13 áp xe phổi

ÁP XE PHỔI
23

Trình bày: ThS Bs. Nguyễn Đình Thắng
GVBM Lao & Bệnh phổi
Email:


ĐỊNH NGHĨA
 Áp

xe phổi là tình trạng nung mủ trong hang
mới thành lập do mô phổi bị hoại tử trong q
trình viêm cấp tính khơng do vi trùng lao.
 Từ định nghĩa trên thì những bội nhiễm trong
hang lao, nung mủ trong các hang có sẵn (u
phổi có tạo hang, kén khí, bóng khí, nang sán,
…) khơng được gọi là áp-xe phổi.
 Áp xe phổi diễn tiến mạn tính khi ổ áp xe kéo
dài trên 2 tháng.

24


CÁC HÌNH THỨC CỦA ÁP XE PHỔI
Áp-xe phổi nguyên phát:
 Chiếm đa số các trường hợp áp-xe phổi, do hít vào phổi các
tác nhân gây bệnh hoặc tiếp theo sau tình trạng viêm phổi
mà khơng có các yếu tố cơ học tại chỗ hay lân cận.
 Các yếu tố thuận lợi thường gặp đưa đến áp-xe phổi nguyên
phát là:

 Suy nhược cơ thể do nghiện rượu cấp tính hoặc mạn tính
(60% trường hợp).
 Suy dinh dưỡng, thiếu ăn.
 Hút thuốc lá.
 Tình trạng kém vệ sinh răng miệng (thường có liên quan
đến rượu và thuốc lá).
 Tiểu đường.

25


CÁC HÌNH THỨC CỦA ÁP XE PHỔI
Áp-xe phổi thứ phát:


Xảy ra sau khi có 1 ổ nhiễm trùng ngồi phổi và đến phổi
bằng đường máu hoặc đường tiếp cận.



Tắc nghẽn phế quản khơng hồn tồn (dị vật phế quản, u phế
quản lành tính)



Nhiễm trùng máu có huyết khối nhiễm trùng (thường do
Staphylococcus).



Tình trạng hít sặc có nhiễm trùng
26


TÁC NHÂN GÂY BỆNH
Vi trùng kỵ khí: thường gặp nhất, sống thường trú ở họng, miệng,
chân răng, dễ phát hiện chúng vì hơi thở và đàm rất hơi thối, chúng
có thể gây nên những áp xe lan tỏa, bán cấp và thường kết hợp với
các loại vi khuẩn khác như liên cầu, phế cầu... Gram (-):
Fusobacterium nuclatum, Bacteroides fragilis, Bacteroides
melaninogenicus. Gram (+): Clostridium spp, Eubacterium spp, …
 Vi trùng ái khí:
- Staphylococcus aureus
- Trực trùng Gram (-): Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas
aeruginosa, Enterobacter sp, Streptococcus.
 Các tác nhân khác:
- Ký sinh trùng: Entamoeba histolytica (amíp), Paragonimus
westermani, …
- Nấm: Aspergillus spp, Pneumocystis carinii, …
27



GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
 Vi

trí: thường gặp ở phổi phải, thùy trên,
phân thùy Fowler.
 Có thể có một hoặc nhiều ổ áp-xe phổi.
Thành ổ áp-xe dày gồm nhiều lớp: mủ,

fibrin, phế nang viêm đóng fibrin, fibrin
bạch cầu, đại thực bào, chất tiết của phế
nang.
 

28


LÂM SÀNG
Diễn biến của áp xe phổi chưa điều trị: qua bốn giai đoạn
1. Giai đoạn thành lập:
 Khởi bệnh là bệnh cảnh viêm phổi cấp với sốt, đau khu trú, cường độ
đau thay đổi, khó thở vừa, ho, khạc đàm nhầy hoặc mủ nhầy.
 Thăm khám: Nghe phổi thường khơng phát hiện triệu chứng bất
thường.
 X quang phổi: Hình ảnh bóng mờ, khơng đồng nhất, giới hạn khơng
rõ.
 Do đó cần phát hiện những triệu chứng định hướng như: tổng trạng
kém, vẻ mặt nhiễm trùng, bạch cầu tăng cao.
 Điều trị kháng sinh trong giai đoạn này có kết quả tốt, khỏi bệnh
trong đa số các trường hợp.
2. Giai đoạn “ộc mủ”:
 Mủ thoát qua đường phế quản, ộc mủ lượng nhiều thường hiếm gặp.
 Sốt giảm.
 Cần ghi nhận lượng mủ khạc ra, sự thay đổi tính chất mủ, hơi thở hôi,29
ho ra máu.


