Nghiên cứu ứng dụng kết hợp hoá chất, tia xạ đồng thời trong điều trị ung thư phổi và ung thư dạ dày tiến triển

1

Bộ khoa học và công nghệ
Bệnh viện K





BáO CáO TổNG KếT

Nghiên cứu ứng dụng kết hợp hoá chất, tia xạ
đồng thời trong điều trị ung th phổi
và ung th dạ dày tiến triển

Thuộc đề tài:
Nghiên cứu ứng dụng công nghệ cao trong chẩn đoán và điều
trị một số bệnh ung th thờng gặp
Mã số: KC 10.14/06.10




Chủ nhiệm đề tài: PGS.TS. Phạm Duy Hiển
Chủ nhiệm đề tài nhánh: TS. Bùi Công Toàn
PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu
ThS. Đỗ Anh Tú

Cơ quan chủ quản: Bệnh viện K

Hà Nội, 2010
2

Đặt vấn đề
Bệnh ung th ngày càng có xu hớng gia tăng trong những thập niên gần
đây không chỉ ở các nớc phát triển mà ở cả các nớc đang phát triển, trong đó có
Việt Nam. Theo ớc tính của tổ chức y tế thế giới, hiện nay, trên toàn cầu có
khoảng 25 triệu ngời đang phải sống chung với căn bệnh này, mỗi năm có
khoảng trên 11 triệu trờng hợp mới mắc và trên 6 triệu nguời chết vì căn bệnh
này, đến năm 2020 số ca mắc ung th sẽ lên tới 30 triệu ngời và hơn 60% sẽ xảy
ra ở các nớc kém phát triển. Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung th của Hà Nội,
thành phố Hồ Chí Minh và một số tỉnh thành, ớc tính mỗi năm có khoảng
150.000 trờng hợp mới mắc và có khoảng 75.000 ngời chết vì ung th.
Các ung th phổ biến nhất ở nam giới gồm: phổi, dạ dày, gan, đại trực
tràng. Trong khi đó, các ung th phổ biến ở nữ giới là ung th vú, dạ dày, phổi, cổ
tử cung, đại trực tràng.
Ung th phổi là loại thờng gặp ở nhiều nớc trên thế giới. Mỗi năm, ớc
tính có khoảng 1.350.000 ngời mắc và 1.200.000 ngời chết do ung th phổi.
Mặc dù đã có khá nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị, tỷ lệ tử vong do căn
bệnh này khá cao. Hàng năm, số ngời tử vong luôn gần với số ngời mắc bệnh.
Trong thực hành điều trị, ngời ta phân ra hai loại chính là ung th phổi không
phải tế bào nhỏ (UTPKTBN) và ung th phổi loại tế bào nhỏ. Trong đó

UTPKTBN chiếm tới 80% số trờng hợp. Trong số các bệnh nhân UTPKTBN
mới đợc chẩn đoán, hơn 33% trờng hợp bệnh tiến triển tại chỗ tại vùng (locally
advanced hoặc regionally advanced stage), tức giai đoạn III.
Các nghiên cứu cho thấy 60-70% bệnh nhân giai đoạn III tử vong vì bệnh
tại lồng ngực với thời gian sống trung bình của bệnh nhân không quá 6 tháng. Với
điều trị tia xạ (xạ trị), tỷ lệ đáp ứng thờng đạt từ 40-60%, đáp ứng hoàn toàn đạt
từ 7-30% khi đánh giá bằng chẩn đoán hình ảnh. Vì vậy, trong những năm 70-80,
xạ trị đã đợc coi là phơng pháp điều trị chuẩn đối với UTPKTBN không mổ
3

đợc. Tuy nhiên kết quả sống thêm của bệnh nhân còn hạn chế vì dù đã đợc
kiểm soát tốt tại chỗ, bệnh vẫn di căn xa sau điều trị thậm chí ngay trong điều trị
bởi đã có các vi di căn vào lúc chẩn đoán. Điều trị toàn thân có thể sẽ là một
phơng pháp giúp cải thiện thêm thời gian sống cho các bệnh nhân ở giai đoạn
này.
Trớc đây, ngời ta cho rằng UTPKTBN là loại ít đáp ứng với hoá chất.
Tuy nhiên, các thử nghiệm đợc tiến hành đã cho thấy điều trị hoá chất giúp cải
thiện thời gian sống của bệnh nhân. Phân tích tổng hợp 53 thử nghiệm lâm sàng
với 9387 bệnh nhân UTPKTBN, Nhóm Hợp tác Ung th Phổi không phải tế bào
nhỏ đã cho thấy vai trò của điều trị hoá chất, đặc biệt là phác đồ có cisplatin với
thời gian sống. Khi phân tích các thử nghiệm so sánh xạ trị với xạ trị kết hợp hoá
chất cho thấy tỷ xuất nguy cơ là 0,87 (hoá chất làm giảm 13% nguy cơ tử vong
trong 2 năm). Đối với điều trị triệu chứng so với điều trị triệu chứng kết hợp hoá
chất, các thử nghiệm cho thấy tỷ xuất nguy cơ là 0,73 (hoá chất giúp giảm 27%
nguy cơ tử vong trong 1 năm). Các thử nghiệm so sánh phẫu thuật với phẫu thuật
kết hợp hoá chất, tỷ xuất nguy cơ là 0,87 (giảm nguy cơ tử vong 13% trong 5
năm).
Trong số các bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III, những trờng hợp N3
hoặc T4 đều không có chỉ định phẫu thuật (cho dù đáp ứng sau khi điều trị hoá
chất và/ hoặc xạ trị). Các trờng hợp N2 có thể đợc xem xét điều trị hoá chất

