Tần số tim trung bình và các rối loạn nhịp ghi nhận trên holter 24 giờ ở bệnh nhân suy tim cấp

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

BỘ Y

VÕ THÁI DUY

TẦN SỐ TIM TRUNG BÌNH VÀ CÁC RỐI LOẠN NHỊP
GHI NHẬN TRÊN HOLTER 24 GIỜ
Ở BỆNH NHÂN SUY TIM CẤP

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

VÕ THÁI DUY

TẦN SỐ TIM TRUNG BÌNH VÀ CÁC RỐI LOẠN NHỊP GHI
NHẬN TRÊN HOLTER 24 GIỜ
Ở BỆNH NHÂN SUY TIM CẤP
NGÀNH: NỘI KHOA
MÃ SỐ: 8720107
LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS. TS. BS. CHÂU NGỌC HOA

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

.


.

I

LỜI CAM ĐOAN

Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số
liệu và kết quả trong luận án này là hoàn toàn trung thực.
Tác giả

Võ Thái Duy

.

.

II

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN ...................................................................................................... I
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH .............................................. V
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT ........................................... VI
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ...............................................................VII
DANH MỤC CÁC BẢNG .................................................................................. VIII
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................ XI
DANH MỤC SƠ ĐỒ .............................................................................................XII
MỞ ĐẦU ....................................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................4
1.1. Mục tiêu chung .....................................................................................................4
1.2. Mục tiêu cụ thể .....................................................................................................4
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................5
1.1. Suy tim .................................................................................................................5
1.1.1. Định nghĩa .........................................................................................................5
1.1.2. Chẩn đoán suy tim .............................................................................................5
1.1.3. Cơ chế sinh lý bệnh .........................................................................................10
1.1.4. Điều trị suy tim ................................................................................................12
1.2. Suy tim cấp .........................................................................................................13
1.2.1. Định nghĩa .......................................................................................................13
1.2.2. Phân loại .........................................................................................................14
1.2.3. Chẩn đoán .......................................................................................................15
1.3. Ảnh hưởng của nhịp tim ở bệnh nhân suy tim ...................................................17
1.4. Các nghiên cứu liên quan đến đề tài ..................................................................23
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................25

2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................25
2.2. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................25
2.2.1. Dân số mục tiêu ...............................................................................................25
2.2.2. Dân số chọn mẫu .............................................................................................25
2.2.3. Ước lượng cỡ mẫu...........................................................................................25
2.2.4. Phương pháp chọn mẫu ..................................................................................25
.


.

III

2.3. Công cụ nghiên cứu ...........................................................................................26
2.4. Định nghĩa biến số nghiên cứu...........................................................................26
2.5. Tóm tắt quy trình nghiên cứu .............................................................................34
Hình ảnh kết quả Holter điện tâm đồ 24 giờ tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định
................................................................................... Error! Bookmark not defined.
2.6. Xử lý số liệu .......................................................................................................35
2.7. Vấn đề y đức ......................................................................................................36
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................37
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia nghiên cứu ........................................37
3.1.1. Đ c điểm về tu i giới .....................................................................................37
3.1.2. Đ c điểm lâm sàng chung ...............................................................................38
3.1.3. Đ c điểm cận lâm sàng ...................................................................................41
3.1.4. Tình hình

ng thuốc của ân số nghiên cứu .................................................42