LÂM SÀNG
3. Giai đọan “mở”:

 Bệnh nhân tiếp tục khạc đàm mủ, sốt dao động, tổng trạng
thay đổi.
 Nghe phổi: Triệu chứng nghèo nàn.
 X quang, CTscan phổi: Vùng đông đặc dạng trịn, giới hạn
khơng rõ, khơng đồng nhất, có hình ảnh hang ở giữa, trục
thẳng đứng, với mực nước hơi nằm ngang khá cao: Hình
ảnh mực nước hơi.
 Đơi khi quan sát thấy hình ảnh phế quản dẫn từ hang vảo
rốn phổi. Hình ảnh, kích thước ổ áp-xe thay đổi từng ngày
tùy vào tình trạng khac mủ của bệnh nhân.
 Hình ảnh X quang phổi khơng điển hình: Bóng mờ khơng
đồng nhất, khi đó chỉ trên CTscan mới nhìn thấy hình ảnh
gợi ý của ổ áp-xe.

30


LÂM SÀNG
4. Giai đoạn mạn tính:


Bệnh nhân ho khạc đàm mủ có thể có máu, sốt cao, tổng
trạng suy sụp khi mủ ứ lại trong ổ áp-xe và cải thiện khi mủ
được khạc ra ngồi.



Tổng trạng kém, thiếu máu, có thể có ngón tay dùi trống.



Khám phổi: Hội chứng đơng đặc, tiếng thổi hang nếu ổ ápxe nằm gần thành ngực và chứa ít mủ. Hội chứng 3 giảm khi
có tràn dịch màng phổi phản ứng hoặc khi ổ áp-xe vỡ vào
màng phổi gây tràn mủ màng phổi.
32


CẬN LÂM SÀNG


Công thức máu:



Bạch cầu tăng cao 15.000 – 20.000/ mm3, Neutro chiếm đa số.



Tốc độ máu lắng tăng cao.



Tìm vi khuẩn gây bệnh qua cấy máu, thử đàm (mẫu thử từ
chất dịch hút rửa phế quản qua nội soi, chọc dị xun khí
quản).



Chú ý: Mẫu thử cần được nhuộm gram, định danh, cấy trong
mơi trường ái khí và yếm khí, làm kháng sinh đồ.



Nội soi phế quản: Tìm vi khuẩn gây bệnh, phát hiện ung thư
phế quản.



Chọc dò ổ áp-xe ở đáy phổi phải để soi tươi tìm amíp.

33


DIỄN TIẾN
Trước khi có kháng sinh:
- 1/3 trường hợp lành bệnh.
- 2/3 trường hợp cịn lại trở thành mạn tính, ổ xơ mủ, ổ nung mủ
lan rộng, biến chứng vào màng phổi.
 Có kháng sinh:
- Diễn tiến thuận lợi:
 Nhiệt độ bình thường, tổng trạng cải thiện, hiện tượng viêm
giảm.
 X quang: Bóng mờ trên phim X quang biếm mất sau 4-6 tuần
lễ, chỉ cịn lại hình ảnh xơ hoặc hình ảnh sao.
- Diễn tiến nặng: Hiếm gặp, thường có liên quan đến tình trạng
suy nhược (suy dinh dưỡng, nghiện rượu, điều trị bằng thuốc
gây suy giảm miễn dịch), có thể đưa đến tử vong.
- Mạn tính: Ổ áp-xe tồn tại vĩnh viễn (hiếm găp).
- Di chứng: Hang cặn, giãn phế quản khu trú.


