CHƯƠNG 6 hô hấp phác đồ điều trị nhi khoa bệnh viện nhi đồng 1

ÁP-XE PHỔI
I. ĐẠI CƯƠNG:
p-xe phổi là hiện tượng viêm và nung mủ trong nhu mô phổi tạo
thành một hay nhiều hang chứa mủ. p-xe phổi có thể gặp ở mọi lứa tuổi,
hiếm thấy ở sơ sinh, thường gặp ở nam hơn nữ. p-xe phổi hình thành thường
nhất là sau viêm phổi do Staphylococcus aureus và Klebsiella pneumonia không
đáp ứng điều trị hoặc do vi khuẩn yếm khí sau dị vật phế quản bỏ quên hay sau
viêm phổi hít.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán:
a. Hỏi:
 Sốt? (thường > 40oC). Mệt mỏi ? Sụt cân? Đau ngực?
 Ho: thời gian, tính chất đàm khạc ra: màu, hôi?
 c mủ? Ho ra máu? Hơi thở hôi?
 Tiền sử: hội chứng xâm nhập.
b. Khám lâm sàng:
 Tìm vẻ mặt nhiễm trùng, thở nhanh, co kéo ngực, giảm cử động lồng ngực.
 Khám phổi tìm hội chứng động đặc ở giai đoạn đầu, về sau hội chứng ba
giảm.
 Tìm thêm các dấu hiệu gợi ý nhiễm trùng tụ cầu: nhọt da, viêm cơ, viêm cốt
tủy xương.
c. Đề nghị xét nghiệm:
 Công thức máu: Bạch cầu tăng, có thể có thiếu máu nhẹ. VS bình thường
hoặc tăng nhẹ.
 X-quang ngực: kích thước ổ abces thường từ 2 – 20 cm, vách dày 5 – 15 mm.
 Siêu âm ngực.
 Cấy máu.
 Chọc hút mủ ổ áp xe qua da: nhuộm Gram và cấy mủ, nên gởi cả 2 môi
trường hiếu khí và kỵ khí khi nghi ngờ tác nhân yếm khí.
2. Chẩn đoán xác định: khi có
Hội chứng nhiễm trùng,

Và Biểu hiện tại phổi: thở hôi, ọc mủ, khám thấy hội chứng đông đặc hay hội
chứng 3 giảm,
Và X quang phổi: khối tròn bờ dầy rõ, có hoặc không có mức khí dịch nằm
ngang
Hoặc Siêu âm ngực: thấy ổ áp xe trong phổi.
3. Chẩn đoán có thể:
Hội chứng nhiễm trùng + Biểu hiện tại phổi: thở hôi, ọc mủ, khám thấy hội
chứng đông đặc hay hội chứng ba giảm + X quang hoặc Siêu âm ngực: chưa
thực hiện được hoặc hình ảnh không điển hình của ổ áp xe.


4. Chẩn đoán phân biệt:
 U lao hay hang lao: thường kèm hạch rốn phổi và xẹp phổi, có thể tìm được
BK trong mủ, trên siêu âm có những đốm vôi hóa.
 Tràn dịch màng phổi khu trú: có thể phân biệt dựa vào X-quang và siêu âm
xác định vị trí ổ mủ ở màng phổi hay nhu mô phổi.
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trị:
 Kháng sinh.
 Dẫn lưu mủ.
2. Kháng sinh: Được phối hợp liều cao, thời gian điều trị 4-6 tuần.
 Kháng sinh ban đầu:
- Nếu mủ thối, nghi ngờ vi trùng yếm khí: Penicilline G TM + Metrodinazole
TTM. Nếu dị ứng Peni G thì dùng Clindamycin.
- Nếu nghi ngờ tụ cầu (đa áp xe phổi, bệnh cảnh nhiễm trùng huyết tụ cầu):
Oxacilline TM + Gentamycin TB (Gentamycin không dùng quá 5 - 7 ngày).
Điều chỉnh kháng sinh sau đó theo kháng sinh đồ
 Đánh giá sau 1 tuần:
- Diễn tiến tốt: sốt giảm, ọc mủ giảm, X-quang cải thiện  tiếp tục kháng sinh
cho đủ 4 tuaàn:

+ PNC G + Metronidazole TM x 2 tuaàn, sau đó Clindamycin (U) hoặc Flagyl (U)
x 2 tuần.
+ Đối với tụ cầu: Oxacilline TM x 2 tuần, Genta x 5 ngày, sau đó Oxacilline (U)
x 2 tuần.
- Diễn tiến không tốt: sốt kéo dài, ọc mủ kéo dài, ổ mủ còn tồn tại trên Xquang
ngực  thay đổi kháng sinh theo kết quả KS đồ cấy mủ, cấy máu. Nếu cấy mủ
hoặc máu âm tính:
+ Đổi sang Cefotaxim/ Ceftriaxone + Metrodinazole.
+ Nếu nghi tụ cầu: đổi sang Vancomycin.
3. Dẫn lưu mủ:
3.1. Dẫn lưu tư thế và vật lý trị liệu:
 Chỉ định trong áp xe phổi giai đoạn tạo hang, ọc mủ.
 Chống chỉ định trong: suy hô hấp, suy tim, ho ra máu, áp xe chưa khu trú,
bệnh nhân hôn mê.
3.2. Chọc thoát mủ ổ áp xe qua da:
 Chỉ định: Khi áp-xe phổi khu trú, cách thành ngực ≤ 1cm, đường kính > 4cm.
 Thủ thuật được thực hiện dưới hướng dẫn siêu âm.
 Tai biến: tràn mủ, tràn máu, tràn khí màng phổi, ho ra máu.
3.3. Nội soi phế quản:
 Chỉ định khi bệnh sử nghi ngờ có dị vật.
 Qua nội soi có thể hút bớt mủ, lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm.


4. Điều trị ngoại khoa: chỉ định khi ho ra máu tái phát, dò phế quản màng
phổi, ổ áp-xe phổi kéo dài, áp-xe phổi tái phát trên nền kén phổi.
IV- DIỄN TIẾN VÀ TIÊN LƯNG:
Đa số áp-xe phổi hết sốt sau 6-8 ngày, theo dõi Xquang mỗi 2 tuần, mức khí
dịch biến mất dần, để lại bờ tròn và mất hẳn sau vài tháng.
Những yếu tố tiên lượng xấu:
 Ổ áp-xe quá lớn, đường kính > 6cm.

 Triệu chứng kéo dài trước nhập viện > 6 tuần.
 Viêm phổi hoại tử với nhiều ổ áp-xe.
 Bệnh nhân suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch.
 p-xe kèm bất thường phế quản (tắc nghẽn, u, …)
V- TÁI KHÁM:
Thường kèm Xquang phổi kiểm tra. Tái khám 2 tuần sau xuất viện trong
tháng đầu. Sau đó tái khám mỗi tháng trong 3 tháng.


