Tỷ lệ và các yếu tố liên quan rối loạn đường huyết ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp không can thiệp động mạch vành

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

VÕ ĐÌNH BẢO VĂN

TỶ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN
QUAN RỐI LOẠN ĐƯỜNG HUYẾT
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ
TIM CẤP KHÔNG CAN THIỆP
ĐỘNG MẠCH VÀNH

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

VÕ ĐÌNH BẢO VĂN

TỶ LỆ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN

QUAN RỐI LOẠN ĐƯỜNG HUYẾT
Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU CƠ
TIM CẤP KHÔNG CAN THIỆP
ĐỘNG MẠCH VÀNH
CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIẾT
MÃ SỐ: NT 62 72 20 15

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. BS. TRẦN QUANG KHÁNH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021
.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi, có sự hướng
dẫn hỗ trợ từ người hướng dẫn khoa học là Tiến sĩ Trần Quang Khánh. Các số
liệu, kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận văn là trung thực, khách
quan.

Tác giả luận văn

Võ Đình Bảo Văn

.

.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ...................................................................... i
DANH MỤC BẢNG .................................................................................. iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................. vi
DANH MỤC SƠ ĐỒ................................................................................. vii
DANH MỤC HÌNH ................................................................................. viii
MỞ ĐẦU ...................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ....................................................................... 4
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ................................................... 5
1.1 Đại cương ............................................................................................... 5
1.2 Định nghĩa và chẩn đoán các rối loạn đường huyết ............................... 6
Đái tháo đường ............................................................................... 6
Tiền đái tháo đường ....................................................................... 7
Tăng đường huyết do stress ............................................................ 8
1.3 Tình hình các rối loạn đường huyết trong NMCT cấp ........................... 8
Đái tháo đường và nhồi máu cơ tim ............................................... 8
Tiền đái tháo đường và nhồi máu cơ tim ...................................... 15
Tăng đường huyết do stress và nhồi máu cơ tim .......................... 19
1.4 Các nghiên cứu về tỷ lệ rối loạn ĐH ở bệnh nhân NMCT cấp ............ 24
Thế giới ......................................................................................... 24
Việt Nam ....................................................................................... 26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .... 28
2.1 Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 28
2.2 Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 28
2.3 Cỡ mẫu.................................................................................................. 28

2.4 Phương pháp chọn mẫu ........................................................................ 29
2.5 Cách thức tiến hành nghiên cứu ........................................................... 29

.


.

2.6 Định nghĩa biến số ................................................................................ 29
Biến số nhân trắc .......................................................................... 29
Biến số lâm sàng ........................................................................... 30
Biến số cận lâm sàng .................................................................... 32
Biến số liên quan đến nhồi máu cơ tim ........................................ 34
Biến số liên quan đến đường huyết............................................... 35
Biến số kết cục tim mạch .............................................................. 36
2.7 Thu thập số liệu .................................................................................... 37
2.8 Xử lí số liệu .......................................................................................... 38
2.9 Y đức trong nghiên cứu ........................................................................ 39
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................... 40
3.1 Phác thảo kết quả nghiên cứu ............................................................... 40
3.2 Đặc điểm dân số nghiên cứu................................................................. 41
Đặc điểm nhân trắc và tiền căn bệnh lý ....................................... 41
Đặc điểm lâm sàng ....................................................................... 42
Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................ 43
Đặc điểm về nhồi máu cơ tim và kết cục tim mạch ...................... 44
Các nhóm rối loạn đường huyết ................................................... 46
3.3 So sánh giữa các nhóm rối loạn đường huyết ....................................... 46
So sánh đặc điểm nhân trắc và tiền căn bệnh lý .......................... 47
So sánh đặc điểm lâm sàng .......................................................... 48
So sánh đặc điểm cận lâm sàng .................................................... 49

So sánh đặc điểm nhồi máu cơ tim và kết cục tim mạch .............. 51
3.4 Tăng đường huyết do stress .................................................................. 54
So sánh đặc điểm nhân trắc và tiền căn bệnh lý .......................... 54
So sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ............................... 55
So sánh đặc điểm nhồi máu cơ tim và kết cục tim mạch .............. 56
3.5 Mối liên quan giữa các giá trị đường huyết và kết cục tim mạch......... 58

.


.

