Đánh giá hiệu quả điều trị ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối bằng phương pháp thay huyết tương kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch tại bệnh viện truyền máu huyết học

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỜ CHÍ MINH
*****

HỒNG NGUN KHANH
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
BAN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU HUYẾT KHỐI
BẰNG PHƯƠNG PHÁP THAY HUYẾT TƯƠNG
KẾT HỢP VỚI THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH
TẠI BỆNH VIỆN TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỜ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỜ CHÍ MINH
*****

HỒNG NGUN KHANH
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
BAN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU HUYẾT KHỐI
BẰNG PHƯƠNG PHÁP THAY HUYẾT TƯƠNG
KẾT HỢP VỚI THUỐC ỨC CHẾ MIỄN DỊCH
TẠI BỆNH VIỆN TRUYỀN MÁU HUYẾT HỌC
CHUYÊN NGÀNH: TRUYỀN MÁU - HUYẾT HỌC
MÃ SỐ : CK 62 72 25 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS.BSCKII. PHÙ CHÍ DŨNG
THÀNH PHỐ HỜ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng
được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào.

Tác giả luận văn

Hoàng Nguyên Khanh

.

.

MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN.......................................................................4
1.1

ĐẠI CƯƠNG .............................................................................................4

1.2

CƠ CHẾ BỆNH SINH ..............................................................................6

1.2.1

Yếu tố von Willerbrand...........................................................................6

1.2.2

ADAMTS13 ............................................................................................6

1.2.3

Sự điều hòa giữa yếu tố von Willerbrand và tiểu cầu bởi ADAMTS13 .7

1.2.4

Các nguyên nhân gây thiếu hụt ADAMTS13 .......................................10

1.3

DỊCH TỄ ..................................................................................................11

1.4

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ...............................................................11

1.5

CẬN LÂM SÀNG ....................................................................................14

1.6

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH .....................................................................19

1.7

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT ...................................................................19

1.8

ĐIỀU TRỊ .................................................................................................20

1.8.1

Điều trị TTP mắc phải ...........................................................................20

1.8.2

Điều trị các thể TTP khác .....................................................................26

1.8.3

Các hướng điều trị mới .........................................................................27

1.9

TÌNH HÌNH CÁC NGHIÊN CỨU VỀ BAN XUẤT HUYẾT GIẢM

TIỂU CẦU HUYẾT KHỐI ................................................................................28
1.9.1

Các nghiên cứu về ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối trên thế

giới

...............................................................................................................28

1.9.2

Các nghiên cứu về ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối ở Việt Nam
...............................................................................................................29

.

.

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................30
2.1

THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ....................................................................30

2.2

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ................................................................30

2.2.1

Dân số mục tiêu .....................................................................................30

2.2.2

Dân số nghiên cứu .................................................................................30

2.2.3

Cỡ mẫu ..................................................................................................30

2.2.4

Tiêu chuẩn chọn bệnh ...........................................................................30

2.2.5

Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................31
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..........................................................31

2.3
2.3.1

Các bước tiến hành nghiên cứu .............................................................31

2.3.2

Sơ đồ nghiên cứu : ................................................................................33

2.3.3

Phương tiện, kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu ..................................34

2.3.4

Định nghĩa các biến số nghiên cứu .......................................................37

2.3.5

Các tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu .............................................41

2.3.6

Phương pháp thu thập và xử lý số liệu ..................................................43

2.4

ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU.......................................44

2.5

VẤN ĐỀ Y ĐỨC ......................................................................................45

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ........................................................................................46
ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, SINH HỌC CỦA BỆNH NHÂN

3.1

TRONG NGHIÊN CỨU .....................................................................................46
3.1.1

Đặc điểm dịch tễ của 37 bệnh nhân trong nghiên cứu ..........................46

3.1.2

Đặc điểm lâm sàng của 37 bệnh nhân TTP ...........................................46

3.1.3

Đặc điểm về sinh học của 37 bệnh nhân TTP trong nghiên cứu ..........50
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ BAN XUẤT HUYỂT GIẢM

3.2

TIỂU CẦU HUYẾT KHỐI CẤP TÍNH. ...........................................................54
3.2.1

Hiệu quả của điều trị thay thế huyết tương bước đầu kết hợp Corticoid

ở 37 bệnh nhân TTP ..........................................................................................55
3.2.2

Hiệu quả của điều trị kết hợp Rituximab trong những trường hợp không

đạt lui bệnh sau thay thế huyết tương + Corticoid ............................................60

.


.

ĐÁNH GIÁ THỜI GIAN SỐNG CÒN VÀ TỶ LỆ TỬ VONG..........64

3.3
3.3.1

Thời gian sống toàn bộ (OS) của 37 bệnh nhân trong nghiên cứu .......64

3.3.2

Thời gian sống không tái phát (RFS) của 37 bệnh nhân TTP trong

nghiên cứu .........................................................................................................64
Các yếu tố liên quan đến thời gian sống toàn bộ (OS) và thời gian sống

3.3.3

không tái phát (RFS) .........................................................................................65
3.3.4

Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu .............................................................73

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................74
ĐẶC ĐIỂM VỀ DỊCH TỄ, LÂM SÀNG VÀ SINH HỌC CỦA CÁC

4.1

BỆNH NHÂN BAN XUẤT HUYỂT GIẢM TIỂU CẦU HUYẾT KHỐI
TRONG NGHIÊN CỨU .....................................................................................74
4.1.1

Đặc điểm về dịch tễ trong nghiên cứu ..................................................74

4.1.2

Đặc điểm về lâm sàng của các bệnh nhân ban xuất huyết giảm tiểu cầu

huyết khối trong nghiên cứu .............................................................................75
Đặc điểm về sinh học bệnh nhân trong nghiên cứu ..............................77

4.1.3

HIỆU QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ BAN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU

4.2

HUYẾT KHỐI CẤP TÍNH BẰNG....................................................................80

4.2.1

Hiệu quả điều trị thay thế huyết tương bước đầu ..................................80

4.2.2

Hiệu quả điều trị kết hợp Rituximab trong những trường hợp không đạt

lui bệnh sau thay huyết tương + Corticoid ........................................................84
4.3

