8 ntm

NTM

Phó Trưởng BM Lao & Bệnh phổi
Email:
1

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

Trình bày: ThS Bs. Nguyễn Đình Thắng


ĐẠI CƯƠNG
NTM là nhóm vi khuẩn cùng họ với vi khuẩn lao
gây bệnh ở phổi, nhưng điểm khác biệt là nó được phân tán
rộng rãi trong mơi trường, đặc tính gây bệnh rất linh động
và không lây từ người này sang người khác. NTM có hơn
140 lồi khác nhau nó có thể được gọi với những tên khác
nhau như:
 Vi khuẩn lao khơng điển hình (Atypical tuberculosis)
 Vi khuẩn lao cơ hội (Opportunitic tuberculosis),
 Vi khuẩn lao môi trường (Environmental tuberculosis)
 Hay vi khuẩn Mycobacteria khác ngoài lao
(Mycobacteria other than tuberculosis – MOTT).
2


ĐẠI CƯƠNG
- NTM phổ biến trong môi trường và chủ yếu được phân lập từ nước hay

trong đất, bụi, vật ni, sữa, thực phẩm.
- Tại vùng có dịch tễ lao cao chỉ một số ít trường hợp của bệnh phổi do

Mycobacteria được gây ra do NTM.
- Ghi nhận ở Anh hay Canada tác nhân phổ biến là M. xenopi, M.
malmoense là tác nhân phổ biến thứ 2 ở Thụy Điển và các nước Bắc Âu
hay M ulcerans nhiễm chủ yếu xảy ra ở Úc và các nước nhiệt đới.
- NTM gây bệnh phổi đáng kể ở người có cấu trúc phổi bất thường (Ví dụ:
bệnh nhân giãn phế quản và bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính thường bị
nhiễm M. kansasii)
- Những nghiên cứu gần đây đã ghi nhận sự gia tăng các ca bệnh NTM xảy
ra trên toàn cầu đặc biệt là các trường hợp nhiễm trùng do M. aviumintracellulare complex (MAI) đã trở nên phổ biến đặc biệt ở những bệnh
nhân như:
 HIV có tế bào lympho CD4 thấp hoặc đã ở giai đoạn AIDS. (M.avium
ở bệnh nhân HIV-AIDS)
 Tuy nhiên MAI lại hiếm thấy ở những người Châu Phi – nơi dịch tễ
của AIDS mắc dù phân lập được từ mơi trường nơi đó.

3


PHÂN LOẠI VI KHUẨN MYCOBACTERIA
M. tuberculosis (người)
M. bovis (bò)
M. africanum (Châu Phi)
M.ulcerans

Vi khuẩn lao
điển hình

Mycobacterium
tuberculosis complex

Vi khuẩn
mycobacteria
khơng lao
(atypical
organism,
MOTT) theo
RUNYON vào
cuối những
năm 1950,
NTM

Nhóm sinh sắc tố ngồi
ánh sáng
(Photochromogens)

M. kansasii, M. marinum, M.
simiae, M. genavense, M.
asiaticum..

Nhóm sinh sắc tố trong
bóng tối
(Scotochromogens)

M. scrofulaceum, M. szulgai, M.
xenopi, M. celatum, M. gordonae,
M. flavescens..

Nhóm khơng sinh sắc tố
(Nonphotochromogens)

M. avium-intracellulare complex,
M. paratuberculosis, M. terrae, M.
shimoidae.

Nhóm vi khuẩn sinh
trưởng nhanh (Rapid
growers)

M. fortuitum, M. chelonae, M.
abscessus, M. thermoresistible.
4


PHÂN LOẠI THEO BỆNH CẢNH LÂM
SÀNG CHÍNH LIÊN QUAN NHIỄM NTM

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

- Bệnh lý phổi ở người lớn thường gặp các tác nhân như
Mycobacterium avium-intracellulare, M. kansasii hay M.
abscessus.
- Viêm cổ tử cung và viêm hạch ở trẻ nhỏ thường gặp
Mycobacterium avium-intracellulare.
- Bệnh về da và mô mềm phổ biến gặp M. fortuitum, M.
chelonae, M. abscessus hay M. marinum.
- Các tổn thương cơ xương khớp thường do các tác nhân m.
marinum, M avium complex, M kansasii, M. fortuitum group,
M. abscessus, M chelonae.
- Các bệnh nhiễm trùng liên quan catheter thường do các tác
nhân như M. fortuitum, M abscessus, M chelonae.

