Cấp giấy phép lắp đặt pano, biển quảng cáo

BIỂU MẪU 1
STT Yêu cầu, câu hỏi Các lựa chọn, nội dung cần điền, trả lời
1. Số hồ sơ
2.
Tên Cơ quan thống
kê
Sở Giao thông vận tải Bình Thuận
3.
Tên thủ tục hành
chính (TTHC)
Cấp giấy phép lắp đặt Pa nô, biển quảng cáo và biển chỉ dẫn trong phạm vi
bảo vệ kết cấu tầng giao thông đường bộ.
4. Lĩnh vực thống kê Đường bộ
5.
Trình tự thực hiện
1.Tổ chức chuẩn bị hồ sơ theo quy định tại mục thành phần hồ sơ.
2. Nộp hồ sơ tại Bộ phận “một cửa” của Sở Giao thông vận tải Bình
Thuận 239 Trần Hưng Đạo, thành phố Phan Thiết.Bộ phận “một cửa”
tiếp nhận, kiểm tra, viết biên nhận, hẹn ngày trả kết quả.Trường hợp hồ
sơ chưa đầy đủ cán bộ tiếp nhận hồ sơ hướng dẫn thêm cho công dân
bổ sung hoàn chỉnh.
3. Trả kết quả tại Bộ phận “một cửa” của Sở Giao thông vận tải .
Thời gian tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả; sáng từ 7giờ 00 đến 11 giờ
30 ; chiều từ 13giờ 30 đến 17 giờ 00 ( từ ngày thứ 2 đến thứ sáu hàng
tuần)
6.
Cách thức thực hiện
- Nộp hồ sơ và nhận kết quả trực tiếp tại Bộ phận “một cửa” của Sở
Giao thông Vận tải Bình Thuận
7.
Hồ sơ

a) Thành phần hồ sơ bao gồm:
1. Đơn xin cấp giấy phép thi công lắp đặt Pa nô, biển quảng cáo và biển chỉ dẫn
trong phạm vi bảo vệ kết cấu tầng giao thông đường bộ.
2. Giấy phép của cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền về cấp phép quảng cáo
theo quy định hiện hành (chỉ quy định đối với Pa nô, biển quảng cáo).
3. Bản vẽ thể hiện rõ kích thước biển, vị trí dự kiến lắp đặt.
4. Bản cam kết của chủ đầu tư công trình, trong đó nêu rõ 2 nội dung:
- Cam kết vị trí xin giấy phép lắp đặt nằm trong phạm vi đất thuộc quyền sở hữu của
mình (nếu thuộc loại đất thuê phải có hợp đồng cho thuê của chủ sở hữu) (chỉ quy
định đối với Pa nô, biển quảng cáo nằm trong phần đất mà nhà nước chưa thu hồi).
- Cam kết tự di chuyển công trình khi ngành đường bộ có yêu cầu sử dụng và không
đòi bồi thường.
5. Các văn bản khác có liên quan.
b) Số lượng hồ sơ: 01 (bộ)
8.
Thời hạn giải quyết 07 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ theo quy định.
9.
Đối tượng thực hiện
TTHC
Cá nhân
Tổ chức
10.
Cơ quan thực hiện
TTHC
a) Cơ quan có thẩm quyền quyết định theo quy định: Sở Giao thông vận tải Bình
Thuận.
b) Cơ quan hoặc người có thẩm quyền được uỷ quyền hoặc phân cấp thực hiện (nếu
có):
c) Cơ quan trực tiếp thực hiện TTHC: Sở Giao thông vận tải Bình Thuận.
d) Cơ quan phối hợp (nếu có):

11.
Kết quả của việc thực
hiện TTHC
giấy phép
giấy chứng nhận
giấy đăng ký
chứng chỉ hành nghề
thẻ
phê duyệt
1
✘
✘
✘
chứng chỉ
văn bản xác nhận
quyết định hành chính
giấy xác nhận
bản cam kết
biển hiệu
văn bản chấp thuận
bằng
loại khác:
ghi rõ ________________
12.
Phí, lệ phí
Có
Nếu có, nêu rõ tên và mức phí, lệ phí
(trong ô dưới đây).
Nêu rõ tên, số, ký hiệu, ngày tháng năm
của văn bản quy định về phí, lệ phí (trong

ô dưới đây) và đính kèm văn bản đó.
Tên và mức phí, lệ phí 1, 2, 3…: Tên, số, ký hiệu, ngày tháng năm của văn
bản quy định về mức phí, lệ phí 1,2,3..:
Không
13.
TTHC này có yêu
cầu phải hoàn thành
mẫu đơn, mẫu tờ khai
không?
Có

