5 tinh hoàn ẩn

1

TINH HOÀN ẨN
Ths Bs Tạ Huy Cần
MỤC TIÊU BÀI GIẢNG
1) Q trình di chuyển của tinh hồn.
2) Phân loại tinh hồn ẩn.
3) Chẩn đốn tinh hồn ẩn.
4) Các biến chứng của tinh hoàn ẩn.
5) Chỉ định và nguyên tắc phẫu thuật tinh hoàn ẩn.

I.

ĐẠI CƯƠNG:
Tinh hoàn ẩn là một trong những lý do thường gặp nhất đưa trẻ đến với các nhà

niệu nhi và cũng là rối loạn thường thấy nhất của tuyến sinh dục ở trẻ trai. Bệnh có
nhiều hình thái lâm sàng khác nhau từ tinh hồn nằm trong ổ bụng, trong ống bẹn, đến
tinh hoàn lạc chỗ. Chính vì thế nên thái độ xử trí sẽ tùy thuộc vào tuổi và vị trí của tinh
hồn. Chẩn đốn chính xác và xử trí thích hợp, đúng lúc sẽ cho kết quả tốt và hạn chế
biến chứng.
Tinh hoàn ẩn gặp từ 3-5% trẻ sơ sinh đủ tháng và hai bên trong gần 2% trường
hợp. Ở trẻ sinh non, tỷ lệ tinh hoàn ẩn là 30% phản ánh tinh hoàn vẫn tiếp tục đi xuống
bìu trong ba tháng cuối thai kì. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy cân nặng lúc sinh
quyết định việc đi xuống của tinh hoàn hơn là tuổi thai. Trẻ có cân nặng lúc sinh 900g
gần như 100% bị tinh hồn ẩn. Sau sinh, q trình đi xuống của tinh hoàn vẫn tiếp tục
trong 6 tháng đầu đời. Tỷ lệ tinh hoàn ẩn ở trẻ 1 tuổi là 1%.
II. PHÔI THAI HỌC:
Vào tuần thứ 7, tinh hoàn được thành lập dưới tác dụng của gen xác định tinh
hoàn (testicular determining gene). Tuần thứ 8, tinh hoàn bắt đầu tiết testosterone. Tế
bào Sertoli tiết chất ức chế Muller (Mullerian Inhibiting Factor: MIF) gây thối hóa ống

Muller và tăng số thụ cảm androgen trên màng tế bào Leydid. Tuần thứ 10 đến 11, dưới
kích thích của Chorionic gonadotropine của nhau và Luteineizing Hormone (LH) của
tuyến yên, tế bào Leydid tiết testosterone biệt hóa ống Wolff thành mào tinh, ống tinh và
túi tinh.
Q trình di chủn của tinh hồn xuống bìu chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố:
Nợi tiết: đóng vai trò quan trọng trong sự di chuyển tinh hồn. Tiêm
gonadotropine và testosterone có thể gây hạ tinh hồn sớm ở động vật có vú. Nờng độ


2

testosterone trong thai cao nhất từ tuần lễ thứ 11 đến thứ 16, sau đó nờng độ này giảm
đến cuối thai kỳ, do lượng estrogen ở người mẹ tăng cao. Sau sinh không còn ảnh
hưởng bởi lượng estrogen ở người mẹ, gonadotropine ở tuyến yên làm tăng lượng
testosterone một lần nữa và nồng độ cao này kéo dài trong 60 ngày. Chính nờng độ này
đã đóng góp vào việc di chủn của tinh hồn xuống bìu trong 3 tháng đầu. Ngồi ra
nờng độ này còn ảnh hưởng đến chức năng sinh tinh trong tương lai.
Cơ học:
Sự phát triển của cực đi phơi làm cho tinh hồn di chủn thụ động từ phần
bụng về lỗ bẹn sâu.
Trong thời kỳ bào thai, dây chằng bìu là một tổ chức trung mơ, phía trên bám
vào cực dưới tinh hồn và phía dưới bám vào thành bụng trước. Dưới tác động của
testosterone, dây chằng chằng bìu biệt hóa và di chủn về phía bìu kéo theo tinh hoàn.
Áp lực ổ bụng cũng là một động lực đẩy tinh hoàn xuống ống bẹn. Tinh hoàn ẩn
hay gặp trong một số bệnh lý có áp lực ổ bụng thấp như hội chứng bụng quả mận hay
thoát vị rốn.
Thần kinh: thần kinh sinh dục đùi (genitofemoral nerve) đóng một vai trò quan
trọng trong sự di chuyển của tinh hồn từ lỗ bẹn sâu đến bìu. Cắt thần kinh sinh dục đùi
ở súc vật đã làm cho tinh hồn ngừng di chủn xuống bìu. Hotson cho rằng các sợi
thần kinh sinh dục đùi đã đếu bìu trước dây chằng bìu và vì vậy, có thể nó có vai trò

