6 lao ngoài phổi 2018 lao mang nao

Trình bày: Ths Bs. Nguyễn Đình Thắng
Phó trưởng BM Lao & Bệnh phổi
Email:
1

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

LAO NGOÀI PHỔI


ĐẠI CƯƠNG
- Lao ngồi phổi LÀ GÌ?

- Lao ngồi phổi BAO GỒM: … …
- AI LÀ NGƯỜI CÓ KHẢ NĂNG BỊ Lao ngoài
phổi ?
- MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA HIV VÀ LAO
NGOÀI PHỔI?

2


NGUN TẮC CHẨN ĐỐN
LAO NGỒI PHỔI
 Chẩn

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

đốn lao ngoài phổi dựa vào:
- Triệu chứng nhiễm lao chung
- Triệu chứng lâm sàng tùy thuộc theo cơ quan bệnh.

 Tiêu chuẩn vàng chẩn đốn Lao ngồi phổi dựa vào:
- Xác định được AFB trong mẫu bệnh phẩm
- Xét nghiệm PCR lao
- GPB sinh thiết mô tổn thương.
 Các xét nghiệm góp phần củng cố thêm chẩn đốn
Lao ngồi phổi: Adenosine Deaminase Activity
(ADA) và Interferon gamma hỗ trợ trong chẩn đoán
lao các màng.

3


ĐẠI CƯƠNG

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

Lao hệ thống thần kinh trung
ương bao gồm ba thể lâm
sàng là:
 Viêm lao màng não
 U lao nội sọ
 Viêm lao màng tũy sống

4


LAO MÀNG NÃO
 BỆNH

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

SỬ:
- Tiền căn đang điều trị lao có giá trị gợi ý.
- Thời gian diễn tiến bệnh kéo dài.
 LÂM SÀNG:
- Hội chứng màng não bao gồm:
 Triệu chứng cơ năng: sốt, nhức đầu, nôn, buồn nôn.
 Triệu chứng thực thể: cổ gượng, dấu hiệu
Kernig(+), Brudzinski (+)
5


ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

- Biến chứng thần kinh:
Yếu liệt 2 chi dưới hoặc liệt ½ người, liệt các dây
thần kinh sọ não - thường gặp liệt dây III, VI, VII
biểu hiện như sụp mi, nhìn đơi, lé mắt, mờ mắt,
méo miệng…
Động kinh cục bộ hay toàn thể.
-Rối loạn tâm thần.
-Tắc nghẽn dịch não tủy dẫn đến tăng áp lục nội
sọ, não úng thủy và thay đổi tri giác.
-Co giật hiếm gặp ở người lớn, có thể gây ra do
não úng thủy, u lao ở não hay hạ Natri máu.
-Hạ Natri máu là biến chứng thường gặp trên 50%
trường hợp.

6

BN có thể kèm theo lao kê, trong trường hợp này soi đáy
mắt thường thấy hạt lao ở lớp mạng mạch của mắt. Dấu
chứng lao ngồi hệ thần kinh có vai trị quan trọng trong hỗ
trợ chẩn đốn.
- X quang phổi: tổn thương đặc hiệu nghĩ lao hay điển hình
hơn là lao kê ở phổi.
- Tổn thương tủy sống gặp trong 10% trường hợp, thường
được xem xét trong các trường hợp có tổn thương đau rễ
thần kinh và mất kiểm sốt cơ vịng.
- Lao cột sống chiếm 25% trường hợp, ln ln tìm hạch
ngoại vi, tổn thương dạng áp xe lạnh có kèm hoặc khơng
kèm xì dị xung quanh.
- Tiền căn tiếp xúc với nguồn lây lao gần đây hỗ trợ chẩn đoán
lao màng não ở trẻ em nhiều hơn ở người lớn.


ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

7


LAO MÀNG NÃO
ĐÁNH GIÁ GIAI ĐOẠN NHẬP VIỆN:
-Độ

I: Bệnh nhân hồn tồn tỉnh táo, khơng có

-Độ

II: Bệnh nhân tỉnh hoặc rối loạn tri giác

kèm dấu liệt thần kinh sọ não, thần kinh khu

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

dấu thần kinh sọ não và thần kinh khu trú.

trú.
-Độ

III: Bệnh nhân hôn mê

8


LAO MÀNG NÃO

CẬN LÂM SÀNG:

Biến đổi dịch não tủy (DNT) cho thấy protein tăng (>
0,45g/l) , đường giảm (<½ đường huyết), Clorua giảm
(< 120mmol/l), bạch cầu tăng (> 5/dl) với tế bào
lympho chiếm ưu thế, dịch não tủy có màu vàng được
nghĩ đến lao màng não nhiều hơn.



Tìm thấy  AFB trong dịch não tủy bằng soi trực tiếp
hoặc nuôi cấy, phản ứng PCR lao cho kết quả dương

tính.



Định lượng ADA trong dịch não tủy có giá trị chẩn
đốn. Nghiên cứu của Sataya Vati Rana thì lượng ADA
có giá trị dương là 10U/l với độ nhạy 80% và độ đặc
hiệu 90%.

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH



9


 Chụp

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

CT Scan sọ não: có hình ảnh dãn
não thất, phù não, phân biệt với các trường
hợp nhồi máu não, xuất huyết não, u não,
nhiễm ký sinh trùng ở não.
Thấy hình ảnh tăng đậm độ nền não,
não úng thủy bất kỳ mức độ não cũng rất
gợi ý lao màng não.
 MRI não: đánh giá tốt hơn CT não trong
những tổn thương choáng chỗ, nhồi máu
não, và những tổn thương rất nhỏ không

khảo sát thấy trên CT scan

10


LAO MÀNG NÃO

Xác định lao màng não:

-

chứng màng não.