Nếu có, nêu rõ tên mẫu đơn, mẫu tờ
khai (trong ô dưới đây) và đính kèm
mẫu đơn, mẫu tờ khai
Nêu rõ tên, số, ký hiệu văn bản ban hành
mẫu đơn, mẫu tờ khai (trong ô dưới đây)
và đính kèm văn bản đó
Đơn xin cấp giấy phép thi công lắp đặt
Pa nô, biển quảng cáo và biển chỉ dẫn
trong phạm vi bảo vệ kết cấu tầng giao
thông đường bộ.
Vận dụng quy định tại công văn số: 161 /
CĐBVN-GT ngày 13/01/2006 của Cục
Đường bộ Việt Nam
Không

14.
Ngoài quy định về
thủ tục, có yêu cầu
hoặc điều kiện nào để

được cấp một trong
các loại giấy nêu tại
câu hỏi 13 hay
không?
Có
Nêu đầy đủ các yêu cầu hoặc điều kiện
(trong ô dưới đây).
Nêu rõ tên, số, ký hiệu, ngày tháng năm
của văn bản pháp luật quy định về các yêu
cầu hoặc điều kiện (trong ô dưới đây) và
đính kèm văn bản đó.
Yêu cầu hoặc điều kiện 1,2,3…: Tên, số, ký hiệu, ngày tháng năm của văn
bản pháp luật quy định về yêu cầu hoặc
điều kiện 1,2,3…:
Không

2
✘
✘
✘
15.
Căn cứ pháp lý của
TTHC
Loại văn bản pháp luật
Tên, số, ký hiệu, ngày ban hành, ngày có
hiệu lực:
Luật của Quốc hội
Nghị quyết của Quốc hội
Pháp lệnh của Uỷ ban Thường vụ
Quốc hội

Nghị quyết của Uỷ ban Thường vụ
Quốc hội
Nghị định của Chính phủ
-Nghị định 186/2004/ NĐ-CP ngày
05/11/2004 của Chính phủ quy định về
quản lý và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao
thông đường bộ.
Nghị quyết của Chính phủ
Quyết định của Thủ tướng Chính
phủ
Chỉ thị của Thủ tướng Chính phủ
Quyết định của Bộ trưởng
-Quyết định số 04/2006 /QĐ-BGTVT
của Bộ Giao Thông Vận Tải ban hành
quy định về đảm bảo an toàn giao thông
khi thi công trình trong phạm vi đất dành
cho đường bộ.
Chỉ thị của Bộ trưởng
Thông tư của Bộ trưởng
-Thông tư số 13/2005/TT-BGTVT của
Bộ Giao Thông Vận Tải ban hành quy
định về đảm bảo an toàn giao thông khi
thi công trình trong phạm vi đất dành cho
đường bộ.
Thông tư liên tịch của các Bộ
Nghị quyết của HĐND cấp ....
Quyết định của UBND cấp tỉnh.
-Quyết định số 2289 QĐ/ CT-UBBT
ngày 11/9/2003 của Chủ tịch UBND tỉnh
Bình Thuận v/v Phân cấp quản lý, quy

định tải trọng tối đa cho phép và quy định
hành lang bảo vệ các công trình giao
thông đường bộ do tỉnh Bình Thuận quản
lý.
-Quyết định số 1435/QĐ-UBND ngày
04/6/2007 của UBND tỉnh Bình Thuận về
việc phê duyệt điều chỉnh lại Đề án cải
cách thủ tục hành chính theo cơ chế “một
cửa” của Sở Giao thông - Vận tải Bình
Thuận.
Chỉ thị của UBND cấp ..........
Văn bản khác
Công văn số: 161/CĐBVN-GT ngày
13/01/2006 của Cục Đường bộ Việt Nam
V/v Thực hiện Thông tư số: 13/2005/TT-
BGTVT ngày 07/11/2005 và Quyết định
số: 04/2006/QĐBGTVT ngày 09/01/2006
của Bộ Giao thông vận tải.
16.
Thông tin liên hệ - Họ tên: Nguyễn Văn Đạt
- Địa chỉ cơ quan: 239 Trần Hưng Đạo, TP. Phan Thiết, tỉnh Bình Thuận
3
✘
✘
✘
✘
✘
- Số điện thoại cơ quan: 062.3827125 - 3821661
- Địa chỉ email:
<>

