Nghiên cứu đặc điểm các mốc giải phẫu vùng xương bản vuông chân bướm qua nội soi phẫu tích xác tươi tại bộ môn giải phẫu đại học y dược thành phố hồ chí minh

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

BỘ Y TẾ

-oOo-

NGUYỄN ĐÌNH TÚ

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CÁC MỐC GIẢI PHẪU
VÙNG XƢƠNG BẢN VUÔNG – CHÂN BƢỚM
QUA NỘI SOI PHẪU TÍCH XÁC TƢƠI
TẠI BỘ MƠN GIẢI PHẪU ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP.HCM
TỪ 2020 - 2021

NGÀNH: TAI – MŨI – HỌNG
MÃ SỐ:8720155

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. TS.BS. NGÔ VĂN CÔNG
2. PGS.TS. TRẦN MINH TRƢỜNG

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2021

.

.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan các số liệu và kết quả trong luận văn là hoàn toàn trung
thực và do chính tơi thu thập, dƣới sự hƣớng dẫn của nhóm nghiên cứu đề tài
cấp Sở Khoa Học Cơng Nghệ TP.HCM. Các số liệu và kết quả chƣa từng đƣợc
công bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.
Nghiên cứu đƣợc Sở Khoa Học Công Nghệ TP.HCM hỗ trợ về mặt kinh
phí. Các số liệu sau đó sẽ đƣợc bàn giao lại để hồn thành cơng trình nghiên cứu
của Sở Khoa Học Cơng Nghệ TP.HCM.
Tác giả

Nguyễn Đình Tú

.


.

1.

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN .................................................................................................. i
MỤC LỤC.............................................................................................................ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ..................................................................iv
DANH MỤC CÁC BẢNG ................................................................................... v
DANH MỤC CÁC HÌNH ...................................................................................vii
ĐẶT VẤN ĐỀ ...................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 4

1.1. Giải phẫu vùng xƣơng bản vuông, hố chân bƣớm khẩu cái và các cấu
trúc liên quan ................................................................................................. 4
1.2.

Bệnh học .......................................................................................... 23

1.3.

Tiếp cận phẫu thuật .......................................................................... 27

1.4.

Ƣu thế của nội soi trong phẫu thuật vùng sàn sọ ............................... 31

1.5. Tổng hợp một số nghiên cứu về đặc điểm giải phẫu phẫu thuật của
vùng xƣơng bản vuông và hố CBKC qua nội soi trên thi hài. ....................... 37
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 40
2.1.

Thiết kế nghiên cứu .......................................................................... 40

2.2.

Đối tƣợng nghiên cứu ....................................................................... 40

2.3.

Tiêu chuẩn chọn mẫu ........................................................................ 40

2.4.

Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................ 40

2.5.

Thời gian – địa điểm nghiên cứu ...................................................... 41

2.6.

Cỡ mẫu: ............................................................................................ 41

2.7.

Xác định các biến số ......................................................................... 41

2.8.

Phƣơng pháp và dụng cụ đo lƣờng thu thập ...................................... 44

2.9.

Quy trình thực hiện phẫu tích thi hài................................................. 46

2.10. Phƣơng pháp phân tích dữ liệu và xử lý thống kê ............................. 57
2.11. Đạo đức trong nghiên cứu................................................................. 58
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ................................................................................... 59
3.1.

Đặc điểm dịch tễ của mẫu nghiên cứu .............................................. 59

.


.

3.2.

Các mốc giải phẫu vùng xƣơng bản vuông ....................................... 60

3.3.

Các mốc giải phẫu vùng hố chân bƣớm khẩu cái .............................. 70

CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 82
4.1.

Bàn luận về đặc điểm dịch tễ. ........................................................... 82

4.2.

Bàn luận về các mốc giải phẫu vùng xƣơng bản vuông..................... 82

4.3.

Bàn luận về các mốc giải phẫu vùng hố chân bƣớm khẩu cái ........... 90

KẾT LUẬN ........................................................................................................ 95
ĐỀ XUẤT ......................................................................................................... 966
TÀI LIỆU THAM KHẢO ....................................................................................
PHỤ LỤC ...............................................................................................................

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BKC: Bƣớm khẩu cái
CBKC: Chân bƣớm khẩu cái
ĐM: Động mạch
ĐMBKC: Động mạch bƣớm khẩu cái
GMT: Gai mũi trƣớc
MS: Mào sàng
XB: xoang bƣớm
XH: Xoang hang
XBV: Xƣơng bản vng
TY: Tuyến n
TK: Thần kinh
TPHCM: Thành phố Hồ Chí Minh

.