hoặc xạ trị hoặc hoá xạ trị đồng thời. Vai trò của phẫu thuật sau khi bệnh đáp ứng
vẫn còn là một ẩn số. Một nghiên cứu đợc công bố mới nhất (2007) do Van
Meerbeeck và cs (2007) tiến hành trên 579 bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn IIIA-
N2 đợc điều trị 3 đợt hoá chất có cisplatin. Các bệnh nhân đáp ứng đợc bắt
thăm ngẫu nhiên hoặc phẫu thuật hoặc xạ trị. Kết quả cho thấy tỷ lệ sống 5 năm
không bệnh và toàn bộ tơng đơng ở cả hai nhóm trong khi nguy cơ biến chứng
và tử vong liên quan đến phẫu thuật cao hơn. Nh vậy, sau điều trị hoá chất tấn
công cho các trờng hợp UTPKTBN giai đoạn IIIA-N2, phẫu thuật không cải
4

thiện thời gian sống thêm so với xạ trị. Các trờng hợp còn lại của giai đoạn III
bao gồm T3N1M0. Trong số này, chỉ một số ít có thể mổ đợc.
Vai trò của xạ trị kết hợp với điều trị hoá chất trong UTPKTBN giai đoạn
III không mổ đợc đã đợc Dillman và cs tiến hành trong thử nghiệm CALGB
8433. Các bệnh nhân đợc phân bố ngẫu nhiên vào hai nhóm: hoặc điều trị hoá
chất (cisplatin và vinblastine) 2 đợt sau đó xạ trị 60 Gy, hoặc xạ trị đơn thuần với
liều tơng đơng. Kết quả đáp ứng khối u ở nhóm kết hợp hai phơng pháp là
54%, cao hơn nhóm chỉ xạ trị đơn thuần (43%). Theo dõi 7 năm, thời gian sống
trung bình 13,7 tháng ở nhóm điều trị kết hợp so với 9,6 tháng ở nhóm xạ trị đơn
thuần (p=0,012). Tỷ lệ sống sau các năm từ 1 đến 7 là 54%, 26%, 24%, 19%,
17%, 13% và 13% ở nhóm điều trị kết hợp và 40%, 13%, 10%, 7%, 6%, 6% và
6% ở nhóm xạ trị đơn thuần .
Một nghiên cứu khác do Crino và cs thực hiện với 66 bệnh nhân
UTPKTBN tiến triển tại chỗ không mổ đợc, phân bố ngẫu nhiên vào hai nhóm.
Nhóm A đợc điều trị hoá chất (cisplatin 100 mg/m2, ngày 1 kết hợp etoposide
120 mg/m2, ngày 1,2,3; chu kỳ 3 tuần) 3 đợt tiếp theo bằng xạ trị 56 Gy vào thể
tích u ban đầu, 40Gy vào trung thất và hạch thợng đòn hai bên. Nhóm B chỉ
đợc xạ trị với kế hoạch tơng tự. Tỷ lệ đáp ứng là 52% ở nhóm A và 32% ở
nhóm B. Thời gian sống trung bình ở nhóm A là 52 tuần trong khi nhóm B chỉ đạt
36 tuần (cải thiện 4 tháng) .

Hoá xạ trị đồng thời đã đợc các tác giả trong nhóm Southwest Oncology
Group thực hiện trên các bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn IIIB trong nghiên cứu
SWOG-9019. Điều trị hoá chất bao gồm cisplatin 50 mg/m2, ngày 1; kết hợp với
etoposide 50 mg/m2, ngày 1,2,3; với tổng số 4 đợt. Xạ trị đợc tiến hành ngay
sau ngày thứ nhất của điều trị hoá chất với tổng liều 61 Gy. Thời gian sống trung
bình của bệnh nhân là 15 tháng, tỷ lệ sống toàn bộ 3 năm và 5 năm tơng ứng là
17% và 15%.
5

Từ kết quả của nghiên cứu, hoá xạ trị đồng thời sử dụng cisplatin,
etoposide cùng máy tia xạ gia tốc đã đợc áp dụng ở các phác đồ điều trị của
nhiều nớc trong đó có Hoa kỳ.

