Nghiên cứu kết quả đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị bệnh nhân hẹp tắc đường mật do ung thư

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108


ĐỖ QUANG ÚT

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT
QUA NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG TRONG ĐIỀU
TRỊ BỆNH NHÂN HẸP TẮC ĐƯỜNG MẬT DO UNG
THƯ

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2023


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108


ĐỖ QUANG ÚT

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐẶT STENT ĐƯỜNG MẬT
QUA NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG TRONG ĐIỀU
TRỊ BỆNH NHÂN HẸP TẮC ĐƯỜNG MẬT DO UNG

THƯ
Chuyên ngành: Nội Tiêu hoá
Mã số: 62.72.01.43

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. Nguyễn Tiến Thịnh
2. GS.TS. Nguyễn Khánh Trạch

HÀ NỘI – 2023


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết
quả và số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai cơng
bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả luận án

Đỗ Quang Út


LỜI CẢM ƠN
Tơi hồn thành luận án này với nỗ lực của bản thân cùng rất nhiều sự giúp
đỡ quý báu của các tập thể và cá nhân thân thiết. Nhân dịp này tôi xin trân trọng
cảm ơn:
Bệnh viện TƯQĐ 108, Viện nghiên cứu Y Dược Lâm sàng 108: Đảng ủy,
Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Phòng đào tạo và Nghiên cứu khoa
học, Bộ môn - Khoa Nội Tiêu hóa cùng các Thầy Cơ; các anh, chị, em đồng
nghiệp đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu và

hồn thành luận án.
Bệnh viện Việt Nam – Thụy Điển ng Bí: Đảng ủy, Ban Giám đốc,Trung
tâm đào tạo và chỉ đạo tuyến, khoa Nội tiêu hóa cùng các bạn đồng nghiệp đã giúp
đỡ, chia sẻ cơng việc, tạo điều kiện để tơi có thể học tập, nghiên cứu.
Với tất cả lịng kính trọng, tơi xin được bày tỏ lịng biết ơn đến:
GS.TS. Mai Hồng Bàng, người Thầy đã giúp tơi hình thành ý tưởng nghiên
cứu và tạo điều kiện giúp tôi học tập, nghiên cứu.
PGS.TS. Vũ Văn Khiên, người Thầy đã hết lòng tận tình chỉ bảo, giúp đỡ,
động viên tơi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu.
TS. Dương Minh Thắng, TS. Nguyễn Lâm Tùng, PGS.TS. Nguyễn Cảnh
Bình, TS. Thái Dỗn Kỳ, TS. Trịnh Xuân Hùng đã luôn quan tâm giúp đỡ, đóng
góp những ý kiến q báu cho tơi trong q trình học tập, nghiên cứu.
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Nguyễn Tiến Thịnh, người Thầy ln hết lịng tận tình vì học trò, đã
trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, cung cấp cho tôi những kiến thức và phương pháp
luận quý báu trong suốt q trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận án.
GS.TS. Nguyễn Khánh Trạch, người Thầy cùng hướng dẫn, đã trực tiếp chỉ
bảo, dìu dắt, động viên tơi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu và hồn thành
luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong các Hội đồng chấm luận án
đã đóng góp nhiều ý kiến q báu giúp tơi hồn thiện luận án.
Tơi vô cùng biết ơn Cha, mẹ, vợ con cùng những người thân trong gia đình đã
hết lịng chia sẻ, giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập, nghiên cứu.
Tơi cũng xin được tỏ lòng biết ơn tới tất cả những bệnh nhân đã tham gia
nghiên cứu.