- Bệnh nhiễm trùng lan tỏa:
 HIV (+): M. avium, M kansasii.
 HIV (-): M abscessus, M chelonae

5


CÁC THỂ BỆNH LÂM SÀNG
Bệnh phổi



Viêm hạch



Nhiễm trùng da, mô mềm và xương



Nhiễm trùng máu liên quan catheter



Thể nhiễm NTM toàn thể

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH



6


BỆNH PHỔI DO NTM

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

Bệnh phổi do NTM có thể xảy ra như là một
tình trạng của nhiễm trùng lan tỏa, nhưng thường
bệnh chỉ ảnh hưởng đến phổi, các tác nhân là:
 Thường gặp: M. aviumvà M.
intracellulare( MAC), M. kansasii , M. abscessus ,
M. chelonae
 Không thường gặp: M. xenopi , M. szulgai , M.
malmoense , M. fortuitum
 Hiếm gặp: M. celatum, M. scrofulaceum, M.
simiae, M. terrae, M. immunogenum
Theo các thống kê thì bệnh phổi do NTM
ngày càng có xu hướng tăng dần trong nhóm
nhiễm do Mycobacteria chung trong đó MAC
(Mycobacterium avium complex) phổ biến nhất.

7


BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

Bệnh phổi do NTM thường gặp

trong 5 nhóm bệnh như sau:
 Nhóm 1: Mắc bệnh phổi từ trước
 Nhóm 2: Khơng bị bệnh phổi trước đó
 Nhóm 3: Mắc hội chứng “ Hot tub lung”
Nhóm 4: Nhiễm HIV
 Nhóm 5: Khiếm khuyết Interleukin-12
hoặc IFN-γ

8


TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

- Các triệu chứng tồn thân thường khơng đặc
hiệu, có thể có các triệu chứng như: sốt nhẹ về
chiều, ớn lạnh, đổ mồ hôi ban đêm, mệt mỏi,
gầy sút ăn uống kém, một số bệnh nhân có thể
khơng có các triệu chứng này.
- Các triệu chứng tại chỗ bao gồm: ho (ho khan,
hoặc ho khạc đờm kéo dài, số lượng đờm khơng
nhiều), có thể ho ra máu, xuất hiện khơng
thường xun , có thể có tức ngực, khó thở.
Triệu chứng tại phổi thường là các triệu chứng
của bệnh phổi nền.

9

CẬN LÂM SÀNG
Hình ảnh học:


Trên hình ảnh X quang phổi thường quy có
dạng nốt, tổ chức liên kết, hình ảnh giãn phế
quản, hình ảnh các hang cũ, hình ảnh dày dính,
xơ hóa…



ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

những tổn thương đa dạng, khơng đặc hiệu như

Trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính phân giải cao
(HRCT) có thể thấy hình ảnh nốt trung tâm tiểu
thùy - nốt hình nụ cây (tree-in-bud)…

10


ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG TRÊN PHIM X
QUANG PHỔI DO MYCOBACTERIUM KANSASII
11


ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG PHỔI DO MYCOBACTERIUM
AVIUM-INTRACELLULARE COMPLEX (MAI COMPLEX)
12


- Các xét nghiệm thường quy như xét nghiệm máu, sinh hóa thơng
thường khơng có gì đặc biệt. Các xét nghiệm đặc biệt đánh giá hệ miễn
dịch có thể thấy tình trạng giảm các tế bào lympho, đặc biệt khi số
lương CD4 < 50 tế bào/1ml, ngồi ra có thể thấy các bất thường khác
liên quan đến các cytokine, hệ thống Ig.





Nuôi cấy trên môi trường lỏng: các vi khuẩn NTM thường gây bệnh
hiện nay là những vi khuẩn mọc nhanh, sau 10 ngày có thể thấy xuất
hiện các khuẩn lạc, ở bước này dựa vào hình thái hoặc các phương
pháp sinh hóa học khác nhau mà người ta đã có thể xác định được vi
khuẩn lao hay vi khuẩn NTM.
Tuy nhiên để xác định chính xác hơn là thuộc chủng nào thì cần làm
các phương pháp sinh học phân tử xác định gen vi khuẩn….

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

- Xét nghiệm tìm vi khuẩn:
 Nhuộm soi trực tiếp thơng thường người ta chỉ thấy hình ảnh vi
khuẩn kháng cồn kháng toan nói chung.
 Chính vì vậy mà hầu hết các trường hợp bệnh nhân được bắt đầu

bằng việc điều trị lao hoặc tái điều trị lao trước khi phát hiện NTM.
 Tuy nhiên trên thực hành lâm sàng đứng trước một trường hợp xuất
hiện AFB (+), đặc biệt ở người có tiền sử điều trị lao thì ngồi chẩn
đốn lao tái phát cần phải nghĩ tới nguyên nhân NTM.

13


YẾU TỐ NGUY CƠ
 Cần

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

tìm hiểu những yếu tố nguy cơ ở người
bệnh như:
 Tiền sử bệnh phổi mạn tính.
 Nguy cơ suy giảm miễn dịch, thăm khám tồn
thể trước khi quyết định chẩn đốn người bệnh
mắc NTM hay loại trừ.
 Xem xét các yếu tố nguy cơ ít gặp khác như:
 Nguồn, hệ thống nước sử dụng.
 Chấn thương gần đây cũng có thể là những yếu
tố nguy cơ lây nhiễm.

14


HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN HIỆN
NAY THEO ATS NĂM 2009
Tiêu chuẩn lâm sàng ( đồng thời hai tiêu

1.

