Mẫu giấy xác nhận đăng kí đề án bảo vệ môi trường

Phụ lục 11
MẪU GIẤY XÁC NHẬN ĐĂNG KÝ ĐỀ ÁN BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG
(Kèm theo Thông tư số 04/2008/TT-BTNMT ngày 18 tháng 9 năm 2008 của Bộ Tài
nguyên và Môi trường hướng dẫn lập, phê duyệt hoặc xác nhận đề án bảo vệ môi
trường và kiểm tra, thanh tra việc thực hiện đề án bảo vệ môi trường)
… (1) … CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Số: … (Địa danh), ngày … tháng … năm …

GIẤY XÁC NHẬN
ĐĂNG KÝ ĐỀ ÁN BẢO VỆ MÔI TRƯỜNG
“cơ sở/khu … (2) …” của “… (3) …”
Căn cứ Luật Bảo vệ môi trường ngày 29 tháng 11 năm 2005;
Căn cứ Nghị định số 21/2008/NĐ-CP ngày 28 tháng 02 năm 2008 của Chính
phủ về sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 80/2006/NĐ-CP ngày 09
tháng 8 năm 2006 của Chính phủ về việc quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành
một số điều của Luật Bảo vệ môi trường;
Căn cứ Thông tư số /2008/TT-BTNMT ngày tháng năm 2008 của Bộ
Tài nguyên và Môi trường về hướng dẫn việc lập, phê duyệt hoặc xác nhận đề án
bảo vệ môi trường đối với các khu sản xuất, kinh doanh, dịch vụ tập trung và cơ sở
sản xuất, kinh doanh, dịch vụ đã hoạt động trước ngày 01 tháng 7 năm 2006 mà
không có quyết định phê duyệt báo cáo đánh giá tác động môi trường hoặc giấy xác
nhận bản đăng ký đạt tiêu chuẩn môi trường;
Căn cứ … (5)… quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức
của … (1)…;
Xét nội dung đề án bảo vệ môi trường “… (2) …” kèm theo Văn bản đề nghị
xác nhận số … ngày … tháng … năm … của … (3)…;
… (1) .. XÁC NHẬN
Điều 1. Xác nhận … (3) … đã đăng ký và cam kết thực hiện đề án bảo vệ
môi trường trong quá trình hoạt động cho … (2) … ngày … tháng … năm …
Điều 2. … (3) … có trách nhiệm thực hiện đúng và đầy đủ những nội dung

về bảo vệ môi trường nêu trong đề án bảo vệ môi trường được xác nhận và những
yêu cầu bắt buộc sau đây:
1. Về quản lý và xử lý chất thải: (Tùy theo từng cơ sở hoặc khu sản xuất,
kinh doanh, dịch vụ, các nội dung và yêu cầu về bảo vệ môi trường bắt buộc thực
hiện nhằm đảm bảo quy chuẩn quốc gia về môi trường (nếu có) đối với: nước thải;
khí thải; quản lý chất thải rắn thông thường và chất thải rắn nguy hại; tiếng ồn, độ
rung, ứng phó và khắc phục sự cố môi trường, tràn dầu…).
2. Thực hiện chương trình giám sát môi trường theo nội dung đề án bảo vệ
môi trường đã được phê duyệt (Đối với các khu - cụm công nghiệp; các cơ sở sản
xuất, kinh doanh, dịch vụ có phát sinh nguồn nước thải, khí thải lớn có nguy cơ gây
ô nhiễm môi trường cao phải yêu cầu thực hiện đúng lộ trình đã cam kết lắp đặt
thiết bị đo lưu lượng và quan trắc tự động, liên tục một số thông số ô nhiễm đặc
trưng trong nước thải và khí thải). Định kỳ tối thiểu 02 lần/năm báo cáo kết quả
giám sát môi trường về cơ quan phê duyệt đề án bảo vệ môi trường để kiểm tra,
giám sát.
3. Thời hạn hoàn thành các công trình xử lý chất thải và bảo vệ môi trường
(theo kế hoạch trong đề án được xác nhận) nhưng chậm nhất là ngày 31 tháng 12
năm 2009 phải hoàn thành. Quá thời hạn nêu trên, … (3) … không thực hiện, …
(1) … sẽ bị xử lý theo quy định của pháp luật, trong đó ngoài các hình thức xử phạt,
khắc phục ô nhiễm, còn có thể bị tạm thời đình chỉ, cấm hoạt động hoặc buộc di dời
ra khỏi khu dân cư, phù hợp với sức chịu tải của môi trường theo quy định của pháp
luật.
4. Sau khi hoàn thành các nội dung của đề án bảo vệ môi trường đã được xác
nhận, … (3) … phải có văn bản báo cáo cơ quan xác nhận về các nội dung đã hoàn
thành để kiểm tra, giám sát.
Điều 3. Đề án bảo vệ môi trường … (2) … và những yêu cầu bắt buộc tại
Điều 2 của Giấy xác nhận này là cơ sở để các cơ quan quản lý nhà nước có thẩm
quyền kiểm tra, thanh tra việc thực hiện công tác bảo vệ môi trường của … (3) …
Điều 4. Giấy xác nhận này giá trị kể từ ngày ký.

Nơi nhận:
- Chủ dự án;
-
- Lưu …
… (4) …
(Ký, ghi họ tên, chức danh, đóng dấu)
Ghi chú:
(1) Tên cơ quan có thẩm quyền xác nhận;
(2) Tên đầy đủ của cơ sở/khu sản xuất, kinh doanh, dịch vụ;
(3) Tên tổ chức, cá nhân là chủ cơ sở/khu sản xuất, kinh doanh, dịch vụ;
(4) Thủ trưởng, người đứng đầu cơ quan có thẩm quyền xác nhận.
(5) Tên đầy đủ của văn bản quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ
cấu tổ chức của … (1) …
Trong một số trường hợp (2) và (5) là một tổ chức, cá nhân sẽ được viết gộp
lại cho phù hợp với thực tế.