VIÊM THANH KHÍ PHẾ QUẢN CẤP
I. ĐẠI CƯƠNG:
Viêm thanh khí phế quản cấp hoặc Croup là tình trạng viêm phù nề cấp tính
vùng hạ thanh môn thường do siêu vi Parainfluenza, sau đó là RSV, Adenovirus,
đôi khi do vi khuẩn như Hemophilus influenza.
Thường gặp sau 2 tuổi (6 tháng-5 tuổi).
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán:
a) Hỏi bệnh:
 Triệu chứng khởi phát: sốt nhẹ, ho, sổ mũi. Sau 1-3 ngày đột ngột xuất hiện
dấu hiệu khàn tiếng và khó thở thanh quản.
 Hội chứng xâm nhập để loại trừ dị vật đường thở.
 Trẻ còn ăn uống được, nuốt khó hay không để phân biệt viêm nắp thanh
môn.
 Tiền căn thở rít hoặc khó thở thanh quản
b) Khám lâm sàng:
 Sốt nhẹ hay không sốt
 Khàn tiếng, tiếng rít thanh quản
 Thở nhanh, co lõm ngực
 Tím tái
 Khám họng tìm giả mạc để loại trừ bạch hầu

 Phân độ khó thở thanh quản
Độ I: Chỉ khàn tiếng, thở rít khi khóc
Độ II:
Độ IIA: Thở rít khi nằm yên
Độ IIB: Triệu chứng IIA kèm khó thở, thở nhanh, rút lõm ngực
Độ III: Triệu chứng IIB kèm vật vã, kích thích hoặc tím tái
c) Đề nghị cận lâm sàng:
 CTM.
 Phết họng loại trừ bạch hầu.
 Khi suy hô hấp hoặc cần chẩn đoán phân biệt: Xquang phổi và cổ thẳng phát
hiện tình trạng hẹp hạ thanh môn (dấu hiệu nóc nhà thờ: Steeple sign).
 Nội soi thanh khí quản: chỉ định
Cần chẩn đoán phân biệt dị vật đường thở
Khó thở thanh quản tái phát
Thất bại điều trị nội khoa
2. Chẩn đoán xác định:
 Triệu chứng khởi phát: viêm hô hấp trên
 Khàn tiếng
 Rít thanh quản


 Nội soi: viêm thanh khí quản
3. Chẩn đoán có thể:
Có 3 dấu hiệu lâm sàng nêu trên nhưng không có kết quả nội soi thanh khí
quản
4. Chẩn đoán phân biệt:
Ngoại trừ dị vật đường thở, 90% các trường hợp khó thở thanh quản ở trẻ nhỏ
là Croup và viêm nắp thanh môn.
 Viêm nắp thanh môn cấp: thường do vi khuẩn Hemophilus influenza, lâm
sàng sốt cao đột ngột và nhanh chóng có biểu hiện khó thở thanh quản, bệnh

nhân có kiểu ngồi đặc biệt cúi ra trước, đây là tư thế tốt nhất để làm thông
đường thở, tuyệt đối không được ép buộc trẻ nằm xuống vì động tác này có
thể làm trẻ ngưng thở. Trên Xquang cổ nghiêng có hình ảnh phù nề vùng
thượng thanh môn (dấu ngón tay).
 Viêm khí quản do vi khuẩn: thường do Staphyloccocus aereus, Streptoccocus
hoặc Hemophilus influenza type b. Trẻ sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng kèm dấu
hiệu tắc đường thở trên.
 Dị vật đường thở: Khó thở thanh quản đột ngột kèm hội chứng xâm nhập.
 U nhú thanh quản: bệnh nhân có triệu chứng khàn tiếng kéo dài.
Croup

Khởi phát

Tổng trạng
Sốt
Đau họng
Giọng
Không
uống được
Các triệu
chứng đặc
biệt

Từ từ
(1–3 ngày)
Tốt
Nhẹ
Không
Khàn
(-)

Viêm nắp
thanh
quản
Rất đột
ngột (vài
giờ)
Xấu
Cao
Có
Ngạt
(+)

Abcès
họng
Từ từ

Bạch hầu
thanh
quản
Đột ngột

Xấu
Cao
Có
Ngạt
(+)

Xấu
Cao

Có
Khàn
(+)

Đột ngột
HC xâm
nhập
Tốt
Không

Khàn
(-)

Giả mạc
bạch hầu

HC xâm
nhập

Tư thế
giảm khó
thở đặc
biệt

III. ĐIỀU TRI:
1. Nguyên tắc điều trị:
 Loại trừ dị vật đường thở.
 Phục hồi sự thông thương đường thở.
 Đảm bảo tình trạng thông khí và oxy hóa máu.

Dị vật
đường thở


2. Điều trị:
 Nhẹ: Khó thở thanh quản độ I: phần lớn các trường hợp tự hồi phục từ 2-4
ngày.
- Điều trị ngoại trú.
- Cho trẻ ăn uống bình thường.
- Điều trị triệu chứng: hạ sốt, giảm ho.
- Hứớng dẫn bà mẹ chăm sóc trẻ tại nhà và các dấu hiệu nặng cần đi tái khám
(co lõm ngực, tiếng rít khi nằn yên).
 Trung bình: khó thở thanh quản độ IIA
- Có thể điều trị ngoại trú, nếu bệnh nhân ở gần và có theo dõi sát.
- Ngoài các điều trị như dạng nhẹ cho uống Dexamethasone 0,15 mg/kg hoặc
Prednisone 1mg/kg/lần uống hay gavage mỗi 8 giờ.
- Cần tái khám mỗi ngày.
 Nặng: khó thở thanh quản độ IIB, III
- Nhập viện điều trị.
- Cần giữ yên trẻ, cho mẹ bồng, tránh khóc vì làm tăng phù nề thanh quản và
khó thở nhiều hơn.
- Thở oxy qua cannulla duy trì SaO2 92-96%.
- Khí dung Adrenaline 1‰ 2-5 mL (trẻ<4 tuổi: 2ml), có thể lập lại liều 2 sau 30
phút – 1giờ nếu còn khó thở nhiều, và sau đó 1 – 2 giờ nếu cần để đợi tác
dụng của Dexamethasone. Adrenalin chống chỉ định trong tứ chứng Fallot và
bệnh lý cơ tim của tâm thất gây tắt đường ra vì có thể gây đột ngột giảm cung
lượng tim.
- Dexamethasone 0,15 - 0,6 mg/kg TB hoặc TM 1 lần, có thể lập lại sau 6-12
giờ nếu cần. Một số tác giả nhận thấy khí dung Budesonide cũng có hiệu quả
trong khó thở nhẹ và trung bình.