THỜI GIAN SỐNG CÒN VÀ TỶ LỆ TỬ VONG ...............................86

4.4

HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI ........................................................................96

KẾT LUẬN ...........................................................................................................97
KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................99
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
ADAMTS

: A disintegrin and metalloprotease thrombospondin

AML

: Acute myeloid keukemia (Bạch cầu cấp dòng tủy)

ANA

: Antinuclear antibody (Kháng thể kháng nhân)

Anti-dsDNA

: Anti-double stranded DNA(Kháng thể kháng chuỗi kép DNA)

aPTT

: Activated partial thromboplastin time (thời gian thromboplastin một
phần hoạt hóa)

ARV

: Anti Retrovirus

BUN

: Blood urea nitrogen (Urea máu)

CT scan

: Computed tomography (Chụp cắt lớp)

CUB

: Complement C1r/C1s, Uegf, Bmp1

Cys

: Cysteine rich region

DIC

: Disseminated intravascular coagulation (Đông máu nội mạch lan tỏa)

Dis

: Disintergrin

ECG

: Electrocardiography (Điện tâm đồ)

ELISA

: Enzyme-linked immunosorbent assay (Xét nghiệm hấp thụ miễn dịch
liên kết với enzyme).

FDP

: Fibrin degradation products (Sản phẩm gián hóa fibrin)

GPIB

: Glycoprotein Ib

GST

: glutathione S-transferase

HIV

: Human immunodeficiency virus

HRP

: Horse radish peroxidise

HUS

: Hemolytic uremic syndrome (Hội chứng tán huyết tăng ure)

ICSH

: International Council for Standardization in Haematology (Hội đồng
quốc tế về chuẩn hóa trong huyết học)

Ig

: Immunoglobulin

IVIG

: Intravenous immunoglobulin (Immunoglobulin truyền tĩnh mạch)

IWG-TTP

: International Working Group of TTP (Nhóm làm việc quốc tế về
TTP)

.


.

LDH

: Lactate dehydrogenase

MP

: Metalloprotease

MRI

: Magnetic resonance imaging (Chụp cộng hưởng từ)

OS

: Overall survival (Thời gian sống toàn bộ)

PT

: Prothrombin time (thời gian prothrombin)

RF

: Rheumatoid factor (Yếu tố khớp)

RFS

: Relapse-free survival (Thời gian sống không tái phát)

SLE

: Systemic lupus erythematosus (Lupus ban đỏ hệ thống)

Spa

: Spacer

TMA

: Thrombotic microangiopathy (Bệnh lý huyết khối vi mạch)

TSR

: Thrombospondin type 1 repeat

TTP

: Thrombotic thrombocytopenic purpura (Bệnh ban xuất huyết giảm

tiểu cầu huyết khối)

vW

: von Willebrand

.


.

DANH SÁCH HÌNH
Hình 1.1: Cấu trúc phân tử yếu tố von Willebrand .....................................................8
Hình 1.2: Cấu trúc phân tử ADAMTS-13 và vị trí điểm phân cắt trên vWF của
ADAMTS-13 . ...........................................................................................8
Hình 1.3: Cơ chế hình thành huyết khối trong TTP ....................................................9
Hình 1.4: Mảnh vỡ hồng cầu trên lam máu ngoại biên trên bệnh nhân TTP. ...........15
Hình 1.5: Hình ảnh thiếu máu vùng vỏ và dưới vỏ não trên CT và MRI (mũi tên) của
bệnh nhân TTP . .......................................................................................16
Hình 1.6: Lưu đồ điều trị bệnh TTP .........................................................................25
Hình 1.7: Các phương pháp điều trị TTP và vị trí tác động của chúng ....................28
Hình 2.1: Lưu đồ điều trị bệnh ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối tại Bệnh viện
Truyền Máu Huyết Học TP.HCM ...........................................................32
Hình 2.2: Sơ đồ nghiên cứu ......................................................................................34
Hình 2.3: Nguyên lý của kỹ thuật thay thế huyết tương ...........................................35
Hình 2.4: Hệ thống máy COBE Spectra (trái) và Spectra OPTIA (phải) .................35
Hình 2.5: Nguyên lý xét nghiệm định lượng hoạt độ ADAMTS13 .........................36
Hình 3.1: Kết quả chung của 37 bệnh nhân TTP được điều trị trong nghiên cứu ....55

.

.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Biểu hiện lâm sàng của 70 bệnh nhân TTP (hoạt độ ADAMTS13<10%)
trong thời gian từ 1995-2011 ở Mỹ . .......................................................14
Bảng 1.2: Các xét nghiệm chẩn đoán TTP ...............................................................17
Bảng 1.3: Phân loại các bệnh lý huyết khối vi mạch ...............................................19
Bảng 2.1: Bảng điểm PLASMIC ..............................................................................42
Bảng 3.1: Đặc điểm về dịch tễ trong nghiên cứu ......................................................46
Bảng 3.2: Các ngun nhân có liên quan đến chẩn đốn TTP trong nghiên cứu .....47
Bảng 3.3: Đặc điểm về sinh hiệu của 37 bệnh nhân TTP lúc chẩn đoán ..................49
Bảng 3.4: Đặc điểm về huyết học của 37 bệnh nhân TTP lúc chẩn đốn .................50
Bảng 3.5: Đặc điểm sinh hóa của 37 bệnh nhân TTP lúc chẩn đoán ........................51
Bảng 3.6: Đặc điểm về đông máu của 37 bệnh nhân TTP lúc chẩn đoán ................52
Bảng 3.7: Đặc điểm các xét nghiệm miễn dịch của 37 bệnh nhân TTP lúc chẩn đoán
.................................................................................................................53
Bảng 3.8: Đặc điểm của điều trị thay thế huyết tương ở 37 bệnh nhân TTP ............56
Bảng 3.9: Các yếu tố lâm sàng liên quan đến tỷ lệ lui bệnh sau thay thế huyết tương
+ Corticoid ..............................................................................................59
Bảng 3.10: Các chỉ số cận lâm sàng giữa nhóm lui bệnh và khơng lui bệnh sau điều
trị thay thế huyết tương + Corticoid. .......................................................60
Bảng 3.11: Đặc điểm điều trị kết hợp Rituximab của 13 bệnh nhân TTP. ...............61
Bảng 3.12: Đặc điểm về các cận lâm sàng của 13 bệnh nhân TTP điều trị kết hợp
Rituximab ................................................................................................61
Bảng 4.1: Các nguyên nhân thường gặp liên quan đến chẩn đoán TTP trong các
nghiên cứu................................................................................................75
Bảng 4.2: Kết quả thời gian sống trong các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam .88
Bảng 4.3: Tỷ lệ tử vong trong các nghiên cứu trong và ngoài nước .........................95

