bệnh than, bệnh dại

HỌC VIỆN QUÂN Y
BỘ MÔN : TRUYỀN NHIỄM


BỆNH THAN, BỆNH DẠI
Môn học: Truyền nhiễm
Bài: Bệnh Than, Bệnh Dại
Đối tượng: Bác sỹ dài hạn quan y
Năm học: 2008-2009
Giảng viên: Thượng tá-ThsCK1 Hoàng Tiến Tuyên



Hà Nội – 2008
KẾ HOẠCH GIẢNG BÀI
1. Phần thủ tục
Bộ môn: Truyền nhiễm
Môn học: Truyền nhiễm
Đối tượng học viên: Bác sỹ dài hạn quan y
Tên bài giảng: Bệnh Than, Bệnh Dại
Tên giảng viên: Hoàng Tiến Tuyên
Năm học: 2008-2009
Thời gian giảng: 90 phút
2. Các mục tiêu học tập
Sau khi kết thúc bài học, yêu cầu học sinh:
- Xác định được nguyên nhân gây bệnh than, đường lây, biểu hiện lâm sàng
một số thể bệnh than nhất là than thể da. Biện pháp điều trị bệnh và dự
phòng lây bệnh.
- Xác định nguyên nhân gây bệnh, đường lây. Biết chẩn đoán xác định và
biết cách sử lý vết thương và điều trị dự phòng bệnh dại.
3. Kỹ thuật tiến hành:

3.1 Loại bài giảng: lý thuyết
3.2 Phương pháp dạy học: Diễn giảng, trình bày trực quan, đàm thoại…
3.3 Hình thức tổ chức dạy học: Lên lớp đại giảng đường
3.4 Phương tiện dạy học: Bảng, tranh, Projector
4. Phần thời gian và cấu trúc bài giảng:
4.1 Tổ chức lớp: 1 phút.
4.2 Kiểm tra bài cũ: 2 phút.
4.3 Giới thiệu tài liệu tham khảo, nghiên cứu: 2 phút
4.4 Tiến hành nội dung bài giảng: 80 phút

BỆNH THAN (40 phút)
Nội dung bài giảng
Thời
gian
Những PPDH
vận dụng
Phương
tiện DH
Hoạt động của
HV
1. Đại cương 3 phút
Gợi mở
Nêu câu hỏi
Phấn
bảng
Trả lời
Ghi chép
2. Dịch tễ học 5 phút
Nêu câu hỏi,
minh hoạ bằng

sơ đồ, diễn
giảng
Phấn
Bảng
Nghe
Ghi chép
2. Cơ chế bệnh sinh và
tổn thương mô bệnh
học,
5 phút
Sơ đồ
Diễn giảng
Phấn
Bảng
Nghe
Ghi chép
3. Lâm sàng 15 phút Diễn giảng
Phấn
màu
Bảng
Nghe
Ghi chép
4. Chẩn đoán 5 phút
Diễn giảng
Gợi mở, nêu
câu hỏi
Phấn
Bảng
Phát biểu
Ghi chép

5. Điều trị 5 phút
Diễn giảng
Gợi mở
Phấn
Bảng
Phát biểu
Ghi chép
6. Dự phòng 2 phút Diễn giảng
Phấn
Bảng
Ghi chép
BỆNH DẠI (40 phút)
Nội dung bài giảng
Thời
gian
Những PPDH
vận dụng
Phương
tiện DH
Hoạt động của
HV
1. Đại cương 3 phút
Gợi mở
Nêu câu hỏi
Phấn
bảng
Trả lời
Ghi chép
2. Dịch tễ học 10 phút
Nêu câu hỏi,

minh hoạ bằng
sơ đồ, diễn
giảng
Phấn
Bảng
Nghe
Ghi chép
2. Cơ chế bệnh sinh và
tổn thương mô bệnh
học,
5 phút
Sơ đồ
Diễn giảng
Phấn
Bảng
Nghe
Ghi chép
3. Lâm sàng 10 phút Diễn giảng
Phấn
màu
Bảng
Nghe
Ghi chép
4. Chẩn đoán 2 phút
Diễn giảng
Gợi mở, nêu
câu hỏi
Phấn
Bảng
Phát biểu

Ghi chép
5. Điều trị 3 phút
Diễn giảng
Gợi mở
Phấn
Bảng
Phát biểu
Ghi chép
6. Dự phòng 7 phút Diễn giảng
Phấn
Bảng
Ghi chép
5. Kiểm tra đánh giá (thông tin phản hồi): 3 phút.
Nêu một câu hỏi, yêu cầu 1 - 2 học viên trả lời ngay.
Nêu những câu hỏi ôn tập củng cố bài.
6. Tổng kết bài giảng: 1 phút.
7. Nhận xét và rút kinh nghiệm: 1 phút
Thông qua Ngày 15 tháng 9 năm 2008
Chủ nhiệm Bộ môn Người làm kế hoạch
TS.Trịnh Thị Xuân Hoà ThS. CKI Hoàng Tiến Tuyên

HỌC VIỆN QUÂN Y
BỘ MÔN ( KHOA): TRUYỀN NHIỄM


PHÊ DUYỆT
Ngày 15 tháng 9 năm 2008
CHỦ NHIỆM BỘ MÔN

Đại tá-TS. Trịnh Thị Xuân Hoà
BỆNH THAN, BỆNH DẠI
Môn học: Truyền nhiễm
Bài: Bệnh Than, Bệnh Dại
Đối tượng: Bác sỹ dài hạn quan y
Năm học: 2008-2009
Giảng viên: Thượng tá-ThS CKI.Hoàng Tiến Tuyên