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1. 1 So sánh phẫu thuật nội soi và kinh điển vùng sàn sọ ......................... 33
Bảng 2. 1 Liệt kê các biến số dịch tễ .................................................................. 41
Bảng 2. 2 : Liệt kê các biến số vùng xƣơng bản vuông:..................................... 42
Bảng 2. 3 Liệt kê các biến số vùng hố chân bƣớm khẩu cái .............................. 43

Bảng 3. 1 Kết quả đo khoảng cách gai mũi trƣớc – thành sau xoang bƣớm theo
giới ...................................................................................................................... 60
Bảng 3. 2 Kết quả đo khoảng cách gai mũi trƣớc – thành sau xoang bƣớm theo
bên ....................................................................................................................... 60
Bảng 3. 3 Kết quả đo khoảng cách gai mũi trƣớc – lồi động mạch cảnh theo giới
............................................................................................................................. 61
Bảng 3. 4 Kết quả đo khoảng cách gai mũi trƣớc – lồi động mạch cảnh theo bên
............................................................................................................................. 62
Bảng 3. 5 Kết quả đo khoảng cách gai mũi trƣớc – lồi thần kinh thị theo giới .. 62
Bảng 3. 6 Kết quả đo khoảng cách gai mũi trƣớc – lồi thần kinh thị theo bên .. 63
Bảng 3. 7 Kết quả đo khoảng cách gai mũi trƣớc – ngách cảnh thị theo giới .... 63
Bảng 3. 8 Kết quả đo khoảng cách gai mũi trƣớc – ngách cảnh thị theo bên .... 64
Bảng 3. 9 Bảng tƣơng quan các mốc giải phẫu vùng xƣơng bản vuông ............ 64
Bảng 3. 10 Kết quả đo chiều dài động mạch cảnh trong theo giới ..................... 66
Bảng 3. 11 Kết quả đo chiều dài động mạch cảnh trong theo bên ..................... 66
Bảng 3. 12 Kết quả đo đƣờng kính động mạch cảnh trong theo giới ................. 67
Bảng 3. 13 Kết quả đo đƣờng kính động mạch cảnh trong theo bên.................. 68
Bảng 3. 14 Kết quả đo khoảng cách giữa 2 động mạch cảnh trong theo giới .... 69
Bảng 3. 15 Kết quả đo khoảng cách gai mũi trƣớc – mào sàng theo giới .......... 70
Bảng 3. 16 Kết quả đo khoảng cách gai mũi trƣớc – mào sàng theo bên........... 71
Bảng 3. 17 Kết quả đo khoảng cách gai mũi trƣớc – thành sau xoang hàm theo
giới ...................................................................................................................... 72
Bảng 3. 18: Kết quả đo khoảng cách gai mũi trƣớc – thành sau xoang hàm theo
bên ....................................................................................................................... 72

.


.

Bảng 3. 19 Kết quả đo khoảng cách gai mũi trƣớc – động mạch hàm trong theo
giới ...................................................................................................................... 73
Bảng 3. 20 Kết quả đo khoảng cách gai mũi trƣớc – động mạch hàm trong theo
bên ....................................................................................................................... 74
Bảng 3. 21 Kết quả đo đƣờng kính động mạch hàm trong theo giới.................. 75
Bảng 3. 22 Kết quả đo đƣờng kính động mạch hàm trong theo bên .................. 75
Bảng 3. 23 Kết quả đo đƣờng kính động mạch bƣớm khẩu cái theo giới .......... 80
Bảng 3. 24 Kết quả đo đƣờng kính động mạch bƣớm khẩu cái theo bên........... 80
Bảng 4. 1 So sánh trị số trung bình của khoảng cách gai mũi trƣớc đến thành sau
xoang bƣớm trong nghiên cứu của chúng tối với các tác giả khác..................... 82
Bảng 4. 2 So sánh trị số trung bình của khoảng cách gai mũi trƣớc lồi động
mạch cảnh trong nghiên cứu của chúng tối với các tác giả khác........................ 84
Bảng 4. 3 So sánh trị số trung bình của khoảng cách gai mũi trƣớc – lồi thần
kinh thị trong nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả khác ............................ 85
Bảng 4. 4 So sánh trị số trung bình của khoảng cách gai mũi trƣớc – mào sàng
trong nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả khác .......................................... 91

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1. 1. Khung xƣơng của khoang mũi ............................................................. 4
Hình 1. 2. Mạch máu và thần kinh của khoang mũi ............................................. 6
Hình 1. 3. Hình ảnh nội soi XB ............................................................................ 9
Hình 1. 4. Loại mặt dốc của XB ......................................................................... 11
Hình 1. 5.Xƣơng bản vng và các cấu trúc xung quanh. .................................. 13
Hình 1. 6. Mặt dƣới nền sọ của trẻ sơ sinh với phần bƣớm và phần chẩmcủa
xƣơng bản vng................................................................................................. 13