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm tiền căn của 37 bệnh nhân TTP ............................................46
Biểu đồ 3.2: Triệu chứng tồn thân của 37 bệnh nhân TTP lúc chẩn đốn ..............47
Biểu đồ 3.3: Triệu chứng xuất huyết của 37 bệnh nhân TTP lúc chẩn đoán ............48
Biểu đồ 3.4: Các triệu chứng thần kinh của 37 bệnh nhân TTP lúc chẩn đoán ........49
Biểu đồ 3.5: Mức độ thanh thải creatinin của 37 bệnh nhân TTP lúc chẩn đoán .....51
Biểu đồ 3.6: Các đặc điểm bất thường trong nước tiểu của 37 bệnh nhân TTP lúc chẩn
đoán .....................................................................................................52
Biểu đồ 3.7: Mức hoạt độ ADAMTS13 của 18 bệnh nhân TTP. .............................53
Biểu đồ 3.8: Các tổn thương thần kinh trung ương của 19 bệnh nhân TTP trên MRI
hoặc CTscan sọ não. ............................................................................54
Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ bệnh nhân cải thiện triệu chứng lâm sàng qua các tuần điều trị với
thay huyết tương + corticoid. ..............................................................56
Biểu đồ 3.10: Kaplan-Meier ước lượng sự hồi phục tiểu cầu 30 ngày sau khi thay
huyết tương ..........................................................................................57
Biểu đồ 3.11: Sự thay đổi LDH tại các mốc thời gian sau thay huyết tương + Corticoid
.............................................................................................................57
Biểu đồ 3.12: Sự thay đổi Bilirubin gián tiếp tại các mốc thời gian sau thay huyết
tương + Corticoid ...............................................................................58
Biểu đồ 3.13: Kết quả các đáp ứng sau thay thế huyết tương + corticoid ................58
Biểu đồ 3.14: Sự cải thiện số lượng tiểu cầu sau từng đợt điều trị Rituximab .........62
Biểu đồ 3.15: Tỷ lệ bệnh nhân có xét nghiệm bình thường lúc bắt đầu và sau điều trị
kết hợp Rituximab ...............................................................................62
Biểu đồ 3.16: Kết quả đáp ứng sau kết hợp Rituximab ............................................63

Biểu đồ 3.17: Kết quả đáp ứng toàn bộ của 37 bệnh nhân TTP trong nghiên cứu ...63
Biểu đồ 3.18: Biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng tỷ lệ sống toàn bộ của 37 bệnh nhân
TTP sau 2 năm (OS) ............................................................................64
Biểu đồ 3.19: Biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng tỷ lệ sống không tái phát bệnh của 37
bệnh nhân TTP sau 2 năm (RFS) ........................................................64

.


.

Biểu đồ 3.20: Kaplan-Meier biểu diễn thời gian sống toàn bộ (OS) theo nhóm tuổi.
.............................................................................................................65
Biểu đồ 3.21: Kaplan-Meier ước lượng thời gian sống không tái phát bệnh (RFS) theo
tuổi .......................................................................................................65
Biểu đồ 3.22: Kaplan-Meier ước lượng thời gian sống toàn bộ (OS) theo giới tính 66
Biểu đồ 3.23: Kaplan-Meier ước lượng thời gian sống khơng tái phát bệnh (RFS) theo
giới tính ...............................................................................................66
Biểu đồ 3.24: Kaplan-Meier ước lượng thời gian sống toàn bộ (OS) theo năm chẩn
đoán .....................................................................................................67
Biểu đồ 3.25: Kaplan-Meier ước lượng thời gian sống không tái phát bệnh (RFS) theo
năm chẩn đoán .....................................................................................67
Biểu đồ 3.26: Kaplan-Meier ước lượng thời gian sống toàn bộ (OS) theo việc xuất
hiện triệu chứng thần kinh nặng lúc chẩn đoán ...................................68
Biểu đồ 3.27: Kaplan-Meier ước lượng thời gian sống không tái phát bệnh (RFS) theo
việc xuất hiện triệu chứng thần kinh nặng lúc chẩn đoán ...................68
Biểu đồ 3.28: Biểu đồ Kaplan-Meier ước lượng thời gian sống toàn bộ (OS) theo việc
truyền tiểu cầu trước chẩn đoán ..........................................................69
Biểu đồ 3.29: Kaplan-Meier ước lượng thời gian sống không tái phát bệnh (RFS) theo
việc truyền tiểu cầu lúc chẩn đoán ......................................................69

Biểu đồ 3.30: Kaplan-Meier ước lượng thời gian sống tồn bộ (OS) theo việc trì hỗn
thay thế huyết tương sau chẩn đoán ....................................................70
Biểu đồ 3.31: Kaplan-Meier ước lượng thời gian sống khơng tái phát bệnh (RFS) theo
việc trì hỗn thay thế huyết tương sau chẩn đốn ...............................70
Biểu đồ 3.32: Kaplan-Meier ước lượng thời gian sống toàn bộ (OS) theo đáp ứng sau
thay thế huyết tương + Corticoid. .......................................................71
Biểu đồ 3.33: Kaplan-Meier ước lượng thời gian sống không tái phát bệnh (RFS) theo
đáp ứng sau thay thế huyết tương + Corticoid. ...................................71
Biểu đồ 3.34: Kaplan-Meier ước lượng thời gian sống toàn bộ (OS) theo việc bổ sung
Rituximab ở 31 bệnh nhân đã đạt lui bệnh..........................................72

.


