CHƯƠNG VIII thận phác đồ điều trị nhi khoa bệnh viện nhi đồng 2

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN SUY THẬN MẠN
I. XÁC ĐỊNH SUY THẬN MẠN
Bước 1: Phân biệt suy thận cấp và mạn
DẤU HIỆU
SUY THẬN CẤP
SUY THẬN MẠN
Tiền căn bệnh thận +/Tăng trưởng
Bình thường
Chậm +++
Thiếu máu
Ít trừ khi có tán huyết cấp
Nhiều
Loạn dưỡng xương Khơng
+++
Siêu âm thận
Thận to hoặc bình thường
Nhỏ so với tuổi
Soi đáy mắt
Hình ảnh của cao huyết áp Hình ảnh của cao huyết
cấp
áp mãn
Siêu âm tim
Không dày giãn thất trái
Dày giãn thất trái
Bước 2: Đánh giá mức suy thận mạn
- Nhằm có thái độ điều trị và chế độ ăn uống phù hợp.
- Bệnh thận mạn tính được chia thành 5 mức độ
 Độ 1: ĐLCT > 90 ml/p/1,73m² (mới tổn thương thận nhưng độ lọc cầu thận
(ĐLCT) chưa giảm)

 Độ 2: ĐLCT 60-89 ml/p/1,73m²
 Độ 3: ĐTTC 30-59 ml/p/1,73m²
 Độ 4: ĐTTC 15-29ml/p/1,73m²
 Độ 5: ĐTTC < 15 ml/p/1,73m² còn gọi là suy thận mạn giai đoạn cuối.
- Tính độ thanh thải Creatinine theo các công thức sau:
 Công thức Schwartz
K x cao (cm)
ĐTTC =
Creatinine (mg/dl)
K= 0,45 < 1 tuổi
K= 0,55 > 1 tuổi
 Công thức cổ điển
Creat U x V.U x 1,73
ĐTTCr =
Creat S x 1440 x S
Creat U: créatinine nước tiểu 24 giờ tính bằng mg/l
Creat S: créatinine máu tính bằng mg/l
S: diện tích da
II. CÁC VIỆC CẦN LÀM KHI CĨ CHẨN ĐỐN SUY THẬN MẠN
1. Đánh giá cân nặng, chiều cao, dậy thì
2. Xét nghiệm cơ bản
- Chức năng thận, ion đồ, phosphore, PTH.
- Khí máu động mạch
- Nước tiểu 10 thông số.
- Siêu âm bụng đánh giá tình trạng hệ niệu và đo kích thước thận
- Siêu âm tim.

1

2013

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

3.
-

Xquang phổi.
Bộ Xquang xương: bàn tay và cẳng tay trái- khung chậu- đùi trái.
ECG.
Ion đồ, creatinine niệu 24 giờ.
Huyết đồ, sắt, ferritine, độ bảo hịa Transferrine.
Xét nghiệm để tìm ngun nhân nếu có thể
Bệnh niệu: chụp bàng quang ngược dịng, siêu âm hệ niệu.
Bệnh mạch máu thận: siêu âm doppler động mạch thận.
Bệnh cầu thận: đạm niệu 24 giờ, Bilan Lupus, sinh thiết thận nếu được.

III. ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN
1. Chế độ ăn
- Dựa vào RDA (recommanded dietary allowances) – bảng 1
- Được phân bố như sau: lipides 40-45%; glucides 45-505; protides: 7-11%
- Đối vơi nhũ nhi, cần cung cấp nhiều hơn RDA để giúp tăng trưởng tối ưu.
Proteine (g/ngày)
Độ thanh thải Creatinine(ml/p/1,73m2)
Kcalo
Tuổi theo chiều cao
/kg
/ngày
75-50
50-20

20-5
<5
CTNT
th
0-6
108
2,2 g/kg/ngày
th
1,6-2 g/kg/ngày
6-12
98
1-3 T
102
22-29
21-25
20
16
20
4-6 T
90
33-43
31-37
30
24
30
7-10T
70
39-50
36-43
35

28
35
Trai 11-14T
55
54-67
49
45
34
45
Trai 15-18T
45
71-88
65
59
44
59
Gái 11-14T
47
55-69
51
46
35
46
Gái 15-18T
40
53-66
48
44
33
44

2. Nước nhập
- Độ thanh thải Cr > 10 ml/p/1.73 m²: khơng hạn chế nước nhập. Lượng nước nhập
có thể lớn hơn nhu cầu của trẻ bình thường trong một số bệnh ống thận gây mất
muối.
- Độ thanh thải Cr < 10 ml/p/1.73 m2; hạn chế nước: nước nhập = nước tiểu + 2030ml/kg/ngày.
3. Na
Hạn chế khi có phù hoặc cao huyết áp (0,3-0,5 mmol/kg/24 giờ)
4. Kali
Độ thanh thải Cr ml/p/1,73 m2
K ( mmol/kg/ng)
> 20
1-6
10-20
2- tối đa 40 mmol/ng
<10
<1 – tối đa 20 mmol/ng
- Trên thực tế, khi độ lọc vi cầu < 20 ml/p cần tránh ăn các thức ăn giàu Kali như
hạt khô, chuối, thơm, cam, dừa, chocolat… Khi độ lọc < 10 ml/p, nguy cơ tăng

2

2013


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

5.
-

2013

Kali cao nên cần kiểm tra Kali máu định kỳ ít nhất 1lần/tuần và sử dụng
Kayexalate nếu Kali máu > 5 mmol/l.
KAYEXALATE: 0,5-1 g/kg/ngày chia 2-3 lần, thường pha chung 10 grammes
Sorbitol để tránh táo bón.
Cao huyết áp
Cao huyết áp trong suy thận mạn thường do 2 cơ chế chính:
Dư muối nước
Tăng rénine trong máu
 Hạn chế muối nước và hoặc Furosemide trong cơ chế thứ nhất.
 Thuốc hạ áp trong cơ chế thứ hai. (Bảng 3) Nifedipine là thuốc được lựa chọn
hàng đầu. Nếu khơng hiệu quả có thể phối hợp bêtabloquants (Acebutolol,
Labetalol) và thuốc giãn mạch trực tiếp (Nepressol).

TÊN THUỐC

Furosemide
(Lasix)
Acebutolol
(Sectral)
Captopril
(Lopril)**
Enalapril
(Renitec)***
Labetalol
(Trandate)
Nifedipine
(Adalate)
Nicardipine
(Loxen)

Hydralasine
(Nepressol)
Minoxidil
(Lonoten)

Bảng 3: Liều các thuốc hạ huyết áp thông thường *
CƠ CHẾ
LIỀU
UỐNG
LẦN 24 GIỜ
BẮT ĐẦU
DUY TRÌ
mg/ kg
mg/kg/24g
Lợi tiểu
1-5
1-2
Ưc chế bêta 1,5 - 3

5-15

1-2

Ưc chế men Sơ sinh: 0,01
chuyển
Nhũ nhi: 0,1
Trẻ lớn: 0,2
Ưc chế men Sơ sinh: 0,05
chuyển
Nhũ nhi: 0,05

Trẻ lớn: 2,5 mg/ liều
Ưc chế bêta 1,5 –3
và alpha
Ưc
chế 0,25
kênh calci
Ưc
chế 0,25
kênh calci
Giãn mạch 0,5
trực tiếp
Giãn mạch 0,1 –0,2
trực tiếp

1-3

2-3

0,2-0,75

2-3

5-15

2

0,5-3

2-3

0,5-3

2-3

1-3

2

1-2

1-2

 Thuốc điều trị cơn cao huyết áp đe dọa tham khảo bài cao huyết áp
 Cẩn thận vì có thể làm suy thận nặng thêm. Nếu độ lọc vi cầu giảm < 10 ml/
phút giảm liều 50%.
 Giảm liều 50% nếu độ lọc vi cầu giảm < 50 ml/ phút
 Giảm liều 25% nếu độ lọc vi cầu giảm < 10 ml/ phút
6. Điều trị loạn dưỡng xương
- Cần điều trị phòng ngừa ngay từ lúc độ lọc vi cầu = 80 ml/phút
- Điều trị nhằm đạt các mục tiêu sau:

3


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

-

-

7.
-

-

8.
9.