Hình 1. 7 Hình ảnh nhìn bên của hộp sọ ............................................................. 14
Hình 1. 8 Xƣơng bản vng và các cấu trúc thần kinh, mạch máu xung quanh 15
Hình 1. 9: Phân chia 3 vùng xƣơng bản vng................................................... 16
Hình 1. 10 Mẫu xƣơng vùng nền chẩm .............................................................. 18
Hình 1. 11 Cấp máu cho xƣơng bản vng có nguồn gốc từ nhánh vịm cảnh .. 19
Hình 1. 12 Động mạch cảnh trong đoạn xƣơng bản vng ................................ 20
Hình 1. 13. Thần kinh Vidian liên quan với vùng xƣơng bản vng và hố CBKC
............................................................................................................................. 23
Hình 2. 1. Hệ thống nội soi và ống nội soi. ........................................................ 45
Hình 2. 2. Thƣớc đo độ bề dày Micromed,Thƣớc đo độ sâu Mitutoyo .............. 45
Hình 2. 3. Bộ dụng cụ nội soi ............................................................................. 46
Hình 2. 4. Hốc mũi Trái. Cắt mỏm móc,mở lỗ thơng xoang hàm ...................... 47
Hình 2. 5. Hốc mũi trái. Cắt vách mũi xoang, bộc lộ thành sau xoang hàm ...... 48
Hình 2. 6. Hốc mũi trái. Nạo sàng trƣớc sau. ..................................................... 48
Hình 2. 7. Hốc mũi trái. Lỗ thơng tự nhiên xoang bƣớm ................................... 49
Hình 2. 8. Hốc mũi trái. Mở rộng thành trƣớc xoang bƣớm(đã cắt cuốn mũi
giữa) .................................................................................................................... 50
Hình 2. 9 Lồi động mạch cảnh-lồi thần kinh thị-ngách cảnh thị ........................ 51
Hình 2. 10. Bộc lộ động mạch cảnh trong 2 bên ............................................... 53
Hình 2. 11. Bóc tách niêm mạc xoang hàm ........................................................ 54
Hình 2. 12. Hốc mũi trái. Mở thành sau xoang hàm........................................... 55
.


.

Hình 2. 13. Hốc mũi trái. Lấy bỏ lớp mỡ bảo vệ hố CBKC ............................... 55
Hình 2. 14. Hố CBKC sau khi lấy bỏ lớp mỡ bảo vệ. ........................................ 57
Hình 3. 1 Đo khoảng cách gai mũi trƣớc – thành sau xoang bƣớm ................... 61
Hình 3. 2 Đo chiều dài động mạch cảnh trong ................................................... 67

Hình 3. 3 Đo đƣờng kính động mạch cảnh trong ............................................... 68
Hình 3. 4 Đo khoảng cách giữa hai động mạch cảnh ......................................... 69
Hình 3. 5 Đo khoảng cách gai mũi trƣớc – mào sàng......................................... 71
Hình 3. 6 Đo khoảng cách gai mũi trƣớc – thành sau xoang hàm ...................... 73
Hình 3. 7 Đo khoảng cách gai mũi trƣớc – động mạch hàm trong..................... 74
Hình 3. 8 Đo đƣờng kính động mạch hàm trong ................................................ 76
Hình 3. 9 Phân nhánh động mạch hàm trong ...................................................... 77
Hình 3. 10 Động mạch bƣớm khẩu cái gồm 2 nhánh chính ............................... 79
Hình 3. 11 Đo đƣờng kính động mạch BKC ...................................................... 81

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong thập kỉ qua, với sự phát triển của phƣơng pháp tiếp cận qua nội soi
đƣờng mũi, đã có sự gia tăng trong việc cắt bỏ hàng loạt khối u vùng nền sọ.
Năm 1987, phẫu thuật nội soi đƣờng mũi qua xoang bƣớm cắt bỏ adenoma
tuyến yên đƣợc giới thiệu lần đầu bởi Griffith. Từ đó, số lƣợng các cuộc phẫu
thuật, các kỹ thuật tiếp cận nền sọ qua nội soi cũng nhƣ hiểu biết về phƣơng
diện giải phẫu đã tăng lên đáng kể và đƣợc ứng dụng trong nhiều bệnh lý nhƣ rò
dịch não tủy, u tuyến yên và là một cuộc cách mạng trong chẩn đoán và điều trị
bệnh lý mũi xoang.
So sánh với phƣơng pháp mở sọ não, cách tiếp cận qua nội soi đƣờng mũi
giúp tránh đƣợc tổn thƣơng não, giảm đáng kể các tổn thƣơng trực tiếp đến các
dây thần kinh sọ và mạch máu. Trong những năm gần đây, với các tiến bộ về
hiểu biết giải phẫu cũng nhƣ phƣơng tiện phẫu thuật, các nghiên cứu về phẫu
thuật nội soi sàn sọ tăng lên nhanh chóng. Những nghiên cứu trên đều chỉ ra
rằng, so với phƣơng pháp mở sọ truyền thống, tiếp cận qua nội soi đƣờng mũi

