Quản trị trong hệ thống y tế

BẢN NÊU VẤN ĐỀ THẢO LUẬN
CHƯƠNG 9 (1). QUẢN TRỊ TRONG HỆ THỐNG Y TẾ

1. CĂN CỨ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIẾN
Xây dựng và triển khai thực hiện chính sách y tế là một trong những nhiệm vụ
chính của quản trị hệ thống y tế (governance/stewarship in health care system). Đối
với một nước có nền kinh tế chuyển đổi như Việt Nam thì cải cách chính sách y tế là
yếu tố quan trọng hàng đầu quyết định mức độ thành cơng của sự nghiệp chăm sóc
sức khỏe nhân dân nhằm mục tiêu cơng bằng, hiệu quả và phát triển. Có đủ các
chính sách cần thiết và chính sách đúng đắn là thước đo của quản trị hệ thống y tế
(trong 10 chỉ báo đánh giá chỉ đạo và quản trị hệ thống y tế của Tổ chức Y tế thế giới
thì có 7 chỉ báo về chiến lược và chính sách y tế) 1.
Chính sách trong lĩnh vực y tế thuộc nhóm chính sách cơng. Chu trình chính
sách cơng có thể chia ra thành 5 bước chính:
1) Xác định vấn đề (problem determination): là bước xác định và lựa chọn các
vấn đề chính sách cần thiết phải giải quyết và đưa vào chương trình xây
dựng chính sách.
2) Phân tích chính sách (policy analysis) : thực hiện các nghiên cứu phân tích
chính sách, căn cứ kết quả phân tích các giải pháp chính sách khác nhau sẽ
được đề xuất.
3) Lựa chọn và ban hành chính sách (policy adoption): Là giai đoạn các giải
pháp chính sách khác nhau được đệ trình cho các cơ quan có thẩm quyền
xem xét, lựa chọn.
4) Thực hiện: giai đoạn triển khai, thực hiện chính sách
5) Đánh giá: theo dõi và đánh giá quá trình thực hiện và kết quả thực hiện chính
sách. Kết quả đánh giá sẽ là đầu vào của một chu trình chính sách mới.
Các học giả Harvard2 đề xuất khi xây dựng chính sách cải cách hệ thống y tế
cần dựa trên khung lý thuyết 5 “nút” điều khiển của hệ thống y tế (“ five control
knobs”, bao gồm các nút Tài chính; nút Phương thức chi trả; nút Tổ chức hệ thống
cung ứng dịch vụ; nút Công cụ quản lý của Nhà nước và nút Tuyên truyền thay đổi
hành vi). Các nút điều hành nói trên có tính chất quyết định đối với hiệu quả hoạt

động của các hệ thống y tế và chính sách y tế cần khai thác, sử dụng các “nút” đó
để điều hành hệ thống y tế.
Trong các bước của chu trình chính sách, bước phân tích chính sách (chẩn
đốn ngun nhân của vấn đề chính sách và xây dựng các phương án chính sách)
có thể coi là bước quan trọng nhất 3. Một trong những công cụ quan trọng nhất của
phân tích chính sách là nghiên cứu đánh giá tác động của chính sách (Regulatory
Impact Assessment - RIA). Nghiên cứu đánh giá tác động chính sách phân tích,
đánh giá các giải pháp, lựa chọn chính sách để lựa chọn được giải pháp tốt nhất.
Để đảm bảo chính sách có hiệu quả tốt, đạt được mục tiêu xác định trước,
các giải pháp chính sách phải được xây dựng dựa trên bằng chứng (evidence
based policy). Đó là phương pháp xây dựng chính sách dựa trên những bằng chứng
tin cậy nhất, đối lập với phương pháp xây dựng chính sách dựa trên các ý kiến chủ
1


quan (opinion based policy), xuất phát từ các kết quả nghiên cứu đơn lẻ, không đảm
chất lượng nghiên cứu hoặc từ những quan điểm, ước đốn chủ quan 4.
Có thể nói xác định đúng và đầy đủ các vấn đề cần giải quyết từ các nguồn
thông tin tin cậy, xây dựng các giải pháp chính sách dựa trên tập hợp các bằng
chứng tin cậy, thực hiện nghiêm túc có các bước phân tích, đánh giá dự báo tác
động của chính sách để lựa chọn giải pháp tối ưu và thuyết phục để chính sách
đúng được ban hành là những yếu tố rất cần thiết cho thành công của hệ thống y tế,
đồng thời cũng là thách thức lớn trong công tác quản lý, điều hành hệ thống y tế ở
nước ta.

