Tỷ lệ dự đoán nguy cơ tiền sản giật trên thai phụ 11 tuần đến 13 tuần 6 ngày tại trung tâm y học di truyền sinh học phân tử miền nam

.

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


NGUYỄN BÍCH CHI

TỶ LỆ DỰ ĐỐN NGUY CƠ TIỀN SẢN GIẬT
TRÊN THAI PHỤ 11 TUẦN ĐẾN 13 TUẦN 6 NGÀY
TẠI TRUNG TÂM Y HỌC DI TRUYỀN
SINH HỌC PHÂN TỬ MIỀN NAM

Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA
Mã số: CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. LÊ THỊ THU HÀ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Tất cả các số
liệu và kết quả hồn tồn do tơi tự nghiên cứu, khơng trùng lặp với bất kỳ
luận văn và cơng trình nào đã đƣợc công bố trƣớc đây. Tôi xin chịu trách
nhiệm về lời cam đoan này.
Ký tên

NGUYỄN BÍCH CHI

.


.

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH VÀ SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ....................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ................................................................................ 4
CHƢƠNG I TỔNG QUAN Y VĂN .................................................................... 5
1.1 RỐI LOẠN TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI KÌ .................................... 5
1.2 TIỀN SẢN GIẬT .......................................................................................... 6
1.3 MƠ HÌNH SÀNG LỌC KẾT HỢP VÀ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TSG Ở
THỜI ĐIỂM SỚM THAI KÌ 11 – 13 TUẦN 6 NGÀY ................................... 14
1.4 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ SÀNG LỌC NGUY CƠ TSG Ở TCN 1 .... 26
CHƢƠNG II ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 28
2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU ......................................................................... 28
2.2 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .................................................................... 28
2.3 TIÊU CHUẨN CHỌN MẪU...................................................................... 28
2.4 CỠ MẪU ..................................................................................................... 29
2.5 PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU .................................................................. 29

2.7 PHƢƠNG PHÁP TIẾN HÀNH .................................................................. 31
2.8 BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ........................................................................... 36
2.9 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU ............................................................ 42
2.10 Y ĐỨC ...................................................................................................... 43
CHƢƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 44
3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ...................... 45
3.2 TỶ LỆ KẾT QUẢ SÀNG LỌC CÓ NGUY CƠ CAO BỆNH LÝ TSG .... 52

.


.

3.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA CÁC YẾU TỐ TRONG MÔ HÌNH SÀNG
LỌC VỚI NGUY CƠ CAO TIỀN SẢN GIẬT ................................................ 58
CHƢƠNG IV BÀN LUẬN ................................................................................ 63
4.1 NHẬN XÉT VỀ NGHIÊN CỨU ................................................................ 63
4.2 NHẬN XÉT VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU .......... 65
4.3 NHẬN XÉT VỀ TỶ LỆ KẾT QUẢ SÀNG LỌC CÓ NGUY CƠ CAO
TSG ................................................................................................................... 67
4.4 NHẬN XÉT VỀ TỶ LỆ MỘT SỐ YẾU TỐ TRONG MƠ HÌNH SÀNG
LỌC TSG Ở TỪNG THỜI ĐIỂM CĨ NGUY CƠ CAO TSG ........................ 68
4.5 NHẬN XÉT VỀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỪNG YẾU TỐ TRONG
MƠ HÌNH SÀNG LỌC VỚI KẾT QUẢ SÀNG LỌC NGUY CƠ CAO
TSG ................................................................................................................... 70
4.6 Ý NGHĨA THỰC TIỄN CỦA NGHIÊN CỨU .......................................... 82
4.7 NHỮNG HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU................................................ 83
KẾT LUẬN ......................................................................................................... 84
KIẾN NGHỊ ........................................................................................................ 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC 1 BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN
PHỤ LỤC 2 GIẤY ĐỒNG THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3 GIỚI THIỆU VỀ TRUNG TÂM Y HỌC DI TRUYỀN – SINH
HỌC PHÂN TỬ MIỀN NAM
PHỤ LỤC 4 KẾT QUẢ SÀNG LỌC TSG 11-13 TUẦN 6 NGÀY
PHỤ LỤC 5 DANH SÁCH THAI PHỤ THAM GIA NGHIÊN CỨU

.


.

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
ĐTĐ

Đái tháo đƣờng

KTC

Khoảng tin cậy

TCN

Tam cá nguyệt

THA

Tăng huyết áp

TSG

Tiền sản giật

YTNC

Yếu tố nguy cơ

.


.

