Xây dựng phương pháp đánh giá chi phí hiệu quả của một số phác đồ tầm soát và điều trị loãng xương ở phụ nữ việt nam độ tuổi mãn kinh

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI



CÙ THỊ MINH TRANG

XÂY DỰNG PHƯƠNG PHÁP
ĐÁNH GIÁ CHI PHÍ - HIỆU QUẢ CỦA
MỘT SỐ PHÁC ĐỒ TẦM SOÁT VÀ
ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG Ở PHỤ NỮ
VIỆT NAM ĐỘ TUỔI MÃN KINH

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ





HÀ NỘI – 2014



BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI


CÙ THỊ MINH TRANG

XÂY DỰNG PHƯƠNG PHÁP
ĐÁNH GIÁ CHI PHÍ - HIỆU QUẢ CỦA
MỘT SỐ PHÁC ĐỒ TẦM SOÁT VÀ
ĐIỀU TRỊ LOÃNG XƯƠNG Ở PHỤ NỮ
VIỆT NAM ĐỘ TUỔI MÃN KINH

KHÓA LUẬN TỐT NGHIÊP DƯỢC SĨ
Người hướng dẫn:
1. Th.S Phạm Nữ Hạnh Vân
2. TS Lê Hồng Phúc
Nơi thực hiện:
Bộ môn Quản lý Kinh tế Dược



HÀ NỘI - 2014



LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất của
mình tới Th.S Phạm Nữ Hạnh Vân - Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược,
người đã dành thời gian và tâm huyết hướng dẫn và chỉ bảo cho tôi những
kiến thức quý báu để tôi hoàn thành khóa luận này.
Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Lê Hồng Phúc đã có những góp ý quý báu
giúp tôi trong quá trình hoàn thiện khóa luận.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô trong Bộ môn Quản lý và Kinh tế
Dược đã giảng dạy, tạo mọi điều kiện và nhiệt tình giúp đỡ tôi trong quá
trình học tập và thực hiện khóa luận.

Tôi vô cùng biết ơn các thầy giáo, cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội
đã truyền đạt cho tôi kiến thức quý báu trong thời gian học tập tại trường.
Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới gia đình, người thân, bạn bè,
những người đã luôn ở bên khích lệ động viên tôi trong suốt thời gian học
tập cũng như những lúc gặp khó khăn.
Hà Nội, ngày 14 tháng 05 năm 2014
Sinh viên
Cù Thị Minh Trang


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ Error! Bookmark not defined.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN Error! Bookmark not defined.
1.1. Một số vấn đề về loãng xương và hậu quả loãng xươngError! Bookmark not defined.
1.1.1. Định nghĩa loãng xương Error! Bookmark not defined.
1.1.2. Gãy xương do loãng xương và yếu tố nguy cơ gãy xươngError! Bookmark not defined.
1.1.3. Chẩn đoán loãng xương Error! Bookmark not defined.
1.1.4. Thuốc điều trị loãng xương Error! Bookmark not defined.
1.2. Phương pháp đánh giá chi phí - hiệu quả Error! Bookmark not defined.
1.2.1. Khái niệm và chỉ số đánh giá chi phí - hiệu quả Error! Bookmark not defined.
1.2.2. Mô hình trong đánh giá chi phí - hiệu quả Error! Bookmark not defined.
1.3. Những nghiên cứu liên quan Error! Bookmark not defined.
1.3.1. Phương pháp tìm kiếm Error! Bookmark not defined.
1.3.2. Kết quả về những nghiên cứu liên quan Error! Bookmark not defined.
CHƯƠNG 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU . Error! Bookmark not defined.
2.1. Đối tượng nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
2.2. Quan điểm nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
2.3. Khoảng thời gian nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
2.4. Quy trình nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
2.4.1. Hình thành câu hỏi nghiên cứu Error! Bookmark not defined.

2.4.2. Xây dựng mô hình nghiên cứu Error! Bookmark not defined.
2.4.3. Thử nghiệm mô hình Error! Bookmark not defined.
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Error! Bookmark not defined.
3.1. Kết quả xây dựng mô hình Error! Bookmark not defined.
3.1.1. Mô hình mô tả tầm soát Error! Bookmark not defined.
3.1.2. Mô hình mô tả diễn biến bệnh Error! Bookmark not defined.
3.2. Kết quả thử nghiệm mô hình Error! Bookmark not defined.
BÀN LUẬN Error! Bookmark not defined.



DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết
tắt
Tiếng Anh
Tiếng Việt
BMI
Body mass index
Chỉ số khối cơ thể
C
Cost
Chi phí
DALY
Disability adjusted life year
Năm sống thu được điều chỉnh theo
bệnh tật
DXA
Dual-photon X-ray
absorptiometry
Hấp thụ năng lượng kép X-quang

FRAX
Fracture Risk Assessment
Tool
Thang ước tính nguy cơ gãy xương
FRAX của WHO
GDP
Gross domestic product
Tổng sản phẩm nội địa
ICER
Incremental cost
effectiveness ratio
Chỉ số chi phí - hiệu quả gia tăng
LYG
Life year gain
Năm sống thu được
MĐX

Mật độ xương
QALY
Quality adjusted life year
Năm sống thu được điều chỉnh theo
chất lượng
RCTs
Randomized Control Trials
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
có đối chứng
U
Utility
Hiệu quả
VNĐ

Việt Nam đồng
WHO
World Health Organization
Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG
TT
Tên bảng
Trang
1
Các yếu tố nguy cơ có trong thang FRAX
7
2
Phân loại mức độ loãng xương theo điểm T-score
8
3
Nhóm đối tượng cần được đo MĐX theo khuyến cáo của Mỹ
8
4
Các nhóm thuốc điều trị loãng xương
9
5
Các phương pháp phân tích kinh tế Dược
10
6
Minh họa xác suất dịch chuyển trong mô hình Markov
15
7
Minh họa thuật toán tính xác suất ở mỗi trạng thái trong mô hình Markov