có ƣu điểm là ít biến chứng và thời gian nằm viện ngắn.
Tƣơng quan giải phẫu trong phƣơng pháp tiếp cận nội soi đƣờng mũi rất
phức tạp. Do đó, một loạt các cơng tình nghiên cứu tập trung vào giải phẫu ứng
dụng đã đƣợc thực hiện. Tuy nhiên tại Việt Nam, chúng ta vẫn chƣa có nhiều
các nghiên cứu về các mốc giải phẫu, đặt biệt là trên xác ngƣời. Nghiên cứu các
mốc giải phẫu và mối liên quan với các cấu trúc xung quanh giúp định hình vị
trí bình thƣờng của các mốc trong suốt quá trình phẫu thuật.Vì thế, khảo sát đặc
điểm các mốc giải phẫu vùng nền sọ qua nội soi trên xác tƣơi giúp cho các phẫu
thuật viên trên thực tế đạt đƣợc hiệu quả cao hơn trong điều trị.
Vùng xƣơng bản vuông và hố chân bƣớm khẩu cái là một khu vực nhỏ và
là trung tâm của nền sọ với khả năng tiếp cận phẫu thuật hạn chế và các bệnh lý
liên quan nhiều đến các cấu trúc xung quanh.Mà hiện nay, nghiên cứu về giải

.


.

phẫu ứng dụng vùng xƣơng bản vuông và chân bƣớm khẩu cái vẫn cịn ít. Đặc
biệt, mỗi chủng tộc lại có hình thái, cấu trúc thay đổi khác nhau. Vì vậy, chúng
tôi thực hiện đề tài: “NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CÁC MỐC GIẢI PHẪU
VÙNG XƢƠNG BẢN VUÔNG - CHÂN BƢỚM QUA NỘI SOI PHẪU TÍCH
XÁC TƢƠI TẠI BỘ MƠN GIẢI PHẪU HỌC ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP.HCM
TỪ 2020 - 2021” để góp phần hiểu rõ đặc điểm các mốc giải phẫu vùng sàn sọ
và hố chân bƣớm khẩu cái qua nội soi đƣờng mũi.

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT
Nghiên cứu đặc điểm các mốc giải phẫu vùng xƣơng bản vuông và hố chân
bƣớm khẩu cái qua nội soi phẫu tích xác tƣơi.
MỤC TIÊU CỤ THỂ
Khảo sát đặc điểm một số mốc giải phẫu vùng xƣơng bản vuông qua nội soi.
Khảo sát đặc điểm một số mốc giải phẫu vùng hố chân bƣớm khẩu cái qua nội
soi.

.


.

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Giải phẫu vùng xƣơng bản vuông, hố chân bƣớm khẩu cái và các cấu

trúc liên quan
1.1.1. Khoang mũi
Là 1 khoang rộng ở phía dƣới hơn phía trên, đƣợc bao bọc ở trên là hố sọ
trƣớc, phía ngoài là xoang hàm và ổ mắt và bên dƣới là phần khẩu cái. Vách
ngăn mũi ngăn đôi khoang mũi. Khoang mũi thơng với bên ngồi qua lỗ mũi
trƣớc và vùng hầu họng qua lỗ mũi sau. Lỗ mũi sau đƣợc giới hạn phía trên là
mặt trƣớc XB, bên dƣới là mảnh nằm ngang của xƣơng khẩu cái, phía trong là
phần sau của vách ngăn mũi và bên ngoài là mảnh chân bƣớm trong [1],[2],[67].
1.1.1.1. Khung xƣơng của khoang mũi: bao gồm:

- Trần mũi: đƣợc hình thành bởi xƣơng mũi, mỏm trán của xƣơng mũi,
mảnh sàng của xƣơng sàng và phần trƣớc của thân xƣơng bƣớm.
- Sàn mũi: cấu tạo gồm mỏm khẩu cái của xƣơng hàm trên và mảnh nằm
ngang của xƣơng khẩu cái, đƣợc niêm mạc che phủ.

Hình 1. 1. Khung xƣơng của khoang mũi
“Nguồn: Netter F.H, 1997” [3]
.


.

- Thành trong hay vách ngăn mũi: đƣợc hình thành bởi mảnh thẳng của
xƣơng sàng ở phía trƣớc và phía trên, xƣơng lá mía ở bên dƣới và phía sau.
Phần trƣớc của vách ngăn mũi khơng có xƣơng mà thay thế bằng sụn vách.
- Thành ngoài: cấu tạo gồm 3 cuốn mũi. Cuốn mũi dƣới là một xƣơng
riêng biệt. Cuốn mũi giữa và trên là phần của xƣơng sàng. Xoang hàm, xoang
trán và phần trƣớc của xoang sàng đổ vào khoang mũi qua các lỗ bán nguyệt.
1.1.1.2. Lớp lót của khoang mũi:
Mũi là một phần của đƣờng hô hấp trên nên đƣợc lót chủ yếu bởi biểu mơ
của đƣờng hơ hấp. Tiền đình mũi là ngoại lệ đƣợc lót bởi biểu mơ vảy keratin
hóa. Cuốn mũi trên và phần vách ngăn mũi đối diện đƣợc lót bởi biểu mơ khứu
giác.
1.1.1.3. Mạch máu của khoang mũi:
Các nhánh của ĐM mắt và ĐM hàm cung cấp máu cho khoang mũi.
ĐM mắt cho nhánh sàng trƣớc và sau. ĐM sàng trƣớc cung cấp máu bên
trong mũi đến phần trƣớc các cuốn mũi. ĐM sàng sau cung cấp máu cho cuốn
mũi trên và nửa trƣớc của cuốn mũi giữa.
ĐM hàm cho nhánh bƣớm khẩu cái đến cuốn mũi giữa, dƣới và 2/3 sau
của vách ngăn mũi.