Đỗ Quang Út


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1 TỔNG QUAN................................................................................3
1.1. Giải phẫu gan và đường mật, sinh lý bài tiết dịch mật...............................3
1.1.1. Các phân thùy gan...................................................................................3
1.1.2. Giải phẫu đường mật...............................................................................4
1.1.3. Sinh lý bài tiết dịch mật...........................................................................7
1.2. Các nguyên nhân ung thư gây tắc mật thường gặp và hậu quả của tắc mật
do ung thư..........................................................................................................9
1.2.1. Các nguyên nhân ung gây tắc mật thường gặp........................................9
1.2.2. Hậu quả của tắc mật do ung thư............................................................12
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đoán tắc mật do ung thư.......14
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................................14
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng..........................................................................15
1.3.3. Phân loại tắc mật do ung thư theo vị trí tắc mật....................................21
1.3.4. Chẩn đốn xác định tắc mật do ung thư và phân chia giai đoạn ung thư
......................................................................................................................... 21
1.4. Các phương pháp điều trị tắc mật do ung thư..........................................22
1.4.1. Điều trị triệt căn.....................................................................................22
1.4.2. Dẫn lưu đường mật điều trị tắc mật do ung thư....................................22
1.4.3. Các phương pháp khác kết hợp điều trị tắc mật do ung thư..................26
1.5. Đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng điều trị tắc mật do
ung thư.............................................................................................................26
1.5.1. Lịch sử của stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng..............26
1.5.2. Các loại stent đường mật.......................................................................27
1.5.3. Chỉ định, chống chỉ định của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy
ngược dòng điều trị tắc mật do ung thư...........................................................31
1.5.4. Kỹ thuật đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng điều trị tắc
mật do ung thư.................................................................................................33

1.5.5. Hiệu quả của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng điều trị
tắc mật do ung thư............................................................................................34
1.5.6. Các tai biến, biến chứng của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy
ngược dòng trong điều trị tắc mật do ung thư.................................................36
1.5.7. Đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị tắc
mật do ung thư ở nước ta.................................................................................40
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............42
2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................................................................42
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân...................................................................42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................43
2.2. Phương pháp nghiên cứu..........................................................................44
2.2.1. Cỡ mẫu nghiên cứu................................................................................44
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu.........................................................................44
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu.............................................................45
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu.........................................................................57
2.2.5. Xử lý số liệu..........................................................................................64
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu...............................................................................64
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.........................................................67
3.1 Đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân tắc
mật do ung thư trước khi đặt stent..................................................................67
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................................67
3.1.2. Một số xét nghiệm cận lâm sàng...........................................................68
3.1.3. Nguyên nhân ung thư gây tắc mật, giai đoạn ung thư và chỉ định đặt stent
đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng....................................................71
3.2. Kết quả đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng.................73
3.2.1. Kết quả về kỹ thuật................................................................................73
3.2.2. Kết quả điều trị của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược
dòng 76

3.2.3. Tai biến, biến chứng của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược
dòng 90
Chương 4 BÀN LUẬN..................................................................................94
4.1. Đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân tắc
mật do ung thư trước khi đặt stent..................................................................94
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng................................................................................94
4.1.2. Mốt số xét nghiệm cận lâm sàng...........................................................97
4.1.3. Nguyên nhân ung thư và vị trí gây tắc mật.........................................101
4.1.4. Giai đoạn ung thư và chỉ định đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy
ngược dòng....................................................................................................102
4.2. Kết quả đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng trong điều
trị tắc mật do ung thư....................................................................................103
4.2.1. Kết quả về kỹ thuật đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng
....................................................................................................................... 103
4.2.2. Kết quả điều trị của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược
dòng 114
4.2.3. Tai biến, biến chứng của đặt stent đường mật qua nội soi mật tụy ngược
dòng 125
KẾT LUẬN..................................................................................................132
KIẾN NGHỊ.................................................................................................134
DANH MỤC NHỮNG CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN
CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN...................................................................135
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
TT

Phần viết tắt

Phần viết đầy đủ

1.

AFP

Alpha-Fetoprotein

2.

ALT

Alanin Amino transferase

3.

AST

Aspartate Amino transferase

4.

BANC

Bệnh án nghiên cứu

5.

BC

Bạch cầu

6.

BN

Bệnh nhân

7.

CA 19.9

Carcinoma Antigen 19.9

8.

CEA

Carcinoma Embryonic Antigen

9.

CHT

Cộng hưởng từ

10.

CLVT

Cắt lớp vi tính

11.

CS

Cộng sự

12.

ĐM

Đường mật

13.

ECOG

Eastern Cooperative Oncology Group

14.

