5 bệnh lý ống phúc tinh mạc

1

BỆNH LÝ ỐNG PHÚC TINH MẠC
ThS BS Tạ Huy Cần
MỤC TIÊU BÀI GIẢNG:
1) Phân biệt các dạng bệnh lý ống phúc tinh mạc.
2) Chẩn đoán được bệnh lý ống phúc tinh mạc.
3) Chẩn đoán phân biệt bệnh lý ống phúc tinh mạc.
4) Chẩn đoán thoát vị bẹn nghẹt
5) Hướng xử trí bệnh lý ống phúc tinh mạc.

I.

ĐẠI CƯƠNG:
Tồn tại ống phúc tinh mạc là một trong những bệnh lý ngoại nhi thường gặp nhất.
Bệnh có thể biểu hiện với các bệnh cảnh: thoát vị bẹn, thủy tinh mạc, nang thừng tinh.
Trong đại đa số các trường hợp, thăm khám có thể giúp chẩn đoán xác định. Phân biệt các
dạng lâm sàng có ý nghĩa quan trọng vì thái độ xử trí khác nhau.

II.

PHÔI THAI HỌC:
Ống phúc tinh mạc là phần trồi ra của xoang phúc mạc. Vào khoảng tháng thứ 3 của
thai kỳ, tinh hoàn bắt đầu di chuyển từ vị trí sau phúc mạc theo đường đi của dây chằng
bìu. Dây chằng bìu đi qua lỗ bẹn sâu làm cho ống bẹn rộng ra và tinh hoàn di chuyển xuống
kéo theo túi cùng phúc mạc vào ống bẹn. Đến tháng thứ 7, dây chằng bìu phát triển xuống
bìu, kéo theo tinh hoàn xuống bìu. Do mặt trong tinh hoàn dính vào túi cùng phúc mạc nên
sự di chuyển của tinh hoàn kéo theo túi cùng phúc mạc tạo nên ống phúc tinh mạc.

III. PHÂN LOẠI:
Bình thường, ống phúc tinh mạc sẽ xơ hoá từ lỗ bẹn sâu đến tinh hồn sau khi tinh

hoàn đã nằm ở bìu tạo thành dây chằng Cloquet. Nếu ống phúc tinh mạc xơ hoá khơng
hoàn toàn hay khơng xơ hoá sẽ có những hình thái bệnh lý sau:
1. Thủy tinh mạc: ống phúc tinh mạc xơ hoá không hoàn toàn, để lại ống nhỏ cho phép
dịch từ ổ bụng có thể đi qua nó xuống khoang tinh mạc, không cho các tạng trong ổ
bụng chui xuống.
2. Nang thừng tinh: ống phúc tinh mạc xơ hoá không hoàn toàn ở đoạn giữa tạo thành
một nang trên ống phúc tinh mạc.


2

3. Thốt vị bẹn gián tiếp bẩm sinh: ớng phúc tinh mạc không xơ hoá, có sự thông
thương giữa ổ bụng và khoang tinh mạc nên các tạng trong ổ bụng có thể theo ớng
x́ng bìu.