DANH MỤC VIẾT TẮT TIẾNG ANH
ACOG

American College of Obstetricians and Gynecologists

AUC

Area under the curve

BMI

Body Mass Index

CI

Confident Interval

FMF

The Fetal Medicine Foundation

FIGO

The International Federation of Gynecology and Obstetrics

JNC

Joint National Commitee

MAP

The Mean Aterial Pressure

MFMU

Maternal-Fetal Medicine Units

NICE

Nation Institute for Health and Care Excellence

NIPT

Non – Invase Prenatal Testing

RR

Risk ration

sEng

Soluble Endoglin

sFlt-1

Soluble fms-like tyrosin kinase 1

PAPP-A

Serum Pregnancy-associated plasma protein A

PlGF

Placental Growth Factor

USPSTF

The United States Preventive Services Task Force

UTPI

Uterine Atery Pulsatility Index

VEGF

Vascular Endothelial Growth

WHO

World Heath Organization

.


.

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH-VIỆT
ACOG

Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kì

AUC

Diện tích dƣới đƣờng cong

BMI

Chỉ số khối cơ thể

CI

Khoảng tin cậy

FMF

Hiệp hội Y khoa Thai nhi

FIGO

Liên đoàn Sản Phụ khoa Quốc tế

JNC

Uỷ ban liên hiệp quốc gia

NICE

Viện chăm sóc sức khoẻ Quốc gia và Lâm sàng Anh

NIPT

Xét nghiệm trƣớc sinh không xâm lấn

MFMU

Đơn vị y khoa thai và bà mẹ

RR

Nguy cơ tƣơng đối

PlGF

Yếu tố tăng trƣởng bánh nhau

USPSTF
Hoa Kì

Lực lƣợng đặc nhiệm các dịch vụ phòng ngừa bệnh tật

UTPI

Chỉ số xung động mạch tử cung

VEGF

Yếu tố tăng trƣởng nội mô mạch máu

WHO

Tổ chức Y tế thế giới

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG

11

Bảng 1.2 Phân độ tiền sản giật

12

Bảng 1.3 Các mơ hình sàng lọc TSG ở TCN 1

15

Bảng 1.4 Các thông số trong sàng lọc TSG theo mơ hình FMF

16

Bảng 1.5 Bảng đánh giá lâm sàng nguy cơ và điều trị dự phòng TSG

23

Bảng 2.1 Biến số nền của đối tƣợng nghiên cứu

36

Bảng 2.2 Biến số đặc điểm của thai kì hiện tại và tiền căn sản khoa

38

Bảng 2.3 Biến số tiền căn bệnh lý của thai phụ

40

Bảng 2.4 Biến số phụ thuộc

42

Bảng 3.1 Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu

46

Bảng 3.2 Đặc điểm thai kì hiện tại và tiền căn sản khoa

48

Bảng 3.3 Đặc điểm tiền căn bệnh lí

51

Bảng 3.4 Tỷ lệ kết quả sàng lọc có nguy cơ cao TSG giữa nhóm dƣới 32 tuần
và dƣới 37 tuần

55

Bảng 3.5 Tỷ lệ kết quả sàng lọc có nguy cơ cao TSG giữa nhóm dƣới 32 tuần
và từ 37 tuần trở về sau

56

Bảng 3.6 Tỷ lệ kết quả sàng lọc có nguy cơ cao TSG giữa nhóm dƣới 37 tuần
và từ 37 tuần trở về sau

56

Bảng 3.7 Tỷ lệ một số yếu tố trong mơ hình sàng lọc TSG ở từng thời điểm
có nguy cơ cao TSG

.

57

.

Bảng 3.8 Mối liên quan giữa tiền sử bản thân và gia đình với nguy cơ cao tiền
sản giật

59

Bảng 3.9 Mối liên quan giữa chỉ số xung động mạch tử cung với nguy cơ cao
tiền sản giật

62

Bảng 3.10 Mối liên quan giữa nồng độ PlGF với nguy cơ cao tiền sản giật 63

.


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ kết quả sàng lọc có nguy cơ cao TSG

53

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ kết quả sàng lọc có nguy cơ cao TSG theo từng nhóm

54

.

.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Xâm nhập bất tồn của nguyên bào nuôi vào hệ thống động mạch
xoắn dẫn đến tái cấu trúc không trọn vẹn của động mạch xoắn

.

8


.

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1 Quy trình khám thai tại các điểm lấy mẫu

34

Sơ đồ 2.2 Quy trình thực hiện nghiên cứu

35

Sơ đồ 3.1 Sơ đồ tóm tắt mẫu nghiên cứu

45

.