Fr

French (đơn vị đo, có giá trị bằng 1/3mm)

15.

GGT

Gamma Glutamyl Transferase

16.

Hb

Hemoglobin

17.

MBH

Mơ bệnh học

18.

NSMTND

Nội soi mật tụy ngược dòng

19.

PT

Prothrombin Time hoặc tỷ lệ Prothrombin

20.

SA

Siêu âm

21.

SANS

Siêu âm nội soi

22.

Stent KL

Stent kim loại tự giãn nở

23.

TC

Tiểu cầu

24.

TBH

Tế bào học


25.

TMDUT

Tắc mật do ung thư

26.

UTĐM

Ung thư đường mật

27.

VĐM

Viêm đường mật


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các thành phần chính của dịch mật............................................................8
Bảng 3.1. Tuổi và giới.............................................................................................67
Bảng 3.2. Tiền sử can thiệp gan và ĐM trước đặt stent..........................................67
Bảng 3.3. Triệu chứng lâm sàng trước khi đặt stent...............................................68
Bảng 3.4. Nồng độ bilirubin toàn phần trong huyết thanh trước đặt stent.................68
Bảng 3.5. Các chỉ số xét nghiệm sinh hóa trước khi đặt stent................................69
Bảng 3.6. Kích thước khối u gây tắc mật trên CLVT và độ dài đoạn ĐM bị chít hẹp
khi chụp ĐM qua NSMTND...................................................................................69
Bảng 3.7. Vị trí tắc mật...........................................................................................70
Bảng 3.8. Tổn thương gan và mạch máu của gan...................................................70
Bảng 3.9. Chẩn đốn mơ bệnh học, tế bào học.......................................................71
Bảng 3.10. Nguyên nhân ung thư và vị trí gây tắc mật...........................................71

Bảng 3.11. Giai đoạn của các nguyên nhân ung thư gây tắc mật...........................72
Bảng 3.12. Tỷ lệ thành công về kỹ thuật đặt stent ĐM qua NSMTND..................73
Bảng 3.13. Nguyên nhân thất bại về kỹ thuật.........................................................73
Bảng 3.14. Đặc điểm kỹ thuật ở các trường hợp đặt stent thành công...................74
Bảng 3.15. Thời gian làm thủ thuật khi đặt stent lần1 và lần 2..............................74
Bảng 3.16. Đặc điểm của stent đã đặt lần 1............................................................75
Bảng 3.17. Đặc điểm stent được đặt khi tái can thiệp.............................................75
Bảng 3.18. Can thiệp sau khi đặt stent ĐM qua NSMTND....................................76
Bảng 3.19. Diễn biến lâm sàng trong tuần đầu tiên sau đặt stent lần 1.................76
Bảng 3.20. Kết quả xét nghiệm 2-3 ngày sau đặt stent lần 1.................................77
Bảng 3.21. Kết quả xét nghiệm trước mổ...............................................................78
Bảng 3.22. Triệu chứng lâm sàng 1 tháng sau đặt stent lần 1.................................79
Bảng 3.23. Điểm ECOG 1 tháng sau đặt stent lần 1...............................................79
Bảng 3.24. Kết quả các xét nghiệm 1 tháng sau khi đặt stent lần 1........................80
Bảng 3.25. Nồng độ bilirubin toàn phần sau đặt stent 1 tháng và khi thấp nhất sau
đặt stent lần 1 theo các ngưỡng giá trị....................................................................80


Bảng 3.26. Các mức giảm của nồng độ bilirubin toàn phần so với trước đặt stent.....81
Bảng 3.27. Hiệu quả dẫn lưu 1 tháng sau đặt stent lần 1 theo các phân nhóm.......82
Bảng 3.28. Thời gian thơng của stent lần 1.............................................................82
Bảng 3.29. Tỷ lệ stent cịn thơng tại các thời điểm 3, 6, 9 và 12 tháng..................83
Bảng 3.30. Mức độ giảm nồng độ bilirubin toàn phần trong huyết thanh sau tái can
thiệp đặt stent ĐM qua NSMTND..........................................................................84
Bảng 3.31. Các biện pháp điều trị ung thư kết hợp sau đặt stent ĐM....................85
Bảng 3.32. Tình hình tử vong ở nhóm điều trị giảm nhẹ........................................85
Bảng 3.33. Giai đoạn TNM trước khi tử vong ở ở nhóm điều trị giảm nhẹ...........85
Bảng 3.34. Tình trạng BN trước khi tử vong và nguyên nhân tử vong..................86
Bảng 3.35. Thời gian sống thêm toàn bộ theo nguyên nhân ung thư.....................86
Bảng 3.36. Tỷ lệ BN còn sống sau 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng và 12 tháng.............87