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................ 61
4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu................................................................. 61
4.2 Tỷ lệ các rối loạn đường huyết ............................................................. 68
4.3 Sự khác nhau giữa các nhóm rối loạn đường huyết ............................. 69
4.4 Mối liên quan giữa các giá trị đường huyết và kết cục tim mạch......... 76
4.5 Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ................................................ 78
KẾT LUẬN ............................................................................................... 79
KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 80
TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................................ 81
PHỤ LỤC 1 ............................................................................................... 89
PHỤ LỤC 2 ............................................................................................... 91

.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BMV

Bệnh mạch vành

cs.

cộng sự

ĐH

Đường huyết

ĐLC

Độ lệch chuẩn

ĐTĐ

Đái tháo đường

KTC

Khoảng tin cậy

NMCT

Nhồi máu cơ tim

Q1-Q3

Khoảng tứ phân vị

TB

Trung bình

TV

Trung vị

TIẾNG ANH
AACE

American Association of Clinical Endocrinology

ADA

American Diabetes Association

AMP

Adenosine monophosphate

BMI

Body Mass Index

CI

Confidence Interval

EF

Ejection Fraction

ESC

European Society of Cardiology

.


.

ii

FFA

Free fatty acids

HDL-C

High-density lipoprotein cholesterol

IDF

International Diabetes Federation

LDL-C

Low-density lipoprotein cholesterol

NGSP

National Glycohemoglobin Standardiazation Program

NSTEMI

Non – ST Elevation Myocardial Infarction

OR

Odds Ratio

PCI

Percutaneous Coronary Intervention

STEMI

ST Elevation Myocardial Infarction

WHO

World Health Organization

ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

TIẾNG ANH

TIẾNG VIỆT

American Association of Clinical
Endocrinology

Hiệp hội các nhà Nội tiết lâm sàng
Hoa Kỳ

American Diabetes Association

Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ

American Heart Association

Hiệp hội Tim Hoa Kỳ

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

Confidence Interval

Khoảng tin cậy

Ejection Fraction

Phân suất tống máu

.


.

iii

European Society of Cardiology

Hội Tim châu Âu

International Diabetes Federation

Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế

Non-ST Elevation Myocardial
Infarction

NMCT không ST chênh lên

Percutaneous Coronary Intervention

Can thiệp động mạch vành qua da

ST Elevation Myocardial Infarction

NMCT ST chênh lên

World Health Organization

Tổ chức Y tế Thế giới

.


.

iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tiêu chí chẩn đốn ĐTĐ [11] ............................................................ 6
Bảng 1.2: Tiêu chí chẩn đốn tiền ĐTĐ [11] ..................................................... 7
Bảng 3.1: Đặc điểm về nhân trắc học và tiền căn bệnh lý của dân số nghiên cứu
.......................................................................................................................... 41
Bảng 3.2: Đặc điểm lâm sàng của dân số nghiên cứu ...................................... 42
Bảng 3.3: Đặc điểm cận lâm sàng của dân số nghiên cứu ................................ 43
Bảng 3.4: Đặc điểm về NMCT và kết cục tim mạch của dân số nghiên cứu ... 44
Bảng 3.5: Đặc điểm nhân trắc và tiền căn bệnh lý giữa các nhóm rối loạn đường
huyết ................................................................................................................. 47
Bảng 3.6: Đặc điểm lâm sàng giữa giữa các nhóm rối loạn đường huyết ........ 48
Bảng 3.7: Đặc điểm cận lâm sàng giữa các nhóm rối loạn đường huyết ......... 49
Bảng 3.8: Đặc điểm về NMCT giữa các nhóm rối loạn đường huyết .............. 51
Bảng 3.9: Mối liên quan giữa các nhóm rối loạn đường huyết với kết cục tim
mạch.................................................................................................................. 53
Bảng 3.10: Đặc điểm nhân trắc và tiền căn bệnh lý giữa 2 nhóm có và khơng
tăng ĐH do stress .............................................................................................. 54
Bảng 3.11: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm có và khơng tăng
ĐH do stress...................................................................................................... 55
Bảng 3.12: Đặc điểm về NMCT giữa 2 nhóm có và không tăng ĐH do stress 56
Bảng 3.13: Mối liên quan giữa tăng ĐH do stress với kết cục tim mạch ......... 58

Bảng 3.14: Các giá trị đường huyết và phân độ Killip ..................................... 59

.