.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rối loạn tăng huyết áp trong thai kì là một trong những vấn đề thai sản
thƣờng gặp, có ti lệ khoảng 5 – 10% [48]. Nhóm bệnh lý này bao gồm: tăng
huyết áp thai kì, tăng huyết áp mạn, tiền sản giật, tiền sản giật ghép trên tăng
huyết áp mạn và sản giật. Trong đó, tiền sản giật (TSG) đƣợc định nghĩa bao
gồm tăng huyết áp và protein niệu hoặc xuất hiện các triệu chứng lâm sàng
liên quan đến tổn thƣơng đa cơ quan, phát triển sau tuần thứ 20 của thai kì và
kết thúc trƣớc 6 tuần đầu hậu sản, có tỷ lệ khoảng 2- 10% trong dân số tùy
theo từng nghiên cứu [2]. Tại Việt Nam, tỷ lệ TSG là khoảng 2,3% [23]. Cho
đến hiện tại, TSG nói riêng và các rối loạn tăng huyết áp trong thai kì nói
chung vẫn là một trong những ngun nhân hàng đầu gây tử vong mẹ và tử
vong chu sinh. Cụ thể, theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) vào
năm 2013 cho thấy các rối loạn tăng huyết áp trong thai kì chịu trách nhiệm
khoảng 14% các trƣờng hợp tử vong mẹ, đứng hàng thứ hai trong các nguyên
nhân gây tử vong mẹ liên quan đến thai kì. Khơng những vậy, dự hậu của
bệnh lý này cịn có thể ảnh hƣởng về lâu dài thậm chí qua các thế hệ kế tiếp
[66]. Tuy nhiên, phần lớn tử vong và các biến chứng này có thể đƣợc hạn chế
thơng qua các dự báo và dự phịng bệnh lý TSG ở những thai phụ có yếu tố
nguy cơ cao. Cụ thể, nghiên cứu ASPRE cho thấy tầm sốt và sau đó dự
phịng TSG bằng asprin liều thấp giúp giảm 60% thời gian trẻ phải nằm ở đơn
vị chăm sóc tích cực sơ sinh và cũng giúp giảm số chi phí tƣơng ứng [65].
Tiếp cận quản lý thai kì hiện nay có nhiều thay đổi, thay vì chú trọng
vào sàng lọc ở những tháng cuối của thai kì thì xác định nguy cơ cho từng
trƣờng hợp cụ thể ở tam cá nguyệt I đối với các biến chứng có thể trong thai
kì nói chung và TSG nói riêng sẽ là nền tảng cho kế hoạch quản lý thai kì về
sau. Trong những nỗ lực đó, các tổ chức nhƣ: WHO, Hiệp hội Sản Phụ khoa

.


.

Hoa Kỳ (ACOG), Viện chăm sóc sức khỏe Quốc gia và Lâm sàng Anh
(NICE), Lực lƣợng đặc nhiệm các dịch vụ phịng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ
(USPSTF) và Liên đồn Sản Phụ khoa quốc tế (FIGO) đã đƣa ra các khuyến
cáo về sàng lọc và điều trị dự phòng TSG dựa trên các yếu tố nguy cơ liên
quan đến tiền sử bệnh lý của ngƣời mẹ đơn thuần hay các mơ hình sàng lọc
phối hợp giữa yếu tố nguy cơ mẹ, sinh hóa máu, huyết áp động mạch và chi
số xung động mạch tử cung [83], [9], [82], [58]. Trong đó, sàng lọc nguy cơ
TSG ở tam cá nguyệt 1 dựa trên tiền căn mẹ theo khuyến cáo của NICE và
ACOG với ti lệ phát hiện TSG khởi phát trƣớc 32 tuần, TSG khởi phát trƣớc
37 tuần và TSG ở thai đủ tháng ( 37 tuần) khi chấp nhận ti lệ dƣơng giả 10%
lần lƣợt là: 41%, 39%, 34% và 94%, 90%, 89%. Hiện nay, tiếp cận sàng lọc
nguy cơ TSG theo mơ hình phối hợp bao gồm các yếu tố lâm sàng và cận lâm
sàng đƣợc đề xuất bởi Hiệp hội Y khoa Thai nhi (FMF) và sự ủng hộ của
FIGO tỏ ra có hiệu quả tốt hơn sử dụng các khuyến cáo của NICE hay ACOG
đặc biệt là đối với TSG khởi phát sớm, với tỷ lệ phá hiện TSG khởi phát sớm,
muộn và ở thai đủ tháng lần lƣợt là 100%, 75% và 83% [50].
Việt Nam đã và đang áp dụng phổ biến các mơ hình dự đốn TSG từ 11
đến 13 tuần 6 ngày theo mơ hình phối hợp dựa trên thuật tốn FMF. Bên cạnh
các bệnh viện chuyên khoa Sản Phụ khoa lớn tại miền Nam nhƣ bệnh viện Từ
Dũ và bệnh viện Hùng Vƣơng thì Trung tâm Y học di truyền - Sinh học phân
tử Miền Nam cũng là nơi tiếp nhận số lƣợng đáng kể các mẫu sàng lọc nguy
cơ bệnh lý TSG từ 11 đến 13 tuần 6 ngày ở các khu vực khác nhau tại miền
Nam dựa trên thuật toán FMF với trung bình 800 - 1200 trƣờng hợp mỗi
tháng. Tuy nhiên, chƣa ghi nhận nghiên cứu nào về kết quả sàng lọc mà đa
phần các nghiên cứu tập trung chủ yếu vào khảo sát các yếu tố liên quan và

