5 chẩn đoán và điều trị tia(1)

Chẩn đoán và điều trị
CƠN THIẾU MÁU NÃO
CỤC BỘ THOÁNG QUA

Ths.Bs. Trần Văn Tú

Trần Văn Tú


Nội dung
Content
•  Giới thiệu
•  Định nghĩa
•  Chẩn đốn
•  Các yếu tố tiên lượng
•  Điều trị


Giới thiệu
Introduce
XH khoang dưới nhện 5%
XHN nguyên phát
15%

Đột quỵ thiếu máu
cục bộ

80%

Hoa kỳ
> 690.000 ĐQ TMCB/năm

~ 240.000 TIA/năm
Kleindorfer D et al. Stroke. 2005;36:720–723


Giới thiệu
Introduce

Journal of Stroke 2016;18(1):60-65


Giới thiệu
Introduce
•  TIA và đột quỵ TMCB nhẹ: do giảm lưu lượng máu
gây rối loạn chức năng cục bộ não, biểu hiện bằng
các triệu chứng lâm sàng
•  Chẩn đốn và điều trị sớm?
o 20% BN đột quỵ có TIA trong nhiều giờ - nhiều
ngày trước đột quỵ.
o 80% các trường hợp đột quỵ sau TIA có thể
phịng ngừa được.
è Vì thế, chẩn đốn và điều trị TIA giữ vai trị
quyết định trong phòng ngừa đột quỵ


Định nghĩa
Definition
“TIA là một rối loạn chức năng TK ngắn, gây ra bởi
sự TMCB ở não hay võng mạc với các triệu chứng
lâm sàng tồn tại không quá 24 giờ do ngun nhân
mạch máu"

WHO - 1998

•  BN có tổn thương trên MRI < 1 giờ, triệu chứng đã cải thiện ?
•  BN có triệu chứng > 24 giờ, khơng có tổn thương trên MRI ?
•  BN TIA có triệu chứng tiên lượng ĐQ sẽ xảy ra sớm ?


Ca lâm sàng 1
Case 1
• 
• 
• 
• 
• 

BN nam, 57 tuổi
Yếu bàn tay (T) trong 2 phút
Lúc nhập viện: không dấu TK
CT và CTA bình thường
DWI: tổn thương nhỏ ở bán
cầu (P) phù hợp với triệu
chứng của BN

Khoảng 30%-50% BN TIA (dựa vào định nghĩa thời gian)
có tổn thương trên DWI.


Định nghĩa
Definition
“TIA là một rối loạn chức năng TK ngắn, gây ra bởi

sự TMCB ở não hay võng mạc với các triệu chứng
lâm sàng tồn tại không quá một giờ và khơng có
bằng chứng của nhồi máu cấp"
Alberts - NEJM.2002;347:1713-1716.

•  Tại thời điểm 1 giờ có phân biệt được nhồi máu mơ
•  CT hay MRI ? Mỗi kỹ thuật sẽ cho tần suất TIA hay đột
quỵ khác nhau


Định nghĩa
Definition
Dựa vào thời gian

Dựa vào mơ

•  Thiếu sót ≤ 24 giờ

•  < 1 giờ và khơng có
bằng chứng nhồi máu

•  Làm trì hỗn điều trị
nếu có ĐQ

•  Tiềm ẩn TMCB nguy hiểm
hơn

•  Tiên lượng ĐQ tái
phát khơng chính xác •  Hình ảnh sớm và can thiệp
•  tPA- chỉ có thể thực

hiện ở một số BN

•  Tiên lượng tốt ĐQ tái phát
•  tPA- hầu như sẵn sàng
cho tất cả các BN


Định nghĩa
Definition
“TIA là cơn rối loạn chức năng TK thoáng qua gây
ra bởi sự TMCB ở não, cột sống hay võng mạc mà
khơng có tổn thương nhồi máu"
AHA-endorsed revised definition of TIA
Stroke 2009;40:2276-2293

•  Vai trị quan trọng của hình ảnh học trong chẩn đốn
•  Khi chưa đánh giá đầy đủ, các triệu chứng TK cấp của đột
quỵ và TIA không phải lúc nào cũng phân biệt được! Điều
trị ban đầu giống nhau.


Chẩn đốn lâm sàng
Clinical diagnosis
•  Dấu hiệu TK khu trú tương ứng với vùng phân bố
động mạch
•  Dấu hiệu TK khu trú có thể xảy ra ở vài thời điểm
trong bệnh sử và diễn tiến bệnh
•  TIA chủ yếu dựa vào diễn tiến thời gian, sự phân
bố thiếu sót TK và các yếu tố nguy cơ
•  BN có thể mơ tả triệu chứng TK khác nhau

èThách thức trong hỏi bệnh sử và khám lâm sàng


Ca lâm sàng 2
Case 2
•  BN nam, 75 tuổi
•  Cách nhập viện 2 h yếu bàn
tay (P) kéo dài 10 phút sau đó
hồn tồn bình thường
•  BN khơng có tiền sử nội khoa
và khơng dùng thuốc gì
•  Khám TK bình thường
•  CT scan não có máu tụ dưới
màng cứng mạn tính (T)
Có nhiều ngun nhân dễ nhầm lẫn với TIA
Máu tụ dưới màng cứng thường gặp ở người lớn tuổi, có
thể tự phát và khơng có tiền căn chấn thương