.

v

Bảng 3.15: Các giá trị đường huyết và biến cố tim mạch gộp ......................... 59
Bảng 3.16: Các giá trị đường huyết và tỷ lệ tử vong ........................................ 60
Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch giữa các nghiên cứu 67
Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ rối loạn đường huyết giữa các nghiên cứu ................. 69
Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ tăng ĐH do stress giữa các nghiên cứu ...................... 74

.


.

vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Sự khác biệt (Δ) về tỷ lệ tử vong sớm ở bệnh nhân NMCT cấp có
và khơng kèm theo ĐTĐ qua nhiều thập kỷ, từ thời kỳ có đơn vị chăm sóc mạch
vành (CCU) đến thời kỳ can thiệp mạch vành qua da (PCI). ........................... 15
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ các rối loạn đường huyết trong dân số nghiên cứu ............. 46
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ các kết cục tim mạch giữa các nhóm rối loạn đường huyết 52
Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ các kết cục tim mạch giữa 2 nhóm có và khơng tăng ĐH do
stress ................................................................................................................. 57

.


.

vii

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Lưu đồ nghiên cứu .......................................................................... 38
Sơ đồ 3.1: Phác thảo kết quả nghiên cứu .......................................................... 40

.


.

viii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Các biến chứng mạch máu lớn được ghi nhận có liên quan với tiền đái
tháo đường. ....................................................................................................... 17
Hình 1.2: Cơ chế tăng đường huyết trong giai đoạn cấp tính của NMCT ........ 21
Hình 1.3: Ảnh hưởng lên tim mạch của tăng đường huyết trong giai đoạn cấp
tính của nhồi máu cơ tim .................................................................................. 22

.


.

1

MỞ ĐẦU
Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là một cấp cứu tim mạch phổ biến với nguy
cơ tử vong cao. Theo thống kê của Hiệp hội Tim Hoa Kỳ (AHA) về bệnh tim
mạch và đột quỵ năm 2020, tỷ lệ bệnh nhân NMCT cấp lên đến 4,2%. Cũng
theo báo cáo này, có khoảng 605.000 người bị NMCT lần đầu và 200.000 người
NMCT tái phát mỗi năm. Ước tính hàng năm ở Hoa Kỳ có khoảng 365.000
người tử vong do bệnh mạch vành (BMV) và 110.000 người tử vong do NMCT
cấp [98]. Tại Việt Nam, số trường hợp NMCT phát triển tăng vọt và ngày càng
nhiều hơn, trung bình năm sau cao hơn năm trước từ 15% đến 20% [7]. Theo
báo cáo từ số liệu điều trị nội trú tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian
năm 2003-2007, số bệnh nhân NMCT cấp nội viện là 3.662 trường hợp, chiếm
tỷ lệ cao nhất trong nhóm BMV với 37,9% [3].
Trong thực hành lâm sàng, NMCT cấp được chia làm 2 loại là NMCT cấp ST
chênh lên (STEMI) và NMCT cấp không ST chênh lên (NSTEMI). Ngày nay,
can thiệp mạch vành đang là lựa chọn điều trị được ưu tiên ở những bệnh nhân
NMCT cấp. Can thiệp mạch vành qua da (PCI) được chỉ định cho tất cả những
bệnh nhân NMCT cấp khởi phát triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim ≤ 12 giờ
và ST chênh lên kéo dài, hoặc bệnh nhân có các biểu hiện lâm sàng như: huyết
động khơng ổn định, choáng tim, đau ngực dai dẳng hoặc tái phát không đáp ứng
với điều trị nội khoa, ngừng tim hoặc rối loạn nhịp đe dọa tính mạng, xuất hiện
biến chứng cơ học, suy tim cấp, có sự biến đổi động học tái phát đoạn ST hoặc
sóng T, đặc biệt có ST chênh lên từng lúc. Tuy nhiên cũng có khơng ít những
yếu tố làm cho bệnh nhân NMCT cấp khơng thích hợp để can thiệp tái thơng
mạch vành như nhập viện trễ và khơng có triệu chứng, kỳ vọng sống thấp, suy
thận nặng, ung thư, lão suy, nguy cơ chảy máu và tử vong cao khi can thiệp mạch

.

.

