine uống
Aspirin phòng huyết khối Uống
Thuốc ức chế miễn dịch Steroid, cho trong và sau mổ, giảm dần liều những
ngày sau
Thuốc chống chuyển hóa Imuran (Azathioprine); cellcept (MMF)
Ức chế calcineurine Cyclosporine truyền tĩnh mạch 1-2 ngày đầu sau
mổ, chuyển uống khi tiêu hóa ổn định hoặc
tacrolimus uống khi đường tiêu hóa cho phép
Thuốc giảm đau, an thần Morphine liều 20 mcg-40mcg/kg/ giờ
hoặc fentanyl 1-25 mcg/kg giờ
Dopamine liều thận 2-5 mcg/kg/ phút
Làm các xét nghiệm và kiểm soát chặt chẽ chức năng khối ghép.
Duy trì huyết áp ở mức bình thường để đủ tưới máu khối ghép, CVP: 4-10
mmHg
Thở máy và cai dần khi tình trạng lâm sàng cho phép.

1.5. Điều trị và theo dõi sau ghép:
Ô Điều trị và phòng nhiễm khuẩn:
- Cho thuốc kháng sinh phổ rộng điều trị cả vi khuẩn gram âm và gram
dương, đặc biệt chú ý chủng tụ cầu, enterococcus.
- Điều trị phòng CMV cho tất cả bệnh nhân sau ghép, Gancyclovir kết hợp
truyền tĩnh mạch 7 ngày sau đó uống hoặc gancyclovir liều cao trong 3 tháng

đầu sau ghép. Bệnh nhân có nguy cơ cao như người cho tạng có xét nghiệm
huyết thanh d
ương tính với CMV. Nguy cơ nhiễm cao trong 6 tuần đầu sau
ghép.
- Phòng nhiễm pneumocystic carini bằng Trimethoprim-sulfamethoprine
uống 3 lần một tuần cho năm đầu sau ghép.
20

- Phòng nấm thường là uống nystatine trong giai đoạn dùng steroid, bệnh
nhân dùng kháng sinh dài ngày trước mổ, bệnh nhân rò mật, suy gan cấp trước
mổ, bệnh nhân nhiễm nấm trước mổ.
Ô Thuốc chống đông: Aspirin dùng dự phòng tắc mạch trong tháng đầu sau
mổ, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào về vần đề này. Aspirin không được chấp
nhận dùng rộng rãi ở nhiều trung tâm cũng như heparin và prostacyclin.
Ô Các thuốc ức chế miễn dịch: được dùng
để chống thải tế bào cấp. Ở hầu
hết các trung tâm kết hợp dùng steroid, thuốc chống chuyển hóa (Imuran hoặc
MMF) và ức chế calcineurin (Cyclosporine hoặc tacrolimus).
- Methylprednisolone:
• Tĩnh mạch 10 mg/kg ngay sau khi tưới máu trở lại ở phòng mổ.
• 2 mg/kg một lần một ngày trong 3 ngày đầu.
• 1,5 mg/ kg cho 3 ngày tiếp
• 1 mg/ kg những ngày tiếp theo.
Khi đường tiêu hóa bệnh nhân ổn định thì chỉnh liều và chuyển sang uống
với liều 1 mg/ kg và dừng ở tháng thứ 3 - 6 ph
ụ thuộc vào tình trạng lâm sàng.
- Imuran:
• Liều đầu 2 – 3 mg/ kg một lần
• Duy trì 1 – 2 mg/ kg một lần một ngày tiêm tĩnh mạch nhanh.
• Imuran dùng 1 năm đầu sau ghép.