Bình
thường

TVB thể
bẹn

TVB thể
bìu

Nang
thừng
tinh

Thủy
tinh

mạc

Các dạng bệnh lý ống phúc tinh mạc
IV. TẦN SUẤT:
Bệnh lý ống phúc tinh mạc gặp khoảng 0,8 – 4,4% ở trẻ em. Tỷ lệ này là 11,5% ở
những trẻ có tiền căn gia đình bị bệnh. Tỷ lệ bệnh thai đổi tùy theo tuổi thai. Trẻ sinh non
có khoảng 10 – 30% cịn tờn tại ớng phúc tinh mạc, trong khi ở trẻ đủ tháng là 3 – 5%.
Bệnh lý phổi ở trẻ sinh non có thể góp phần làm tăng tỷ lệ này.
Phái tính: bé trai có thốt vị bẹn 6 lần nhiều hơn bé gái. Bé gái sinh non cũng có tỷ lệ
cao hơn bé gái lớn.
Bên phải nhiều hơn bên trái, ở bé trai 60% bên phải, 30% bên trái, 10% hai bên. Tỷ lệ
này ở nữ củng tương tự.
Những bệnh lý phối hợp làm tăng tỷ lệ bệnh: tinh hồn ẩn, lỡ tiểu thấp, bệnh mơ liên
kết, bệnh xơ nang, thoát vị màng não tủy. Thoát vị bẹn cũng thường xảy ra ở những trẻ mà
áp lực ổ bụng gia tăng thứ phát như khuyết tật thành bụng, bụng báng, những trẻ đặt shunt
trong bệnh não úng thủy, hay thẩm phân phúc mạc.
V.

CHẨN ĐOÁN:
1. Lâm sàng:


Thủy tinh mạc:

Trẻ đến khám với lý do bìu to 1 hay 2 bên, thường không tự biến mất khi trẻ ngủ hay
nghỉ ngơi. Khi khám thấy bìu to, căng, nhẳn, chỉ có một khối duy nhất, không sờ thấy tinh


3

hồn (do tinh hồn nằm giữa khới nước), khơng đau và khơng thể đẩy nó vào ổng bụng
được. Soi đèn thấy dịch trong śt và tinh hồn nằm giữa khới dịch.


Nang thừng tinh:

Trẻ đến khám với lý do có mợt khối phồng vùng bẹn, cũng thường không biến mất khi
trẻ ngủ hay nghỉ ngơi. Khi khám thấy một khối căng nhẳn, ranh giới rõ, nằm trên đường đi
của ống bẹn, ấn khơng đau và khơng giảm thể tích. Khác với thủy tinh mạc, khới này nằm
tách biệt với tinh hồn.


Thốt vị bẹn gián tiếp bẩm sinh:

Thoát vị bẹn thường biểu hiện bằng bìu và bẹn to, kích thước tăng lên khi khóc, ho
hoặc chạy nhảy. Bệnh có thể xuất hiện sớm sau khi sinh hay sau vài tuần, vài tháng, thậm
chí vài năm.
Khi thăm khám thấy có khới ở vùng bẹn, mềm, ấn có tiếng lọc sọc, có thể đẩy lên hết
vào ổ bụng, lớn lên khi áp suất ổ bụng tăng. Ở trẻ gái, khối phồng xuất hiện ở phần trên của
môi lớn, khi thăm khám thường sờ thấy b̀ng trứng.
Trường hợp khi khám khơng thấy bẹn bìu to:
Bìu xệ, sờ thấy da bìu nhão, lỡ bẹn nơng dãn rộng, thừng tinh dày và nhẳn. Khi day nhẹ
đầu ngón tay ngay dưới lỡ bẹn nơng có thể cảm thấy 2 mặt túi chạm vào nhau như tiếng 2
mảnh lụa cọ sát (silk sign).
Có thể làm tăng áp lực ổ bụng để xác định thoát vị bẹn. Ở trẻ lớn, có thể cho trẻ ho, thổi
bong bóng hay chạy tại chỗ. Ở trẻ nhũ nhi, cho trẻ nằm ngửa, 2 chân duỗi thẳng, kéo 2 tay
ngược lên đầu. Hầu hết các bé sẽ vùng vẫy và áp lực ổ bụng tăng lên làm khới thốt vị x́t
hiện.


Thốt vị bẹn nghẹt:

Khới thốt vị khơng thể đẩy được vào ổ bụng, có nguy cơ bị chèn ép và làm tổn thương
mạch máu tạng thốt vị, được chia thành:
-

Thốt vị bẹn khơng lên: tạng thốt vị khơng dễ dàng đẩy vào ổ bụng nhưng mạch
máu đến nuôi không bị tắc và không tổn thương tạng thoát vị.