2

vành hoặc người nhà hay bệnh nhân không đồng ý can thiệp mạch vành [27],
[49].
Mặc dù các nghiên cứu cho thấy rằng bệnh nhân NMCT cấp được can thiệp
tái thông mạch vành có tiên lượng tốt hơn những bệnh nhân không được can
thiệp. Tuy nhiên, theo một nghiên cứu sổ bộ của Hội Tim châu Âu (ESC) năm
2002 tiến hành trên 10.484 bệnh nhân hội chứng vành cấp từ 103 bệnh viện
trên 25 quốc gia, PCI chỉ được tiến hành trên 40,4% bệnh nhân STEMI, và trên
bệnh nhân NSTEMI con số này chỉ là 25,4% [46]. Tại Việt Nam, nghiên cứu
của Phạm Nguyễn Vinh và cs. năm 2011 trên 483 bệnh nhân hội chứng vành
cấp cho thấy chỉ có 48% bệnh nhân được điều trị bằng PCI [4].
Rối loạn đường huyết (ĐH) chiếm hơn 50% ở những bệnh nhân NMCT cấp
nhập viện bao gồm đái tháo đường (ĐTĐ), tiền ĐTĐ cũng như tăng ĐH do
stress [14], [39], [74]. Ở bệnh nhân NMCT cấp, tăng ĐH làm tăng diện tích
vùng nhồi máu, tăng tiết catecholamine, tăng đông máu và tăng phản ứng viêm,
dẫn đến mạch nhanh, huyết áp tăng, tăng nguy cơ tạo huyết khối và nhiễm
trùng. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rối loạn ĐH là một yếu tố tiên lượng mạnh
về nguy cơ biến cố tim mạch cũng như tỷ lệ tử vong nội viện ở bệnh nhân
NMCT cấp. Năm 2010, phân tích tổng hợp của tác giả Angeli từ 24 nghiên cứu
lâm sàng cho thấy tăng ĐH mới xuất hiện làm tăng nguy cơ tử vong trong thời
gian nằm viện 3,6 lần (OR 3,62, CI 95%: 3,09-4,24; p< 0,0001) so với không
tăng ĐH. Tương tự, tăng ĐH mới khởi phát có liên quan đến tăng nguy cơ tử
vong trong thời gian theo dõi 30 ngày (OR 4,81, CI 95%: 2,18-10,61; p <
0,0001) [12]. Năm 2016, Chen-Chun Wei và cs. đã thực hiện một nghiên cứu
trên 3183 bệnh nhân mắc hội chứng vành cấp tại Đài Loan đã cho thấy bệnh

nhân ĐTĐ tăng có ý nghĩa nguy cơ các kết cục chính như tái nhồi máu, đột quỵ
và tử vong (OR: 1,9, 95% CI: 1,2-3,0; p = 0,006) và tăng tỷ lệ tử vong do mọi

.


.

3

nguyên nhân sau 1 năm (OR 1,6, 95% CI: 1,2-2,2; p = 0,005) khi so với bệnh
nhân không ĐTĐ [103].
Tại Việt Nam, tỷ lệ rối loạn ĐH ở bệnh nhân NMCT cấp cũng đã được nhiều
nghiên cứu quan tâm, chủ yếu trên nhóm bệnh nhân được chụp và can thiệp
động mạch vành như các nghiên cứu của tác giả Huỳnh Chí Hùng, tác giả
Huỳnh Lê Trọng Tường và tác giả Võ Thị Bảo Ngọc [1], [2], [6]. Chúng tơi
chưa tìm được nghiên cứu tiến hành trên nhóm bệnh nhân NMCT cấp không
can thiệp động mạch vành. Riêng trong nghiên cứu của tác giả Trần Viết Thắng
năm 2005, với tỷ lệ bệnh nhân được can thiệp mạch vành khá thấp đã chỉ ra tỷ
lệ ĐTĐ là 40,59%, tiền ĐTĐ là 34,7% nhưng không cho thấy mối liên quan
giữa các rối loạn ĐH với biến cố tim mạch cũng như tỷ lệ tử vong nội viện [5].
Trong bối cảnh NMCT cấp ở nước ta đang ngày càng tăng [7], và khơng ít
những bệnh nhân không được can thiệp động mạch vành [4], chúng tôi quan
tâm và đặt ra câu hỏi về tỷ lệ các rối loạn ĐH cũng như mối liên quan giữa các
rối loạn ĐH với kết cục tim mạch ở nhóm bệnh nhân này, từ đó có cái nhìn tổng
quan về tầm quan trọng của ĐH trên những bệnh nhân NMCT cấp không can
thiệp động mạch vành.
Từ những lý do kể trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để tìm tỷ lệ các
rối loạn ĐH cũng như ảnh hưởng của tình trạng tăng ĐH do stress, tiền ĐTĐ,
ĐTĐ lên tỷ lệ tử vong và kết cục tim mạch ở bệnh nhân NMCT cấp không can

thiệp động mạch vành trong lúc nằm viện.

