viêm cơ tim

VIÊM CƠ TIM
VIÊM CƠ TIM
PGS. TS. Vũ Minh Phúc
PGS. TS. Vũ Minh Phúc

MỤC TIÊU HỌC TẬP
MỤC TIÊU HỌC TẬP
1.
1.
Xác định được những nguyên nhân gây
Xác định được những nguyên nhân gây
viêm cơ tim
viêm cơ tim
2.
2.
Xác định được sinh bệnh học của viêm cơ
Xác định được sinh bệnh học của viêm cơ
tim do siêu vi
tim do siêu vi
3.
3.
Xác định được những biểu hiện lâm sàng
Xác định được những biểu hiện lâm sàng
và cận lâm sàng
và cận lâm sàng
4.
4.
Xác định được biến chứng và diễn tiến tự
Xác định được biến chứng và diễn tiến tự
nhiên của bệnh

nhiên của bệnh
5.
5.
Xác định được các biện pháp điều trị
Xác định được các biện pháp điều trị

NỘI DUNG
NỘI DUNG
1.
1.
Định nghĩa
Định nghĩa
2.
2.
Tần suất
Tần suất
3.
3.
Nguyên nhân
Nguyên nhân
4.
4.
Sinh bệnh học
Sinh bệnh học
5.
5.
Triệu chứng
Triệu chứng
6.
6.

Biến chứng và diễn tiến tự nhiên
Biến chứng và diễn tiến tự nhiên
7.
7.
Xử trí
Xử trí

1. ĐỊNH NGHĨA
1. ĐỊNH NGHĨA
Viêm cơ tim là một tiến trình thâm nhiễm
tế bào viêm ở cơ tim, kèm theo hoại tử
và/hoặc thoái hóa tế bào cơ tim lân cận,
không giống những tổn thương dạng thiếu
máu trong bệnh lý mạch vành

2. TẦN SUẤT
Không chính xác
–
4-5% trên autopsy những người trẻ chết vì tai
nạn
–
16-21% trên autopsy trẻ em đột tử
–
3-63% trên những người lớn bệnh cơ tim dãn
nở mà không tìm thấy nguyên do
–
9%, nếu dựa trên tiêu chuẩn Dallas về giải
phẫu bệnh

3. NGUYÊN NHÂN

3. NGUYÊN NHÂN
∗
Viêm cơ tim do siêu vi
Viêm cơ tim do siêu vi
–
Adenovirus (đặc biệt serotype 2 và 5)
–
Enterovirus (coxsackie viruses A và B, echovirus, poliovirus)
–
Parovirus B19
–
Influenza virus
–
Cytomegalovirus
–
Herpes simplex virus
–
Hepatitis C
–
Rubella
–
Thủy đậu
–
Quai bị
–
Ebstein Barr virus
–
HIV
–
Respiratory syncytial virus

–
Arbovirus

3. NGUYÊN NHÂN
3. NGUYÊN NHÂN
∗
Viêm cơ tim do nhiễm trùng khác
Viêm cơ tim do nhiễm trùng khác
–
Vi trùng thường
–
Ký sinh trùng (bệnh Chagas do nhiễm Trypanosoma cruzi, các
loại sán dãi, amib)
–
Nấm
–
Rickettsia
–
Protozoa
∗
Viêm cơ tim do bệnh lý miễn dịch
Viêm cơ tim do bệnh lý miễn dịch
–
Thấp tim
–
Lupus đỏ
–
Bệnh Kawasaki
–
Viêm khớp dạng thấp

–
Bệnh mô liên kết hỗn hợp
–
Xơ cứng bì
–
Viêm đại tràng

3. NGUYÊN NHÂN
3. NGUYÊN NHÂN
∗
Viêm cơ tim do nhiễm độc
Viêm cơ tim do nhiễm độc
–
Thuốc:
Acetazolamide, Amphotericin B, Cyclophosphamide,
Indomethacin, Isoniazid, Methyldopa, Neomercazole,
Phenytoin, Penicillin, Phenylbutazone, Sulfonamides,
Tetracycline, thuốc điều trị ung thư
–
Độc tố : bạch hầu, bò cạp
∗
Sarcoidosis
Sarcoidosis
∗
Viêm cơ tim không tìm thấy nguyên nhân
Viêm cơ tim không tìm thấy nguyên nhân

4. SINH BỆNH HỌC
4. SINH BỆNH HỌC
•

Đại thể
Cơ tim xanh, mềm, nhão, có những vùng hóa sẹo
•
Vi thể: có những đốm thâm nhiễm
–
Giai đoạn cấp: tương bào, bạch cầu đơn nhân,
bạch cầu ái toan
–
Giai đoạn muộn: tế bào khổng lồ

Mô kẽ cơ tim thâm nhiễm lymphocyte
Mô kẽ cơ tim thâm nhiễm lymphocyte
trong viêm cơ tim do siêu vi
trong viêm cơ tim do siêu vi

