Acute respiratory distress syndrome ARDS

VẬT LÝ TRỊ LIỆU TRONG HỘI CHỨNG
SUY HÔ HẤP CẤP TIẾN TRIỂN
(Acute Respiratory Distress Syndrome - ARDS)


Nội dung

Sơ lược về ARDS

Vật lý trị liệu trong ARDS

Ca lâm sàng


Sơ lược về ARDS

Lịch sử

1967 bởi Ashbaugh và cộng sự trên 12 bệnh nhân:
- Tổn thương phế nang lan tỏa 2 phổi

1994 Hội nghị đồng thuận Hoa Kỳ- Châu Âu (AECC, American-European Consensus Conference) được tổ chức
- Đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán cụ thể

2012 Hội đồng chuyên gia Quốc tế triệu tập tại Berlin- Đức


Sơ lược về ARDS
Định nghĩa ARDS theo Tiêu chuẩn Berlin (2012)

Đặc tính

Hội chứng suy hơ hấp cấp tiến triển

Thời gian

Trong vòng 1 tuần sau khi xuất hiện các yếu tố nguy cơ hoặc có các triệu chứng hơ hấp mới xuất hiện hoặc tiến triển nặng
hơn

Xquang, CTscan

Hình ảnh đám mờ lan tỏa 2 bên phổi khơng thể giải thích đầy đủ bằng tràn dịch, xẹp phổi, hay khối u/nốt trong phổi

Nguồn gốc của
hiện tượng phù
Hiện tượng suy hô hấp không thể giải thích đầy đủ bằng suy tim hoặc quá tải dịch. Có thể đánh giá bằng siêu âm tim

phế nang

Oxy hóa máu

Nhẹ

Trung bình

Nặng

- 200 < PaO2/FiO2 ≤ 300

- 100 < PaO2/FiO2 ≤ 200

- PaO2/FiO2 ≤ 100

- PEEP/CPAP ≥ 5 cmH2O

- PEEP/CPAP ≥ 5 cmH2O

- PEEP/CPAP ≥ 5 cmH2O

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đốn điều trị hồi sức tích cực – Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, Bộ Y tế, 2015


Sơ lược về ARDS

Nguyên nhân tại phổi

Nguyên nhân ngoài phổi

Viêm phổi nặng

Nhiễm khuẩn nặng, nhiễm trùng huyết

Hít dịch dạ dày

Truyền máu số lượng lớn (>15 đơn vị)

Chấn thương lồng ngực

Gãy nhiều xương

Đuối nước

Truyền dịch quá nhiều

Hít khí độc

Viêm tụy cấp …

Nguồn: Hướng dẫn chẩn đốn điều trị hồi sức tích cực – Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển, Bộ Y tế, 2015


Sơ lược về ARDS
Cơ chế bệnh sinh

Màng phế nang mao mạch

Màng phế nang mao mạch

bình thường

trong bệnh lý ARDS


Sơ lược về ARDS
Điều trị

Thơng khí nhân tạo theo chiến lược bảo vệ phổi

Điều trị nguyên nhân

Oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể

(ECMO: Extracorporeal Membrane Oxygenation)


Nội dung

Sơ lược về ARDS

Vật lý trị liệu trong ARDS

Ca lâm sàng


Vật lý trị liệu trong ARDS

Ambrosino, N., and D. N. Makhabah. "Comprehensive physiotherapy management in ARDS." Minerva anestesiologica 79.5 (2013): 554.


Vật lý trị liệu trong ARDS

Munshi L, Kobayashi T, DeBacker J, et al. Intensive Care Physiotherapy during Extracorporeal Membrane Oxygenation for Acute Respiratory Distress Syndrome.  Ann Am Thorac Soc. 2017;14(2):246253. doi:10.1513/AnnalsATS.201606-484OC


Vật lý trị liệu trong ARDS

Hsieh MJ, Lee WC, Cho HY, et al. Recovery of pulmonary functions, exercise capacity, and quality of life after pulmonary rehabilitation in survivors of ARDS due to severe influenza A
(H1N1) pneumonitis. Influenza Other Respir Viruses. 2018;12(5):643-648. doi:10.1111/irv.12566


Vật lý trị liệu trong ARDS

Mục đích

Phương pháp

Hiệu quả


Vật lý trị liệu trong ARDS
Phương pháp VLTL

Giai đoạn thông khí nhân tạo và tỷ lệ

Giai đoạn giảm tình trạng thiếu oxy hóa

PaO2/FiO2<300

máu

Bài tập hít thở sâu
Kỹ thuật làm sạch đường thở
Vận động tăng tiến dần

Vận động thụ động tay chân

Xoay trở mỗi 2 giờ và nâng cao giường ( >30*)

Bài tập kiểm sốt cơ thân mình. Tập ngồi trên giường

Đứng lên ngồi xuống cạnh giường, thăng bằng, ra
khỏi giường

Chung, Frank, and Dan Mueller. "Physical therapy management of ventilated patients with acute respiratory distress syndrome or severe acute lung injury."  Physiotherapy Canada 63.2 (2011): 191-198.


