Diễn tiến hbsag ở bệnh nhân điều trị viêm gan siêu vi b mạn bằng thuốc tương tự nucleot(s)ide (2)

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------------------

ĐẶNG VĂN TRỊ

DIỄN TIẾN HBsAg
Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
BẰNG THUỐC TƢƠNG TỰ NUCLEOT(S)IDE

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------------------

ĐẶNG VĂN TRỊ

DIỄN TIẾN HBsAg
Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI B MẠN
BẰNG THUỐC TƢƠNG TỰ NUCLEOT(S)IDE

NGÀNH: BỆNH TRUYỀN NHIỄM VÀ CÁC BỆNH NHIỆT ĐỚI
(TRUYỀN NHIỄM)
MÃ SỐ: 8720109

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
PGS.TS. PHẠM THỊ LỆ HOA
TS. NGUYỄN THỊ CẨM HƢỜNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2021

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả
nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và chƣa từng
đƣợc công bố ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận văn

Đặng Văn Trị

.


.

MỤC LỤC
Lời cam đoan ............................................................................................................... i
Danh mục từ viết tắt ................................................................................................... ii
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt .................................................................v
Danh mục bảng ........................................................................................................ vii
Danh mục hình ......................................................................................................... vii
Danh mục biểu đồ .................................................................................................... vii
Danh mục sơ đồ....................................................................................................... viii
MỞ ĐẦU .....................................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU........................................................................................3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU .........................................................................4
1.1. Tình hình nhiễm HBV trên thế giới và Việt Nam................................................4
1.2. Đặc điểm của HBV và chu trình sao chép ...........................................................5
1.3. Đặc điểm protein bề mặt – diễn biến và tƣơng quan với các dấu ấn khác.........14
1.4. Điều trị viêm gan siêu vi B mạn ........................................................................17
1.5. Kỹ thuật định lƣợng nồng độ HBsAg trong máu ...............................................19
1.6. Ứng dụng dấu ấn HBsAg trên lâm sàng ............................................................21
1.7. Những nghiên cứu về diễn tiến HBsAg với điều trị ..........................................23
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................26
2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................26
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................................26

2.3. Đối tƣợng nghiên cứu.........................................................................................26
2.4. Cỡ mẫu ...............................................................................................................26
2.5. Tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ .......................................................................27

.


.

2.6. Biến số ................................................................................................................27
2.7. Định nghĩa biến số trong nghiên cứu .................................................................28
2.8. Kỹ thuật đo lƣờng biến số ..................................................................................29
2.9. Kỹ thuật thu thập số liệu ....................................................................................30
2.10. Trình tự tiến hành .............................................................................................30
2.11. Xử lý và phân tích số liệu ................................................................................31
2.12. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ....................................................................33
2.13. Mơ hình nghiên cứu .........................................................................................33
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .....................................................................34
3.1. Đặc điểm của dân số nghiên cứu........................................................................34
3.2. Diễn tiến HBsAg trong quá trình điều trị NA ....................................................38
3.3. Yếu tố liên quan đến đáp ứng giảm HBsAg khi điều trị NA .............................43
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ............................................................................................47
4.1. Về thiết kế nghiên cứu .......................................................................................47
4.2. Về đặc điểm dân số nghiên cứu .........................................................................48
4.3. Về diễn tiến HBsAg trong quá trình điều trị NA ...............................................52
4.4. Về yếu tố liên quan với diễn tiến HBsAg ..........................................................56
HẠN CHẾ .................................................................................................................60
KẾT LUẬN ...............................................................................................................61
KIẾN NGHỊ ..............................................................................................................63
TÀI LIỆU THAM KHẢO

Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu
Phụ lục 2: Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu

.


.

ii

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
aa

: acid amin

ADV

: adefovir dipivoxil

AFP

: alpha-fetoprotein

ALT

: alanine transaminase

anti-HBc

: antibody to hepatitis B virus core antigen

anti-HBe

: antibody to hepatitis B virus e antigen

anti-HBs

: antibody to hepatitis B virus surface antigen

ARFI

: acoustic radiation force impulse imaging

ATG

: adenine-thymidine-guanine

bp

: base pair

cccDNA

: covalently closed circular DNA

CHBe+

: chronic hepatitis B HBeAg positive

CHBe−

: chronic hepatitis B HBeAg negative

cps

: copies

CT scan

: computed tomography scan

DNA

: deoxyribonucleic acid

dsl DNA

: double strained linear DNA

ĐLC

: độ lệch chuẩn

ECLIA

: electrochemiluminescence immunoassay

ELISA

: enzyme – linked immunosorbent assay

ETV

: entecavir

FDA

: Food and Drug Administration

.


