02 k phổi

UNG THƯ PHỔI NGUYÊN PHÁT
I.
GIỚI THIỆU
- Là ung thư thường gặp nhất ở nam giới
- Tại Mỹ hàng năm có
• 94.000 đàn ông và 78.000 phụ nữ bị ung thư phổi nguyên phát,
• 86% những bệnh nhân này chết trong vòng 5 năm sau khi được chẩn
đoán.
• Tuổi thường bị nhất từ 55 - 65.
• Khi được chẩn đoán chỉ có
+ 15% bệnh nhân khối u còn phát triển tại chỗ, 25% đã di căn hạch và
> 55% đã có di căn xa.
+ Tỉ lệ sống 5 năm khi khối u còn phát triển tại chỗ là 50%; là 20% đối
với bệnh nhân đã di căn hạch và là 14% nếu tính chung.
II.
BỆNH HỌC
Từ ung thư phổi được dùng để chỉ các khối u xuất phát từ niêm mạc hô hấp (phế quản,
tiểu phế quản và phế nang).
Các týp mô học của ung thư phổi theo phân loại của TCYTTG
Týp mô học
Ung thư tuyến (Adenocarcinoma)
Ung thư biểu mô (Epidermoid cell carcinoma)
Ung thư tế bào nhỏ (Small cell carcinoma)
Ung thư tế bào lớn (Large cell carcinoma)
Ung thư phế quản phế nang (Bronchoalveolar
carcinoma)
Các loại ung thư khác
-

Tần xuất (%)
32

29
18
9
3

Tỉ lệ sống sót sau 5
năm (%)
17
15
5
11
42

9

30 – 83

90% bệnh nhân bị ung thư phổi là người đang hoặc đã từng hút thuốc lá.
Dạng ung thư phổi thường gặp nhất ở người không hề hút thuốc, phụ nữ và
người trẻ (<45 tuổi) là ung thư tuyến (adenocarcinoma).
Ung thư biểu mô và ung thư tế bào nhỏ thường là những khối ở trung tâm và
phát triển trong lòng phế quản,
Ung thư tuyến và ung thư tế bào lớn thường là những nốt hoặc khối ở ngoại vi,
thường xâm lấn màng phổi và có khuynh hướng hoại tử trung tâm tạo hang.


III.
BỆNH NGUYÊN
1. Thuốc lá
- Hầu hết các trường hợp ung thư phổi do các chất sinh ung và các chất thúc đẩy

khối u phát triển có trong khói thuốc lá.
- Nguy cơ ung thư phổi gia tăng 13 lần ở những người hút thuốc chủ động (active
smoking) và gia tăng 1,5 lần khi tiếp xúc lâu ngày với khói thuốc lá (hút thuốc
thụ động: passive smoking).
- Người bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) cũng có nguy cơ cao bị ung
thư phổi.
- Tử vong do ung thư phổi cũng liên quan đến số lượng thuốc hút, tử vong gia
tăng 60 – 70 lần ở người hút thuốc 2 gói/ngày trong 20 nămso với người không
hút thuốc.
2. Một số trường hợp ung thư không thấy rõ nguyên nhân, một số trường hợp có
thể có tính di truyền
IV.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1. Triệu chứng do khối u phát triển xâm lấn (Hình 1)
• Phát triển ở trung tâm hoặc trong lòng phế quản gây hẹp dần và tắc lòng
phế quản
• Phát triển ở ngoại vi xâm lấn màng phổi và thành ngực
• Xâm lấn các hạch trung thất và hạch cổ
• Xâm lấn các cơ quan khác (di căn xa): khi mổ xác những BN tử vong do
ung thư, tỉ lệ di căn là
- 50% đối với ung thư biểu mô (epidermoid carcinoma)
- 80% đối với ung thư tuyến (adenocarcinoma)
- 95% đối với ung thư tế bào nhỏ (small cell carcinoma)
2. Triệu chứng do khối u tiết ra các nội tiết tố (Hội chứng cận ung thư
(Paraneoplastic syndromes) thường gặp ở bệnh nhân bị ung thư phổi và có thể
là triệu chứng xuất hiện đầu tiên. Hội chứng cận ung thư sẽ biến mất nếu điều
trị khối ung thành công.
• HC nội tiết

- Tăng canxi máu và giảm phosphate máu do sản xuất parathyroid
hormone (PTH) hoặc peptide giống PTH từ các khối u biểu mô
(epidermoid tumors),
- Hạ Natri máu do tiết không thích hợp hormone kháng lợi niệu hoặc
ANF (atrial natriuretic factor) từ ung thư tế bào nhỏ.
- Tế bào nhỏ còn có thể tiết adrenocorticotropic hormone (ACTH),
hormone này là rối loạn điện giải nhất là hạ kali máu và gây hội chứng
Cushing.