Ung th dạ dày (UTDD) là loại ung th tiêu hoá thờng gặp, đứng thứ t
trong số các loại ung th thờng gặp trên thế giới. Tỷ lệ mắc thay đổi theo từng
khu vực, từng nớc. Các nớc có tỷ lệ mắc ung th dạ dày cao là Nhật, Chi Lê,
Triều Tiên, Trung Quốc với khoảng 30-85/100.000 ngời ở nam và 15-
40/100.000 ngời ở nữ. Các nớc ở Châu Phi, Bắc Mỹ, úc có tỷ lệ mắc bệnh thấp
với 4-8/100.000 ngời đối với nam và 2-4/100.000 ngời đối với nữ. UTDD có
tiên lợng chung khá xấu. Bệnh chỉ đứng thứ hai sau ung th phổi về số ngời tử
vong do ung th, một phần do bệnh tiến triển với rất ít triệu chứng.
Nhờ những chơng trình sàng lọc tích cực, công phu ở một số nớc, đặc
biệt là Nhật Bản, tỷ lệ bệnh đợc phát hiện ở giai đoạn sớm tăng lên đáng kể, với
hơn 50% số bệnh nhân có thể sống trên 5 năm. Tuy nhiên, không phải mọi nơi,
mọi quốc gia có điều kiện thực hiện đợc các biện pháp sàng lọc tốn kém này cho
toàn bộ ngời dân. Khi đợc phát hiện, đa số bệnh nhân đã ở giai đoạn muộn.
Điều trị triệt căn UTDD cần phải phẫu thuật cắt dạ dày kết hợp vét hạch
kỹ lỡng. Dù vậy, chỉ một số bệnh nhân với u chỉ ở niêm mạc dạ dày (UTDD giai
đoạn sớm) có thể đợc điều trị khỏi với tỷ lệ sống 10 năm đạt 65%. Số còn lại với
bệnh ở giai đoạn muộn hơn thờng vẫn bị tái phát, di căn sau khi đã đợc phẫu

thuật triệt căn. Vì vậy, điều trị bổ trợ sau phẫu thuật đợc nêu ra với hy vọng làm
giảm tỷ lệ tái phát. Các nghiên cứu cho thấy điều trị hoá chất bổ trợ cha giúp kéo
dài thời gian sống đáng kể so với điều trị phẫu thuật và theo dõi đơn thuần. Tái
phát tại chỗ tại vùng xảy ra ở 40-65% bệnh nhân đã đ
ợc phẫu thuật triệt căn. Tần
suất tái phát khá cao đã dẫn đến ý tởng xạ trị tại vùng có thể cải thiện kết quả
điều trị. Nghiên cứu về xạ trị trớc mổ đã đợc Zhang và cs tiến hành trên 370
bệnh nhân ung th tâm vị. Các bệnh nhân đợc bắt thăm, hoặc xạ trị 40 Gy sau đó
6

phẫu thuật hoặc phẫu thuật ngay. Kết quả cho thấy tỷ lệ sống 5 năm và 10 năm ở
nhóm xạ trị-phẫu thuật là 30,1% và 19,8% so với nhóm chỉ phẫu thuật là 20,3%
và 13,3%. Tỷ lệ tái phát tại chỗ của nhóm điều trị kết hợp so với nhóm chỉ phẫu
thuật là 38,6% so với 51,7% (p < 0,025), di căn hạch vùng 38,6% so với 54,6% (p
< 0,005), trong khi tỷ lệ di căn xa tơng đơng ở hai nhóm (24,3% so với 24,7%).
Với hy vọng, sử dụng 5-Fluorouracil (5FU) toàn thân để làm tăng khả
năng nhạy cảm với xạ trị tại vùng cho UTDD đã dẫn đến các nghiên cứu về hoá
xạ trị đồng thời sau mổ đối với bệnh nhân đã đợc phẫu thuật. Nghiên cứu của
Macdonald và cs với 556 bệnh nhân UTDD và vùng nối tiếp dạ dày-thực quản
giai đoạn IB-IV (M0) đã phẫu thuật triệt căn đợc bắt thăm ngẫu nhiên hoặc điều
trị hoá chất (5FU + leucovorin) kết hợp xạ trị đồng thời hoặc chỉ theo dõi. Kết
quả cho thấy, thời gian sống trung bình của nhóm chỉ điều trị phẫu thuật là 27
tháng so với 36 tháng ở nhóm có bổ sung hoá-xạ trị đồng thời. Tỷ lệ sống thêm 3
năm không bệnh của nhóm có điều trị bổ trợ so với nhóm theo dõi là 48% so vớí
31%, sống thêm toàn bộ 50% so với 41%. Tỷ lệ tử vong liên quan độc tính là 1%.
Hoá xạ trị đồng thời có tỷ lệ các độc tính ở độ 3 là 41%, độ 4 là 32%. Từ kết quả
của nghiên cứu này, hoá xạ trị bổ trợ sau mổ cho ung th dạ dày đã trở thành
phơng pháp đợc áp dụng tại một số nớc.
Tại Việt nam, ung th phổi cũng là bệnh thờng gặp, tỷ lệ mắc chuẩn theo
tuổi ở nam là 29,6/100.000 dân, đứng đầu trong các loại ung th và ở nữ là

7,3/100.000 dân, đứng thứ năm trong số các ung th nữ giới. Trong số đó, phần
lớn là UTPKTBN. Điều trị UTPKTBN giai đoạn III không mổ đợc tại các bệnh
viện không chuyên khoa chủ yếu là điều trị triệu chứng nh giảm ho, giảm viêm,
chống khó thở, tắc nghẽn bằng thuốc, o-xy liệu pháp khi cần. Tại các bệnh viện
chuyên khoa, đôi khi còn cha thống nhất phơng hớng điều trị. Đa số các
nghiên cứu mới tập trung ở nhóm bệnh nhân mổ đợc. Nguyễn Thị Minh Hơng
báo cáo điều trị xạ trị hậu phẫu trên bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn II và IIIA
cho tỷ lệ sống thêm toàn bộ sau 5 năm là 16,8%. Hoàng Trọng Tùng báo cáo kết
7