TM thƣờng đi kèm với ĐM và hình thành các đám rối TM.

.


.

1.1.1.4. Thần kinh chi phối khoang mũi:`

Hình 1. 2. Mạch máu và thần kinh của khoang mũi
“Nguồn: Netter F.H, 1997” [3]
Các sợi thần kinh khứu giác đi từ niêm mạc mũi qua mảnh sàng tới hành
khứu làm nhiệm vụ ngửi. Thần kinh sinh ba và hạch chân bƣớm khẩu cái cung
cấp các nhánh cho mũi để làm nhiệm vụ cảm giác bao gồm: các nhánh mũi của
thần kinh sàng trƣớc, nhánh mũi sau trên ngoài và mũi sau dƣới ngoài, thần kinh
mũi khẩu cái.
1.1.2. Vùng xƣơng bản vuông
1.1.2.1. Xƣơng bƣớm
Xƣơng bƣớm, tạo nên một phần nền sọ và một phần nhỏ hố thái dƣơng.
Gồm có các phần: thân, hai cánh lớn, hai cánh nhỏ và hai mỏm chân bƣớm.
Thân bƣớm: hình hộp 6 mặt. Bên trong thân xƣơng bƣớm có xoang bƣớm
thông với ngách mũi trên.
Cánh lớn: tạo nên hố sọ giữa ở nền sọ trong, hố dƣới thái dƣơng ở nền sọ
ngồi, hố thái dƣơng ở mặt bên vịm sọ. Ở cánh lớn có ba lỗ:

.


.

Lỗ trịn: có thần kinh hàm trên đi qua.
Lỗ bầu dục: có thần kinh hàm dƣới đi qua.
Lỗ gai: có động mạch màng não giữa đi từ ngoài sọ vào trong sọ. Phía sau
lỗ gai là mỏm gai.
Cánh nhỏ: có ống thị giác, cánh nhỏ góp phần tạo nên thành trên của ổ
mắt, mặt ngịai của cánh nhỏ có rãnh trên ổ mắt để cho mạch máu và thần kinh
cùng tên đi qua.
Mỏm chân bƣớm: hƣớng xuống dƣới tạo nên thành ngịai của lỗ mũi sau.
1.1.2.2. Xƣơng chẩm:
Nằm ở phía sau dƣới của hộp sọ. Một phần nhỏ tham gia cấu tạo vòm sọ,
phần lớn tham gia cấu tạo nền sọ.
Ở giữa và phía dƣới có lỗ chẩm: có hành não, động mạch đốt sống và dây
thần kinh gai đi qua.
Dựa vào lỗ chẩm làm mốc, xƣơng chẩm chia làm 3 phần: phần nền, phần
trai chẩm và hai khối bên:
Phần nền: trƣớc khớp với thân xƣơng bƣớm, hai bên khớp vƣới xƣơng
thái dƣơng. Mặt ngồi hình vng có củ hầu, trƣớc có hố hầu chứa hạch nhân
hầu. Mặt trong có rãnh nền chứa hành cầu não và động mạch nền.
Phần trai: Ở sau trên lỗ chẩm.Mặt ngồi: Ở giữa có ụ chẩm ngồi, dƣới ụ
chẩm có mào chẩm ngồi, hai bên có đƣờng cong chẩm trên và dƣới.Mặt trong:
Ở giữa có ụ chẩm trong, dƣới ụ chẩm có mào chẩm trong, trên ụ chẩm có rãnh
xoang tĩnh mạch dọc trên. Hai bên có rãnh xoang tĩnh mạch ngang, trên rãnh
ngang có hố đại não, dƣới rãnh ngang có hố tiểu não
Hai khối bên nằm ở hai bên lỗ chẩm và giữa hai phần trên.

.


.