.

Biểu đồ 3.35: Kaplan-Meier ước lượng thời gian sống không tái phát bệnh (RFS) theo
việc bổ sung Rituximab ở 31 bệnh nhân đã đạt lui bệnh. ...................73
Biểu đồ 3.36: Kaplan-Meier ước lượng tỷ lệ tử vong của 37 bệnh nhân sau 6 tháng
.............................................................................................................73

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (Thrombotic Thrompocytopenic

Purpura – TTP) là một dạng của bệnh huyết khối vi mạch, đe dọa tính mạng, trong
đó bất kỳ cơ quan nào cũng đều có thể bị ảnh hưởng. Bệnh được đặc trưng bởi thiếu
máu tán huyết vi mạch, giảm tiểu cầu nặng và thiếu máu nuôi cơ quan do tình trạng
hình thành các vi huyết khối lan rộng trong lòng mạch.
TTP là một bệnh lý hiếm gặp với tỷ suất hiện mắc khoảng 10 ca/ 1 triệu dân
và tỷ suất mới mắc khoảng 1 ca / 1 triệu dân [85]. Giai đoạn cấp đầu tiên chủ yếu
xuất hiện ở người trưởng thành (chiếm khoảng 90% các trường hợp TTP), tuy nhiên
vẫn có một số thể bệnh khởi phát sớm ở trẻ em và thiếu niên (chiếm khoảng 10%)
[85, 100]. TTP chủ yếu gây ra bởi cơ chế miễn dịch, nhưng cũng có những trường
hợp do yếu tố di truyền (hội chứng Upshaw-Schulman). Tỷ lệ mắc TTP ở nữ gấp đôi
so với nam giới. Mặc dù diễn tiến bệnh chủ yếu là cấp tính, một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân
có tái phát bệnh trở lại sau khi ngưng điều trị.
Bệnh được phát hiện đầu tiên vào năm 1924 bởi Moschcowitz. Suốt thập niên
80 – 90, nguyên nhân của TTP vẫn chưa rõ và kết quả điều trị thường ảm đạm với
khoảng 90% bệnh nhân tử vong. Đến năm 1982, vai trị của yếu tố von Willebrand
được nghĩ có thể liên quan đến bệnh. Đây là một phân tử glycoprotein có khả năng
gây kết dính và kết tập tiểu cầu và những kết quả tử thiết cho thấy sự hiện diện rất
nhiều yếu tố von Willebrand trong các vi huyết khối giàu tiểu cầu rải rác khắp các cơ
quan trong cơ thể [11]. Sau này, các nhà nghiên cứu đã chứng minh được rằng đã có
sự thiếu hụt của một protein trong huyết tương nhằm điều hòa đại phân tử von
Willebrand trong bệnh TTP [37]. Protein này được xác định là ADAMTS13 (A
disintegrin and metalloprotease thrombospondin, member 13). Trong hầu hết các
trường hợp, cơ chế gây thiếu hụt nặng nề yếu tố ADAMTS13 là do sự xuất hiện của
các tự kháng thể. Khoảng 75% bệnh nhân có ghi nhận dương tính với IgG chống
ADAMTS13 trong giai đoạn cấp tính [85]. Hiếm hơn, sự đột biến đồng hợp tử của
gien lặn mã hóa cho ADAMTS13 có thể được ghi nhận ở bệnh nhân TTP bẩm sinh
[73].

.

.

2

Về biểu hiện lâm sàng, ngũ chứng cổ điển thường được đề cập đến, bao gồm:
sốt, giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết vi mạch, triệu chứng thần kinh và suy thận
tiến triển nhanh. Tuy nhiên, chỉ có 10% bệnh nhân thực sự biểu hiện đủ ngũ chứng
này ngay từ đầu [35, 113]. Do đó việc chẩn đốn thường được nghi ngờ ở những bệnh
nhân giảm tiểu cầu nặng (< 30 x 109/L) kèm thiếu máu tán huyết và có nhiều mảnh
vỡ hồng cầu ghi nhận trên phết máu ngoại vi. Những triệu chứng thiếu máu nuôi các
cơ quan như não, thận, tim… có thể xảy ra nhưng thường ở giai đoạn muộn của bệnh.
Những tình trạng có thể thúc đẩy dẫn đến TTP như nhiễm trùng, bệnh tự miễn, thai
kỳ, thuốc, nhiễm HIV, viêm tụy, ung thư hay ghép tạng [35, 85, 113].
Để chẩn đốn TTP, ngồi các xét nghiệm thường quy như huyết đồ, phết máu
ngoại vi, bilan tán huyết, chức năng gan thận…, thì xét nghiệm đo hoạt độ
ADAMTS13 là vô cùng quan trọng, giúp để phân biệt TTP với những bệnh lý huyết
khối vi mạch khác (TMA) [111]. Tuy nhiên xét nghiệm này khó được tiếp cận ở
những bệnh viện không phải chuyên khoa huyết học tại Việt Nam. Do đó, khởi động
điều trị là bắt buộc ở những trường hợp nghi ngờ ngay cả khi không đầy đủ các kết
quả xét nghiệm khẳng định chẩn đoán.
Bệnh TTP được xếp vào một trong những cấp cứu huyết học, cần được can
thiệp khẩn cấp. Hiện nay, dù có nhiều tiến bộ vượt bậc trong việc hiểu cơ chế và cách
thức điều trị, liệu pháp thay thế huyết tương vẫn là mấu chốt nhằm kiểm soát bệnh
TTP [110]. Mặc dù có khởi động điều trị thay thế huyết tương sớm, nhưng tỷ lệ tử
vong 30 ngày đầu tại Việt Nam lên đến 44,4% [1]. Dựa trên cơ chế tự miễn của bệnh,
việc kết hợp thêm các thuốc ức chế miễn dịch như Corticoid, Rituximab… gần đây
đã được áp dụng rộng rãi và cho nhiều kết quả khả quan [22, 34, 91]. Trong nước, tác
giả Tôn Minh Trí đã chứng minh được việc thay thế huyết tương đã giúp cải thiện
thời gian sống toàn bộ và thời gian sống khơng biến cố so với nhóm khơng điều trị

[3]. Ngồi ra, các nghiên cứu về TTP tại Việt Nam nói chung và tại Bệnh viện Truyền
Máu Huyết Học TP.HCM nói riêng vẫn cịn khá ít ỏi, nhất là thiếu những báo cáo về
điều trị kết hợp với thuốc ức chế miễn dịch. Do đó, chúng tơi mong muốn thực hiện
nghiên cứu này với câu hỏi nghiên cứu “Điều trị của bệnh lý TTP hiện nay tại Bệnh

.