quả điều trị phẫu thuật tiếp theo bằng điều trị hoá chất bổ trợ phác đồ EP
(etoposide và cisplatin) và xạ trị ở các bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn IIB-IIIA
cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ 2 năm 31,2% trong đó giai đoạn IIB là 50,8%,
IIIA là 25,8%, thời gian sống trung bình 19,6 tháng.
Việt nam nằm trong vùng có tỷ lệ mắc UTDD khá cao. Theo các ghi nhận trong
những năm gần đây, ngời ta ớc tính tỷ lệ mắc UTDD năm 2000 là 23,7/100.000
dân ở nam, đứng thứ hai sau ung th phổi và 10,8/100.000 dân ở nữ, đứng thứ ba
sau ung th vú và cổ tử cung. Cho đến nay, phơng pháp điều trị chủ yếu cho
UTDD là phẫu thuật. Trong đó, vai trò của phẫu thuật triệt căn giúp cải thiện rõ
thời gian sống của bệnh nhân. Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn cho thấy những
bệnh nhân đợc nạo vét hạch D2, D3 cải thiện thời gian sống 2 năm sau mổ so
với nhóm vét hạch D1 mà không tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong. Điều trị hoá
chất cũng đợc áp dụng cho các trờng hợp bệnh còn lại sau phẫu thuật (R2). Tuy
nhiên kết quả điều trị cha đợc nghiên cứu kỹ lỡng. Xạ trị cũng đợc sử dụng
trong một số trờng hợp giảm đau, chống chèn ép v.v. mà cha đợc áp dụng
trong điều trị bổ trợ.

Mục tiêu chung của nghiên cứu
1. Nghiên cứu ứng dụng kết hợp hoá chất-tia xạ đồng thời trong điều trị ung
th phổi.

2. Nghiên cứu ứng dụng kết hợp hoá chất-tia xạ đồng thời trong điều trị ung
th dạ dày tiến triển.
Mục tiêu cụ thể:
1. Báo cáo kết quả ứng dụng kết hợp hoá chất-tia xạ đồng thời trong điều trị
ung th phổi.
2. Báo cáo kết quả ứng dụng kết hợp hoá chất-tia xạ đồng thời trong điều trị
ung th dạ dày tiến triển.
8









Phần 1
Báo cáo kết quả ứng dụng kết hợp hoá chất-tia
xạ đồng thời trong điều trị ung th phổi


9

đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
1.1. Đối tợng nghiên cứu:
Gồm các bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn III đợc điều trị hóa xạ trị đồng thời tại
khoa Xạ III và khoa nội II, khoa nội III và khoa xạ tổng hợp cơ sở Tam Hiệp Bệnh
viện K từ tháng 10 năm 2007 đến tháng tháng 3 năm 2010 .
1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Các bệnh nhân ung th phổi nguyên phát.
- Mô bệnh học hoặc tế bào học: Ung th phổi không phải tế bào nhỏ.
- Giai đoạn III theo tiêu chuẩn phân loại của UICC năm 2002.
- Bệnh không phẫu thuật đợc.
- Không có tràn dịch màng phổi.
- Không có tiền sử bị ung th khác.
- Cha đợc điều trị đặc hiệu (phẫu thuật, xạ trị, hóa chất) ngoại trừ sinh
thiết hạch chẩn đoán
- Không có xâm lấn cột sống gây chèn ép tủy sống, không có hội chứng
trung thất cần phải can thiệp bằng xạ trị gấp.
- Tuổi 75
- Thể trạng chung tốt: PS từ 0-1 theo thang điểm của WHO.
- Không có các bệnh lý kèm theo mà xạ trị lồng ngực và điều trị hóa chất
nguy hại đến bệnh nhân nh: nhồi máu cơ tim, suy tim, loạn nhịp tim, các bệnh
nhiễm khuẩn cha kiểm soát đợc.
- Không có các bất thờng, về giải phẫu hoặc chức năng của các cơ quan
không cho phép xạ trị lồng ngực.
- Tế bào máu ngoại vi trong giới hạn cho phép điều trị hóa chất và xạ trị:
bạch cầu 4 G/L, tiểu cầu 100 G/L. Bilirubin toàn phần < 17 mmol/L giới hạn
trên của giá trị bình thờng. SGOT và SGPT < 40 U/L giới hạn trên của giới hạn
10

bình thờng. Ure < 8,3 mmol/L, creatinin < 106 mmol/L giới hạn trên của giá trị
bình thờng.
- Có hồ sơ lu trữ đầy đủ.
1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
- Loại trừ các bệnh nhân không đủ tiêu chuẩn trên.
- Bệnh nhân bỏ điều trị không vì lí do chuyên môn.
- Bệnh nhân từ chối hợp tác, không theo dõi đợc.
1.2. Phơng pháp nghiên cứu:

1.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, có theo dõi dọc, hồi
cứu kết hợp tiến cứu.
1.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:
* áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho việc ớc tính một tỷ lệ.
2
2
1
2
p(1 p)
nZ .
(p. )



=


Trong đó :
+ n: Số bệnh nhân tối thiểu cần đạt đợc trong nghiên cứu.
+ p: Tỷ lệ đáp ứng toàn bộ trung bình của UTPKTBN giai đoạn IIIA (N2) và IIIB
với hóa xạ trị đồng thời theo nghiên cứu trớc (p = 0,7).
+ : Là mức ý nghĩa thống kê, chọn = 0,05
+ Z 1-/2: hệ số giới hạn độ tin cậy 95%, tra bảng = 1,96
+ : là giá trị tơng đối, là một tỷ lệ nào đó so với tỷ lệ bệnh, thờng chọn từ 0,1-
0,4. Trong nghiên cứu này chọn = 0,2.
Thay số vào ta có n = 42
Cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu phải đạt đợc là 42 bệnh nhân.