2. KHÁI QUÁT NHỮNG NÉT CHÍNH VỀ THỰC TRẠNG XÂY DỰNG CHÍNH SÁCH
Y TẾ Ở VIỆT NAM
2.1. Thành tựu đạt được


Đã có nhiều tiến bộ trong lựa chọn các vấn đề chính sách ưu tiên, mở
rộng sự tham gia xây dựng chính sách.



Báo cáo chung tổng quan ngành y tế JAHR hàng năm (thực hiện từ năm
2007) đã phân tích hiện trạng một số lĩnh vực của ngành y tế và xác định
các vấn đề ưu tiên và đề xuất các giải pháp, với sự tham gia của nhiều
chuyên gia trong nước và các tổ chức tài trợ.



Năm 2010, Bộ Y tế đã tổ chức thực hiện nghiên cứu đánh giá chung về kế
hoạch 5 năm (JANS), sử dụng phương pháp và bộ công cụ đánh giá của
IHP+, với sự tham gia của các chuyên gia trong nước và ngoài nước.



Trong những năm gần đây, Bộ Y tế đã bắt đầu thực hiện nghiên cứu đánh
giá tác động của dự thảo văn bản Luật, theo quy định của Luật ban hành
văn bản quy phạm pháp luật.



Có sự tham gia của Viện Chiến lược và Chính sách y tế trong nghiên cứu,
đánh giá một số chính sách gần đây (Đánh giá kết quả thực hiện Nghị
định số 43/2006 của Chính phủ tại một số bệnh viện, đánh giá kết quả
thực hiện chương trình 1816, nghiên cứu RIA đối với dự thảo Luật Khám,
chữa bệnh …).



Một số thành tựu nổi bật trong xây dựng chính sách của ngành y tế trong
những năm gần đây bao gồm:

o Xác định chính sách ưu tiên trong chăm sóc sức khỏe cho người nghèo,
người dân tộc thiểu số, trẻ em dưới 6 tuổi, chính sách khám chữa bệnh
miễn phí cho các nhóm đối tượng sử nguồn tài chính từ ngân sách nhà
nước;
o Có chính sách tạo nguồn tài chính nhằm nâng cao năng lực cho y tế
tuyến huyện thơng qua chương trình trái phiếu chính phủ;
o Có giải pháp tình thế nhằm tăng cường cán bộ cho y tế tuyến dưới, thông
qua Luật Khám chữa bệnh và chương trình 1816;
o Xây dựng Luật BHYT, Luật an toàn vệ sinh thực phẩm.

2


2.2. Những hạn chế
Trước hết, năng lực và tầm nhìn dài hạn trong xây dựng chính sách cịn hạn
chế . Nhiều chính sách y tế cịn chậm đổi mới hoặc đổi mới chưa cơ bản, chưa
đồng bộ. Hệ thống y tế Việt Nam cũng đang có nguy cơ phải đối mặt với những vấn
đề chung của một số nước đang phát triển mà WHO đã nêu trong Báo cáo sức khỏe
thế giới 2008, đó là xu hướng “bng lỏng quản lý tạo cơ hội cho q trình thị
trường hóa y tế phát triển khơng kiểm sốt”, tình trạng chia cắt của hệ thống điều trị
và sự phát triển mất cân đối, thiên lệch ở các chuyên khoa sâu.
5

2.2.1. Hạn chế trong xác định vấn đề cần đưa vào chương trình, kế hoạch xây dựng
chính sách (bước xác định vấn đề trong chu trình chính sách)



Nhiều vấn đề lớn, cấp thiết như phối hợp công tư, quản lý y tế tư nhân,
lạm dụng kỹ thuật, bảo đảm chất lượng dịch vụ y tế, quản lý giá thuốc …
chưa được đưa vào trọng tâm kế hoạch xây dựng chính sách;



Đa số vấn đề được đưa vào chương trình xây dựng chính sách của ngành
y tế xuất phát từ các quan điểm chỉ đạo từ trên xuống, ít có vấn đề xuất
phát từ kết quả nghiên cứu tổng quan kết quả các nghiên cứu đánh giá
phân tích hiện trạng.



