kháng sinh ngoại khoa

KHÁNG SINH
NGOẠI KHOA
Tổ 8-Y2007
MỤC LỤC

Định nghĩa

Loại kháng sinh

Phân loại vết thương

Yếu tố nguy cơ nhiễm trùng

Lựa chọn Kháng Sinh

Kháng Sinh dự phòng

Kháng Sinh điều trị

Tình huống lâm sàng
Đ nh nghĩaị

Kháng sinh ngo i khoa là nh ng tác nhân di t ạ ữ ệ
khu n đ c dùng b nh nhân ph u thu t v i ẩ ượ ở ệ ẫ ậ ớ
m c đí ch gi m nguy c nhi m trùng ngo i khoa ụ ả ơ ễ ạ
hay/ và đi u tr nh ng tr ng h p đang nhi m ề ị ữ ườ ợ ễ
trùng .
Lo i kháng sinhạ

Kháng sinh di t khu nệ ẩ


Kháng sinh kìm hãm vi khu nẩ
Phân lo i v t th ngạ ế ươ

V t th ng s ch ( CLEAN)ế ươ ạ

V t th ng s ch nhi m (CLEAN ế ươ ạ ễ
CONTAMINATED)

V t th ng nhi m (CONTAMINATED)ế ươ ễ

V t th ng d (DIRTY)ế ươ ơ
Phân lo i v t th ngạ ế ươ
Nhóm Lo i phẫu thuật ạ Ví dụ T l nhi m (%)ỉ ệ ễ
Không sử
dụng KS
Có sử
dụng KS
I- S ch (Clean)ạ
-
Vò trí ít khả năng
nhiễm
-
Không có lỗi về vô
khuẩn
-
Bướu giáp
-
Thoát vò b nẹ
1-5 <1
II- S ch nhi m ạ ễ

(Clean
contaminated)
-
Vò trí có nhiều vi
khuẩn nhưng chưa có
nhiễm
- Cắt RT
- C t TMắ
5-15 <7
III- Nhi m ễ
(Contaminated)
-
Vò trí có nhiều vi
khuẩn dễ bò nhiễm
C t n i ru t, ắ ố ộ
r i vãi dòch ơ
>15 <5
IV- B nẩ
( dirty infected)
- Vết thương > 4h
- Vết thương có dò vật,
có mô hoại tử
VPM vi trùng
Áp-xe b ngổ ụ
>30 Giảm
M c tiêu dùng kháng sinhụ

Phòng ng aừ

Đi u trề ị

Lo i v t th ngạ ế ươ M c tiêuụ
V t th ng s chế ươ ạ Phòng ng aừ
V t th ng s ch nhi mế ươ ạ ễ Phòng ng aừ
V t th ng nhi mế ươ ễ Đi u trề ị
V t th ng dế ươ ơ Đi u trề ị
Y u t nguy c nhi m trùngế ố ơ ễ

Y u t liên quan b nh nhânế ố ệ

Y u t liên quan ph u thu tế ố ẫ ậ

Y u t liên quan v t th ngế ố ế ươ
Y u t nguy c nhi m trùngế ố ơ ễ
1/ Y u t liên quan b nh nhânế ố ệ

Tu i > 60, gi i tính (n ), cân n ng (béo phì)ổ ớ ữ ặ

D u hi u nhi m trùng g n đâyấ ệ ễ ầ

B nh n nệ ề

- Đái tháo đ ng, suy tim sung (CHF), b nh gan, suy ườ ệ
th nậ

Th i gian n m vi nờ ằ ệ

Nh p vi n > 72 gi , n m ICUậ ệ ờ ằ

Suy gi m mi n d chả ễ ị
Y u t nguy c nhi m trùngế ố ơ ễ

2/ Y u t liên quan ph u thu tế ố ẫ ậ

Lo i ph u thu t, v trí ph u thu t, M c p c u.ạ ẫ ậ ị ẫ ậ ổ ấ ứ

Th i gian ph u thu t(>60-120 phút)ờ ẫ ậ

Ph u thu t tr c đóẫ ậ ướ

Th i gian tác d ng c a Kháng Sinhờ ụ ủ

Ph u thu t thay th c quanẫ ậ ế ơ

Thay kh p hông, kh p g i,thay van tim, shuntớ ớ ố

T t huy t áp, suy hô h p, m t nhi t trong m .ụ ế ấ ấ ệ ổ
Y u t Nguy c nhi m trùngế ố ơ ễ
2/ Y u t liên quan Ph u thu tế ố ẫ ậ
Chu n b b nh nhânẩ ị ệ

