Võ Văn Thiện (2020), Nghiên Cứu Hiệu Quả Điều Trị Hạ Huyết Áp Bằng Phenylephrin Và Ephedrin Trong Gây Tê Tủy Sống Để Phẫu Thuật Lấy Thai Tại Bệnh Viện Đa Khoa Tỉnh Kon Tum.pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC HUẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC

VÕ VĂN THIỆN

NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ HẠ HUYẾT ÁP
BẰNG PHENYLEPHRIN VÀ EPHEDRIN TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG
ĐỂ PHẪU THUẬT LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ - 2020


DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
ASA

Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists)

G

Đơn vị đo đường kính ngồi của kim (Gauge)

GMHS

Gây mê hồi sức

GTTS

Gây tê tủy sống

GTNMC Gây tê ngồi màng cứng
HA

Huyết áp

HATB

Huyết áp trung bình

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

L

Đốt sống thắt lưng (Lumbar vertebrae)

MAC

Nồng độ phế nang tối thiểu (Minimum Alveolar Concentration)

NKQ

Nội khí quản

NMC

Ngồi màng cứng

SpO2

Độ bão hịa Oxygen máu ngoại vi (Saturation of Peripheral
Oxygen)

T

Đốt sống ngực (Thoracic vertebrae)

VAS

Thang điểm nhìn hình đồng dạng (Visual Analog Scale)


MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1. Biến chứng tụt huyết áp trong gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy thai ... 3
1.2. Điều trị và dự phòng tụt huyết áp trong gây tê tủy sống để phẫu thuật
lấy thai............................................................................................................ 8
1.3. Dược lý các thuốc sử dụng trong nghiên cứu ....................................... 12
1.4. Các nghiên cứu có liên quan đến mục tiêu nghiên cứu ........................ 22

Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 24
2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 25
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 39
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 39
3.2. Hiệu quả điều trị tụt huyết áp của hai thuốc ......................................... 43
3.3. Các tác dụng không mong muốn ............................................................. 54
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 57
4.1. Đặc điểm chung các đối tượng nghiên cứu .......................................... 57
4.2. Hiệu quả điều trị tụt huyết áp của hai thuốc ......................................... 62
4.3. Các tác dụng không mong muốn .......................................................... 70
KẾT LUẬN .................................................................................................... 78
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 2.1. Chỉ số APGAR .............................................................................. 33
Bảng 2.2. Biến số, chỉ số nghiên cứu ............................................................. 36
Bảng 3.1. Chỉ số nhân trắc của đối tượng nghiên cứu.................................... 39
Bảng 3.2. Số lần mang thai của sản phụ ......................................................... 39
Bảng 3.3. Chỉ định phẫu thuật lấy thai ........................................................... 40
Bảng 3.4. Tuổi thai của đối tượng nghiên cứu ............................................... 40
Bảng 3.5. Thời gian đạt các mức phong bế cảm giác sau khởi tê .................. 41
Bảng 3.6. Phong bế cảm giác trên mức T4 ..................................................... 41
Bảng 3.7. Thời gian phẫu thuật và các thì phẫu thuật .................................... 42
Bảng 3.8. Tổng lượng dịch đã truyền ............................................................. 42
Bảng 3.9. Điều trị tụt huyết áp với ephedrin/phenylephrin: đặc điểm sử dụng thuốc.... 43

Bảng 3.10. Huyết áp và tần số tim trước khi phẫu thuật ................................ 43
Bảng 3.11. Tỷ lệ tụt huyết áp ở 2 nhóm ......................................................... 44
Bảng 3.12. Mức độ tụt huyết áp ở 2 nhóm ..................................................... 44
Bảng 3.13. Thay đổi tần số tim trong phẫu thuật ........................................... 45
Bảng 3.14. Tỷ lệ rối loạn nhịp tim sản phụ .................................................... 46
Bảng 3.15. Thay đổi huyết áp tâm thu trong phẫu thuật ................................ 46
Bảng 3.16. Thay đổi huyết áp tâm trương trong phẫu thuật........................... 48
Bảng 3.17. Thay đổi huyết áp trung bình trong phẫu thuật ............................ 50
Bảng 3.18. Tăng huyết áp phản ứng sau điều trị ............................................ 51
Bảng 3.19. Thay đổi SpO2 trong phẫu thuật .................................................. 52
Bảng 3.20. Mạch, huyết áp của sản phụ sau phẫu thuật ................................. 53
Bảng 3.21. Các tác dụng không mong muốn trên sản phụ ............................. 54
Bảng 3.22. Sự co hồi tử cung ......................................................................... 54
Bảng 3.23. Cân nặng và giới tính sơ sinh ....................................................... 55


Bảng 3.24. Chỉ số APGAR sơ sinh ở phút thứ 1 và phút thứ 5...................... 55
Bảng 3.25. Mức độ hài lòng của phẫu thuật viên ........................................... 56
Bảng 3.26. Mức độ hài lòng của sản phụ ....................................................... 56


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Thay đổi huyết áp tâm thu trong phẫu thuật .............................. 47
Biểu đồ 3.2. Thay đổi huyết áp tâm trương trong phẫu thuật......................... 49
Biểu đồ 3.3. Thay đổi huyết áp trung bình trong phẫu thuật .......................... 51


DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Tủy sống ........................................................................................... 5