.

iii

HBeAg

: hepatitis B virus e antigen

HBIe+

: chronic HBV infection HBeAg positive

HBIe−

: chronic HBV infection HBeAg negative

HBsAg

: hepatitis B virus surface antigen

HBV

: hepatitis B virus

HCC

: hepatocellular carcinoma

HCV

: hepatitis C virus

HSPG

: heparan sulphate proteoglycan

IFN

: interferon

IgG

: immunoglobulin G

IgM

: immunoglobulin M

INR

: international normalized ratio

IU

: international unit

KTC

: khoảng tin cậy

KTPV

: khoảng tứ phân vị

LAM

: lamivudine

MVB

: multivesicular body

mL

: milliliter

MRI

: magnetic resonance imaging

mRNA

: messenger ribonucleic acid

NA

: nucleot(s)ide analogue

nm

: nanometer

ns

: not significant

.


.

iv

nt

: nucleotide

NTCP

: Na+ – taurocholate cotransporting polypeptide

ORF

: open reading frame

PCR

: polymerase chain reaction

Peg – IFN

: pegylated interferon

PT

: prothrombin time

RT

: reverse transcriptase

pgRNA

: pregenomic RNA

rcDNA

: relaxed circular DNA

S/CO

: sample/cut off

TAF

: tenofovir alafenamide

TDF

: tenofovir disoproxil fumarate

TP

: thành phố

L

: microliter

ULN

: upper limit of normal

WHO

: World Health Organization

.

.

v

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Thuật ngữ tiếng Anh

Thuật ngữ tiếng Việt

Antibody to hepatitis B virus core
antigen

Kháng thể chống kháng nguyên lõi
HBV

Antibody to hepatitis B virus e antigen

Kháng thể chống kháng nguyên e
HBV

Antibody to hepatitis B virus surface
antigen

Kháng thể chống kháng nguyên bề mặt
HBV

Base pair

Cặp base

cccDNA

DNA vòng đóng đồng hóa trị

Chain terminator

Chất chấm dứt chuỗi

Chronic HBV infection HBeAg negative

Nhiễm HBV mạn HBeAg (−)

Chronic HBV infection HBeAg positive

Nhiễm HBV mạn HBeAg (+)

Chronic hepatitis B HBeAg negative

Viêm gan siêu vi B mạn HBeAg (−)

Chronic hepatitis B HBeAg positive

Viêm gan siêu vi B mạn HBeAg (+)

Double strained linear DNA

DNA sợi đơi thẳng

Electrochemiluminescence
immunoassay

Phƣơng pháp miễn dịch điện hóa phát
quang

Enzyme-linked immunosorbent assay

Phƣơng pháp hấp thụ miễn dịch liên
kết men

Flare

Đợt bùng phát

Food and Drug Administration

Cục quản lý Thực phẩm và Dƣợc
phẩm

Hepatitis B virus surface antigen

Kháng nguyên bề mặt HBV

Hepatitis B virus e antigen

Kháng nguyên e HBV

Hepatitis B virus

Siêu vi viêm gan B

.


.

vi

Hepatocellular carcinoma

Ung thƣ biểu mô tế bào gan

Hepatitis C virus

Siêu vi viêm gan C

International unit

Đơn vị quốc tế

Messenger ribonucleic acid

RNA thơng tin

Not significant

Khơng có ý nghĩa thống kê

Nucleot(s)ide analogue

Thuốc tƣơng tự nucleot(s)ide

Open reading frame

Khung đọc mở

Particle

Tiểu thể

Polymerase chain reaction

Phản ứng chuỗi trùng hợp

Polymerised human serum albumen

Albumin huyết thanh ngƣời dạng trùng
hợp

Prothrombin time

Thời gian prothrombin

Reverse transcriptase

Men sao mã ngƣợc

Upper limit of normal

Giới hạn trên bình thƣờng

Virion

Tiểu thể siêu vi tồn vẹn

World Health Organization

Tổ Chức Y tế Thế giới

.


.

vii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm dân số học và lâm sàng của dân số nghiên cứu (n = 204) ........ 35
Bảng 3.2: Đặc điểm điều trị NA (n = 204)................................................................ 36
Bảng 3.3: Nồng độ HBsAg trƣớc điều trị ở các nhóm đặc điểm dân số (n = 106) ... 37
Bảng 3.4: Kết quả điều trị NA .................................................................................. 37
Bảng 3.5: Đáp ứng giảm HBsAg sau 12 tháng điều trị (n = 84) ............................... 38
Bảng 3.6: So sánh diễn tiến HBsAg của dân số trong điều trị .................................. 39
Bảng 3.7: Đáp ứng giảm HBsAg sau 12 tháng theo các đặc điểm trƣớc điều trị (n =
84) ..................................................................................................................... 44
Bảng 3.8: Phân tích đơn biến yếu tố liên quan đến đáp ứng giảm HBsAg ≥0,5 log10
IU/mL trong quá trình điều trị (n = 106) .......................................................... 45
Bảng 4.1: Diễn tiến HBsAg trong một số nghiên cứu .............................................. 53