hướng dẫn sự di chuyển của dây chằng bìu.
III. PHÂN LOẠI:
Tinh hồn ẩn: khi tinh hồn khơng xuống tới bìu nhưng nằm trên đường đi của nó
(trong ổ bụng, lỗ bẹn sâu, ống bẹn, lỗ bẹn nông) do xảy ra bất thường trong q trình đi
xuống của tinh hồn.
Tinh hồn lạc chỗ: khi tinh hồn khơng khơng xuống tới bìu do đi lạc chỗ tới vị trí
khác ngồi đường đi của nó như tầng sinh mơn, củ mu, dây chằng bẹn, cân đùi...
Tinh hoàn co rút: là tinh hoàn đã xuống bìu bình thường nhưng bị co lên ống bẹn do
phản xạ quá mức của cơ bìu và cực dưới tinh hồn khơng dính vào bìu. Tinh hồn bị
kéo lên cao khi bị kích thích nhưng xuống trở lại bìu khi trẻ nằm ngủ, thư giản hay tắm
ấm. Lúc dậy thì, tinh hồn lớn hơn lỗ bẹn nơng và cơ bìu kém hoạt động hơn nên tinh
hồn thường nằm lại trong bìu.
Vắng tinh hồn: tinh hồn khơng phát triển hay bất sản tinh hoàn.
Tinh hoàn ẩn mắc phải: chiều dài bình thường của thừng tinh ở trẻ nhỏ khoảng 4 – 5
cm từ lỗ bẹn nơng đến tinh hồn. Trong quá trình phát triển, khoảng cách này dài ra,


3

khoảng 8 – 10 cm ở trẻ 10 tuổi. Tinh hồn ẩn mắc phải là tinh hồn nằm ở bìu sau sinh
nhưng do bất thường trong việc kéo dài ra của thừng tinh, làm tinh hồn bị kéo lên khỏi
bìu. Tinh hồn ẩn mắc phải cũng có thể gặp sau một phẫu thuật vùng bẹn.
IV. CHẨN ĐOÁN:
1. Lâm sàng:
Trẻ thường được mang đến khám với lý do không thấy tinh hồn ở bìu. Đánh giá
bệnh nhi tinh hồn ẩn bắt đầu với một bệnh sử tồn diện, bao gờm những ghi nhận
về thai kỳ, tình trạng thăm khám lúc sinh, tiền căn bệnh lý và phẫu thuật, tiền sử gia
đình để đánh giá khả năng có thể có của một bệnh lý di truyền.
Khi thăm khám một bệnh nhi bị tinh hoàn ẩn cần phải trả lời được những câu
hỏi sau:



Tinh hồn khơng xuống bìu thật sự hay tinh hồn co rút ?



Nếu tinh hồn khơng xuống bìu, phải xác định thêm:



-

Tinh hồn sờ thấy hay khơng sờ thấy ?

-

Tinh hồn ẩn một hay hai bên ?

-

Tinh hồn có nằm ở vị trí bất thường khơng ?

Nếu tinh hồn khơng sờ thấy phải xem tinh hoàn nằm trong ổ bụng hay khơng
có tinh hồn ?



Có các dị tật nhất là dị tật đường sinh dục – tiết niệu phối hợp ?
Cách khám:
Không nên vội vàng sờ nắn mà phải bắt đầu từ việc quan sát vì ở những bé có