Triệu chứng phổi, tổn thương nốt hoặc
hang, hoặc hình nhiều ổ giãn phế quản

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

chuẩn sau ):

trên phim CT đi kèm với nhiều nốt nhỏ
khác ( VÀ )
2.

Loại trừ hợp lý những chẩn đoán phân
biệt khác

15



1.

3.

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

2.

Tiêu chuẩn vi khuẩn học

Nuôi cấy dương tính từ ít nhất hai bệnh phẩm
đờm riêng biệt. Nếu kết quả này khơng đủ để
chẩn đốn có thể lặp lại việc soi hoặc cấy đờm (
HOẶC )
Nuôi cấy dương tính ít nhất một bệnh phẩm
dịch rửa hoặc trải phế quản ( HOẶC )
Sinh thiết xuyên thành phế quản hoặc bênh
phẩm sinh thiết phổi khác có tổn thương mơ
bệnh do Mycocbacteria và ni cấy dương tính
vi khuẩn lao khơng điển hình, hoặc Bệnh phẩm
sinh thiết có tổn thương mơ bệnh do
Mycobacteria và có 1 hoặc nhiều mẫu ni cấy
dương tính với vi khuẩn lao khơng điển hình,
và có một hoặc nhiều mẫu đờm hay mẫu dịch
rửa phế quản nuôi cấy dương tính với NTM

16


ĐIỀU TRỊ

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

Một trường hợp nuôi cấy NTM (+) quyết định điều trị thì
cần phải cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích cho người bệnh .
- Một số vi khuẩn NTM kháng thuốc tự nhiên với một số
loại thuốc kháng lao.
- Có sự khơng tương ứng về tác dụng giữa các thuốc trên
thử nghiệm và thực tế lâm sàng, điều trị phức tạp cần kết
hợp nhiều loại thuốc và điều trị kéo dài.

- Các phác đồ sử dụng được chia ra dựa trên hình ảnh X
quang phổi có tổn thương phổi hình hang hay khơng? Có
tiền sử điều trị trước đó hay khơng?
- Ở những bệnh nhân nhiễm HIV, việc duy trì sử dụng các
thuốc ARV rất quan trọng vì liên quan đến tiên lượng bệnh,
đặc biệt ở những thể nhiễm NTM toàn thể.

17


Phác đồ cụ thể

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

1. Những trường hợp có tổn thương giãn phế quản hoặc nốt, phác đồ sử dụng bao gồm:
a. Clarithromycin 1000mg hoặc Azithromicin 500-600mg
b. Ethambutol 25mg/kg/ngày
c. Rifampicin 600mg ba lần một tuần
2. Những trường hợp có hình ảnh hang, có thể sử dụng
a. Clarithromycin 500-1000mg/ngày hoặc Azithromicin 250-300mg/ngày
b. Ethambutol 15mg/kg/ngày
c. Rifampicin 450-600mg/ngày
3. Những trường hợp bệnh tiến triển hoặc có tiền sử điều trị trước đó:
a. Streptomycin hoặc Amikacin 15mg/kg/ ba lần một tuần
b. Clarithromycin 500-1000mg/ngày hoặc Azithromicin 250-300mg/ngày
c. Ethambutol 15mg/kg/ngày,
d. Rifabutin 150-300mg/ngày hoặc Rifampicin 450-600 mg/hàng ngày
Mục tiêu: ni cấy âm tính trong hoặc sau 12 tháng điều trị

18



Phẫu thuật vẫn còn là một lựa chọn quan trọng trên bệnh
nhân thất bại với điều trị bằng thuốc ở bệnh nhân bệnh



Ngồi ra, cịn có phương pháp điều trị khác như:



Liệu pháp cytokine (đặc biệt là IFN- γ).



Một vài loại thuốc mới cũng được giới thiệu với các hoạt

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

phổi do NTM.

động chống lại NTM như Linezolid - có trong hoạt động
in vitro chống lại một số loài NTM bao gồm M.
abscessus, M. chelonae và MAI.

19

ĐIỀU TRỊ NTM /HIV

ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

Có nhiều lựa chọn để điều trị bệnh NTM song song
điều trị nhiễm HIV.
1. Sử dụng các chất ức chế ba nucleoside reverse
transcriptase (NRTI) trong điều trị ban đầu đối với
bệnh HIV kết hợp Efavirenz với điều chỉnh liều lượng
thích hợp (800 mg / ngày nếu sử dụng với rifampin),
cũng có thể được thêm vào một phác đồ điều trị HIV
gồm NRTI, và bệnh nhân vẫn có thể điều trị thuốc
Rifampin cho một phác đồ đa nhiễm NTM phổ biến.
2. Đối với bệnh nhân được điều trị Pis như Indinavir,
Nelfinavir, Amprenavir và hoặc Nevirapine NNRTI và
Evafirenz thì Rifabutin có thể được sử dụng thay thế
Rifampin trong phác đồ điều trị NTM.

20