Bảng 4.2: Tỉ lệ giảm HBsAg HBsAg ≥0,5 log10 IU/mL của các nghiên cứu ........... 55
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Bản đồ lƣu hành HBsAg tồn cầu (1957 – 2013) ....................................... 4
Hình 1.2: Cấu trúc của tiểu thể Dane và tiểu thể dƣới siêu vi .................................... 6
Hình 1.3: Cấu trúc bộ gen HBV .................................................................................. 7
Hình 1.4: Chu trình sống của HBV trong tế bào ký chủ ............................................. 9
Hình 1.5: Các dấu ấn huyết thanh trong nhiễm HBV cấp (A) và mạn (B) ............... 11
Hình 1.6: Cấu trúc gen S và các protein bề mặt ........................................................ 15
Hình 1.7: Vị trí tác động của thuốc nhóm NA lên q trình sao chép HBV ............ 18
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Số bệnh nhân vào nghiên cứu theo năm bắt đầu điều trị (n = 204) ...... 34
Biểu đồ 3.2: Diễn tiến HBsAg theo thời gian ........................................................... 38
Biểu đồ 3.3: Diễn tiến HBsAg ở 2 nhóm tuổi ........................................................... 40
Biểu đồ 3.4: Diễn tiến HBsAg ở 2 nhóm HBeAg ..................................................... 40
Biểu đồ 3.5: Diễn tiến HBsAg ở 2 nhóm HBV DNA ............................................... 41

.


.

viii

Biểu đồ 3.6: Các kiểu diễn tiến HBsAg theo đáp ứng giảm HBsAg sau 12 tháng
điều trị ............................................................................................................... 42
Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ tích lũy đáp ứng giảm HBsAg ≥0,5 log10 IU/mL trong quá trình
điều trị (n = 106) ............................................................................................... 43
Biểu đồ 3.8: Phân tích đa biến yếu tố liên quan đến đáp ứng giảm HBsAg ≥0,5 log10
IU/mL trong quá trình điều trị (n = 95) ............................................................ 46
Biểu đồ 3.9: Tỉ lệ tích lũy giảm HBsAg ≥0,5 log10 IU/mL của dân số theo mức

HBV DNA trƣớc điều trị đã hiệu chỉnh đa biến (n = 95) ................................. 46
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Qui trình của xét nghiệm Elecsys HBsAg II Quant ................................ 20
Sơ đồ 2.1: Trình tự tiến hành nghiên cứu ................................................................. 31
Sơ đồ 2.2: Mơ hình nghiên cứu ................................................................................. 33

.


.

1

MỞ ĐẦU
Điều trị đặc hiệu kháng siêu vi ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn có hiệu
quả giúp ngăn bệnh tiến triển đến xơ gan, ung thƣ biểu mô tế bào gan (HCC –
hepatocellular carcinoma) và giảm tỉ lệ tử vong. Trong những năm gần đây, các
thuốc tƣơng tự nucleot(s)ide (NA – nucleot(s)ide analogue) có hoạt lực mạnh nhƣ
entecavir (ETV), tenofovir disoproxil fumarate (TDF) và tenofovir alafenamide
(TAF) với hàng rào kháng thuốc cao đã đƣợc khuyến cáo là thuốc đơn trị liệu đầu
tay cho bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn với mục tiêu tối ƣu là mất kháng nguyên
bề mặt siêu vi viêm gan B (HBsAg – hepatitis B virus surface antigen). Tuy nhiên,
thời gian điều trị bằng NA cần kéo dài nhiều năm [22], [55], [64]. Nhƣ đã biết, các
thuốc NA ức chế trực tiếp men sao chép ngƣợc (RT – reverse transcriptase) của siêu
vi viêm gan B (HBV – hepatitis B virus), từ đó làm giảm rõ rệt nồng độ HBV DNA
(deoxyribonucleic acid), dấu ấn chính để theo dõi đáp ứng điều trị. Theo Lam [39],
tỉ lệ HBV DNA âm sau 1, 3, 5 năm điều trị bằng NA lần lƣợt là 82,9%, 93,9% và
98,7%. Vì vậy, ở những bệnh nhân đạt đƣợc ức chế siêu vi hữu hiệu, nồng độ
HBsAg cần đƣợc theo dõi định kì với HBV DNA để đánh giá kết quả điều trị.
Kỹ thuật định lƣợng nồng độ HBsAg đã ra đời khoảng 40 năm [26]. Tuy

nhiên, các nhà lâm sàng chỉ quan tâm đến kết quả định tính. Trong hơn một thập kỷ
qua, kỹ thuật định lƣợng đã đƣợc phát triển hồn thiện và thƣơng mại hóa.
Thompson [66] nhận thấy tƣơng quan giữa nồng độ HBsAg với HBV DNA và
cccDNA (covalently closed circular DNA: “DNA vịng đóng đồng hóa trị”), hai dấu
ấn sao chép của HBV, ở những bệnh nhân với HBeAg (+) (hepatitis B virus e
antigen). Qua đó, nhiều nghiên cứu tìm hiểu vai trị thật sự của HBsAg đã đƣợc tiến
hành.
Nồng độ HBsAg đã đƣợc nghiên cứu trong diễn tiến tự nhiên của nhiễm
HBV mạn [15]. Ngƣỡng cắt nồng độ HBsAg có thể giúp phân biệt các giai đoạn
nhiễm HBV mạn. Nguyễn Thị Cẩm Hƣờng [6] và cộng sự nhận thấy nồng độ
HBsAg giảm dần và khác nhau ý nghĩa theo trình tự bốn giai đoạn diễn tiến nhiễm

.