Hà Nội – 2008
BỆNH THAN, BỆNH DẠI
BỆNH THAN
(Anthrax- Charbon)
1. Đại cương
1.1 Định nghĩa
Bệnh than do trực khuẩn than (Bacillus anthracis) gây ra . Đây là bệnh nhiễm trùng –
nhiễm độc (toxi- infection) cấp tính ở động vật có vú nhất là động vật ăn cỏ (trâu, bò,
ngựa…). Bệnh lây từ động vật nhiễm bệnh sang người qua tổn thương da, niêm mạc, qua
đường hô hấp, đường tiêu hoá. Thể bệnh hay gặp là thể da và niêm mạc. Thể hô hấp, thể
tiêu hóa ít gặp nhưng rất nặng với tỷ lệ tử vong cao.
Bệnh than là một trong những bệnh được xếp vào nhóm bệnh "đặc biệt nguy hiểm".
Vi khuẩn than dễ được nghiên cứu sử dụng trong chiến tranh sinh học.
1.2. Lịch sử nghiên cứu
Những mô tả lâm sàng đầu tiên về bệnh than được biết từ năm 1491 trên cả người
và động vật, nhưng cho đến năm 1877, Casimir Davaine mới tìm được vi khuẩn trên
người bệnh và Robert Kock đã xác định thủ phạm chính là vi khuẩn than.
Năm 1881, Pasteur nghiên cứu chế tạo vaccin và 1939 Sterne đã chế tạo thành công
vaccin bệnh than.
2. Dịch tễ học
Khu vực nguy cơ cao là các quốc gia Nam và Trung Phi, Nam và Đông Âu, Nga,

Châu Á, Châu Phi, Caribê và Trung Đông.
2.1. Mầm bệnh
- Vi khuẩn than (Bacillus anthracis) là vi khuẩn gram (+), thuộc họ Bacillaceae, hình
que (trực khuẩn) có kích thước 3-10 x 1-1,5 µm, có vỏ bọc, không di động. Trong đất,
trực khuẩn tạo thành nha bào hình trứng hoặc hình trụ, kích thước khoảng 1µm và nha
bào tồn tại hàng chục, hang trăm năm trong điều kiện tự nhiên khắc nghiệt. Nha bào dễ bị
diệt khi đun sôi trong 10 phút hoặc các chất giầu oxy (thuốc tím, H
2
O
2
). Ở môi trường
thạch máu, B. anthracis mầu trắng xám, khuẩn lạc xù xì (dạng R - rough), không làm tan
máu hoặc tan máu yếu. Ngược lại, ở môi trường giầu CO
2
(Natri bicarbonat), khuẩn lạc
nhẵn (dạng S – smooth).
- Vi khuẩn sinh ngoại độc tố và khi chết giải phóng nội độc tố. Độc tố của B.
anthracis gọi là độc tố anthrax (anthrax-toxin). Độc tố có 2 tiểu phần, tiểu phần A có bản
chất là Lipoprotein, tiểu phần B có bản chất là Protein. Hai tiểu phần liên kết rất chặt chẽ
với nhau. Độc tố than gây phù (oedema toxin), gây xuất huyết (haemorragic toxin), gây
hoại tử (necrosis toxin), gây chết (death toxin).Vỏ (polypeptid) có tác dụng chống thực
bào.
2.2. Nguồn bệnh
- Là động vật nuôi, chủ yếu là động vật ăn cỏ: Trâu, bò, ngựa, lừa, cừu, dê, lạc đà, h-
ươu bị bệnh. Khi chết, các động vật này làm lây lan mầm bệnh ra môi trường xung
quanh. Nha bào có thể tồn tại lâu dài, nhiều năm ở đất, da súc vật đã thuộc, lông động
vật, thịt đóng hộp, xông khói
- Các động vật khác như lợn, chuột cũng có thể là nguồn bệnh.
2.3. Đường lây
- Đường da-niêm mạc là đường lây chủ yếu do da hoặc niêm mạc tổn thương tiếp xúc

với mầm bệnh từ các động vật bị bệnh, chết hoặc các sản phẩm từ các động vật này (da,
lông ) hoặc nha bào ở đất (lây gián tiếp).
- Đường hô hấp (thứ yếu) do hít phải bụi có nha bào than (gặp trong xưởng thuộc da,
chế biến lông động vật ). Đây là đường được sử dụng trong chiến tranh sinh học (phun
nha bào than dạng aerosol).
-Đường tiêu hóa (thứ yếu): do ăn thịt nhiễm mầm bệnh.
2.4. Cơ thể cảm thụ
- Mọi người, mọi lứa tuổi đề có khả năng bị bệnh như nhau.
- Sau mắc bệnh, có miễn dịch tương đối bền vững (hầu như không mắc lại)
- Đối tượng dễ mắc bệnh là nông dân, thú y, công nhân các lò sát sinh, các trại chăn
nuôi trâu, bò, cừu các xưởng thuộc da, chế biến lông động vật
- Bệnh xảy ra quanh năm, nhưng hay gặp dịch vào mùa hè. Những trường hợp mắc
bệnh do lây từ các đồ làm bằng da, lông súc vật có thể là tản phát.
3. Cơ chế bệnh sinh và mô bệnh học:
3.1. Cơ chế bệnh sinh
- Bào tử than (spore) xâm nhập vào cơ thể qua da, niêm mạc tổn thương, hoặc qua
đường hô hấp hoặc qua đường tiêu hoá.Tại các vị trí xâm nhập, một số lượng rất ít bào tử
phát triển thành thể dinh dưỡng gây viêm phù nề tại chỗ. Phần lớn bào tử và vi khuẩn
than theo đại thực bào di chuyển đến các hạch lympho khu vực phát triển và sinh sản gây
viêm hạch và xuất huyết. Từ đây, vi khuẩn xâm nhập vào máu và hệ bạch huyết, tăng
sinh và đến các cơ quan của cơ thể và gây bệnh. Tại các cơ quan, tổ chức vi khuẩn cư trú,
vi khuẩn tiết ngoại độc tố, và giải phóng nội độc tố khi chết gây tổn thương. Tuỳ theo cơ
quan tổn thương mà có các thể bệnh khác nhau.
- Tổn thương của bệnh là do vi khuẩn và độc tố của vi khuẩn gây ra, nhưng vai trò
chính thuộc về độc tố. Độc tố phù nề là một Adenylcyclase lệ thuộc Calmodulin làm tăng
đột biến AMPc nội bào làm tăng cường chuyển vận nước ra ngoài gian bào tại vị trí tổn
thương gây phù nề. Độc tố gây chết là một Metallprotease tác động lên đại thực bào kích
hoạt đại thực bào giải phóng các cytokin viêm như yếu tố hoại tử u (TNF -α), interleukin
- 1β, MAPK (Mitogen activated protein kinase),…
3.2. Mô bệnh học:

Đặc điểm tổn thương mô bệnh chung ở các cơ quan là xung huyết gây ứ máu, xuất
huyết và hoại tử.
- Da: Tổn thơng da đặc hiệu ở bệnh than là mụn loét do hoại tử, xung huyết, xuất
huyết và phù.
- Phổi: Xung huyết phổi rất mạnh, xuất huyết và hoại tử hạch trung thất, viêm phổi có
thể gặp.
- Tiêu hoá: Xuất huyết và hoại tử hạch lympho ruột và mạc treo. Cũng có thể tổn th-
ương cả hạch lympho hầu, họng (khi mầm bệnh vào qua niêm mạc miệng)
- Gan, lách, thận sưng to (do xung huyết), xuất huyết
- Viêm màng não…
4. Lâm sàng
4.1. Phân chia thể lâm sàng
- Bệnh than thể da (là chủ yếu, chiếm khoảng 95%)
- Thể hô hấp: gặp ít (khoảng dưới 5%)
- Thể tiêu hoá: hiếm gặp.
- Thể màng não: (biểu hiện là một viêm màng não mủ): rất hiếm .
- Thể nhiễm khuẩn huyết
4.2. Triệu chứng học theo thể lâm sàng
Nung bệnh: từ vài giờ đến vài ngày (3-9 ngày), nhng hầu hết trong 48 giờ sau tiếp
xúc.
4.2.1.Thể da
Là chủ yếu, chiếm khoảng 95% các trường hợp mắc bệnh than. Tổn thương bao
gồm:
- Mụn than: Là nốt loét, ở vị trí mầm bệnh xâm nhập qua da (thường ở vùng da hở:
chân, tay, cổ, mặt ) sau 24 – 36 giờ, bệnh tiến triển qua các giai đoạn: nốt dát, nốt sần,
sau thành mụn phổng đỏ tím (mụn máu). Bệnh nhân có ngứa nhiều tại vị trí tổn thương,
bệnh nhân gãi, vỡ ra, hoại tử lan rộng, sau 2-4 ngày tạo thành nốt loét lớn, trên bề mặt
phủ một vảy cứng mầu đen. Xung quanh vết loét có hiện tượng phù nề và nhiều mụn
phổng thứ phát nhỏ (hình ảnh "vòng ngọc"). Tại vết loét, bệnh nhân không có cảm giác
đau, kể cả khi châm kim. Sau 3-4 tuần, vết loét bong vảy, tạo thành sẹo trắng. Hạch

lympho khu vực vết loét thường sưng, nhưng không đau, không hoá mủ. Hầu hết bệnh
diễn biến nhẹ có thể tự khỏi mà không cần điều trị kháng sinh. Tuy vậy, chỉ định điều trị
kháng sinh vẫn là bắt buộc để diệt khuẩn không để vi khuẩn sinh nha bào.
- Phù nề ác tính có thể gặp ở bệnh nhân tổn thương ở vùng đầu, mặt, cổ. Phù nề lan
toả, chèn ép vùng cổ, ngực ép vào khí quản gây khó thở, suy hô hấp. Khám tại chỗ có
dấu hiệu "rung thịt đông" (dấu hiệu Stephanski), hạch khu vực sưng, kèm theo sốt cao
39-40
0
C, rét run, mệt lử, đau đầu, mất ngủ Bạch cầu máu ngoại vi tăng rất cao (≥20
000/mm
3
). Nguyên nhân thường do bội nhiễm liên cầu khuẩn hoặc tụ cầu khuẩn. 5 – 20%
số bệnh nhân này tử vong nếu không điều trị kịp thời .
4.2.2. Thể hô hấp
Hiếm gặp trong tự nhiên, nhưng có thể gặp với tần xuất cao trong chiến tranh sinh
học do bào tử than xâm nhập dưới dạng aerosol vào sâu trong đường thở.
Tổn thương tại phổi chủ yếu là do viêm hạch quanh phế quản và hạch trung thất. Tổn
thương phế quản, phế nang không đặc hiệu.
Lâm sàng biểu hiện bằng sốt cao, rét run kèm theo đau ngực dữ dội, khó thở nhiều,
ho, khạc ra đờm mầu rỉ sắt, thậm chí có khi tràn dịch màng phổi hoặc phù phổi.
Cận lâm sàng: X quang phổi thấy trung thất dãn rộng do viêm hạch trung thất, nhu
mô phổi có hình ảnh thâm nhiễm đông đặc lan toả Xét nghiệm máu: Bạch cầu tăng cao.
Soi đờm thấy được vi khuẩn và bào tử than.
Diễn biến bệnh thường rất nặng, bệnh tử vong sau vài ba ngày nếu không điều trị kịp
thời. Tại vụ dịch do tai nạn tai Sverdlopsk (Liên Xô cũ) chỉ có 1/5 số bệnh nhân mắc
sống sót (Meselson et al - 1994)
4.2.3. Thể tiêu hoá
Là thể bệnh hiếm gặp nhưng là thể bệnh nặng do người bệnh ăn thịt động vật có chứa
bào tử than.
Nung bệnh trong vòng 24- 48 giờ.