- Kháng sinh: Cefotaxime hoặc Ceftriaxone
- Hội chẩn chuyên khoa Tai mũi họng
- Chỉ định đặt nội khí quản:
Tím tái.
Lơ mơ, kiệt sức.
Cơn ngừng thở.
Thất bại với điều trị nội khoa (khí dung Adrenaline và Dexamethasone).
Với đặt nội khí quản, chọn nội khí quản cỡ nhỏ hơn bình thường 0,5 (thí dụ
dùng ống ID 3mm hay 3,5mm ở trẻ 12 – 24 tháng); thời gian hồi phục thường
sau 24 – 48 giờ sẽ rút nội khí quản nên ưu tiên chọn đặt nội khí quản hơn mở
khí quản.
3. Theo dõi: Tri giác, tiếng rít thanh quản, nhịp thở, nhịp tim, SaO2.


Vấn đề
Mc độ chứng cớ
Epinephrine khí dung, corticoides toàn thân
I
và corticoides khí dung đều có hiệu quả
Clinical Evidence 1999
trong điều trị croup
L-epinephrine có hiệu quả ngang với
I
epinephrine -racemic trong điều trị croup
Emergency Medicine: concepts and
clinical practice 1998
Lưu đồ xử trí viêm thanh khí phế quản cấp

Chẩn đoán phân biệt:
Viêm thanh môn

Viêm khí quản do vi trùng
Dị vật đường thở

Chẩn đoán Croup
Ho ong ỏng, sỗ mũi.
Khó thở / rít hít vào
Khàn tiếng
(+)
Thiếu oxy nặng hoặc
Tiếng rít khi nằm yên
kèm rút lõm ngực

(+)

Nhập viện.
Phun KD Adrenalin
Dexamethasone 0,6 mg/kg (TB)
Theo dõi sát, liên tục

(-)
Tiếng rít khi nằm yên

(+)

Prednisolone 1mg/kg (uống), hoặc
Dexamethasone 0,6 mg/kg (TB/
uống)

(-)
Không BHLS của tắc

nghẽn đường thở

(+)

Điều trị ngoại trú
Không điều trị đặc hiệu


SUYỄN
I. ĐẠI CƯƠNG:
Suyễn đặc trưng bởi khó thở kèm khò khè tái phát. Cơn khó thở có thể phục
hồi tự nhiên hay do điều trị. Suyễn có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, kể cả nhũ nhi.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán:
a) Hỏi bệnh:
 Khò khè tái phát (trẻ < 3 tuổi có trên 3 cơn khò khè), khi gắng sức hay
tiếp xúc chất lạ.
 Tần suất cơn: ngày, tuần, tháng.
 Có nhập cấp cứu, hồi sức.
 Thuốc đang điều trị cắt cơn, phòng ngừa.
b) Khám lâm sàng:
 Dấu hiệu sinh tồn: nhịp thở, mạch, huyết áp, nhiệt độ.
 Mức độ khó thở: khò khè, thở nhanh, co lõm ngực, ngồi thở, tím tái.
SaO2: là phương pháp tốt nhất để theo dõi mức độ suy hô hấp.
 Khám phổi: phế âm, ran phổi.
 Đo lưu lượng đỉnh nếu trẻ trên 7 tuổi.
c) Cận lâm sàng: Thường không cần thiết, ngoại trừ các trường hợp nặng
hay không đáp ứng điều trị ban đầu hoặc cần chẩn đoán phân biệt.
 CTM khi có sốt
 Xquang phổi: phân biệt với viêm phổi, dị vật đường thở hoặc phát

hiện biến chứng tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất.
 Khí máu: cơn dọa ngưng thở, lâm sàng xấu hơn.
 Định lượng Theophyline và duy trì nồng độ 10-20 g/ml.
2. Chẩn đoán xác định:
 Tiền sử: khò khè tái phát.
 Lâm sàng: ho, khò khè (wheezing).
 Cận lâm sàng: lưu lượng đỉnh giảm (trẻ < 7 tuổi).
3. Chẩn đoán phân biệt
 Viêm tiểu phế quản:
- Tuổi dưới 18 tháng, không có tiền căn khò khè.
- Triệu chứng viêm hô hấp trên, không hoặc đáp ứng kém với thuốc dãn
phế quản.
- X-quang: hình ảnh ứ khí, xẹp phổi từng vùng.
 Phù phổi:
- Tiền căn bệnh tim, biểu hiện suy tim trái, gan to, tónh mạch cổ nổi.
 Dị vật đường thở:
- Hội chứng xâm nhập.
4. Xác định độ nặng cơn suyễn:


Khó thở

Nhịp thở
Tri giác
Co kéo cơ
hô hấp phụ
và trên ức
Khò khè
Mạch
lần /phút

SaO2
(không khí)
PEFR(1)
PaO2
(không khí)
PaCO2

Nhẹ
Không
hoặc nhẹ

Trung bình
Nói từng
câu ngắn

Nặng
Ngồi cúi ra trước
để thở, nói từng
chữ
bình thường < 5 tuổi:40-50 l/p < 5 tuoåi:> 50 l/p
> 5 tuoåi:30-40 l/p > 5 tuoåi:> 40 l/p
bình thường hơi bứt rứt
lừ đừ, vật vã.
Không
Thường có
Thường nặng

Cuối thở ra
< 100

hai thì
100 -120

Lớn
> 120

> 95%

91 – 95%

< 90%

> 80%
60-80%
bình
> 60 mmHg
thường
< 45 mmHg < 45 mmHg

Dọa ngưng thở

Cơn ngừng thở.
Thở nấc
Lơ mơ, mê
Cử động ngực
bụng ngược
chiều
Mất
Chậm

< 60%
< 60 mmHg
> 45 mmHg

Chỉ cần có vài dấu hiệu trên là đủ xếp vào độ nặng cơn suyễn tương ứng.
Chiều cao (cm)
110
120
130
140
150
160
170

Lưu lượng đỉnh
(lít/phút)
150
200
250
300
350
400
450

Thực hành lâm sàng để nhanh chóng xử trí sẽ phân độ cơn suyễn:
 Cơn nhẹ: khò khè, không hoặc khó thở nhẹ, SaO2 > 95%.
 Cơn trung bình: khò khè, khó thở, thở nhanh, rút lõm ngực, SaO2 9195%.
 Cơn nặng: khò khè, ngồi thở, co kéo cơ ức đòn chũm, không ăn uống
được, nói từng từ, SaO2 < 91%.
 Cơn dọa ngưng thở: tím tái, vật vã, hôn mê.