1.2.3. Các bớc triển khai nghiên cứu
* Chẩn đoán xác định: các bệnh nhân đợc khám tại phòng khám bệnh

viên K có chẩn đoán sơ bộ là u phổi sẽ đợc làm các xét nghiệm mô bệnh học để
11

khẳng định là UTPKTBN. Bệnh phẩm đợc lấy qua sinh thiết xuyên thành ngực
đối với u ngoại vi, sinh thiết qua soi phế quản đối với u trung tâm, sinh thiết hạch
ngoại vi.
* Chẩn đoán giai đoạn: Kết hợp khám lâm sàng với chẩn đoán hình ảnh
nh chụp CT Scan ngực, siêu âm ổ bụng (hoặc chụp CT Scan ổ bụng), Chụp CT
Scan sọ não khi nghi ngờ di căn não, chụp xạ hình xơng khi nghi ngờ di căn
xơng.
* Đánh giá toàn trạng bệnh nhân cùng các bệnh kèm theo. Làm các xét
nghiệm về chức năng gan, thận, chức năng hô hấp, xét nghiệm công thức máu,
sinh hóa máu, chất chỉ điểm u, điện tim, siêu âm tim.
* Xét khả năng phẫu thuật dựa trên đánh giá của phẫu thuật viên ung th
lồng ngực.
* Các bệnh nhân đợc chẩn đoán UTPKTBN giai đoạn IIIA (N2), IIIB
không phẫu thuật đợc và đáp ứng tất cả các tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ đợc đa
vào điều trị hóa xạ trị đồng thời.
1.2.4. Các thông tin cần thu thập:
1.2.4.1. Dịch tễ hoc và lâm sàng:
- Tuổi, giới.
- Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào.
- Lý do vào viện.
- Triệu chứng lâm sàng đầu tiên.
- Thời gian từ khi có triệu chứng lâm sành đầu tiên đến khi vào viện.
- Các triệu chứng lâm sàng thời điểm vào viện
+Triệu chứng hô hấp: ho kéo dài, ho ra máu, khó thở.
+ Triệu chứng chèn ép do xâm lấn trong lồng ngực và thành ngực: đau
ngực, khàn tiếng, nấc, nuốt nghẹn, phù áo khoác, hội chứng Pancoas- Tobias, hội
chứng Claude-Bernard-Horner.

+ Hội chứng cận u.
12

+ Hạch to ngoại vi: hạch thợng đòn, hạch cảnh thấp.
+Triệu chứng toàn thân: mệt, gầy sút, sốt.
+Toàn trạng: đánh giá theo tiêu chuẩn của WHO.
- Sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng trong quá trình điều trị.
1.2.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng:
- Trên phim CT Scan lồnh ngực đánh giá:
+ Vị trí u: ở phổi phải hay trái, ở thùy nào.
+ Kích thớc u.
+ Tổn thơng xâm lấn thành ngực, cơ hoành
+ Tình trạng hạch: hạch rốn phổi, hạch trung thất cùng bên hoặc đối bên.
- Hình ảnh tổn thơng qua nội soi: vị trí, sùi loét, thâm nhiễm, chít hẹp.
- Mô bệnh học: UTBM tuyến, UTBM tế bào vẩy, UTBM tuyến vẩy, UTBM
tế bào lớn.
- Các chất chỉ điểm u: xét nghiệm SCC đối với UTBM vảy, CEA với
UTBM tuyến.
1.2.4.3. Phân loại giai đoạn bệnh theo UICC 2002.
1.2.4.4. Đánh giá đáp ứng và tác dụng phụ:
- Đánh giá dựa vào các thông tin thu đợc về lâm sàng và cận lâm sàng:
+ Lâm sàng: triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực thể.
+ Cận lâm sàng: các xét nghiệm cận lâm sàng: CT Scan lồng ngực, ổ bụng,
tiểu khung, siêu âm ổ bụng
- Thời điểm đánh giá đáp ứng: sau tia xạ 45 Gy và sau hoàn tất điều trị.
- Thời điểm đánh giá độc tính: trớc mỗi đợt điều trị hóa chất và sau khi hoàn tất
điều trị.
1.2.4.5. Đánh giá thời gian sống thêm
- Thời điểm gốc thống nhất lấy ngày bắt đầu điều trị cho tới khi bệnh nhân tử
vong hoặc kết thúc nghiên cứu.