•
•

•
•

HC tổn thương mô liên kết của xương (Skeletal-connective tissue syndromes)
như ngón tay dùi trống và bệnh xương khớp phì đại.
HC bệnh thần kinh – cơ (Neurologic-myopathic syndromes) HC nhược cơ
Eaton-Lambert, bệnh thần kinh ngoại biên, thoái hoá tiểu não bán cấp,
thoái hoá vỏ não và viêm đa cơ gặp trong các loại ung thư phổi khác.
Gây đông máu, huyết khối và các biểu hiện huyết học khác
Các biểu hiện ở da (dermatomyositis) như viêm da cơ.

V. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI BỆNH
1. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ PHỔI
Dựa vào
• Bệnh cảnh lâm sàng nghi ngờ
• X Quang phổi: thường được dùng nhất nhưng
- Có thể bỏ sót những tổn thương nhỏ

- Đôi khi không phân biệt được u lành hay u ác
• CT scan lồng ngực (có chụp thuốc cản quang)
- Chẩn đoán xác định u phổi nhất là những trường hợp u nhỏ
- Xác định mức độ xâm lấn của u phổi
- Xác định hạch trung thất do di căn nếu có
• Các xét nghiệm xác định di căn xa của ung thư
- CT scan não xem có di căn não
- CT ssan ổ bụng xem có di căn gan hoặc tuyến thượng thận
- Xạ hình xương xem có di căn xương
• Các tumor markers

2. CHẨN ĐOÁN SỚM
• Trước đây: tầm soát những bệnh nhân có nguy cơ cao (đàn ông > 45 tuổi hút
thuốc > 40 điếu/ngày) bằng xét nghiệm đàm tìm tế bào ung thư và chụp X
Quang phổi.
• Hiện nay: việc tầm soát này cũng không cải thiện được tỉ lệ sống của bệnh
nhân
• CT xoắn ốc có thể cho kết quả tốt hơn nhất là những tổn thương ở ngoại vi.
Tuy nhiên, tỉ lệ dương tính giả cũng khá cao (25% có test bất thường nhưng chỉ
10% có ung thư), và sự cải thiện về tiên lượng sống của việc tầm soát bằng CT
vẫn chưa được chứng minh.
3. CHẨN ĐOÁN MÔ HỌC UNG THƯ PHỔI
Khi có những tiệu chứng và dấu hiệu nghi ngờ bị ung thư, cần phải thực hiện chẩn
đoán mô học.


Các phương tiện:
- Sinh thiết nội phế quản hoặc xuyên phế quản khi nội soi phế quản.
- Sinh thiết hạch khi nội soi trung thất
- Sinh thiết hạch thượng đòn, cổ, nách nếu có di căn hạch

- Sinh thiết u xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của CT scan
- Sinh thiết màng phổi hoặc làm cell block dịch màng phổi.
Điều cần thiết nhất là phân biệt đây là ung thư tế bào nhỏ hay không phải tế bào nhỏ.
4. PHÂN GIAI ĐOẠN BỆNH NHÂN BỊ UNG THƯ PHỔI
Phân giai đoạn ung thư phổi gồm 2 phần:
(1) xác định vị trí và sự lan rộng của khối u (phân loại về mặt giải phẫu) ;
(2) đánh giá tình trạng bệnh nhân có thể chịu được phương pháp điều trị nào
(phân loại về mặt sinh lý).
Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ (Non-Small Cell Lung Cancer)
Xác định
- u có thể cắt được (resectability) nghóa là u có thể cắt bỏ hoàn toàn bằng phẫu
thuật cắt thùy phổi (lobectomy) hoặc cắt phổi (pneumonectomy), điều này
tùy thuộc vào giai đoạn giải phẫu của khối u và
- u có thể phẫu thuật được (operability) nghóa là bệnh nhân có chịu được cuộc
mổ hay không, điều này tùy thuộc vào chức năng tim phổi của bệnh nhân
Sử dụng hệ thống phân loại TNM quốc tế.
Phân loại TNM (T: Tumor = khối u ; N: Node = hạch ; M: Metastasis = di căn) của
ung thư phổi không phải tế bào nhỏ (NSCLC = Non Small Cell Lung Cancer)
T: Tumor = U nguyên phát
T0: không thấy u nguyên phát
TX: không thấy u nguyên phát trên X quang và nội soi nhưng có tế bào ác tính trong
đàm hoặc dịch rửa phế quản
TIS: ung thư tại chỗ (carcinoma in situ)
T1: kích thước đường kính lớn nhất của u ≤ 3cm, không xâm lấn PQ gốc 2 bên
T2: kích thước đường kính lớn nhất của u > 3 cm, xâm lấn phế quản gốc, cách xa
carina ≥ 2 cm, xâm lấn màng phổi, gây xẹp hoặc viêm thùy phổi nhưng không ảnh
hưởng toàn bộ một bên phổi.
T3: khối u không kể kích thước như xâm lấn một trong các cấu trúc sau: thành ngực,
cơ hoành, màng phổi trung thất, màng tim hoặc khối u tại phế quản gốc cách carena <
2 cm nhưng chưa xâm lấn vào carina hoặc khối u gây xẹp hoặc viêm toàn bộ một bên