Số lượng và chất lượng các nghiên cứu về chính sách cịn hạn hẹp.
Khuyến nghị chính sách của một số nghiên cứu chưa dựa trên kết quả
nghiên cứu. Một số vấn đề chính sách tuy được nghiên cứu không công
bố kết quả trên diện rộng;



Trong nghiên cứu lựa chọn vấn đề chính sách cũng như phân tích chính
sách, chưa lấy mức độ hài lịng hay phản ứng của người dân làm cơng cụ
thăm dị các vấn đề chính sách;



Hệ thống thơng tin quản lý y tế (Health Mangement Information System)
chưa đáp ứng được yêu cầu của cơng tác xây dựng chính sách.

2.2.2. Hạn chế trong xác định nguyên nhân của vấn đề và trong phân tích chính
sách


Việc phân tích hiện trạng (situation analysis) đối với một số vấn đề chính
sách chưa được làm thấu đáo nên chưa tìm được nguyên nhân gốc rễ để
xây dựng giải pháp chính sách phù hợp. Ví dụ khơng xác định một cách
thuyết phục nguyên nhân của tình trạng người cận nghèo không tuân thủ
tham gia BHYT theo Luật định mặc dù có đã được Ngân sách nhà nước
hỗ trợ mức đóng cao; ngun nhân chủ yếu của tình trạng q tải bệnh
viện là gì (do tác động của chính sách tự chủ bệnh viện theo Nghị định số
43, do hệ thống cung ứng dịch vụ chưa đủ đáp ứng, hay do năng lực của
mang lưới chăm sóc sức khỏe ban đầu). Hạn chế trong xác định nguyên
nhân của vấn đề chính sách có thể do năng lực của đội ngũ cán bộ làm
chính sách, do thiếu thơng tin cần thiết, do chưa thực hiện tốt các nghiên
cứu đánh giá.



Chưa xem xét, đánh giá đầy đủ tác động của các yếu tố tài chính y tế,
phương thức chi trả, tổ chức hệ thống cung ứng dịch vụ, công cụ quản lý
và tuyên truyền thay đổi hành vi (năm “nút” điều chỉnh của nhóm học giả
Harvard) trong q trình xem xét nguyên nhân của vấn đề chính sách.
3




Chưa đầu tư thích đáng cho việc nghiên cứu những bài học thành công và

thất bại của thế giới, đặc biệt là việc xem xét những kinh nghiệm thực tế
(best practice) của các quốc gia có hồn cảnh kinh tế xã hội tương tự với
Việt Nam để xây dựng các phương án chính sách phù hợp;



Về nghiên cứu đánh giá tác động của chính sách: chưa xác định đầy đủ
tầm quan trọng của nghiên cứu RIA, chưa có được tính độc lập, khách
quan trong nghiên cứu đánh giá;



Chưa đầu tư nguồn lực (nhân lực, thời gian và kinh phí) xứng đáng cho
nghiên cứu đánh giá tác động của dự thảo chính sách (ví dụ đối với Luật
Vệ sinh an tồn thực phẩm, Luật BHYT). Theo nhận định của TS Phan
Trung Lý, Phó chủ nhiệm Ủy ban Pháp luật Quốc hội thì hầu hết các báo
cáo RIA của các dự án Luật hiện nay đều hời hợt, hình thức, đánh giá một
cách cảm tính6.