16
8
Số liệu được sử dụng để tính xác suất dịch chuyển trong mô hình cây
quyết định
24
9
Liệt kê các xác suất dịch chuyển trong mô hình Markov
26
10
Minh họa thuật toán tính xác suất của từng trạng thái khi kết thúc một
chu kỳ Markov
27
11
Tỷ số chi phí - hiệu quả gia tăng “Phác đồ tầm soát loãng xương bằng
phương pháp DXA và điều trị bằng Alendronate nếu kết quả DXA thể
hiện loãng xương” So sánh với “Phác đồ không tầm soát loãng xương
bằng phương pháp DXA và không điều trị”
38
12
Tỷ số chi phí - hiệu quả gia tăng “Phác đồ tầm soát loãng xương bằng
phương pháp DXA cho phụ nữ có tiền sử gãy xương và điều trị bằng
Alendronate nếu kết quả DXA thể hiện loãng xương” So sánh với “Phác
đồ không tầm soát loãng xương bằng phương pháp DXA và không điều
trị”
39


DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
TT
Tên hình

Trang
1
Dữ liệu đầu vào và dữ liệu đầu ra của thang FRAX
6
2
Sơ đồ thể hiện chi phí và hiệu quả giữa hai phác đồ lựa chọn
10
3
Công thức tính tỷ số chi phí - hiệu quả gia tăng
11
4
Ví dụ minh họa về mô hình cây quyết định
13
5
Ví dụ minh họa về mô hình Markov
14
6
Phác đồ tầm soát và phác đồ điều trị một nghiên cứu kinh tế Dược
tại Đức
18
7
Mô hình Markov được sử dụng thông dụng nhất trong mô tả diễn
biến của bệnh loãng xương
19
8
Sơ đồ quá trình nghiên cứu
22
9
Sơ đồ tính xác suất bệnh nhân đi vào mô hình Markov
25

10
Mô hình cây quyết định mô tả phác đồ tầm soát loãng xương tất
cả phụ nữ từ độ tuổi 50 trở lên

31
11
Mô hình cây quyết định mô tả phác đồ tầm soát loãng xương ở
những phụ nữ từ độ tuổi 50 trở lên và có tiền sử gãy xương

33
12
Mô hình Markov mô tả diễn biến của bệnh loãng xương
35
13
Hình ảnh minh họa phần giới thiệu
Chương trình VN_Osteoporosis_DXA_Alendronate
40
14
Hình ảnh minh họa phần xác suất
Chương trình VN_Osteoporosis_DXA_Alendronate

41
15
Hình ảnh minh họa phần phác đồ không điều trị
Chương trình VN_Osteoporosis_DXA_Alendronate

41
16
Hình 1: Hình ảnh minh họa phần phác đồ điều trị Alendronate
Chương trình VN_Osteoporosis_DXA_Alendronate

42
17
Hình ảnh minh họa phần kết quả
Chương trình VN_Osteoporosis_DXA_Alendronate

42

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Loãng xương là một bệnh mạn tính với đặc điểm khối lượng xương suy
giảm, tế bào xương bị mất chức năng, dẫn đến gãy xương hoặc tăng nguy cơ
gãy xương, đặc biệt ở các vị trí xương hông, xương cột sống và xương cổ tay
[35]. Loãng xương xảy ra ở cả nam và nữ giới, trong đó phụ nữ mãn kinh là
đối tượng chiếm tỷ lệ mắc loãng xương cao nhất. Loãng xương là nguyên
nhân chính gây thương tật và tử vong ở người cao tuổi [10]. Vì vậy, khi tuổi
thọ có xu hướng được cải thiện, kéo theo tỷ lệ người cao tuổi tăng lên [3],
loãng xương và gãy xương đang đặt một gánh nặng về sức khỏe, tài chính lên
hệ thống Y tế và lên cộng đồng.
Theo số liệu công bố của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tại các nước phát
triển ước tính có 3% - 6% phụ nữ ở độ tuổi 50 bị mắc loãng xương [34]. Tại
Việt Nam, theo số liệu năm 2009 của Quỹ Loãng xương Quốc tế tỷ lệ mắc
loãng xương của Việt Nam khoảng 4.7% dân số [23]. Ở nữ giới, nguy cơ tử
vong ở bệnh nhân gãy xương đùi tương đương hoặc cao hơn nguy cơ tử vong
ở bệnh nhân ung thư vú [29].
Năm 2005, chi phí cho hơn 2 triệu ca gãy xương tại Mỹ là xấp xỉ 17 tỷ đô
la [8]. Tại Anh quốc dự đoán vào năm 2020 số tiền chính phủ chi trả là hơn
2.1 tỷ Euro [6]. Tại Việt Nam, ước tính vào năm 2050, số ca gãy xương hông
là 47 652 ca và chi phí cho một ca phẫu thuật từ 1000 - 4000 đô la [23].