Mặt ngồi có hai lồi cầu xƣơng chẩm khớp với đốt sống cổ I. Phía trƣớc
lồi cầu có 2 lỗ lồi cầu trƣớc ( thần kinh XII chui qua). Phía sau lồi cầu có lỗ lồi
cầu sau (tĩnh mạch liên lạc chui qua).
1.1.2.3. Xoang bƣớm:
XB nằm trong phần thân của xƣơng bƣớm, là trung tâm của sàn sọ và
đƣợc bao bọc bởi nhiều cấu trúc mạch máu và thần kinh quan trọng. XB ngăn
cách với XH, ĐM cảnh trong, dây II. Đồng thời nó cũng ngăn cách TY với
khoang mũi [75].
Khi mới sinh, XB chỉ là một khoang nhỏ. Nó phát triển dần nhƣng chủ
yếu sau thời kỳ dậy thì. Cùng với sự phát triển lớn lên của xoang là thành xƣơng
mỏng đi. XB có hình dạng, kích thƣớc thay đổi theo từng cá nhân do mức độ tạo
khoang khí của xoang khác nhau. Hammer và cộng sự phân mức độ tạo khoang
khí của XB thành 3 loại: loại vỏ ốc, loại trƣớc yên và loại yên. Phân loại này
vẫn còn đƣợc áp dụng cho đến ngày nay.
Theo Rhoton, ở ngƣời trƣởng thành, loại yên là loại thƣờng gặp nhất
chiếm 76% có mức độ tạo khoang khí tốt nhất.
XB thƣờng bị chia đôi bởi vách dọc giữa, vách này rất thay đổi về hình
thái, kích thƣớc, vị trí và số lƣợng. Theo Rhoton, XB có 1 vách chính ngăn
xoang thành 2 khoang rộng chiếm 68 %, những vách này thƣờng nằm lệch khỏi
đƣờng giữa hoặc nằm hẳn về một bên. Loại thƣờng gặp nhất của XB có nhiều
khoang nhỏ trong một đôi xoang lớn

.


.

Hình 1. 3. Hình ảnh nội soi XB
“Nguồn: Unlu A, 2008” [72]
(A) XB và các cấu trúc liên quan nhìn qua nội soi: lồi ĐM cảnh (cap),

dây thị (on), tuyến yên (p), mặt dốc (clv) và thành XB (ssw).
(B) Các khoảng cách giữa các cấu trúc giải phẫu trong XB thƣờng đƣợc ứng
dụng trong phẫu thuật: a-khoảng cách giữa bờ trong của dây thị ở mức ngang
mấu cảnh thị; c-bề rộng của thành trƣớc hố yên; d-khoảng cách giữa bờ trong
của hai lồi ĐM cảnh; e-khoảng cách giữa bờ ngoài của hai lồi ĐM cảnh; b-bề
cao của thành trƣớc hố yên; f-khoảng cách giữa mỏm xƣơng bƣớm và thành
trƣớc hố yên
Liên quan của XB với 2 bên là ĐM cảnh trong đoạn XH và các dây thần
kinh XH. ĐM cảnh trong thƣờng tạo nên lồi cảnh vào trong thành XB. Lồi ĐM
cảnh đƣợc phân thành 3 đoạn: sau yên, dƣới yên và trƣớc yên. Đoạn sau yên
nằm ở phần sau ngoài của xoang, đoạn dƣới yên nằm bên dƣới sàn yên, đoạn
trƣớc yên nằm ở phần trƣớc ngoài so với thành trƣớc hố yên. Lớp xƣơng ngăn
cách giữa XB và ĐM cảnh thƣờng mỏng chỉ khoảng 1mm, phần trƣớc mỏng
hơn phần sau và phần mỏng nhất là vùng bên dƣới củ n chỉ dày 0,5 mm, 10%
trƣờng hợp khơng có lớp xƣơng này.

.


.

Khoảng cách của lồi ĐM cảnh với đƣờng giữa là điều quan trọng trong
phẫu thuật qua XB. Theo Rhoton, khoảng cách giữa lồi ĐM cảnh hai bên ngắn
nhất ở vị trí củ yên trong 72% các trƣờng hợp, ở mức sàn yên là 20% và mặt
dốc là 4%.
Theo Unlu, bề rộng của thành trƣớc hố yên là khoảng cách giữa hai bờ
trong của lồi ĐM cảnh theo trục dài nhất, trung bình là 21±2.5 mm. Khoảng
cách này ở vị trí bờ dƣới của thành trƣớc hố yên là 18±3.1 mm. Khoảng cách xa
nhất giữa bờ ngoài của lồi ĐM cảnh hai bên là 28±6.2 mm [72].
Ống thị giác lồi vào phần trên ngoài xoang, khe ổ mắt trên tạo một lồi

rộng vào phần giữa của thành ngoài bên dƣới ống thị giác. Đây là những vùng
khơng có xƣơng ngăn cách giữa bao thần kinh thị và niêm mạc xoang. Theo
Rhoton gần 80% thần kinh thị đƣợc ngăn với xoang bởi một vách xƣơng mỏng
dƣới 0,5mm, nhƣ vậy cần hết sức chú ý để tránh tổn thƣơng thần kinh này trong
phẫu thuật qua XB [73].
Trong những năm gần đây, đƣờng mổ qua XB đã đƣợc áp dụng không chỉ
đối với u vùng TY mà còn mở rộng đối với các loại tổn thƣơng vùng trên yên,
XH, hố sọ giữa, và XBV. Một phân loại mới của XB đƣợc phát triển dựa vào
mức độ khoang khí hóa lan rộng hơn nữa của loại yên [93]. Trong đó XB loại
yên đƣợc phân làm 6 loại nhƣ sau:
- Loại thân bƣớm: khoang khí hóa không vƣợt quá bên dƣới thân xƣơng
bƣớm.
- Loại mặt dốc: thành sau XB mở rộng bên dƣới mặt phẳng đứng ngang
của thành sau hố yên. Gồm có 4 loại: lƣng yên, dƣới lƣng yên, chẩm và kết hợp
lƣng yên-chẩm.