phản xạ cơ bìu mạnh, tinh hồn bị co rút lên khỏi bìu. Nhìn sẽ ghi nhận bìu nhỏ,
rỗng và da bìu kém phát triển. Nhìn đơi khi phát hiện tinh hồn khơng nằm đúng vị
trí của nó (tinh hồn lạc chỗ).
Khi sờ nắn, tay thấy thuốc ấm để hạn chế phản xạ của cơ bìu. Nếu sờ thấy tinh
hồn ở vị trí cao trong bìu, dùng 2 ngón tay cặp nhẹ tinh hồn kéo về phía đáy bìu.
Nếu tinh hồn có thể kéo xuống đáy bìu và có thể nằm ở đây một thời gian thì đó là
tinh hồn co rút. Nếu sờ thấy tinh hoàn trong ống bẹn nhưng khơng thể kéo xuống
được đáy bìu là trường hợp tinh hồn ẩn nằm trong ống bẹn. Nếu khơng sờ thấy tinh
hồn trong ống bẹn, áp lòng các ngón tay vuốt từ bên trong gai chậu về phía lỗ bẹn
nơng, nhiều trường hợp sẽ cảm nhận được tinh hoàn trượt dưới các ngón tay. Nếu
vẫn khơng sờ thấy tinh hồn, phải khám lại các vị trí tầng sinh mơn, đùi, trên xương
mu để xem có phải tinh hồn lạc chỗ hay khơng.
Sờ nắn còn giúp đánh giá kích thước tinh hồn.


4

2. Cận lâm sàng:
a. Siêu âm là phương tiện không xấm lấn, có vai trò trong việc xác định vị trí
tinh hồn trong những trường hợp tinh hồn ẩn khơng sờ thấy hoặc khi bệnh nhi
béo phì khó thăm khám lâm sàng. Tuy nhiên, kết quả sẽ phụ thuộc rất nhiều vào
kinh nghiệm của bác sĩ siêu âm và tỷ lệ âm tính giả cũng như dương tính giả
cao.
b. Chụp tĩnh mạch chủ dưới qua tĩnh mạch đùi, CT scan, MRI: có giá trị
trong việc xác định vị trí tinh hồn, tuy nhiên giá thành cao.
c. Soi ở bụng là phương tiện tin cậy xác định vị trí tinh hồn trong trường hợp
tinh hồn khơng sờ thấy:
-

Thấy tinh hồn ở cao, mạch máu ngắn.

-

Khơng thấy tinh hồn: tìm ống dẫn tinh và mạch máu tinh hoàn. Nếu ống
dẫn tinh và mạch máu tận cùng phía trên lỗ bẹn sâu có nghĩa là vắng tinh
hồn. Nếu tờn tại ống phúc tinh mạc, ống dẫn tinh và mạch máu chui xuống
ống bẹn thì dùng đèn soi đi qua lỗ bẹn sâu để tìm tinh hồn.

d. Xét nghiệm nhiễm sắc thể nên được thực hiện trên những bệnh nhi tinh
hoàn ẩn 2 bên kèm lỗ tiểu thấp để phát hiện các trường hợp giới tính khơng xác
định.
e. Nghiệm pháp hCG xác tịnh có hay khơng có tinh hồn trong trường hợp tinh
hồn 2 bên không sờ thấy. Tiến hành bằng cách định lượng FSH, LH và
testosterone trước và sau tiêm hCG.
-

Có tinh hồn: nồng độ testosterone sẽ tăng cao sau tiêm, FSH và LS bình
thường trước và sau tiêm hCG.

-

Khơng có tinh hồn: nồng độ testosterone không thay đổi trước và sau tiêm
hCG, FSH và LH cao trước và sau tiêm.

V. BIẾN CHỨNG:
1. Xoắn tinh hồn: Tinh hồn khơng được cố định ở bìu có nguy cơ bị xoắn cao
hơn bình thường, đặc biệt khi tinh hoàn trong ổ bụng. Một bệnh nhân đau bụng bị
tinh hoàn ẩn phải nghĩ đến xoắn tinh hồn.
2. Hóa ác:

Nguy cơ ung thư tinh hồn cao từ 5 đến 60 lần ở những bệnh nhân bị tinh hoàn
ẩn. Nguy cơ này cũng thay đổi tùy theo vị trí tinh hồn với 1% các trường hợp tinh
hồn trong ống bẹn và 5% tinh hoàn trong ổ bụng. Ngoài nguy cơ cao ở tinh hoàn
ẩn, tinh hoàn đối diện có tỷ lệ hóa ác đến ¼ các trường hợp.