Bảng 3.37. Thời gian sống thêm tồn bộ theo các phân nhóm...............................88
Bảng 3.38. Tỷ lệ các biến chứng sớm ở BN đặt stent lần1 thành công..................90
Bảng 3.39. Tỷ lệ biến chứng VĐM sớm và một số yếu tố liên quan......................91
Bảng 3.40. Các biến chứng muộn sau đặt stent qua NSMTND lần 1.....................91
Bảng 3.41. Tỷ lệ mất chức năng dẫn lưu sau đặt lần 1 theo loại stent....................92
Bảng 3.42. Nguyên nhân stent lần 1 mất chức năng dẫn lưu..................................92
Bảng 3.43. VĐM muộn trước khi stent lần 1 mất chức năng theo vị trí tắc mật....92
Bảng 3.44. Các biến chứng sau tái can thiệp đặt stent ĐM qua NSMTND thành công
.................................................................................................................................93
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng thường gặp...............................96
Bảng 4.2. Nồng độ bilirubin toàn phần trong huyết thanh trước can thiệp............97


DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Các phân thùy gan theo Couinaud............................................................3
Hình 1.2. Phân cấp đường mật trong gan. Nguồn: Ludwig J....................................4
Hình 1.3. Những biến đổi hợp lưu của các ống gan theo Couinaud.........................5
Hình 1.4. Phân loại các kiểu phễu nhú và giới hạn của diện cắt Oddi......................6
Hình 1.5. Phân bố các nhánh động mạch đi vào nhú tá lớn trong vịng 5mm............7
Hình 1.6. UTĐM vùng rốn gan Klatskin typ I (Bismuth – Corlette)......................16
Hình 1.7. Hẹp ĐM lành tính và hẹp do ung thư......................................................17
Hình 1.8. Chít hẹp đoạn cuối OMC do ung thư......................................................18
Hình 1.9. Phân loại UTĐM vùng rốn gan theo Bismuth và Corlette......................21
Hình 1.10. Một số kiểu stent nhựa..........................................................................27
Hình 1.11. Bộ đặt stent nhựa...................................................................................27
Hình 1.12. Các loại stent KL. A. stent KL khơng bọc, B. stent KL có bọc một
phần, C. stent KL có bọc tồn bộ. Nguồn: Benedetto M......................................28
Hình 1.13. Mô phỏng cấu tạo và hoạt động của bộ đặt và stent KL Wallflex.............28
Hình 1.14. Tắc stent nhựa.......................................................................................30

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Chỉ định đặt stent ĐM qua NSMTND................................................72
Biểu đồ 3.2. Mức độ giảm nồng độ bilirubin toàn phần trước mổ so với trước khi
đặt stent...................................................................................................................78
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ dấn lưu thành công về chức năng ở nhóm điều trị giảm nhẹ theo
nồng độ bilirubin toàn phần....................................................................................81
Biểu đồ 3.4. Đường cong tỷ lệ stent cịn thơng của stent nhựa và stent KL sau đặt
stent lần 1 theo phương pháp Kapplan- Meier........................................................83
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ dẫn lưu thành công về chức năng sau tái can thiệp đặt stent ĐM
qua NSMTND khi nồng độ bilirubin toàn phần thấp nhất......................................84
Biểu đồ 3.6. Đường cong sống thêm của nhóm đặt stent ĐM điều trị giảm nhẹ......87
Biểu đồ 3.7. Đường cong sống thêm theo điểm ECOG..........................................89
Biểu đồ 3.8. Đường cong sống thêm theo giai đoạn ung thư TNM........................89
Biểu đồ 3.9. Đường cong sống thêm theo nguyên nhân ung thư gây tắc mật........89
Biểu đồ 3.10. Đường cong sống thêm theo nồng độ bilirubin thấp nhất sau đặt stent1
< 17,1 hoặc > 17,1 micromol/l................................................................................90
Biểu đồ 3.11. VĐM khi tắc mật tái diễn do stent 1 bị mất chức năng dẫn lưu.......93