3.1.5. Tái nhập viện và tử vong .................................................................................44

3.2. C c rối loạn nhịp ghi nhận trên holter ECG 24 giờ ...........................................45
3.3. Liên quan giữa các dạng t n số tim v t i nhập viện .........................................47
3.4. Liên quan giữa các dạng t n số tim v tử vong..................................................48
3.5. Yếu tố tiên lượng t lệ t i nhập viện ...................................................................50
3.6. Yếu tố tiên lượng tử vong ..................................................................................53
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................56
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU .....................................................56
4.1.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG .......................................................................................56
4.1.2. Đ c điểm bệnh nền ..........................................................................................59
4.1.3. Đ c điểm lâm sàng ..........................................................................................61
4.1.4. Đ c điểm siêu âm tim và sinh hoá ..................................................................64
4.1.5. Đ c điểm thuốc điều trị ...................................................................................65
4.2. Liên quan t n số tim trung bình và kết cục ........................................................68
4.3. Yếu tố tiên lượng t lệ tái nhập viện ...................................................................69
4.4. Yếu tố tiên lượng tử vong ..................................................................................73
KẾT LUẬN ..............................................................................................................76
HẠN CHẾ TRONG NGHIÊN CỨU .....................................................................78
TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................80
PHỤ LỤC .................................................................................................................85
.


.

IV

PHỤ LỤC 1: BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU ............................................................86
PHỤ LỤC 2: BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN
CỨU VÀ CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU ..........................................90
PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN .............................................................94

.


.

V

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG ANH
Chữ viết tắt

Nghĩa tiếng Việt

Nguồn gốc

ACC

American College of Cardiology

Trường môn Tim Hoa Kỳ

AHA

American Heart Association

Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ

ARNI

Angiotensin Receptor Neprilysin

Inhibitor

Ức chế thụ thể angiotensin và

BMI

Body Mass Index

Ch số khối cơ thể

BNP

B-type Natriuretic Peptide

Peptide lợi niệu type B

CRT

Cardiac Resynchronization
Therapy

Liệu ph p t i đồng bộ tim

ESC

European Society of Cardiology

Hội Tim Châu Âu

GFR

Glomerular Filtration Rate

Độ lọc c u thận

JNC

Joint National Committee

Uỷ ban liên quốc gia

KDIGO

Kidney Disease Improving Global Hội đồng cải thiện kết quả
Outcomes
toàn c u về bệnh thận

MRA

Mineralocorticoid Receptor
Antagonist

Kháng thụ thể

N-terminal pro B-type natriuretic
peptide

Đ u N peptide lợi niệu Natri

New York Heart Association

Hiệp hội Tim New York

NT-proBNP

NYHA

.

neprilysin

mineralocorticoid

týp B


.

VI

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
Chữ viết tắt

Tiếng Việt

BMV

Bệnh mạch vành

BN

Bệnh nhân

ĐTĐ

Đ i th o đường

HA

Huyết áp

KTC

Khoảng tin cậy

NMCT

Nhồi m u cơ tim

PSTM

Phân suất tống máu

RLCN

Rối loạn chức năng

ST

Suy tim

THA

Tăng huyết áp

TP.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

ƯCMC

Ức chế men chuyển

ƯCTT

Ức chế thụ thể

.


.

VII

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
TÊN TIẾNG ANH

TÊN TIẾNG VIỆT

Apoptosis

Chết theo chương trình

Hypertrophy

Phì đại

Inotropy

Co cơ

.


.

VIII

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1-1: Phân loại các thể suy tim .......................................................................9
Bảng 1-2: Các nghiên cứu thuốc chẹn bêta và tỉ lệ tử vong ............................18
Bảng 2-1: Biến số nghiên cứu...............................................................................33
Bảng 3-1: Đặc điểm chung dân số nghiên cứu .................................................37
Bảng 3-2: Đặc điểm nhóm tuổi và tần số tim dân số nghiên cứu ...................37
Bảng 3-3: Đặc điểm bệnh nền dân số nghiên cứu ............................................38
Bảng 3-4: Đặc điểm lâm sàng dân số nghiên cứu ............................................39
Bảng 3-5: Đặc điểm sinh hiệu lúc nhập viện ....................................................40
Bảng 3-6: Thời gian nằm viện............................................................................41
Bảng 3-7: Đặc điểm cận lâm sàng dân số nghiên cứu ..........................................41
Bảng 3-8: Đặc điểm thuốc điều trị xuất viện dân số nghiên cứu ....................42