13

1.2.5. Các tiêu chuẩn đánh giá:
1.2.5.1. Đánh giá thể trạng bệnh nhân theo WHO
0: Hoạt động bình thờng, có thể thực hiện đợc tất cả các hoạt động thông
thờng không hạn chế, không cần trợ giúp của thuốc giảm đau.
1: Hạn chế các hoạt động gắng sức nhng có thể đi lại đợc và thực hiện
đợc các công việc nhẹ, công việc không cần đòi hỏi đi lại nhiều. Nhóm này cũng
gồm cả những bệnh nhân hoạt động bình thờng nh độ 0 nhng với sự trợ giúp
của thuốc giảm đau.
2: Có thể đi lại đợc và tự chăm sóc bản thân nhng không thể làm việc
đợc. Có thể ngồi hoặc đi lại khoảng > 50% thời gian thức.
3: Chỉ chăm sóc bản thân một cách hạn chế, nghỉ tại giờng hoặc ghế >
50% thời gian thức.
4. Mất khả năng hoàn toàn, không thể thực hiện đợc bất kỳ thao tác chăm
sóc bản thân nào và hoàn toàn nằm nghỉ tại giờng hoặc ghế.
2.2.5.2. Đánh giá đáp ứng: Theo tiêu chuẩn đánh giá khối u đặc của WHO.
Bảng 1: Đánh giá đáp ứng dùng cho hệ u đặc của WHO.
Đáp ứng hoàn toàn
- Biến mất hoàn toàn các tổn thơng.
- Tổn thơng sơ hóa điển hình.

Đáp ứng một phần

- Giảm trên 50% kích thớc tổn thơng.
- Không tổn thơng di căn mới.
- Không tổn thơng tiến triển ở bất cứ vị trí nào.

Bệnh không thay đổi

- Giảm dới 50% kích thớc tổn thơng.
- Tăng bằng hoặc dới mức 25% kích thớc một hoặc
nhiều vị trí.

Bệnh tiến triển
- Tăng trên 25% kích thớc ở một hay nhiều vị trí tổn
thơng.
- Xuất hiện tổn thơng mới.

14

1.2.5.3 Đánh giá độc tính theo WHO
Bảng 2: Độc tính trên hệ tạo máu.

Các chỉ số Độ 0 Độ Độ 2 Độ 3 Độ 4
Bạch cầu (G/L )
4
3- <4 2-<3 1-<2 < 1,0
Bạch cầu hạt ( G/L )
2
1,5-<2 1- 1,5 0,5- 1 < 0,5
Hemoglobin (g/L ) 120-140 100-<120 80-<100 65-<80 < 65
Tiểu cầu ( G/L ) 150-<300 75- <150 50-<75 25-<50 <25


Bảng 3: Độc tính với gan thận.

Các chỉ số Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4
SGOT (AST )
U/L

< 40 40 -<100

100-<200

200 - <800
800
SGPT (ALT) U/L < 40 40-< 100 100-<200 200-< 800 800
Ure (mmol/L ) < 7,5 7,5-<11 11-< 18 > 18 > 18
Creatinin
(mmol/L)
96-<106 106-<159 159-<318 318-< 636 636


15

Một số tác dụng phụ thờng gặp khác:

M


Bảng 4: Một số tác dụng phụ thờng gặp khác.


Tác dụng
phụ
Độ Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4


Viêm thực
quản

Không
thay đổi
Nuốt đau, có thể
cần tê tại chỗ,
giảm đau không
gây ngủ, có thể
cần chế độ ăn
mềm.
Nuốt đau vừa phải,
có thể cần giảm đau
gây ngủ, chế độ ăn
tinh và có dịch.
Nuốt đau nặng kèm theo
mất nớc hoặc sút cân
(>15% so với trớc điều trị)
đòi hỏi phải ăn bằng sonde,
truyền dịch hoặc tăng cờng
nuôi dỡng.
Tắc hoàn toàn
hoặc loét chảy
máu hoặc
thủng dò.


Da
Không
tổn thơng
Ban đỏ mờ hoặc

nhạt, rụng lông,
tróc vảy khô.
Ban đỏ rõ, da tróc
vảy ớt rải rác, phù
thũng vừa phải
Tróc vảy ớt liền kề chỗ nếp
gấp, phù thũng thành hốc.
Loét, chảy
máu, hoại tử.
Nôn Không Có thể ăn Khó ăn Không thể ăn đợc
Buồn nôn Không 1 lần/24 giờ 2-5 lần 6- 10 > 10


Mệt mỏi
Không
Nhẹ, có thể hoạt
động bình thờng
ảnh hởng tới hoạt
động bình thờng,
thời gian năm tại
giờng< 50% lúc
thức.
Thời gian nằm tại giờng >
50% lúc thức.
Bờt động tại
giờng, không
tự chăm sóc
bản thân
đợc.
Viêm phổi

tia xạ
Không
Biểu hiện trên X
quang ngực nhng
cha có triệu
chứng hoặc có
nhng không cần
Steroid.
Biểu hiện trên X
quang ngực và cần
Steroid
Biểu hiện trên phim
Xquang ngực và cần thở
oxy.
Biểu hiện trên
phim X quang
ngực và cần
hô hấp hỗ trợ
bằng máy.

Nhiễm
trùng hô
hấp.