phổi


T4: khối u không kể kích thước nhưng xâm lấn một trong các cấu trúc sau: trun thất,
tim, mạch máu lớn, khí quản, thực quản, thân đốt sống, carina hoặc khối u gây tràn
dịch màng phổi hoặc màng tim ác tính hoặc khối u các các u vệ tinh ở cùng thùy phổi
N: Node = di căn hạch
NX: không đánh giá được tổn thương hạch vùng
N0: không có tổn thương hạch vùng
N1: di căn hạch quanh phế quản cùng bên và/hoặc hạch rốn phổi cùng bên
N2: di căn hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới carina
N3: di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ bậc thang cùng
hoặc đối bên, hạch thượng đòn
M: Metastasis = di căn xa
MX: chưa đánh giá được di căn xa
M0: không có di căn xa
M1: có di căn xa
Phân giai đoạn của ung thư phổi không phải tế bào nhỏ

Giai đoạn
IA
IB
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IV

Phân loại TNM
T1 N0 M0

T2 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N0 M0
T3 N1 M0
T1-2-3 N2 M0
T4 N0-1-2 M0
T1-2-3-4 N3 M0
Mọi T, mọi N, M1

Tỉ lệ sống sót sau 5 năm (%)
Phân giai đoạn theo
Phân giai đoạn theo
lâm sàng
bệnh học sau mổ
61
67
38
67
34
55
24
39
22
38
9
25
13
23
7

<5
3
<3
1
<1
M0

M0

M1

T1
T2
T3
T4
Bất kỳT

N0
IA
IB
IIB
IIIB
IV

N1
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IV

N2
IIIA
IIIA
IIIA
IIIB
IV

N3
IIIB
IIIB
IIIB
IIIB
IV

M1
Bất kỳ N
IV
IV
IV
IV
IV


Ung thư tế bào nhỏ (Small Cell Lung Cancer) Phân loại đơn giản hơn.
Bệnh ở giai đoạn giới hạn (gặp trong 30% trường hợp): giới hạn một bên lồng ngực và
hạch vùng (gồm hạch trung thất, rốn phổi đối bên, và hạch thượng đòn cùng bên)
Bệnh ở giai đoạn lan rộng (70% trường hợp) khi bệnh lan rộng hơn nữa.
ĐIỀU TRỊ
Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ:

Điều trị hiện nay
Giai đoạn I

PHẪU THUẬT
XẠ TRỊ (nếu bệnh nhân không phẫu thuật được)

Giai đoạn II

PHẪU THUẬT(± hoá trị)
XẠ TRỊ (nếu bệnh nhân không phẫu thuật được)

STADE IIIA

HÓA TRỊ
XẠ TRỊ
PHẪU THUẬT?

STADE IIIB

HÓA TRỊ
XẠ TRỊ

STADE IV

HÓA TRỊ?
ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG

Ung thư phổi tế bào nhỏ ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG ± HOÁ TRỊ

Chèn ép hoặc xâm lấn
hệ thần kinh tại chỗ
HC Horner
Liệt TK thanh quản
Khó thỡ (do liệt TK
hoành)
HC Pancost: đau vai và
cánh tay, hủy xương
sườn 1 và 2

Xâm lấn tim và các
mạch máu lớn
HC tónh mạch chủ
trên
Loạn nhịp tim
Tràn dịch màng tim
Chèn ép tim
Suy tim

Tổn thương ngoại vi
Đau (do xâm lấn màng
phổi và thành ngực)
Ho
Khó thở (do hạn chế
thông khí phổi)
Tràn dịch màng phổi
Chèn ép trung thất
Tắc nghẽn khí quản
Khó nuốt (do chèn ép
thực quản)

Tổn thương trung tâm
hoặc nội phế quản
Ho
Ho ra máu
Khò khè
Thở rít
Khó thở
Viêm phổi sau tắc nghẽn
Di căn hạch: trung thất: chèn ép, trên đòn, nách: sờ được
Di căn xa: gan: rối loạn chức năng gan, tắc mật, đau vùng gan
xương: đau, gãy xương bệnh lý
não: dấu thần kinh định vị
tuyến thượng thận
tủy sống: hội chứng chèn ép tủy sống