Trong chẩn đoán loãng xương, hấp thụ năng lượng kép X-quang (Dual -
photon X-ray absorptiometry hay DXA) được xem là phương pháp chuẩn
[19]. Để điều trị loãng xương, bisphosphonates là nhóm thuốc được chứng
minh hiệu quả với phụ nữ loãng xương ở độ tuổi mãn kinh [36].
Trên thế giới, để đưa ra một phác đồ tầm soát loãng xương bằng phương
pháp DXA và điều trị bisphosphonates cho đối tượng nào để áp dụng đại trà
2

trong cộng đồng, các nhà hoạch định chính sách cần dựa trên các đánh giá từ
các nghiên cứu kinh tế Dược, đảm bảo cân bằng giữa yếu tố hiệu quả điều trị
và hiệu quả kinh tế. Việc tham khảo phác đồ điều trị trên thế giới và áp dụng
vào Việt Nam mới chỉ cân nhắc đến yếu tố hiệu quả điều trị, mà chưa xét đến
yếu tố hiệu quả kinh tế. Nguồn lực kinh tế và đặc điểm dịch tễ giữa các quốc
gia là khác nhau, nên không thể áp dụng kết quả kinh tế Dược của nước ngoài
vào Việt Nam. Vì vậy xây dựng phương pháp đánh giá chi phí - hiệu quả của
phác đồ tầm soát và điều trị loãng xương ở người Việt Nam là một vấn đề cấp
bách hiện nay, trả lời cho câu hỏi đối tượng nào cần được tầm soát và điều trị
loãng xương.
Tiến hành đề tài nghiên cứu “Xây dựng phương pháp đánh giá chi phí -
hiệu quả của một số phác đồ tầm soát và điều trị loãng xương ở phụ nữ
Việt Nam độ tuổi mãn kinh” với mục tiêu:
Xây dựng và thử nghiệm mô hình đánh giá chi phí - hiệu quả của một số phác
đồ:
- Phác đồ tầm soát loãng xương bằng phương pháp DXA trên tất cả phụ nữ từ
độ tuổi 50 trở lên và điều trị bằng Alendronate cho đối tượng có kết quả tầm
soát thể hiện loãng xương, so sánh chi phí - hiệu quả với phác đồ không tầm
soát và không điều trị.
- Phác đồ tầm soát loãng xương bằng phương pháp DXA trên tất cả phụ nữ
có tiền sử gãy xương từ độ tuổi 50 trở lên và điều trị bằng Alendronate cho
đối tượng có kết quả tầm soát thể hiện loãng xương, so sánh chi phí - hiệu

quả với phác đồ không tầm soát và không điều trị.



3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Một số vấn đề về loãng xương và hậu quả loãng xương
1.1.1. Định nghĩa loãng xương
Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã đưa ra định nghĩa về loãng xương như
sau: “Loãng xương là một bệnh mạn tính với đặc điểm khối lượng xương suy
giảm, tế bào xương bị mất chức năng, dẫn đến tình trạng gãy xương hoặc tăng
nguy cơ gãy xương, đặc biệt ở các vị trí xương hông, xương cột sống và
xương cổ tay” [35].
Trong định nghĩa trên đưa ra một trào lưu của y học hiện đại, thay vì phát
biểu có hay không có bệnh, thì y học hiện đại phát biểu nguy cơ có bệnh.
Theo đó, loãng xương là một yếu tố nguy cơ của gãy xương (cũng như tăng
huyết áp là yếu tố nguy cơ của tim mạch) [2].

1.1.2. Gãy xương do loãng xương và yếu tố nguy cơ gãy xương
1.1.2.1. Gãy xương do loãng xương
Gãy xương là hệ quả của loãng xương. Những vị trí gãy xương do loãng
xương gây nên chủ yếu là gãy xương hông (bao gồm gãy cổ xương đùi, gãy
liên mấu chuyển và dưới mấu chuyển), gãy xương cột sống, gãy xương cổ
tay. Ba dạng gãy xương hông, cột sống, cổ tay là các dạng gãy xương kinh
điển và phổ biến nhất của gãy xương do loãng xương [2].
Gãy xương hông là hậu quả nghiêm trọng nhất của loãng xương. Tỷ lệ tử
vong trong năm đầu tiên sau gãy xương hông dao động từ 8.4 – 36%/năm, cao
gấp hơn hai lần so với người không có gãy xương hông [4], nguy cơ gãy
xương tiếp theo sau khi có gãy xương hông cao hơn gấp 2.5 lần so với bệnh

nhân không có tiền sử gãy xương hông [9] và chất lượng cuộc sống của bệnh
nhân có gãy hông giảm đi nhiều nhất trong các dạng gãy xương [14].
Gãy xương cột sống là dạng gãy xương phổ biến nhất của loãng xương.
Tuy nhiên, gãy xương cột sống thường diễn biến âm thầm, bệnh nhân không
4

phải nhập viện ngay như gãy xương hông (có thể đau lưng, giảm chiều cao
hay biến dạng cột sống), chỉ phát hiện khi được chẩn đoán một cách tình cờ
hoặc khi đã có biến dạng [2]. Quỹ loãng xương quốc tế quy định thuật ngữ
“gãy xương cột sống” được dùng để chỉ chung cho tình trạng biến dạng
xương cột sống dù có triệu chứng hoặc không có triệu chứng lâm sàng [22].

1.1.2.2. Các yếu tố nguy cơ gãy xương
Các chuyên gia về loãng xương đã phát hiện ra rằng, loãng xương chỉ là
một trung gian trong quá trình phá hủy độ bền của xương để đi đến hậu quả
cuối cùng là gãy xương. Vì vậy, các nghiên cứu dịch tễ học trong những thập
niên gần đây chú trọng nghiên các yếu tố nguy cơ về gãy xương [2].
Những yếu tố được trình bày sau đây là kết quả tổng hợp một cách hệ thống
từ các nghiên cứu dịch tễ: [2, 16]
- Tuổi cao: Tỷ lệ mắc gãy xương tăng theo tuổi và cao nhất ở độ tuổi 80.
Những độ tuổi cao hơn độ tuổi 80, nguy cơ gãy xương “cạnh tranh” với nguy
cơ các bệnh lý khác và nguy cơ tử vong [18].
- Chỉ số BMI: Nhóm người có chiều cao cao hơn, cân nặng thấp hơn, chỉ số
BMI thấp hơn thì có nguy cơ gãy xương hông cao hơn. Một quan điểm giải
thích được đưa ra đó là: những người có chiều cao cao hơn thì cổ xương đùi
dài hơn, khả năng chịu lực kém hơn nên nguy cơ gãy xương hông cao hơn.
Với những người có trọng lượng mỡ và có chỉ số BMI cao, có mật độ phân bố
mỡ ở vùng hông giống như là chiếc gối đệm bảo vệ đầu trên xương đùi nên
giảm nguy cơ gãy xương hông [2].
- Mật độ xương (MĐX): MĐX thể hiện khối lượng xương trên một đơn vị thể