V sinh vùng m , quá s m làm tăng nguy c .ệ ổ ớ ơ

Sát trùng vùng mổ

S d ng băng dán cô l p da vùng mử ụ ậ ổ
Chu n b c a Ph u thu t viênẩ ị ủ ẫ ậ

R a tayử

Kh trùng daử


M c áo mang găng.ặ
Y u t nguy c nhi m trùngế ố ơ ễ
3/ Y u t liên quan v t th ngế ố ế ươ

Đ l n c a ch n th ng mô và m t da.ộ ớ ủ ấ ươ ấ

M t máu, hematomaấ

Phân lo i v t th ngạ ế ươ

Thi u máuế

V t th ng đâm sâuế ươ
L a ch n kháng sinhự ọ

Hi u qu di t đa s vi khu n d ki nệ ả ệ ố ẩ ự ế

Không gây kháng thu cố

Kh năng th m vào môả ấ

Kh năng gây đ c th pả ộ ấ

Ít tác d ng phụ ụ

Th i gian bá n h y dàiờ ủ

Giá thành
Kháng sinh d phòngự


Kháng sinh được tiêm trước khi tiến hành phẫu thuật để ngăn cản vi
khuẩn tăng sinh hay xâm nhâp.

Thơng thường Kháng Sinh được chỉ định đường tĩnh mạch

Erythromycin kèm Neomycin có thể được dùng trước 24h cho phẫu
thuật đại tràng

Cephalosporin thế hệ I, thế hệ II được dùng làm KSDP vì ít độc
mà lại diệt được cầu trùng Gram (+) và vi trùng đường ruột Gram
(-) Cefazolin, Cefuroxime
Nên hạn chế dùng Cephalosporin thế hệ mới hơn dự phòng để
tránh tình trạng thuốc bò đề kháng

Khi BN dò ứng nặng với Cephalosporin hay Penicillin

 có thể dùng Vancomycin
Nguyên tác dùng Kháng sinh d ự
phòng.

M t li u kháng sinh duy nh t cũng có hi u qu t ng t nh ộ ề ấ ệ ả ươ ự ư
khi dùng đ 5 ngày n u cu c m không có bi n ch ng. ủ ế ộ ổ ế ứ

N u cu c m ph c tap,nhi m trùng, d y b n thì sau m ph i ế ộ ổ ứ ễ ấ ẩ ổ ả
dùng thêm 1 li u Kháng Sinh n aề ữ

Kháng sinh d phòng nên đ c dùng trong vòng 30-60 phút ự ượ
tr c ph u thu t, t t nh t trong lúc gây mê. => khi r ch da thì ướ ẫ ậ ố ấ ạ
trong máu b nh nhân đã có m t l ng kháng sinh c n thi t.ệ ộ ượ ầ ế


Ch dùng kháng sinh d phòng trong vòng 24h.ỉ ự

Li u kháng sinh tính theo cân n ng.ề ặ

N u cu c ph u thu t kéo dài > 4h thì c 4h/tiêm 1 li u đ duy ế ộ ẫ ậ ứ ề ể
trì MIC
Ch n kháng sinh d phòngọ ự

Cephalosporin thế hệ I, thế hệ II được dùng làm
KSDP vì ít độc mà lại diệt được cầu trùng Gram (+) và
vi trùng đường ruột Gram (-) Cefazolin, Cefuroxime

Beta-lactam phối hợp với beta-lactamase inhibitors
như Amoxicillin + Clavulanate potassium được dùng
như KSDP vì nhạy với các vi trùng gây nhiễm
Th i gian bán h y m t s kháng sinhờ ủ ộ ố
Kháng sinh Li u hàng ngàyề Th i gian bán h yờ ủ
Ampicilline 5 g 60 – 120 min
Ampicilline/
Sulbactam
2 g/1 g 60 min
Ampicilline/
Clavulanacid
2g/0,2 g 60min
Cefotaxime 2 g 2 – 12 h
Cefuroxim 15g 120 – 240 min
Ceftriaxone 2 g > 8 h
Metronidazole 2 g 8.5 h
Loại phẫu thuật Tác nhân thường gặp
Phẫu thuật tim