.

3

viện Truyền Máu Huyết Học bằng phương pháp thay thế huyết tương kết hợp với các
thuốc ức chế miễn dịch đạt kết quả như thế nào?”. Từ đó, bệnh viện sẽ có những cơ
sở để xây dựng các phác đồ điều trị TTP hiệu quả hơn trong tương lai.
Để trả lời câu hỏi nghiên cứu trên, chúng tôi thực hiện các mục tiêu nghiên
cứu sau đây:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, sinh học của nhóm bệnh nhân được chẩn
đoán ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối.
2. Đánh giá hiệu quả điều trị ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối cấp tính
bằng phương pháp thay huyết tương phối hợp các thuốc ức chế miễn dịch.
3. Xác định thời gian sống không tái phát (RFS), thời gian sống toàn thể (OS), tỷ
lệ tử vong trong nghiên cứu.

.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Y VĂN
1.1 ĐẠI CƯƠNG
Bệnh lý huyết khối vi mạch (Thrombotic microangiopathies: TMAs) là nhóm
bệnh lý liên quan đến tình trạng kết hợp thiếu máu tán huyết vi mạch, giảm tiểu cầu,
và huyết khối vi mạch, bất kể nguyên nhân hay sự tham gia của một yếu tố cụ thể
nào. Các bệnh lý huyết khối vi mạch khác nhau về cơ chế bệnh sinh và tiên lượng
bệnh, tuy nhiên chúng rất khó phân biệt bởi vì các đặc điểm lâm sàng trùng lắp nhau
[2], [104].
Bệnh ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối (Thrombotic thrombocytopenic
purpura: TTP) là một dạng của bệnh huyết khối vi mạch, trong đó bất kỳ cơ quan nào
đều có thể bị ảnh hưởng, thường tổn thương thần kinh và sốt. Sự ảnh hưởng đến thận
cũng khá phổ biến, tuy nhiên hiếm gặp tình trạng suy thận vô niệu [4], [126]. TTP
thường liên quan đến tự kháng thể mắc phải làm ức chế ADAMTS13 (a disintegrin
and metalloprotease thrombospondin type 1). Bệnh lý TTP bẩm sinh hay còn gọi là
Hội chứng Upshaw – Schulman là sự thiếu hụt ADAMTS13 mang tính di truyền
[104].
Năm 1924, Eli Moschcowitz là người đầu tiên báo cáo chi tiết ca bệnh TTP đầu
tiên. Bệnh nhân nữ 16 tuổi có các triệu chứng sốt, thiếu máu nặng, tăng bạch cầu,
xuất huyết dưới da dạng chấm, liệt nửa người. Xét nghiệm máu đã cho thấy chức
năng thận bình thường, nhưng xét nghiệm nước tiểu có albumin, trụ trong, trụ hạt.
Tri giác diễn tiến xấu dần, trở nên hôn mê và tử vong trong vòng 2 tuần sau khi khởi
phát triệu chứng đầu tiên. Khi tử thiết, ông và cộng sự phát hiện thấy huyết khối lan
tỏa ở các động mạch tận và mao mạch, đặc biệt là ở tim và thận. Nhiều năm sau,
những bệnh nhân với các triệu chứng tương tự được chẩn đoán với tên “bệnh
Moschcowitz”. Tên TTP được đề xuất vào năm 1947 và được sử dụng rộng rãi về sau
[104].
Năm 1966, nghiên cứu 272 trường hợp TTP đã đưa ra các đặc điểm lâm sàng
chính của bệnh. Ngũ chứng kinh điển bao gồm giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết
với nhiều mảnh vỡ hồng cầu trên phết máu ngoại vi, sốt, triệu chứng tổn thương thần

.


.

5

kinh và tổn thương thận. Hầu hết bệnh nhân là nữ, trong độ tuổi 10 – 39 tuổi. Tỷ lệ
tử vong hơn 90%, trung bình thời gian nằm viện dưới 14 ngày trước khi tử vong. Có
80% bệnh nhân sống chưa đến 90 ngày kể từ khi khởi phát triệu chứng. Tuy nhiên,
một số trường hợp hồi phục ngoạn mục sau cắt lách [104].
Sau đó, một vài báo cáo, trong đó có tác giả Moschcowitz năm 1952, đã gợi ý
việc truyền máu có thể đem lại kết quả ngoạn mục. Năm 1976, nghiên cứu về việc
thay máu toàn bộ đã cải thiện tiên lượng cho 8/14 bệnh nhân TTP. Tương tự, việc
thay huyết tương cũng đem lại hiệu quả khả quan nếu chất thay thế là huyết tương
hoặc huyết tương đã lấy kết tủa lạnh, nhưng khơng có hiệu quả nếu dịch thay thế chỉ
chứa albumin. Hơn nữa, việc truyền huyết tương đơn thuần mà không cần thay huyết
tương cũng đem lại hiệu quả tích cực. Điều đó cho thấy rằng, thay thế bổ sung một
yếu tố bị mất trong huyết tương đôi khi đủ để cải thiện bệnh [40, 104, 110, 125].
Schulman và Upshaw lần đầu mô tả một bệnh lý rối loạn bẩm sinh đặc trưng
bởi sự di truyền theo gen lặn trên nhiễm sắc thể thường và sự tái đi tái lại tình trạng
TTP từ nhỏ. TTP bẩm sinh hay hội chứng Upshaw – Schulman có nhiều đặc trưng
giống như TTP ở người lớn, kể cả việc đáp ứng với liệu pháp huyết tương [106].
Năm 1982, mối liên quan giữa xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối và yếu tố
von Willerbrand được gợi ý sau khi phân tích 4 bệnh nhân mắc ban xuất huyết giảm
tiểu cầu huyết khối mãn tính tái phát. Những bệnh nhân này có chung đặc điểm là có
các yếu tố von Willerbrand đa trùng hợp lớn hơn rất nhiều so người bình thường và
có kích thước tương đương với các yếu tố von Willerbrand được tiết ra từ yếu tố nội
mô. Các bệnh nhân TTP thiếu sự hoạt động của các enzyme phân cắt các mạch