.


.

- Loại bên: xoang lan rộng ra phía ngồi đƣờng nối giữa bờ trong của lỗ
mở phía trƣớc ống chân bƣớm và phần tận ngồi sọ của lỗ trịn (VR line). Có 3
loại bên: cánh lớn xƣơng bƣớm, mỏm chân bƣớm và loại bên tồn bộ.

Hình 1. 4. Loại mặt dốc của XB
Đƣờng 1: mặt phẳng đứng ngang qua thành sau hố yên; đƣờng 2: mặt phẳng
ngang qua sàn hố yên, đƣờng 3: mặt phẳng ngang qua bờ trên của ống chân
bƣớm
(A): XB loại thân bƣớm: thành sau XB không mở rộng ra sau đƣờng 1

(B): Loại lƣng yên: XB mở rộng ra sau đƣờng 1 và lên trên đƣờng 2
(C): Loại dƣới lƣng yên: XB ra phía sau đƣờng 1 nhƣng không vào lƣng
yên hoặc mặt dốc
(D): Loại kết hợp lƣng yên-chẩm
(E): Loại chẩm: XB mở rộng ra sau đƣờng 1 và phía dƣới đƣờng 3
“Nguồn: Wang J, 2010” [76]

.


.

- Loại cánh bé: khí hóa mở rộng vào cánh bé xƣơng bƣớm và có thể đến
mỏm yên trƣớc.
- Loại trƣớc: thành trƣớc của xoang mở rộng quá mặt phẳng đứng ngang
của xoang ở vị trí mào xƣơng bƣớm theo hƣớng trƣớc bên.
- Loại kết hợp: có nhiều hơn một loại mở rộng.
1.1.2.4. Vùng xƣơng bản vuông
Clivus (tiếng Latinh: dốc hoặc đồi) là một cấu trúc quan trọng nằm ở đáy
trung tâm của hộp sọ. Xƣơng bản vng (cịn đƣợc gọi là Blumenbach's clivus
theo tên nhà sinh lý học và nhân chủng học ngƣời Đức Johann Friedrich 1752–
1840) là một cấu trúc xƣơng đƣợc hình thành khi phần nền của xƣơng chẩm kết
hợp với phần thân của xƣơng bƣớm tại khớp bƣớm-chẩm[8]. Xƣơng này
nghiêng lên trên và ra trƣớc từ cạnh trƣớc của lỗ lớn xƣơng chẩm đến phần sau
của mỏm yên bƣớm[8],[9],[10].
Theo mặt phẳng trục, xƣơng bản vuông nằm ngay sau xoang bƣớm.
Hai bên xƣơng bản vuông là lỗ rách (động mạch cảnh trong đến hố sọ
giữa ngay trên lỗ rách), gần nối tiếp với đa giác Willis.
Phía sau xƣơng bản vuông là động mạch nền.
Cầu não nằm trên xƣơng bản vuông.

Việc hiểu các biến thể giải phẫu và bệnh lý liên quan đến vùng xƣơng bản
vng cần có kiến thức sâu rộng về giải phẫu cơ bản và phôi học của bệnh lý.

.


.

Hình 1. 5.Xƣơng bản vng và các cấu trúc xung quanh.

Hình 1. 6. Mặt dƣới nền sọ của trẻ sơ sinh với phần bƣớm và phần chẩmcủa
xƣơng bản vng.
Chú

thích

SOS:khớp

bƣớm-chẩm

(the

intervening

spheno-occipital

synchondrosis); OC: lồi cầu xƣơng chẩm (the occipital condyles); FM: lỗ chẩm
(the foramen magnum)
“Nguồn: Rabjot Rai 2018”[11]

.


.

1.1.2.4.1.