III. ĐIỀU TRỊ:
1. Nguyên tắc điều trị:


 Hỗ trợ hô hấp.
 Điều trị cắt cơn.
 Điều trị phòng ngừa.
 Quản lý bệnh nhân.
2. Điều trị cắt cơn:
a) Suyễn nhẹ và trung bình:
 Điều trị ban đầu:
- Khí dung 2 giao cảm: qua Jet nebulizer 3 lần liên tiếp mỗi 20 phút
cho đến khi cắt cơn
Salbutamol: 0,15 mg/kg/lần; tối thiểu 1,25 mg/lần; tối đa 5 mg/lần
hoặcTerbutaline: 0,2 mg/kg/lần; tối thiểu 2,5 mg/lần; tối đa 5 mg/lần)
- Trong trường hợp không có Jet nebulizer hoặc cơn nhẹ có thể dùng
bình xịt định liều (MDI)ï:
Trẻ > 6 tuổi và hợp tác: MDI
Trẻ 4 -6 tuổi hoặc không hợp tác: MDI + buồng đệm có ống
ngậm
Trẻ dưới 4 tuổi: MDI + buồng đệm +mặt nạ
- Chỉ định corticoide uống:
+ Bệnh nhân đang điều trị corticoide hoặc có tiền căn cơn nguy kịch
đã nằm khoa Hồi sức.
+ Nếu sau liều 2 giao cảm đầu tiên không đáp ứng hay sau phun khí
dung 1 giờ mà đáp ứng không hoàn toàn.
Liều : Prednisone uống 1-2 mg/kg/ngày.
 Điều trị tiếp theo:
- Đáp ứng tốt:
Tiếp tục 2 giao cảm khí dung hoặc MDI mỗi 4-6 giờ, trong 24 giờ đầu.

Prednisone uống, nếu đã dùng, trong 5-7 ngày
Điều trị phòng ngừa
- Đáp ứng không hoàn toàn:
Khí dung 2 giao cảm (Jet nebulizer) mỗi 1 – 4 giờ.
Ipratropium 250 g (250 g/ml), phun khí dung mỗi 20 phút 3 lần liên
tiếp. Sau đó mỗi 4 – 6 giờ
Prednisone uống.
- Không đáp ứng, diễn tiến nặng: xem như là cơn nặng.
b) Suyễn nặng:
 Điều trị ban đầu:
- Oxy để duy trì SaO2 92-96% tốt nhất qua mask để tránh gián đoạn thở
oxy khi phun khí dung
- Khí dung 2 giao cảm qua Jet nebulizer 3 lần liên tiếp mỗi 20 phút cho
đến khi cắt cơn. Nên phun với oxy, không dùng khí nén. Nếu không
có Jet Nebuliser, dùng MDI + buồng đệm + mặt na


- Anticholinergic: Ipratropium 250 g (250 g/ml), phun khí dung mỗi 20
phút 3 lần liên tiếp, pha chung với Sabutamol. Sau đó mỗi 4 – 6 giờ
- Hydrocortisone 5 mg/kg TM hay Methylprednisolone 1 mg/kg mỗi 6 giờ
trong 24 giờ đầu, sau đó mỗi 12 giờ.
 Điều trị tiếp theo:
- Đáp ứng tốt:
Tiếp tục 2 giao cảm khí dung hoặc MDI mỗi 4-6 giờ, trong 24 giờ đầu.
Prednisone uống trong 5 – 7 ngày.
Điều trị phòng ngừa.
- Không đáp ứng: Nằm khoa hồi sức
+ Tiếp tục khí dung 2 giao cảm mỗi 1 – 4 giờ kèm Ipratropium mỗi 4 6 giờ cho đến khi cắt cơn.
+ Tiếp tục Hydrocortisone 5 mg/kg/lần TM mỗi 6 giờ.
+ Cân nhắc 2 giao cảm truyền tónh mạch:

Salbutamol: liều tấn công 5 g/kg/phút truyền trong 1 giờ, sau đó duy
trì 1 g/kg/phút.
hoặc Terbutaline: liều tấn công 5g/kg/phút truyền trong 1 giờ, duy
trì 1 g/kg/phút
Cần kiểm tra khí máu và Kali máu mỗi 6 giờ
+ Magnesium sulfate 50% bắt đầu 0,1 ml/kg (50 mg/kg) TTM trong 20
phút sau đó duy trì 0,06 ml/kg/giờ (30 mg/kg/giờ) để giữ Mg máu 1,5 –
2,5 mmol/L
c) Dọa ngưng thở:
 Điều trị ban đầu:
- Oxy giữ SaO2 92-96%
- Terbutaline 1‰ 0,01 mL/kg, tối đa 0,3 mL/lần TDD mỗi 30 phút hoặc
Adrenaline 1‰ 0,01 mL/kg, tối đa 0,3 mL/lần TDD mỗi 30 phút (nếu
không có Terbutaline) cho đến khi cắt cơn, tối đa 3 lần
- Khí dung 2 giao cảm và Ipratropium như điều trị cơn suyễn nặng.
- Hydrocortisone 5 mg/kg TM mỗi 6 giờ.
 Điều trị tiếp theo:
- Đáp ứng tốt:
+ 2 giao cảm  Ipratropium khí dung mỗi 4-6 giờ
+ Prednisone uống.
- Đáp ứng kém hay không đáp ứng: nhập hồi sức.
+ Tiếp tục khí dung 2 giao cảm và Ipratropium như trong điều trị
cơn suyễn nặng.
+ Tiếp tục Hydrocortisone 5 mg/kg mỗi 6 giờ.
+ 2 giao cảm truyền tónh mạch.


+ Cân nhắc Aminophylline TTM: liều tấn công 5mg/kg truyền trong 20
phút (nếu có dùng theophyllin trước đó thì dùng liều 3mg/kg), duy trì:
1mg/kg/giờ.