.

2

HBV mạn với giá trị trung bình HBsAg lần lƣợt là 4,5 ± 0,4 log10 IU/mL, 3,8 ± 0,6
log10 IU/mL, 3,1 ± 0,6 log10 IU/ml và 2,4 ± 1,2 log10 IU/mL. Kết quả này tƣơng tự
với y văn khác. Ngoài ra, diễn tiến HBsAg cũng đƣợc tìm hiểu ở bệnh nhân điều trị
bằng interferon (IFN). Các nghiên cứu trên thế giới đều nhận thấy nồng độ HBsAg
giảm >1 log10 IU/mL trong q trình điều trị là yếu tố tiên đốn cho việc đạt đƣợc
kiểm soát miễn dịch về sau [19], [47], [74]. Tuy nhiên, diễn tiến HBsAg cũng nhƣ
các yếu tố ảnh hƣởng đến HBsAg ở bệnh nhân điều trị NA thì vẫn chƣa rõ.
Hiện nay, kỹ thuật định lƣợng nồng độ HBsAg có thể phát hiện đƣợc tất cả
dạng HBsAg lƣu hành trong máu, gồm tiểu thể siêu vi tồn vẹn (virion); tiểu thể
dƣới siêu vi hình cầu và hình trụ có nguồn gốc từ khn sao chép cccDNA cũng
nhƣ từ DNA tích hợp – nơi mà các NA khơng thể tác động đến [8], [9], [49]. Vì

vậy, kỹ thuật định lƣợng HBsAg có thể là một phƣơng tiện hữu ích giúp theo dõi
hoạt động sao chép của siêu vi, đặc biệt ở những bệnh nhân HBV DNA giảm dƣới
ngƣỡng phát hiện kéo dài.
Một số nghiên cứu ghi nhận nồng độ HBsAg cũng có thể giảm đáng kể ở
bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn điều trị NA [10], [79]. Điều lƣu ý là những báo
cáo trên chủ yếu trên bệnh nhân nhiễm HBV mạn với kiểu gen (genotype) A, D, E
nổi trội và thời gian theo dõi ngắn. Hiện tại, số liệu về diễn biến nồng độ HBsAg ở
bệnh nhân điều trị NA ở dân số Việt Nam, nơi mà phần lớn bệnh nhân nhiễm HBV
genotype B, C [5], vẫn cịn hạn chế. Ngồi ra, HBV DNA đƣợc đo lƣờng bằng kỹ
thuật phản ứng chuỗi trùng hợp (PCR – polymerase chain reaction), một phƣơng
tiện đắt tiền, phức tạp, cần nhiều thời gian. Trong khi đó, kỹ thuật định lƣợng nồng
HBsAg dựa trên phƣơng pháp hấp thụ miễn dịch liên kết men (ELISA – enzymelinked immunosorbent assay). Đây là một kỹ thuật đơn giản, kết quả có nhanh và
tiết kiệm chi phí, phù hợp với những quốc gia đang phát triển nhƣ Việt Nam. Nhƣ
vậy, diễn tiến nồng độ HBsAg ở bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn đƣợc điều trị
bằng NA ở ngƣời Việt Nam thay đổi nhƣ thế nào? Để trả lời câu hỏi trên, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu này.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả diễn tiến HBsAg ở bệnh nhân điều trị viêm gan siêu vi B mạn bằng
thuốc nhóm tƣơng tự nucleot(s)ide.
2. Xác định yếu tố liên quan đến diễn tiến HBsAg bao gồm các đặc điểm
trƣớc điều trị nhƣ: tuổi, giới, ALT, tình trạng xơ gan, đặc điểm HBeAg,
nồng độ HBsAg và HBV DNA.

.


.

4

Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tình hình nhiễm HBV trên thế giới và Việt Nam
1.1.1. Tình hình nhiễm HBV trên thế giới
Năm 2019, trên thế giới ghi nhận khoảng 296 triệu ngƣời nhiễm HBV mạn
với 1,5 triệu ca mắc mới mỗi năm [70]. Nguy cơ chuyển sang nhiễm HBV mạn thay
đổi theo độ tuổi nhiễm bệnh, cao nhất ở trẻ nhỏ. [23]. Mặc dù đã có vắc-xin phịng
bệnh hiệu quả và an toàn cũng nhƣ các liệu pháp kháng siêu vi, nhiễm HBV vẫn
tiếp tục là gánh nặng sức khỏe đáng kể cho cộng đồng, dẫn đến 30% tử vong liên
quan xơ gan và 40% tử vong liên quan HCC [35].