tích. Loãng xương được chẩn đoán dựa trên kết quả đo MĐX. Nếu MĐX
càng giảm, nguy cơ loãng xương và gãy xương càng tăng lên [18].
- Các yếu tố nguy cơ khác [16]:
5

 Tiền sử đã từng gãy xương do loãng xương (Đại đa số gãy xương ở
người cao tuổi có thể coi là gãy xương do loãng xương [28])
 Cha mẹ có tiền sử gãy xương hông
 Đang hút thuốc lá
 Sử dụng glucocorticoids trong thời gian dài (trên 3 tháng)
 Nghiện rượu
 Một số bệnh lý: Viêm khớp dạng thấp, giảm năng tuyến sinh dục nam
và nữ do cắt tinh hoàn hoặc cắt buồng trứng.
1.1.2.3. Thang công cụ ước tính nguy cơ gãy xương
Trong các yếu tố nguy cơ gãy xương, yếu tố MĐX là yếu tố duy nhất trực
tiếp thể hiện chất lượng của xương. Vì vậy, kết quả đo MĐX là tiêu chuẩn để
chẩn đoán và áp dụng điều trị loãng xương hiện nay. Tuy nhiên, thực tế có
những cộng đồng chỉ có 50% số người bị gãy xương có kết quả MĐX thể
hiện loãng xương [2]. Câu hỏi được đặt ra với những bệnh nhân có kết quả
MĐX không thể hiện loãng xương đi liền với những yếu tố nguy cơ gãy
xương khác yếu tố MĐX có nên được điều trị hay không? Để trả lời câu hỏi
trên, các nhà nghiên cứu đã xây dựng các thang công cụ hỗ trợ trong việc đưa
ra quyết định. Các thang công cụ ước tính xác suất gãy xương và làm căn cứ
để xác định đối tượng điều trị. Quỹ loãng xương của Mỹ đưa ra khuyến cáo
phụ nữ từ độ tuổi 50 trở lên có xác suất gãy xương hông trong 10 năm với
ngưỡng trên 3% cần được điều trị bất kể kết quả đo MĐX là bao nhiêu [26].
Thang Garvan (Garvan Institute - Bone fracture risk caculator )
Học viện Garvan của Úc đã phát triển một thang công cụ ước tính xác suất
gãy xương hông hoặc xác suất gãy xương bất kỳ do loãng xương trong 5 năm
và trong 10 năm. Thuật toán để ước tính xác suất của bệnh nhân dựa trên đặc

điểm tiền sử bệnh về 5 yếu tố nguy cơ bao gồm:
1. Tuổi
6

2. Giới tính
3. Tiền sử bị gãy xương
4. Bị té ngã trong vòng 12 tháng trở lại (Đây được coi là một yếu tố nguy
cơ gãy xương hông)
5. Chỉ số MĐX
Trong một hướng dẫn điều trị của Canada, một bệnh nhân nguy cơ cao và cần
điều trị khi kết quả ước tính gãy một xương bất kỳ trên 10% trong 5 năm hoặc
trên 20% trong 10 năm [31].
Thang FRAX (WHO - Fracture Risk Assessment Tool)
Thang FRAX được WHO xây dựng ước tính xác suất gãy xương trong 10
năm. Đây là kết quả phân tích từ các nghiên cứu dịch tễ trên nhiều quần thể
với chủng tộc khác nhau. Lý do tiến hành trên nhiều quần thể khác nhau là do
sự khác biệt về xác suất gãy xương giữa quần thể người da trắng và người
thuộc chủng tộc khác. Tại khu vực Đông Nam Á, thang FRAX được sử dụng
trên quần thể người Thái Lan, Philippines, Singapore và Indonesia. Việc tính
toán xác suất được thực hiện trên trang website


Hình 2: Dữ liệu đầu vào và dữ liệu đầu ra của thang FRAX
7

Bệnh nhân được ước tính xác suất gãy xương dựa trên việc “có” hoặc “không
có” 12 yếu tố nguy cơ sau:
Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ có trong thang FRAX
TT
Yếu tố nguy cơ

TT
Yếu tố nguy cơ
1
Tuổi
7
Đang hút thuốc lá
2
Giới tính
8
Có sử dụng glucocorticoid
3
Cân nặng
9
Bệnh viêm khớp dạng thấp
4
Chiều cao
10
Bệnh lý mắc kèm
5
Tiền sử gãy xương
11
Nghiện rượu
6
Cha mẹ có tiền sử gãy xương
12
Giá trị đo MĐX

Khác với thang Garvan ước tính nguy cơ gãy xương trong 5 năm và trong 10
năm, thang FRAX chỉ ước tính nguy cơ gãy xương trong vòng 10 năm:
- Nguy cơ gãy xương chính: Xương chính bao gồm xương cột sống có biểu

hiện lâm sàng, gãy xương cổ tay, xương bả vai, xương hông.
- Nguy cơ gãy xương hông
1.1.3. Tầm soát loãng xương
Các xét nghiệm cận lâm sàng được sử dụng phổ biến nhất để tầm soát
loãng xương như sau:
- Phương pháp đo MĐX
 Hấp thụ năng lượng kép X-quang (Dual X-ray absorptiometry hay
DXA)
 Chụp cắt lớp
Hai phương pháp trên việc đo MĐX được thực hiện tại vị trí cổ xương đùi
- Phương pháp không đo MĐX
 Định lượng marker chu chuyển xương trong máu hoặc trong nước tiểu
8