polymer, với vai trò cắt ngắn các yếu tố von Willerbrand đa trùng hợp. Sự thiếu hụt
các enzyme này dẫn đến sự xuất hiện các yếu tố von Willerbrand lớn bất thường, dẫn
đến tình trạng kết tập tiểu cầu trong lòng mạch, giảm tiểu cầu và huyết khối vi mạch.
Liệu pháp thay huyết tương giúp cung cấp các enzyme phân cắt mạch polymer, hoặc
loại bỏ các yếu tố gây kích hoạt bệnh [104].
Năm 1996, một enzyme phân cắt các mạch polymer gây bệnh đã được xác định.
Không lâu sau đó, trẻ em mắc TTP bẩm sinh được phát hiện thiếu hụt enzyme này,

.


.

6

và người lớn mắc TTP đã được chứng minh là có kháng thể ức chế enzyme này.
Enzyme phân cắt các mạch polymer của yếu tố von Willerbrand đã được phân tích,
và đặt tên là ADAMTS13 [104]. Các nghiên cứu lâm sàng đã xác nhận sự thiếu hụt
ADAMTS13 nghiêm trọng với bệnh TTP bẩm sinh và mắc phải. Ngược lại, sự thiếu
hụt ADAMTS13 hầu như chưa được ghi nhận trong bệnh lý tán huyết tăng ure
(Hemolytic uremic syndrome: HUS) cũng như trong các bệnh lý huyết khối vi mạch
(TMA) khác.
1.2 CƠ CHẾ BỆNH SINH
Trong lịch sử, hai giả thuyết được cho là nguyên nhân tạo ra huyết khối vi mạch
trong TTP là: tổn thương tế bào nội mạc và sự kết tập tiểu cầu khơng kiểm sốt. Giả
thiết tổn thương tế bào nội mạc khơng đứng vững do khơng tìm thấy bằng chứng về
bệnh lý của vi mạch ở bệnh nhân TTP. Sự nổi trội của yếu tố von Willerbrand (vW)
và tiểu cầu trong huyết khối và sự toàn vẹn của tế bào nội mạch cho thấy rằng huyết
khối là kết quả từ sự rối loạn tương tác của yếu tố vW và tiểu cầu. Do đó, sự mất điều
hịa giữa yếu tố vW và tiểu cầu dẫn đến việc hình thành huyết khối tiểu cầu là cơ chế

chính trong bệnh lý TTP bẩm sinh và hầu hết các trường hợp TTP mắc phải [126].
1.2.1 Yếu tố von Willerbrand
Yếu tố vW là một glycoprotein huyết tương có nguồn gốc chủ yếu từ các tế
bào nội mạc mạch máu, hỗ trợ cho sự kết dính và ngưng tập tiểu cầu ở các vị trí tổn
thương vi mạch máu dưới tình trạng áp lực tuần hồn cao, bằng cách kết dính vào mơ
liên kết (Collagen) và thụ thể glycoprotein Ib (GPIB) trên bề mặt tiểu cầu [111, 125].
Yếu tố vW được tổng hợp trong các tế bào nội mạc mạch máu như một chuỗi
polymer kết hợp với nhau bởi 2 gốc sulfide, sau đó được chuyển thành yếu tố vW
đơn phân trong tuần hồn. Sự chuyển đổi này được điều hịa bởi sự phân cắt được lặp
đi lặp lại tại liên kết Tyr1605 – Met1606 bởi ADAMTS13 [111, 126].
1.2.2 ADAMTS13
ADAMTS13, chứa 1427 amino acid, là một thành viên trong họ
metalloprotease ADAMTS, có chung một cấu trúc miền gồm: metalloprotease (MP)
– disintergrin (Dis) – thrombospondin type 1 repeat (TSR) – cysteine rich region

.


.

7

(Cys) và spacer (Spa). ADAMTS 13 có thêm 7 miền TSR sau miền Spa và 2 miền
CUB (complement C1r/C1s, Uegf, Bmp1) tiếp sau đó [126].
ADAMTS13 được tổng hợp ở tế bào hình sao ở gan. Ở những bệnh nhân suy
gan, tế bào hình sao phản ứng bằng cách hoạt hóa và tăng sinh, do đó vẫn duy trì hoạt
tính của ADAMTS13. Hoạt tính của ADAMTS13 trong tế bào hình sao và tế bào nội
mơ có thể bị giảm bởi cytokines [20, 126].
Miền MP của ADAMTS13 chứa phân tử có vai trị ly giải đặc trưng cho hoạt
tính protease của ADAMTS13. Có 3 vị trí bên ngồi ADAMTS13 ở miền Dis, Cys,

và Spa tương tác với trình diện kháng nguyên của yếu tố vW, khi gắn vào các vị trí
này sẽ khuếch đại hiệu quả ly giải giữa ADAMTS13 và yếu tố vW [126].
1.2.3 Sự điều hòa giữa yếu tố von Willerbrand và tiểu cầu bởi ADAMTS13
Các phân tử vW đa trùng hợp lớn làm trung gian gây kết dính tiểu cầu tại các
vị trí mạch máu tổn thương bằng cách gắn yếu tố vW vào các mô liên kết và gắn vào
thụ thể glycoprotein Ib (GPIB) trên bề mặt tiểu cầu. Phân tử vW đa trùng hợp gắn với
collagen qua miền A3, và gắn với GPIB trên bề mặt tiểu cầu qua miền A1. Khi tiểu
cầu gắn với yếu tố vW, các phân tử vW đa trùng hợp bị kéo dài và liên kết Tyr1605
– Met1606 trong vùng A2 trở nên dễ tiếp cận với enzyme ADAMTS13, làm cắt các
phân tử vW đa trùng hợp, do đó có thể phóng thích tiểu cầu đã kết dính [111, 126].