• Nếu tiểu cầu <50 tế bào/ mm
3
và / hoặc bạch cầu <3 tế bào / mm
3
cần dừng thuốc. nếu đường tiêu hóa ổn định thì chuyển uống.
- MMF: thường được dùng khi bắt đầu có tình trạng thải ghép, dùng như
thuốc ức chế miễn dịch hỗ trợ cho tacrolimus hoặc cyclosporin thay thế cho
Imuran. Liều là 20 – 40 mg / kg/ ngày, chia 2 lần.
- Tarcrolimus: bắt đầu khi có nước tiểu cho uống qua sonde dạ dày ngày
2 lần: 9 giờ sáng và 9 giờ tối. Làm xét nghiệm đo nồng độ đáy của thuốc trong
huyết thanh trước uố
ng thuốc. Liều đầu 0,1mg - 0,15 mg/kg/ ngày. Chỉnh liều
theo nồng độ thuốc trong huyết thanh 12 - 15 ng/ ml trong tháng đầu. Sau đó
21

giảm liều xuống 8 – 10 ng/ml 2 tháng tiếp theo. Nếu dùng phác đồ 3 thuốc thì
nồng độ 5 ng/ ml là đủ.
- Cyclosporine: liều 5 mg/kg 2 lần/ ngày, chỉnh liều sao cho trong 3 tháng
đầu nồng độ đáy trong huyết thanh 250 – 400 ng/ml, sau đó duy trì 200 – 250
ng / ml. Một số trung tâm bắt đầu bằng nồng độ 200 – 250 ng/ ml, duy trì là 100
– 200 ng/ ml. Ở bệnh nhân dùng liệu pháp 3 thuốc thì trong 3 tháng đầu thường
là 200 ng/ ml và duy trì là 150 ng / ml. Khi có thiểu niệu thì nên dừng thuốc 40
72 giờ, nên hỗ trợ thêm bằng MMF và steroid để duy trì ức chế miễn dịch.
Ô
Ngoài ra cần chú ý đến dinh dưỡng sau ghép cho bệnh nhân vì nó góp
phần thành công sau ghép.
Ô Theo dõi bệnh nhân sau ghép theo phác đồ 1 tháng 1 lần trong 3 - 6 tháng
đầu, sau đó 3 tháng 1 lần. cần được làm các xét nghiệm về chức năng gan,
nhiễm khuẩn, kiểm tra nồng độ thuốc và khám thực thể.
Ô Bactrim: uống trong 12 tháng đầu.

Ô Aspirin: uống trong 6 tháng đầu.
Ô Điều trị thải ghép: có thể gặp bất cứ khi nào, nhưng thường gặp 3 - 6
tháng đầu sau ghép. Triệu chứng th
ường là tăng men gan, mệt mỏi, li bì, sốt,
vàng da có thể gặp nhưng ít. Chẩn đoán chắc chắn nhất là sinh thiết gan. Nhiễm
khuẩn như CMV, adenovirus, EBV cũng có triệu chứng tương tự, cần loại trừ
được nguyên nhân trước khi điều trị chống thải ghép. Phác đồ điều trị chống thải
ghép cấp là dùng methylprednisolone 3 ngày: Ngày 1: 20 mg/ kg. Ngày 2: 10
mg/ kg. Ngày 3 : 5 mg/ kg. Sau đó uống prednisolone 1 mg/kg. Cần thêm MMF
và nâng nồng độ cyclosporine hoặc tacrolimus lên. Nếu nặng cho thêm OKT3.
1.6.
Biến chứng sau ghép gan
1.6.1. Biến chứng ngoại khoa:
Ô Chảy máu sau mổ: Đây là nguyên nhân hay gặp sau mổ, cần kiểm tra các
xét nghiệm đông máu, các xét nghiệm sinh hóa loại trừ chảy máu trong ổ bụng
do rối loạn yếu tố đông máu và các nguyên nhân nội khoa khác. Trước đây, ước
tính khoảng 10 - 15% bệnh nhân sau ghép cần phải mổ lại để điều trị chảy máu
22

trong ổ bụng [54]. Ngày nay do cải thiện về điều trị trong gây mê và hồi sức thì
tỷ lệ này là 5%. Có khoảng 50% bệnh nhân không tìm được điểm chảy máu, và
được cho là do các nguyên nhân khác. Thực tế phần lớn điểm chảy máu là tại vị
trí nối mạch, xử trí bằng khâu tăng cường. Một số vị trí nối cần phải làm lại, rửa
ổ bụng trong 24 - 48 giờ kết hợp với dùng kháng sinh và Amphotericine B làm
giả
m nguy cơ nhiễm khuẩn và tử vong.
Ô Biến chứng mạch máu: là biến chứng đe dọa tính mạng bệnh nhân hoặc
phải phép lại nếu không được phát hiện kịp thời, đây cũng là biến chứng thử
thách về kỹ thuật đối với các nhà ngoại khoa.
− Tắc động mạch gan: Hồi sức trong quá trình ghép cần điều chỉnh các yếu tố