Bảng 3-9: Đặc điểm thuốc ức chế men chuyển/ thụ thể dân số nghiên cứu ..43
Bảng 3-10: Đặc điểm thuốc chẹn beta dân số nghiên cứu ...............................43
Bảng 3-11: Đặc điểm sử dụng digoxin dân số nghiên cứu ..............................44
Bảng 3-12: Tái nhập viện của dân số nghiên cứu ............................................44
Bảng 3-13: Tử vong của dân số nghiên cứu .....................................................44
Bảng 3-14: Phân nhóm tần số tim dân số nghiên cứu .....................................45
Bảng 3-15: Đặc điểm holter dân số nghiên cứu ...............................................45
Bảng 3-16: Liên quan tần số tim và tái nhập viện ...........................................48
Bảng 3-17: Liên quan tần số tim và tử vong ....................................................48
Bảng 3-18 Tỉ lệ tái nhập viện theo các nhóm tần số tim..................................50
Bảng 3-19: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan tái nhập viện 30 ngày ..50

.


.

IX

Bảng 3-20: Phân tích hồi quy đa biến liên quan tới các yếu tố liên quan tới
tái nhập viện trong 30 ngày sau xuất viện ............................................................51
Bảng 3-21: Tỉ lệ tái nhập viện liên quan tới tần số nhịp tim 90 ngày ............52
Bảng 3-22: Phân tích hồi quy đa biến liên quan tới các yếu tố liên quan tới
tái nhập viện trong 90 ngày sau xuất viện ............................................................53
Bảng 3-23: Tỉ lệ tử vong theo phân nhóm tần số tim ......................................53
Bảng 3-24: Tỉ lệ tử vong trong 30 ngày liên quan tới rối loạn nhịp tim ........54
Bảng 3-25: Phân tích hồi quy đa biến liên quan tới các yếu tố liên quan tới
tử vong 30 ngày sau xuất viện ................................................................................54
Bảng 3-26: Tỉ lệ BN tử vong trong 60 ngày sau xuất viện ..............................55
Bảng 3-27: Tỉ lệ BN tử vong trong 90 ngày sau xuất viện ...............................55

Bảng 3-28: Phân tích đơn biến yếu tố ảnh hƣởng tỉ lệ tử vong trong vòng 90
ngày sau xuất viện ...................................................................................................55
Bảng 3-29: Phân tích hồi quy đa biến liên quan tới các yếu tố liên quan tới
tử vong trong 90 ngày sau xuất viện ......................................................................55
Bảng 4-1: Đặc điểm giới tính và độ tuổi trong một số nghiên cứu .................56
Bảng 4-2: Tỉ lệ tuổi theo nhóm tần số tim ........................................................58
Bảng 4-3: Thời gian nằm viện so sánh với các quốc gia khác ........................58
Bảng 4-4: T lệ bệnh nền trong các nghiên cứu ....................................................59
Bảng 4-5: Sinh hiệu lúc nhập viện theo nhóm t n số tim .....................................61
Bảng 4-6: Bảng Triệu chứng lâm sàng theo nhóm tần số tim ........................63
Bảng 4-7: Đặc điểm phân suất tống máu theo nhóm tần số tim.....................64
Bảng 4-8: Tỉ lệ dùng thuốc trong một số nghiên cứu ......................................65
Bảng 4-9: Tỉ lệ dùng chẹn beta, digoxin trong dân số nghiên cứu .................67
Bảng 4-10: Tỉ lệ tái nhập viện sau xuất viện trong một số nghiên cứu ..........69
.


.

X

Bảng 4-11: Tỉ lệ tử vong trong một số nghiên cứu...........................................73

.


.

XI

DANH MỤC HÌNH
Hình 1-1 Con đường tín hiệu beta-adrenergic và ảnh hưởng của chúng lên tim .10
Hình 1-2 Phân loại dựa v o đặc điểm lâm sàng bệnh nhân suy tim cấp ..............15

.


.