Nội dung

Sơ lược về ARDS

Vật lý trị liệu trong ARDS

Ca lâm sàng


Ca lâm sàng


Ca lâm sàng

-NB nam 58 tuổi

-06/12/2019 nhập Cấp

-NB sốt mệt ho đàm

cứu BV Đại học Y Dược

-NB được khám và điều trị ngoại

TP.HCM

trú BV Phạm Ngọc Thạch 10

Bệnh sử

ngày

không giảm

Bản thân: Bệnh cầu cơ mạch
vành đang điều trị tại Bệnh viện
Đa khoa Quốc tế Vinmec (2015)

Tiền sử

Gia đình: Chưa ghi nhận


Ca lâm sàng
Khoa
Khoa

Ngày
Ngày
06/12/2019
06/12/2019

Khoa Hô Hấp
Khoa Hô Hấp

Diễn

Diễn tiến
tiến
NB ho đàm mệt khó thở Nhập Cấp cứu
NB ho đàm mệt khó thở Nhập Cấp cứu
NB thở mask túi 6l/p
NB thở mask túi 6l/p

Khoa Hô Hấp
Khoa Hô Hấp

18/12/2019
18/12/2019
19/12/2019
19/12/2019

22/12/2019
22/12/2019
Khoa ICU
Khoa ICU

Khoa Hô Hấp

NB sốt C thở co kéo cơ hô hấp phụ, SpO2 giảm 90% đặt NKQ, thở máy chế độ VAC
NB bứt rứt nhiều, thở chống máy

chuyển ICU (ARDS): Sử dụng an thần, dãn cơ và thơng khí nhân tạo

nằm
sấprứt nhiều, thở chống máy
NB bứt

chuyển ICU (ARDS): Sử dụng an thần, dãn cơ và thơng khí nhân tạo

nằm sấp
Tỷ lệ PaO2/FiO2 tăng (113 mmHg

182.7 mmHg) cải thiện được PEEP (12

10 cmH2O), FiO2 (60%

50%)
ngưng
thơng khí nhân tạo nằm sấp
Tỷ lệ PaO
2/FiO2 tăng (113 mmHg 182.7 mmHg) cải thiện được PEEP (12

10 cmH2O), FiO2 (60%

50%) ngưng thơng khí nhân tạo nằm sấp

23/12/2019
23/12/2019

Bắt đầu tập VLTL (NB thở máy VAC Vt 380 ml f 20l/p PEEP 9 cmH2O, FiO2 50%)
Bắt đầu tập VLTL (NB thở máy VAC Vt 380 ml f 20l/p PEEP 9 cmH2O, FiO2 50%)

02/01/2020
02/01/2020

NB ngưng an thần dãn cơ, NB tỉnh tiếp xúc được, chuyển mode thở PSV (PS 12 cmH2O, PEEP 5

NB ngưng an thần dãn cơ, NB tỉnh tiếp xúc được, chuyển mode thở PSV (PS 12 cmH2O, PEEP 5
cmH2O , FiO2 35%) Sức cơ tứ chi 1/5-2/5
cmH2O , FiO2 35%) Sức cơ tứ chi 1/5-2/5

30/01/2020
30/01/2020

NB được rút NKQ
NB được rút NKQ

02/02/2020
02/02/2020

NB
NB chuyển
chuyển Khoa
Khoa Hô
Hô Hấp
Hấp điều
điều trị
trị tiếp
tiếp theo
theo chuyên
chuyên khoa
khoa

11/02/2020
11/02/2020

NB

NB xuất
xuất viện
viện

oxy qua cannula 3l/p, ho khạc kém đàm trắng đục nhầy lượng vừa
oxy qua cannula 3l/p, ho khạc kém đàm trắng đục nhầy lượng vừa


Ca lâm sàng
06/12/2019

19/12/2019

04/02/2019

Thâm nhiễm rải rác

Thâm nhiễm 2/3

Thâm nhiễm rải rác 2 phổi

phổi (P) và 1/3 phổi (T)

dưới 2 phổi

Tổn thương xơ đáy phổi(T)

Mờ góc sườn hồnh (T)