Hiện nay,trong các phương pháp trên, đo MĐX bằng phương pháp dựa vào
hấp thụ năng lượng kép X-quang (phương pháp DXA) là tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán loãng xương [19].
Kết quả đo MĐX được quy đổi sang điểm T-score: T-score =
ĐĐ

với
iMĐX là mật độ xương của đối tượng i (đo bằng phương pháp đo DXA tại vị
trí cổ xương đùi), tMĐX là mật độ xương trung bình của quần thể trong độ
tuổi 20 -30 và SD là độ lệch chuẩn của mật độ xương trung bình của quần thể
trong độ tuổi 20-30 [2].
WHO đã phân loại mức độ loãng xương từ điểm T-score như sau:
Bảng 2:Phân loại mức độ loãng xương theo điểm T-score
Phân loại
T-score
Bình thường

T> =-1.0
Thiếu xương
-2.5< T< -1
Loãng xương

T<=-2.5
Loãng xương nghiêm trọng
T<=-2.5+tiền sử gãy xương gần đây

Nhược điểm của phương pháp đo DXA là giá thành thiết bị và giá thành
cho một lần đo cao. Việc tầm soát bằng DXA trên tất cả các đối tượng không
phải luôn đạt hiệu quả chi phí. Vì vậy, các nhà nghiên cứu cần xác định đối
tượng nào cần được đo MĐX. Quỹ loãng xương quốc gia của Mỹ đã tiến hành
các phân tích chi phí - hiệu quả và đưa ra khuyến cáo một phụ nữ cần đo
MĐX bằng phương pháp DXA khi có những đặc điểm sau [26]:
Bảng 3: Nhóm đối tượng cần được đo MĐX theo khuyến cáo của Mỹ
Phụ nữ trên 65 tuổi, không xét đến có yếu tố nguy cơ gãy xương hay không
Phụ nữ từ 50-69 tuổi có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ gãy xương
Phụ nữ 50 tuổi trở lên có tiền sử hoặc đang bị gãy xương
Phụ nữ có bệnh liên quan đến hệ miễn dịch như bệnh viêm khớp dạng thấp, đang điều trị bằng
glucocorticoids ( >=5 mg Prednisolon/ngày trên 3 tháng)

9

Tuy nhiên, chi phí - hiệu quả có thể đạt ở quốc gia này nhưng không đạt chi
phí - hiệu quả ở quốc gia khác. Vì vậy, để áp dụng những khuyến cáo đã ban
hành trên người Việt Nam cần bằng chứng về chi phí - hiệu quả đánh giá trên
đối tượng là người Việt Nam
1.1.4. Thuốc điều trị loãng xương
Mục tiêu của điều trị loãng xương là (a) giảm nguy cơ gãy xương, (b) giảm

tình trạng suy giảm mật độ xương và lý tưởng hơn là (c) giảm nguy cơ tử
vong [1]. Một số nhóm thuốc điều trị loãng xương như sau:
Bảng 4: Các nhóm thuốc điều trị loãng xương
Nhóm thuốc ức chế hủy xương
Tên thuốc
Nhóm bisphosphonates
Alendronate Sodium hoặc Alendronate Sodium plus
Vitamin D3 (Fosamax
®
hoặc Fosamax Plus D
®
)
Zoledronic Acid (Reclast
®
, Aclasta
®
)
Risedronate Sodium (Actonel
®
)
Ibandronate Sodium (Boniva
®
)
Liệu pháp thay thế hormon (HRT)
Estrogen và Progestin
Tác nhân điều biến thụ thể estrogen chọn lọc
(SERM)
Raloxifene (Evista®)
Bazedoxifene (Viviant®)
Hormone tuyến cận giáp

Teriparatid (Forteo®)
Nhóm khác
Denosumab (Prolia®, XGEVA®)
Nhóm thuốc tăng tạo xương
Tên thuốc

Strontium ranelate (Protelos®)
Theo số liệu công bố của quỹ loãng xương quốc tế: Alendronate, Acid
Zoledronic và Strontium ranelate là các thuốc đang được sử dụng để điều trị
loãng xương tại Việt Nam hiện nay [23]. Trong đó, Alendronate 10 mg/ngày
được sử dụng cho bệnh nhân loãng xương và gãy xương, và được xem là chỉ
định đầu tay trong điều trị loãng xương và gãy xương ở Việt Nam [23].
1.2. Phương pháp đánh giá chi phí - hiệu quả
1.2.1. Khái niệm và chỉ số đánh giá chi phí - hiệu quả
Đánh giá (hoặc phân tích) chi phí - hiệu quả là một trong bốn phương
pháp được sử dụng trong đánh giá kinh tế Dược: (Bảng 5)
10

Bảng 5: Các phương pháp phân tích kinh tế Dược
Tên phương pháp
Giá trị
đầu vào
Giá trị đầu ra
1.Phân tích chi phí tối thiểu
(Cost - minimization alalysis)
Tiền
Không xét đến vì hiệu quả điều trị
là tương đương nhau
2.Phân tích chi phí - hiệu quả
(Cost - effectiveness analysis)

Tiền
Hiệu quả điều trị trên lâm sàng,
LYG
1
3.Phân tích chi phí - thoả dụng (Cost
- utility analysis)
Tiền
Chất lượng cuộc sống: QALY
2
,
DALY
3