Staph epi, Staph aureus, Streptococcus, Corynebacteria, enteric-
Gram-negative bacilli
Tiêu hóa
•
Ruột thừa (non-perforated)
•
PT đại-trực tràng
•
Phẫu thuật thực quản, dạ dày tá tràng, đường mật nguy cơ
cao
•
Penetrating abdominal trauma
Enteric Gram(-) bacilli
Enteric Gram(-) bacilli, Enterococcus, anaerobes
Enteric Gram(-) bacilli, Gram(+) cocci
Enteric Gram(-) bacilli, Enterococcus, anaerobes
Sản Khoa
•
Sanh mổ (C-section)
•
Mổ cắt dạ con (Hysterectomy)
Staph epi, Staph aureus, Group B Strep, Enterococcus
Enteric Gram(-) bacilli, Group B Strep, Enterococcus
Phẫu thuật đầu cổ
Anaerobes, Staph aureus, Gram(-) bacilli
Ngoại thần kinh
•
Sạch
•
Chấn thương sọ não

•
Penetrating trauma
•
Cột sống
Staph aureus, Staph epi
Anaerobes, Staph epi, Staph aureus
Staph, Strep, Gram(-) bacilli, anaerobes
Staph aureus, Staph epi
CTCH
•
Gãy kín
•
Gãy hở
Staph epi, Staph aureus
Staph, Strep, Gram(-) bacilli, anaerobes
Ngoại niệu
•
Genitourinary (high risk only)f
Gram(-) bacilli, Enterococcus
Phẫu thuật mạch máu Staph epi, Staph aureus, Gram(-) bacilli, Enterococcus
Kháng sinh đề nghị
Cephalosporin thế hệ 1
Cephalosporin thế hệ 2
Cephalosporin thế hệ 1
Cephalosporin thế hệ 2
Cephalosporin thế hệ 1
Clindamycin hay Ampicillin/sulbactam
Cephalosporin thế hệ 1
Cephalosporin thế hệ 1
Cephalosporin thế hệ 2

Cephalosporin thế hệ 1
Cephalosporin thế hệ 1
Cephalosporin thế hệ 1 + Gentamicin
Cephalosporin thế hệ 1
Cephalosporin thế hệ 1
Các kháng sinh th ng dù ngườ
Kháng sinh S d ngử ụ
Penicillin Th ng k t h p v i acid ườ ế ợ ớ
clavulanic, sulbactam
Cephalosporin 1st: staphylococci, ít td Gr-
2nd: m r ng td v i G-, v n y u ở ộ ớ ẫ ế
v i tr c khu n Gr-ớ ự ẩ
3rd : td m nh v i tr c khu n ạ ớ ự ẩ
Gr
Monobactam Có th thay th khi d ng ể ế ị ứ
penicillin, Cephalosporin
Carbapenem T t c c u trùng Gr+. Td trung ấ ả ầ
bình v i enteroớ
Quinolone Td m nh v i enteroạ ớ
Aminoglycoside Khi NT Gr- n ng, đ c th nặ ộ ậ
Metronidazole Td m nh v i VK y m khí.ạ ớ ế
Kháng sinh đi u trề ị

Ti n ph u: V t th ng nhi m, V t th ng dề ẫ ế ươ ễ ế ươ ơ

Cu c m ph c tap, nhi m trùng, dây dính.ộ ổ ứ ễ

H u ph u bi n ch ng nhi m trùng ngo i ậ ẫ ế ứ ễ ạ
khoa .C y xác đ nh Vi khu n => dùng kháng ấ ị ẩ
sinh thích h pợ

Các tình hu ng trên lâm sàngố
Viêm ru t th a: ộ ừ tác nhân E. coli, Bacteroides fragilis,
Anaerobians, Enterobacteriaceae, Enterokokki

Ch a th ngư ủ
Ði u tr chính là c t b ru t th a. Nhi u chuyên gia khuyên dùng ề ị ắ ỏ ộ ừ ề
kháng sinh ng n ngày đ đ phòng nhi m trùng v t m . Cefoxitin (th h ắ ể ề ễ ế ổ ế ệ
2) 1 li u duy nh t 2g ng i l n hay 3 li u là đ .ề ấ ở ườ ớ ề ủ