Giải phẫu xƣơng bản vuông

Xƣơng bản vuông là cấu trúc trung tâm của nền sọ và dài khoảng 4 đến
5,5 cm và rộng khoảng 3 cm ở điểm giữa của nó. Góc của xƣơng bản vng rất
đa dạng, trung bình là 116 °.Khi đề cập đến giải phẫu của xƣơng bản vng,
điều quan trọng là phải hiểu vị trí của nó với cấu trúc lân cận. Xƣơng bản vng
đi xuống thấp hơn từ phần bản vuông xƣơng bƣớm đến viền trƣớc của lỗ lớn
xƣơng chẩm [13]. Mặt khác, đƣờng viền trƣớc của xƣơng bản vng khơng rõ
ràng vì nó hịa trộn với phần xƣơng bƣớm liền kề với xoang bƣớm [10]. Bên
cạnh xƣơng chẩm là khe đá-chẩm chứa tĩnh mạch đá- chẩm dƣới nối xoang
hang với tĩnh mạch cảnh trong [8],[12]. Các đƣờng viền bên của xƣơng bản
vuông liên quan đến các dây thần kinh sọ từ V đến XII, các tĩnh mạch cảnh
trong và các xoang đá dƣới[9]. Khoang dƣới nhện phía trƣớc thân não có liên
quan đến bề mặt sau của xƣơng bản vuông[12]. Các hành tủy và cầu não nằm
liền kề với bề mặt sau của xƣơng bản vuông, nhƣng đƣợc ngăn cách bởi các bể
trƣớc cầu và bể quanh tủy. Cả màng bao và dải dọc trên của dây chằng chéo
trƣớc đều gắn vào bề mặt sau dƣới của xƣơng bản vuông. Màng bao là phần mở
rộng của dây chằng dọc sau, kéo dài từ bề mặt sau của thân C1-C2 về phía
XBV[8]

Hình 1. 7 Hình ảnh nhìn bên của hộp sọ

.

.

Chú thích: vùng xƣơng bản vng(clivus) và các cấu trúc giải phẫu liên quan
nhƣ sigmoid sinus (SS),ống tai trong ( IAM: internal auditory meatus), mảnh
vuông xƣơng bƣớm (DS:dorsum sellae) và khe đỉnh chẩm (POF: petro-occipital
fissure)
“Nguồn: Rabjot Rai 2018”[11]

Hình 1. 8 Xƣơng bản vuông và các cấu trúc thần kinh, mạch máu xung quanh
Chú thích: OC: giao thoa thị; V: hạch dây thần kinh sinh ba; VI: dây thần kinh
vận nhãn ngoài; III: dây thần kinh vận nhãn chung;
“Nguồn: Rabjot Rai 2018”[11]
XBV có hình dạng lõm khi nhìn từ phía sau trên và lồi hơn ở phía dƣới
tại vị trí của các củ tĩnh mạch cảnh, hình chiếu ở rìa bên dƣới của XBV[8],[9].
Cơ khít hầu trên, cơ thẳng đầu và màng chẩm – đội trƣớc liên quan đến bề mặt
dƣới, phần ngoại sọ, của xƣơng bản vuông [8]. Bề mặt sau, phần nội sọ nhẵn,
đƣợc cấu tạo bởi xƣơng đặc và đƣợc bao phủ bởi màng cứng[8],[10]. Trên mặt
cắt giữa, xƣơng bản vng là một xƣơng hình nêm, dày hơn ở phía trƣớc và trở
nên mỏng hơn về phía sau[10]. Kiểm tra kỹ phần trung tâm của xƣơng bản
vuông cho thấy xƣơng xốp có chứa tủy xƣơng, có thể bị khí hóa [8],[10],[12].

.


.

Về phƣơng diện ngoại khoa, vùng xƣơng bản vuông đƣợc chia làm ba
phần[13],[14]:

Hình 1. 9: Phân chia 3 vùng xƣơng bản vuông
“Nguồn: Stewar D.L.,2002”[14]
- 1/3 dƣới: tƣơng ứng với mặt trƣớc hành não và các cấu trúc quanh vùng
lỗ chẩm. Các cấu trúc thần kinh mạch máu trong vùng này đƣợc chứa đựng
trong bể trƣớc hành não. Giới hạn trên là chỗ tiếp nối của cầu não và hành não.
Giới hạn dƣới là vị trí tiếp nối tủy sống và hành não. Phần 1/3 dƣới này có 4 đơi
dây thần kinh sọ thấp, phần dƣới của tiểu não, động mạch cột sống và các nhánh
của nó và các cấu trúc xung quanh lồi cầu chẩm.
- 1/3 giữa: vùng này tƣơng ứng với mặt trƣớc ngoài của cầu não và tiểu
não. Giới hạn trên là rãnh cầu não giữa và giới hạn dƣới là rãnh hành cầu. Giới
hạn ngoài đƣợc tạo nên bởi mặt sau xƣơng đá và các thành phần của góc cầu
tiểu não: dây V, VI, VII và VIII, động mạch thân nền, động mạch tiểu não trƣớc
dƣới và tĩnh mạch đá trên.
- 1/3 trên: Nằm trƣớc não giữa và tƣơng ứng với phần khuyết trƣớc lều.
Vòm là các cấu trúc gian não tạo thành sàn não thất ba. Giới hạn sau là các
cuống não và khoang thủng sau. Giới hạn dƣới là rãnh cầu não giữa. Nó bao
gồm đoạn trong màng cứng các dây thần kinh sọ III, IV, động mạch thân nền và
các nhánh của nó gồm động mạch não sau, động mạch tiểu não trên, động mạch

.