Biểu mẫu này được nộp một bản giấy và một bản dưới dạng file điện tử cho Tổ công tác.
(Cơ quan xin cấp
giầy phép thi công)
Số : /….-…..
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
Phan Thiết, ngày… tháng… năm 200…
ĐƠN XIN CẤP GIẤY PHÉP THI CÔNG
Xây dựng công trình trong phạm vi bảo vệ công trình
đường bộ và hành lang đường bộ.
Kính gửi : Sở Giao thông Vận tải Bình Thuận.
- Căn cứ luật giao thông đường bộ;
- Căn cứ nghị định 186/2004/NĐ-CP ngày 05/11/2004 của Chính phủ quy định
về quản lý và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ;
- Căn cứ thông tư 13/2005/TT-BGTVT của Bộ giao thông vận tải hướng dẫn
thực hiện một số điều của Nghị định 186/2004/NĐ – CP;
- Căn cứ quyết định số 04/2006/QĐ-BGTVT của Bộ Giao Thông Vận Tải ban
hành quy định về đảm bảo an toàn giao thông khi thi công trình trong phạm vi đất
dành cho đường bộ;
- Căn cứ Văn bản số 161/CĐBVN-GT ngày 13/01/2006 của Cục Đường bộ Việt
Nam về việc Thực hiện Thông tư 13/2005/TT-BGTVT và Quyết định số 04/2006/
QĐ-BGTVT;
- Căn cứ Quyết định (phê duyệt Thiết kế bản vẽ thi công - Dự toán …….
……);
- Căn cứ Văn bản
số…………………………………………………………….
………...………………………………………………………………………...….;
Nay ………(Cơ quan xin giấy phép thi công) kính trình lên Sở GTVT Bình Thuận
xem xét cấp cho cơ quan chúng tôi được phép thi công xây dựng công trình trong
4

hành lang bảo vệ công trình đường bộ và hành lang đường bộ, với các nội dung
chính sau:
1/. Được phép thi công đào (lòng, lề) đường tuyến:………(tên tuyến đường).
- Vị trí : Từ Km…+ … đến km…+…. Bên (trái/phải) tuyến hướng…………..
- Khoảng cách (rãnh, mương, hố) đào đến tim đường:.....m.
- Kích thước (rãnh, mương, hố) đào:
+ Tổng chiều dài rãnh đào :…m.
+ Chiều sâu rãnh đào :…m.
+ Chiều rộng rãnh đào :…m.
2/. Được phép thi công khoan (lòng, lề) đường tuyến:…..…(tên tuyến đường).
- Vị trí 01: Tại Km..…+…..
- Vị trí 02: Tại Km…..+…..
…………………………
- Kích thước lỗ khoan:
+ Đường kính khoan :…m.
+ Chiều sâu khoan :…m.
+ Chiều dài khoan :…m.
3/. Thời gian thi công: Bắt đầu từ ngày …/…/…… đến ngày …./…./…..
4/. Hồ sơ xin phép thi công của chúng tôi gồm có:
- Đơn xin phép thi công.
- Bản vẽ bình đồ thể hiện vị trí (đào, khoan).
- Thuyết minh và bản vẽ thể hiện chi tiết phương án (đào, khoan).
- Thuyết minh và bản vẽ thiết kế thi công hoàn trả kết cấu mặt đường hiện hữu
(khi thi công có tác động đến kết cấu mặt đường).
- Hợp đồng kinh tế về việc hoàn trả kết cấu mặt đường sau khi thi công.
5/. Cơ quan chúng tôi xin cam kết :
- Đảm bảo an toàn giao thông trong suốt quá trình thi công.
- Đảm bảo an toàn cho công trình đã có sẳn trong và sau khi thi công.
- Sau khi xây lắp công trình xong sẽ hoàn trả lại mặt bằng cũng như kết cấu áo
đường như hiện trạng ban đầu.

- Nếu nhà nước có nhu cầu nâng cấp, mở rộng tuyến đường trên. Chúng tôi có
trách nhiệm di dời hoặc gia cố và tự chiu kinh phí.
- Chấp hành đúng các yêu cầu khác về biện pháp thi công do Sở GTVT Bình
Thuận đưa ra.
6/. Địa chỉ liên hệ : ……………….……………………………………………….
; Điện thoại : ………………………………………………………………………
(Cơ quan xin cấp phép) kính trình Sở GTVT Bình Thuận xem xét cấp giấy
phép thi công để công ty chúng tôi sớm triển khai thi công công trình trên đúng
tiến độ.
Nơi nhận :
(GIÁM ĐỐC)
(Ký, ghi rõ họ tên)
5