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp tắc đường mật do ung thư hay tắc mật do ung thư (TMDUT) là
tình trạng tắc mật cơ học do ung thư gây chít hẹp đường mật (ĐM). Vị trí tắc
nghẽn có thể ở ống mật chủ, ống gan chung đến ngã ba ĐM, ống gan phải và
ống gan trái.
TMDUT không hiếm gặp, bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, do nhiều loại
ung thư ở nhiều giai đoạn khác nhau gây ra. Tỷ lệ biến chứng tắc mật khi
được phát hiện ở một số nguyên nhân ung thư thường gặp là ung thư đường

mật (UTĐM) ngoài gan 90%-95% [1], [2]; ung thư đầu tụy và ung thư vùng
bóng Vater/tá tràng 70-90% [3], [4]; ung thư gan 2,2%-2,7% [5]. Ung thư túi
mật, tổn thương di căn gan, di căn hạch vùng rốn gan và đầu tụy của một số
ung thư khác cũng có thể gây tắc mật. Khi được phát hiện, phần lớn các
trường hợp TMDUT đã khơng cịn khả năng phẫu thuật triệt căn. Xử trí tình
trạng tắc mật đóng vai trị quan trọng trong điều trị TMDUT khi khơng cịn
khả năng phẫu thuật triệt căn và ở một tỷ lệ nhất định các trường hợp trước
phẫu thuật triệt căn. Trước khi có nội soi mật tụy ngược dòng (NSMTND),
TMDUT chủ yếu được điều trị bằng can thiệp qua da xuyên gan dẫn lưu ĐM
hoặc phẫu thuật nối mật ruột với tính chất xâm lấn, tỷ lệ biến chứng và tỷ lệ
tử vong cao.
Đặt stent ĐM qua NSMTND bắt đầu được áp dụng trên thế giới từ năm
1979 [6], đã khơng ngừng được nghiên cứu cải tiến, hồn thiện và chuẩn hóa.
Hiện nay đặt stent ĐM qua NSMTND được lựa chọn hàng đầu trong điều trị
TMDUT với ưu điểm là tính chất xâm lấn tối thiểu, tỷ lệ thành công về kỹ
thuật
> 90% [7], hiệu quả dẫn lưu tốt, tỷ lệ biến chứng nặng và tử vong thấp, can
thiệp lại thuận lợi hơn khi stent bị mất chức năng dẫn lưu. Hơn nữa NSMTND
còn cho phép kết hợp triển khai các kỹ thuật khác để chẩn đoán và điều trị
TMDUT bao gồm: lấy bệnh phẩm làm tế bào học (TBH), mô bệnh học
(MBH); siêu âm và nội soi trong ĐM, dẫn lưu mật mũi; tiêu hủy khối u tại
chỗ bằng đốt


2

nhiệt sóng cao tần, quang đơng, xạ trị áp sát. Tuy nhiên đặt stent ĐM qua
NSMTND cũng bộc lộ những hạn chế về chỉ định, kỹ thuật thực hiện và một
số biến chứng muộn liên quan đến stent. Bên cạnh đó, phương pháp can thiệp
qua da xuyên gan hoặc phẫu thuật cũng có nhiều tiến bộ trong những năm gần

