Bệnh án tâm thần

BỆNH ÁN TÂM THẦN
Trình bày:
4. Nguyễn Thị Ngọc Ánh
5. Lâm Ngọc Bích
6. Lê Thị Mỹ Dung
7. Nguyễn Văn Hà
8. Trần Ngọc Thiên Hương
9. Trần Bửu Huy
10.Võ Văn Long
11.Nguyễn Thị Hùynh Mai
12.Lê Kiều Nguyệt Minh
13.Văn Trấn Phiên
11. Nguyễn Văn Thắng
12. Mã Thanh Trang
13. Nguyễn Thành Trung
14. Phan Thành Tài
15. Nguyễn Kim Vượng
1
1. Hành chánh:
-
Họ và tên: HNN
-
Tuổi: 17
-
Giới tính: Nữ
-
Nghề nghiệp: học sinh
-
Địa chỉ: 70/5/10 Hương Lộ 2 P. Bình Trị
Đông Q. Bình Tân.
-

Dân tộc: Kinh
-
Ngày nhập viện: 02-11-2011
2. Lý do nhập viện:
Dễ kích động
2
3. Bệnh sử:
-
Người khai bệnh: Mẹ ruột của Bn .
-
Bệnh nhân sinh sống ở Mỹ, định cư từ năm 12 tuổi (được 05 năm)
sống cùng cha mẹ và anh trai.trong quá trình nhập cư sinh sống tại
Mỹ chưa ghi nhận được sự thích nghi hòa nhập cộng đồng cũng như
tình cảm gia đinh của bệnh nhân.Cách nhập viện 1 năm bn thường
khó ngủ những lúc khó ngủ bn thường nghe nhạc,hay ca hát về đêm,
thích diễn thuyết,thích đi du lịch, làm từ thiện, gặp ai cũng ôm và
khóc vì nhớ ngoại.bn đi khám được chẩn đoán : Suy Nhược Thần
Kinh cho thuốc uống,không rõ loại được 03 ngày.Bn theo gia đình về
Việt Nam .
-
Cách nhập viện 5 ngày, lúc bn xuống máy bay bn ôm cậu và khóc
,sau khi về nhà bn cảm thấy nóng nên tắm nhiều lần trong ngày ( 15
lần / ngày) đánh răng, súc miệng liên tục , nói nhiều, không chịu tù
túng, dễ cáu gắt, kèm đập phá đồ đạt khi nói gì không thích, nóng bên
trong mắt, Bn tự đắp nước đá lên mắt làm cho mắt không mở ra
được, thấy tình hình bệnh ngày càng nặng nên người nhà để bn nhập
BV Nguyễn tri Phương.
3
-
Diễn tiến bệnh:

+ Ngày 1: bệnh tỉnh,tiếp xúc được,kích thích,không ngủ được,tim
đều phổi không ran,bụng mền.
chẩn đoán: Rối loạn lưỡng cực hiện hưng cảm
•
Depakine CR 500mg 1 v x 2 lần / ngày (sáng,tối)
•
Oleauz Rapitab 10 mg 1 v x 2 lần/ ngày (sáng,tối)
•
Lexomil 6mg ½ v x 2 lần/ngày (sáng,tối)
+ Ngày 2: 8h45 phút bệnh nhân kích động la hét,đánh người thân
và nhân viên bệnh viện
•
Haldol 5mg ½ ống TB
•
Diazepam 10 mg 1 ống TB
Sau một khoảng thời gian bn tỉnh,giảm kích động.
Và được bs cho tiếp thuốc như ngày 1.
4
+ Ngày 3:
•
Bn tỉnh,bớt kích động,nói nhiều,ngủ ngày,đê m thức, không ảo
giác, không hoang tưởng,
•
Tim đều,phổi trong,bụng mềm,than đau lưng
•
Thuốc như mọi ngày thêm Paracetamol 0,5g 1v x 1 lần/ngày
+ Ngày 4: Bn tỉnh
•
Bực tức,nói nhiều
•

Ngủ ít,gia tăng hành vi
•
Thuốc như ngày 3
+ Ngày 5: bn tỉnh,tiếp xúc được,bớt kích động,ăn ngủ khá,không
có áo giác,hoang tưởng
•
Thuốc như ngày 4
-
Hiện tại lúc khám ngày 7/11/11 Bn nói nhiều, đòi tắm gội đánh
răng, đòi đi chơi, cho rằng mình không có bệnh gì, thường viết
thư, ngủ ít
5
4. Tiền sử:
b. Gia đình: con 2/2
-
Gia đình không ai mắc bệnh tâm thần, thần kinh.
b. Bản thân:
-
Thời thơ ấu - thiếu niên:
+ Mẹ thai sản bình thường, sanh thường, đủ tháng,khóc sau
sinh,không nằm dưỡng nhi.
+ Tâm thần vận động phát triển : thời kỳ phát triển lúc trẻ chưa
ghi nhận bất thường.
-
Học tập, hướng nghiệp:
Học lớp 12, không đi làm thêm.
Học lực Giỏi
Quan hệ gia đình – xã hội:
Cha mẹ: có quan tâm,chăm sóc
Bạn bè: chưa ghi nhận

-
Tiền căn bệnh lý, nghiện chất: Không uống rượu và hút
thuốc lá.
6