Khởi phát bằng các triệu chứng sốt cao, rét run kèm theo đau bụng lan toả từng cơn.
Đại tiện phân lỏng có nhầy lẫn máu, có khi như bã cà phê, một số ít trường hợp táo bón.
Toàn phát: Sau khi khởi phát 2 đến 4 ngày, bệnh nhân giảm đau bụng nhưng xuất
hiện tình trạng bụng chướng, có dịch cổ trướng. Dịch cổ trướng là dịch viêm, thậm chí có
mủ do bội nhiễm. Soi, cấy dịch cổ trướng phát hiện vi khuẩn than và bào tử.
Diễn biến: Bệnh diễn biến nặng nề, tử vong thường do shock ngoại độc tố và thủng
ruột. Nếu điều trị tốt, bệnh thoái lui sau 10 -14 ngày (Alizad et al - 1995).
4.2.4. Một số thể khác
- Thể họng và thanh quản (hiếm gặp): bào tử xâm nhập tại họng thanh quản gây viêm,
phù nề, xuất huyết, xuất tiết tại chỗ. Biểu hiện của bệnh là phù nề, sưng hạch bạch huyết
vùng cổ, nuốt đau, ho và khó thở. Khám họng thấy có amidal sưng, họng loét, có màng
giả. Thể bệnh này thường nhẹ, có tiên lượng tốt
- Thể viêm màng não (rất hiếm gặp). Đây là thể bệnh rất nặng. Biểu hiện lâm sàng là
tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân và thần kinh nặng nề kết hợp hội chứng màng
não. Dịch não tuỷ đục, có thể có máu, bạch cầu dịch não tuỷ tăng cao, chủ yếu neutrophil.
Soi và cấy dịch não tuỷ phát hiện có vi khuẩn và bào tử than. Bệnh nhân thường tử vong
sau 1-6 ngày kể từ khi khởi phát. Điều trị phải kết hợp với corticoid.
- Thể nhiễm khuẩn huyết: Bào tử và vi khuẩn từ các hạch lympho lan tràn vào máu,
tăng sinh, tiết và giải phóng ồ ạt độc tố gây lên tình trạng shock nhiễm trùng nhiễm độc.
Kết quả bệnh nhân tử vong.
5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào lâm sàng (chủ yếu là thể da), dịch tễ, nhng ý nghĩa quyết định cho chẩn đoán
là xét nghiệm đặc hiệu:
- Nhuộm-soi: (kỹ thuật này chỉ có giá trị định hướng). Bệnh phẩm là dịch máu ở nốt
phổng mụn than, đờm, nước tiểu, phân, chất nôn, dịch tổ chức Nhuộm gram tìm vi
khuẩn: gram (+). Nhuộm Ziehl - Neelson: phát hiện nha bào.
- Cấy tìm vi khuẩn.
- Chẩn đoán nhanh bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang (IFA), miễn dịch gắn
men (ELISA) để tìm hiệu giá kháng thể với các kháng nguyên bảo vệ (có độ nhậy 72%),

khãng nguyên vỏ (95-100%), yếu tố chết (42%), yếu tố phù nề(26%) (Sirisanthana et al -
1988)
- Phản ứng da với kháng nguyên anthraxcin: tiêm trong da 0,1ml kháng nguyên chiết
suất từ màng ngoài của vi khuẩn (anthraxcin). Nếu có miễn dịch với bệnh than thì tại chỗ
tiêm nổi quầng đỏ đường kính >3cm. Xét nghiệm này có giá trị trong nghiên cứu dịch tễ
học vì kháng thể thường xuất hiện muộn.
- Kỹ thuật PCR cho phép chẩn đoán sớm.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
Than thể da với:
Chốc loét hoại thư do Pseudomonase aeruginosa
Sốt do chuột cắn (bệnh soduku) do Streptobaccillus moniliformis
Spirillum minor
Tularemia thể loét hạch Francisella tularensis
Dịch hạch Yersina pestis
Sốt mò Ricketsia orientalis
Bệnh Melioidosis Burkholderia pseudomallei
Viêm bạch mạch do tụ cầu Staphylococcus aureus
Lao da Mycobacterium tubercolosis
Hủi Mycobacterium leprae

- Thể da của bệnh than với dịch hạch: Tuy đều có biểu hiện nhiễm khuẩn-nhiễm độc
nặng, hạch sưng, nhng trong dịch hạch, hạch sưng to và rất đau, hoá mủ và vỡ
- Loét của bệnh than với loét trong bệnh tularemia hoặc loét do tụ cầu khuẩn: khác
với bệnh than, loét trong bệnh tularemia và tụ cầu không có vảy, phù nề ít và chỉ quanh
vết loét, loét ở bệnh than đau ít hơn
- Loét của sốt mò: giống nhau là cùng có vảy đen, nhưng nhỏ hơn, không phù nề
xung quanh, không có phổng nước thứ phát, bạch cầu thường không tăng
Than thể tiêu hoá với:
Thương hàn Salmonella typhi
Tularemia đường ruột Francisella tularensis

Viêm dạ dày ruột
Viêm ruột thừa cấp
Tắc ruột
Nhồi máu mạc treo
Than thể hô hấp với:
Viêm trung thất
Viêm phổi do Mycoplasma Mycoplasma pneumoniae
Bệnh viêm phổi Legionella Legionella pneumoniae
Viêm phổi do nấm Histoplasma capsultalum
Coccidioides immitis
Phồng bóc tách động mạc chủ

Than thể màng não
Viêm màng não mủ, virus, lao
Xuất huyết khoang dưới nhện
Viêm màng não vô khuẩn
6. Điều trị
- Cần điều trị thật sớm. Cách ly bệnh nhân trong buồng riêng, nhân viên phục vụ phải
có găng, ủng phòng bệnh.
- Kháng sinh:
KHÁNG SINH ĐƯỜNG DÙNG LIỀU NGƯỜI LỚN LIỀU TRẺ EM
Ciprofloxacin uống 250- 750mg/12 giờ 50-70mg/24 giờ
tiêm TM 200 – 400mg/12 giờ 20-30 mg/kg/24 giờ
Penicillin V uống 200-500mg/6 giờ 25-50mg/kg/24 giờ
Penicillin G tiêm BT 8-12MUI/24 giờ 100.000-150.000 UI
/ kg/24 giờ
Streptomycin tiêm BT 30mg/kg/24 giờ
Tetracyclin uống 250-500mg/6 giờ
tiêm TM 250-500mg/6 giờ
Doxycyclin uống 200mg/24 giờ

