p1 cập NHẬT điều TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TS tâm (1)

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ
DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
TS.BS. HUỲNH HIẾU TÂM
Phó Trưởng Bộ Mơn Nội – Trường Đại Học Y
Dược Cần Thơ

Trưởng Trung Tâm Nội Soi-Nội Soi Can Thiệp
Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ


NỘI DUNG TRÌNH BÀY
1

Đặt vấn đề

2

Chẩn đốn

3

Điều trị trước nội soi

4

Điều trị nội soi

5

Điều trị sau nội soi

ĐẶT VẤN ĐỀ
• Xuất huyết tiêu hóa do lt dạ dày tá tràng là bệnh tiêu hoá phổ biến
nhất trong các nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa trên cần phải
nhập viện điều trị.
• Nguyên nhân hàng đầu: H.pylori, NSAIDs, Aspirin.
• Là bệnh lý cấp tính, cấp cứu nội khoa và ngoại khoa.

=> Vấn đề chẩn đoán và điều trị

Peery A.F (2019), Burden and cost of gastrointestinal, liver, and pancreatic diseases in the United States: Update 2018, Gastroenterology,156, pp. 254–272


TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XHTH
1. Có XHTH hay khơng

1

Vị trí

2

Mức độ

3

Nguyên nhân

4

Diễn tiến

5

Biến chứng

6

Nguy cơ, bệnh kèm theo

7


CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH

Lâm sàng

Cận lâm sàng

• Nơn và/hoặc tiêu ra máu

• Tổng phân tích tế bào máu

• Thay đổi huyết động

• Nội soi chẩn đốn

• Tiền sử

CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT
• Xuất huyết do tăng áp lực tĩnh mạch cửa
• Rách tâm vị
• Ung thư dạ dày biến chứng xuất huyết
• Xuất huyết do dị dạng mạch máu (Dieulafoy)
→ Vai trị của nội soi chẩn đốn
Trên 95% trường hợp được chẩn đoán
xác định qua nội soi.


ĐIỀU TRỊ
ĐIỀU TRỊ TRƯỚC NỘI SOI
Đánh giá ban đầu và hồi sức huyết động
Phân tầng nguy cơ
Điều trị thuốc ức chế bơm proton
ĐIỀU TRỊ NỘI SOI
Thời điểm nội soi
Nội soi chẩn đoán và điều trị

ĐIỀU TRỊ SAU NỘI SOI
Liệu pháp ức chế bơm proton
Theo dõi sau nội soi
Tầm soát Helicobacter pylori
Vấn đề sử dụng NSAID, Aspirin


ĐIỀU TRỊ TRƯỚC NỘI SOI
1. ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU VÀ HỒI SỨC HUYẾT ĐỘNG

Hội nội soi tiêu hóa Châu Âu (ESGE) khuyến cáo

Đánh giá ngay tình trạng huyết động ở những bệnh nhân xuất
huyết tiêu hóa trên cấp tính, nếu huyết động khơng ổn định thì
nhanh chóng bồi phụ thể tích, ưu tiên sử dụng dung dịch tinh thể

(Mức khuyến cáo: IC)

European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2021


ĐIỀU TRỊ TRƯỚC NỘI SOI
1. ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU VÀ HỒI SỨC HUYẾT ĐỘNG
CHIẾN LƯỢC TRUYỀN MÁU
Ngưỡng cần truyền

Mục tiêu sau truyền

Huyết động ổn định,
không tiền sử bệnh lý tim
mạch (IB)

Hb  7g/dL

Hb 7 – 9g/dL

Huyết động ổn định, có
tiền sử bệnh lý tim mạch
cấp hoặc mạn tính (IC)

Hb  8g/dL

Hb  10g/dL

European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2021


ĐIỀU TRỊ TRƯỚC NỘI SOI
2. PHÂN TẦNG NGUY CƠ

Các thang điểm
- Glasgow – Blatchford Score
- Rockall lâm sàng
- AIMS65
- Progetto Nazionale Emorragia Digestive (PNED)

European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2021
ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding 2021


ĐIỀU TRỊ TRƯỚC NỘI SOI
2. PHÂN TẦNG NGUY CƠ

Hội nội soi tiêu hóa Châu Âu (ESGE) khuyến cáo
Khuyến cáo sử dụng thang điểm Glasgow-blatchford (GBS) trên
những bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính để phân
tầng nguy cơ trước nội soi. (Mức khuyến cáo: IB)

European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2021


ĐIỀU TRỊ TRƯỚC NỘI SOI

2. PHÂN TẦNG NGUY CƠ
Bệnh nhân có GBS ≤ 1

Thơng số lúc nhập viện

1. Ure máu (mmol/l)

được xếp vào nhóm nguy

cơ rất thấp về:

Nam

2. Hemoglobin (g/L)
Nữ

- Xuất huyết tái phát
- Tử vong trong 30 ngày

3. Huyết áp tâm thu (mmHg)

- Cần can thiệp tại viện và
không cần nội soi sớm.
4. Các chỉ số khác

Thông số
6,5 - <8·0
8,0 - <10,0
10,0 - <25,0
≥25

12,0 - <13,0
10,0 - <12,0
<10,0
10,0 - <12,0
<10,0
100 – 109
90 – 99
<90
Mạch ≥100/phút
Có đại tiện phân đen
Có ngất xỉu
Có bệnh lý gan
Có suy tim

