ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ Ths Bs CKII Kha Hữu Nhân

ĐIỀU TRỊ
XUẤT HUYẾT
TIÊU HOÁ TRÊN
Ths. Bs. CKII. Kha Hữu Nhân
Giảng viên chính Bộ mơn Nội
Đại học Y Dược Cần Thơ


MỤC TIÊU
1. Học lại mục tiêu bài XHTH
2. Liệt kê được 3 biện pháp tổng quát trong
điều trị XHTH trên.
3. Trình bày được giai đoạn hồi sức nội khoa.
4. Mơ tả được các hình ảnh nội soi trong vỡ
giãn tĩnh mạch thực quản(VGTMTQ) và
loét dạ dày – tá tràng (LDDTT).
5. Trình bày được giai đoạn cầm máu nội khoa
trong VGTMTQ và LDDTT.


• Đây là cấp cứu nội - ngoại khoa . Thơng thường điều
trị nội phải bắt đầu trước tiên
• Chỉ định điều trị ngoại cần có hội chẩn giữa bác sĩ nội
khoa, ngoại khoa và nội soi


1. CÁC BIỆN PHÁP TỔNG QUÁT
1.1. Chăm sóc
1.1.1 Khi vừa tiếp nhận bn, phải đánh giá ngay:
- Mức độ mất máu
- Tình trạng huyết động

Hai yếu tố này cho biết khả năng chịu đựng và
mức độ điều trị cần thiết.
1.1.2 Lập tức rút máu thử Hct, xn nhóm máu và tìm
máu tương hợp, đếm tiêu cầu và làm xét nghiệm đông
máu. Trong trường hợp khẩn cấp, cần lưu ý đến khả
năng Hct khơng chính xác.


1.1.3 Tiến hành đặt 2 đường truyền tĩnh mạch lớn ngoại
vi.
• Sonde tĩnh mạch trung tâm khi cần kiểm sốt chặt
chẽ CVP, có thể khơng cần
thiết nếu đảm bảo được
tốc độ truyền
nhanh qua ngoại vi.
• Sonde dạ dày cần đặt tại chỗ ít nhất 24-48 giờ cho mọi
trường hợp.
• Sonde oxy cần cho các trường hợp có sốc hay có biểu
hiện thiếu oxy não.


• Sonde tiểu dùng theo dõi chức năng thận, chỉ nên
dùng khi có sốc và thiểu niệu.
• Mức độ theo dõi các sinh hiệu tuỳ thuộc vào tình hình
cụ thể của bn.
• Thơng thường, nếu bn có sốc, nên theo dõi mạch và
huyết áp mỗi 15-30 phút, Hct mỗi 4-6 giờ. Các thay
đổi giúp ta theo dõi diễn tiến bệnh và đánh giá kết quả
điều trị.

1.2 Chế độ ăn
• Nhịn ăn và ni ăn bằng đường tĩnh mạch khi XH
đang diễn tiến.
• Uống sữa, súp (để ở nhiệt độ phịng) khi XH tạm
ngưng
• Ăn đặc trở lại khi XH đã ngưng (bn tiêu phân vàng)
• Chế độ sữa lạnh nhiều lần trong ngày khi đang XH
khơng được khuyến cáo vì:
• . Làm tăng sự co bóp và tiết axit ở dạ dày.
• . Làm cản trở nội soi và phẫu thuật khi cần
• . Khơng cần thiết vì đã có antacid trung hồ bớt


1.3 Sinh hoạt
• Bn nằm đầu thấp, tiêu tiểu tại giường đối với bn XH
mức độ vừa, nặng hoặc XH đang diễn tiến, nằm ở
phịng n tĩnh có phương tiện cấp cứu khi cần thiết.
• Khi cần di chuyển để chụp, soi... cần đảm bảo HA, di
chuyển nhẹ nhàng tư thế nằm.
• Có thể cho thuốc an thần ở các bn nhẹ và vừa, chú ý
chống chỉ định ở bn suy gan và ở các bn có rối loạn
tri giác.