.


.

8

Hình 1.1: Cấu trúc phân tử ́u tớ von Willebrand
Yếu tố von Willebrand đa trùng phân gồm có nhiều tiểu đơn vị (Hình 1.1).
Các tiểu đơn vị được cấu thành bởi nhiều cấu trúc, gồm có 3 vùng A, 6 vùng C, 3
vùng D và 1 vùng CK. Các tiểu đơn vị được nối với nhau bởi 2 cầu nối disulfid tại vị
trí đầu tận C của vùng CK và đầu tận N của vùng D3. Vùng A1 gắn với glycoprotein
Ibα (GPIbα) của tiều cầu, vùng A3 gắn với lớp collagen và vùng A2 chứa liên kết
Tyr1605-Met1606 – là vị trí phân cắt của ADAMTS13 (Hình 1.2) [104].

Hình 1.2: Cấu trúc phân tử ADAMTS-13 và vị trí điểm phân cắt trên vWF của
ADAMTS-13 [126].

.

.

9

Thiếu hụt enzyme ADAMTS13 ngăn cản sự cắt các phân tử đa trùng hợp này
và dẫn đến hình thành huyết khối tiểu cầu vi mạch, là cơ chế bệnh sinh chính trong
TTP (Hình 1.3) [111, 126].

Hình 1.3: Cơ chế hình thành hút khới trong TTP
Sự hình thành huyết khối tiểu cầu xảy ra ở động mạch và mao mạch ở bất kỳ
cơ quan nào, tuy nhiên đặc biệt phổ biến ở cơ tim, tuyến tụy, thận, tuyến thượng thận
và não. Tổn thương ở gan và phổi tương đối ít gặp. Huyết khối bao gồm chủ yếu là
các tiểu cầu và yếu tố vW, ít fibrin và vài tế bào viêm [126].
Nghiên cứu trên những bệnh nhân TTP cho thấy sự kết dính giữa yếu tố vWtiểu cầu và huyết khối sẽ không xảy ra khi nồng độ hoạt động ADAMTS13 trong
huyết tương cao hơn 10%. Mặt khác, bệnh nhân có hoạt tính ADAMTS13 dưới 10%
có thể khơng có triệu chứng và có thể có số lượng tiểu cầu bình thường. Nguyên nhân
là do các yếu tố khác như số lượng tiểu cầu, nồng độ vW, áp lực trong quá trình tuần
hồn [111, 126].
Những nghiên cứu gần đây cho thấy có mối liên quan giữa sự thiếu hụt
ADAMTS13 với các tự kháng thể ức chế ADAMTS13 trên những bệnh nhân TTP
mắc phải. Đây thường là các kháng thể đa giá, loại IgG. Trong trường hợp TTP bẩm

.


.

10

sinh, một số nghiên cứu ghi nhận có đột biến gen ADAMTS13 trên nhiễm sắc thể
9q34 [111, 126].
Một số giả thiết khác đã được đề xuất để giải thích cơ chế hình thành huyết
khối trong bệnh lý TTP, bao gồm: sự khiếm khuyết trong quá trình tiêu sợi huyết,
tăng thrombomodulin lưu hành trong tuần hồn, hoạt hóa bất thường plasminogen ở
mô, kháng thể lưu hành chống tế bào nội mô, kháng thể kháng CD36, các yếu tố gây
chết tế bào nội mơ theo chu trình … Tuy nhiên, các giả thiết trên chỉ dừng lại ở mức
sơ bộ, chưa được chứng minh rõ ràng [126].
1.2.4 Các nguyên nhân gây thiếu hụt ADAMTS13
Sự thiếu hụt ADAMTS13 nặng thường do tồn tại chất ức chế protease tự miễn
hoặc do hậu quả của đột biến gen ADAMTS13 [125, 126].
Hoạt tính của ADAMTS13 cũng giảm trong những trường hợp bệnh lý như
nhiễm trùng huyết, sốt rét, suy đa cơ quan, phẫu thuật lớn, đông máu nội mạch lan
tỏa (DIC), bệnh lý tân sinh, thai kỳ … Trong những trường hợp này, hoạt tính của
ADAMTS13 thường giảm mức độ nhẹ đến trung bình, và nhìn chung khơng đủ hình
thành huyết khối tiểu cầu. Tuy nhiên, trên những bệnh nhân sẵn có đột biến
ADAMTS13 hoặc có chất ức chế ADAMTS13, những tác nhân nhiễm trùng, phẫu
thuật hoặc thai kỳ có thể kích hoạt sự hình thành huyết khối tiểu cầu [125, 126].
1.2.4.1 Kháng thể tự miễn ức chế ADAMTS13
Ở những bệnh nhân TTP mắc phải, chiếm 95% trường hợp TTP, sự thiếu hụt
ADAMTS13 là do tồn tại tự kháng thể ức chế ADAMTS13 [126]. Chất ức chế
ADAMTS13 trong TTP chủ yếu là kháng thể đa giá loại IgG, đôi khi là IgA hoặc
IgM [52] .Cả 4 dưới nhóm IgG đều được phát hiện, mặc dù IgG4 là thường gặp nhất,
phát hiện trên 90% bệnh nhân. 10-40% bệnh nhân TTP biểu hiện phản ứng tự miễn
dương tính với các kháng nguyên khác, điều này cho thấy các bệnh nhân này có khiếm
khuyết điều hịa miễn dịch. Sự điều hòa miễn dịch bị rối loạn xuất hiện cùng với biểu
hiện quá mức của alen HLA-DRB1*11 ở những bệnh nhân TTP mắc phải [126].
Điều trị với Ticlopidine làm tăng nguy cơ hình thành kháng thể ADAMTS13
gấp 50-300 lần. Kháng thể xuất hiện khoảng 2-8 tuần sau dùng Ticlodipine. Trong

.


.