Điểm
2
3
4
6
1
3
6
1
6
1
2
3
1
1
2

2
2

European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2021


ĐIỀU TRỊ TRƯỚC NỘI SOI
3. ĐIỀU TRỊ THUỐC ỨC CHẾ BƠM PROTON

Theo ESGE, nên xem xét PPI tiêm tĩnh mạch liều cao trước nội soi
ở BN có XHTH trên cấp tính để làm giảm độ tổn thương trên nội
soi và từ đó làm giảm nhu cầu can thiệp nội soi, tuy nhiên việc này
khơng được làm trì hỗn nội soi sớm (IIA)

Theo ACG, không đủ bằng chứng để khuyên dùng hay
không việc sử dụng liệu pháp PPI trước nội soi cho
bệnh nhân XHTH trên

European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2021
ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding 2021


ĐIỀU TRỊ TRƯỚC NỘI SOI

Không khuyến cáo sử dụng thường quy hút/rửa qua ống thông mũi-dạ

dày/miệng-dạ dày ở những bệnh nhân đang có xuất huyết tiêu hóa trên
cấp tính. (Mức khuyến cáo: IB)
Khuyến cáo chỉ đặt nội khí quản dự phòng để bảo vệ đường thở trước
khi nội soi ở một số BN có XHTH trên cấp tính (nơn ra máu tiếp diễn,

kích động hoặc bệnh não mất khả năng kiểm soát đường thở) (Mức
khuyến cáo: IC)
European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2021


ĐIỀU TRỊ NỘI SOI

Mục đích
• Cầm máu nhanh
• Giảm nhu cầu truyền máu
• Ngăn ngừa biến chứng do sốc mất máu


ĐIỀU TRỊ NỘI SOI
1. THỜI ĐIỂM NỘI SOI

Định nghĩa về thời điểm nội soi trong xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính
(tính từ lúc khởi phát của bệnh nhân) (IA)
Nội soi khẩn cấp  12 giờ
Nội soi sớm  24 giờ
Nội soi trì hỗn > 24 giờ
- Sau

khi hồi sức huyết động nên thực hiện nội soi tiêu hóa trên sớm

(≤ 24 giờ) (IA).
- Không khuyến cáo nội soi tiêu hố trên khẩn cấp (≤ 12 giờ) vì so

với nội soi sớm, kết cục BN không được cải thiện (IA).
European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2021

ĐIỀU TRỊ NỘI SOI
2. NỘI SOI CHẨN ĐOÁN

Sử dụng phân độ Forrest cho tất cả bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa

do loét dạ dày tá tràng để phân loại bệnh nhân thành 2 nhóm:
- Nguy cơ cao (Ia, Ib, IIa, IIb)
- Nguy cơ thấp (IIc, III)
(Mức chứng cứ: IA)

European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2021


ĐIỀU TRỊ NỘI SOI
2. NỘI SOI CHẨN ĐOÁN

Bảng phân độ Forrest
Nguy cơ

Nguy cơ
cao

Tính chất
Mức độ
xuất huyết
Xuất huyết
cấp
Xuất mới

xảy ra gần
đây

Nguy cơ
Khơng có
thấp
xuất huyết

Hình ảnh trên nội soi

llb
llc

Máu phun thành tia (máu động
mạch)
Rỉ máu (máu tĩnh mạch)
Có mạch máu nhưng khơng chảy
máu
Có cục máu đơng
Có cặn đen

III

Đáy sạch

la

lb
lla

Chảy máu
Tỉ lệ tử
tái phát (%) vong (%)
55

11

43

11

22
10

7
3

5

2


ĐIỀU TRỊ NỘI SOI
2. NỘI SOI CHẨN ĐỐN

Hình ảnh XHTH do loét dạ dày tá tràng theo phân độ Forrest

Muguruma N, Kitamura S, Kimura T et al. (2015), "Endoscopic management of nonvariceal upper
gastrointestinal bleeding: state of the art", Clinical Endoscopy. 48(2), pp. 96- 101.

ĐIỀU TRỊ NỘI SOI
3. NỘI SOI ĐIỀU TRỊ

European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2021


ĐIỀU TRỊ NỘI SOI
3. NỘI SOI ĐIỀU TRỊ

European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2021


ĐIỀU TRỊ NỘI SOI
3. NỘI SOI ĐIỀU TRỊ

European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2021


ĐIỀU TRỊ NỘI SOI
3. NỘI SOI ĐIỀU TRỊ

Một số phương pháp cầm máu qua nội soi:
• Tiêm chất cầm máu
• Cơ học: Clip, OTSC
• Đốt điện bằng đầu dị nhiệt
• Phun chất cầm máu: Hemospray, Argon Plasma


ĐIỀU TRỊ SAU NỘI SOI

Liệu
pháp PPI

Điều trị
tiệt trừ
H.Pylori

Điều trị
lành ổ loét
và phòng
ngừa xuất
huyết tái
phát


ĐIỀU TRỊ SAU NỘI SOI
1. LIỆU PHÁP PPI
ACG và ESGE khuyến cáo
Liệu pháp PPI liều cao cho: BN được can thiệp cầm máu qua
nội soi và cho BN có phân độ Forrest IIb không được can

thiệp qua nội soi
a. PPI tiêm bolus tĩnh mạch 80mg, sau đó truyền tĩnh mạch
liên tục 8mg/giờ trong 72 giờ sau nội soi
b. PPI liều cao tiêm tĩnh mạch (2 lần/ngày) hoặc đường uống
(2 lần/ngày) có thể được xem xét như liệu pháp thay thế
(Mức chứng cứ: IA)
ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding 2021