-

Thoát vị bẹn tắc nghẽn: tạng thoát vị bị ép chặt trên đường đi của nó xuyên qua
ớng bẹn, mạch máu ni bị chèn ép, có thể dẫn đến hoại tử tạng thoát vị.


4

Khi tạng thốt vị đi qua ớng bẹn, áp lực sẽ làm tổn hại đế hệ bạch huyết và các tĩnh
mạch hời lưu. Tạng thốt vị sẽ phù nề, làm tăng thêm áp lực trong ống bẹn dẫn đến tắc cả
hệ động mạch. Kế đến là hiện tượng thiếu máu và hoại tử.
Triệu chứng thoát vị bẹn nghẹt ở trẻ em bao gờm:
-

Trẻ bứt rứt, q́y khóc, bỏ bú, đau bụng. Muộn hơn, nôn từng cơn ra thức ăn, sữa
hay dịch mật, có thể có máu trong phân.

-

Khám: bụng chướng, vùng bẹn có khới phờng căng, chắc, khơng di đợng, sờ rất
đau, bề mặt khới này có thể chủn sang màu xanh tím.

-

Nếu đến ṃn, ṛt hoại tử: triệu chứng nhiễm trùng nhiễm độc (sốt cao, môi khô,
rối loạn huyết động).

2. Siêu âm: trong đại đa số trường hợp, thăm khám lâm sàng có thể cho chẩn đoán xác
định và phân biệt các dạng bệnh lý ống phúc tinh mạc. Siêu âm được dùng trong một số
trường hợp:


Không chẩn đoán được bằng thăm khám lâm sàng.



Cần chẩn đoán phân biệt mợt sớ bệnh lý vùng bẹn, bìu.



Phân biệt thốt vị bẹn nghẹt với thủy tinh mạc và nang thừng tinh (những trường
hợp khó).



Đánh giá tạng thốt vị và tưới mau trong các trường hợp thoát vị bẹn nghẹt.

3. Chẩn đoán phân biệt:


Dãn tĩnh mạch thừng tinh: bìu to, xệ, mạch máu dãn ngoằn ngo dưới da bìu.



U tinh hồn: tinh hồn to, cứng, khơng đau.



Xoắn tinh hồn: đau đợt ngợt kèm b̀n nơn hay nơn, khơng tiền sử thốt vị bẹn.
Tinh hồn bị kéo lên gớc bìu, phù nề. Mất phản xạ da bìu. Siêu âm doppler giúp
chẩn đoán.



Xoắn mấu phụ tinh hồn: đau cấp tính ở bìu. Khám thấy ống bẹn và thừng tinh
bình thường, điểm đau thường khu trú ở cực trên tinh hoàn trong khi phần dưới tinh
hoàn khơng đau. Siêu âm có thể giúp ích cho chẩn đoán.



Viêm tinh hoàn: sưng đau tinh hoàn, siêu âm doppler giúp chẩn đoán.



Viêm hạch bẹn: thường kèm một đợt nhiễm khuẩn hệ thống bạch mạch chi dưới.
Khám thấy một hay nhiều khối chắc, cứng, đau, có thể nề đỏ da, ống bẹn và thừng
tinh bình thường.


5

VI. ĐIỀU TRỊ:
1. Thời điểm phẫu thuật:


Thuỷ tinh mạc, nang thừng tinh: phẫu thuật chỉ nên đặt ra sau 1 tuổi.



Thốt vị bẹn: khơng tự khỏi, phẫu thuật sớm khi có chẩn đoán để tránh biến chứng
nghẹt.