xây dựng mơ hình dự báo TSG [1],[4], [5]. Do đó, chúng tôi muốn khảo sát
về tỷ lệ kết quả sàng lọc có nguy cơ cao bệnh lý TSG ở những thai phụ đƣợc

.


.

gửi mẫu sàng lọc tới trung tâm Y học di truyền – Sinh học phân tử Miền Nam
để thấy đƣợc phần nào hiệu quả của mơ hình tầm sốt kết hợp theo thuật toán
FMF với câu hỏi nghiên cứu là:
“Tỷ lệ dự đoán nguy cơ cao bệnh lý tiền sản giật ở những thai phụ từ 11
đến 13 tuần 6 ngày đƣợc xét nghiệm tại trung tâm Y học di truyền – Sinh
học phân tử Miền Nam là bao nhiêu?”

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính:
Xác định tỷ lệ dự đoán nguy cơ cao bệnh lý TSG ở những thai phụ có
tuổi thai từ 11 đến 13 tuần 6 ngày đƣợc xét nghiệm tại Trung tâm Y học di
truyền – Sinh học phân tử Miền Nam.
Mục tiêu phụ:
Xác định mối liên quan giữa tiền sử bản thân và gia đình; chỉ số xung
động mạch tử cung trung bình; huyết áp động mạch trung bình và nồng độ
PlGF với nguy cơ cao tiền sản giật ở thai phụ ở tuổi thai từ 11 đến 13 tuần 6
ngày, tại Trung tâm Y học di truyền – Sinh học phân tử Miền Nam.

.


.

CHƢƠNG I
TỔNG QUAN Y VĂN
1.1 RỐI LOẠN TĂNG HUYẾT ÁP TRONG THAI KÌ
1.1.1 Phân loại các rối loạn THA trong thai kì
Rối loạn THA trong thai kì là một nhóm các bệnh lý và căn cứ trên các
đặc điểm sinh bệnh học, vào năm 2013 nhóm chuyên trách về THA thai kì
thuộc ACOG (ACOG task force) đề nghị phân chia các rối loạn THA trong
thai kì thành 4 loại [13]:
- Tiền sản giật – sản giật
- Tăng huyết áp mạn (do bất cứ nguyên nhân nào)
- TSG ghép trên nền THA mạn
- THA thai kì
1.1.2 Định nghĩa các rối loạn THA trong thai kì
THA đƣợc định nghĩa là tình trạng huyết áp tăng tới một ngƣỡng nào
đó làm tăng nguy cơ phá hủy các giƣờng mạch máu của cơ quan đích bao
gồm: võng mạc, não, tim, thận và các động mạch lớn [14]. Báo cáo thứ 7 của
Ủy ban liên hiệp quốc gia (JNC 7) đƣa ra tiêu chuẩn THA khi huyết áp tâm
thu lớn hơn hoặc bằng 140 mm Hg hoặc huyết áp tâm trƣơng lớn hơn hoặc
bằng 90 mmHg [19].
ACOG 2013 đƣa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán của từng bệnh lý [13].
- THA mạn là các trƣờng hợp THA xuất hiện trƣớc tuần thứ 20 của thai
kì hoặc tăng huyết áp đã có từ trƣớc khi mang thai.
- THA thai kì đƣợc định nghĩa khi THA xuất hiện sau tuần thứ 20 của
thai kì ở một ngƣời trƣớc đó huyết áp bình thƣờng. Trong THA thai kì, huyết

áp thƣờng sẽ trở về bình thƣờng sau 12 tuần đầu hậu sản.