Erythromycin uống 250mg/6 giờ
Chloramphenicol uống 50-100mg/6 giờ 50-75mg/kg/6giờ
tiêm nt nt
CORTICOID ĐƯỜNG DÙNG LIỀU NGƯỜI LỚN LIỀU TRẺ EM
Solumedrol tiêm TM 80 -160 mg/24 giờ 40- 80mg/24giờ
Dexamethasol tiêm TM 0,75 – 0,9 mg/kg/24 giờ 0,25-0,5 mg/6 giờ
Prednisolon uống 1-2mg/kg/24 giờ 0,5-2 mg/24 giờ
Lưu ý: Thể tiêu hoá, thể hô hấp, thể viêm màng não, thể nhiễm khuẩn huyết kháng sinh
dùng đường tiêm. Thể viêm màng não, nhiễm khuẩn huyết, shock nhiễm trùng nhiễm độc
kết hợp corticoid.
- Các thuốc trợ tim mạch, bổ sung nước và điện giải
- Không đợc trích rạch các mụn vì dễ gây nhiễm khuẩn huyết.
- Nếu có Gamma globulin đặc hiệu hoặc huyết thanh kháng độc tố than thì dùng tốt.
* Tiêu chuẩn ra viện:
- Khỏi về lâm sàng: Hết sốt, ăn, ngủ, sinh hoạt bình thường, bạch cầu máu ngoại vi
bình thường Đối với thể da: mụn than đã bong vảy, liền sẹo.
- Xét nghiệm vi khuẩn hai lần âm tính ở đờm, phân, máu, cách nhau 5 ngày.
7. Phòng bệnh
7.1. Phòng bệnh chung
- Đảm bảo đúng chế độ kiểm dịch động vật. Các động vật ốm không đợc giết mổ thịt.
Động vật ốm chết vì bệnh than phải được chôn sâu, khử trùng tẩy uế đúng quy định
- Công nhân các lò sát sinh, xưởng chế biến sản phẩm từ động vật (thịt, xương, da,
lông ) cần thực hiện đúng các quy định bảo vệ, định kỳ kiểm tra sức khoẻ, các tổn thơng
da nhiễm khuẩn cần đợc điều trị tốt
- Khử trùng, tẩy uế các chất thải của người và động vật ốm.
7.2. Đặc hiệu
- Phòng bệnh cho người và động vật có nguy cơ cao bằng vaccin sống giảm độc lực
và vaccin chết, hiệu quả phòng bệnh 92,5%
- Vaccin AVA (anthrax vaccine adsorbed) là chế phẩm của kháng nguyên bảo vệ
được hấp phụ bằng hydroxyd nhôm. Liều dùng: tiêm 0,5 ml dưới da vào D0, D14, D30,

sau 6 tháng và tiêm nhắc lại sau mỗi 1 năm.
- Điều trị dự phòng phơi nhiễm bằng ciprofloxacin (500mg uống 2 lần/ngày) hoặc
doxycyclin (100mg x 2 lần/ngày). Thời gian điều trị sau phơi nhiễm là 60 ngày .
BỆNH DẠI
(Rage)
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Bệnh dại là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do virut dại từ động vật máu nóng (chó,
mèo ) lây sang người qua đường da và niêm mạc tổn thương(vết cắn, cào ).Tổn thương
đích là hệ thần kinh trung ương thể hiện dưới bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu là trạng thái
kích thích tâm thần vận động hoặc một hội chứng liệt kiểu Landry.
Khi phát bệnh, 100% bệnh nhân tử vong.
1.2. Lịch sử nghiên cứu
Bệnh dại được biết đến từ thế kỷ 23 trước công nguyên.
Năm 1884, Pasteur nghiên cứu tạo miễn dịch chống bệnh dại.
Năm 1903, Négri - A mô tả mô tả chi tiết lâm sàng bệnh dại.
Năm 1958, cơ chế bệnh sinh của bệnh được chứng minh một cách rõ ràng nhờ có test
kháng thể huỳnh quang.
2. Dịch tễ học
2.1. Mầm bệnh
- Là virut dại, thuộc nhóm Rhabdovirus, giống Lyssavirus. Virus có axit nhân là ARN
- Sức đề kháng:
+ Ở bên ngoài tổ chức nhiễm virus, virus dại có sức đề kháng kém, bị phá hủy nhanh
chóng bởi xà phòng, ether, các chế phẩm amoniac,ở 100
0
C chết trong 1 phút.
+ Tuy vậy, ở nhiệt độ phòng virut có thể sống được từ 1 - 2 tuần. Vì vậy, đồ vật dính
nước dãi chó dại, người bị dại được coi là nguy hiểm.
2.2.Tính chất dịch
Theo Tổ chức y tế thế giới, hàng năm, thế giới có 100.000 người chết vì bệnh dại

và có khoảng 4 triệu người phải điều trị phơi nhiễm dại, tập trung chủ yếu ở các nước
châu Phi, châu Á, Châu Mỹ như Afghanistan, Banglades, Trung Quốc, Ấn Độ, Indonesia,
Myanmar, Nepal, Pakistan, Philippines,
Sri lanka, Thái lan, Việt nam, Yemen, Brazil, Bolivia, Colombia, Ecuador, El Salvador,
Guatemala, Haiiti, Mexico,Peru.
2.3. Nguồn bệnh
Bệnh dại có ổ bệnh tự nhiên.
Trong thiên nhiên virus dại tồn tại ở 3 nhóm động vật máu nóng:
- Nhóm các loài động vật hoang dã như: Chó sói, chồn, cáo, cầy, gấu trúc .
- Nhóm vật nuôi trong nhà: chó, mèo
- Loài dơi (dơi Vampire, dơi đầu chuột) ở châu Mỹ, Tây Âu, Bắc Âu.
Trong tự nhiên virus dại lây cho cùng loài và cũng có khi khác loài (dơi - bò, cáo -
động vật nuôi trong nhà, chó - người )
2.4. Đường lây
Qua da và niêm mạc: người mắc bệnh hoàn toàn ngẫu nhiên do vi rút dại có trong
dãi (nước bọt) của động vật mắc bệnh dại xâm nhập qua da và niêm mạc bị tổn thương(
do bị động vật mắc bệnh dại cắn, cào, liếm hoặc khi làm thịt súc vật bị dại). Rất hiếm
gặp người mắc bệnh dại qua đồ vật trung gian bị dính nước bọt chó dại, người bị dại mà
trên người có sẵn vết thương.
Qua đường hô hấp do hít phải không khí bị ô nhiễm vi rút dại: ở Nam Mỹ, khi
người vào hang động có loài dơi mang virut dại cư trú.
Ngoài ra, có một số bệnh nhân bị dại do được ghép giác mạc của người bị
bệnh dại. Trên động vật có thể lây qua nhau thai hoặc sữa mẹ, cha có bằng
chứng lây bằng đường này trên người.
Động vật hoang
dã: Chó sói,
chồn, cáo, cầy,
Động vật nuôi:
Chó, mèo,bò,
cừu