Hình 1.2. Sơ đồ thần kinh chi phối tử cung...................................................... 6
Hình 2.1. Monitor theo dõi trong phẫu thuật.................................................. 26
Hình 2.2. Phenylephrin ................................................................................... 26
Hình 2.3. Ephedrin ......................................................................................... 26
Hình 2.4. Thước VAS và đánh giá theo thang điểm VAS ............................. 30


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở nước ta cũng như trên thế giới, tỷ lệ phẫu thuật lấy thai ngày càng
tăng. Chọn phương pháp vơ cảm an tồn và phù hợp cho một phẫu thuật lấy
thai cần phải xem xét rất nhiều khía cạnh bao gồm mẹ, thai nhi, yếu tố sản
khoa, thời gian phẫu thuật, năng lực đội ngũ gây mê hồi sức…; cùng với chỉ
định sản khoa rất cần thiết để quyết định lựa chọn phương pháp vô cảm phù
hợp nhất.
Ngày nay, với sự tiến bộ về kỹ thuật, phương tiện và thuốc tê, các kỹ thuật
gây tê trục thần kinh (bao gồm gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng hoặc/và
phối hợp) được áp dụng rộng rãi trong phẫu thuật lấy thai, trong đó gây tê tủy
sống là kỹ thuật thông dụng nhất hiện nay [1], [3], [10], [66].
Trong quá trình gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy thai, tụt huyết áp là
một tai biến thường gặp nhất (tỷ lệ tụt huyết áp có thể lên đến 90%) [3], [10],
[60], [64], [68]. Tụt huyết áp trong phẫu thuật lấy thai do liệt thần kinh giao
cảm gây giãn mạch ngoại biên vùng chi phối, giữ máu ngoại biên dẫn tới thiếu
khối lượng tuần hoàn tương đối và giảm cung lượng tim. Tụt huyết áp trong mổ
làm giảm tưới máu tổ chức mẹ và giảm lưu lượng máu tử cung- rau, dẫn đến
cung cấp oxy cho thai giảm, có thể dẫn đến suy thai cấp [10], [30], [52].
Dự phòng và điều trị tụt huyết áp trong phẫu thuật lấy thai do gây tê tủy
sống cần kết hợp truyền dịch và dùng thuốc co mạch, trong đó ephedrin là
thuốc được sử dụng phổ biến. Đây là thuốc kích thích cả hai thụ thể α và ß

giao cảm gây co mạch làm tăng huyết áp, tuy nhiên thuốc cũng làm tăng nhịp
tim của mẹ và toan hóa máu thai nhi khi dùng liều cao [14], [25], [28], [59],
[65]. Phenylephrin là thuốc có tác dụng chọn lọc trên thụ thể α₁ giao cảm gây
co mạch làm tăng huyết áp nhưng lại ít gây tác dụng lên nhịp tim của mẹ,
giảm nguy cơ toan hóa máu thai nhi nên đã được sử dụng nhiều ở các nước


2

phát triển [10], [19], [18], [59], [64]. Tại Việt Nam, những năm gần đây thuốc
này đã được đưa vào sử dụng để điều trị tụt huyết áp trong phẫu thuật lấy thai.
Bệnh viện đa khoa tỉnh Kon Tum cũng như các bệnh viện và trung tâm phẫu
thuật sản khoa trên tồn quốc, trước đây chúng tơi đã sử dụng ephedrin để
điều trị tụt huyết áp trong gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy thai. Để có bằng
chứng về hiệu quả điều trị tụt huyết áp của phenylephrin cũng như các tác
dụng không mong muốn của thuốc, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm
hai mục tiêu:
1. So sánh hiệu quả điều trị tụt huyết áp bằng phenylephrin và ephedrin
trong gây tê tủy sống để phẫu thuật lấy thai tại bệnh viện đa khoa tỉnh
KonTum.
2. So sánh các tác dụng khơng mong muốn trên mẹ và con của các nhóm
nghiên cứu.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN
1.1. BIẾN CHỨNG TỤT HUYẾT ÁP TRONG GÂY TÊ TỦY SỐNG ĐỂ
PHẪU THUẬT LẤY THAI

1.1.1. Thay đổi sinh lý của thai nghén liên quan đến gây tê tủy sống
1.1.1.1. Hội chứng chèn ép chủ
Hội chứng này có thể xuất hiện trong 3 tháng giữa thai kỳ và ảnh hưởng
nhiều hơn khi thai đủ tháng. Nguyên nhân do tử cung chèn ép tĩnh mạch chủ
dưới nhất là trong tư thế nằm ngửa. Sự chèn ép này làm giảm tuần hoàn trở về
và làm giảm cung lượng tim người mẹ (giảm 20% khi tĩnh mạch chủ dưới bị
chèn ép gần như hồn tồn).
Giảm lưu lượng tim người mẹ có thể ảnh hưởng đến thai nhi do giảm lưu
lượng máu đến tử cung. Giảm lưu lượng tim người mẹ càng nhiều và nguy
hiểm khi chèn ép tĩnh mạch và chèn ép động mạch kết hợp. Tử cung càng to
ảnh hưởng này càng rõ (đa thai, đa ối…)
Hội chứng chèn ép này có biểu hiện lâm sàng trong 10-15% trường hợp
với các triệu chứng như ngất, đơi khi có rối loạn ý thức, tụt huyết áp, chóng
mặt, buồn nơn, nhợt nhạt, vã mồ hơi…; Phịng ngừa hội chứng này bằng cách
nằm nghiêng trái 15- 20º hay kê một gối dưới hông phải và dịch chuyển tử
cung qua trái khi có xuất hiện một trong các triệu chứng trên.
Liệt mạch do gây tê vùng làm tăng mức độ nặng của hội chứng này. Vì
vậy để hạn chế biến chứng xảy ra, sau gây tê nên kê một gối nhỏ dưới hông
phải bệnh nhân [3], [25], [27], [50].
1.1.1.2. Tăng nhạy cảm với thuốc tê
Các sản phụ ngoài việc tăng nhạy cảm với các thuốc mê tĩnh mạch,
thuốc mê hô hấp (phải giảm liều các thuốc này 30%) [12], liều thuốc tê sử