NSV hướng tim
Kháng thế trung hòa từ B cells
↓viremia, ↓ kháng nguyên
thanh lọc nhanh virus
Sản xuất kháng thể chậm
↑↑ tái sinh virus
Hồi phục hoàn toàn
Hồi phục hoàn toàn Hoại tử nặng, diễn tiến tối cấp
Chết
Chết
Myolemma, sarcolemma
của cơ tim tiếp xúc với
genome của siêu vi
Thay đổi kháng nguyên bề mặt
Đại thực bào và monocytes nhận diện

Thâm nhiễm Natural Killer cells
↑ MHC I (HLA-B27)
↑ CD8- cytotoxic T cells
↑ MHC II (HLA-DR4)
↑ CD4- helper T cells
↓ CD8-supressor T cells
Th1 Th2
IL
2
, INFγ, TNF-β
B cells ← IL
4,5
↑ tự kháng thể kháng tim (AMLAs, ASLAs)
Hoại tử cơ tim
Hoại tử cơ tim
Thâm nhiễm lymphocytes
Thâm nhiễm lymphocytes

5. TRIỆU CHỨNG
5. TRIỆU CHỨNG
•
Bệnh sử
Bệnh sử
–
Triệu chứng của bệnh nguyên (NSV, nhiễm trùng,
nhiễm độc, …) chỉ gặp ở trẻ lớn
–
Triệu chứng của suy tim: khởi phát đột ngột, chán ăn,
bỏ bú, ói, quấy khóc, vả mồ hôi, lơ mơ, tiểu ít
•

Khám thực thể :
Khám thực thể : triệu chứng của suy tim
–
Mạch nhanh, nhẹ; HA thấp; thở nhanh
–
Tím (hiếm gặp)
–
Tim to, tiếng tim mờ, nhịp tim nhanh, gallop T3, có thể
RL nhịp tim (trẻ lớn), ATTThu
–
Phổi có rales ẩm 2 bện
–
Gan to

5. TRIỆU CHỨNG
5. TRIỆU CHỨNG
•
Điện tâm đồ
Điện tâm đồ
–
Điện thế thấp
–
Thay đổi ST-T
–
PR, QT dài
–
RL phát xung: ngoại tâm thu (nhĩ, thất), nhịp nhanh
(trên thất, thất)
–
RL dẫn truyền: Block xoang nhĩ, block nhĩ-thất, block

nhánh
•
X quang ngực:
X quang ngực: bóng tim to, phổi ứ huyết
•
Siêu âm tim
Siêu âm tim
–
Dãn các buồng tim, đôi khi cơ tim dầy nhẹ
–
Suy chức năng thất trái
–
Huyết khối trong thành thất trái

5. TRIỆU CHỨNG
5. TRIỆU CHỨNG
•
Xét nghiệm máu
Xét nghiệm máu
–
Troponin I, T, CK, CK-MB, SGOT-SGPT (tăng cao nhất
vào ngày 2, giảm sau 1 tuần)
–
Khí máu : toan máu trong suy tim nặng, sốc tim
–
Các xét nghiệm xác định bệnh nguyên: phân lập SV, cấy
máu, huyết thanh chẩn đoán SV, ….
•
Chụp đồng vị phóng xạ tim (gallium-67, technetium-99m
Chụp đồng vị phóng xạ tim (gallium-67, technetium-99m

pyrophosphate) :
pyrophosphate) : nhận diện cơ tim bị viêm và hoại tử
•
Sinh thiết cơ tim
Sinh thiết cơ tim
–
3-6 tuần sau khởi bệnh, có thể lặp lại sau 2 tuần
–
Lấy 4-6 mẫu / lần sinh thiết
–
Làm mô học, phân lập SV, sinh học phân tử (PCR)

6. DIỄN TIẾN
6. DIỄN TIẾN
•
Tử vong cao ở trẻ SS viêm cơ tim cấp do SV,
75%
•
Viêm cơ tim nhẹ sẽ hồi phục hoàn toàn
•
Có thể diễn tiến theo những hướng sau:
–
Viêm cơ tim bán cấp
–
Viêm cơ tim mãn tính với tim to kéo dài (± suy
tim), dầy thất trái hoặc 2 thất trên ECG.
–
Bệnh cơ tim dãn nở

7. XỬ TRÍ

7. XỬ TRÍ
•
Nghỉ ngơi tại giường, hạn chế gắng sức trong giai đoạn
cấp
•
Điều trị suy tim
–
Thở oxy, nằm đầu cao, ăn lạt
–
Lợi tiểu mạnh và nhanh
–
Digoxin dùng liều duy trì
–
Vận mạch (dobutamine, dopamine) khi sốc tim
–
Thuốc ức chế men chuyển
•
Điều trị loạn nhịp tim
•
Gamma globulin TTM 2g/kg/24 giờ
•
Điều trị đặc biệt tùy nguyên nhân