Không
Nhẹ, không cần
điều trị
Vừa, tại vùng, cần
điều trị bằng kháng
sinh đờng uống

Nặng, hệ thống, cần nhập
viện và dùng kháng sinh
đờng tĩnh mạch.
Sốc nhiễm
khuẩn

16

1.2.5.4.Đánh giá thời gian sống thêm theo WHO.
+ Thời gian sống thêm toàn bộ ( OS Overvival Survival ): tính từ khi vào
nghiên cứu tới khi tới khi tử vong bất kỳ nhân gì, kết thúc nghiên cứu, mất tin.
+ Thời gian sống thêm không bệnh ( DFS Disease Free Survival ) áp dụng
cho bệnh nhân đáp ứng hoàn toàn. Tính từ khi đáp ứng hoàn toàn đến khi tái phát,
kết thúc nghiên cứu, mất tin.
1.3 Thu thập và sử lý số liệu.
1.3.1 Thu thập số liệu:
Thu thập số liệu theo một bệnh án nghiên cứu thống nhất dựa trên bệnh án
điệu trị và trực tiếp thăm khám bệnh nhân, ghi nhận các kết quả xét nghiệm và
theo dõi điều trị. Đối với thu thập số liệu về thời gian sống thêm, thông qua các
lần tái khám định kỳ, qua gọi điện thoại, viết th và trực tiếp gặp gỡ phỏng vấn
bệnh nhân và ngời nhà bệnh nhân và có phiếu theo dõi.
1.3.2 Xử lý số liệu:
- Các số liêu thu thập, đợc mã hóa trên máy vi tính và xử lý bằng phần
mềm SPSS 13.0.
- Sử dụng test 2 để kiểm định ý nghĩa thống kê, khi so sánh các tỷ lệ.
Trong trờng hợp giá trị lý thuyết nhỏ thì dùng test 2 với hiệu chỉnh Fisher với
mức thống kê p < 0,05.
- Thời gian sống thêm, đợc ớc lơng theo phơng pháp Kaplan- Meier.
1.4. Các tiêu chuẩn đạo đức trong nghiên cứu
- Phơng pháp hóa xạ tri đồng thời đã đợc thử nghiệm, áp dụng thành

công ở nớc ngoài.
- Bệnh nhân đồng ý tự nguyện cam kết.
- Bệnh nhân có quyền đợc rút khỏi nghiên cứu.
- Bệnh nhân có quyền lợi đợc chăm sóc, điều trị khi xảy ra tai biến.
- Bệnh viên K là bệnh viên ung th đầu nghành của cả nớc, với đội ngũ
thầy thuốc có chuyên môn cao, giàu kinh nghiệm cùng với hệ thống trang thiết bị
đồng bộ, tiên tiến nh máy xạ trị gia tốc, máy chụp IMR, CT Scan
17

Kết quả nghiên cứu
2.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:
2.1.1. Tuổi
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi

Nhóm tuổi Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
40
4 8
41-50 7 14
51-60 26 52
> 60 13 26
Tổng 50 100%





Biểu đồ 2.1. Phân bố ung th theo tuổi
18

Nhận xét:

- Tuổi mắc bệnh thấp nhất: 28 tuổi.
- Tuổi mắc bệnh cao nhất: 71 tuổi
- Tuổi mắc bệnh trung bình: 55,2 tuổi
- Nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 51-60, chiếm 52%
- Nhóm tuổi 40 chiếm 92%
2.1.2 Giới
Bảng 2.2. Phân bố bệnh nhân theo giới
Giới Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Nam 40 80
Nữ 10 20
Tổng 50 100%






Biểu đồ 2.2. Phân bố ung th theo giới.

Nhận xét: Tỉ lệ nam/nữ là: 4/1

19

2.1.3. Hội chứng, triệu chứng lâm sàng tại thời điểm chẩn đoán.

Bảng 2.3. Hội chứng, triệu chứng lâm sàng .
Hội chứng, triệu chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Ho kéo dài 36 72%
Đau ngực 31 62%
Khạc đờm 26 52%

Khó thở 18 36%
Khái huyết 19 38%
Khàn tiếng 7 14%
Mệt mỏi 10 20%
Chán ăn 23 46%
H/C nhiễm trùng 12 24%
H/C trèn ép TMCT 5 10%
H/C Pancoast-Tobiat 6 12%
H/C Claude-Bernad-Horner 1 2%
H/C đông đặc 5 10%

Nhận xét:
- Tại thời điểm chẩn đoán các bệnh nhân đều có các triệu chứng lâ sàng.
- Các triệu chứng của biểu hiện bệnh tại chỗ chiếm tỉ lệ cao; ho kéo dài 72%,
đau ngực 62%. khạc đờm 52%.
- Các biểu hiện của bệnh tiến triển tại chỗ: khàn tiếng 14%, H/C trèn ép
TMCT 10%, H/C Pancoast-Tobiat 12%.


20

2.1.4. Tình trạng sút cân trớc điều trị.

Bảng 2.4. Tình trạng sút cân trớc điều trị.
Sút cân Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
<5% 44 88%
5-10% 6 12%
Tổng 50 100%

Nhận xét:

- Đa số các bệnh nhân sút cân ở mức tối thiểu < 5% trọng lợng cơ thể trong
vòng 6 tháng trớc điều trị.
- Bệnh nhân sút can nhiều nhất là 8,2% trọng lợng cơ thể.

2.1.5. Chỉ số thể trạng trớc điều trị.


Bảng 2.5. . Chỉ số thể trạng trớc điều trị.

Chỉ số thể trạng (PS) Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
PS = 0 26 52%
PS = 1 24 48%
Tổng 50 100%


Nhận xét:
- Tất cả các bệnh nhân đều có thể trạng tốt.
- Tỉ lệ PS = 0 chiếm 52%.

21

2.1.6. Đặc điểm của u nguyên phát.


Bảng 2.6. Phân bố bệnh nhân theo kích thớc u.