10.
-

 Giảm tối đa tình trạng cường tuyến phó giáp ( PTH = 16-65 pg/ml)
 Đưa Phosphore máu về bình thường (< 70 mg/l)
 Giữ Canci máu ở mức hơi cao so với bình thường
Carbonate Canci liều phịng ngừa: 50 -200mg/kg/ngày, uống trong lúc ăn 3 bữa ăn
chính. Liều điều trị khi có loạn dưỡng xương nặng hoặc bệnh lý xương gây bất
động (ostéopathie adynamique) có thể 100- 400 mg/kg/ngày.
Rocaltrol (1.25 OH D3): phịng ngừa: 0.1-0.3 µg/ngày, thường uống lúc 20 giờ.
Liều điều trị ức chế mạnh tuyến cận giáp có thể đạt 1- 4 µg mổi 2 ngày dưới dạng
bolus.
Chế độ ăn ít phosphore.
Chạy thận nhân tạo.
Điều trị thiếu máu
Bổ sung sắt nguyên tố:
 Fumafer 200 mg chứa 66mg sắt 10mg/kg/ngày.
 Feroxalate Ferline (giọt) 1ml = 5mg, 5 ml = 15mg (sirop)
 Sắt sunfate 20%.
 Sắt gluconate 12%.
 Nếu ăn uống kém và dự trữ sắt giảm nặng, có thể thay thế sắt uống bằng sắt
truyền tĩnh mạch.

 Venofer 1-2 mg/ kg/ lần ( xem bi chạy thận nhn tạo)
 Mục tiêu : Ferritine > 100 µg/l ở giai đọan sớm và 200 < Ferritine < 800 µg/l ở
giai đọan 5
 Độ bảo hịa sắt huyết thanh: 32-36%
Erythropoeitine:
 Thường có chỉ định khi độ lọc vi cầu còn 30ml/p/1,73m², tuy nhiên có thể chỉ
đinh sớm hơn nếu đã loại trừ hết các nguyên nhân gây thiếu máu ngoài thận.
 Liều khởi đầu 25-150 đv/kg/tuần, trẻ nhỏ và suy thận giai đọan cuối thường có
nhu cầu EPO cao hơn.
 Tăng dần liều từng bước 75-100 đv/kg/tuần để đạt Hb đích 12g/dl. Khi giảm
liều cũng giảm từng bước như khi tăng.
 Tiêm mạch sau CTNT hoặc tiêm dưới da ở trẻ khơng có CTNT.
Chích ngừa
Các loại vaccin cho phép và khuyến cáo sử dụng: BCG, DTCP, Sởi- Quai bịRubella, Viêm gan siêu vi B, trái rạ.
Đặc biệt viêm gan siêu vi B cần kiểm tra nồng độ kháng thể Anti HBs trong máu
để đạt nồng độ bảo vệ.
Đa số các vaccin khơng có chống chỉ định trong suy thận mạn.
Tạo FVA
Nên nghĩ đến tạo FAV trên những bệnh nhân có tương lai chạy thận nhân tạo và
ghép thận ngay từ khi độ lọc vi cầu còn 15 ml/p/1,73m2.
Điều trị Hormone tăng trưởng
Chỉ định:
 Suy thận mạn có GFR < 75 ml/pht/ 1.73m2
 V chiều cao < - 1.88DS
 Hoặc tốc độ tăng chiều cao < -2DS
4

2013

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

 Và đánh giá dậy thì ở Tanner I-III
 < 14 tuổi ở nữ v < 16 tuổi ở nam
 Với điều kiện điều trị tốt loạn dưỡng xương, toan chuyển hóa, hội chứng mất
muối, suy giap và đảm bảo dinh dưỡng.
- Liều: 1.4 mg/ m2/ ngày (hoặc 0.045-0.05 mg/kg/ ngày) tiêm dưới da đến khi đạt
chiều cao mong muốn hoặc các sụn đầu xương đ bị hn. Liều khuyến cáo 0.35
mg/kg/tuần để có thể đạt được chiều cao mong muốn
- Cần ngưng sử dụng thuốc khi:
 Có biểu hiện tăng áp lực nội sọ
 Có khối u mới phát hiện
 Gãy cổ xương đùi, trật khớp háng
 Cường tuyến phó giáp nặng : PTH > 900 pg/ml ST giai đọan 5 hoặc PTH > 400
pg/ml ST giai đoạn 2-4
 Tốc độ tăng trưởng < 2cm / 6 tháng
 Mắc bệnh cấp tính, phẫu thuật, chấn thương
- Theo di :
 Lâm sàng: chiều cao mỗi tháng, dậy thì, đáy mắt
 Xét nghiệm:
 IGF1, PTH, TSH, T3, T4, đường huyết: 3 tháng
 Xq khớp hông
 Tuổi xương/1 năm

5

2013


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

HỘI CHỨNG THẬN HƯ Ở TRẺ EM
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa:
Hội chứng thận hư (HCTH) là tình trạng:
- Tiểu đạm:
+ Đạm niệu /24 giờ > 50mg/kg/ngày
+ Protêin (mg)/créat (mg) > 2 (bt: < 0.2), trên 1 mẫu nước tiểu
- Giảm Albumin/máu :
+ Albumin/máu < 25 g/l
2. Một số khái niệm:
- HCTH đơn thuần được định nghĩa khi khơng có tiểu máu, cao huyết áp, suy thận
- Hội chứng viêm thận cấp được định nghĩa khi có tiểu máu đại thể, cao huyết áp, suy
thận cấp.
- HCTH có thể gặp trong nhiều bệnh cầu thận khác nhau, bài này chỉ đề cập phần:
HCTH vơ căn (bệnh thận hư).
II. HỘI CHỨNG THẬN HƯ VƠ CĂN (BỆNH THẬN HƯ)
1. Lâm sàng:
- HCTH vô căn chiếm 90% các HCTH ở trẻ em < 15 tuổi, 1 – 5 tuổi (70%), thường ở
trẻ trai nhiều hơn ở trẻ gái (Trai/gái: 3/1).
- Bệnh khởi phát “đột ngột”, hiếm khi tình cờ phát hiện, với triệu chứng :
- Phù (do giữ muối-nước) ở mi mắt, chân, mắc cá, ở hông khi nằm. Phù trắng, mềm,
không đau, ấn không mất
- Báng bụng, khó thở, tràn dịch màng phổi, tim, phù bìu
- Sốc giảm thể tích: huyết áp kẹp, đau bụng, tay chân lạnh
- Có thể khởi phát bằng triệu chứng nhiễm trùng.
2. Cận lâm sàng:
- Sinh học:

+ Tiểu đạm > 50mg/kg/ngày, Albumin máu < 25g/ l
+ Protid máu < 50 g/ l, tăng  2 globulin, giảm gammaglobulin
+ Tăng cholestérol máu, tăng triglycerid máu
+ Natri máu bình thường hoặc giảm. Tăng kali máu nếu suy thận. Hạ calci
máu to
+ Tăng Hct, tăng tiểu cầu, tăng fibrinogen, yếu tố V, VII, VIII, X, XIII, giảm
anti- thrombine III
+ Tiểu máu vi thể: 20% các trường hợp
- Chỉ định sinh thiết thận:
Chỉ định sinh thiết thận trong các trường hợp sau đây:
+ HCTH kèm tiểu máu đại thể
+ Cao huyết áp
+ Giảm bổ thể
1


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

Tuổi < 1 hoặc > 11
Triệu chứng ngoài thận của bệnh toàn thể
Không đáp ứng với điều trị corticoid
Giải phẫu bệnh:
Sang thương dưới kính hiển vi thường:

Sang thương tối thiểu (85%)

Xơ hyalin hóa một phần cầu thận khu trú (10%),


Tăng sinh trung mơ lan tỏa (5%)
+ Sang thương dưới kính hiển vi điện tử: các tế bào có chân bị dính lại với nhau
3. Chẩn đoán:
Kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng
4. Biến chứng:
- Rối loạn thăng bằng nước, điện giải
- Suy thận cấp
- Nhiễm trùng: Viêm phúc mạc do phế cầu, Nhiễm trùng Gram âm (Hemophilus), viêm
màng não, viêm phổi, viêm mô tế bào do tụ cầu.
- Tắc mạch:
Do tăng đơng, giảm thể tích tuần hồn, gây ra bởi:
+ bất động, nhiễm trùng,
+ tăng tiểu cầu: số lượng, độ ngưng kết,
+ tăng fibrinogen, yếu tố V, VII, VIII, X, XIII, giảm anti-thrombine III
Yếu tố thúc đẩy: do tiêm chích động mạch quay, đùi, đặt KT tĩnh mạch
- Giảm cung lượng tuần hoàn:
Lâm sàng: đau bụng, hạ huyết áp, tăng Hct, suy thận, nghẹt mạch
Yếu tố thúc đẩy: bệnh tái phát nặng, nhiễm trùng, dùng lợi tiểu, chọc dò màng bụng,
tiêu chảy.
- Rối loạn tăng trưởng:
+ Chậm phát triển chiều cao được ghi nhận do:
+ Thoát một số hormone qua nước tiểu
+ Suy giáp: do thoát protein mang Iod
+ SDD do thiếu đạm
5. Điều trị:
Chẩn đốn bệnh dễ dàng nên khơng cần sinh thiết thận và điều trị ngay bằng
Corticoid
 HCTH lần đầu:
- Tấn công: Prednison 60 mg/m2/ ngày, tối đa 60mg/ ngày, trong 4 tuần
Nếu đạm niệu vẫn (+): Methylprednisolone 1000mg/1,73 m2/48 giờ, TTM 3 liều,

truyền trong 4giờ.
- Nếu đạm niệu trở về (-): nhạy corticoid
+ Củng cố : (8 tuần kế) Prednison : 60mg/m2 cách ngày
+ Duy trì : (6 tuần kế) giảm liều Prednison 15mg/m2 /2 tuần
+ Tuần 13-14 : 1,5 mg/kg/cách ngày
+
+
+
+

2


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

+ Tuần 15-16 : 1 mg/kg/cách ngày
+ Tuần 17-18 : 0,5 mg/kg/cách ngày rồi ngưng thuốc.
+ Tổng thời gian điều trị HCTH lần đầu, nhạy corticoide là 4,5 tháng.
- Nếu sau điều trị tấn cơng, đạm niệu cịn (+): kháng corticoid (xem phần 6.3).
 HCTH tái phát:
- Đạm niệu 50mg/kg/24 giờ hay (++) với que thử 3 ngày liên tiếp ở 1 trường hợp hội
chứng thận hư đã điều trị khỏi trước đó
+ Chờ vài ngày, kiểm tra đạm niệu 24 giờ
+ Điều trị tích cực các ổ nhiễm trùng
+ Nếu chắc chắn tái phát: tấn công lại bằng phác đồ:
 Hội chứng thận hư tái phát xa:  3 tháng sau ngưng thuốc – điều trị lại như
trong mục 6.1.1
 Hội chứng thận hư tái phát thường xuyên (3 tháng sau ngưng thuốc) hoặc

HCTH phụ thuộc corticoid (tái phát khi giảm liều)
 Prednison 60 mg/m2/ ngày đến ngày 3-4 sau khi đạm niệu (-)
 Prednison 60 mg/m2/ cách ngày x 8 tuần
 Sau đó giảm liều và dừng lại ở liều cơ bản bằng liều đang dùng khi bệnh nhân
bị tái phát cộng thêm 0,25mg/kg/cách ngày và duy trì liều này trong 12 – 18
tháng.
 HCTH lệ thuộc corticoid ở liều cơ bản > 0,5mg/kg/cách ngày hoặc có dấu hiệu
ngộ độc thuốc (chậm phát triển thể chất, loãng xương, cao huyết áp, tiểu
đường, rối loạn tâm thần):
 Cyclophosphamide (Endoxan): 3mg/kg/ngày x 8 tuần (tổng liều 168mg/kg).
 Tránh dùng tay để bẻ thuốc phân liều (gây độc da khi tiếp xúc trực tiếp): có thể
làm trịn liều thuốc uống theo viên 50mg và kéo dài thời gian điều trị Endoxan
(nếu cần).
 Tác dụng phụ: viêm bàng quang xuất huyết, ức chế tuỷ xương, giảm BC hạt,
hói đầu, thiểu tinh vơ tinh trùng ở nam, suy buồng trứng ở nữ, nguy cơ phát
triển bệnh ác tính.
 Theo dõi huyết đồ mỗi tuần. Nếu PN: 1000-1500/mm3 thì giảm nửa liều. Nếu
PN <1000/mm3: ngưng điều trị. Có thể sử dụng lại với liều thấp khi PN hồi
phục và tiếp tục cho đủ tổng liều là 168mg/kg. Ngưng điều trị nếu sốt nhiễm
trùng.
 Prednisone: 40mg/m2 trong 4 tuần đầu điều trị bằng Cyclophosphamide, sau đó
20 20mg/m2 trong 4 tuần sau. Sau 8 tuần Cyclophosphamide, Prednison được
giảm liều nhanh và ngưng trong vòng 1 tháng.
 Cyclosporin A (Neoral):
 Chỉ định: HCTH phụ thuộc corticoid hoặc sau khi đã sử dụng nhóm Alkyls.
 Khởi đầu 150mg/m2/ngày (hoặc 6mg/kg/ngày) chia làm 2 lần, tối đa
200mg/m2/ngày. Giữ nồng độ Cyclosporin A: 50-125ng/ml.
 Prednison được dùng cách nhật, song song và giảm liều mỗi tuần để ngưng hẳn
sau 1-2 tháng.