11

những trường hợp này, bệnh nhân đáp ứng tốt với thay huyết tương và ngưng thuốc,
thường bệnh không tái phát [126].
1.2.4.2 Đột biến gen ADAMTS13
Giải trình tự DNA cho thấy bệnh nhân TTP di truyền có đột biến gen
ADAMTS13 trên nhiễm sắc thể 9q34, dạng dị hợp tử thường gặp hơn đồng hợp tử.
Có hơn 80 đột biến được ghi nhận trên bệnh nhân TTP di truyền, bao gồm đột biến
mất hoặc thêm nucleotide, đột biến vị trí cắt, đột biến vơ nghĩa, đột biến nhầm nghĩa.
Chỉ có vài đột biến được ghi nhận khơng liên quan tính chất gia đình. Có hơn 25 kiểu
đa hình đã được ghi nhận trong trình tự dịch mã của ADAMTS13 [126].
1.3 DỊCH TỄ
Tần suất mới mắc khoảng 2-7/ 1 triệu người/ năm. Tại Hoa kỳ, tần suất mới mắc
hàng năm ước tính khoảng 4.5/ 1 triệu dân [89, 104, 123]. TTP tương đối hiếm gặp ở
bệnh nhân trẻ, dưới 20 tuổi. Tần suất mắc bệnh cao nhất ở lứa tuổi từ 30 – 50. Có sự
khác biệt giữa tần suất mắc bệnh ở nam và nữ. Ở độ tuổi dưới 50, tần suất nữ mắc
bệnh cao hơn hẳn nam giới, tuy nhiên, sau 60 tuổi thì tần suất nam và nữ mắc bệnh
gần như tương đương. Tỷ lệ nam/ nữ trung bình là 1 : 2 [89, 104, 123].
Các yếu tố nguy cơ TTP bao gồm người gốc Phi, béo phì, và người nhiễm HIV
[27]. Trong một nghiên cứu tại một đô thị lớn, HIV hiện diện trong hơn 50% bệnh
nhân TTP. Việc sử dụng Ticlopidine làm tăng nguy cơ mắc TTP lên 50 – 300 lần.
Ngược lại, việc sử dụng Clopidogrel không có mối liên quan rõ ràng với việc thiếu
hụt ADAMTS13. Các trường hợp không nhiễm HIV hoặc không sử dụng Ticlopidine,
nguyên nhân mắc TTP vẫn chưa rõ ràng [19, 104].

1.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Khởi phát TTP có thể diễn ra cấp tính đột ngột, tuy nhiên cũng có thể diễn tiến
âm ỉ, kéo dài vài tuần. Ngũ chứng kinh điển trong TTP là giảm tiểu cầu, thiếu máu
tán huyết với nhiều mảnh vỡ hồng cầu trên phết máu ngoại vi, sốt, triệu chứng tổn
thương thần kinh và tổn thương thận (Bảng 1.1). Tuy nhiên bệnh nhân TTP có thể
khơng biểu hiện đầy đủ 5 triệu chứng trên [19, 46]. Khoảng 1/3 số bệnh nhân có triệu
chứng thiếu máu tán huyết, biểu hiện thường mệt mỏi, có thể vàng da vàng mắt. Giảm

.


.

12

tiểu cầu thường gây triệu chứng xuất huyết dạng điểm ở da, niêm mạc miệng. Tình
trạng giảm tiểu cầu nặng có thể gây xuất huyết nghiêm trọng như ở đường tiêu hóa,
tiết niệu – sinh dục, tuy nhiên khá hiếm gặp và thường xuất hiện vào giai đoạn trễ của
bệnh. Sốt có thể gặp trong 50% bệnh nhân lúc nhập viện, tuy nhiên có thể xuất hiện
trễ sau các triệu chứng khác [42, 46].
Huyết khối vi mạch hệ thống có thể ảnh hưởng đến tất cả các cơ quan trong cơ
thể, trong đó phổ biến nhất là tổn thương ở thần kinh trung ương và thận. TTP thường
xuất hiện ở người khỏe mạnh với những triệu chứng rất mơ hồ như mệt mỏi, đau đầu,
chóng mặt trước khi tiến tới các triệu chứng thần kinh rõ ràng hơn như rối loạn thị
giác, thay đổi tính tình, ngất, nhầm lẫn, dị cảm, liệt nửa người, mất ngôn ngữ, co giật
và hôn mê [40, 42, 46]. Tổn thương thận cũng khá phổ biến, tuy nhiên tình trạng suy
thận cấp lại khá hiếm gặp, chỉ chiếm khoảng dưới 10% số bệnh nhân. Suy thận gây
ra đa niệu, thiểu niệu, bất thường điện giải, hoặc tăng ure huyết. Creatinin thường chỉ
tăng ở mức độ nhẹ. Khi suy thận xảy ra trên bệnh nhân TTP, cần cân nhắc những
nguyên nhân khác [46, 69, 134].

Một số trường hợp huyết khối vi mạch có thể ảnh hưởng đến tim gây đau ngực,
nhồi máu cơ tim, suy tim sung huyết hoặc rối loạn nhịp tim. Huyết khối ở phổi rất
hiếm gặp, nhưng một số trường hợp nặng có thể gây tình trạng nguy kịch hơ hấp cấp,
cũng có thể thứ phát do huyết khối từ tim [51, 55, 126].
Các triệu chứng ở hệ tiêu hóa như đau bụng cấp, buồn nơn, nơn, tiêu chảy. Khám
thực thể có thể gợi ý tình trạng viêm tụy cấp, hoặc thiếu máu mạc treo [126]. Trong
một nghiên cứu ghi nhận 1/5 số bệnh nhân có gan to và lách to [51]. Một số triệu
chứng khác hiếm gặp như: đau cơ, đau khớp, hiện tượng Raynaud, xuất huyết võng
mạc … [126].
Thời gian thiếu hụt ADAMTS13 không triệu chứng khá khác nhau, từ vài ngày
đến nhiều năm. Theo dõi những bệnh nhân có tiền căn TTP mắc phải cho thấy nồng
độ hoạt động của ADAMTS13 trong huyết tương có thể dao động trong vài tuần đến
vài tháng trước khi giảm xuống dưới 10% bình thường và gây huyết khối.

.