Kích thớc u Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
U 3cm
5 10
3cm < U 6cm

34 68
U > 6cm 11 22
Tổng 50 100


Bảng 2.7. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn T.

Giai đoạn theo T Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
T1 3 6
T2 21 42
T3 21 42
T4 5 10
Tổng 50 100


Nhận xét:

- Tất cả các trờng hợp đều phát hiện u nguyên phát ở phổi.
- U ở giai đoạn T2 và T3 chiếm tỉ lệ cao và bằng nhau.
- Hầu hết u có kích thớc > 3cm (94%).
- Tỉ lệ u > 6cm là 22%.

22

2.1.7. Đăc điểm hạch.

Bảng 2.8. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn hạch.

Số bệnh nhân Giai đoạn hạch Tỉ lệ (%)
N2 22 44

N3 28 56
Tổng 50 100

Nhận xét:
- Có 22 bệnh nhân có hạch ở giai đoạn N2 trong đó 6 bệnh nhân là hạch
trung thất cùng bên, 7 bệnh nhân là hạch dới cựa khí quản, 9 bệnh nhân
có cả hạch trung thất cùng bênh và hạch dới cựa khí quản.
- Có 28 bệnh nhân có hạch ở giai đoạn N3 trong đó có 12 bệnh nhân có hạch
rốn phổi và trung thất đố bên, 14 bệnh nhân có cả hạch thợng đòn cùng
bên, 2 bệnh nhâ chỉ có hạch thợng đòn cùng bên.


2.1.8. Phân bố giai đoạn theo T và N.

Bảng 2.8. Phân bố bệnh nhân theo giai đọa IIIA(N2) và IIIB

Số bệnh nhân Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Giai đoạn IIIA(N2) 21 42
Giai đoạn IIIB 29 58
Tổng 50 100

Nhận xét:
- Số bệnh nhân ở giai đoạn IIIB chiếm tỉ lệ lớn hơn giai đoạn IIIA(N2), (
58%).

23

2.1.9. Phân bố theo typ mô bệnh học.

Bảng 3.9. Phân bố theo typ mô bệnh hoc.

Typ mô bệnh học Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
UTBM vảy 18 36
UTBM tuyến 21 42
UTBM tế bào lớn 6 12
UTBM tuyến- vảy 5 10
Tổng 50 100

Nhận xét: UTBM vảy chiếm tỉ lệ cao nhất ( 46%), UTBM tuyến đứng thứ hai
(32%).

2.2. Kết quả điều trị.
2.2.1. Chỉ số thể trạng sau điều trị.

Bảng 2.9. Chỉ số thể trạng sau điều trị tấn công
Chỉ số thể trạng (PS) Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
PS = 0 16 32
PS = 1 30 60
PS = 2 4 8
Tổng 50 100

Bảng 2.10. Chỉ số thể trạng sau kết thúc điều trị.
Chỉ số thể trạng(PS) Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
PS = 0 8 16
PS = 1 28 56
PS = 2 9 18
PS = 3 5 10
Tổng 50 100
24

Nhận xét:

- Sau điều trị tấn công, hầu hết các bệnh nhân vẫn có thể trạng tốt: PS = 0
hoặc 1 chiếm 92%; có 4 bệnh nhân PS = 2 là 4 trờng hợp bệnh tiến triển
di căn màng phổi gây khó thở và di căn não gây đau đầu, bại nửa ngời.
- Sau kết thúc điều trị , chỉ số thể trạng của bệnh nhân giảm rõ, 18% bệnh
nhân có PS = 22, 10% bệnh nhân có PS = 3.


2.2.2. Đáp ứng sau điều trị tấn công.

Bảng 2.11. Đáp ứng sau điều trị tấn công.

Đáp ứng Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Đáp ứng hoàn toàn 0 0
Đáp ứng một phần 31 62
Bệnh giữ nguyên 15 30
Bệnh tiến triển 4 8
Tổng 50 100

Nhận xét:
- Đáp ứng toàn bộ sau điều tri tấn công là 62%, trong đó không có bệnh
nhân nào đáp ứng hoàn toàn.
- Có 4 bệnh nhân tiến triển sau điều trị tấn công, trong đó 2 bệnh nhân di căn
não, 2 bệnh nhân di căn màng phổ cùng bên gay tràn dịch màng phổi ác
tính. Cả 4 bệnh nhân này đều có u lớn hơn 6cm và hach N3, gồm cả hạch
trung thất hai bên và hạch thợng đòn cùng bên.



25

2.2.3. Đáp ứng sau kết thúc điều trị.

Bảng 2.12. Đáp ứng sau kết thúc điều trị.
Đáp ứng Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Đáp ứng hoàn toàn 7 14
Đáp ứng một phần 26 52
Bệnh giữ nguyên 9 18
Bệnh tiến triển 8 16
Tổng 50 100


Biểu đồ 2.3. Đáp ứng sau kết thúc điều trị.
Nhận xét:
- Đáp ứng toàn bộ sau hoàn tất điều trị là 66%, trong đó đáp ứng hoàn toàn
là 14%, đáp ứng một phần là 52%.
- Có 8 bệnh nhân tiến triển chiếm 16%, trong đó cả 8 bệnh nhân đều xuất
hiện tổn thơng mới. Các bênh nhân tiến triển dều ở giai đoạn IIIB.