3


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

 Thời gian điều trị: 1-3 năm, nếu khơng có tái phát, giảm liều dần trong 3 tháng.
Nếu có tái phát khi đang điều trị CsA, thêm corticoid liều thấp. Trước khi điều
trị, đánh giá chức năng thận, sinh thiết thận. Sinh thiết thận lại sau 2 năm điều
trị và khi thay đổi chức năng thận.
 Tác dụng phụ: phì đại nướu răng, rậm lông, tăng HA, tăng K+ máu, giảm
Mg++, tăng creatinine máu và độc thận.
 Theo dõi:
 Ion đồ máu, urê, creatinine máu, đạm máu, albumine máu và độ thanh thải
creatinine.
 Nồng độ CsA máu vào các ngày 7, 15, 30 và sau đó mỗi tháng 1 lần.
 Chú ý giảm liều Cyclosporin A 20-50% nếu:
 Creatinin máu tăng và độ thanh lọc creatinin máu giảm 30% so trị số ban
đầu, tăng Kali máu và nồng độ Cyclosporin A máu > 200ng/ml. Nếu bất
thường vẫn còn tồn tại sau 15 ngày giảm liều, thì ngưng điều trị.
 Khi tái phát dưới Cyclosporin A thì có thể dùng Corticoid cách nhật với liều
cao hơn cùng với Cyclosporin, hoặc Cyclophosphamide lần 2, hoặc
Tacrolimus, hoặc Mycophénolate Mofetil.
 Hiện nay, Levamisol được sử dụng ở các nước trước khi dùng
Cyclophosphamide. Levamisol hiện nay chưa có ở Việt Nam.
 HCTH kháng Corticoid: giảm nhanh và ngưng corticoid.
- Cần sinh thiết thận. Nếu là sang thương tối thiểu, tăng sinh trung mơ, xơ hóa cầu thận
khu trú và từng vùng mà không phải là một dạng khác của viêm cầu thận, thì có thể
dùng Cyclosporin A và Prednison. Nếu thất bại, có thể dùng Tacrolimus hoặc

Mycophenolate Mofetil (MMF), ức chế men chuyển và điều trị triệu chứng.
- Dùng phối hợp:
+ Cyclosporin: 150-200mg/m2/ngày, chỉnh liều theo nồng độ CsA máu 100-200
ng/ml và Prednisone: 30mg/m2/ngày, trong 1 tháng, sau đó: 30mg/m2da/2 ngày,
trong 5 tháng
+ Theo dõi: ion đồ máu, urê, creatinine máu, điện di đạm máu, độ thanh thải
creatinine, nồng độ cyclosporine máu vào các ngày N7, N15, sau đó mỗi tháng.
+ Theo dõi đạm niệu 24giờ và sinh thiết thận sau 12-18 tháng điều trị Cyclosporine.
+ Điều tri tiếp theo :
 Prednisone: sau 6 tháng, prednisone giảm liều dần trong 3 tháng ngưng.
 Cyclosporine: giảm liều dần sau 9 tháng, ngưng lúc 12 tháng.
 Nếu tái phát sau khi ngưng điều trị: dùng lại corticoid theo phác đồ tấn công.
 Nếu nhạy corticoid trở lại: áp dụng lại phác đồ nhạy corticoid.
 Nếu không đáp ứng sau 1 tháng điều trị: kết hợp với cyclosporine.
 Lúc này thời gian dùng cyclosporine sẽ được quyết định cho từng trường hợp.
Có thể kéo dài trong nhiều năm nếu cần thiết và phải sinh thiết thận
mỗi 1-2 năm để theo dõi mô học (sang thương, ngộ độc cyclosporine).

4


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

HCTH KHÁNG CORTICOID
NEORAL
Khởi đầu
150-200 mg/m2/ngày
Ngưng, nếu như thất bại

150-200mg/m2/ngày

Giảm liều dần
Nếu tái phát, dùng lại Neoral
Nếu thất bại sau 1 tháng
Neoral phối hợp prednisone
Ngưng
Nếu tái phát sau tháng 13: Kiểm tra
sự nhạy corticoide, trước khi điều trị
lại như ban đầu.

6 tháng

9 tháng

PREDNISONE
30mg/m2/ngày, trong 1 tháng
30mg/m2/2 ngày, trong 5 tháng
Ngưng, nếu thất bại
Giảm liều dần
Nếu tái phát: Pred 30mg/m2/2
ngày
Ngưng

12 tháng
13 tháng

- Các thuốc UCMD khác :
+ Mycophenolate Mofetil (MMF):
 Chỉ định: HCTH kháng corticoide FSGS, bị độc tính khi sử dụng cyclosporine

lệ thuộc CsA, suy thận tiến triển.
 Liều dùng: 250 – 1200 mg/m2/ngày, chia 2 lần. Không quá 2gr/ngày
 Tác dụng phụ: Buồn nơn ói, đau dạ dày, đau bụng tiêu chảy, giảm BC hạt,
thiếu máu. Không gây độc thận.
+ Tacrolimus:
 Chỉ định: FSGS kháng corticoide, tái phát sau CsA hoặc kháng CsA.
 Liều lượng: 0,1 – 0,3mg/kg/ngày; chia 2 lần. Nồng độ duy trì: 5-10 mcg/L
 Tác dụng phụ: Giảm bạch cầu, cao HA, rung chi, đau đầu, suy thận, tăng K+,
tăng đường huyết, hạ phosphat máu, ngứa.
 Điều trị hỗ trợ, triệu chứng và biến chứng:
- Chế độ ăn : chỉ hạn chế muối, nước trong giai đoạn phù nhiều và Natri máu giảm
- Nhiễm trùng :
+ Viêm phúc mạc nguyên phát: Cephalosporin thế hệ 3 và Aminosid trong 48 giờ
+ Viêm mô tế bào: Oxacillin hoặc Vancomycine và Aminosid trong 48 giờ.
- Giảm thể tích: Albumin 20% 0,5 - 1g/kg (không quá 1g/kg), TTM trong 2 giờ.
Khi phù nhiều và kèm triệu chứng nặng, hoặc tổn thương da nặng: Albumin 0,5 –
1g/kg TTM trong 4 giờ + Furosemide 1-2mg/kg TM, giữa lúc truyền albumin.

5


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

- Ngừa tắc mạch: điều trị giảm thể tích, nhiễm trùng, cho bệnh nhân đi lại, vận động
nhẹ, tránh đặt catheter. Dự phòng bằng Anti-Vit K, Aspirine, Dipyridamole khi
albumin/máu <20g/l và fibrinogen > 6g/l hoặc anti thrombine III < 70%.
- Hỗ trợ khi dùng corticoid:
+ Canxi 250 – 500mg/ngày

+ Vitamin D (Sterogyl): 400 – 800 đơn vị/ngày
+  Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày
+ Không cần bổ sung Kali nếu Kali máu bình thường
 Theo dõi:
Cân nặng, chiều cao, que nước tiểu. Cần chủng ngừa đầy đủ. Cần giảm số lần nhập
viện và giải thích rõ nguy cơ tái phát. Khơng cho trẻ ngưng đi học, và cho trẻ vận
động thể lực.