.


.

4

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Khảo sát tỷ lệ rối loạn đường huyết và các yếu tố liên quan ở bệnh nhân
nhồi máu cơ tim cấp không can thiệp động mạch vành.
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định tỷ lệ ĐTĐ, tiền ĐTĐ, tăng đường huyết do stress ở bệnh nhân
nhồi máu cơ tim cấp không can thiệp động mạch vành.
2. So sánh các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các kết cục tim mạch nội
viện bao gồm biến cố tim mạch gộp, biến cố choáng tim, phù phổi cấp,
rối loạn nhịp, đột quỵ và tỷ lệ tử vong giữa nhóm ĐTĐ, tiền ĐTĐ với
nhóm đường huyết bình thường; giữa nhóm có và khơng có tăng đường
huyết do stress.

.


.

5

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Đại cương
Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ gây xơ vữa động mạch và gây biến chứng
NMCT cấp. Trên thế giới, năm 2019 có 463 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, và dự
đốn tăng lên đến 700 triệu người vào năm 2045 [85], trong đó ĐTĐ típ 1 và
ĐTĐ típ 2 là hai dạng điển hình thường gặp. NMCT cấp là biểu hiện lâm sàng
nặng, cấp tính của bệnh động mạch vành và là một trong những nguyên nhân
tử vong hàng đầu của các bệnh lý tim mạch. Mỗi năm, có hơn 3 triệu bệnh nhân
mắc STEMI và hơn 4 triệu bệnh nhân mắc NSTEMI [105]. Trên thế giới, năm
2015 có khoảng 15,9 triệu trường hợp NMCT [99]. Từ lâu ĐTĐ và NMCT cấp
đã được chứng minh có mối liên hệ mật thiết với nhau. Một mặt, ĐTĐ làm tăng
nguy cơ NMCT cấp lên 2-4 lần dựa trên việc theo dõi 20 năm từ nghiên cứu
đoàn hệ Framingham khi so với những bệnh nhân không mắc ĐTĐ [54]. Mặt
khác, NMCT cấp cũng làm tăng mạnh các bất thường trong chuyển hóa đường
của cơ thể, từ đó tác động xấu lên các kết cục tim mạch ở bệnh nhân NMCT.
Về mối liên quan giữa ĐTĐ và các biến cố tim mạch xuất hiện sau NMCT cấp,
các nghiên cứu cho thấy có tăng cả tỷ lệ biến cố ngắn hạn và dài hạn ở nhóm
bệnh nhân ĐTĐ so với nhóm khơng ĐTĐ [28]. Bên cạnh đó, tình trạng rối loạn
ĐH nhẹ như tiền ĐTĐ cũng cho thấy có làm tăng biến cố và tử vong tim mạch
so với nhóm ĐH bình thường ở bệnh nhân NMCT cấp [80]. Không những vậy,
nhiều nghiên cứu đã cho thấy khơng chỉ tăng ĐH mạn tính (như ĐTĐ và tiền
ĐTĐ) mà tăng ĐH cấp tính do stress cũng làm tăng đáng kể tỷ lệ biến cố và tử
vong nội viện ở bệnh nhân NMCT cấp khơng có ĐTĐ [12].

.


.