Biến đổi dịch não tủy.

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

-Hội

-AFB(+)/DNT
-PCR

lao/DNT dương tính.

11


LAO MÀNG NÃO

Xác định lao màng não:

-

chứng màng não.

Biến đổi dịch não tủy.

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

-Hội

-AFB(+)/DNT
-PCR

lao/DNT dương tính.

12


LAO MÀNG NÃO

Có khả năng cao lao màng não:
-Hội

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

chứng màng não, biến đổi dịch
não tủy nghĩ lao.
-X quang phổi có tổn thương lao.
-AFB(+)/đàm, dịch dạ dày, mủ hạch,

mủ màng phổi.
-ADA/DNT ≥ 9 UI/L
-Lao cơ quan khác đã được chẩn đoán
xác định.

13


LAO MÀNG NÃO

Có khả năng lao màng não:
-Khởi bệnh kéo dài > 7 ngày.

chứng màng não.
-Tiền căn lao cũ.
-DNT màu vàng, Đường/DNT <
50% so với đường huyết,
Lymphocyte/DNT chiếm đa số.
-ADA / DNT ≥ 9 UI/L
-Rối loạn tri giác, dấu thần kinh khu
trú.

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

-Hội

14


LAO MÀNG NÃO

Chẩn đoán phân biệt:


Viêm màng não do siêu vi, vi khuẩn, nấm

áp xe não, u não, bệnh tâm thần.


Đối với người có HIV(+) cần phân biệt:
•

Viêm màng não do nấm Cryptococcus

•

Viêm não do Toxoplasma

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

candidas albican, nhiễm ký sinh trùng ở não,

15


Điều trị:

LAO MÀNG NÃO

-Điều

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

trị thuốc kháng lao theo CTCLQG
-Điều trị corticosteroid (nếu khơng có chống chỉ
định):
Độ I: Dexamethasone liều 0,3mg/kg/ngày, tiêm tĩnh
mạch, giảm liều mỗi tuần trong 3 tuần, chuyển sang
uống với tổng liều 3mg/ngày và giảm liều dần trong 3
tuần tiếp theo trước khi ngưng thuốc.
Độ II – III: Dexamethasone liều 0,4mg/kg/ngày,
tiêm tĩnh mạch và giảm liều trong 4 tuần chuyển sang
dạng uống với tổng liều 4mg/ ngày, giảm liều dần
trong 4 tuần tiếp theo trước khi ngưng thuốc.

16


ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

Phác đồ B1: 2RHZE/10RHE
- Hướng dẫn:
+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại
thuốc H, R, Z, E dùng hàng ngày.
+ Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, gồm 3 loại
thuốc là R, H, E dùng hàng ngày.
- Chỉ định: lao màng não, lao xương khớp và lao
hạch người lớn. Điều trị lao màng não nên sử dụng
corticosteroid (dexamethasone hoặc prednisolone)
liều giảm dần trong thời gian 6-8 tuần đầu tiên

(tham khảo thêm mục 4.8-sử dụng Corticosteroid
trong một số trường hợp ) và dùng Streptomycin
(thay cho E) trong giai đoạn tấn công.

17


ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

Phác đồ B2: 2RHZE/10RH
- Hướng dẫn:
+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2 tháng, gồm 4 loại
thuốc H, R, Z, E dùng hàng ngày.
+ Giai đoạn duy trì kéo dài 10 tháng, gồm 2 loại
thuốc là R, H dùng hàng ngày.
- Chỉ định: lao màng não, lao xương khớp và lao
hạch trẻ em. Điều trị lao màng não nên sử dụng
corticosteroid (dexamethasone hoặc prednisolone)
liều giảm dần trong thời gian 6-8 tuần đầu tiên
(tham khảo thêm mục 4.8-sử dụng Corticosteroid
trong một số trường hợp) và dùng Streptomycin
(thay cho E) trong giai đoạn tấn công.

18


Điều trị:

LAO MÀNG NÃO

Bù

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

nước và điện giải: đa phần bệnh nhân lao màng não có rối
loạn nước và điện giải do hội chứng tiết ADH khơng thích hợp.
Kháng sinh chống bội nhiễm như viêm phổi, nhiễm trùng tiểu
nhất là ở bệnh nhân lơ mơ không tiếp xúc, hôn mê, liệt.
Dùng Manitol 20% điều trị chống phù não với liều 10mg/kg/
5ngày, có thể kéo dài thêm vài ngày nếu tình trạng cịn nặng, nhức
đầu khơng giảm, co giật, hoặc nơn ói nhiều hơn.
Chăm sóc điều dưỡng tích cực, nhất là bệnh nhân ở độ II, III (hôn
mê, liệt vận động):
 Chống loét, xoay trở thường xuyên.
 Nuôi ăn qua thông dạ dày đối bệnh nhân ở độ II, III hàng ngày.
 Vệ sinh răng miệng, cơ thể hàng ngày.
19
 Tập phục hồi chức năng sớm đối người yếu liệt chi.


LAO MÀNG NÃO
Di chứng:

Di chứng thần kinh và tâm thần.
 Thiểu năng trí tuệ, liệt vận động.
 Các cơn động kinh, các động tác bất
thường do tổn thương tiểu não.
 Rối loạn nội tiết gây béo phì, đái
tháo nhạt do tổn thương vùng dưới
đồi.



ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

20