6


TIỂU DẦM KHI NGỦ
I. ĐẠI CƢƠNG
- Tiểu dầm khi ngủ ở trẻ trên 5 tuổi, nhiều ≥ 2 lần/tuần, kéo dài trên 6 tháng, nếu
khơng có ngun nhân thực thể, đa số tự khỏi.
- Tiểu dầm tuy lành tính nhưng vẫn có nguy cơ gây rối loạn tâm lý như: căng
thẳng, hoang mang, lo sợ…không những cho bản thân trẻ, mà còn ảnh hưởng
đến thân nhân bệnh nhi.
- Thường gặp ở trẻ em, bé trai nhiều hơn bé gái. Có 15-20% trẻ bị tiểu dầm lúc 5
tuổi, 5% lúc 10 tuổi và 1-2% vẫn còn tiểu dầm sau 15 tuổi.
II. CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ
- Trẻ tiểu dầm sẽ được điều trị khi:
 Trẻ trên 5 tuổi.
 Ảnh hưởng đến phát triển tâm lý trẻ, làm trẻ thiếu tự tin vào bản thân (từ chối
tham gia các hoạt động ngoại khoá như cắm trại, du lịch…)
 Hoặc gia đình quá lo lắng.
III. ĐIỀU TRỊ
1. Các phƣơng pháp hỗ trợ tổng quát
- Uống đủ nước ban ngày: buổi sáng và buổi trưa ít nhất là 30ml/kg cân nặng.
- Hạn chế uống nước và sữa (thức ăn lỏng) 3-4 giờ trước khi đi ngủ (sau ăn bữa ăn

tối) nếu trẻ khơng có các hoạt động thể lực.
- Ăn thức ăn dễ tiêu, tránh táo bón.
- Khuyến khích trẻ vận động.
- Dùng nhà vệ sinh với bồn cầu có tư thế ngồi mơng – đùi, tránh tư thế ngồi xổm.
- Phải đi tiểu trước khi đi ngủ.
- Tạo niềm tin cho trẻ là trẻ có thể tự kiểm sốt được tiểu dầm.
- Khen thưởng khi không đái dầm.
- Tuyệt đối không phạt trẻ khi trẻ đái dầm.
2. Các phƣơng pháp điều trị không dùng thuốc
- Phƣơng pháp “Chuông báo thức” (khi điều kiện cho phép): thiết bị cảm ứng
giúp phát hiện những giọt nước tiểu đầu tiên và đánh thức trẻ dậy.
 Là phương pháp điều trị được chọn lựa đầu tiên.
 Thất bại điều trị: đánh giá sau ít nhất là 2-3 tháng.
 Điều kiện: Cần có sự hỗ trợ từ người thân như cha mẹ, người nuôi…nhằm hỗ
trợ trẻ đi vào nhà vệ sinh mỗi khi được đánh thức dạy.
- Huấn luyện tăng cƣờng: sau khi thành công 14 ngày liên tiếp trẻ không bị tiểu
dầm với phương pháp “Chuông báo thức”, trẻ sẽ được khuyến khích uống nhiều
nước trước khi ngủ nhằm tăng cường khả năng chịu đựng của cơ vòng bàng
quang. Được xem là thành công nếu tiếp tục không bị tiểu dầm trong 14 ngày
tiếp theo.


3. Các phƣơng pháp dùng thuốc:
- Desmopressin (Minirin 0,1mg):
 Cơ chế: chống lợi tiểu.
 Chỉ định:
 Là thuốc đầu tay điều trị tiểu dầm.
 Khi đi du lịch, cắm trại...
 Không đáp ứng phương pháp “chuông báo thức”
 Liều: uống 0,2 -0,4mg (tối đa 0,6mg)

hoặc xịt mũi 20-40 mcg trước ngủ.
 Hiệu quả:
 Đánh giá đáp ứng sau 1 tháng.
 Nếu có đáp ứng: Tiếp tục điều trị ít nhất 3 tháng.
 Ngắt quãng 1-2 tuần mổi 3 tháng để đánh giá hiệu quả điều trị.
 Tác dụng phụ: ngộ độc nước, hạ Natri máu do pha lỗng.
 Phịng ngừa: hạn chế uống nước 2h trước khi ngủ.
- Anticholinergic: Oxybutynin (Driptane 5mg)
 Chỉ định:
 Là thuốc được chọn lựa bước 2
 Bàng quang tăng động, tiểu dầm nhiều lần trong 1 đêm
 Sử dụng 1 thuốc không hiệu quả: phối hợp với desmopressin.
 Liều: 0,1-0,2mg/kg/liều trước ngủ
 Tác dụng phụ: Khơ miệng, táo bón, nhức đầu, buồn nơn, nhịp tim nhanh,
nóng đỏ mặt…
- Imipramine (Tricyclic anti-depressant):
 Hiệu quả : 20 - 50%. Là thuốc bước 3, khi các phương pháp điều trị khác thất
bại.
 Liều: 25 – 50 mg/liều, uống trước ngủ 2h
 Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hoá, trầm cảm, rối loạn giấc ngủ…hoặc co giật,
ngưng tim do độc trên tim khi quá liều.
- Châm cứu: cũng được báo cáo là có hiệu quả.
IV. CÁC BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG TRÁNH TRẺ TIỂU DẦM ĐÊM SAU NÀY:
- Tập cho trẻ đi tiểu chủ động trước 18 tháng, khi trẻ ngủ dậy mà chưa đi tiểu
- Sử dụng bô hoặc ghế bô ngồi để hỗ trợ đùi và chân trẻ.
- Cho trẻ đi tiểu khi thấy trẻ có biểu hiện muốn đi tiểu, nhưng không ép trẻ ngồi bô
cho tới khi trẻ tiểu và cũng không quá quan trọng nếu thất bại thời gian đầu.
- Kiên nhẫn tập luyện, thường thành công không quá sau 3 tháng. Không nên thay
đổi cách thức liên tục.

Lƣu đồ điều trị :
TIỂU DẦM ĐÊM

Không dùng thuôc
-

Chuông báo thức
Huấn luyện bàng quang

Đáp ứng tốt

Kết thúc
Alarme
sau 3-4tháng

Đáp ứng kém

Desmopressin
Uống
0,2-0,4-0,6mg

Đáp ứng tốt

Tiếp tục đtrị 3-12tháng
Giảm liều : 0,1-0,2mg(uống)
10-20 µg (xịt mũi)

Kém
Ngắt qng trứớc khi ngưng

Chun khoa

Đáp ứng kém

Phối

Phối hợp
desmopressin

Xịt mũi
20-40µg

hợp

Tơt


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

TỔN THƢƠNG THẬN CẤP
I. ĐẠI CƢƠNG:
1. Định nghĩa:
- Từ năm 2007, thuật ngữ “Suy thận cấp” (Acute renal failure) thường dùng trước
đây, được thay thế bằng thuật ngữ:“Tổn thương thận cấp”(Acute kidney injury: AKI)
- Tổn thương thận cấp khi giảm ≥25% độ lọc cầu thận cấp tính gây tăng urê,
créatinine máu, có thể có thiểu hoặc vơ niệu, nước tiểu <0,5ml/kg/h hoặc
<300ml/m2 da/ngày. Có 20-50% trường hợp khơng có thiểu niệu.
- Có thể phục hồi chức năng thận, chậm nhất là 6-8 tuần.
2. Bệnh nguyên:

- Trƣớc thận: do giảm tưới máu thận:
+ Giảm thể tích tuần hồn: mất máu, xuất huyết tiêu hoá, tiêu chảy mất nước,
đái tháo nhạt, bỏng da…
+ Suy tim, cao áp phổi, thuyên tắc mạch..
+ Nhiễm trùng huyết, sốc phản vệ…
- Tại thận:
+ Bệnh cầu thận: viêm cầu thận cấp hậu nhiễm trùng, Lupus ban đỏ…
+ Thuyên tắc mạch máu thận, đông máu nội mạc lan toả…
+ Bệnh ống thận, mô kẽ…
+ Hội chứng tán huyết tăng urê huyết (HUS)
- Sau thận:
+ Tắc nghẽn do dị dạng đường tiết niệu, sỏi thận, cục máu đông, u bướu…
+ Bàng quang thần kinh.
II. LÂM SÀNG:
Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào nguyên nhân tổn thương thận
III. CẬN LÂM SÀNG
1. Các xét nghiệm ban đầu:
- Huyết đồ
- Sinh hoá máu: urê, créatinine, ion đồ, phosphore, PAL, đạm, albumine.
- Khí máu động mạch
- Sinh hoá nước tiểu: urê, créatinine, ion đồ niệu
- Tổng phân tích nước tiểu
- XQ tim-phổi thẳng, ECG, siêu âm bụng: tùy bệnh cảnh lâm sàng
2. Xét nghiệm tìm nguyên nhân: tuỳ bệnh cảnh lâm sàng, hội chẩn theo chuyên
khoa.

IV. CHẨN ĐOÁN
1

2013

PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

1. Đánh giá tổn thƣơng thận: thực thể hay chức năng:
Trƣớc thận
Tại thận
Trẻ em
Sơ sinh
Trẻ em
Sơ sinh
UNa (mmol/L)
<10-20
<20-30
>30-40
30-40
FENa (%)
<1
<2,5
>2
>3
U/P Cre
>40
>30
<20
<10
Chỉ số suy thận
<1

<2,5
>2
>2,5
Na+ niệu/ Na+ plasma

UNa : natri niệu
FENa : Phân suất lọc natri
U/P Cre: creatinine niệu/creatinine

FE Na%=
Créatinine niệu/ plasma
máu
Na+ niệu
Chỉ số suy thận=
Créatinine niệu/ plasma
2. Đánh giá mức độ tổn thƣơng thận:
Phân loại
pRIFLE
(p=pediatric)

AKIN (Acute
Kidney Injury
Network)

Giai đoạn

Tiêu chuẩn Creatinine máu

R: risk
I : injury

F: failure
L: loss
E: end stage
Giai đoạn 1
Giai đoạn 2
Giai đoạn 3

↓GFR≥25%
↓GFR≥50%
↓GFR≥75% hoặc <35ml/1’/1,73m2
Tồn tại >4 tuần
Tồn tại >3 tháng
↑≥0,3mg/dl hoặc ↑150-200% giới hạn
↑200 - 300% giới hạn
↑≥300% hoặc ≥4mg/dl và + đợt cấp↑
0,5mg/dl

Tiêu chuẩn nƣớc tiểu
<0,5ml/kg/h trong 8h
<0,5ml/kg/h trong 16h
<0,3ml/kg/h trong 24h hay vô niệu 12h

<0,5ml/kg/h trong 6h
<0,5ml/kg/h trong 12h
<0,3ml/kg/h trong 24h hay vô niệu 12h

V. BIẾN CHỨNG
Cao huyết áp, suy tim cấp, phù phổi cấp, rối loạn nhịp tim, toan chuyển hóa, hội
chứng tăng urê máu...
VI. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc:
- Xác định và điều trị theo nguyên nhân: cần phải phát hiện sớm và xử lýnguyên
nhân tắc nghẽn sau thận nếu có
- Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan máu
- Kiểm soát các biến chứng
- Dinh dưỡng
2. Kiểm sốt nƣớc:
- Nếu có mất nước hoặc sốc (xem bài Sốc):

2


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

-

-

3.
4.
-

5.
6.
7.
8.
-

+ Bù nước điện giải, chống sốc với dung dịch điện giải: Normal saline
+ Truyền máu nếu có thiếu máu do xuất huyết.

Nếu có dấu quá tải:
+ Ngưng dịch truyền
+ Lợi tiểu furosemide: 2-4mg/kg/liều, tĩnh mạch chậm, có thể nhắc lại sau 2-4h
tuỳ đáp ứng lâm sàng. Đánh giá thất bại điều trị lợi tiểu nếu đã sử dụng liều
4mg/kg, sau 1-2 theo dõi vẫn thiểu hoặc vơ niệu.
+ Duy trì: Furosemide truyền tĩnh mạch liên tục với liều 0,1 - 0,3 mg/kg/h. Tăng
liều dần và đánh giá khả năng thất bại khi đã truyền furosemide liều cao
0,5mg/kg/h.
Nếu khơng có dấu q tải và khơng có dấu mất nước:
+ Hạn chế nước = lượng nước mất không nhận biết (400 ml/m2/ngày) + nước tiểu
+ nước mất khác (dẫn lưu, sonde dạ dày…).
+ Lợi tiểu furosemide 1- 4mg/kg/liều mỗi 6h, uống, tiêm tĩnh mạch hoặc truyền
TM tuỳ bệnh cảnh lâm sàng.
Tăng huyết áp: (xem bài: Tăng huyết áp) có thể gây ra sốc tim, suy tim sung
huyết…
Rối loạn điện giải/máu: (xem bài: Điều trị rối loạn điện giải):
Tăng Kali máu: Đo ECG kiểm tra: T cao nhọn, PR kéo dài, sóng P dẹt, QRS dãn
rộng, nhịp tim nhanh thất, rung thất, vô tâm thu.
+ Ngưng cung cấp kali, nhất là các dịch truyền, thuốc có muối kali…
+ Kayexalate uống hoặc thụt tháo hậu môn
+ Lợi tiểu Furosemide.
+ Bicarbonate natri 1,4%
+ Gluconate calcium 10% tĩnh mạch.
+ Insuline nhanh 0,1 UI/kg tĩnh mạch + Glucose 0,5-1g/kg tĩnh mạch
+ Salbutamol khí dung hoặc tĩnh mạch.
+ Lọc thận nếu điều trị không hiệu quả.
Hạ Na+ máu: do quá tải nước (pha loãng) hoặc do mất muối (tiêu chảy…).
Tăng phosphore, hạ calci máu.
Toan chuyển hoá: bù Bicarbonte natri khi toan nặng (pH < 7,2; HCO3- ≤
8mmol/L) (xem bài: Điều trị toan kiềm).

Điều trị nguyên nhân gây tổn thƣơng thận cấp.
Dinh dƣỡng: ni ăn qua đường tiêu hố càng sớm càng tốt, hạn chế đạm,
phosphore và kali (khám dinh dưỡng).
Khác:
Dãn mạch máu thận: Dopamin liều thận: 1-5 µg/kg/phút.
Điều chỉnh liều thuốc: các thuốc gây độc thận, thải qua thận (xem Dược lý của
từng loại thuốc).