6

Phân loại các rối loạn ĐH ở bệnh nhân NMCT cấp nhập viện:
- Đái tháo đường đã biết
- Đái tháo đường mới chẩn đoán
- Tiền đái tháo đường
- Tăng đường huyết do stress
1.2 Định nghĩa và chẩn đoán các rối loạn đường huyết
Đái tháo đường
ĐTĐ là một nhóm bệnh lý chuyển hóa đặc trưng bởi sự tăng ĐH do khiếm
khuyết trong bài tiết insulin, giảm hoạt động của insulin tại các mơ đích hoặc
kết hợp cả hai. Tình trạng tăng ĐH mạn tính trong bệnh ĐTĐ có liên quan đến
sự suy giảm, rối loạn chức năng và tổn thương trong thời gian dài của các cơ
quan khác nhau, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu [10].
Hiện nay có nhiều hiệp hội về ĐTĐ trên thế giới như Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ
(ADA), Hiệp hội các nhà Nội tiết lâm sàng Hoa Kỳ (AACE), Liên đoàn ĐTĐ
quốc tế (IDF). Ở Việt Nam có Hội Nội tiết và ĐTĐ Việt Nam, Hội ĐTĐ và Nội
tiết Thành phố Hồ Chí Minh. Đa số các hiệp hội đều thống nhất với tiêu chí
chẩn đốn ĐTĐ theo ADA:
Bảng 1.1: Tiêu chí chẩn đốn ĐTĐ [11]
Đường huyết đói ≥ 126 mg/dL. Đường huyết đói được định nghĩa là nhịn ăn ít
nhất 8 giờ trước khi bệnh nhân lấy máu xét nghiệm.*
Hoặc
Đường huyết 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200 mg/dL (11,1
mmol/L). Nghiệm pháp dung nạp glucose nên được thực hiện theo hướng dẫn của
WHO, dùng 1 lượng glucose tương đương 75g hòa tan trong nước.*

.


.

7

Hoặc
HbA1C ≥ 6,5% (48 mmol/mol). Xét nghiệm nên được thực hiện ở những phòng
xét nghiệm đã được chứng nhận NGSP và được chuẩn hóa theo xét nghiệm trong
nghiên cứu DCCT.*
Hoặc
Ở những bệnh nhân có triệu chứng điển hình của tăng đường huyết hoặc biến
chứng cấp của tăng đường huyết, đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L).
*Trong trường hợp khơng có tăng đường huyết rõ ràng, chẩn đốn địi hỏi hai kết
quả xét nghiệm bất thường từ cùng một mẫu hoặc trong hai mẫu xét nghiệm riêng
biệt.
Tiền đái tháo đường
Tiền ĐTĐ là tình trạng bệnh lý khi nồng độ ĐH cao hơn mức bình thường
nhưng chưa đạt tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ [87], [89], bao gồm rối loạn đường
huyết đói và/hoặc rối loạn dung nạp glucose và/hoặc HbA1c từ 5,7-6,4%. Tiền
ĐTĐ là giai đoạn trung gian giữa người bình thường và ĐTĐ típ 2. Khoảng 510% bệnh nhân tiền ĐTĐ sẽ trở thành ĐTĐ hàng năm và tổng cộng 70% bệnh
nhân tiền ĐTĐ sẽ trở thành ĐTĐ thực sự [15].
Bảng 1.2: Tiêu chí chẩn đốn tiền ĐTĐ [11]
ĐH đói từ 100-125 mg/dL (5,6-6,9 mmol/L) (Rối loạn đường huyết đói)
Hoặc
ĐH 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp 75g glucose từ 140-199 mg/dL (7,811 mmol/L) (Rối loạn dung nạp glucose)
Hoặc
HbA1c từ 5,7-6,4% (39-47 mmol/mol).

.


.

8

Tăng đường huyết do stress
Tăng ĐH do stress là tình trạng tăng ĐH thoáng qua trong thời gian mắc
bệnh và thường được giới hạn ở những bệnh nhân khơng có tiền căn ĐTĐ [30].
Khác với ĐTĐ và tiền ĐTĐ đã có các tiêu chí chẩn đốn rõ ràng và được áp
dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng, tiêu chí chẩn đốn tăng ĐH do stress
vẫn chưa có sự đồng thuận giữa các hiệp hội. Một số tác giả sử dụng ngưỡng
chẩn đốn tăng ĐH do stress là ĐH đói ≥ 126 mg/dL hoặc ĐH bất kì ≥ 200
mg/dL ở bệnh nhân khơng có tiền căn ĐTĐ [30], số khác lại dùng ngưỡng
ĐHMM tại giường ≥ 180 mg/dL để chẩn đoán [76]. Theo đồng thuận của
AACE và ADA về kiểm soát đường huyết nội viện, tăng ĐH do stress được
định nghĩa khi ĐH bất kì ≥ 140 mg/dL ở bệnh nhân khơng có tiền căn ĐTĐ và
đo HbA1c < 6,5% để xác định chẩn đốn [73].
1.3 Tình hình các rối loạn đường huyết trong NMCT cấp
Đái tháo đường và nhồi máu cơ tim
1.3.1.1. Tỷ lệ ĐTĐ ở bệnh nhân NMCT cấp
Tỷ lệ ĐTĐ ở những bệnh nhân nhập viện vì NMCT cấp ngày càng tăng trong
những thập kỷ qua song song với sự gia tăng tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ trong dân số
chung và tuổi thọ của những bệnh nhân ĐTĐ ngày càng được cải thiện. Tỷ lệ
này dao động từ 20% - 40% qua nhiều nghiên cứu trước đây và trong đó có
khoảng 16% - 18% bệnh nhân ĐTĐ mới được chẩn đoán [14], [19], [35], [55],
[84], [94].
1.3.1.2. Cơ chế bệnh sinh các biến chứng tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ
Biến chứng ĐTĐ là nguyên nhân chính gây tử vong và bệnh tật ở bệnh nhân
ĐTĐ. Biến chứng mạch máu nhỏ gồm bệnh lý võng mạc, bệnh lý thận, bệnh lý
thần kinh có thể dẫn đến mù lịa, suy thận mạn giai đoạn cuối, đau do thần kinh.