4

dụng trong gây tê vùng cho các sản phụ cũng phải giảm đi 25% so với khơng
có thai [10], [28]. Điều này được giải thích là do:
- Giảm thể tích dịch não tủy do sự căng giản của đám rối tĩnh mạch sống,
tĩnh mạch khoang ngoài màng cứng

- Tăng nhạy cảm thần kinh với thuốc tê
- pH dịch não tủy cao hơn khi có thai
- Tăng sự lan lên phía dầu của thuốc tê do sự giãn rộng của khung chậu
khi gây tê ở tư thế nằm nghiên và sự gập cong quá mức của cột sống gây gù
lưng ở cuối thai kỳ [4], [28].
Trên thực tế lâm sàng, khi gây tê tủy sống cho sản phụ sẽ thấy thời gian
khởi đầu nhanh hơn và thời gian tác dụng kéo dài hơn [4].
1.1.1.3. Phân bố thần kinh tủy sống
Các sợi cảm giác từ thân và đáy tử cung đi kèm với các sợi giao cảm qua
đám rối chậu đến T11, T12, các sợi cảm giác từ cổ tử cung và phần trên âm đạo
đi kèm các thần kinh tạng chậu hông đến S2 - S4, các sợi cảm giác từ phần
dưới âm đạo và đáy chậu đi kèm các sợi cảm giác bản thể qua thần kinh thẹn
đến S2 - S4 (hình 3) [22], [23]. Vì thế GTTS để mổ lấy thai cần đạt độ cao của
tê tối thiểu tới T10 [10], [25].
Tuy nhiên, trong thực tế do sự phát triển của tử cung cao lên gây ảnh hưởng
tới các tạng trong ổ bụng, tác động của phẫu thuật cần mức phong bế cao hơn. Vì
vậy muốn đảm bảo thuận lợi cho phẫu thuật thì phải phong bế đến mức T₄ [10],
[30], [34].


5

Hình 1.1: Tủy sống [22]
Chức năng của tủy sống: dẫn truyền cảm giác, vận động và là trung tâm
của nhiều phản xạ. Khi đưa thuốc tê vào tủy sống, thuốc tê sẽ ức chế tạm thời
cả các sợi cảm giác và vận động, do đó, có tác dụng giảm đau và mềm cơ tạo
điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật [24], [29].


6

Hình 1.2: Sơ đồ thần kinh chi phối tử cung [23]


7

1.1.2. Tụt huyết áp do gây tê tủy sống
1.1.2.1. Định nghĩa tụt huyết áp
Tụt huyết áp là một biến chứng rất thường gặp trong gây tê tủy sống để
phẫu thuật lấy thai, tỷ lệ có thể 50- 90% [14], [18], [30], [55], [60]. Tụt huyết
áp được định nghĩa là huyết áp tối đa giảm dưới 90mmHg hoặc giảm ≥ 20%
so với huyết áp nền của bệnh nhân [10], [18], [29], [55], [60].
1.1.2.2. Cơ chế sinh lý tụt huyết áp
Gây tê tủy sống sẽ ức chế chuỗi hạch thần kinh giao cảm cạnh sống gây
tình trạng giãn mạch làm giảm khối lượng tuần hoàn và sức cản thành mạch,
nhịp tim chậm và làm bất hoạt cơ chế tim đập nhanh lên khi có giảm khối
lượng tuần hồn, tất cả gây tụt huyết áp, đôi khi tụt nặng. Mặc dù sản phụ
mang thai ba tháng cuối có tình trạng tăng khối lượng tuần hồn, tuy nhiên do
tử cung có thai đè vào tĩnh mạch chủ dưới khiến lượng máu về tim bị sụt giảm
khiến tim bị giảm tiền gánh, giảm lưu lượng tim, cùng với nhịp tim chậm,
chuỗi hạch giao cảm bị phong bế, khiến cho tụt huyết áp càng dễ xảy ra hơn
[12], [30]. Tư thế nằm nghiêng trái làm giảm đè ép tĩnh mạch chủ dưới giúp
hạn chế tụt huyết áp. Nếu khơng có mất máu trong mổ, tình trạng giảm khối
lượng tuần hoàn tương đối sẽ giảm sau khi lấy được thai ra khỏi tử cung, giúp
giảm tụt huyết áp [10], [28], [30]. Cơ chế do liệt thần kinh giao cảm gây giãn
mạch và giảm lượng máu trở về do tử cung chèn ép tĩnh mạch chủ dưới gây
hậu quả nặng nề là giảm cung lượng tim, giảm tưới máu các cơ quan của sản
phụ và giảm lưu lượng máu tử cung- nhau thai, gây nguy hiểm cho cả mẹ và
con [30],[50],[60], [64].
Tụt huyết áp có thể xảy ra rất sớm, ngay sau khi chọc GTTS. Mức độ tụt

huyết áp khi GTTS để phẫu thuật lấy thai tỷ lệ thuận với liều thuốc, loại thuốc
tiêm vào khoang dưới nhện và tỷ lệ thuận với mức chọc tủy sống, chọc càng
cao gây tụt huyết áp càng nhiều. Mức độ tụt huyết áp cũng liên quan đến tư