đây nên việc lựa chọn phương pháp điều trị TMDUT phù hợp với tình trạng
của BN, trong điều kiện trang bị và kinh nghiệm khác nhau ở các trung tâm
hiện vẫn mang tính thời sự.
Ở nước ta đặt stent ĐM qua NSMTND được Lê Quang Quốc Ánh áp
dụng từ năm 1992[8]. Các tác giả Võ Xuân Quang [9], Mai Thị Hội [10],
Kiều Văn Tuấn [11], Mai Hồng Bàng [12] đã nghiên cứu đặt stent ĐM qua
NSMTND điều trị TMDUT nhưng số lượng BN ít và chủ yếu là những kết
quả bước đầu. Chẩn đoán, điều trị và nghiên cứu khoa học về TMUT hiện cịn
nhiều khó khăn do khó tiếp cận tổn thương lấy bệnh phẩm chẩn đoán và phần
lớn các trường hợp khi phát hiện bệnh đã khơng cịn khả năng phẫu thuật triệt
căn với tiên lượng rất xấu, thời gian sống thêm ngắn. Trong những năm gần
đây đặt stent ĐM qua NSMTND điều trị TMDUT được áp dụng ngày càng
nhiều ở các bệnh viện tuyến trung ương và một số bệnh viện tuyến tỉnh cùng
với những tiến bộ đáng kể về chẩn đoán TMDUT, trang bị và kỹ thuật tốt hơn,
stent kim loại được sử dụng nhiều hơn nhưng lĩnh vực này ít được nghiên cứu
cập nhật. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu kết quả đặt stent
đường mật qua nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị bệnh nhân hẹp
tắc đường mật do ung thư” nhằm hai mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, một số xét nghiệm cận lâm sàng của
bệnh nhân hẹp tắc đường mật do ung thư.
2. Đánh giá kết quả, tai biến và biến chứng của đặt stent đường mật qua
nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị hẹp tắc đường mật do ung
thư.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu gan và đường mật, sinh lý bài tiết dịch mật

1.1.1. Các phân thùy gan
Couinaud và Tôn Thất Tùng phân chia gan dựa trên cơ sở các phần gan
có cuống mạch chi phối (động mạch gan, tĩnh mạch cửa) và hệ thống dẫn lưu
(tĩnh mạch gan, đường mật) riêng biệt.

Hình 1.1. Các phân thùy gan theo Couinaud.
Các phân thùy gan được phân chia bởi hệ mạch của của gan. R - nhánh
phải tĩnh mạch cửa; L - nhánh trái tĩnh mạch cửa; các nhánh không được đánh
dấu minh họa giải phẫu tĩnh mạch gan. Nguồn: Juza RM. [13]
Couinaud chia gan thành thùy gan phải và gan trái tách biệt nhau bởi
rãnh chính, rãnh trục tĩnh mạch gan giữa. Gan phải bao gồm các hạ phân thùy
5,6,7,8. Hạ phân thùy 5,8 hợp thành khu cạnh giữa phải. Hạ phân thùy 6,7
hợp thành khu bên phải. Gan trái gồm các hạ phân thùy 2,3,4. Hạ phân thùy 2
là khu bên trái. Hạ phân thùy 3,4 hợp thành khu cạnh giữa trái. Năm 1998,
Couinaud chia nhỏ thùy đuôi dựa vào phân bố tĩnh mạch cửa, đường mật và
tĩnh mạch gan thành 2 phần: phần bên trái là phân thùy 1 (thùy Spiegel), phần
bên phải là phân thùy 9, lấy đường đi của tĩnh mạch gan giữa làm đường phân
chia. Bình thường thể tích gan phải chiếm 55-60% trong đó phân thùy trước
(V, VIII) và phân thùy sau (VI. VII) tương ứng chiếm 35% và 30%; gan trái
(II, III, IV) chiếm 30 – 35%, thùy đuôi chiếm khoảng 10% [14]. Dựa vào
phân bố đường mật và thể tích của các phân thùy tương ứng có thể tính thể
tích gan được dẫn lưu khi tiến hành can thiệp dẫn lưu đường mật.


4

1.1.2. Giải phẫu đường mật
1.1.2.1. Đường mật trong gan
Dịch mật từ các tế bào gan đổ vào các mao quản mật ở giữa các tế bào
gan, đến các ống Hering rồi tiếp đến các vi quản mật tận trong tiểu thùy và

giữa các tiểu thùy. Từ đây mật tiếp tục chảy về qua các ống mật lớn dần, cuối
cùng đổ vào hai ống gan phải và gan trái [15]. Nghiên cứu của Ludwig J. [16]
cho biết ĐM từ rốn gan đến các nhánh ĐM giữa các tiểu thùy đã phân chia
khoảng 7-10 lần với tổng thể tích và tổng diện tích trong lịng của các nhánh
ĐM trong gan tương ứng là 16,6cm3 và 398cm2