Hình 1.1: Bản đồ lƣu hành HBsAg tồn cầu (1957 – 2013)
“Nguồn: Schweitzer A., 2018” [56]
Tỉ lệ nhiễm HBV thay đổi giữa các quốc gia, đƣợc chia thành 3 khu vực lƣu
hành [52]. Khu vực lƣu hành cao (tỉ lệ nhiễm HBV ≥8%) gồm đa số các quốc gia
thuộc khu vực châu Phi hạ Saharan và một số quốc gia thuộc khu vực Đông Nam Á.
Khu vực lƣu hành trung bình (tỉ lệ nhiễm HBV 2% – 8%) bao gồm một số quốc gia
thuộc khu vực Địa Trung Hải, Đông Âu, Trung Á, Bắc Á và khu vực châu Nam
Mỹ. Khu vực lƣu hành thấp (tỉ lệ nhiễm HBV <2%) bao gồm các quốc gia khu vực
Bắc Mỹ nhƣ Hoa Kỳ, Canada, những quốc gia khu vực Tây Âu, Ấn Độ, Úc [56].

.

.

5

1.1.2. Tình hình nhiễm HBV tại Việt Nam
Theo ƣớc tính vào năm 2017 của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO – World
Health Organiztion), tỉ lệ HBsAg (+) tại Việt Nam là 8,1% [71]. Đối với trẻ em
dƣới 5 tuổi thuộc khu vực Tây Thái Bình Dƣơng (trong đó có Việt Nam), tỉ lệ này
rất thấp, khoảng 0,9%, đa phần là trẻ sinh ra từ bà mẹ nhiễm HBV trƣớc đó [72].
Theo một số tác giả, tỉ lệ HBsAg (+) tại Việt Nam rất thay đổi khoảng 8,8%
– 19% [21], [32], [51]. Trong báo cáo gần đây nhất vào năm 2015, tỉ lệ HBsAg (+)
tại tỉnh Bình Thuận lên đến 15,3% [34].
Nhìn chung, tỉ lệ HBsAg (+) trong những cơng bố trên đều lớn hơn so với
ƣớc tính của WHO. Điều này có lẽ do thời điểm báo cáo số liệu khác nhau hoặc do
sự chênh lệch về tỉ lệ HBsAg (+) giữa các địa phƣơng tại Việt Nam.
1.2. Đặc điểm của HBV và chu trình sao chép
1.2.1. Hình thái và cấu trúc siêu vi
HBV là một siêu vi nhỏ, chứa chất liệu di truyền là DNA, có ái tính với tế
bào gan, thuộc họ Hepadnaviridae, họ này bao gồm nhiều siêu vi gây viêm gan cho
ngƣời và các động vật có vú khác. Trong huyết thanh ngƣời, HBV lƣu hành dƣới 3
dạng tiểu thể (particle): tiểu thể Dane, tiểu thể dƣới siêu vi hình cầu và hình trụ [3].
1.2.1.1. Các loại tiểu thể siêu vi
Tiểu thể Dane (tiểu thể siêu vi tồn vẹn) là một cấu trúc hình cầu, có đƣờng
kính khoảng 42 nm. Bên ngồi là lớp vỏ lipoprotein chứa 3 loại protein bề mặt: lớn
(L – large), vừa (M – medium) và nhỏ (S – small). Những protein này thƣờng đƣợc
gọi chung là kháng nguyên bề mặt (HBsAg). Lớp vỏ bao bọc nucleocapside bên
trong. Thành phần nucleocapside gồm bộ gen, men sao chép và kháng nguyên lõi
của HBV (HBcAg – hepatitis B core antigen). Tiểu thể Dane đƣợc xem là dạng lây
nhiễm của HBV.

.


.

6

Bên cạnh tiểu thể Dane là các tiểu thể dƣới siêu vi hình cầu hoặc hình trụ,
đƣờng kính khoảng 22 nm. Hai loại tiểu thể khơng hồn chỉnh này cũng có cấu tạo
gồm các protein bề mặt nhƣng lại khơng có DNA bên trong. Do đó, chúng khơng có
tính lây nhiễm [29].

Hình 1.2: Cấu trúc của tiểu thể Dane và tiểu thể dƣới siêu vi
“Nguồn: Glebe D., 2007” [29]
Hàm lƣợng tiểu thể Dane trong huyết thanh ngƣời nhiễm HBV mạn khoảng
104 – 109/mL. Trong khi đó, hàm lƣợng các tiểu thể dƣới siêu vi lớn hơn rất nhiều,
lên đến 1013/mL. Vai trò của các tiểu thể dƣới siêu vi vẫn chƣa đƣợc hiểu rõ, có thể
chúng hoạt động nhƣ mồi nhử miễn dịch giúp trung hòa kháng thể chống lại
HBsAg. Từ đó giúp siêu vi lan tràn và tồn tại trong tế bào ký chủ.
1.2.1.2. Cấu trúc bộ gen HBV
Bộ gen HBV là một phân tử DNA vịng xoắn khơng chặt (rcDNA – relaxed
circular DNA), liên kết với protein lõi (HBcAg). Phân tử rcDNA chứa khoảng 3200
cặp base (bp – base pair). Sợi DNA (−) ở bên ngoài, tạo thành vịng trịn hở do hai
đầu 5’ và 3’ khơng dính vào nhau, chứa đầy đủ thông tin di truyền của siêu vi.
Trong khi đó, sợi DNA (+) nằm ở trong, độ dài khoảng 2/3 so với sợi DNA (−),
thay đổi tùy vào genotype. Tại đầu 5’, sợi DNA (−) liên kết đồng hóa trị với phân tử
polymerase [20].