8

thế sản phụ sau GTTS. Dùng thuốc tê có tỷ trọng cao hơn dịch não tủy
(hyperbaric), tư thế nằm đầu thấp làm thuốc tê lan lên cao hơn và dễ gây tụt
huyết áp nặng hơn. Vì vậy, khi GTTS cần chọc ở mức thấp nhất có thể và dùng
liều thuốc tê cũng như thuốc kết hợp opioids thấp nhất có thể [10], [44], [70].
1.1.2.3. Tê tủy sống toàn bộ
Tê tủy sống tồn bộ là thuật ngữ chỉ tình trạng tồn bộ tủy sống, lên cả
thân não bị gây tê. Hậu quả là toàn bộ thần kinh giao cảm bị tê liệt bao gồm
cả các trung tâm chỉ huy hô hấp, tuần hoàn ở sàn não thất IV, dẫn đến suy hơ
hấp tuần hồn rất nặng và nguy cơ tử vong rất cao. Tình trạng này có thể do
dùng nhầm liều thuốc, chọc tủy sông cao và dùng liều thuốc tê cao và để đầu
thấp [10], [50].
1.2. ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG TỤT HUYẾT ÁP TRONG GÂY TÊ
TỦY SỐNG ĐỂ PHẪU THUẬT LẤY THAI
Gây tê tủy sống là phương pháp vô cảm phổ biến trong phẫu thuật lấy
thai. Tụt huyết áp là biến chứng thường gặp sau gây tê tủy sống gây ra những
hậu quả bất lợi cho mẹ và con. Phòng ngừa và điều trị tụt huyết áp sau gây tê
tủy sống vẫn liên tục được nghiên cứu.
Các biện pháp cơ bản của điều trị và dự phòng tụt huyết áp sau gây tê
tủy sống gồm:
- Truyền dịch
- Thuốc co mạch
- Tư thế sản phụ
- Dùng liều thuốc tê thấp nhất có thể, vị trí chọc GTTS thấp nhất có thể

[53], [48].
1.2.1. Truyền dịch
Mặc dù sử dụng phác đồ truyền dịch được xem như một phương pháp cổ
điển trong thực hành gây tê tủy sống sản khoa, nhưng những bằng chứng gần


9

đây đã đặt ghi vấn cho giá trị này. Một số tác giả đã báo cáo rằng gây tê tủy
sông trong dân số sản khoa đi kèm tăng hơn là giảm cung lượng tim [58]. Sự
phát hiện này làm cho truyền dịch để phịng ngừa hạ huyết áp sau GTTS
khơng như là giả thuyết. Hơn thế nữa, việc truyền dịch ở sản phụ được báo
cáo là phá vỡ glycocalyx. Glycocalyx là một lớp giàu carbonhydrate lót trong
nội mơi đóng vai trị duy trì tính ngun vẹn của nội mơi. Sự phá hủy
glycocalyx nội môi được báo cáo là nguyên nhân gây ra thất bại để truyền
dịch phòng ngừa hạ huyết áp sau GTTS [13], [58].
1.2.1.1. Truyền dịch trước GTTS
Mặc dù chế độ truyền dịch tinh thể trước hơn hẳn chế độ không truyền,
nhưng tỷ lệ hạ huyết áp với tất cả chế độ truyền dịch trước vẫn cao. Theo
đánh giá từ cơ sở dữ liệu Cochrane, truyền trước dung dịch keo tốt hơn so với
truyền dịch tinh thể; tuy nhiên, các nghiên cứu có kiểm sốt ngẫu nhiên so
sánh dung dịch keo và dung dịch tinh thể truyền trước cho thấy bằng chứng
mâu thuẫn nhau [42].
1.2.1.1. Truyền dịch cùng lúc GTTS
Giải thích hiện được chấp nhận nhất cho giá trị giới hạn truyền dịch
trước là phân bố nhanh dịch trong khoang ngoài mạch. Đây là nguyên nhân
của sự phát triển quan niệm truyền dịch cùng lúc mà dịch được cho truyền
nhanh đồng thời với GTTS. Với truyền dịch nhanh cùng lúc, sự tái phân bố
dịch có thể hạn chế bởi giãn mạch đồng thời [13], [42], [55].
Hầu hết các báo cáo cho thấy truyền dịch cùng lúc hơn hẳn (hoặc ít nhất

giống như) truyền dịch trước khi so sánh hai protocols cùng dùng chung một
loại dịch. Dịch tinh thể truyền cùng lúc hơn hẳn dịch tinh thể truyền trước và
tương đương dịch keo truyền trước. Dịch keo truyền cùng lúc không hơn dịch
keo truyền trước. Việc so sánh các loại dịch khác nhau, dịch tinh thể truyền
cùng lúc tương tự dịch keo truyền cùng lúc. Tuy vậy, thể tích dịch cần thiết
với dịch keo ít hơn thể tích dịch tinh thể [4], [13], [19], [58].