.


.

- Tiền sản giật đƣợc chẩn đoán dựa vào THA thai kì và đạm niệu hoặc
một trong những tổn thƣơng đa cơ quan mới xuất hiện.
- Sản giật là tình trạng có cơn co giật mới khởi phát trên phụ nữ bị tiền
sản giật mà khơng giải thích đƣợc bởi nguyên nhân nào khác.
1.2 TIỀN SẢN GIẬT
1.2.1 Tần suất
Tần suất TSG có sự thay đổi tùy thuộc các chủng tộc với các đặc điểm
dân số khác nhau. Trong một nghiên cứu đƣợc thực hiện bởi hệ thống Đơn vị
y khoa thai và mẹ (MFMU) vào năm 2012, ti lệ TSG ở ngƣời da trắng là 5%,
ở ngƣời Mỹ gốc Tây Ban Nha là 9% và 11% ơ phụ nữ Mỹ gốc Phi [49].
Trong một vài nghiên cứu thực hiện khảo sát trên thế giới bởi Staff và cộng
sự vào năm 2015 ti lệ TSG ở ngƣời con so dao động từ 3 đến 10% [75]. Ngoài
ra, nghiên cứu của Hauth và cộng sự vào năm 2000 ghi nhận tỷ lệ TSG là
khoảng 7,6% [32]. Đặc biệt, nghiên cứu của một số tác giả và cộng sự trên
các nhóm quốc gia khác nhau trên tồn thế giới xét riêng ở nhóm chủng tộc
châu Á trong các quốc gia: Campuchia, Trung Quốc, Ấn Độ, Nhật Bản,
Philipines, Thái Lan và Việt Nam nhận thấy tỷ lệ TSG dao động khá rộng từ
1,8 tới 13,4% [7], [41], [26], [8], [30], [68], [87], [60], [59], [31]. Nghiên cứu
của tác giả Cripe và cộng sự ghi nhận tỷ lệ TSG tại Việt Nam là khoảng 2.3%
[23].
1.2.2 Sinh bệnh học
Cơ chế chính xác gây ra TSG cịn chƣa rõ, hiện nay TSG đƣợc cho rằng
do nhiều nguyên nhân phối hợp. Nhiều giả thuyết đã đƣợc đề xuất nhƣng hầu

hết đều bị bác bỏ theo thời gian.
Các cơ chế bệnh sinh TSG có thể là [69]:
(1) Làm tổ bánh nhau với sự xâm nhập bất thƣờng của các nguyên bào
nuôi vào động mạch xoắn tử cung.

.


.

(2) Sự không tƣơng hợp giữa mẹ, bố (bánh nhau) và mơ thai. Cơ thể mẹ
thích nghi kém với những thay đổi về tim mạch và đáp ứng miễn dịch trong
thai kì.
(3) Các yếu tố về di truyền.
Trong đó, giả thuyết đƣợc chấp nhận nhiều nhất hiện nay là làm tổ
bánh nhau với sự xâm nhập bất toàn của các nguyên bào nuôi vào động
mạch xoắn với bệnh sinh xảy ra theo hai giai đoạn [63]:
1. Giai đoạn sớm với sự giảm tưới máu bánh nhau, không triệu chứng lâm
sàng
Trong sự phát triển bánh nhau bình thƣờng, các nguyên bào ni trải
qua q trình giả tạo mạch máu để có hình dạng giống nhƣ tế bào nội mơ và
khi các nguyên bào nuôi này xâm nhập vào hệ thống động mạch xoắn tử cung
ở màng rụng và cơ tử cung sẽ làm cho các động mạch xoắn vốn có khẩu kính
nhỏ, đề kháng thành mạch cao chuyển dạng thành khẩu kính lớn, đề kháng
thành mạch thấp, điều này tạo ra cho bánh nhau một hệ thống có trở kháng
thấp, giúp cho sự tƣới máu bánh nhau đƣợc đầy đủ, cung cấp máu cho thai
đƣợc dễ dàng.
Trong TSG, sự chuyển dạng này xảy ra khơng hồn tồn, các đợt xâm
nhập của nguyên bào nuôi vào động mạch xoắn bị giới hạn, chỉ xảy ra ở phần
nông (lớp màng rụng) trong khi đó đoạn trong của lớp cơ tử cung vẫn hẹp, hệ

quả là bánh nhau vẫn có hệ thống mạch máu trở kháng cao với sự tƣới máu
khơng đầy đủ (Hình 1). Đây chính là cơ sở lý thuyết của sự thay đổi sóng
Doppler trên siêu âm động mạch tử cung trong bệnh lý TSG, bao gồm: chỉ số
trở kháng, chỉ số xung động mạch tử cung hoặc dấu hiệu khuyết thì tâm
trƣơng trên sóng Doppler [21],[44] [37], [81].