.

.

9

Biến chứng mạch máu lớn là những bệnh lý liên quan đến xơ vữa mạch máu
như bệnh động mạch vành, bệnh động mạch ngoại biên và đột quỵ. Đây là kết
quả của sự tương tác giữa những thay đổi chuyển hóa của cơ thể, bao gồm tăng
ĐH mạn tính, rối loạn lipid máu và đề kháng insulin.
a) Tăng đường huyết mạn tính
Tăng ĐH kéo dài đã được cơng nhận là một yếu tố chính trong cơ chế bệnh
sinh của bệnh mạch máu do ĐTĐ. Kết hợp với các yếu tố khác, tăng ĐH có thể
gây ra sự tiến triển nhanh chóng của xơ vữa động mạch ở những bệnh nhân
ĐTĐ. Mức ĐH cao có liên quan đến tăng stress oxy hóa [18]; tăng cường tương
tác giữa bạch cầu - nội mô mạch máu [75]. Hơn nữa, tăng ĐH làm tăng sản
xuất các gốc oxy hóa tự do, làm bất hoạt nitric oxide [81], dẫn đến rối loạn chức
năng nội mô mạch máu. Mặt khác, tăng sản xuất các gốc oxy hóa tự do góp
phần vào các biến chứng tim mạch bằng cách kích hoạt sự hoạt hóa của protein
kinase C gây ảnh hưởng lên sự trưởng thành của tế bào mạch máu, sự chết tế
bào theo chương trình, tính thấm thành mạch, tổng hợp chất nền ngoại bào và
sản xuất các cytokine [37]. Hoạt hóa protein kinase C dẫn đến thay đổi cân
bằng nội môi mạch máu và dễ dẫn đến các biến chứng mạch máu. Sau đó,
protein kinase C lại tạo ra các gốc oxy hóa tự do trong các tế bào mạch máu,
kéo dài vòng luẩn quẩn [50]. Protein kinase C cũng ảnh hưởng lên tế bào nội
mạc mạch máu ở các khía cạnh phân tử khác nhau, bao gồm bất hoạt nitric
oxide và sản xuất quá mức các chất co mạch.
Tăng ĐH và sản xuất các gốc oxy hóa tự do thơng qua việc hoạt hóa protein
kinase C gây ra những thay đổi về hiện tượng viêm trong nội mô mạch máu.
Cùng với việc nồng độ các gốc oxy hóa tự do tăng lên, sự biểu hiện của yếu tố
nhân NF- 𝜅B tiểu đơn vị p65 và sự chuyển đoạn của nhân được điều hòa hướng

lên, dẫn đến tăng phiên mã các gen mã hóa các yếu tố gây viêm [38]. Sự gia

.


.