Chẩn đốn lâm sàng
Clinical diagnosis
•  Triệu chứng vận động và ngơn ngữ thường
phù hợp với TIA
•  BN khơng có triệu chứng vận động hay ngơn ngữ
có tần suất chẩn đốn nhầm cao hơn
•  Đột quỵ tuần hồn sau có nhiều triệu chứng khác
nhau và khó chẩn đốn
•  Các bệnh có triệu chứng giống TIA như Migraine,
động kinh, ngất, xơ cứng rải rác hay chèn ép thần
kinh ngoại biên

Bệnh sử
History
•  Quyết định chẩn đốn TIA
•  60% chẩn đốn ban đầu TIA nhưng cuối cùng
khơng đúng
•  Xác định chẩn đốn phân biệt
•  Thơng tin thường chính xác khi BN cung cấp lần
đầu tiên và những lần sau giống nhau
•  Hồn cảnh xảy ra biến cố
o BN đang làm gì?
o Có phải các triệu chứng xảy ra trước đó khơng?
o Khởi phát đột ngột hay từ từ?


Bệnh sử
History
•  Biến cố mạch máu thường xảy ra đột ngột, nhanh
đạt đến tối đa ở thời điểm khởi phát
•  Triệu chứng TK cục bộ thường 1 bên cơ thể
•  Triệu chứng TK khơng cục bộ: yếu tồn thân, nhẹ
đầu, ngất, mất thị lực và triệu chứng bàng quang ruột.
•  Triệu chứng tiến triển chậm ở 1 phần cơ thể lan đến
phần khác thường là triệu chứng của Migraine
•  Biến cố lặp lại giống nhau có thể là chẩn đốn khác
(động kinh).


Bệnh mạch máu nhỏ

30-40%

10-20%

Phân nhóm đột quỵ TMCB
Lấp mạch từ tim

Bệnh mạch máu lớn

30-40%

15-25%

Không xác định được nguyên nhân


Tần suất tái phát theo nguyên nhân
(phân loại TOAST)


Yếu tố nguy cơ
Sửa đổi được

Khơng sửa đổi được

• 
• 
• 
• 
• 

• 
• 
• 
• 
• 
• 

• 
• 
• 
• 
• 
• 

Tăng huyết áp
Rối loạn mỡ máu
Đái tháo đường
Hội chứng chuyển hoá
Rung nhĩ
Hẹp động mạch cảnh
Hút thuốc
Nghiện rượu
Béo phì
Khơng hoạt động thể lực
Ngưng thở lúc ngủ

Tuổi
Giới
Chủng tộc
Di truyền

Bệnh tim mạch
Tiền căn TIA/đột quỵ
Goldstein L, et al. Circulation
2001;103:163-182.
Broderick J, et al. Stroke.
1998;29:415-421.
Brown WV. Clin Cornerstone.
2004;6(suppl 3):S30-S34.


Yếu tố nguy cơ
360,500

Tăng huyết áp
146,000

Cholesterol

89,500

Hút thuốc

68,500

Rung nhĩ
Uống rượu nhiều

34,500

0

25,000

10,000

6400
5000

2500
100,000

200,000

Number of Preventable Strokes*

*Based on estimated 700,000 annual strokes
Gorelick PB. Stroke. 2002;33:862-875.

300,000

400,000



Yếu tố nguy cơ

PhamLanTran,NguyenHuyThang,VelandaiSrikanth.Paperinpreparation


Kho sỏt cn lõm sng

Investigations
Đ CT hay MRI
ã Chn oỏn phân biệt, xác định dạng đột quỵ
§  Hình ảnh ĐM cnh (duplex M cnh, CTA, MRA)
ã Xỏc nh hp
Đ ECG
ã Rung nh ?
ã Holter tim
Đ Siờu õm tim
ã Nu nghi ngờ nguyên nhân tim
§  Các xét nghiệm: Hồng cầu, bạch cầu, creatinin,
đường huyết, PTT, INR, mỡ máu…


Tiên lượng
Prognosis

Coull AJ, Lovett JK, Rothwell PM. BMJ 2004; 328(7435):326.

TIA và đột quỵ nhẹ là cơ hội lớn nhất để phịng ngừa tái phát
80% có thể phịng ngừa được nếu được đánh giá và điều trị khẩn cấp


Tiên lượng
Prognosis
•  Dựa vào đặc điểm lâm sàng: tuổi, ĐTĐ, THA, thời
gian xảy ra triệu chứng yếu liệt hay rối loạn ngơn
ngữ…
•  Dựa vào hình ảnh học
•  Kết hợp với các yếu tố nguy cơ để tiên lượng

•  Các thang điểm phân tầng của các yếu tố nguy
cơ: California, ABCD, ABCD2, ABCD2-I, ABCD3-I


Các thang điểm tiên lượng
Clinical/event features and scores