2. Phẫu thuật:


Thốt vị bẹn ở nam:
Nguyên tắc: tách ống phúc tinh mạc khỏi ống dẫn tinh và mạch máu, cắt sau đó
khâu cột ống phúc tinh mạc.
Kỹ thuật:
 Rạch da nếp bụng thấp.
 Xẻ cân cơ chéo lớn.
 Tìm- bợc lợ bó mạch thừng tinh và túi thoát vị.
 Tách mạch máu và ống dẫn tinh khỏi ống phúc tinh mạc.
 Kiểm tra lịng ớng (tìm tạng thốt vị).
 Cắt và cợt ớng phúc tinh mạc.
 May cân cơ chéo ngoài, Scarpa và da.



Thốt vị bẹn ở nữ:
 Ln mở túi chứa và quan sát bên trong trước khi cắt vì 22-24% là thốt vị

trượt.
 Khi có thốt vị trượt: cắt mợt phần phúc mạc có dính cơ quan này đẩy vào ổ
bụng, khâu vùi túi chứa.



Thoát vị bẹn nghẹt:
Sớm, chưa tổn thương tạng thoát vị:
 Nằm đầu thấp, chân cao 30-40o.
 An thần: Valium 0,5mg/kg đường hậu môn.
 Dùng tay đẩy nhẹ khới thốt vị lên ổ bụng:
Đẩy được: phẫu thuật sau 2-3 ngày khi hết tình trạng viêm nề tại chỡ.
Đẩy khơng lên: phẫu thuật.
Muộn, có biểu hiện tắc ruột:


6

 Chuẩn bị phẫu thuật giống một trường hợp tắc ruột: sonde dạ dày, kháng
sinh, bồi hoàn nước điện giải.
 Phẫu thuật: sau khi rạch cân chéo lớn, có các tình h́ng sau:
Tạng thốt vị chạy vào ổ bụng trước khi mở túi thốt vị: mở túi, nếu có
dấu hiệu hoại tử ruột (máu, mùi phân)  mở rộng đường mổ kiểm tra ṛt.
Ṛt cịn tớt nhưng đẩy vào ổ bụng khó khăn: mở rộng lỗ bẹn sâu để đẩy
ruột lên.
Ruột ở trạng thái khó xác định: đắp gạc ấm 5 phút, theo dõi mạch đập
của mạc treo và nhu động ruột. Nếu không hồi phục: cắt đoạn ruột tổn
thương.
Túi thốt vị rách rợng khơng cợt được: khâu mũi rời hay liên tục.
3. Biến chứng sau mổ:



Tổn thương hay cột nhằm ớng dẫn tinh.



Tổn thương mạch máu ni tinh hồn dẫn đến hoại tử hay teo tinh hoàn về sau.



Tổn thương vòi trứng.



Tổn thương bàng quang.



Nhiễm trùng vết mổ.



Chảy máu vết mổ, phù, tụ máu dưới da bìu.



Xoắn tinh hồn.



Tái phát.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Glick P. L., Boulanger S. C. (2006), Inguinal Hernias and Hydroceles. Pediatric surgery, 6th edition,
Mosby Elsevier, 74, pp. 1172-1192.
2. Hebra A., Glenn J. B. (2011), Inguinal Hernia and Hydrocele. Fundamentals of Pediatric Surgery,
Springer, 85, pp. 663-672.
3. Lê Tấn Sơn (2002), Bệnh lý vùng bẹn bìu. Bệnh học và điều trị ngoại khoa Ngoại nhi, Nhà xuất bản
Y học, 9, tr. 143-164.
4. Nguyễn Thanh Liêm (2002), Các bệnh do tồn tại ống phúc tinh mạc. Phẫu thuật tiết niệu trẻ em, Nhà
xuất bản Y Học, 9, tr. 213-234
5. Snyder C. L. (2010), Inguinal Hernias and Hydroceles. Ashcraft’s Pediatric Surgery, 5th edition,
Elsevier Sauders, 51, pp. 669-675.


7
6. Wester T. (2009), Hernias. Pediatric surgery Diagnosis and management, Sringer, 51, pp. 497-506.