10

tăng sản xuất các chất trung gian gây viêm dẫn đến kết tập bạch cầu đơn nhân,
thốt mạch và hình thành các tế bào bọt, góp phần thêm vào sự phát triển của
xơ vữa động mạch. Tăng ĐH mạn tính cũng là nguyên nhân gây ra tổn thương
tim mạch thông qua việc kích hoạt các con đường sinh hóa chính khác bao gồm
con đường polyol, tăng hình thành các sản phẩm glycat bền vững, tăng biểu
hiện thụ thể của các sản phẩm glycat bền vững, và đẩy mạnh hoạt động của con
đường hexosamine [44]. Những yếu tố trên kết hợp làm giảm sự ổn định cơ học
của mảng xơ vữa, dẫn đến sự nứt mảng xơ vữa một cách thường xun hơn và
sau đó hình thành huyết khối trên bề mặt, dẫn đến các biểu hiện lâm sàng của
hội chứng vành cấp.
b) Đề kháng insulin
Đề kháng insulin là một dấu hiệu kết hợp phổ biến của ĐTĐ típ 2 và bệnh lý
tim mạch, xuất hiện ở 80% bệnh nhân ĐTĐ típ 2 và là một yếu tố nguy cơ độc
lập của bệnh tim mạch. Mức độ đề kháng insulin liên quan trực tiếp đến việc
gia tăng tỷ lệ NMCT [17] và đột quỵ [107]. Đề kháng insulin dẫn đến rối loạn
chức năng nội mô, xuất hiện trước sự phát triển của bệnh ĐTĐ típ 2 và có liên
quan đến việc tăng nồng độ endothelin và yếu tố Von-Willebrand trong huyết
tương, ngay cả khi không mắc ĐTĐ [32].
Bệnh nhân đề kháng insulin sản xuất ít nitric oxide và quá nhiều các chất co
mạch là angiotensin và endothelin-1 [69]. Họ cũng biểu hiện quá mức thụ thể
angiotensin II và men chuyển. Insulin gây giãn mạch bằng cách kích thích

phóng thích nitric oxide, làm tăng hấp thu glucose. Bệnh nhân đề kháng insulin
bị rối loạn chuyển hóa glucose, chất béo và protein. Đề kháng insulin tại mạch
máu dẫn đến giảm lưu lượng máu đến cơ xương, chiếm khoảng 25% tình trạng
đề kháng insulin toàn cơ thể [69]. Đề kháng insulin cũng thúc đẩy quá trình xơ
vữa động mạch và suy giảm chức năng mạch máu do quá trình tiêu sợi huyết

.


.

11

bị suy giảm vì nồng độ plasminogen-1 dư thừa [70]. Bệnh nhân đề kháng
insulin có nồng độ CRP cao, từ đó ức chế nitric oxide trong tế bào nội mơ và
kích thích endothelin-1 và interleukin-6 [97].
c) Những biến đổi trong bilan lipid máu
Chuyển hóa lipid liên quan đến các triệu chứng và biến chứng ngắn hạn cũng
như dài hạn của bệnh nhân ĐTĐ như bệnh lý mạch máu lớn. Rối loạn lipid máu
trên bệnh nhân ĐTĐ bao gồm tăng cholesterol toàn phần và LDL-C, giảm
HDL-C và nồng độ triglyceride tăng cao [101]. LDL-C và các lipoprotein khác
có thể bị biến đổi bởi tình trạng oxy hóa, glycat hóa, kết tập, liên kết với các
proteoglycan hoặc kết hợp với các phức hợp miễn dịch. Các phân tử LDL-C
được biến đổi oxy hóa tại khoảng dưới nội mạc thành các gốc oxy hóa tự do
được tạo ra bởi các đại thực bào, tế bào nội mô và tế bào cơ trơn mạch máu
[43], [83]. LDL-C bị oxy hóa tạo điều kiện thuận lợi hơn nữa cho việc thu nhận
bạch cầu đơn nhân vào khoảng dưới nội mạc. Bạch cầu đơn nhân trải qua q
trình hoạt hóa, biệt hóa và sau đó trở thành đại thực bào. Sau đó, các đại thực
bào gắn vào và nội hóa các phần tử LDL-C bị oxy hóa cùng với sự tích tụ ester
cholesteryl và do đó tạo ra tế bào bọt [59].

Tiếp đó, các tế bào bọt lại kích thích một loạt các chất trung gian gây viêm
và các yếu tố tăng trưởng [31]. LDL-C bị oxy hóa tiếp tục được tích lũy trong
tế bào, gây độc cho tế bào nội mạc và làm thay đổi cả cấu trúc và chức năng
của tế bào nội mạc [95]. LDL-C bị oxy hóa làm tăng sự kết dính của các bạch
cầu đơn nhân trong tuần hoàn với lớp nội mạc bị tổn thương, làm tăng sự di
chuyển của chúng vào nội mạc mạch máu. Ngoài ra, LDL-C bị oxy hóa cũng
làm giảm sản xuất nitric oxide bằng cách giảm tổng hợp nitric oxide, do đó góp
phần làm khiếm khuyết khả năng giãn mạch [102].

.