.


.

Hình 1.1 Xâm nhập bất tồn của ngun bào ni vào hệ thống động mạch
xoắn dẫn đến tái cấu trúc không trọn vẹn của động mạch xoắn
Nguồn: NK cells and trophoblasts: partners in pregnancy [53]
Giả thuyết về nguồn gốc của TSG chính là bánh nhau đã thấy đƣợc
trong các trƣờng hợp thực tế: thai trứng dù khơng có mơ thai hiện diện vẫn có
thể phát triển thành TSG hoặc trong các trƣờng hợp TSG ở giai đoạn hậu sản,
có thể liên quan đến các mảnh nhau cịn sót và đƣợc cải thiện nhanh chóng
sau khi nạo lịng tử cung lấy đi các mảnh này [2] hay cách duy nhất chấm dứt
đƣợc TSG chính là chấm dứt thai kì, lấy bánh nhau ra khỏi cơ thể ngƣời mẹ
[62]. Do đó, có thể nói bánh nhau đóng vai trị then chốt trong sự phát triển và
thối lui của TSG chứ khơng phải là thai.
2. Giai đoạn muộn liên quan đến hệ quả của hiện tượng giảm tưới máu
bánh nhau với các biểu hiện lâm sàng và các biến chứng đa cơ quan
Hệ lụy của sự tƣới máu bánh nhau không đầy đủ là tình trạng thiếu oxy
của bánh nhau và để đáp ứng với tình trạng này, bánh nhau sản sinh ra nhiều
yếu tố đi vào dịng máu mẹ gây ra tình trạng rối loạn chức năng của tế bào nội
mô và các biểu hiện lâm sàng khác nhau của bệnh. Trong đó, đƣợc quan tâm

.

.

nhiều nhất là các yếu tố kháng tạo mạch: sFlt-1 (soluble fms-like tyrosin
kinase 1) và sEng (soluble endoglin). Maynard và cộng sự đã chứng minh
đƣợc sFlt-1 là một protein do nhau tiết ra, là chất đối vận với PlGF (placental
growth factor) [45]. PlGF là một protein tiền sinh mạch thuộc nhóm các yếu
tố tăng trưởng nội mơ mạch máu (VEGF –Vascular endothelial growth), có
liên quan trong việc điều hịa sự phát triển hệ thống mạch máu của bánh nhau
và chức năng nội mơ của mẹ trong suốt thai kì. sFlt-1 sẽ gắn lên PlGF ngăn
cản sự gắn kết bình thƣờng của protein tăng sinh mạch máu này, vì vậy trong
TSG có sự mất cân bằng giữa q trình tân tạo mạch và kháng tạo mạch mà
biểu hiện là sự tăng của sFlt-1 (yếu tố kháng tạo mạch) và sự giảm PlGF (tân
tạo mạch). Thai phụ bị TSG có nồng độ PlGF thấp hơn so với nhóm thai kì
bình thƣờng [40].
Nghiên cứu của Thadhani và cộng sự (2004) trên hai nhóm thai phụ từ
11 đến 13 tuần 6 ngày cho thấy nhóm diễn tiến thành TSG có nồng độ PlGF
máu mẹ thấp hơn so với nhóm khơng diễn tiến thành TSG (23

24 pg/ml so

với 63 145 pg/ml, P < 0,01). Tuy nhiên, lại khơng có sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê về nồng độ sFlt-1 giữa hai nhóm [77]. Đây chính là cơ sở của việc
khảo sát PlGF trong tiên đoán bệnh lý TSG đƣợc thực hiện tam cá nguyệt 1
trong thai kì.
Có thể nguồn gốc xuất hiện TSG là bánh nhau những cơ quan đích lại
chính là các tế bào nội mô của mẹ. Hệ quả của sự mất cân bằng giữa yếu tố
kháng tạo mạch và tân tạo mạch gây viêm và hoạt hóa tế bào nội mơ ở mẹ dẫn
đến co mạch, thoát huyết tƣơng, thiếu máu và hình thành các mảng huyết khối.