XII

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1-1 : Tiếp cận bệnh nhân suy tim theo Hội tim mạch Châu Âu 2016 ..........8
Sơ đồ 1-2: Sơ đồ điều trị suy tim với phân suất tống máu giảm theo ESC 2016 .12
Sơ đồ 1-3 : Sơ đồ điều trị suy tim với phân suất tống máu giảm theo ACC/AHA
2017 ...........................................................................................................................13
Sơ đồ 2-1: Quy trình nghiên cứu ..........................................................................34

.


.

1

MỞ ĐẦU
Ngày nay, suy tim hiện vẫn là một trong những vấn đề sức khoẻ nghiêm trọng
trong cộng đồng, dù với những tiến bộ vượt bậc trong điều trị suy tim nhưng t lệ tử
vong do suy tim ghi nhận năm 2017 vẫn còn ở mức cao 42,3% [6].
Trong vài thập kỷ qua, dù nhiều thành tựu cả trong lẫn ngồi y học được cơng bố

tuy nhiên t lệ mắc và mới mắc suy tim ng y c ng tăng. Ph n lớn là do cuộc sống
hiện đại, kỳ vọng sống được gia tăng cũng như l c c phương ph p điều trị bệnh
mạch vành – từ đó gia tăng số người sống sót có rối loạn chức năng thất trái [22] .
Do đó suy tim l vấn nạn tồn c u, khơng ch ảnh hưởng đến 26 triệu người trên
tồn thế giới [40], ước tính tiêu hao khoảng 100 t đơ la v o năm 2012 nói chung
[13] và 915000 người mới mắc mỗi năm cùng với chi phí 31 t đơ la tương đương
10% tổng chi phí y tế dành cho các bệnh lý tim mạch nói riêng tại Hoa Kỳ [6]. Tính
chung tại Hoa Kỳ và châu Âu, mỗi năm có hơn 1 triệu bệnh nhân nhập viện với
chẩn đo n suy tim . Châu Á cũng không ngoại lệ, với các dữ liệu hiện tại cho thấy t
lệ chi phí suy tim ở Châu Á cũng tương tự thế giới lên đến 20% với 4 quốc gia Việt
Nam, Indonesia, Philippines, và Thái Lan [37]. Tại Việt Nam nói riêng, chi phí
trung bình cho 1 l n nhập viện v điều trị suy tim khoảng 1000 đô la/ người [37]
trong khi GDP hiện tại của Việt Nam 2556 đơ la/ năm [34], do đó b i to n g nh
nặng kinh tế do suy tim không ch là vấn đề của thế giới mà còn trở nên rất quan
trọng tại Việt Nam. Gánh nặng kinh tế này do suy tim khơng ch nằm ở chi phí điều
trị trong 1 l n nhập viện mà còn bao gồm cả chi phí tái khám và tái nhập viện và t
lệ này ngày càng cao. Tại Châu Á t lệ tái nhập viện 30 ngày sau xuất viện dao
động từ 3 – 15%, tại Hoa Kỳ ghi nhận lên đến 25% [37]
Nhịp tim, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, tuổi, và tình trạng tri giác là 5
yếu tố m h ng đ u là nhịp tim dùng để dự đo n thời gian nằm viện ở bệnh nhân
suy tim, đặc biệt là bệnh nhân suy tim cấp [14]. Nhịp tim nhanh dự đo n phát triển
bệnh lý mạch vành [21] cụ thể là ở bệnh nhân có bệnh lý mạch vành và suy giảm
.


.