5

3. Vơ sinh:
Giảm khả năng sinh sản có cả trong tinh hoàn ẩn một bên hoặc hai bên. Các số
liệu cho thấy chỉ 25% các trường hợp tinh hoàn ẩn hai bên đã điều trị phẫu thuật có
số lượng tinh trùng bình thường. Vì thế vơ sinh là khơng tránh được trong những
trường hợp tinh hồn ẩn hai bên khơng điều trị. Một báo cáo 1975 cho thấy tỷ lệ có
con là 90% khi cố định tinh hồn ở bìu giữa 1-2 tuổi, 50% giữa 2-3 tuổi, 40% giữa
5-8 tuổi, 30% giữa 9-12 tuổi, 15% khi lớn hơn 15 tuổi.
Nhiệt độ ổ bụng cao hơn bìu từ 2 – 30C sẽ làm tinh hồn khơng phát triển, giảm
số lượng tế bào mầm. Ngoài ra, dị dạng nơi tiếp nối tinh hoàn – mào tinh hoàn cũng
là một nguyên nhân của vơ sinh. Dị dạng này được tìm thấy càng nhiều khi tinh
hồn ẩn ở vị trí càng cao.
VI. ĐIỀU TRỊ:
1. Thời điểm:
Ngồi việc tránh nguy cơ hóa ác và vơ sinh, điều trị tinh hoàn ẩn còn làm giảm
nguy cơ xoắn, tạo thuận lợi cho việc kiểm tra tinh hoàn, cải thiện nội tiết và chức
năng tinh hoàn, đưa tinh hồn về vị trí bình thường.
Nếu tinh hồn chưa xuống bìu khi trẻ được 1 tuối, việc chờ đợi quá trình đi
xuống tự nhiên của tinh hồn sẽ khơng có lợi. Để tránh những biến đổi về mô học
của tinh hoàn, tinh hoàn ẩn nên được thực hiện trước 12-18 tháng tuổi.
2. Điều trị nội tiết:
Mặc dù kết quả điều trị khác nhau tùy theo báo cáo nhưng vị trí của nó đã được
khẳng định trong điều trị tinh hồn khơng xuống bìu. Nội tiết giúp tinh hồn xuống

bìu trong khoảng 20% các trường hợp tinh hoàn ẩn. Những trường hợp thất bại, nội
tiết giúp tăng tưới máu, kéo dài một phần mạch máu và tăng kích thước tinh hồn,
tạo thuận lợi cho việc phẫu thuật sau đó.
Một số thuốc được sử dụng: hCG, GnRH, LH…
3. Điều trị phẫu thuật:
Phương pháp tiếp cận sẽ tùy thuộc vào tinh hoàn sờ thấy hay không. Điều quan
trọng là phải khám lại bệnh nhân sau khi gây mê vì 18% trường hợp tinh hồn ẩn
khơng sờ thấy sẽ thăm khám được sau khi gây mê.


Tinh hoàn ẩn sờ được: cố định tinh hoàn giữa da bìu và cân Dartos trong
một lần mổ.



Tinh hoàn ẩn không sờ được: nội soi ổ bụng được thực hiện.
+ Tinh hoàn trong ổ bụng: tùy theo cuống mạch máu ngắn hay dài mà


6

quyết định hạ tinh hồn xuống bìu hay chọn phẫu thuật Fowler-Stephens hay
vi phẫu.
+ Khơng tìm thấy tinh hồn, thấy đầu tận của ống dẫn tinh và mạch máu
tinh hoàn: khơng làm gì thêm.
+ Khơng tìm thấy tinh hồn, ống dẫn tinh và mạch máu tinh hoàn chạy ra
ngoài ổ bụng qua lỗ bẹn sâu: thám sát vùng bẹn. Nếu có tinh hồn nằm trong
ống bẹn, phẫu thuật hạ tinh hồn xuống bìu như những trường hợp tinh hồn
ẩn sờ được. Trường hợp tinh hoàn teo nhỏ, phẫu thuật cắt bỏ tinh hoàn teo
được thực hiện.

TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Casale P., Lambert S. M. (2011), Undescended Testis. Fundamentals of Pediatric
Surgery, Springer, 86, pp. 673-677.
2. Copp H. L., Shortliff L. D. (2010), Undescended testes and testicular tumors.
Ashcraft’s Pediatric Surgery, 5th edition, Elsevier Sauders, 52, pp. 676-686.
3. Hotson J. M. (2006), Undescended Testis, Torsion, and Varicocele. Pediatric
surgery, 6th edition, Mosby Elsevier, 74, pp. 1193-1214.
4. Hutson J. (2009), Cryptorchidism. Pediatric surgery Diagnosis and management,
Sringer, 92, pp. 919-926.
5. Lê Tấn Sơn (2002), Bệnh lý vùng bẹn bìu. Bệnh học và điều trị ngoại khoa Ngoại
nhi, Nhà xuất bản Y học, tr. 143-164.
6. Nguyễn Thanh Liêm (2002), Tinh hồn khơng xuống bìu. Phẫu thuật tiết niệu trẻ
em, Nhà xuất bản Y Học, 15, tr. 213-234