Sự tổn thƣơng tế bào nội mô ở mẹ xảy ra ở đa cơ quan, nhất là gan, não và
thận với tổn thƣơng bệnh học là sự giảm tƣới máu lan rộng với các hệ quả
biểu hiện trên lâm sàng: tăng huyết áp, tổn thƣơng đa cơ quan:

.


0.

Hiện tƣợng co mạch làm tăng huyết áp, hiện tƣợng viêm tế bào nội mơ
gây thốt quản các thành phần huyết tƣơng và huyết cầu ra khỏi lòng mạch,
hệ quả là gây cô đặc máu và tiêu thụ tiểu cầu ngồi lịng mạch gây xuất huyết
giảm tiểu cầu.
Thốt quản các thành phần huyết tƣơng làm giảm protein máu gây
giảm huyết áp keo lòng mạch gây phù, báng bụng, tràn dịch màng phổi, nặng
có thể gây shock giảm thể tích làm hoại tử nhu mô tim.
Nhồi máu, hoại tử và xuất huyết trong nhu mô gan gây rối loạn chức
năng tế bào gan và làm tiến triển thêm các rối loạn đông máu.
Tổn thƣơng tế bào nội mô thận làm tổn hại nghiêm trọng chức năng lọc
của vi cầu thận làm độ lọc cầu thận giảm gây tăng creatinin máu, tăng acid
uric máu và xuất hiện đạm niệu. Bệnh nhân TSG có độ lọc cầu thận giảm
25% so với thai kì bình thƣờng [69].
Tổn thƣơng nội mơ ở não gây phù não và xuất huyết trong nhu mô não
[2].
1.2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán, phân độ, phân loại và hậu quả của TSG
Chẩn đoán
Vào năm 2013 lần đầu tiên, ACOG đã đƣa ra tiêu chuẩn chẩn đoán
bệnh lý tiền sản giật (ACOG Task Force 2013) dựa vào tăng huyết áp thai kì
và protein niệu hoặc các triệu chứng lâm sàng tổn thƣơng cơ quan khác khi
protein niệu âm tính. Tiêu chuẩn này vẫn đƣợc giữ nguyên cho đến nay, chi

tiết đƣợc mô tả trong Bảng 1.1 [13], [9].

.


1.

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG
Huyết áp

Huyết áp tâm thu
140 mmHg hoặc huyết áp tâm
trƣơng 90 mmHg qua 2 lần đo cách nhau ít nhất 4 giờ
xuất hiện sau tuần lễ 20 thai kì ở phụ nữ có huyết áp
bình thƣờng trƣớc đó.
Huyết áp tâm thu
160 mmHg hoặc huyết áp tâm
trƣơng 110 mmHg, tăng huyết áp có thể đƣợc xác
định trong khoảng thời gian ngắn (khoảng vài phút) để
thích hợp điều trị hạ áp cho bệnh nhân.

và
300 mg trong 24 giờ (hoặc lƣợng đạm này đƣợc suy ra
từ một khoảng thời gian cần thu thập nƣớc tiêu tƣơng
ứng)
Hoặc ti số Protein/Creatinin 0.3
Hoặc Dip-stick 1+ (chỉ sử dụng khi các phƣơng pháp
định lƣợng khác khơng có sẵn)
Hoặc trong trƣờng hợp khơng có Protein niệu, tăng huyết áp mới xuất hiện
Protein niệu

kèm với 1 trong các dấu hiệu mới khởi phát sau:
Giảm tiểu cầu*
Suy thận**

Tiểu cầu < 100000/ L
Creatinine huyết thanh > 1,1 mg/dL
Hoặc gấp đơi nồng độ creatinine bình thƣờng mà khơng
có ngun nhân do bệnh lý thận khác.

Suy tế bào gan Men gan trong máu tăng gấp 2 lần bình thƣờng
***
Phù phổi
Các triệu chứng của não và thị giác
*Số lƣợng tiểu cầu bình thƣờng: 100000 – 150000/ L.
**Creatinine huyết thanh bình thƣờng: 0,8 – 1,2 mg/dL [6].
***Men gan bình thƣờng: AST < 40 UI/L, ALT < 40 UI/L [3].

.


2.