Dùng đường truyền khác với đường truyền Salbutamol. Nếu có điều
kiện nên theo dõi nồng độ Theophyline máu ở giờ thứ 12 và sau đó
mỗi 12 – 24 giờ (giữ mức 60 – 110 mmol/L)
+ Điều trị khác:
Truyền dịch theo nhu cầu cơ bản để tránh thiếu dịch gây khô và tắc
đàm, nhưng không truyền quá nhiều gây nguy cơ quá tải và tăng
tiết ADH không thích hợp. Dịch truyền Dextrose 5% trong 0,2%/
0,45% saline, pha thêm kali 40 mEq/L (thường truyền 2 ml/kg/giờ ở
trẻ 1 – 9 tuổi, 1,5 ml/kg/giờ ở trẻ 10 – 15 tuổi). Theo dõi đường
huyết mỗi 6 giờ
. Kháng sinh khi có bội nhiễm: sốt, bạch cầu tăng, đàm mủ, X-quang
có viêm phổi.
- Đặt nội khí quản khi ngưng thở hay thất bại tất cả các điều trị trên.
- An thần với Midazolam 0,3 mg/kg TM hoặc Ketamine 10 – 20
g/kg/phút. Không dùng an thần ở bệnh nhân chưa đặt nội khí quản.
- Thở máy:
Chế độ kiểm soát áp lực
Tần số 16 – 20 lần/phút
Thời gian hít vào  0,8 s
PEEP 5cmH2O.
Chú ý quan sát di động lồng ngực, giữ pCO2 60 mmHg và pH 7,2 và
theo dõi PEEP nội sinh.


CƠN SUYỄN

CƠN NHẸ, TB, NẶNG:
Oxy giữ SaO2 92-96%
KD 2 giao cảm mỗi 20 phút x 3 lần
KD Ipratropium mỗi 20 phút x 3 lần

(cơn nặng)
Hydrocortisone TM (cơn nặng)
Prednisolone (U) ở lần KD thứ 2

ĐÁP ỨNG TỐT:
KD 2 giao cảm  KD Ipratropium
mỗi 4-6 giờ trong 24 giờ.
Tiếp tục Prednisolone nếu đã dùng
x 3-5 ngày.
Điều trị phòng ngừa.

CƠN DỌA NGƯNG THỞ:
Oxy
Terbutaline TDD mỗi 20 phút x 3 lần
KD 2 giao cảm mỗi 20 phút x 3 lần
KD Ipratropium mỗi 20 phút x 3 lần
Hydrocortisone TM

ĐÁP ỨNG KHÔNG HOÀN TOÀN
HOẶC XẤU:
Nằm hồi sức.
KD 2 giao cảm mỗi 1- 4 giờ và KD
Ipratropium mỗi 4 – 6 giờ.
Hydrocortisone TM.
2 giao cảm truyền TM.
Cân nhắc Aminophyline, Magnesium
Sulfate

KHÔNG CẢI THIỆN:
đặt nội khí quản thở máy

3. Điều trị phòng ngừa và quản lý bệnh nhân:
Mục tiêu điều trị phòng ngừa và quản lý bệnh nhân suyễn là giúp bệnh
nhân không lên cơn suyễn và có thể sinh hoạt và học tập như trẻ bình thường.
Điều trị phòng ngừa tùy theo độ nặng bệnh suyễn (bậc suyễn). Hầu hết suyễn
trẻ em là bậc 1 hoặc 2
Triệu chứng
BẬC 4
Nặng, kéo dài
BẬC 3
Vừa, kéo dài

Liên tục, giới hạn hoạt
động thể lực
Mỗi ngày
Sử dụng 2 giao cảm
mỗi ngày
Cơn ảnh hưởng đến
hoạt động

Triệu chứng về
đêm
Thường xuyên

PEF hoặc FEV1
Thay đổi PEF
 60%
> 30%

> 1 laàn/tuaàn

60% - 80%
>30%


BẬC 2
Nhẹ, kéo dài
BẬC 1
Từng cơn

Cơn  1 lần/tuần
nhưng
< 1 lần/ngày
Cơn < 1 lần/tuần
Không có triệu chứng
và PEF bình thường
giữa các cơn

> 2 lần/tháng
 2 lần/tháng

 80%
20 – 30%
 80%
<20%

Chỉ cần có một trong các biểu hiện trên là đủ để xếp bệnh nhân vào bậc
tương ứng.
a) Giáo dục bệnh nhân:
 Tránh yếu tố kích thích:
Tránh khói thuốc lá, thuốc xịt phòng, không nuôi và cho trẻ chơi với

chó mèo, dọn dẹp nhà cửa sạch và thoáng.
 Biết xử trí cơn suyễn tại nhà và dấu hiệu nặng cần nhập viện:
Hướng dẫn sử dụng 2 giao cảm bình xịt định liều khi lên cơn suyễn.
Hướng dẫn cách đo và theo dõi lưu lượng đỉnh ở trẻ > 7 tuổi
Biết dấu hiệu nặng cần đưa đến bệnh viện: khó thở nặng, không đáp
ứng ba liều khí dung 2 giao cảm hoặc xấu hơn.
 Theo dõi tái khám định kỳ mỗi 1 – 6 tháng ngay cả khi đã kiểm soát
được bệnh suyễn
b) Thuốc phòng ngừa:
Độ nặng bệnh suyễn
Bậc 1 (từng cơn)
Bậc 2 (nhẹ, dai dẳng)
Bậc 3 (trung bình, dai dẳng)
Bậc 4 (nặng, dai dẳng)

Thuốc phòng ngừa
Không cần thiết
Corticoid hít liều thấp
Corticoid hít liều trung bình + 2 giao
cảm dạng hít tác dụng dài
Corticoid hít liều cao + 2 giao cảm
dạng hít tác dụng dài kèm một trong
các thuốc sau: theophyline td chậm
hoặc kháng leucotrien

Liều Corticoid hít ở trẻ em:
Thuốc
Liều thấp (g)
Budesonide DPI
Fluticasone

100 – 400
88 – 176

Liều trung bình
(g)
400 – 800
176 – 440

Liều cao (g)
> 800
> 440

Để nhanh chóng kiểm soát bệnh, tránh tình trạng bệnh nhân bỏ điều
trị nên bắt đầu liều cao hơn bậc tương ứng và thường xử dụng kéo dài


trong nhiều tháng. Để giảm tác dụng phụ toàn thân nên dùng với
buồng đệm ở mọi tuổi và xúc miệng sau phun.