VII. CHỈ ĐỊNH LỌC THẬN THAY THẾ TRONG TỔN THƢƠNG THẬN CẤP
Có 3 hình thức: thẩm phân PM, CTNT, lọc máu liên tục (xem bài: Chạy thận nhân
tạo)
3

2013


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

1. Q tải nƣớc: gây suy tim sung huyết, OAP, tăng HA nặng không đáp ứng điều
trị lợi tiểu.
2. Rối loạn chuyển hoá nặng: tăng K+, Na+, toan chuyển hoá, tăng phosphore máu:
không đáp ứng điều trị nội khoa
3. Tăng urê máu: gây bệnh cảnh não hoặc chảy máu
4. Thiểu hoặc vô niệu: khi có địi hỏi phải rút bớt dịch và điện giải để có thể truyền
dịch hoặc ni ăn tốt hơn.
5. Theo dõi:
Creatinine mg/dl (µmol/L)
1 – 3 ngàya

1
tuổi
2 – 3 tuổi
4 – 7 tuổi
8 – 10 tuổi
11 – 12 tuổi
13 – 17 tuổi

Nữ

Nam
0,2 – 1,0
0,2 – 0,6
0,2 – 0,7
0,2 – 0,8
0,3 – 0,9
0,3 – 1,2
0,3 – 1,2

(17,7 – 88,4)
(17,7 – 53,0)
(17,7 – 61,9)
(17,7 – 70,7)
(26,5 – 79,6)
(26,5 – 88,4)
(26,5 – 106,1)

0,2 – 1,0
0,2 – 0,5
0,3 – 0,6

0,2 – 0,7
0,3 – 0,8
0,3 – 0,9
0,3 – 1,1

(17,7 – 88,4)
(17,7 – 44,2)
(26,5 – 53,0)
(17,7 – 61,9)
(26,5 – 70,7)
(26,5 – 79,6)
(26,5 – 97,2)

- Lâm sàng: dấu hiệu sinh tồn (mạch, HA), dấu mất nước, dấu quá tải (phù, OAP),
cân nặng, bilan nước xuất nhập…
- Cận lâm sàng:
+ Máu: urê, creatinine, ion đồ máu, phosphore, khí máu động mạch…
+ Nước tiểu: urê, creatinine, ion đồ niệu
+ ECG, monitoring
6. Trị số tham khảo:
Trị số creatinine máu theo tuổi và giới:
a
: có thể cao hơn ở trẻ sơ sinh non tháng.

Lƣu đồ xử trí:

4


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

AKI

Trước thận

Tại thận

Chống sốc,
truyền dịch, truyền máu
ngoại

Quá tải

Sau thận

Không quá tải
Không mất nước

Đặt sonde tiểu
Hội chẩn
(nếu có tắc

nghẽn thực thể)

Khơng dịch truyền
Lasix 2-4mg/kg/liều TM
hoặc 0,1-0,3 mg/kg/h, TTM

Hạn chế nước
Lasix 1-4 mg/kg/liều, uống, TM
hoặc TTM

Nhắc lại sau 1-2h

Nhắc lại sau 6h
+
phối hợp

Điều chỉnh rối loạn điện giải, toan kiềm, huyết áp…
Dinh dưỡng, điều chỉnh thuốc liều suy thận…
Điều trị nguyên nhân gây AKI
Dopamine 1-5 µg/kg/phút

Thất bại

Lọc thận
(CTNT, TPPM, lọc máu liên tục)

5


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

VIÊM CẦU THẬN CẤP HẬU NHIỄM TRÙNG
I. ĐẠI CƯƠNG:
1. Định nghĩa:
Là tình trạng viêm cầu thận do cơ chế tự miễn, thường khởi phát bởi nhiễm liên
cầu tan huyết ß nhóm A ở họng và da. Trong một số trường hợp, có thể có vai

trị của siêu vi, kí sinh trùng, Mycoplasma pneumoniae…
2. Dịch tễ:
- Tuổi 2-12
- Nam/ nữ= 2/1
- Thường gặp vào mùa lạnh nhiều hơn;
- Bệnh có thể phát thành dịch theo địa phương, nhiều anh em trong gia đình cùng
bị;
- Là bệnh có liên quan đến vệ sinh mơi trường, mức sống.
II. LÂM SÀNG:
1. Bệnh sử:
- Phù lần mấy, ngày thứ mấy
- Có kèm tiểu ít, tiểu đỏ khơng
- Có viêm họng trước đó 1-2 tuần khơng.
-

2. Triệu chứng thực thể:
Phù: 90%
Tiểu máu đại thể : 24-40%
Cao huyết áp: 80%
Tiểu máu vi thể: 80%
Tiểu đạm ở mức thận hư: 4%
Tiểu đạm thống qua: 25%
Thiểu niệu: 50%
Vơ niệu: hiếm
30% nhập viện trong bệnh cảnh biến chúng của cao huyeet áp như suy tim, phù
phổi cấp, co giật.

III. CẬN LÂM SÀNG:
- Máu
+ Ure, creatinin, ion đồ, đạm máu

+ C3 giảm, C4 khơng giảm hoặc giảm ít
+ ASO tăng
-

Nước tiểu
+ Tổng phân tích nước tiểu
+ Soi nước tiểu thấy trụ hồng cầu, trụ hạt
+ Đạm niệu/ Creatinin niệu
1

2013


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

-

Hình ảnh học
+ Xq phổi
+ Siêu âm hệ niệu: không cần làm thường quy

-

Giải phẫu bệnh
+ Viêm cầu thận tăng sinh nội mạc mao mạch lan tỏa với tẩm nhuận tế bào viêm
cấp.

-

Chỉ định sinh thiết thận

+ Vô niệu 48 giờ
+ Tăng creatinin máu > 2 tuần
+ Cao huyết áp > 3-4 tuần
+ Tiểu máu đại thể > 3-4 tuần
+ Hội chứng thận hư > 1 tháng
+ Tiểu đạm > 6 tuần
+ C3 giảm > 8 tuần
+ Tiểu máu vi thể > 2 năm
+ Bệnh tái phát

IV.

CHẨN ĐỐN :
1. Chẩn đốn xác định:
Kết hợp lâm sàng và cận lâm sàng
2. Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm thận Lupus
+ Dựa vào
 Tuổi > 10 tuổi, trẻ gái
 Tổn thương ngoài thận đi kèm
 Diễn tiến không thuận lợi
 C3 và C4 giảm
 Kháng thể Lupus
- Bệnh Berger
+ Dựa vào
 Viêm họng xảy ra cùng lúc viêm thận
 Viêm thận tái phát
 Diễn tiến bất thường
 Sinh thiết thận có lắng đọng

V. ĐIỀU TRỊ
1. Kháng sinh
- Khơng thường qui
- Chỉ định khi có viêm họng hoặc viêm da tiến triển đi
- Penicilline V 100.000 đv/kg hoặc Erythromyciney 50-75 mg/kg/ngày x 10 ngày
2. Chế độ ăn
- Hạn chế muối nước
- Khi có suy thận: chế độ ăn giảm đạm, kali
2

2013


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

-

Nghỉ ngơi tuyệt đối khi có cao huyết áp

3.
-

Hạ áp
NIFEDIPINE phối hợp FUROSEMIDE (xem bài cao huyết áp)
Không nên sử dụng ức chế men chuyển, chống chỉ định beta bloquant.
Có thể phối hợp Labetalol hoặc Dihydralazine khi cao huyết áp nặng.