34


THỂ LÂM SÀNG
Theo vi khuẩn học:
 Áp-xe do Staphyloccus (tụ cầu trùng vàng):











Thường xảy ra ở trẻ nhũ nhi, khởi phát đột ngột và rầm rộ. Bệnh cảnh lâm
sàng vừa phổi vừa màng phổi (tràn khí, dịch màng phổi) gây suy hơ hấp,
nhiễm trùng nhiễm độc nặng.
Hình ảnh X quang phổi: Bóng mờ, nốt to nhỏ, thường kèm theo tổn thương
màng phổi, đơi khi có hình ảnh bóng khí.

Do Klsbsiella pneumoniae: Khởi đầu rất cấp tính, tổng trạng thay
đổi, khạc đàm vướng máu, bóng mờ đậm đặc, có hang và bệnh cảnh
thường rất nặng và nguy cơ tử vong cao.
Do amíp:
Thường do biến chứng áp-xe gan do amíp, bệnh ộc mủ màu nâu sô-cô-la.
Thương tổn thường gặp là đáy phổi phải sát với cơ hoành và thường kèm

thương tổn ở màng phổi.
X quang phổi: Tổn thương khu trú vùng đáy phổi phải, phối hợp hình ảnh ápxe gan

35


CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT
Chẩn đốn phân biệt được đặt ra sau khi có hình ảnh X quang phổi.
 Lao:
- Mực nước hơi rất mỏng trong bệnh cảnh tổng trạng suy giảm, có hình
ảnh nốt, thâm nhiễm chung quanh hang, có sự hiện diện của BK/
đàm.
- Tìm BK/ đàm là xét nghiệm thường qui khi có hình ảnh bóng mờ tạo
hang.
 Ung thư phổi:
- Thành hang dày, không đều, nội soi phế quản giúp chẩn đốn xác định.
- Hình ảnh X quang không cải thiện với điều trị bằng kháng sinh, tuy
nhiên có thể gặp bệnh cảnh ung thư phối hợp với áp-xe.
 Hang bội nhiễm: Kén khí, bóng khí phế thũng bội nhiễm, bệnh cảnh
lâm sàng tái đi tái lại nhiều lần, hình ảnh Xquang là mực nước hơi
với bờ hang rất mỏng.
 Tràn dịch màng phổi đóng kén có lỗ dị: Trên phim X quang thẳng
bờ tổn thương khơng rõ ràng, chỉ thấy mực nước hơi, cần xác định
36
qua phim phổi nghiêng hoặc CTscan.


ĐIỀU TRỊ


Phối hợp kháng sinh, sử dụng kháng sinh diệt khuẩn cùng với kháng
sinh có tác dụng trên vi khuẩn kỵ khí.



Điều trị ngay sau khi lấy mẩu bệnh phẩm xét nghiệm.



Việc chọn lựa kháng sinh ngay ban đầu là dựa trên kinh nghiệm và
thực tế dịch tễ. Theo dõi và đánh giá 2-3 ngày sau đó dựa trên đáp
ứng lâm sàng và kết quả kháng sinh đồ.



Khởi đầu nên dùng kháng sinh đường chích, chuyển sang đường
uống khi lâm sàng và công thức máu ổn định.



Thời gian điều trị: 6-8 tuần.
37


ĐIỀU TRỊ
Dẫn lưu:
- Dẫn lưu tư thế, tập ho khạc chủ động.
- Hút rửa qua nội soi phế quản.
- Chọc hút xuyên thành ngực khi ổ áp-xe lớn, sát thành
ngực, khả năng dẫn lưu kém.

 Điều trị ngoại khoa:
- Chỉ điều trị ngoại khoa khi điều trị nội khoa thất bại
- Ổ áp-xe quá lớn.
- Tình trạng hoại tử nhu mơ phổi nặng nề.
- Có yếu tố cơ học gây chít hẹp phế quản.
- Có biến chứng như dị phế quản – màng phổi, ho ra máu
dai dẳng.
- Áp-xe phổi mạn tính.
- Hang cặn bội nhiễm tái đi tái lại.


38


ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

16


ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

17


ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

18


ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

19


ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH

20