2

chức năng thất trái, nhịp tim từ 70 l n trở lên l m tăng 34% t lệ tử vong do nguyên

nhân tim mạch v tăng 53% nguy cơ nhập viện vì suy tim so với những bệnh nhân
có nhịp tim < 70 l n/phút [16]. Từ đó kh i niệm kiểm soát và giảm nhịp tim trong
điều trị suy tim đã ra đời. Tuy nhiên, nhiều cơng trình nghiên cứu ảnh hưởng của
nhịp tim đến kết cục lâm sàng bệnh nhân suy tim nhập viện nhưng chưa có sự thống
nhất
Nghiên cứu của Patrícia Lourenco và cộng sự trên những bệnh nhân nhập viện vì
suy tim cấp ch ra t n số tim nhanh lúc nhập viện và kiểm soát t n số tim tốt khi
xuất viện làm giảm 43% nguy cơ tử vong sau 12 tháng và t lệ này giảm 8% cho
mỗi tăng 10 nhịp tim [29]. Giải thích cho điều này, những bệnh nhân suy tim mạn
tính biểu hiện tình trạng ―mất khả năng tăng nhịp tim thích hợp‖ do cơ chế điều hồ
xuống và giảm độ nhạy của thụ thể beta [39]
Trái lại, nghiên cứu rút ra từ nghiên cứu EVEREST cho thấy t n số tim lúc nhập
viện không liên quan đến tử vong do mọi nguyên nhân. Tuy nhiên t n số tim sau
xuất viện 1 tu n và 4 tu n khi tăng lại là yếu tố l m tăng tử vong do mọi nguyên
nhân [18]
Tuy nhiên trong nghiên cứu của Angieszka Kaplon-Cieslicka và cộng sự trên dân
số Ba Lan lại ch ra rằng nhịp tim khi ngh lúc nhập viện là yếu tố tiên đo n t lệ tử
vong nội viện, độc lập với các yếu tố kh c như tăng huyết áp và phân độ lâm sàng
NYHA với kết quả tăng 60% nguy cơ tử vong cho mỗi tăng 10 nhịp tim [22]
Tại Việt Nam g n đây cũng có nghiên cứu của ThS Nguyễn Anh Duy Tùng cho
thấy t n số tim lại khơng có mối liên hệ với tử vong ngắn hạn [1]
Ph n lớn các nghiên cứu đ nh gi ảnh hưởng nhịp tim đến kết cục lâm sàng suy
tim ở c c nước phát triển, chưa thống nhất với nhau nhịp tim lúc nhập viện, nhịp
tim khi ngh , nhịp tim xuất viện v đa số l đ nh gi nhịp tim tại 1 thời điểm, không
đ nh gi vai trò của các rối loạn nhịp ảnh hưởng đến nhịp tim như nhanh nhĩ, rung
nhĩ.. đến các rối loạn nhịp nguy hiểm như nhanh thất, ngoại tâm thu thất nguy
hiểm…. và mặc dù nhập viện là ch điểm cho tình trạng cơ tim xấu đi, nhưng đó
.

.

3

cũng l cơ hội để đ nh gi bệnh nhân, bao gồm cả tối ưu ho điều trị và lên kế
hoạch dài hạn cho bệnh nhân do t lệ tử vong của bệnh nhân suy tim còn cao, cao
nhất trong 30 ngày sau xuất viện [31] và t lệ tái nhập viện tương ứng là 15% [37]
Do đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu ―Tần số tim trung bình và các rối loạn
nhịp ghi nhận trên holter 24 giờ ở bệnh nhân suy tim cấp‖. Trong đó, chúng tơi
quan tâm đến các kết cục lâm s ng như tái nhập viện và tử vong do mọi nguyên
nhân ở những bệnh nhân suy tim cấp, nhằm có thêm bằng chứng về vai trò của t n
số tim v đặc biệt là t n số tim trung bình và ảnh hưởng của các rối loạn nhịp tim
trong ngày ở nhóm bệnh nhân này trên thực hành lâm sàng.

.


.

4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.1. Mục tiêu chung
Khảo sát t n số tim trung bình và các rối loạn nhịp trong thời gian nằm viện trên
Holter điện tim 24 giờ ở bệnh nhân suy tim cấp

1.2. Mục tiêu cụ thể
Đặc điểm ......
Đ nh gi vai trò tiên lượng của t n số tim trung bình và các rối loạn nhịp tim nội
viện ở bệnh nhân suy tim cấp về tái nhập viện trong vòng 1, 2, 3 tháng sau xuất viện

Đ nh gi vai trò tiên lượng của t n số tim trung bình và các rối loạn nhịp tim nội
viện ở bệnh nhân suy tim cấp về tử vong nội viện, trong vòng 1, 2, 3 tháng sau xuất
viện.