Hình 1.2. Phân cấp đường mật trong gan. Nguồn: Ludwig J. [16]
Theo cách phân chia gan của Tôn Thất Tùng, ống mật phân thùy 4 cùng
với ống mật hạ phân thùy III và II đổ về ống gan trái. Ống mật hạ phân thùy V
và VIII đổ về ống mật phân thùy trước, ống mật HPT VI và VII đổ về ống mật
phân thùy sau; ống mật phân thùy trước và ống mật phân thùy sau đổ về ống
gan phải. Riêng thùy đuôi, đường mật dẫn về cả hai bên gan phải và gan trái
trong 80% các trường hợp, 15% các trường hợp chỉ dẫn lưu về gan trái và 5%
chỉ dẫn lưu về gan phải [17].
1.1.2.2. Đường mật ngoài gan
Mật được dẫn ra khỏi gan bằng các ống gan phải và ống gan trái. Ống
gan phải dài khoảng 0,5cm; ống gan trái dài 1 - 1,5cm. Sau khi ra khỏi gan,
hai ống này hợp lại thành ống gan chung dài 2-4cm, đường kính 4-5mm, đi
xuống dưới và sang phải giữa hai lá của bờ tự do mạc nối nhỏ, khi đến gần bờ
trên tá tràng cùng với ống túi mật hợp thành ống mật chủ. Ống mật chủ dài
5-6cm,


5

đường kính 0,5-0,6cm, đi từ bờ trên tá tràng rồi tiếp tục chạy sau tụy trong
mạc nối nhỏ và cùng với ống tụy đổ vào đoạn 2 tá tràng ở nhú tá lớn. Trước
khi đổ vào nhú tá lớn, ống mật chủ cùng với ống tụy chính đổ vào bóng gan
tụy (bóng Vater) [15].
1.1.2.3. Một sớ biến đởi giải phẫu thường gặp của đường mật

Các biến thể chính của ĐM vùng rốn gan theo Couinaud [18] bao gồm
kiểu A: là thể điển hình chiếm 57%. Kiểu B: chiếm 12%, ống gan phải gần
như không hiện diện, hai nhánh đường mật phân thùy trước và sau của gan
phải cùng hợp lưu với đường mật gan trái ở một vị trí. Kiểu C: chiếm 20%,
dẫn lưu lạc chỗ của một nhánh ĐM phân thùy trước (16%) hoặc phân thùy
sau (4%) của gan phải vào ống gan chung. Kiểu D: chiếm 6%, dẫn lưu lạc chỗ
của một nhánh ĐM phân thùy trước (1%) hoặc sau (5%) của gan phải vào ống
gan trái. Kiểu E: chiếm 3%, không rõ ống gan phải và ống gan trái; các nhánh
đường mật phân thùy III, IV của gan trái hợp lưu với nhánh đường mật phân
thùy trước hoặc sau của gan phải rồi tiếp tục hợp lưu với nhánh còn lại và với
nhánh hạ phân thùy I, II của gan trái. Kiểu F: 2%, nhánh đường mật phân thùy
sau của gan phải đổ vào túi mật hoặc ống túi mật.

Hình 1.3. Những biến đổi hợp lưu của các ống gan theo Couinaud
(ra). Nhánh ĐM phân thùy trước gan phải; (rp). Nhánh ĐM phân thùy
sau gan phải; (lh). Ống gan trái; I, II, II, IV nhánh ĐM tương ứng với các hạ
phân thùy I, II, III, IV. Nguồn: Blumgart LH.[18]


6

Các biến thể giải phẫu của ĐM khiến cho việc ước đốn thể tích gan
được dẫn lưu khi đặt stent khó khăn hơn.
1.1.2.4. Giải phẫu vùng nhú tá lớn
Vị trí nhú tá lớn ở tá tràng: 90% ở DII, 5% ở DI và 5% ở DIII [19]. Nhú
ở cao - DI hoặc thấp - DIII đều gây những khó khăn nhất định khi thơng nhú.
Hình thể ngồi của nhú tá lớn có thể chia thành 4 kiểu như sau. Kiểu 0(A):
khơng thấy phễu nhú. Kiểu 1(B): phễu nhú nhìn thấy rất ít. Kiểu 2(C): phễu
nhú nổi trồi lên. Kiểu 3(D): Phễu nhú lớn bao phủ cả lỗ papilla. Đường kính
nhú tá lớn: thay đổi từ 1-7mm, trung bình là 3mm. Chiều dài của nhú thay đổi