Dơi
Ngừoi
2.5. Cơ thể cảm thụ và miễn dịch
- Sức thụ bệnh: Mọi người, mọi lứa tuổi đều có thể mắc bệnh dại, những người tiếp
xúc trực tiếp với chó, mèo hoặc làm nghề giết, mổ có nguy cơ mắc bệnh cao.
- 100% bệnh nhân tử vong sau khi phát bệnh
- Người không có miễn dịch tự nhiên với virus dại, miễn dịch chủ động sau khi tiêm
vaccine phòng dại xuất hiện sau 10 ngày, đây là lớp kháng thể trung hòa, kháng thể tồn
tại trong cơ thể khoảng 7 tháng. Kháng thể kết hợp bổ thể hình thành sau 4 tuần kể từ khi
tiêm vaccine, hiệu giá thấp so với kháng thể trung hòa và tồn tại được 6 tháng.
- Chưa biết rõ là có miễn dịch tự nhiên ở động vật không, nhưng một số loài dơi ở
Nam Mỹ mang vi rút dại lành tính nhưng truyền bệnh.
3. Cơ chế bệnh sinh và giải phẫu bệnh lý
3.1. Cơ chế bệnh sinh
Virus dại có trong nước dãi (nước bọt) của động vật mắc bệnh dại xâm nhập vào cơ
thể qua vết thương (do bị cắn, cào, liếm). Sau khi vào cơ thể người, virut tăng sinh tại các
tế bào cơ, và theo đường máu tới phổi, gan, thận ,và theo dây thần kinh ngoại vi lên tủy
sống rồi lên não. Virus nhân lên trong các tế bào thần kinh và gây tổn thương các tế bào
thần kinh , đặc biệt là vùng sừng Amon, hành não. Rồi từ đây vi rút cũng theo đường dây
thần kinh tới tuyến nước bọt và tản ra khắp hệ thống thần kinh. Vi rút có trong nước bọt,
nước tiểu, dịch não tủy, tập trung nhiều nhất ở não.
Virus có trong nước dãi là do có sự bong tróc các tế bào thần kinh giao cảm ở tuyến
nước bọt.
Virus có trong nước dãi của chó dại 10 ngày trước khi phát bệnh.
Bệnh cảnh lâm sàng là tình trạng não viêm (encephalitis) do virus dại gây nên. Thời
gian từ khi virus xâm nhập đến khi phát bệnh phụ thuộc vào vị trí, số lượng, tính chất vết
cắn và vào sức đề kháng của người bệnh.
3.2. Tổn thương giải phẫu bệnh lý
Cơ quan tổn thương chính trong bệnh dại là não, tuỷ. Với tính chất não viêm từng
chỗ, tổn thương cả chất xám lẫn chất trắng. Vùng não hay bị tổn thương là: Sừng Amon,

vỏ não, hành não.
Tổn thương vi thể: Giống như các virus hướng thần kinh khác, não viêm do virus dại
có hiện tượng thâm nhiễm bạch cầu, hiện tượng thực bào và viêm quanh mạch máu. Như-
ng tổn thương đặc hiệu của bệnh dại là các tiểu thể Negri nằm trong bào tương của các tế
bào não (vùng sừng Anoon, hành tuỷ). Tiểu thể Negri chính là các nucleocapsid tự do của
tế bào nhiễm virus dại, tập trung bao quanh virus dại. Trên tiêu bản soi kính là những vi
thể tròn hoặc bầu dục với sắc mầu hồng khi nhuộm bằng Giêmsa, tìm thấy trong 80% các
trường hợp bị dại.
4.Lâm sàng
4.1. Thời kỳ nung bệnh
Thời gian nung bệnh dài, thường từ 10 ngày đến trên 1 năm. Thời gian trung bình
từ 30 ngày đến 40 ngày. Thời gian ủ bệnh ngắn nếu số vết cắn nhiều, sâu và vị trí cắn ở
gần thần kinh trung ương và giầu mạng lưới thần kinh (đầu, mặt, cổ, bàn tay).
4.2. Khởi phát
Trước khi phát bệnh có thể có tiền triệu: Lo lắng, thay đổi tính tình, có cảm giác
ngứa, đau ở nơi bị cắn.
4.3. Toàn phát
Tổn thương não viêm thể hiện dưới 2 bệnh cảnh lâm sàng:
- Thể hung dữ hoặc co cứng
Biểu hiện chủ yếu là một tình trạng kích thích tâm thần vận động .Trên lâm sàng thấy
bệnh nhân hung tợn, điên khùng, gây gổ, đập phá lung tung, la hét và nhanh chóng tiến
tới hôn mê và tử vong.
Khi bệnh nhân ở trạng thái kích thích vận động là chủ yếu :Bệnh nhân xuất hiện ảo
giác và co giật, tăng độ nhậy cảm da. Trên lâm sàng thấy bệnh nhân co cứng, run rẩy tứ
chi, co giật, co thắt họng và thanh khí quản gây triệu chứng sợ nước. Khát không dám
uống, chỉ nhìn thấy hoặc nghe thấy tiếng nước chảy cũng gây tăng co thắt họng và rất
đau. Tình trạng co thắt này tăng lên mỗi khi có kích thích dù rất nhỏ vào các giác quan
như: luồng gió nhẹ (sợ gió), mùi vị, ánh sáng.v.v Nét mặt luôn căng thẳng, hoảng hốt,
mắt sáng và đỏ, tai thính, có thể có tình trạng kích thích sinh dục (cương cứng dương vật,
xuất tinh tự nhiên). Có thể có ảo giác, mất định hướng, gây gổ, vùng vẫy, cắn xé. Sốt tăng