4. Lợi tiểu
- Chỉ định : phù, cao huyết áp
- FUROSEMIDE 2mg/kg ngày uống đến khi hết phù, cân nặng trở về cân nặng

trước lúc bệnh (2-3 ngày)
5. Điều trị biến chứng
- Suy tim, phù phổi cấp, suy thận cấp, tăng Kali máu...: xem bài riêng.
6. Thuốc ức chế miễn dịch
- Có 25-40% viêm cầu thận cấp hậu nhiễm trùng có tiến triển suy thận nặng. Trong
những trường hợp này, cần điều trị phối hợp Methylprednisolone và/ hoặc
Cyclophosphamide , bàn bạc tùy trường hợp.

3

2013


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

VIÊM THẬN LUPUS Ở TRẺ EM

I. ĐẠI CƢƠNG:
1. Định nghĩa:
Bệnh lupus đỏ hệ thống (SLE: systemic lupus erythematosus) là bệnh tự
miễn gây tổn thương đa cơ quan, đặc trưng bởi phản ứng viêm lan rộng ở
mạch máu và mô liên kết với sự hiện diện của các tự kháng thể kháng các
thành phần của nhân tế bào. Tổn thương thận chiếm khỏang 2/3 trường hợp
II. LÂM SÀNG
1. Hỏi bệnh sử
Tổng trạng

Da niêm

Thần kinh

Tiêu hóa
Cơ xương khớp
Tim mạch- hô hấp

Sốt
Giảm cân, gầy mịn
Mệt mỏi, ớn lạnh, lừ đừ
Chán ăn, buồn nôn, ói
Giảm tập trung khi học
Hồng ban đóa, hồng ban cánh bùm, hồng ban dát
sẩn
Rụng tóc, sưng đầu ngón
Loét họng
Nhức đầu, chứng đau nửa đầu
Thay đổi tri giác
Co giật, đột q, múa vờn, giảm thị lực đột ngột,
mù mắt, điếc
Tiêu chảy không rõ ngun nhân, xen kẽ táo bón,
đau bụng mơ hồ
Đau cơ, đau khớp
Khó thở, đau kiểu màng phổi, màng tim
Đau ngực từng đợt
Viêm mạch máu
Viêm mạch máu dưới da
Hội chứng Raynaud
Thuyên tắc phổi
Phù, tiểu máu, tiểu ít, cao huyết áp

Thận

2. Tiền sử bản thân-gia đình
- Tiền sử bản thân
+ Yếu tố khởi phát bệnh như tình trạng nhiễm trùng trước đó, có tiếp xúc với
ánh nắng mặt trời, tình trạng stress

1

2013


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

+ Các thuốc sử dụng trước khi bệnh như thuốc kháng sinh nhóm sulfonamides,
kháng lao isoniazide, thuốc hạ áp Hydralazin, thuốc chống động kinh…
+ Các bệnh trước đó như xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết miễn
dịch, các bệnh thận như viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư…
- Tiền căn gia đình
Gia đình anh chị em, cha mẹ có ai bệnh lupus, bệnh lý miễn dịch khác như xuất
huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu tán huyết miễn dịch, bướu giáp, tiểu đường …
3. Thăm khám, đánh giá tổn thƣơng các cơ quan
Dấu hiệu sinh tồn: mạch nhanh, sốt, HA theo tuổi giới, chiều
Tổng quát
cao
Cân nặng, chiều cao
Hệ võng nội Gan lách hạch to
mô
Hồng ban dát sẩn, hồng ban đóa, cánh bướm, hồng ban quanh
Da niêm mạc

móng
Rụng tóc,
Phù mạch, viêm mô tế bào
Lắng đọng calcium, livedo reticularis
Lóet niêm mac miệng, vòm khẩu cái
Móng tay màu nâu
Cơ - xương Viêm cơ
Viêm gân cơ, viêm khớp
khớp
Biến dạng, co rút khớp, họai tử xương vô trùng
Lú lẫn, mê sảng, loạn tâm thần.
Thần kinh
Rối loạn tri giác
Co giật, đột q, múa vờn, mất cân bằng,
Bệnh lý thần kinh ngoại biên
Viêm tủy cắt ngang
Suy tim, viêm cơ tim
Tim mạchTiếng cọ màng tim, màng phổi
Hô hấp
Viêm
mạch Hiện tượng Raynaud, ban xuất huyết, mề đay, viêm mạch máu
ở ngón tay, livedo reticularis, nốt Osler
máu
Phù, cao huyết áp, tiểu ít, tiểu máu
Thận
III.
CẬN LÂM SÀNG:
Bảng 3. Các xét nghiệm trong SLE
Xét nghiệm
VS tăng, điện di đạm máu tăng gammaglobulin.

Phản ứng viêm
Bất thường huyết học Huyết đồ: thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, giảm lympho
bào
Phết máu ngoại vi, hồng cầu lưới

2


PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2

2013

Tầm soát về chức năng đông máu: Fibrinogene, D-Dimers,
Antithrombine III
Chức năng đông máu.
Xét nghiệm sinh hóa Chức năng thận, ion đồ (Na, K, Cl, Ca, Mg, P),
Chức năng gan, đạm máu, albumin máu
Amylase và lipase nếu nghi ngờ viêm tụy,
Haptoglobin nếu nghi ngờ thiếu máu tán huyết
ANA, tế bào LE, C3, C4/máu, VDRL, kháng thể kháng Ds DNA,
Dấu ấn miễn dịch
anti cardiolipin (antiphospholipid), lupus anticoagulant
Anti LKM nếu tổn thương gan
Test Coombs
Xét nghiệm đánh giá X quang phổi, siêu âm tim
tổn thương ngoài CPK, ECG, điện cơ đồ nếu nghi ngờ viêm cơ
thận
Điện não đồ, chọc dị tủy sống, MRI khi có tổn thương thần kinh.
Soi đáy mắt khi cao huyết áp hay biểu hiện thần kinh.
Xét nghiệm đánh giá Tổng phân tích nước tiểu, cặn lắng nước tiểu, đạm niệu 24 giờ

tổn thương thận
hay tỉ lệ đạm/creatinin niệu một mẫu buổi sáng
Ion đồ niệu, HCO3- nếu nghi ngờ bất thường ống thận
Sinh thiết thận khi có biểu hiện tổn thương ở thận: hồng cầu niệu,
protein niệu, cao huyết áp, suy thận …kèm miễn dịch huỳnh
quang

Bảng 4. Tổn thƣơng giải phẩu bệnh của viêm thận do lupus: theo phân loại
của hiệp hội Thận quốc tế 2003
Nhóm
Phân loại
Nhóm I
Viêm cầu thận trung mơ nhẹ
Nhóm II
Viêm cầu thận tăng sinh trung mơ
Nhóm III
Viêm cầu thận khu trú
Nhóm IV
Viêm cầu thận lan tỏa
Nhóm V
Viêm cầu thận màng
Nhóm VI
Viêm cầu thận xơ hóa tiến triển
IV. CHẨN ĐỐN:
1. Tiêu chuẩn chẩn đốn
Bảng 5. Tiêu chuẩn chẩn đốn SLE năm 1982 (cập nhật năm 1997) của Hiệp
hội thấp Hoa Kỳ
Tiêu chuẩn
Định nghĩa
1. Hồng ban cánh bướm Hồng ban cố định, phẳng hay nhơ lên, phủ 2 bên má, có xu hướng

lan rộng nhưng cách nếp mũi má.
2. Hồng ban dạng đĩa
Mảng hồng ban nhơ lên với sẹo sừng dính và thâm nhiễm nang

3