Vấn đề
Dùng MDI có buồng đệm có tác dụng ngang
bằng với phun khí dung
Chưa có bằng chứng cho thấy hiệu quả của
beta 2 giao cảm ở bệnh nhân suyễn đang thở
máy
Dùng corticoides uống sớm trong vòng 1 giờ
đầu có hiệu quả làm giảm tỉ lệ nhập viện
Khí dung Ipratropium có tác dụng ngừa nhập
viện ở bệnh nhi bị suyễn nhập cấp cứu, đặc

biệt trong trường hợp suyễn nặng

Mức độ chứng cớ
I
Cochrane 1999
I
Cochrane 1999
I
Cochrane 1999
II
CAT of Washington
University 1999


TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
I.ĐẠI CƯƠNG:
Tràn dịch màng phổi (TDMP) là sự có mặt bất thường của dịch trong khoang
màng phổi.
Bình thường khoang màng phổi là khoang ảo, lượng dịch trong khoang màng
phổi khoảng 0,1 - 0,2ml/kg cân nặng.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán:
a. Hỏi: Sốt, ho, khó thở, đau ngực.
Tiền sử bệnh lý trước đó: viêm phổi, tiếp xúc lao, chấn thương
ngực…
b. Khám lâm sàng:
 Tổng trạng, nhiệt độ, cân nặng.
 Đánh giá mức độ suy hô hấp.
 Khám và tìm hội chứng 3 giảm.
 Khám hạch ngoại biên (nghi ngờ lao hay bệnh ác tính).

c. Xét nghiệm:
 Công thức máu
 X quang ngực
 Siêu âm ngực
 Phân tích dịch màng phổi: sinh hóa, tế bào, vi trùng, PCR tìm lao (nghi ngờ
lao), cell block hay hóa mô miễn dịch (nghi ngờ bệnh ác tính)
 VS, IDR
 Sinh thiết màng phổi
2. Chẩn đoán xác định:
a. Chẩn đoán co ùtràn dịch màng phổi:
Dựa vào: Khám phổi có hội chứng 3 giảm
XQ phổi: có hình ảnh tràn dịch
Siêu âm ngực: có dịch
Chọc dò màng phổi ra dịch
b. Chẩn đoán tính chất tràn dịch: phân biệt dịch thấm hay dịch tiết dựa vào
phân tích dịch màng phổi
DMP
PROTEIN
LDH
PROTEIN DMP/PLASMA
LDH DMP / PLASMA
ĐƯỜNG

DỊCH THẤM
< 3g/dl
< 0, 5
< 0, 6
Bằng đường máu

DỊCH TIẾT

 3g/dl
Cao > 200đv/l
 0, 5
 0, 6
Thấp < 60mg%


3. Các tình huống lâm sàng thường gặp:
a. Viêm mủ màng phổi:
 Hội chứng nhiễm trùng
 Dich màng phổi đục như mủ, hoặc dịch mờ là dịch tiết. Thành phần tế bào
chủ yếu ĐNTT, soi tươi hoặc cấy có vi trùng.
b. Tràn dịch dưỡng trấp:
 Điển hình: dich mờ, đục như sữa (khi hiện diện chylomicron)
 Tính chất dịch: vô trùng, thành phần tế bào chủ yếu là
lymphocyte, protein  3g/dl, glucose = glucose/máu, lipid  400-660 mg/dl,
Triglycerid 100mg/dl (tiêu chuẩn chẩn đoán)
c. Tràn dịch màng phổi lao:
 Dịch màng phổi màu vàng chanh, là dịch tiết, chủ yếu là
lymphocyte, PCR lao(+)
 Bilan lao: VS tăng, IDR(+); có nguồn lây lao.
d. Tràn dịch màng phổi do bệnh lý ác tính:
Dịch màng phổi vàng chanh hay đỏ, là dịch tiết, thành phần
chủ yếu là lymphocyte, làm cellblock thấy tế bào ác tính hoặc sinh thiết màng
phổi có hình ảnh mô học ác tính.
4. Chẩn đoán phân biệt: u trung thất, u phổi
III.XỬ TRÍ:
1.TDMP dịch thấm:
 Chỉ chọc dò để giảm khó thở (mỗi lần rút dịch không quá
10ml/kg cân nặng)

 Tìm bệnh căn đi kèm: suy gan, hội chứng thận hư …
2 TDMPø dịch tiết:
 Nếu là viêm mủ màng phổi mủ: xử trí như VMMP
 Nếu nghi ngờ TDMP do lao: chọc dò để giảm khó thở, làm thêm bilan lao,
không cần thiết phải cho kháng sinh ngay, khi có đầy đủ kết quả nghó do lao
 hội chẩn chuyên khoa lao
 Nếu tràn dịch dưỡng trấp: chọc dò để giảm khó thở, dinh dưỡng đầy đủ, cung
cấp chất béo bằng MCT (medium chain triglyceride), điều trị bệnh đi kèm
nếu biết (lao, ung thư…)
Nếu tràn dịch dưỡng trấp xảy ra ở trẻ sơ sinh phải chờ đợi, lượng dịch
giảm và ngưng hẳn vào 4-5 tuần sau.


LƯU ĐỒ XỬ TRÍ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI
Tràn dịch màng phổi

Chọc dò màng phổi

Dưỡng trấp

Dịch

Mủ

XN sinh hóa
Protein, LDH/DMP

Viêm mủ
màng phổi

Dịch tiết

Glucose(<40mg%):
-Lao
-Viêm mủ MP
-c tính, Viêm khớp
dạng thấp

Máu

-Ác tính
- Lao
-Chấn thương

Dịch thấm

- Xơ gan
- HCTH
- Giảm ALB/máu
- HC Meig’s

Tế bào

Ác tính

Đơn nhân

Ung thư

Lao

+
Bilan lao
(IDR, PCR tìm BK/DMP)

_
Sinh thiết màng phổi

Đa nhân

Viêm mủ MP

Cấy âm tính
Không đáp ứng KS
Dịch tể lao


TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI
I. ĐỊNH NGHĨA:
Tràn khí màng phổi (TKMP) là sự tích tụ khí trong khoang màng phổi,
gây xẹp phổi thứ phát.
II. NGUYÊN NHÂN:
1. Tràn khí màng phổi tự phát:
a. Tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát:
 Xảy ra trên bệnh nhân không có tiền sử chấn thương hoặc bệnh phổi kèm.
 Do vỡ các bóng khí dưới màng phổi
 Bệnh có thể gặp ở trẻ em nhưng thường gặp nhất ở nam từ 30-40 tuổi
b. Tràn khí màng phổi tự phát thứ phát:
Do biến chứng vở các phế nang của bệnh lý tại phổi và không liên quan
chấn thương:

 Bệnh màng trong
 Viêm phổi (thường kèm với tràn mủ màng phổi)
 Ápxe phổi
 Suyễn
 Viêm tiểu phế quản
 Dị vật đường thở
 Lao phổi
 Bệnh xơ nang
 Lymphoma
 Bệnh lý ác tính (nguyên phát hoặc di căn)
2. Tràn khí màng phổi do chấn thương:
a. Chấn thương ngực kín hoặc hở: do tai nạn giao thông, té từ trên cao, vật
nhọn đâm…
b. Chấn thương thành ngực do các thủ thuật liên quan đến chẩn đoán và điều
trị: chọc dò màng phổi, sinh thiết qua phế quản, xoa bóp tim ngoài lồng ngực,
mở khí quản, thông khí cơ học …
III. CHẨN ĐOÁN:
1. Công việc chẩn đoán:
a. Hỏi bệnh sử:
 Các triệu chứng ho, đau ngực, khó thở.
 Hỏi các triệu chứng liên quan đến bệnh lý phổi kèm theo.
 Hỏi tiền sử tràn khí màng phổi.
 Hỏi tiền sử chấn thương ngực.
b. Khám lâm sàng:
 Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn: M, HA, Nhịp thở, Tri giác…
367