3-8mm, trung bình là 4mm nhưng đơi khi rất dài. Hình thái nhú tá lớn giúp
xác định đường đi của đoạn cuối của ĐM trong tá tràng để thông nhú và độ
rộng của diện cắt cơ Oddi.

Hình 1.4. Phân loại các kiểu phễu nhú và giới hạn của diện cắt Oddi.
Nguồn: Mel Wilcox C. [20] và Jean MC. [21].
Jean MC [21] chia liên quan của ống mật chủ và ống tụy chính ở vị trí
đổ vào tá tràng làm 3 kiểu. Kiểu I (có bóng Vater): chia thành kiểu Ia có kênh
chung dài > 10mm, kiểu Ib kênh chung ngắn hơn. Kiểu II: lỗ mật và tụy cùng
đổ vào một chỗ nhưng có vách ngăn, khơng có kênh chung (khơng có bóng
Vater thực sự). Kiểu III: lỗ mật tụy đổ vào ở hai vị trí tách biệt trong tá tràng.
Kênh chung của ĐM tụy chiếm 75-80% các trường hợp, chiền dài kênh chung
từ 1-20mm [19]. Các kiểu liên quan này cùng với những đặc điểm hình thể
ngồi của nhú có ý nghĩa quan trọng trong kỹ thuật thông nhú.


7

Các nhánh tận của động mạch nuôi ống mật chủ phân chia ngay từ trên
cao ở phần lớn các trường hợp (85%). Khoảng cách trung bình từ nhánh động
mạch ni chưa phân chia đến lỗ papilla trung bình là 36,5mm; tuy nhiên có
5% trường hợp cuống mạch nuối này đến tận cơ vòng Oddi mới phân chia
[22], kiểu phân chia muộn dễ gây biến chứng chảy máu nặng khi cắt mở cơ
Oddi.
Mirjalili SA. nghiên cứu các động mạch cấp máu trong bán kính 5mm
cho nhú tá lớn ở mẫu bệnh phẩm tá tụy. Các động mạch xuất phát từ 3 nguồn
là các nhánh động mạch nối, các nhánh trước và nhánh sau của các động
mạch tá tụy. Ở vị trí 10h và 11h của nhú tá lớn chỉ
có 10% và 11 % của tất cả các động mạch trên
vi phẫu tích và mơ bệnh học tương ứng, với

7/19 mẫu khơng có động mạch ở vùng này.
Kết quả cho thấy biến chứng chảy máu khi cắt
mở Oddi sẽ thấp nhất nếu diện cắt trong
khoảng 10-11h so với khuyến cáo hiện tại là
11h-1h.
Hình 1.5. Phân bố các nhánh động mạch đi vào nhú tá lớn trong vịng 5mm.
Vị trí 12 giờ là vùng cao nhất được nhìn thấy bởi nhà nội soi từ bên
trong lòng tá tràng. Các nhánh động mạch < 0,5mm (các chấm nhỏ); 0,510,75mm (chấm to); 0,76-1,00mm (vòng rỗng); > 1,01mm (vòng tròn đỏ).
Nguồn: Mirjalili SA. [23]
1.1.3. Sinh lý bài tiết dịch mật
1.1.3.1. Thành phần của dịch mật
Mật do các tế bào gan tiết ra, khoảng 500-1000ml/ngày. Thành phần chính
của dịch mật là nước, các axit mật, sắc tố mật (bilirubin), cholesterol, axit béo,
các chất điện giải và một số thành phần khác (Bảng 1.1). Bilirubin tự do không
tan trong nước, được kết hợp với albumin trong huyết tương, phức hợp này
kích thước lớn nên khơng qua được cầu thận, bilirubin tự do tiếp tục được vận