Phân độ và phân loại tiền sản giật
ACOG phân loại TSG theo mức độ nặng của bệnh, đã bỏ nhóm TSG
nhẹ thay vào đó là TSG nặng và TSG khơng dấu hiệu nặng bởi vì TSG là
bệnh lý nguy hiểm, có thể diễn tiến rất nhanh, thuật ngữ cũ “TSG nhẹ” có thể
làm lơ là việc theo dõi bệnh.
Bảng 1.2 Phân độ tiền sản giật
DẤU HIỆU NẶNG CỦA TIỀN SẢN GIẬT

(Bất kì một dấu hiệu nào dƣới đây)
- Huyết áp tâm thu 160 mmHg hoặc huyết áp tâm trƣơng 110
mmHg, qua hai lần đo cách nhau ít nhất 4 giờ khi bệnh nhân đã nghỉ
ngơi (Trừ trƣờng hợp thuốc hạ áp đã đƣợc sử dụng trƣớc đó)
- Tiểu cầu < 100000/ L
- Suy giảm chức năng gan: men gan tăng (gấp đơi so với bình thƣờng),
đau nhiều ở hạ sƣờn phải hoặc đau thƣợng vị không đáp ứng với thuốc
và khơng có ngun nhân nào khác.
- Suy thận tiến triển (Creatinine huyết thanh > 1,1 mg/dL hoặc gấp đôi
nồng độ bình thƣờng mà khơng do bệnh lý thận).
- Phù phổi
- Các triệu chứng của não và thị giác.
Phân loại TSG
Thời điểm khởi phát TSG cũng là một chỉ điểm quan trọng cho kết cục
bất lợi của bệnh lý này. Vào cuối những năm 1970 và đầu những năm 1980,
một số bài báo khoa học đã đƣợc xuất bản mô tả TSG là hai bệnh lý riêng biệt:
TSG khởi phát sớm là những trƣờng hợp khởi phát trƣớc 34 tuần và TSG khởi
phát muộn là những trƣờng hợp phát bệnh từ 34 tuần trở về sau. Về sau, các
bài báo khoa học sau này ủng hộ cách phân loại này và ở mỗi nhóm đều ghi
nhận có mối liên quan với các chất chỉ điểm sinh học, yếu tố di truyền và môi

.


3.

trƣờng, dự hậu và những đặc điểm lâm sàng khác nhau. Tiêu chí phân loại
này đƣợc sử dụng trong một số nghiên cứu [20], [34], [33] mặc dù trong một
số nghiên cứu mô tả TSG khởi phát sớm là những trƣờng hợp có biểu hiện
lâm sàng trƣớc 32 tuần [17] hoặc trƣớc 37 tuần [84].

Hầu hết các trƣờng hợp TSG là TSG khởi phát trễ, tỷ lệ TSG khởi phát
sớm chỉ chiếm khoảng 20% [20]. Một số nghiên cứu đã chứng minh đƣợc mối
liên quan chặt chẽ giữa các bất thƣờng nhau thai với TSG khởi phát sớm và
mối liên quan giữa nó với các kết cục xấu của thai kì: tăng tỷ lệ chết chu sinh
và sơ sinh, tăng nguy cơ chết thai, sản giật và phù phổi, tiên lƣợng xấu hơn
nhiều so với TSG khởi phát muộn [85].
1.2.3 Hậu quả của tiền sản giật
Các rối loạn THA trong thai kì nói chung và TSG nói riêng là một
trong những biến chứng sản khoa phổ biến và gây tử vong quan trọng ở bà mẹ
và trẻ sơ sinh, đặc biệt là ở các nƣớc đang phát triển [70]. Ƣớc tính mỗi năm
có khoảng 50000 đến 60000 trƣờng hợp tử vong liên quan đến bệnh lý này,
chiếm 12% phụ nữ tử vong do các biến chứng của thai kì trên toàn thế giới và
khoảng 300000 trƣờng hợp tử vong sơ sinh, chủ yếu là do sinh non ở phụ nữ
bị TSG [13].
Kết cục cho bà mẹ và chu sinh trong TSG phụ thuộc vào các yếu tố
khác nhau nhƣ: tuổi thai tại thời điểm khởi phát, mức độ TSG, bệnh nền của
mẹ và chất lƣợng dịch vụ y tế. Tuy nhiên, nhìn chung TSG khởi phát sớm có
tiên lƣợng xấu hơn so với TSG khởi phát trễ.
Ngoài các biến chứng ở thai kì hiện tại, TSG cũng cịn gây biến chứng
lâu dài cho mẹ và thai mà đặc biệt là liên quan về lâu về dài với các vấn đề
tim mạch. Phụ nữ có tiền căn TSG có nguy cơ bị bệnh mạch vành cao gấp 3
lần, đột quỵ gấp 5 lần, tăng huyết áp mạn tính gấp 4 lần và suy tim gấp 3 lần

.