10

1.2.1.1. Liệu pháp truyền dịch theo đích
Nhiều protocols liệu pháp dịch theo đích đã được giới thiệu nhăm mục
đích tối ưu trạng thái huyết động và cải thiện hệ quả bệnh nhân. Theo nghiên
cứu đối chứng lâm sàng ngẫu nhiên, liệu pháp truyền dịch theo đích nhằm
mục đích tối ưu thể tích nhát bóp đã liên kết với tỷ lệ thấp hạ huyết áp sau
GTTS so với nhóm chứng [19], [20].
Điều cần lưu ý rằng tỷ lệ hạ huyết áp sau gây tê tủy sống vẫn cao với tất
cả phương thức truyền dịch. Do đó, việc sử dụng truyền dịch như một phương
pháp duy nhất cho dự phịng có thể khơng thỏa mãn cho nhiều bác sĩ gây mê.
Khơng có kỹ thuật truyền dịch nào có thể hồn tồn phịng ngừa hạ huyết áp
sau GTTS và nên kết hợp với thuốc co mạch. Hiện nay, kết hợp thuốc co
mạch với dung dịch HES truyền trước GTTS, HES truyền trong lúc GTTS
hoặc dịch tinh thể truyền trong lúc GTTS được cho là phương pháp tốt nhất
để phòng ngừa hạ huyết áp sau bắt đầu GTTS [53].
1.2.2. Thuốc co mạch
Lựa chọn thuốc co mạch
Sử dụng thuốc co mạch được chấp nhận rộng rãi và là phương pháp có
hiệu quả để điều trị và dự phòng tụt huyết áp sau GTTS hơn truyền dịch.
Ephedrin là thuốc co mạch được dùng phổ biến trước đây. Tuy nhiên,
ephedrin có tác dụng làm tăng nhịp tim sản phụ và gây toan hóa máu thai nhi

khi dùng liều cao [55], [60], [66]. Phenylephrin là thuốc thích hợp trong
phịng và điều trị tụt huyết áp bởi vì khởi phát tác dụng nhanh, thai nhi ít bị
nhiễm toan, ít qua nhau ngay cả khi dùng liều cao ít nơn và buồn nơn ở mẹ
mặc dù có tỷ lệ hạ huyết áp tương tự sau GTTS [65], [66]. Phenylephrin (firstline treatment) là thuốc co mạch được ưu tiên dùng trong trường hợp mẹ không
bị nhịp tim chậm (grade 1A, mức khuyến cáo mạnh, mức bằng chứng cao).
Ephedrin là thuốc co mạch thứ hai (second-line treatment) được dùng trong
trường hợp tụt huyết áp kèm mạch chậm, kết hợp hay không với atropin [53].


11

Dùng kết hợp phenylephrin và ephedrin như thuốc co mạch đầu tay cho
thấy tần suất toan huyết thai nhi thấp hơn so với chỉ dùng ephedrine đơn
thuần điều trị tụt huyết áp sau GTTS trong phẫu thuật lấy thai [40], [41], [60].
Norepinephrine gần đây được nghiên cứu như là một sự thay thế cho
phenylephrin do ít ức chế tim mạch với kết quả đầy triển vọng; tuy nhiên, cần
nhiều nghiên cứu thêm để đạt được liều tối ưu [53].
Ondansetron ngoài các đặc tính chống nơn, cịn được báo cáo là thuốc dự
phòng hạ huyết áp sau gây tê tủy sống với những tác dụng phụ tối thiểu [18], [53].
Mặc dù ít được khuyến cáo hơn, ephedrin vẫn có hiệu quả và vai trò
trong nhiều trường hợp:
- Nhịp tim chậm: nhịp tim chậm ban đầu hay nhịp tim chậm kết hợp hạ
huyết áp sau GTTS
- Bệnh nhân với tổn thương chức năng tim: mặc dù khơng có nghiên
cứu so sánh cả hai thuốc trong dân số này, nhưng tác dụng xấu của
phenylephrine trên cung lượng tim vẫn được cân nhắc giới hạn sử dụng thuốc
trên những bệnh nhân này
- Suy giảm chức năng tử cung bánh nhau: phenylephrin làm giảm cung
lượng tim của mẹ và tăng sức cản mạch ngoại vi, và do đó làm giảm tưới máu
tử cung nhau. Tuy nhiên, khơng có báo cáo ảnh hưởng trực tiếp của

phenylephrine và ephedrine trong lưu lượng máu tử cung nhau
- Tiền sản giật: cho thuốc chủ vận α có thể làm giảm tưới máu tử cung
nhau ở những sản phụ có sức cản mạch máu hệ thống ban đầu cao hơn.
Không giống như những sản phụ khác, sản phụ tiền sản giật khơng có tăng
lưu lượng tim sau GTTS. Nguy cơ về lý thuyết của phenylephrin dùng ở sản
phụ bị tiền sản giật và sản phụ suy giảm chức năng tử cung nhau còn được
nghiên cứu trong tương lai [53].