Ru t th a đã th ng v i viêm phúc m c t i chộ ừ ủ ớ ạ ạ ỗ
Khi ru t th a viêm di n ti n t o áp xe hay viêm phúc m c thì nên ộ ừ ễ ế ạ ạ
dùng kháng sinh đi u tr 5 - 7 ngày, t t nh t là cho đ n khi b nh nhân ề ị ố ấ ế ệ
h t s t.ế ố
Luôn luôn có s hi n di n c a vi khu n k khí và ự ệ ệ ủ ẩ ỵ E.coli , +/=> nhi m ễ
trùng huy t gây t vong. Tr ng h p n ng c n dùng Cephalosporin th ế ử ườ ợ ặ ầ ế
h 3 (Cefotaxime) 2g kèm Metronidazole 500 mg, ngày 2 l n. Thu c đ ệ ầ ố ể
thay th là ế Sulbactam-Ampicillin.
Tình hu ng lâm sàngố
Viêm phúc m cạ

Ð i v i viêm phúc m c do ch n th ng n u x trí s m và đúng thì ít khi có nhi m ố ớ ạ ấ ươ ế ử ớ ễ
trùng b ng. Ð quá 24 gi ph i dùng Cephalosporin th h 3 (Cefotaxime) 2g kèm ổ ụ ể ờ ả ế ệ
500 mg Metronidazole, ngày 2 l n m i ki m soát đ c các lo i vi khu n gây b nh.ầ ớ ể ượ ạ ẩ ệ

Phác đồ điều trị viêm phúc mạc và áp xe trong ổ bụng (Reese, 1996)
Tình hu ng n ng nhố ặ ẹ Phác đ (th n bình th ng)ồ ậ ườ
NT c ng đ ng nh ->trung bìnhộ ồ ẹ * Cefoxitin 2g/6 giờ
* Ampicillin-Sulbactam 3g/6giờ
Nhi m trùng c ng đ ng n ngễ ộ ồ ặ * Ceftriaxone 2g/24 giờ
Metronidazole 500 gm/6 giờ

* Ampicillin-Sulbactam 3g/6giờ
+ Gentamycin
* Clindamycin 600mg/8 giờ
+ Gentamycin
* Imipenem 500mg/6 giờ
Nhi m trùng b nh vi nễ ệ ệ * Imipenem +/-Aminoglycoside
Tình hu ng lâm sàngố
Viêm h m tệ ậ

Ða s liên quan đ n s i m t. Nhi m trùng có th là viêm túi m t ố ế ỏ ậ ễ ể ậ
c p, viêm đ ng m t. S i không có tri u ch ng thì khi c y 30-ấ ườ ậ ỏ ệ ứ ấ
50% d ch m t có vi khu n. Các vi khu n hay g p và quan tr ng ị ậ ẩ ẩ ặ ọ
là E. coli, h ọ Clostridia và Pseudomonas aeroginosa. C t túi m t ắ ậ
và gi i áp m t là tr li u chính.ả ậ ị ệ

Kháng sinh có th dùng là: Ampicillin-Sulbactam, Ampicillin + ể
Aminoglycoside + Metronidazole ho c Imipenem.ặ

Ð i v i b nh nhân có suy gi m mi n d ch nên dùng ố ớ ệ ả ễ ị
Cephalosporin th h 3, Penicillin ph r ng ho c Ciprofloxacinế ệ ổ ộ ặ
Tình hu ng lâm sàngố
Viêm đ ng m tườ ậ
Reese (1996)đ ngh cách dùng kháng sinhề ị
Tình hu ng nhi m trùngố ễ Phác đồ
Nh -trung bìnhẹ * Cefazolin
* Cefoxitin
* Ampicillin-Sulbactam
* Ceftriaxone + Metronidazole
N ngặ * Ceftriaxone + Metronidazole
* Ampicillin-Sulbactam + Gentamicin

* Ampicillin + Gentamicin + Metronidazole
* Ampicillin + Gentamicin + Clindamycin
Nhi m trùng b nh vi n ph c t pễ ệ ệ ứ ạ Imipenem + Aminoglycoside
Tình hu ng lâm sàngố

Viêm t yụ
Viêm t y d đ a đ n nhi m trùng và mô t y ụ ễ ư ế ễ ụ
ho i t có th t o nên áp xe t y. Kháng sinh nên ạ ử ể ạ ụ
dùng là Cephalosporin th h 3 kèm ế ệ
Metronidazole, Imipenem hay Ampicillin-
Sulbactam.