Ca lâm sàng

Xét nghiệm

•
•
•
•
•
•
•

06/12/2019

19/12/2019

02/02/2020

WBC (4-10 G/L)

5.91

14.27

9.51

Procalcitonin (<0.5 ng/mL)

0.04

1.68

0.13

pH (7.35-7.45)

7.335

7.17

7.47

pO2 (83.0-108.0 mmHg)

91.4

84.6

162.0

pCO2 (32.0-48.0 mmHg)

43.3

85.9

44.5

HCO3- (22-26 mmol/L)

23.0

30.7

32.0

PaO2/FiO2 ratio

327.2

113

506.2


Ca lâm sàng
Bệnh kèm theo

Bệnh cơ trong bệnh cảnh nội khoa nặng
(CIM: Critical Illness Myopathy)

Bệnh cơ tiến triển nhanh thường gặp trong ICU
Yếu cơ đối xứng 2 bên và ưu thế ở ngọn chi
Có thể có rối loạn cảm giác

Điều trị CIM

Điều trị các nguyên nhân biến chứng của bệnh, nâng cao tổng trạng và tập VLTL

Ca lâm sàng

Xét nghiệm vi sinh:
BK đàm: âm tính
Cấy đàm: khơng có VK mọc
Cúm A, cúm B: âm tính
Xét nghiệm ký sinh: Pneumocystis jiroveci (+)





Siêu âm 2 chi dưới: không thấy huyết khối
Siêu âm tim: trong giới hạn bình thường
Điện cơ (06/01/2020): bệnh cơ có thể trong bệnh cảnh lâm sàng (CIM)


Ca lâm sàng

Tóm tắt

•

Người bệnh mắc ARDS vừa

(Có tổn thương mới, hình ảnh X-quang: thâm nhiễm 2 bên phổi, siêu âm tim trong giới hạn bình thường, tỷ lệ PaO 2/FiO2: 113
mmHg)

•

Bệnh kèm theo: Bệnh cơ trong bệnh cảnh nội khoa nặng


Ca lâm sàng
LƯỢNG GIÁ NGƯỜI BỆNH
Từ 0-10 ngày (23/12/2019 -01/01/2020) :
Giai đoạn NB cịn sử dụng an thần

Tình trạng ý thức

Thang điểm Ramsay: 6 điểm

-Mạch: 98l/p, Huyết áp: 120/85 mmHg, SpO2: 98%
Tình trạng hơ hấp-tim mạch

-Thở máy chế độ VAC
- Giảm và ran ẩm 2 đáy phổi. Đàm vàng đặc lượng
nhiều

Tầm vận động khớp

Bình thường (PROM)

Sức cơ
Trương lực cơ
Đau
Thăng bằng
Cảm giác

Không đánh giá được

Ca lâm sàng
CHƯƠNG TRÌNH VLTL

Mục tiêu

Chương trình

Tâm lý

Tư vấn, GDSK cho người nhà người bệnh

Thông đàm

- Kỹ thuật gia tăng thơng lượng khí thở ra.
- Hút đàm hỗ trợ

Ngăn ngừa các biến chứng nằm

- Vận động thụ động tay chân

lâu

- Ngồi tựa lưng tại giường (45*- 60*)

(huyết khối tĩnh mạch, cứng khớp,

- Xoay trở NB 2h/ lần, đặt tư thế tốt

loét tì đè…)


Ca lâm sàng
LƯỢNG GIÁ NGƯỜI BỆNH

Tình trạng ý thức

Thở máy SPONT (02/01/20)

Sau rút NKQ (30/01/20)

Thang điểm Glasgow: 10T

Thang điểm Glasgow 15đ NB tỉnh táo, hợp tác tốt

(T: tube) NB tỉnh táo, hợp tác tốt

Tình trạng hơ hấp

-

Thở máy chế độ SPONT

- Thở oxy qua cannula 3l/ph

Thở co kéo nhẹ co hơ hấp phụ

- NB thở rít thanh quản, giọng nói thều thào, hụt hơi

Âm phế bào giảm 2 đáy phổi.

(kiểm soát hơi thở kém)

Đàm nhầy, đục, vừa

- Đàm trắng, đặc, ít

Tầm vận động khớp

Sức cơ

Bình thường (PROM)

1/5

Trương lực cơ
Thăng bằng

Cảm giác

3/5
Giảm

Ngồi: tĩnh, động: chưa tốt

Ngồi: tĩnh, động: tốt

Đứng: tĩnh, động: chưa tốt

Đứng: tĩnh, động: chưa tốt
Nơng, sâu: Bình thường