.


.

5

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Suy tim
1.1.1. Định nghĩa
Bình thường tim và hệ tu n hồn ln có sự điều ch nh, thích nghi để đ p ứng
được nhu c u oxy của cơ thể trong c c điều kiện hoạt động của cuộc sống. Khi tim
bị suy, tim khơng cịn đủ khả năng để cung cấp ơxy (máu) theo nhu c u của cơ thể
nữa.
Suy tim là một hội chứng bệnh lý thường gặp và là hậu quả của nhiều bệnh lý tim
mạch như tăng huyết áp, bệnh động mạch vành, bệnh van tim, bệnh cơ tim, bệnh
tim bẩm sinh, rối loạn nhịp tim…Do đó có nhiều định nghĩa suy tim
Theo Hội tim mạch Châu Âu 2016 [10]: ― Suy tim l một hội chứng lâm sàng
trong đó đặc trưng bởi triệu chứng điển hình (như khó thở, phù chân và mệt mỏi),
có thể kèm thêm với các dấu hiệu (tĩnh mạch cảnh nổi, ran phổi và phù ngoại vi)
gây ra bởi bất thường cấu trúc và/hoặc chức năng tim mạch, dẫn đến cung lượng tim
giảm và/hoặc áp lực trong buồng tim cao khi ngh hoặc gắng sức‖.
Theo Bộ Y Tế 2020 [3]: ―Suy tim l tình trạng bệnh lý trong đó cung lượng tim
khơng đủ để đ p ứng nhu c u ôxy của cơ thể trong mọi tình huống sinh hoạt của
bệnh nhân‖. Định nghĩa của Bộ Y Tế giúp nghi ngờ phát hiện sớm suy tim hơn định
nghĩa của Hội tim mạch Châu Âu, tuy nhiên vẫn còn giới hạn ở những giai đoạn suy

tim có triệu chứng. Việc phát hiện v điều trị những bất thường cấu trúc cũng như
yếu tố nguy cơ tim mạch ở giai đoạn bệnh nhân chưa triệu chứng sẽ giúp cải thiện
tiên lượng và giảm t lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim từ giai đoạn tiền lâm sàng.
1.1.2. Chẩn đoán suy tim
1.1.2.1. Triệu chứng
Tuỳ thuộc vào suy tim trái, suy tim phải hay suy tim toàn bộ mà bệnh nhân có
triệu chứng khác nhau
.


.

6

 Suy tim trái
o Khó thở khi gắng sức
o Cơn hen tim v phù phổi cấp: gây ra bởi sự tăng đột ngột áp lực
mao mạch phổi bít (trên 25 mmHg) do suy tim trái cấp
o Mệt mỏi do giảm cung lượng tim, ho, tiểu ít …
o Khám
 Nhìn sờ thấy mỏm tim đập lệch sang trái do dãn thất trái
 Nghe tim: ngoài các triệu chứng của bệnh van tim có thể
gặp, một số dấu hiệu kh c như: t n số tim nhanh, tiếng
gallop T3, âm thổi tâm thu do hở hai l cơ năng..
 Khám phổi: thường ran ẩm rải r c hai bên đ y phổi do ứ
máu
 Huyết p động mạch tối đa thường giảm, huyết áp tối thiểu
lại bình thường nên hiệu số huyết p thường nhỏ đi
 Suy tim phải
o Khó thở: khó thở thường xun, ngày một nặng d n nhưng khơng

có các cơn kịch ph t như trong suy tim tr i.
o Cảm gi c đau tức vùng hạ sườn phải do gan to
o Mệt mỏi, tiểu ít
o Khám
 Gan to, lúc đ u gan to căng do ứ nước, khi điều trị lợi tiểu
gan nhỏ đi (gan đ n xếp) sau trở nên xơ cứng khơng cịn dấu
hiệu này nữa
 Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan-tĩnh mạch cổ dương tính
 Phù: phù mềm, lúc đ u khu trú ở 2 chi dưới, về sau suy tim
nặng thì có thể phù toàn thân, tràn dịch đa m ng
 Nghe tim: t n số tim nhanh, đơi khi có gallop bên phải, âm
thổi tâm thu nhẹ do hở van 3 l cơ năng, carvallo (+)
 Dấu Harzer (+)
.