dần, vã mồ hôi, tăng tiết đờm dãi (khạc nhổ, sùi bọt mép), rối loạn tim mạch và hô hấp.
Tất cả các triệu chứng trên xuất hiện thành từng cơn, ngày càng dầy hơn, mạnh hơn.
Bệnh nhân có thể có lúc tỉnh táo giữa các cơn. Các triệu chứng nặng dần lên và tử vong
trung bình sau 3 đến 4 ngày do ngừng hô hấp và ngừng tim.
- Thể liệt: ít gặp hơn thể trên. Thường gặp ở người bị chó dại cắn đã tiêm vaccine nhưng
muộn. Thường không có triệu chứng sợ nước, sợ gió.
Lúc đầu có thể thấy đau nhiều vùng cột sống, sau đó xuất hiện hội chứng liệt leo kiểu
Landry: Đầu tiên liệt chi dưới, sau đó rối loạn cơ vòng, rồi liệt chi trên. Khi tổn thương
tới hành não thì xuất hiện liệt thần kinh sọ, ngừng hô hấp và tuần hoàn. Tử vong sau 5
đến 6 ngày.
Xét nghiệm: thường ít làm bởi thường không có ý nghĩa giúp công tác điều trị, xét
nghiệm tìm virus dại thường chỉ làm trên súc vật bị nghi dại.
- Bạch cầu thường tăng, đa nhân tăng.
- Nước tiểu có protein, bạch cầu.
- Dịch não tuỷ có biểu hiện giống viêm não-màng não do virut (tăng nhẹ protein, bạch
cầu)
- Xác định virut dại từ các bệnh phẩm: Nước mắt, nước bọt, dịch não tuỷ, mảnh sinh thiết
não, da bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang. Trả lời kết quả sau 2 giờ. Phân lập
virút dại từ các bệnh phẩm trên bằng phương pháp nuôi cấy tế bào. Trả lời trong 24 giờ.
Thực tế, cả hai phương pháp trên ít được áp dụng và khó thực hiện.
Nếu bệnh nhân tử vong: Tìm tiểu thể Negri trong não ở vùng sừng Amon và các tổn
thương viêm não không đặc hiệu bằng kính hiển vi điện tử.
5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán xác định
Dựa vào các yếu tố sau:
- Có tiền sử bị súc vật (chó, mèo ) cắn, cào, liếm hoặc làm thịt các súc vật có biểu
hiện bị dại như: Chó, mèo đột ngột trở nên hung dữ không có lý do, cắn xé lung tung, cắn
nhiều ngời hoặc thay đổi tính nết như lấm lét, ủ dột, nằm xó tối, chết.
- Các triệu chứng lâm sàng của bệnh dại: Chú ý ở trẻ con thường hay bị cắn vào mặt
nên thời gian ủ bệnh thường ngắn (9 - 12 ngày). Biểu hiện lâm sàng rất ít cơn co thắt nên

có thể không có dấu hiệu sợ nước. Trẻ vẫn bình tĩnh, chỉ thấy khó chịu, nôn oẹ, bần thần,
buồn bã, có thể có một giai đoạn kích thích ngắn rồi li bì. Truỵ tim mạch và tử vong.
- Xét nghiệm: Xác định vi rút dại từ các bệnh phẩm: Nước mắt, nước bọt, dịch não
tuỷ, mảnh sinh thiết não. Phân lập virút dại từ các bệnh phẩm trên bằng phương pháp
nuôi cấy tế bào.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
* Thể hung dữ phải chẩn đoán phân biệt với:
- Chứng ngộ độc rượu cấp: Bệnh nhân có tiền sử nghiện rượu. Không có tiền sử bị
chó, mèo cắn, không có sợ gió, sựo nước. Cơn điên cuồng liên tục chứ không từng cơn
như bệnh dại.
- Loạn tâm thần cấp: Cũng kích động đập phá, la hét liên tục nhng không có tiền sử bị
chó cắn Nếu bị chó cắn thì rất khó phân biệt, phải điều trị thử và theo dõi tiến triển để
phân biệt.
* Thể co cứng có sợ nước cần chẩn đoán phân biệt với:
- Viêm não do các virus khác: Không có tiền sử bị chó, mèo cắn, cào.
- Uốn ván thể sợ nước: Có dấu hiệu cứng hàm đầu tiên sau mới xuất hiện co thắt
họng. Co cứng toàn bộ cơ liên tục. Không nhất thời như bệnh dại.
- Hoang tưởng bị bệnh dại sau khi bị chó thường cắn, gặp ở người lo sợ quá mức.
Bệnh nhân cũng sợ nước nhng không sợ gió. Dùng thuốc an thần có thể bớt. Đôi khi cũng
phải theo dõi một thời gian mới phân định được.
* Dại thể liệt cần chẩn đoán phân biệt với:
- Bệnh bại liệt ở trẻ em: Thường nhức đầu có sốt cao, viêm đường hô hấp. Rối loạn
tiêu hóa và đau cơ. Khi xuất hiện liệt thì có tính chất: Không có thứ tự nhất định, liệt
nhẽo, không đối xứng, thường liệt ở gốc chi - không có tiền sử bị chó cắn, mèo cào.
- Viêm não, tuỷ, viêm đa rễ và dây thần kinh sau tiêm vaccine, chế từ tổ chức thần
kinh của súc vật đã trưởng thành (cừu, dê ). Xuất hiện liệt từ 1 đến 4 tuần sau tiêm mũi
đầu. Điều trị bằng Corticoid có hy vọng khỏi được.
- Viêm tuỷ leo thể Landry do các nguyên nhân khác.
6. Điều trị
Hiện nay chưa có biện pháp điều trị nào có thể cứu sống bệnh nhân khi đã lên cơn

dại. Chỉ điều trị triệu chứng: An thần, trợ tim mạch, hô hấp, để ở nơi yên tĩnh, riêng biệt.
7. Phòng bệnh
7.1. Phòng bệnh chung
- Kiểm soát súc vật nghi dại. Tiêm vaccine phòng dại bắt buộc cho gia
súc, đặc biệt là chó, mèo.
- Tránh tiếp xúc với súc vật không rõ nguồn gốc, không để bị cắn, tiêm phòng ngay
khi nghi ngờ, bắt theo dõi súc vật nghi dại cắn 10 ngày.
- Tiêm vaccine phòng dại cho một số người có nghề nghiệp tiếp xúc nhiều với súc vật
như: Thú y, chăn nuôi gia súc ( chó, mèo ) chuyên nghiệp v.v
- Bệnh dại được coi là bệnh tối nguy hiểm nên khi săn sóc bệnh nhân phải mặc đầy
đủ trang bị (mũ, mạng, quần áo, găng tay, ủng), rửa tay xà phòng kỹ sau khi săn sóc rồi
sát trùng bằng cồn, ether.
- Các đồ vật (vải, dụng cụ riêng của bệnh nhân ) cần đốt huỷ. Các đồ sắt, giường, tủ,
sàn nhà cần lau rửa bằng xà phòng và khử trùng, tẩy uế.
7.2. Đặc hiệu
* Tại chỗ vết thương sau khi bị súc vật cắn:
Sau khi bị súc vật (chó, mèo ) cắn, cào phải rửa, dội thật kỹ vết thương bằng nước
xà phòng; sau đó rửa lại vết thương bằng nước lọc và lau khô sát trùng vết thương bằng
các thuốc sẵn có như: cồn, cồn iod, ether Tránh khâu vết thương sớm trừ vết thương ở
mặt. Có thể tiêm phòng uốn ván và cho kháng sinh.
* Điều trị huyết thanh kháng dại ( sérum anti-rabies ):
Chỉ dùng cho các trường hợp bị cắn nặng: Như vết cắn rộng, sâu, nhiều vết cắn, bị
cắn ở đầu, mặt, cổ, tay bởi một con vật có biểu hiện dại.
Yêu cầu: - Tiêm càng sớm sau khi bị cắn càng có hiệu quả tốt.
- Tiêm trước khi tiêm vaccine
Cách tiêm: Có 2 loại huyết thanh kháng dại:
- Huyết thanh kháng dại khác chủng lấy từ ngựa đã miễn dịch cao. Tiêm miễn dịch 1
lần duy nhất 40 UI/kg nặng. Có thể tiêm quanh vết cắn.
Để tránh tai biến sốc phản vệ có thể tiêm theo phương pháp Besredka và dùng thuốc
kháng Histamin tổng hợp và chỉ tiêm ở các trung tâm chống dại.