12

1.2.3. Tƣ thế sản phụ
Tư thế sản phụ có hai mục đích sau:
- Giảm chèn ép động, tĩnh mạch chủ
- Tăng lượng máu tĩnh mạch trở về
Theo đánh giá mới nhất các nghiên cứu của Cochrane, bằng chứng
không đủ để khuyến cáo nghiêng hay gập bàn, kê gối dưới hông phải, quấn
chân hoặc dụng cụ ép liên tục, tư thế đầu thấp và đầu cao [50].
Giá trị của nghiêng bên trái cải thiện cung lượng tim ở mẹ không rõ. Có
3 nghiên cứu gần đây về hiệu quả nghiên trên huyết động của mẹ. Nghiên cứu
đầu tiên được thực hiện bởi Lee và cộng sự, báo cáo tăng cung lượng tim với
nghiêng trái 15⁰. Nghiên cứu thứ hai Kundra và cộng sự báo cáo sự dịch
chuyển một thai phụ đủ tháng từ vị trí bên trái sang vị trí nghiêng trái phòng
ngừa chèn ép động mạch chủ tốt hơn di chuyển sản phụ từ tư thế nằm ngửa
sang tư thế nghiêng trái. Cuối cùng, Higuchi và cộng sự báo cáo cho thấy
khơng có bất kỳ cải thiện nào về cung lượng tim ngoại trừ tư thế nghiêng trái
45⁰ [48]. Điều cần lưu ý là cả 3 nghiên cứu trên đều được thực hiện trên sản
phụ mang thai đủ tháng mà không được gây tê. Tư thế nằm nghiêng khi thực
hiện gây tê tủy sống chỉ ra huyết động học tốt hơn so với tư thế ngồi. Cần có
thêm nghiên cứu để điều tra ảnh hưởng huyết động của nghiêng bệnh nhân

sau GTTS [34], [45].
1.3. DƢỢC LÝ CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU
1.3.1. Bupivacain

Là thuốc tê thuộc nhóm amid có thời gian tác dụng kéo dài [5], [11], [18].
pH của thuốc là 4-6.
pKa=8,1. Hệ số tan trong mỡ là 27,5.
Khi GTTS bằng bupivacain thì thuốc chủ yếu tác dụng lên các rễ thần
kinh của tủy sống, một phần nhỏ tác dụng lên bề mặt tủy sống. Thuốc có tác


13

dụng tương tự trên màng tế bào có tính chịu kích thích như: não, tủy sống và
cơ tim. Vì vậy, khi thuốc vào hệ thống tuần hoàn sẽ xuất hiện dấu hiệu nhiễm
độc thần kinh trung ương và tim mạch. Nhiễm độc hệ thần kinh trung ương
thường xuất hiện trước tác động lên tim mạch. Tác dụng trực tiếp lên tim mạch
bao gồm làm chậm dẫn truyền, ức chế co bóp cơ tim và cuối cùng là ngừng
tim. Tác dụng gián tiếp lên tim mạch là làm giãn mạch thông qua ức chế hệ
thần kinh giao cảm, gây tụt huyết áp, chậm nhịp tim [11], [14], [26].
+ Độc tính trên hệ thần kinh trung ương:
- Ngưỡng độc trên thần kinh trung ương rất thấp. Các biểu hiện đầu tiên
như chóng mặt, ù tai, nhức đầu, choáng váng… xuất hiện ở đậm độ thấp trong
huyết tương là 1,6 µg/ml cịn co giật xảy ra ở đậm độ cao hơn 4 µg/ml.
+ Độc tính trên tim:
Bupivacain có độc tính trên tim mạnh hơn lidocain 15 đến 20 lần ở các
thực nghiệm trên súc vật và trên quả tim đã tách rời.
- Tác dụng chủ yếu của bupivacain trên điện thế hoạt động là ức chế
chạy vào nhanh của các ion natri. Mà chính sự di chuyển của ion natri là yếu
tố cơ bản tạo ra sự khử cực của tổ chức dẫn truyền và các tế bào của tâm thất.

- Bupivacain gắn rất nhanh vào các kênh natri khi các kênh này chưa
hoạt động. Thời gian gắn vào kênh natri này sẽ rất lâu do ái tính cao với các
thuốc tê. Sự ức chế kênh natri làm rối loạn dẫn truyền thần kinh và khử cực
của các tế bào tâm thất. Các rối loạn này dễ dẫn đến rối loạn dẫn truyền và rối
loạn nhịp thất như nhịp nhanh thất, rung thất… Ngồi gây ảnh hưởng tới dịng
ion natri nó cịn gây ảnh hưởng tới dòng trao đổi khác như canxi và kali [11],
[26], [28].
Cũng giống như các thuốc tê khác ngưỡng độc của bupivacain cũng bị hạ
thấp khi có toan hóa máu (toan hơ hấp hoặc toan chuyển hóa). Toan hóa máu
làm giảm tỉ lệ gắn với protein của thuốc làm tăng tỉ lệ các phân tử thuốc tự do


14

là dạng thuốc duy nhất có thể ngấm được vào các nhu mơ của hệ thần kinh
trung ương [26], [27].
Ngồi ra, còn phải kể đến các yếu tố nguy cơ khác : Tăng kali máu, hạ
natri máu, hạ thân nhiệt cũng làm tăng tác dụng độc với tim của thuốc. Đại đa
số các trường hợp có tai biến về tim đều xảy ra trong sản khoa. Trong nhiều
nghiên cứu trên động vật có thai cho thấy tai biến tim mạch xảy ra ở đậm độ
bupivacain thấp hơn nhiều so với động vật khơng có thai. Tính tăng nhạy cảm
của tim với thuốc tê có thể là do progesteron gây ra [6], [11], [30].
1.3.2. Fentanyl