đông máu thiếu hụt tr
ước mổ do bệnh của gan cũ. Các sản phẩm của máu
như khối tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh, tủa lạnh, vitamin K được
truyền, là nguyên nhân của tình trạng tăng đông máu, và vì vậy gây huyết
khối. Tắc động mạch gan có thể gặp sớm ngay sau mổ hoặc thời kỳ hậu phẫu,
và đây là biến chứng rất nặng [33], [36], [101], [106]. Biểu hiện của tắ
c động
mạch gan là tăng men gan, thời gian prothrombin kéo dài, và đột ngột thay
đổi ý thức. Nếu không phát hiện ra dẫn đến nhồi máu, hoại tử nhu mô gan,
nhiễm khuẩn. Động mạch gan cung cấp máu duy nhất cho hệ thống đường
mật, vì vậy gây ứ mật. Tắc động mạch gan gặp khoảng 15 - 20% bệnh nhân
nhi sau ghép và 5% ở người lớn [97], [100]. Siêu âm Doppler thường quy
sau ghép sẽ chẩn đoán sớm tắc động mạch gan và can thiệp được sớ
m. Tuy
nhiên, chụp động mạch là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán tắc động mạch gan nếu
siêu âm Doppler không phát hiện được.
− Hẹp động mạch gan: Thường là thứ phát do đoạn nối hẹp lại hoặc bị xoắn
vặn sau khi nối. Tăng bilirubin toàn phần là biểu hiện của hẹp động mạch
gan. Tuy nhiên, nếu siêu âm Doppler thấy tốc độ dòng máu qua đoạn nối là
200 cm/ giây cần cảnh báo cho bác sỹ ngoại khoa là h
ẹp động mạch gan sắp
xảy ra. Chỉ số trở kháng thấp (RI < 0,5) có thể gặp ở động mạch gan chính
23

trái hoặc phải. Xử trí là cắt đoạn hẹp và nối lại động mạch. Nếu không chú ý
có thể gây tắc và hẹp.
− Hội chứng dây chằng cong: là một rối loạn do trục của động mạch chủ bụng
bị hẹp do tồn tại dải xơ ngang qua phía chân của cơ hoành. Chẩn đoán dựa
vào tốc độ dòng máu động mạch bụng cao qua siêu âm Doppler, chỉ số trở
kháng củ

a động mạch gan thấp < 0,5. Cần chụp động mạch gan để chẩn đoán
xác định. Điều trị phẫu thuật và tăng cường động mạch cho khối ghép, một
số tác giả cắt dây chằng nhưng có khả năng tái lại biến chứng trên.
− Huyết khối tĩnh mạch cửa: Là biến chứng hiếm gặp. Khi nối tĩnh mạch cửa
có thể nội m
ạc tĩnh mạch bị tổn thương và hình thành huyết khối. Một số
nguyên nhân khác là xoắn tĩnh mạch, chèn ép từ bên ngoài vào tĩnh mạch,
hẹp đoạn nối, do tái tạo lại tĩnh mạch, kéo căng tĩnh mạch, và thải ghép. Tăng
men gan là xét nghiệm thường gặp ở biến chứng này, xuất huyết do vỡ tĩnh
mạch thực quản, ứ máu tĩnh mạch ruột, thiếu máu ruột, hoạ
i tử ruột, và tràn
dịch màng bụng là những triệu chứng hay gặp. Siêu âm Doppler thấy tình
trạng tốc độ dòng chảy thấp hoặc không có dòng máu ở tĩnh mạch. Siêu âm
Doppler động mạch gan nếu chỉ số trở kháng 0,65 hoặc thấp hơn cần cảnh
giác huyết khối tĩnh mạch cửa. Điều trị gồm cắt và nối lại đoạn hẹp, lấy bỏ
cục huyế
t khối, dùng chống đông làm tan cục đông.
− Hẹp tĩnh mạch cửa: xảy ra ở 1 - 3% bệnh nhân sau ghép gan. Nguyên nhân
do đoạn nối chặt, xoắn, vặn tĩnh mạch, chèn ép tứ phía ngoài. Siêu âm
Doppler nếu chênh áp tăng gấp 3 lần là cảnh báo hẹp tĩnh mạch cửa. Chụp
mạch để khẳng định chẩn đoán và đo chênh áp qua đoạn hẹp. Một số trường
hợp xuất hiệ
n tăng áp tĩnh mạch cửa và cần mổ nối lại.
− Huyết khối tĩnh mạch gan: thường là do nguyên nhân kỹ thuật, trừ khi có tình
trạng tăng đông hoặc hội chứng Budd-Chiari. Biến chứng này thường gặp ở
bệnh nhân ghép phần gan trái theo phương pháp gan chia người cho sống ở
trẻ em. Khi nghi ngờ hẹp tĩnh mạch gan cần làm siêu âm Doppler và chụp
24