.

.

7

HBV có bộ gen với kích thƣớc rất nhỏ nhƣng lại đƣợc tổ chức độc đáo để tối
đa hóa khả năng tổng hợp protein. Chỉ có sợi DNA (−) đƣợc mã hóa. Sợi DNA này
có 4 đoạn gen tƣơng ứng với 4 khung đọc mở (ORF – open reading frame) S, C, P
và X xếp chồng lên nhau, tổng hợp 7 loại protein khác nhau [7], [20], [28].

Hình 1.3: Cấu trúc bộ gen HBV
“Nguồn: Nassal M., 2015” [48]
a). Gen S
Gen S (surface) chứa khoảng 2400 bp, gồm 3 vùng pre-S1, pre-S2 và S,
tƣơng ứng với các miền cùng tên trên phân tử protein bề mặt. Gen S tổng hợp nên 3
loại protein bề mặt: lớn, vừa và nhỏ.
b). Gen C
Gen C (core) bao gồm 2 vùng core và precore. Trên mỗi vùng sẽ có một
codon ATG (adenine – thymidine – guanine) để khởi động tổng hợp HBcAg và
HBeAg. HBeAg đƣợc tiết ra từ tế bào nhiễm bệnh và tích tụ trong huyết thanh nhƣ
một kháng nguyên hòa tan, chỉ điểm cho hoạt tính sao chép của siêu vi.

.


.

8

c). Gen P
Gen P (polymerase) chịu trách nhiệm tổng hợp polymerase siêu vi.
Polymerase là một protein lớn, gồm khoảng 800 a.a, đa chức năng, giữ vai trò trọng
tâm trong quá trình sao chép siêu vi, đƣợc chia thành 3 miền chức năng:
-

Miền protein kết thúc (terminal protein) liên quan đến q trình đóng
gói và khởi động tổng hợp sợi DNA (−).

-

Miền men phiên mã ngƣợc xúc tác tổng hợp bộ gen siêu vi.

-

Miền RH có chức năng thối hóa pgRNA (pregenomic RNA) trên sợi
DNA (−) và thúc đẩy quá trình sao chép.

d). Gen X
Gen X mã hóa tổng hợp protein HBx (hepatitis B x), một protein có nhiều
chức năng nhƣ dẫn truyền tín hiệu, hoạt hóa phiên mã trực tiếp, sửa chữa DNA và
ức chế thối hóa protein. Những hoạt động và chức năng sinh học này của HBx
trong chu trình sống của HBV vẫn chƣa đƣợc hiểu rõ.
e). Các cấu trúc khác
Bộ gen HBV còn chứa các yếu tố chức năng quan trọng khác:
 DR1 và DR2 là các trình tự lặp lại trực tiếp tại đầu 5’ của của cả hai
sợi DNA, tham gia vào quá trình tổng hợp DNA trong chu trình sống
HBV.
 Enh I và Enh II là các yếu tố tăng cƣờng, hỗ trợ quá trình phiên mã.
 PolyA là trình tự lặp lại liên tiếp các adenine ở đầu tận cùng 5’ của

các ORF, giúp ổn định cấu trúc DNA.
1.2.2. Các dấu ấn của HBV trong chu trình sống ở tế bào gan
1.2.2.1. Chu trình sống HBV trong tế bào gan
Với những hiểu biết hiện nay, HBV xâm nhập vào tế bào gan thông qua quá
trình gồm nhiều bƣớc khác nhau [7], [14].

.


.

9

Tiểu thể Dane bị bắt giữ lại tại bề mặt tế bào gan bởi các phân tử HSPG
(heparin sulfate proteoglycan) và sau đó liên kết với các thụ thể có ái lực cao –
NTCP (Na+ – taurocholate cotransporting polypeptide). Điều này giúp đƣa siêu vi
vào trong tế bào bằng thể nội bào.