Kết quả của nghiên cứu đánh giá tác động của dự thảo chính sách (RIA)
chưa được sử dụng có hiệu quả trong việc thuyết trình, tạo sự đồng thuận
để lựa chọn phương án chính sách tối ưu (ví dụ Luật Khám chữa bệnh);



Thiếu sự phân tích trong xây dựng chính sách dẫn tới sự thiếu đồng bộ
giữa các giải pháp chính sách (tự chủ bệnh viện và quá tải bệnh viện);



Cách thức xin ý kiến cho dự thảo chính sách phổ biến là gửi văn bản và tổ
chức hội thảo và gửi văn bản xin ý kiến các bên liên quan chưa phát huy
tốt hiệu quả như mong muốn; các ý kiến góp ý cho dự thảo văn bản đăng
tải trên website nghèo nàn;



Hạn chế trong huy động sự tham gia đóng góp ý kiến của các bên liên
quan, trong đó có ý kiến người dân. Ngồi hình thức gửi văn bản gửi đến
một số tổ chức xin ý kiến và tổ chức hội thảo, hội nghị, không có các hình
thức khác cơng bố trưng cầu ý kiến khác (sách xanh, sách trắng …);



Chưa tận dụng thông tin, bằng chứng để đề xuất các giải pháp chính sách
(Nghiên cứu gánh nặng bệnh tật (burden of disease) cho thấy sự vượt trội
của gánh nặng các bệnh không lây nhiễm nhưng nhóm bệnh khơng lây
nhiễm chưa trở thành vấn đề chính sách lớn và chưa cógiải pháp chính
sách thỏa đáng);

2.2.3. Hạn chế trong cơng đoạn quyết định chính sách


Tính trách nhiệm giải trình (accountability) trong quyết định lựa chọn chính
sách chưa rõ ràng. Khơng có cơ chế chịu trách nhiệm cá nhân về tác
động của các chính sách được ban hành.



Các hoạt động thuyết phục, vận động tạo sự đồng thuận của các bên liên
quan đã có nhiều tiền bộ, nhưng trong nhiều trường hợp chưa xây dựng
và thực hiện được chiến lược thuyết phục, giải trình phù hợp nên chưa
tạo được sự đồng thuận để lựa chọn được các phương án chính sách tối
ưu (ví dụ bỏ qua phương án tổ chức của hệ thống BHYT trong trong Luật
BHYT, cấp chứng chỉ hành nghề trong Luật KCB);



Thiếu việc lựa chọn cán bộ đủ uy tín và có trình độ thuyết khách để làm
cơng tác vận động, thuyết trình; thiếu các hình thức trao đổi phù hợp, có
chiều sâu giữa các bên có ý kiến khác nhau để tiến tới sự đồng thuận (ví
dụ về việc tái chứng chỉ hành nghề trong Luật KCB).
4


2.2.4. Hạn chế trong nguồn lực xây dựng chính sách


Thiếu các chun gia có trình độ, có khả năng phân tích và có tầm nhìn
chiến lược để tham mưu phân tích xác định các vấn đề cốt lõi, lựa chọn
những ưu tiên để xây dựng chính sách;



Thiếu các hình thức tập hợp và tổ chức cơng tác nghiên cứu chính sách ở
tầm chiến lược (think tanks). Viện Chiến lược và Chính sách Y tế đã tích
cực tham gia vào cơng tác nghiên cứu phân tích và cung cấp bằng chứng
cho xây dựng chính sách nhưng chưa phát huy được vai trị ở tầm nghiên

cứu chính sách vĩ mơ ở tầm dài hạn.



Số lượng cán bộ làm nhiệm vụ xây dựng chính sách ln q tải vì phải
kiêm nhiệm cơng việc quản lý điều hành ở tầm vi mô đối với các đơn vị
trực thuộc Bộ Y tế;



Mặc dù Luật ban hành văn bản quy phạm pháp luật đã quy định sự tham
gia rộng rãi của các tổ chức, cá nhân trong nghiên cứu đánh giá, cung cấp
bằng chứng nhưng hầu hết các khâu trong chu trình chính sách vẫn do
đội ngũ cán bộ của cơ quan BYT trực tiếp thực hiện, thiếu vai trị tham gia
tích cực của địa phương;



Ảnh hưởng của nhóm lợi ích thiểu số ngày càng lớn, có khả năng tác
động mạnh mẽ tới các khía cạnh cơng bằng và hiệu quả trong xây dựng
chính sách, (ví dụ các chính sách về hợp tác cơng tư, về thuốc, về thực
phẩm chức năng, trang thiết bị, cơng trình y tế …);