- Globulin miễn dịch, đồng chủng, đặc hiệu kháng dại. Tiêm bắp, vị trí ở mông một
liều duy nhất là 20 UI/kg nặng. Thuốc ít có tai biến, chịu đựng tốt.
* Tiêm vaccine:
- Chỉ định:
+ Khi bị liếm, trên da có vết thương, bị cào, cắn bởi súc vật bị dại hoặc nghi ngờ
bị dại mà con vật ấy đã bị giết chết (mà không có điều kiện xét nghiệm để khẳng định bị
dại hay không), hoặc đã trốn mất hoặc bị động vật hoang dã cắn.
+ Khi bị súc vật có vẻ khỏe mạnh cắn, phải theo dõi súc vật trong vòng 10 ngày.
Nếu thấy có bất kỳ biểu hiện ốm hoặc thay đổi tính tình cần tiêm ngay. Còn nếu vẫn khỏe
thì không cần tiêm.
- Một số loại vaccine và cách tiêm:
+ Vaccine cổ điển của Pasteur (Hiện nay, không cònchỉ định dùng): được chế từ
virus cố định, nuôi cấy trong tổ chức thần kinh của súc vật đã trưởng thành được làm
giảm độc (như vacxin Fermi hoặc Hemip) hoặc đã bị giết chết (vaccine Semple). Loại
này phải tiêm nhiều mũi và hay có tai biến thần kinh.
+ Vaccine Fuenzalida(Hiện nay, không có chỉ định dùng): Được chế từ virus cố
định cấy ở não chuột nhắt trắng mới đẻ được bất hoạt bằng β Propiolacton. Tiêm 6 mũi
trong da cách nhau 1 ngày với liều 0,2 ml/mũi cho người lớn và 0,1 ml/1mũi cho trẻ con.
Đây là vaccine của Việt Nam. Vaccine này có thể gây ra tai biến:
+ Dị ứng: tại nơi tiêm: Sần, quầng, ngứa. Toàn thân: Sốt, phát ban. Điều trị bằng
thuốc kháng Histamin.
+ Tai biến thần kinh: Viêm dây thần kinh, viêm đa rễ và dây thần kinh, viêm tuỷ,
viêm não tuỷ. Loại tai biến này nặng nhng ít gặp; điều trị bằng Corticoid.
- Vaccine của Viện Merieux (Pháp)- PVRV (Purified Vero - cell Rabies Vaccine):
Verorab được chế từ virut cấy trên tế bào vero. Mỗi mũi tiêm: 1ml, tiêm dưới da .
- Vaccine của Viện Pasteur (Pháp) - HDCV (Human Diploid Cell Vaccine ): đợc chế
từ virut cố định cấy trên tế bào thận của bào thai bò, được bất hoạt bằng β Propiolacton,
tiêm rất an toàn. Mỗi mũi tiêm 2 ml dưới da .
Cách tiêm của 2 loại vaccine tương tự theo phác đồ sau (OMS - 1992):
+ Phác đồ Essen (Phác đồ dài ngày áp dụng cho những trường hợp nghi ngờ động

vật bị dại, hoặc vết thương nhẹ đã được sử trí ban đầu): Tiêm 5 mũi vào các ngày (N):
N
0
, N
3
, N
7
, N
14
, N
28
sau đó tiêm mũi thứ 6 vào ngày 90.
+ Phác đồ Zagreb (Phác đồ ngắn ngày áp dụng cho bệnh nhân bị động vật khẳng
định chắc chắn bị dại, vết thương nặng nề, gần thần kinh trung ương, chưa được sử lý
ban đầu, phác đồ này phải tiêm huyết thanh kháng dại khẩn cấp trước khi tiêm phòng):
Tiêm 2 mũi vaccine ở 2 vị trí khác nhau vào ngày N
0
, sau đó tiêm mũi 3 vào N
7
, mũi 4
vào N
28
.
Câu hỏi ôn tập:
1. Hãy nêu các đương lây của nha bào than, đâu là đường lây quan trọng?
2. Hãy nêu các biểu hiện lâm sàng của than thể da, thể phổi, thể nhiễm khuẩn
huyết?
3. Trình bày phương pháp điều trị bệnh và điều trị dự phòng bệnh than?
4. Trình bày biện pháp dự phòng bệnh dại
Tài liệu tham khảo:

1 .Bệnh truyền nhiễm - Đại học y dược TP.HCM. 1997
2. Bệnh học truyền nhiễm và nhiệt đới – Bộ môn tryền nhiễm HVQY. 2008
3. Vi sinh vật y học. Bộ môn VSV y học ĐHYK Hà Nội. 2007
4. Principles of internal medicine –Harrison’s- 17
th
edition. 2008
5. Principles and practice of Infectious Diseases-Mandell, Douglas,and
Bennett’s
15th Edition - A Harcourt Health Sciences Company 2005
Ngày 15 tháng 9năm 2008
Người biên soạn
ThS. CKI Hoàng Tiến Tuyên