Hình 1.4: Chu trình sống của HBV trong tế bào ký chủ
“Nguồn: Cornberg M., 2017” [14]
Bên trong thể nội bào, các protein bề mặt siêu vi bị phân cắt, thay đổi về hình
dạng, để lộ ra ngồi những motif chuyển vị. Những motif này giúp nucleocapside
trốn thoát khỏi thể nội bào, đi vào tế bào chất. Sau đó, nucleocapside di chuyển về
phía nhân tế bào gan và bộ gen HBV đƣợc chuyển vào nhân.
Trong nhân tế bào gan, rcDNA biến đổi thành cccDNA bằng cơ chế vẫn
chƣa đƣợc hiểu rõ. cccDNA hoạt động nhƣ khuôn phiên mã tạo ra các RNA quan
trọng:
 pgRNA chứa khoảng 3500 bp, tham gia tổng hợp protein lõi và
polymerase. Ngồi ra, pgRNA cịn là khn mẫu cho q trình phiên
mã ngƣợc, tổng hợp bộ gen HBV.

.


.

10

 Pre-S1 và pre-S2/S mRNA mã hóa tổng hợp 3 loại protein bề mặt của
HBV.
 HBx mRNA mã hóa tổng hợp protein HBx.
Việc tổng hợp các protein kể trên xảy ra trong bào tƣơng tế bào gan. Tiếp đó,
polymerase khởi động q trình đóng gói các protein này cùng với pgRNA, tạo
thành nucleocapside mới. Bên trong nucleocapside, pgRNA đƣợc phiên mã ngƣợc
thành rcDNA dƣới tác động của reverse transcriptase. Quá trình phiên mã ngƣợc
này là đích tác động của các chất tƣơng tự nucleot(s)ide đƣợc sử dụng hiện nay.
Nucleocapside trƣởng thành (chứa rcDNA) tiếp theo đó sẽ tham gia vào một
trong các con đƣờng sau:
 Con đƣờng sao chép siêu vi (viral replication pathway): nucleocapside
đi qua một cấu trúc tƣơng tự thể nội bào, tên là MVB (multivesicular
body) để đƣợc gắn kết các protein bề mặt. Tiểu thể siêu vi tồn vẹn
đƣợc tạo thành và phóng thích ra bên ngồi tế bào gan.
 Con đƣờng chuyển đổi nội bào (intracellular conversion pathway):
nucleocapside di chuyển ngƣợc lại vào nhân, cung cấp một lƣợng
cccDNA liên tục cho tế bào gan.
 Con đƣờng tích hợp DNA chính (major DNA integration pathway):
rcDNA trong nucleocapside biến đổi thành DNA sợi đôi thẳng (dsl
DNA – double strained linear) và góp phần vào q trình tích hợp
(integrated) bộ gen HBV vào bộ gen tế bào gan ký chủ. Những DNA
của HBV đƣợc tích hợp cũng là nguồn tổng hợp HBsAg ở ngƣời

nhiễm HBV mạn.
Từ chu trình sống phức tạp của HBV trong tế bào ký chủ, có thể nhận định:
 Quá trình sao chép siêu vi và tổng hợp HBsAg độc lập với nhau.

.


.

11

 HBsAg có thể đƣợc tổng hợp từ nhiều nguồn khác nhau: cccDNA và
DNA tích hợp. Đây có thể là nguyên nhân HBsAg tồn tại lâu dài ở
ngƣời nhiễm HBV mạn, dù đã đƣợc điều trị bằng NA.
1.2.2.2. Ý nghĩa dấu ấn huyết thanh và HBV DNA
Sau 3 – 4 tuần tiếp xúc với HBV, các dấu ấn huyết thanh có thể đƣợc phát
hiện trong huyết thanh ngƣời nhiễm. Các dấu ấn này cùng với HBV DNA sẽ thay
đổi tùy theo giai đoạn của bệnh [27].

Hình 1.5: Các dấu ấn huyết thanh trong nhiễm HBV cấp (A) và mạn (B)
“Nguồn: Ghany M. G., 2018” [27]
a). HBsAg và anti-HBs
HBsAg là một trong những kháng nguyên siêu vi đầu tiên xuất hiện trong
huyết thanh sau khi cơ thể tiếp xúc với HBV. Phát hiện HBsAg có ý nghĩa chẩn
đốn nhiễm HBV cấp hoặc mạn. Ở ngƣời nhiễm HBV cấp, HBsAg có thể đƣợc phát
hiện sau 2 – 10 tuần phơi nhiễm, trƣớc khi bệnh nhân có triệu chứng và ALT tăng,
và biến mất sau 4 – 6 tháng. HBsAg tồn tại kéo dài trên 6 tháng cho biết bệnh diễn
tiến sang mạn.
Những ngƣời hồi phục sau nhiễm HBV cấp thƣờng có anti-HBs (antibody to
hepatitis B virus surface antigen) trong huyết thanh. Trong q trình hồi phục, có

một giai đoạn mà cả HBsAg và anti-HBs đều khơng phát hiện đƣợc. Đó là giai đoạn

.


.