- Fentanyl dễ dàng hấp thu bằng nhiều đường khác nhau: Uống, tiêm tĩnh
mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, tiêm vào khoang dưới nhện, tiêm vào khoang
ngoài màng cứng (NMC).
- Thuốc có thời gian bán đào thải (T1/2 β) khoảng 3,7 giờ ở người lớn, trẻ
em khoảng 2 giờ. Có sự tương phản giữa tác dụng rất ngắn và đào thải chậm
của thuốc do khả năng tan trong mỡ rất cao của thuốc nên qua hàng rào máu

não nhanh vì vậy thuốc có tác dụng nhanh và ngắn [5], [6], [27].
- Thuốc chuyển hóa 70-80% ở gan nhờ hệ thống men monoxygenase
bằng các phản ứng N-Desalkylation oxydative và phản ứng thủy phân để tạo
ra các chất không hoạt động norfentanyl, Despropionyl-Fentanyl.
- Thuốc đào thải qua nước tiểu 90% dưới dạng chuyển hóa khơng hoạt
động và 6% dưới dạng không thay đổi, thuốc đào thải một phần qua mật.
- Trên TKTW khi tiêm TM thuốc có tác dụng giảm đau sau 30 giây, tác
dụng tối đa sau 3 phút và kéo dài khoảng 20 – 30 phút ở liều nhỏ và duy nhất.
Thuốc có tác dụng giảm đau mạnh hơn morphin 50 – 100 lần, có tác dụng an
thần nhẹ. Không gây ngủ gà, tuy nhiên thuốc làm tăng tác dụng gây ngủ của
các loại thuốc mê khác, ở liều cao thuốc có thể gây tình trạng qn nhưng
không thường xuyên [15], [27].


15

Trên tim mạch, fentanyl rất ít ảnh hưởng đến huyết động ngay cả khi
dùng liều cao (75µg/kg). Thuốc khơng làm mất sự ổn định về trương lực
thành mạch nên không gây tụt huyết áp lúc khởi mê. Vì thế nó được dùng để
thay thế morphin trong gây mê cho phẫu thuật tim mạch, tuy nhiên vẫn chưa
loại bỏ hoàn toàn đau khi cưa xương ức. Fentanyl làm chậm nhịp xoang nhất
là lúc khởi mê, điều trị bằng atropin. Thuốc làm giảm nhẹ lưu lượng vành và
tiêu thụ oxy cơ tim [1], [27], [28].
Trên hô hấp, thuốc gây ức chế hô hấp ở liều điều trị do ức chế trung tâm
hô hấp, làm giảm tần số thở, giảm thể tích khí lưu thông khi dùng liều cao.
Thuốc gây tăng trương lực cơ, giảm độ đàn hồi của phổi. Khi dùng liều cao và
nhắc lại nhiều lần sẽ gây co cứng cơ hô hấp, co cứng lồng ngực, làm suy thở,
điều trị bằng benzodiazepin [15], [28], [31], [55].
Các tác dụng khác : gây buồn nơn, nơn (nhưng ít hơn morphin), co đồng
tử, giảm áp lực nhãn cầu khi PaCO2 bình thường, hạ thân nhiệt, tăng đường

máu do tăng catecholamin, táo bón, bí đái, giảm ho…,[27], [29], [33].
1.3.3. Phenylephrin
Nhóm dược lý- trị liệu: Thuốc kích thích tim ngồi Glycoside trợ tim
Mã C01C A06: Thuốc cường giao cảm α1, co mạch tăng huyết áp [27], [32].
* Dạng thuốc và hàm lượng
Một bơm tiêm đóng sẵn 10 ml có chứa 500μg phenylephrin (dưới dạng
phenylephrin clohydrat)
Tá dược: clorua natri, citrat natri dihydrat, acid citric monohydrat,
hydroxid natri (để điều chỉnh pH), nước cất pha tiêm
Dạng bào chế: Dung dịch tiêm trong bơm tiêm đóng sẵn, Dung dịch
trong suốt không màu, pH 4,7- 5,3..
Phenylephrin hydroclorid là một thuốc cường giao cảm α1 (α1-adrenergic)
có tác dụng trực tiếp lên các thụ thể α1-adrenergic làm co mạch máu và làm tăng


16

huyết áp. Tác dụng làm tăng huyết áp yếu hơn noradrenalin, nhưng thời gian tác
dụng kéo dài hơn. Phenylephrin hydroclorid gây nhịp tim chậm do phản xạ, làm
giảm thể tích máu trong tuần hoàn, giảm lưu lượng máu qua thận, cũng như
giảm máu vào nhiều mô và cơ quan của cơ thể. Sự co mạch mạnh ở hệ thống
động mạch làm tăng kháng lực đối với tống máu tâm thất (tăng hậu tải) dẫn đến
giảm cung lượng tim, có thể ít rõ rệt trên người bình thường nhưng có thể làm
trầm trọng thêm tình trạng suy tim có sẵn từ trước [27], [31], [32].
Ở liều điều trị, phenylephrin khơng có tác dụng kích thích trên thụ thể βadrenergic của tim (thụ thể β1-adrenergic); nhưng ở liều lớn, có kích thích thụ
thể β-adrenergic, phenylephrin khơng kích thích thụ thể β1-adrenergic của
phế quản hoặc mạch ngoại vi (thụ thể β1-adrenergic). Ở liều điều trị, thuốc
khơng có tác dụng trên hệ thần kinh trung ương [27], [43], [61].
Cơ chế tác dụng trên thụ thể α-adrenergic của phenylephrin do ức chế sự
sản xuất AMP vòng (cAMP: Cyclic adenosin-3’, 5’-monophosphat) do ức chế