4.Phân tích chi phí - lợi ích
(Cost - benefit analysis)
Tiền
Tiền
Thuật ngữ chi phí - hiệu quả (Cost - effectiveness) có thể được sử dụng để
thay thế thuật ngữ chi phí - thỏa dụng (Cost - utility). Theo cách sử dụng này,
phương pháp chi phí - hiệu quả bao gồm hai phương pháp 2 + 3 trong bảng 4.
Bài nghiên cứu sử dụng phương pháp số 3 và sử dụng thuật ngữ chi phí - hiệu
quả.
Nghiên cứu chi phí - hiệu quả là quá trình phân tích, so sánh chi phí và
hiệu quả của hai hoặc nhiều phác đồ điều trị để từ đó lựa chọn phác đồ phù
hợp [7].

Hình 3: Sơ đồ thể hiện chi phí và hiệu quả giữa hai phác đồ lựa chọn


1

LYG: Năm sống thu được

2
QALY: Năm sống thu được điều chỉnh theo chất lượng

3
DALY: Năm sống thu được điều chỉnh theo bệnh tật
Sự lựa chọn giữa
phác đồ A và
phác đồ B
Chi phí của
A - Ca
Hiệu quả của
A - Ua
Chi phí của
B - Cb
Hiệu quả
của B - Ub
11

Kết quả đầu ra của một nghiên cứu chi phí - hiệu quả là tỷ số chi phí -
hiệu quả gia tăng:



Hình 4: Công thức tính tỷ số chi phí - hiệu quả gia tăng
Giá trị ICER thể hiện mức chi phí bỏ ra cho một giá trị hiệu quả tăng lên
(Số tiền tương ứng với “một năm sống điều chỉnh theo chất lượng” - QALY)
Ví dụ về một nghiên cứu so sánh hai phác đồ sau sẽ minh họa cụ thể hơn cách
đánh giá trong nghiên cứu chi phí - hiệu quả:

- Phác đồ A: Một bệnh nhân gãy xương cột sống được điều trị bằng thuốc A
tiêu tốn 4 triệu VNĐ. Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau khi điều trị
Ua = 0.9 (Coi bệnh nhân với trạng thái khỏe mạnh hoàn toàn có trọng số U =
1 thì bệnh nhân gãy xương cột sống có trọng số U = 0.9).
- Phác đồ B: Một bệnh nhân gãy xương cột sống được điều trị bằng thuốc B
tiêu tốn 3 triệu VNĐ, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau khi điều trị Ub
= 0.8.
Nếu trong cộng đồng có 1000 bệnh nhân bị gãy xương cột sống, khi so
sánh phác đồ A và phác đồ B:
Tổng chi phí gia tăng =  = Ca - Cb = (4 - 3)*1000 = 1000 triệu VNĐ
Tổng QALY gia tăng =   Ua - Ub = (0.9 - 0.8)*1000 = 100 QALY
ICER =





=


= 10 triệu VNĐ / 1 QALY.
Như vậy, để sử dụng phác đồ A cần phải chi trả thêm 10 triệu đồng cho
một năm sống điều chỉnh theo chất lượng. Chi phí tăng thêm của phác đồ A
có tương xứng với hiệu quả gia tăng hay không? Kết quả của câu trả lời phụ
thuộc vào ngưỡng chi trả của từng quốc gia, tổ chức (như bệnh viện, bảo hiểm
ICER (Incremental Cost effectiveness Ratio) =








12

Y tế,…) Nếu “khả năng chi trả” mà nhà chính sách đề ra cao hơn giá trị ICER
trên, có thể kết luận áp dụng phác đồ A đạt chi phí - hiệu quả.
1.2.2. Mô hình trong đánh giá chi phí - hiệu quả
1.2.2.1. Vai trò của việc thiết lập mô hình
Để tiến hành một nghiên cứu đánh giá chi phí - hiệu quả của hai hoặc
nhiều phác đồ điều trị, cần thu thập các dữ liệu về chi phí và hiệu quả. Những
dữ liệu này có thể cùng được thu thập từ các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên
có đối chứng (RCTs).
Tuy nhiên, nhược điểm của phương pháp thu thập dữ liệu trên là chỉ có
thể tiến hành đánh giá chi phí - hiệu quả đồng thời với nghiên cứu RCTs khi
có cùng phác đồ muốn so sánh, mà RCTs hiếm khi so sánh tất cả các phác đồ,
do đó việc đánh giá bị hạn chế. Hơn nữa, thời gian một nghiên cứu RCTs
không đủ dài để có thể bao quát các “trạng thái” có thể xảy ra của bệnh. Vì
vậy, sử dụng kỹ thuật mô hình hóa để khắc phục những nhược điểm trên.
Sử dụng mô hình hay mô hình hóa trong nghiên cứu chi phí - hiệu quả là
việc xây dựng các “trạng thái” của mô hình phù hợp với diễn biến của bệnh,
thu thập các dữ liệu đầu vào (dữ liệu về chi phí, dữ liệu về hiệu quả) từ các
nghiên cứu dịch tễ hoặc dữ liệu giả định tương ứng với các “trạng thái”, sau
đó tiến hành phân tích dữ liệu bằng việc sử dụng các thuật toán để đưa ra kết
quả đầu ra mong muốn. Qua tham khảo y văn cho thấy, trong hơn ba thập kỷ
qua, kỹ thuật mô hình hóa đã được sử dụng rộng rãi trong các phân tích kinh
tế Dược về loãng xương [20].
1.2.2.2. Các loại mô hình
Mô hình cây quyết định và mô hình Markov là hai loại mô hình thông
dụng nhất và mô phỏng được hầu hết các vấn đề đặt ra trong đánh giá chi phí

- hiệu quả [5].
13

Mô hình cây quyết định
Mô hình cây quyết định với cấu trúc nhánh được minh họa trong hình 4.