12

của sổ. IgM anti-HBc có thể là dấu ấn huyết thanh duy nhất đƣợc phát hiện trong
thời giai đoạn này.
Anti-HBs thƣờng không xuất hiện trong huyết thanh ngƣời nhiễm HBV mạn.
Tuy nhiên, anti-HBs có thể đồng hiện diện với HBsAg trong khoảng 4,9 – 8,9%
ngƣời nhiễm HBV mạn [38], [57], [76]. Trong những trƣờng hợp này, HBsAg đƣợc
cho là khác chủng (heterotypic) với serotype đang lƣu hành [76], hoặc anti-HBs
không thể trung hòa, gắn kết với HBsAg do đột biến trên gen S gây ra [38].
b). HBeAg và anti-HBe
HBeAg là một protein tiết, đƣợc tổng hợp bởi vùng precore thuộc gen C. Vai
trị của HBeAg trong chu trình sống HBV vẫn chƣa đƣợc hiểu rõ, có thể protein này
là một mồi nhử miễn dịch.
Trong nhiễm HBV cấp, HBeAg đƣợc phát hiện trong huyết thanh muộn hơn
HBsAg khoảng 1 – 2 tuần. Ở bệnh nhân hồi phục, HBeAg đƣợc thanh thải và antiHBe (antibody to hepatitis B virus e antigen) đƣợc tổng hợp. Hiện tƣợng này đƣợc
gọi là chuyển huyết thanh HBeAg, thƣờng xảy ra sớm hơn hiện tƣợng chuyển huyết
thanh HBsAg thành anti-HBs. Anti-HBe thƣờng tồn tại kéo dài nhiều năm.
Tuy nhiên, ở bệnh nhân nhiễm HBV mạn, hiện tƣợng chuyển đổi HBeAg
thƣờng bị trì hỗn và kéo dài nhiều năm đến hàng chục năm. Sự hiện diện của
HBeAg có liên quan đến hoạt động sao chép và tính lây nhiễm cao của siêu vi.
Chuyển đổi huyết thanh HBeAg là một trong những kết điểm điều trị ở bệnh nhân
HBeAg dƣơng, chứng tỏ khả năng kiểm soát miễn dịch một phần đối của cơ thể đối
với tình trạng nhiễm HBV mạn [22].

c). HBcAg và anti-HBc
HBcAg đƣợc tổng hợp bởi vùng core thuộc gen C. Đây là một kháng nguyên
nội bào, không đƣợc tiết ra nên không phát hiện đƣợc trong huyết thanh. HBcAg có
thể đƣợc tìm thấy trong nhân hoặc bào tƣơng tế bào gan bằng cách soi nhuộm mẫu

.


.

13

sinh thiết gan. Sự hiện diện HBcAg trong nhân tế bào gan có liên quan chặt chẽ đến
hoạt động sao chép siêu vi ở mức độ cao.
Anti-HBc (antibody to hepatitis B core antigen) có thể đƣợc phát hiện trong
huyết thanh sau 1 – 2 tuần sau khi khởi phát viêm gan. Ban đầu, kháng thể này
thuộc lớp IgM (immunoglobulin M). Phát hiện IgM anti-HBc thƣờng chỉ điểm cho
nhiễm HBV cấp (đặc biệt giúp ích trong giai đoạn cửa sổ) nhƣng cũng có thể hiện
diện trong đợt bùng phát (flare) viêm gan ở ngƣời nhiễm HBV mạn.
IgM anti-HBc tồn tại khoảng 4 – 6 tháng, sau đó đƣợc thay thế bằng lớp IgG
(immunoglobulin G). IgG anti-HBc thƣờng tồn tại suốt đời, chỉ điểm cho việc từng
tiếp xúc HBV trƣớc đây.
d). HBV DNA
HBV DNA có thể đƣợc phát hiện trong huyết thanh từ rất sớm, khoảng 2 – 4
tuần trƣớc khi xuất hiện HBsAg. Ở bệnh nhân hồi phục, HBV DNA thƣờng sẽ biến
mất nhƣng cũng có thể dƣơng tính từng đợt ở nồng độ thấp. Nồng độ HBV DNA có
thể dao động tùy thuộc vào giai đoạn nhiễm HBV mạn. Nồng độ HBV DNA tƣơng
quan kém với hoạt tính viêm gan. Tuy nhiên, quan sát những bệnh nhân nhiễm
HBV từ lúc sinh ra, nồng độ HBV DNA cao >4 log10 cps/mL có liên quan đến nguy
cơ tiến triển thành xơ gan và HCC [17], [18].

Hiện nay có nhiều kỹ thuật để phát hiện HBV DNA trong huyết thanh. Tuy
nhiên, kỹ thuật PCR đƣợc ƣu chuộng hơn cả do độ nhạy cao với giới hạn dƣới phát
hiện khoảng 15 – 20 IU/mL và giới hạn trên lên đến 9 log10 IU/mL.
1.2.2.3. Các giai đoạn của nhiễm HBV mạn
Diễn tiến nhiễm HBV mạn trải qua 4 giai đoạn tiếp nối nhau [27]:
 Giai đoạn dung nạp miễn dịch hay nhiễm HBV mạn HBeAg (+)
(HBIe+: chronic HBV infection HBeAg positive): nồng độ HBV
DNA rất cao (>107 IU/mL), ALT bình thƣờng.

.