enzym adenyl cyclase, trong khi tác dụng β-adrenergic là do kích thích hoạt
tính adenyl cyclase [27], [55].
Phenylephrin cũng đã được dùng để phòng và điều trị hạ huyết áp do gây
tê tủy sống, nhưng có tác giả cho là khơng nên dùng các thuốc chủ vận αadrenergic thuần túy, vì có thể làm giảm lưu lượng tim [27], [66], [67].
* Dược động học:
Sau khi tiêm tĩnh mạch, huyết áp tăng hầu như ngay lập tức và kéo dài
15-20 phút. Sau khi tiêm bắp, huyết áp tăng trong vòng 10-15 phút và kéo dài
từ 30 phút đến 1-2 giờ. Thời gian bán thải là 3 giờ [27].
Phenylephrin được thải trừ chủ yếu qua thận dưới dạng acid mhydroxymandelic và các chất liên hợp phenol [27], [40], [41], [53].


17

* Chỉ định:
- Điều trị hạ huyết áp khi gây mê và sau gây tê vùng (gây tê tủy sống
hoặc gây tê ngoài màng cứng) để phẫu thuật ngoại khoa hoặc sản khoa
[27], [34], [56].
* Chống chỉ định:
- Bệnh nhân tăng mẫn cảm với hoạt chất chính của thuốc hoặc bất cứ
thành phần nào của thuốc được liệt kê trong mục tá dược. Trong thuốc tiêm
phenylephrin hydroclorid, để chống oxy hóa, thường có natri metabisulfit, là
chất có khả năng gây phản ứng dị ứng, kể cả phản ứng phản vệ, đặc biệt là ở
người bị hen phế quản.
- Bệnh tim mạch nặng, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch vành.
- Tăng huyết áp nặng, blốc nhĩ thất, xơ vữa động mạch nặng, nhịp nhanh thất.
- Cường giáp nặng hoặc bị Glaucom góc đóng.
Cần thận trọng khi dùng cho người cao tuổi, bệnh nhân cường giáp, nhịp
tim chậm, block nhĩ – thất, bệnh cơ tim, xơ vữa động mạch nặng, đái tháo
đường typ I [27], [55].
* Thời kỳ mang thai:

Dùng phenylephrin hydroclorid cho phụ nữ có thai giai đoạn muộn hoặc
lúc chuyển dạ, làm cho thai dễ bị thiếu oxy máu và nhịp tim chậm, là do tử
cung tăng co bóp và giảm lưu lượng máu tới tử cung. Dùng phối hợp
phenylephrin hydroclorid với thuốc tăng co bóp tử cung có thể làm tăng tai
biến cho sản phụ [27], [50].
* Thời kỳ cho con bú
Một lượng nhỏ Phenylephrin được tiết vào sữa mẹ. Dùng thuốc co mạch
trên người mẹ có thể làm cho con phơi nhiễm với nguy cơ tác dụng tim mạch
và thần kinh. Tuy nhiên, nếu chỉ sử dụng một lần duy nhất trong khi sinh thì
vẫn có thể cho con bú mẹ [10], [46], [48], [53].


18

* Tác dụng khơng mong muốn
Thần kinh trung ương: kích động, bồn chồn, người yếu mệt, choáng
váng, đau trước ngực, run rẩy, dị cảm đầu chi.
Tim mạch: Nhịp tim chậm phản xạ [27], [70], [44].
* Hướng dẫn cách xử trí tác dụng không mong muốn
Nhịp tim chậm do phản xạ có thể điều trị bằng atropin.
Tăng huyết áp do tai biến của phenylephrin có thể khắc phục bằng cách
dùng thuốc chẹn alpha giao cảm như phentolamin.
* Liều lượng và cách dùng:
- Cách dùng
Bơm tiêm đóng sẵn chỉ sử dụng một lần duy nhất, sau khi sử dụng phải
loại bỏ tất cả các sản phẩm không dùng đến.
- Liều dùng
Tiêm tĩnh mạch 50-100 μg mỗi lần, nhắc lại đến khi huyết áp trở về
huyết áp nền. Truyền tĩnh mạch dự phòng tụt huyết áp : 15-50 μg/phút [20],
[26], [53].

* Tương tác thuốc
Propranolol và thuốc chẹn beta – adrenergic: Tác dụng kích thích tim
của phenylephrin hydroclorid sẽ bị ức chế bằng cách dùng từ trước thuốc
chẹn beta-adrenergic như propranolol. Propranolol có thể được dùng để điều
trị loạn nhịp tim do dùng phenylephrin [27], [44].
Thuốc tăng co hồi tử cung (oxytocic): Khi phối hợp phenylephrin
hydroclorid với thuốc tăng co hồi tử cung, tác dụng tăng huyết áp sẽ tăng lên,
nếu phenylephrin được dùng khi chuyển dạ và xổ thai để chống hạ huyết áp
hoặc được thêm vào dung dịch thuốc tê, bác sỹ sản khoa phải lưu ý là thuốc
tăng co hồi tử cung có thể gây tăng huyết áp nặng và kéo dài, có thể gây tai
biến mạch máu não sau đẻ [27], [52], [67].