Hình 5: Ví dụ minh họa về mô hình cây quyết định ( C/Cost. U/Utility)
Cây quyết định khởi đầu bằng việc phân chia thành các nhánh điều trị khác
nhau bao gồm nhánh sử dụng thuốc A và nhánh sử dụng thuốc B (cũng có thể
là các can thiệp y tế, dùng thuốc chỉ là ví dụ). Bệnh nhân sau khi sử dụng các
thuốc A, thuốc B sẽ cho kết quả lâm sàng khác nhau, phân chia thành các
nhánh với các xác suất khác nhau. Giá trị đầu vào thể hiện chi phí - C khi
bệnh nhân sử dụng thuốc A hoặc thuốc B. Giá trị đầu ra thể hiện giá trị hiệu
quả - U tương ứng với kết quả lâm sàng.
Trong mô hình cây quyết định được minh họa trên, so sánh chi phí - hiệu quả
của thuốc A với thuốc B thì tỷ số chi phí - hiệu quả gia tăng:
ICER =


=









Mô hình Markov: Mô hình Markov được sử dụng trong nghiên cứu chi phí -

hiệu quả khi mô hình cây quyết định có quá nhiều nhánh.
14

Đặc biệt trong các sự kiện xảy ra trong khoảng thời gian dài, ví dụ như mô tả
diễn biến của một bệnh mạn tính. Mô hình Markov có đặc điểm:
 Dự đoán một loạt các “trạng thái” của bệnh ở các thời điểm khác nhau.
Ở cây quyết định các dự đoán ở dạng nhánh cây
 Yếu tố thời gian được xác định cụ thể trong mô hình Markov. Bệnh
nhân có thể di chuyển giữa các “trạng thái” với xác suất dịch chuyển nhất
định trong mỗi khoảng thời gian. Khoảng thời gian gián đoạn này gọi là
một chu kỳ. Ở mô hình cây quyết định, yếu tố thời gian không được xác
định cụ thể.
 Mỗi “trạng thái” trong mô hình sẽ có chi phí và giá trị hiệu quả tương
ứng. Việc di chuyển từ trạng thái này sang trạng thái khác được quy định
bới xác suất. Phần này giống với mô hình cây quyết đinh.
Ví dụ về mô hình Markov sau đây sẽ minh họa cụ thể hơn các lý thuyết
vừa nêu trên. Trong mô hình mô tả các trạng thái có thể xảy ra từ khi bệnh
nhân bị loãng xương đến khi tử vong. Trong khoảng thời gian đó, bệnh nhân
có thể dịch chuyển từ trạng thái này sang trạng thái khác hoặc giữ nguyên
trạng thái. Các trạng thái bao gồm: loãng xương (trạng thái A), gãy xương
hông do loãng xương (trạng thái B), hồi phục sau gãy xương hông (trạng thái
C) và tử vong.

Hình 6: Ví dụ minh họa về mô hình Markov
Các mũi tên chỉ việc di chuyển của bệnh nhân trong mô hình sau mỗi chu
kỳ kéo dài 1 năm. Ví dụ, nếu bệnh nhân bắt đầu ở trạng thái A trong chu kỳ
đầu tiên, các chuyển đổi có thể có ở chu kỳ thứ hai bao gồm (1) giữ nguyên
15

trạng thái A; (2) chuyển sang trạng thái B vì bị gãy xương hông; (3) chuyển

sang trạng thái D là tử vong.
Giả định rằng sức khỏe của bệnh nhân sau khi có gãy xương không thể hồi
phục lại như giai đoạn chưa gãy. Vì vậy, trạng thái B, trạng thái C, trạng thái
D không có mũi tên đến trạng thái A.
Xác suất dịch chuyển (con số sử dụng trong bảng dưới đây sử dụng minh
họa cho xác suất dịch chuyển, không phải số liệu thực tế)
Bảng 6: Minh họa xác suất dịch chuyển trong mô hình Markov
Di chuyển từ
Di chuyển đến
Trạng thái A
Trạng thái B
Trạng thái C
Trạng thái D
Trạng thái A
0.721
0.202
0.067
0.010
Trạng thái B
0
0.581
0.407
0.012
Trạng thái C
0
0
0.750
0.250
Trạng thái D
0

0
0
1

Nếu bệnh nhân ở trạng thái A, xác suất bệnh nhân vẫn ở trạng thái A trong
chu kỳ tiếp theo là 0.721, chuyển sang trạng thái B là 0.202, chuyển sang
trạng thái C là 0.067, chuyển sang trạng thái D là 0.010.
Xác suất dịch chuyển khác nhau giữa thuần tập này và thuần tập kia. Ví dụ
như, thuần tập bệnh nhân loãng xương nhưng không can thiệp điều trị, có xác
suất gãy xương hông là 0.202. Với thuần tập bệnh nhân loãng xương nhưng
được can thiệp điều trị thuốc, xác suất gãy xương hông không phải là 0.202
mà sẽ nhỏ hơn do tác dụng của thuốc. Vì vậy, ở hai thuần tập có can thiệp và
không có can thiệp, xác suất dịch chuyển khác nhau, dẫn đến sự khác nhau về
chi phí và hiệu quả.
Chi phí và hiệu quả trong mô hình Markov: Trong mô hình Markov, chi
phí và hiệu quả tương ứng với trạng thái của bệnh nhân. Giá trị kỳ vọng của
16

chi phí và hiệu quả là tổng chi phí và tổng hiệu quả từ khi bệnh nhân bắt đầu
mô hình đến khi tử vong, được tính toán theo hai bước sau:
 Bước thứ nhất: Tính xác suất bệnh nhân ở một trạng thái nhất định sau
mỗi chu kỳ. Cách tính được minh họa trong bảng 6: Giả sử 1000 bệnh
nhân tại thời điểm ban đầu trong thuần tập. Cho mỗi chu kỳ, tỷ lệ của
thuần tập ở mỗi trạng thái được tính toán dựa trên các trạng thái của
chu kỳ trước và xác suất dịch chuyển.
Bảng 7: Minh họa thuật toán tính xác suất ở mỗi trạng thái trong
mô hình Markov
Chu kỳ
Trạng thái A
Trạng thái B