Nguồn tài chính cho xây dựng chính sách hạn chế, không đủ trang trải
các nghiên cứu đánh giá cần thiết;

5

3. Xác định các vấn đề ưu tiên
(Đề nghị Quý vị cho ý kiến đóng góp, bổ sung hoặc lược bỏ các vấn đề ưu tiên và
xác định mức độ ưu tiên, ghi ý kiến trực tiếp vào bảng dưới đây)
Các vấn đề

Mức
ưu
tiêni

Các giải pháp/hành động
Ngắn hạn (đến 2012)
Dài hạn (2015)

1. Hạn chế trong xác định, lựa
chọn các vấn đề cho
chương trình xây dựng
chính sách











Nhiều vấn đề lớn,

cấp thiết chưa
được đưa vào
trọng
tâm
kế
hoạch xây dựng
chính sách;
Ít vấn đề chính
sách được lựa
chọn từ kết quả
nghiên cứu
Số lượng và chất
lượng các nghiên
cứu về chính
sách cịn hạn
hẹp.
Khuyến nghị
chính sách của
một số nghiên
cứu chưa dựa
trên
kết
quả
nghiên cứu.
Một số vấn đề
chính sách tuy
được nghiên cứu
khơng cơng bố
kết quả trên diện
rộng;

Tạo cơ chế cho sự



tham gia nghiên cứu
đề xuất vấn đề chính
sách cho các tổ chức,
cá nhân độclập
Tăng cường các
nghiên cứu đánh giá
hiện trạng

 Lựa chọn kỹ lưỡng tổ
chức, cá nhân có
năng lực tốt để tăng
cường chất lượng
nghiên cứu

 Đảm bảo tính minh
bạch trong nghiên
cứu và cơng bố kết
qủa

 Chú ý nghiên cứu
khảo sát thái độ, cảm
nhận của người dân
về các chính sách y tế



 Chưa lấy mức độ hài lịng
hay phản ứng của người
dân làm cơng cụ thăm
dị các vấn đề chính
sách;

i Người tham gia thảo luận lựa chọn và ghi mức ưu tiên vào cột này. Có 3 mức: ưu tiên 1, 2 và 3.

6


2. Hạn chế trong xác định
nguyên nhân của vấn
đề và trong phân tích
chính sách


Việc phân tích
hiện
trạng
(situation
analysis) đối với
một số vấn đề
chính sách chưa
làm thấu đáo nên
chưa tìm được
ngun nhân gốc
rễ.



Chưa xem xét,
đánh giá đầy đủ
tác động của các
yếu tố tài chính y
tế, phương thức
chi trả, tổ chức hệ
thống cung ứng
dịch vụ, công cụ
quản lý và tuyên
truyền thay đổi
hành vi (năm “nút”
điều chỉnh của
nhóm học giả
Harvard)
trong
q trình xem xét
ngun nhân của
vấn
đề chính
sách.



 Nghiên cứu tồn diện, Tổ chức nghiên cứu đánh

Chưa đầu tư thích
đáng cho việc
nghiên

cứu
những bài học
thành cơng và
thất bại của thế

có hệ thống các bài
học kinh nghiệm của
thế giới về các vấn đề
chính sách có liên
quan;
Tơn trọng quy trình
nghiên cứu đánh giá
tác động của dự thảo
luật,với sự tham gia
của các tổ chức, cá
nhân có năng lực,
hiểu biêt vể lĩnh vực
chính sách liên quan;
Sử dụng triệt để kết
quả nghiên cứu tác
động chính sách để
đề xuất, lựa chọn
chính sách tối ưu;


7

giá hiện trạng một cách bài
bản, phân tích chính sách
theo các yếu tố “nút” điều

hành hệ thống y tế;
Đảm bảo tính minh bạch,
trách nhiệm giải trình trong
xây dựng, đề xuất lựa chọn
chính sách để hạn chế tác
động của các nhóm lợi ích
thiểu số;


giới;


Chưa xác định
đầy đủ tầm quan
trọng của nghiên
cứu RIA, chưa có
được tính độc lập,
khách quan trong
nghiên cứu đánh
giá;



Chưa
đầu
tư
nguồn lực (nhân
lực, thời gian và
kinh phí) xứng
đáng cho nghiên

cứu đánh giá tác
động của dự thảo
chính sách.