.

7

 Huyết p tâm trương thường tăng
 Suy tim toàn bộ
o Bệnh nhân khó thở thường xun, phù tồn thân
o Gan to, tĩnh mạch cổ nổi
o Thường kèm theo tràn dịch đa m ng
o Huyết p thường kẹp
1.1.2.2. Tiếp cận suy tim
Khai thác bệnh sử và khám thực thể kỹ có thể giúp ta định hướng chẩn đo n đến
suy tim. Trước khi Hội tim mạch Châu Âu ra khuyến cáo 2016, tiêu chuẩn
Framingham thường được sử dụng v đến nay vẫn còn giá trị

Tiêu chuẩn Framingham: chẩn đo n suy tim khi có 2 tiêu chuẩn chính hoặc 1 tiêu
chuẩn chính và tiêu chuẩn phụ
 Tiêu chuẩn chính
o Khó thở kịch phát về đêm
o Giảm 4,5 kg trong 5 ng y điều trị suy tim
o Tĩnh mạch cổ nổi
o Ran phổi
o Phù phổi cấp
o Phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính
o Tiếng gallop T3
o Áp lực tĩnh mạch trung tâm > 16 cm nước
o Thời gian tu n hồn kéo dài hơn 25 giây
o Bóng tim to trên Xquang ngực thẳng
o Bằng chứng phù phổi, ứ máu tạng hoặc tim to khi giải phẫu tử thi
 Tiêu chuẩn phụ
o Ho về đêm
o Khó thở khi gắng sức vừa phải
o Giảm dung tích sống 1/3 so với dung tích sống tối đa
.


.

8

o Tràn dịch màng phổi
o T n số tim nhanh (> 120 l n/phút)
o Gan to
o Phù mắt cá chân 2 bên
Tiếp cận theo Hội tim mạch Châu Âu 2016

Sơ đồ 1-1 : Tiếp cận bệnh nhân suy tim theo Hội tim mạch Châu Âu 2016
.


.

9

Chẩn đo n suy tim giai đoạn ổn định được đặt ra khi BNP >= 35 pg/mL hoặc
NT-proBNP >= 125 pg/mL. Chẩn đo n đợt cấp của suy tim mạn tính hoặc suy tim
cấp khi BNP > 100 pg/mL hoặc NT-proBNP > 300 pg/mL
1.1.2.3. Thể suy tim
Thể suy tim

Suy tim với phân Suy tim với phân suất Suy tim với phân suất
suất tống máu thất tống máu giảm vừa tống máu bảo tồn
trái giảm (HfrEF)

1

2

(HfmrEF)

(HfpEF)

Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng Triệu chứng cơ năng
và/hoặc thực thể

và/hoặc thực thể

và/hoặc thực thể

EF < 40%

EF 40 – 49%

EF ≥ 50%

1. Tăng nồng độ các 1. Tăng nồng độ các

3

peptide lợi niệu

peptide lợi niệu

2. Ít nhất thêm 1 tiêu 2. Ít nhất thêm 1 tiêu
chuẩn

chuẩn

a. Bằng chứng tổn a. Bằng chứng tổn
thương cấu trúc tim thương cấu trúc tim
(phì đại thất và/hoặc (phì đại thất và/hoặc
nhĩ tr i)

nhĩ tr i)

b. Rối loạn chức năng b. Rối loạn chức năng
tâm trương thất trái
Bảng 1-1: Phân loại các thể suy tim
1.1.2.4. Đánh giá mức độ suy tim
Có nhiều c ch đ nh gi mức độ suy tim
Phân loại mức độ suy tim theo NYHA

.

tâm trương thất trái


.