mạch để chẩn đoán. Điều trị gồm dùng chống đông và khi có huyết khối cần

đặt stent qua da.
− Hẹp tĩnh mạch chủ: Một biến chứng nặng khác là gây co thắt ở đường nối
phía trên tĩnh mạch chủ. Triệu chứng gồm tràn dịch màng bụng, phù phần
dưới cơ thể, ứ huyết thận và ruột tương tự như tổn thương nặ
ng do bảo tồn.
Rối loạn chức năng gan nặng do tắc đường ra khối ghép, phù, và ứ huyết gan
thường đi kèm hẹp tĩnh mạch chủ. Tốc độ dòng máu tăng gấp 4 lần qua siêu
âm Doppler cần được chụp mạch và đo chênh áp, nếu chênh áp lớn hơn 10
mmHg là chẩn đoán xác định. Điều trị can thiệp bằng tia xạ, nếu đoạn hẹp
không giãn ra thì phẫu thuật mở dọ
c tĩnh mạch, mở rộng bằng miếng patch.
Ô Biến chứng về đường mật:
− Rò mật: là một biến chứng xuất hiện ở 5 - 10% bệnh nhân sau ghép. Nguyên
nhân do thiếu máu, hoại tử do hẹp động mạch gan hoặc đơn thuần do thiếu
cung cấp máu cho khối ghép. Rò xuất hiện ở vị trí nối, nơi đặt sond dẫn lưu,
hoặc không phải vị trí nối. Khi còn sonde dẫn lư
u thì có đến 40% rò mật
[96]. Rò ở mặt cắt thường gặp ở ghép gan chia hoặc ghép gan người cho
sống. Triệu chứng gồm dịch của sonde dẫn lưu gan nhuốm màu mật, hoặc
dịch màng bụng có màu mật, hoặc mật rò ra đường cắt. Nếu không có dẫn
lưu ổ bụng thì biểu hiện là tăng bilirubin đơn thuần, men gan vẫn bình
thường. Nếu không được phát hiện kịp thời thì rò đường mật nhanh chóng
chuy
ển thành nhiễm khuẩn, áp xe, nhiễm khuẩn huyết. Khi có viêm phúc
mạc mật, hoặc viêm đường mật, tiếp tục dùng kháng sinh và thuốc chống
nấm để phòng nhiễm khuẩn. Nếu đường mật bị tổn thương, phần tổ chức
hoại tử và mủn nát được cắt lọc cho đến phần mô lành. Nếu đường mật tổn
thương nhiều thì nối hỗng tràng đường mật Roux-en-Y.
− Hẹp
đường mật: xảy ra sớm do ảnh hưởng của thắt miệng nối. Triệu chứng là

tăng bilirubin tăng dần không giải thích được kèm với tăng men gan, GGT,
ALP. Phù nề đường mật cũng là triệu chứng ban đầu của hẹp đường mật.
Hẹp đường mật nặng cần được phẫu thuật phẫu vì nội soi và các kỹ thuật qua