Trạng thái C
Trạng thái D
Tổng số
0
1000 bệnh nhân
0
0
0
1000
1

=1000*0.721
(AA)




= 721

=1000*0.202
(AB)
+ 0*0.581
(BB)



= 202

=1000*0.067
(AC)

+ 0*0.407
(BC)
+ 0* 0.750
(CC)
= 67

=1000*0.010
(AD)
+0*0.012 (BD)
+0*0.250 (CD)
+0 (DD)

= 10







= 1000

 Bước thứ hai: Sau khi xác định tỷ lệ bệnh nhân tại mỗi trạng thái trong
mỗi chu kỳ, bước thứ hai là tính toán giá trị chi phí và hiệu quả.
Về khía cạnh chi phí, trước hết tính toán chi phí tại mỗi chu kỳ
bằng tỷ lệ thuần tập tại trạng thái nhân với chi phí cho trạng thái đó.
Sau đó, tính tổng chi phí là tổng tại tất cả các chi kỳ.Về khía cạnh hiệu
quả, cách tính tương tự như tính chi phí. Sử dụng tổng chi phí và tổng
hiệu quả so sánh thuần tập này với thuần tập kia theo cách tính ICER.
Tóm lại, vai trò của mô hình là để mô phỏng thực tế. Hai loại mô hình hay

được sử dụng để mô phỏng là mô hình cây quyết định và mô hình Markov.
17

Mô hình cây quyết định mô tả diễn biến dưới dạng lựa chọn nhánh, trong khi
Markov mô tả diễn biến dưới dạng dịch chuyển giữa các trạng thái. Việc xác
đinh cấu trúc mô hình là quan trọng, phụ thuộc bản chất của tiến triển bệnh và
can thiệp.
1.3. Những nghiên cứu liên quan
Để tìm hiểu những nghiên cứu trên thế giới trong lĩnh vực chi phí -hiệu
quả về tầm soát và điều trị loãng xương ở phụ nữ mãn kinh, tiến hành tìm
kiếm các bài tổng quan hệ thống về lĩnh vực này.
1.3.1. Phương pháp tìm kiếm
Các bài tổng quan hệ thống được tìm kiếm tại cơ sở dữ liệu MEDLINE:
- Từ khóa tìm kiếm (Được trình bày ở phần Phụ lục )
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
 Tổng hợp các nghiên cứu chi phí - hiệu quả hay rộng hơn là nghiên cứu
kinh tế Dược về loãng xương. (Thực tế, đa số các nghiên cứu kinh tế
Dược về loãng xương sử dụng cách đánh giá chi phí - hiệu quả)
 Đưa ra được tổng quan về mô hình tầm soát và điều trị loãng xương.
1.3.2. Kết quả về những nghiên cứu liên quan
Nghiên cứu chọn lọc được 3 bài tổng quan hệ thống về lĩnh vực chi phí -
hiệu quả [25,30,37]. Qua tham khảo các bài tổng quan hệ thống trên đồng thời
tìm hiểu các nghiên cứu được tổng hợp từ các bài tổng quan, rút ra một số đặc
điểm sau:
1.3.2.1. Phác đồ tầm soát và điều trị loãng xương trong các nghiên cứu
Những nghiên cứu chi phí - hiệu quả có phác đồ tầm soát toàn bộ bằng
phép đo DXA và cho điều trị khi kết quả đo DXA thể hiện loãng xương hoặc
không đạt chi phí hiệu quả hoặc chỉ đạt ở độ tuổi cao và ngưỡng chi trả nhất
định [25]. Vì vậy, nhà nghiên cứu đưa thêm một số yếu tố tiền soát trong phác
đồ tầm soát. Ví dụ về một nghiên cứu tại Nhật Bản so sánh chi phí - hiệu quả

18

của hai phác đồ: (1) tầm soát toàn bộ bằng phương pháp DXA và điều trị
risedronate cho đối tượng có kết quả đo DXA thể hiện loãng xương, (2) tầm
soát chọn lọc bằng phương pháp DXA cho đối tượng có tiền sử gãy xương côt
sống và điều trị risedronate cho đối tượng có kết quả đo DXA thể hiện loãng
xương. Kết quả phác đồ (2) đạt ở độ tuổi 70 trở lên trong khi phác đồ (1)
không đạt chi phí - hiệu quả [11].
Những nghiên cứu đánh giá phác đồ kết hợp tầm soát và điều trị, ba cách
xác định bệnh nhân cần được điều trị dựa trên: (1) kết quả đo MĐX bằng
phương pháp DXA, (2) nguy cơ gãy xương trong 10 năm theo thang FRAX
hoặc Garvan, (3) kết hợp kết quả đo MĐX và nguy cơ gãy xương. Ví dụ, một
nghiên cứu tại Đức kết hợp nguy cơ gãy xương và kết quả đo MĐX trong
cùng một phác đồ như sau [24]:

Hình 7: Phác đồ tầm soát và phác đồ điều trị một nghiên cứu kinh tế
Dược tại Đức