 Các dấu hiệu suy hô hấp: thở nhanh, rút lõm lồng ngực, phập phồng cánh
mũi, thở rên, tím tái…

 Nghe âm phế bào giảm, rung thanh giảm, gõ vang trên chỗ tràn khí
 Khám có thể phát hiện lồng ngực nhô lên 1 bên và kém cử động,thanh quản,
khí quản, tim bị đẩy lệch về bên đối diện.
 Khám tìm các bệnh lý phổi kèm theo
c. Xét nghiệm:
 X Quang ngực, khí máu động mạch
 Các xét nghiệm tìm nguyên nhân
2. Chẩn đoán xác định:
 Dựa vào X-Quang phổi cho thấy vùng nằm ngoài màng phổi tạng có khoảng
tăng sáng vô mạch, có thể kèm tràn khí trung thất, dưới da
 Dựa vào X-Quang phổi có thể ước lượng thể tích tràn khí màng phổi:
- Công thức của Light:

% PNX = 100 – L3/ T3
L: đường kính phần
phổi bị xẹp
T: đường kính nữa bên
lồng ngực

Toán đồ Rhea: dựa trên
khoảng cách trung bình
trong khoang khí màng
phổi (khoảng cách trong
màng phổi tại đỉnh phổi
và các điểm giữa ở phổi
trên và dưới. 3 trị số này
được tính trung bình sau
đó so với toán đồ để ước
tính thể tích tràn khí).

368


IV. ĐIỀU TRỊ:
Điều trị tràn khí màng phổi tuỳ thuộc vào tình trạng lâm sàng của bệnh
nhân, mức độ và nguyên nhân của tràn khí, yếu tố nguy cơ tái phát.

* Bảng tóm tắt các chỉ định điều trị TKMP:
Lâm sàng
TKMP tự phát nguyên phát:
 TKMP lượng ít (< 10-20%) và bệnh nhân không khó
thở.
 TKMP (> 10-20%) hoặc bệnh nhân khó thở khi
gắng sức.
 TKMP tái phát.
TKMP thứ phát (biến chứng của bệnh phổi kèm)
TKMP do thủ thuật chẩn đoán và điều trị
 Lượng ít (< 10-20%) và bệnh nhân không khó thở
 Lượng > 10-20% hoặc bệnh nhân khó thở

Hướng điều trị
 Theo dõi a
 Chọc hút hoặc dẫn
lưu bằng kim luồn b
 Đặt ống dẫn lưu
- Đặt ống dẫn lưu
 Theo dõia
 Chọc hút hoặc dẫn
lưu bằng kim luồnb
Đặt ống dẫn lưu

Đặt ống dẫn lưu
Đặt ống dẫn lưu
Đặt ống dẫn lưu

TKMP do chấn thương
TKMP 2 bên
TKMP lượng nhiều (xẹp phổi hoàn toàn)
Chọc dò hay dẫn lưu tối thiểu bằng kim luồn không
hiệu quả
TKMP dai dẳng hoặc dò phế quản màng phổi
Đặt ống dẫn lưu
Tràn khí tràn dịch màng phổi
Đặt ống dẫn lưu
Tràn khí tràn máu màng phổi
Tràn khí màng phổi tăng áp lực (tension
Đặt ống dẫn lưuc
pneumothorax)
a
: Cần chụp X quang phổi ít nhất 1 lần/ ngày cho đến khi không tăng thêm. Cần
chuẩn bị sẵn bộ chọc dò/ dẫn lưu màng phổi tại giường bệnh.
b
: Cần chụp X quang phổi ngay để xem phổi có nở ra không, sau đó lặp lại để
kiểm tra sự tái phát.
c
: Cần chọc dò màng phổi giải áp ngay nếu chưa thể đặt ống dẫn lưu ngay lập
tức
* Đặt dẫn lưu màng phổi:
- Vị trí đặt dẫn lưu màng phổi thường cùng ở vị trí chọc hút: khoảng liên sườn 2
– 3 đường trung đòn (nếu dùng trocart) hoặc khoảng liên sườn 5 đường nách
giữa (nếu dùng ống dẫn lưu kiểu Argyl / Sherwood). Ống dẫn lưu phải được nối

với hệ thống dẫn lưu kín, một chiều, vô trùng, hút liên tục với áp lực trung bình
là – 20cmH2O.
369


- ng dẫn lưu màng phổi có thể được lưu lại trung bình 3 ngày cho đến khi
không còn khí thoát ra trong 24 giờ. Cần chụp Xquang phổi kiễm tra để bảo
đảm phổi đã giãn nở hoàn toàn. Chú ý kẹp ống thử 12-24 giờ trước khi rút.
* Điều trị ngoại khoa:
- Cần xem xét chỉ định ngoại khoa khi các biện pháp trên thất bại, với tràn khí
màng phổi kéo dài hoặc tái phát, hoặc bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ tái
phát cao, cụ thể:
+ Thất thoát khí kéo dài (>72 giờ hút liên tục qua dẫn lưu màng phổi)
+ Phổi giãn nở không hoàn toàn sau các biện pháp điều trị trên
+ Kén phổi lớn
+ Tràn khí màng phổi tái phát cùng bên với lần đầu
- Các biện pháp ngoại khoa gồm phẫu thuật mở lồng ngực hoặc mổ qua nôi soi
để bịt lỗ dò, cắt thuỳ phổi có kén khí…

370


TRÀN MỦ MÀNG PHỔI
I. ĐẠI CƯƠNG :
Tràn mủ màng phổi là sự tích tụ mủ trong khoang màng phổi, do nhiều
nguyên nhân: viêm màng phổi, viêm phổi, phẩu thuật lồng ngực, chấn thương
hoặc kết hợp nhiều yếu tố gây nên. Tác nhân gây bệnh chủ yếu là do vi trùng,
chủ yếu là Staphylococcus aureus. Tràn mủ màng phổi cần phải được chẩn
đoán và điều trị sớm, tránh để lại di chứng .
II. CHẨN ĐOÁN:

1. Công việc chẩn đoán :
a) Hỏi :
 Sốt
 Ho, khó thở, đau ngực
 Tư thế nằm nghiêng về bên bệnh
 Tiền sử bệnh lý trước đó: viêm phổi, nhiễm trùng da, viêm cơ
b) Khám lâm sàng :
 Tìm dấu hiệu nhiễm trùng: tổng trạng, nhiệt độ
 Tìm và đánh giá mức độ suy hô hấp (Xem bài viêm phổi)
 Khám tìm hội chứng 3 giảm bên phổi bệnh.
 Nếu có tràn khí kèm theo, gõ đục vùng thấp và vang ở vùng cao
c) Xét nghiệm:
 Công thức máu
 Dịch màng phổi: sinh hóa, tế bào, soi ti nhuộm Gram, cấy và kháng
sinh đồ.
 Cấy máu
 Xquang ngực
 Siêu âm ngực
2. Chẩn đoán xác định: dựa vào
Hội chứng nhiễm trùng, khám phổi :hội chứng 3 giảm + Xquang ngực: mờ
góc sườn hoành / mờ 1/2 dưới phổi hoặc toàn bộ phổi kèm đẩy lệch trung
thất về phía đối diện hoặc Siêu âm ngực: có dịch màng phổi + Chọc hút
dịch màng phổi: mủ đặc hoặc vàng đục thành phần chủ yếu là đa nhân, soi
ti có vi trùng hoặc cấy mủ dương tính
3. Chẩn đoán có thể :
Hội chứng nhiễm trùng, khám phổi :hội chứng 3 giảm + Xquang ngực :mờ
góc sườn hoành / mờ 1/2 dưới phổi hoặc toàn bộ phổi kèm đẩy lệch trung
thất về phía đối diện hoặc Siêu âm ngực: có dịch màng phổi + Chọc hút
dịch màng phổi: dịch vàng mờ, tính chất là dịch tiết: protein >30mg/100ml;
glucose < 40-60mg/100ml; Lactate dehydrogenase (LDH) > 600–

1000UI/100mL, thành phần tế bào chủ yếu là đa nhân trung tính >50%; soi
tươi không thấy vi trùng hoặc cấy âm tính.


4. Chẩn đoán phân biệt:
 Lao màng phổi: dựa vào tính chất dịch màng phổi: vàng chanh, tính chất là
dịch tiết, thành phần tế bào chủ yếu là đơn nhân, có yếu tố dịch tể lao; PCR
lao/DMP(+); IDR (+).
 Tràn dịch màng phổi do dưỡng trấp: dịch đục như sữa, nhiều tế bào (>70%
lympho), đạm >20g/L, Triglycerides >100mg%).
III. ĐIỀU TRỊ :
1. Nguyên tắc điều trị :
 Kháng sinh.
 Dẫn lưu mủ sớm.
 Vật lý trị liệu.
2. Kháng sinh :
 Kháng sinh ban đầu: bắt đầu sau khi chọc dò màng phổi và có kết quả
soi tươi:
- Nếu soi tươi thấy cầu trùng Gr(+) hình chùm; hoặc kết quả soi tươi (–)
hoặc chọc không ra dịch ngay  bắt đầu KS chống tụ cầu: Oxacillin +
Gentamycin.
- Nếu soi ti thấy Bacille Gr(-)  bắt đầu Cefotaxim +Gentamycin
- Nếu chọc ra mủ thối, nghi ngờ yếm khí: phối hợp thêm Metronidazole.
 Đánh giá sau 1 tuần điều trị :
- Diễn tiến tốt: hết sốt, hết khó thở, lượng mủ ra ống dẫn lưu giảm,
Xquang phổi giảm tiếp tục KS cho đủ 3-4 tuần: 2 tuần đầu Oxacillin
TM + 2 tuần sau Oxacillin uống hoặc 2 tuần đầu Cefotaxim TM + 2
tuần sau Peflacine uống .
- Diễn tiến không tốt: còn sốt, ống dẫn lưu màng phổi ra mủ kéo dài,
Xquang phổi không cải thiện: dựa vào kết quả cấy mủ màng phổi và

kháng sinh đồ để quyết định kháng sinh; đối với tụ cầu đổi sang
Vancomycin TM.
3. Dẫn lưu mủ :
 Chỉ định:
- Dịch rút ra là mủ đặc
- Dịch vàng đục (chủ yếu là đa nhân  soi tươi có vi trùng), lượng nhiều
 Săn sóc ống dẫn lưu (ODL): có thể hút ODL qua hệ thống dẫn lưu kín với
áp lực - 20 đến -30cm H2O. Hệ thống này nhất thiết phải để thấp hơn
ngực ngay cả lúc di chuyển hay nghỉ ngơi.Để tránh nghẹt ODL khi mủ
quá đặc có thể bơm rửa ODL hàng ngày hoặc mỗi 2 ngày bằng nước
muối sinh lý.
 Chỉ định rút ODL: càng sớm càng tốt, khi bé
- Thở trở lại bình thường, ăn ngủ tốt, không sốt.
- Khám lâm sàng thông khí tốt.
- Xquang hoặc siêu âm không còn dịch.


- ODL thông và không còn ra mủ (chỉ ra không quá 1ml/kg dịch trong
1ngày)
Thời gian đặt ODL trung bình 3-7 ngày .
Chỉ định can thiệp ngọai khoa: khi có ổ cặn vách hóa hoặc di chứng dày
dính nặng nề. Ngày nay có khuynh hướng can thiệp ngọai khoa sớm khi sau
3-7 ngày mà lương mủ còn nhiều
4. Tập vật lý trị liệu: thực hiện 1 ngày sau khi đặt ODL màng phổi và kéo dài ít
nhất 3 tháng. Mục đích tập sớm để mủ thoát ra ngoài dể dàng hơn và đề
phòng dày dính màng phổi về sau
 Kỹ thuật tập nhằm :
- Giúp thông khí tốt, thở sâu giãn nở phế nang
- Hoạt động của cơ liên søn, cơ hoành để thoát mủ qua ODL nhanh và
tránh được dầy dính.

5. Điều trị triệu chứng và hỗ trợ :
 Cho paracetamol nếu có sốt cao.
 Dinh dưỡng: chế độ ăn giàu Calori.
 Oxygen liệu pháp khi có suy hô hấp.
 Điều trị shock nhiễm trùng nếu có.
IV. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM :
Bệnh nhân mủ màng phổi có đặt ODL được điều trị tối tiểu 3 tuần lễ, nếu
diển tiến tốt xuất viện và tái khám mỗi 2 tuần trong thời gian 2 tháng hoặc sớm
hơn nếu bất thường. Khi xuất viện cần hướng dẫn bà mẹ tự tập vật lý và chế độ
dinh dưỡng cũng như theo dõi ôû nhaø.