Kết
quả
của
nghiên cứu đánh
giá tác động của
dự thảo chính
sách (RIA) chưa
được sử dụng có
hiệu quả;



Hạn chế trong
huy động sự tham
gia đóng góp ý
kiến của các bên
liên quan, trong
đó có ý kiến
người dân.



Ảnh hưởng của
nhóm lợi ích thiểu

số ngày càng lớn,
có khả năng tác
động mạnh mẽ tới
các khía cạnh
cơng bằng và
hiệu quả trong
xây dựng chính
sách;



Chưa tận dụng
thơng tin, bằng
chứng để đề xuất
các giải pháp
chính sách

-

8


-

3. Hạn chế trong cơng
đoạn quyết định chính
sách


Tính trách nhiệm

giải
trình
(accountability)
chưa rõ ràng.
Khơng có cơ chế
chịu trách nhiệm
cá nhân về tác
động xấu của các
chính sách được
ban hành.



Xây dựng
chiến
lược
thuyết
phục, giải
trình cho
từng
chính
sách cụ
thể



Trong
nhiều
trường hợp chưa
xây dựng và thực

hiện được chiến
lược thuyết phục,
giải trình phù hợp
nên chưa tạo
được sự đồng
thuận để lựa chọn
được các phương
án chính sách tối
ưu;



Lựa chọn
cán bộ có
trình độ,
có năng
lực làm
nhiệm vụ
thuyết
trình
chính
sách.



Chuẩn bị
và
sử
dụng các
báo cáo

đề xuất
chính
sách
(policy
brief)
trong đề
xuất
chính
sách.



Thiếu lựa chọn
cán bộ đủ uy tín
và có trình độ
thuyết khách để
làm cơng tác vận
động, thuyết trình;



Thiếu các hình
thức trao đổi phù
hợp, có chiều sâu
giữa các bên có ý
kiến khác nhau để
tiến tới sự đồng
thuận.

9



Xây dựng cơ
chế chịu trách
nhiệm
cá
nhân về tác
động xấu của
các
chính
sách
được
ban hành.


4. Hạn chế trong nguồn
lực xây dựng chính
sách


Chưa tập hợp và
tổ chức cơng tác
nghiên cứu chính
sách ở tầm chiến
lược (think tanks).



Số lượng cán bộ

làm nhiệm vụ xây
dựng chính sách
ln q tải;









Nguồn tài chính
cho xây dựng
chính sách hạn
chế, khơng đủ
trang trải các
nghiên cứu đánh
giá cần thiết;

Tài liệu tham khảo
10

Mời các
chuyên
gia độc
lập tham
gia xây
dựng
chính

sách



Hầu hết các khâu
trong chu trình
chính sách vẫn do
đội ngũ cán bộ
của cơ quan BYT
trực tiếp thực
hiện, thiếu vai trị
tham gia tích cực
của cán bộ ngồi
Bộ Y tế, của các
chuyên gia độc
lập;

Tổ chức
bộ máy
nghiên
cứu
chính
sách
chiến
lược.

Tăng
nguồn tài
chính cho
xây dựng

chính
sách .



Giảm bớt đầu
mối quản lý
trực tiếp của
BYT;


1 WHO 2010: Monitoring the building blocks of health systems: a handbook of indicators and their measurement

strategies, page 87-90.
2 Robert M, Hsiao W, Berman P, Reich M, Getting Health Reform Right, Oxford 2008
3 World Health Organization, 2006. Health policy development: a handbook for Pacific Islands practitioners
4 Philip Davies, 2004, Is Evidence-Based Government Possible? Jerry Lee Lecture 2004, page 3.
5 Báo cáo chung ngành y tế năm 2010, bản tiếng Việt, trg 146-147
6 Phan Trung Lý, Bài trả lời phỏng vấn, Báo Người đại biểu nhân dân, ngày 22/9/2009