10

1.1.3. Cơ chế sinh lý bệnh
Suy tim là một rối loạn chức năng tim tiến triển v được khởi đ u bằng một bước
ngoặc có thể là tổn thương tế b o cơ tim tiến triển đến mất chức năng của tế b o cơ
tim hoặc làm mất khả năng co bóp của cơ tim dẫn đến tế b o cơ tim khơng thực
hiện được một c ch bình thường tức là giảm khả năng bơm m u của tim. Tuy nhiên
trong h u hết c c trường hợp, bệnh nhân vẫn khơng có triệu chứng hoặc triệu chứng
bộc lộ rất ít trong giai đoạn đ u ở một thời gian dài. Một lời giải thích hợp lý rất
nhiều cơ chế bù trừ đã được kích hoạt ở cấp độ từ vi mơ đến vĩ mơ để duy trì chức
năng tim. Những cơ chế bù trừ được mô tả bao gồm [9]
 Hoạt hoá hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS)
 Hoạt hoá hệ thống th n kinh adrenergic dẫn đến duy trì cung lượng tim
qua tăng giữ muối, nước

Hình 1-1 Con đường tín hiệu beta-adrenergic và ảnh hưởng của chúng lên tim [43]

 Tăng khả năng co bóp cơ tim

.


.

11

 Kích hoạt các phân tử có tính dãn mạch : ANP, BNP, bradykinin,
prostaglandins (PGE2 và PGI1), Nitric oxide (NO) bù đắp lại sự co mạch
ngoại biên quá mức. Nhiều peptide trong số những peptide gây dãn mạch
trên được phân giải bằng neprilysin, một peptidase trên màng tế b o l cơ
sở để ra để thuốc ARNI sau này
Tái cấu trúc thất trái là kết quả của hàng loạt những sự kiện diễn ra tại mức độ tế
bào và phân tử. Những thay đổi gồm
1) Phì đại tế b o cơ tim
2) Thay đổi tính chất co bóp của tế b o cơ tim
3) Mất chức năng d n thông qua hoại tử, chết tế bào theo chu trình và chết tế
bào bằng tự thực bào
4) Giảm nhạy cảm với beta-adrenergic
5) Chuyển hoá bất thường trong tế b o cơ tim
6) Tái sắp xếp lại chất nền ngoại bào với sự li giải cấu trúc bình thường của
mạng lưới collagen bao quanh tế b o cơ tim v thay bằng collagen mơ kẽ
khơng có khả năng hỗ trợ tế b o cơ tim co bóp.
Chính tái cấu trúc thất trái sẽ đóng góp v o tiến triển của suy tim. Bên cạnh sự
tăng thế tích cuối tâm trương của thất trái, thành thất sẽ mỏng d n khi thất trái bắt
đ u dãn. Sự mỏng d n thành thất cộng với tăng hậu tải do dãn thất trái dẫn đến giảm
thể tích nh t bóp. Hơn thế nữa, sự gia tăng th nh thất cuối thì tâm trương có thể dẫn
đến (1) giảm tưới máu nội mạc; (2) tăng stress oxy ho dẫn đến hoạt hoá nhiều họ

gen nhạy cảm với việc tạo ra các gốc oxy hoá tự do (TNF và IL-1beta); và (3) biểu
hiện hoạt hoá kéo dài của các gene (angiotensine II, endothelin và TNF) sẽ làm phì
đại thất trái
Các nghiên cứu g n đây cho thấy có thể đảo ngược tái cấu trúc thất nếu tuân thủ
điều tri bằng thuốc và các dụng cụ hỗ trợ (CRT). Chính vì thế, mục tiêu trong điều
trị suy tim l ngăn chặn hoặc đảo ngược quá trình tái cấu trúc cơ tim.

.