2. GIAI ĐOẠN HỒI SỨC NỘI KHOA
• Truyền dịch và máu:

2.1. Mục tiêu:
2.1.1 Duy trì huyết động ổn định, Hct > 25%

2.1.2 Truyền dịch, máu tuỳ theo mức độ mất máu:
- Mức độ nhẹ: Chủ yếu truyền dịch, không cần truyền
máu, theo dõi đánh giá cịn chảy máu khơng và
nhanh chóng tìm ngun nhân.
- Mức độ trung bình: Truyền dịch-tìm nguyên nhân, nếu
chảy máu vẫn tiếp diễn cũng nên truyền máu.
- Mức độ nặng: Phải truyền máu, lưu ý trong khi chờ
có máu cần truyền dịch ngay.

Khi có chỉ định truyền máu thường bù 1/3 lượng
máu và 2/3 là dịch.


2.2. Các loại dịch truyền
2.2.1 Truyền máu cùng nhóm hoặc hồng cầu lắng O: Máu là
dịch tốt nhất. Tuy nhiên, cần có thời gian để kiểm tra sự tương
hợp nhóm máu.
2.2.2 Plasma tươi có thể hữu ích nếu bn có thêm rối loạn đông
máu.
2.2.3 Các dung dịch đại phân tử có tác dụng giữ nước trong lịng
mạch rất tốt. Tuy nhiên:
- Đắt tiền
- Có thể gây rối loạn hệ võng nội mơ
- Cản trở việc xác định nhóm máu và phản ứng chéo sau đó vì
các phân tử Dextran bám vào bề mặt hồng cầu.
- Gây rối loạn đông máu do bám vào các tiểu cầu


• 2.2.4 Có thể truyền được hầu hết các dịch truyền
Glucose 5%, Natri clorua 0,9%, Lactat Ringe. Các

loại dịch có Na lưu giữ nội mạch tốt hơn Glucose.
• Các loại dịch này rẻ tiền, ln có sẵn, sử dụng đơn
giản, phục hồi nhanh chóng khối lượng tuần hồn,
khơng biến chứng. Tuy nhiên, chúng làm pha loãng
máu, giám áp lực keo, giảm Hct giả tạo và không làm
tăng khả năng vận chuyển oxy. Do đó, chỉ có vai trị
tạm thời. Nếu dùng quá nhiều, sẽ đưa đến quá tải
Natri, ngộ độc nước, trong khi bn vẫn có thể vào sốc.


• 2.3. Tốc độ truyền tuỳ thuộc vào mức độ và tốc độ
mất máu
• Việc truyền dịch phải đảm bảo :
- Huyết áp tâm thu 100-110mmHg ở người bình thường
- CVP khoảng 8 cm H2O
- Hct khoảng 30% ở người lớn tuổi
Các lưu ý :
- Huyết áp: Đối với người bị THA, huyết áp tăng cao
quá có thể làm xh tái phát. Trị số lý tưởng là thấp hơn
bình thường 10-20mmHg. Nếu quá thấp, rất dễ đưa
đến nhũn não.


• CVP đối với các ca nặng, có sốc và tổn thương thành
mạch. CVP chỉ nên duy trì từ 3-8cm H2O. Nếu CVP >
8cm H2O sẽ làm tăng thấm dịch và gây phù mơ kẻ rất
nhiều.
• Hct: Đối với các bn lớn tuổi, có bệnh tim phổi mãn
tính, nên cố gắng đạt 30%. Nếu bn trẻ, có thể dung
nạp được ở mức 20-25%.

• Tốc độ truyền liên quan trực tiếp đến CVP và huyết
áp. Có thể truyền rất nhanh hay bơm trực tiếp. Đối
với các bn có suy tim ứ huyết, nên truyền chậm, dùng
hồng cầu lắng.


2.4. Theo dõi:
• Trong đa số trường hợp, HA sẽ ổn định trước, CVP
đã bình thường nhưng Hct và số lượng hồng cầu vẫn
cịn thấp chứng tỏ tình trạng lỗng máu. Nếu tiếp tục
truyền nhanh sẽ đưa đến OAP. Do đó, nên truyền máu
chậm để tạo điều kiện thải trừ Na và nước thừa dần
dần ra khỏi lòng mạch. Việc truyền dịch là tốt khi
đảm bảo được tưới máu nội tạng, phản ánh qua lưu
lượng nước tiểu >0.5 ml/kg/giờ. Trong khi đang bù
đắp khối lượng tuần hồn, cần tính đến lượng máu
vẫn đang tiếp tục mất.


2.5. Các vấn đề khác
•
•
•
•
•
•
•
•

CaCl2 nên cho 1g mỗi 2 đơn vị máu. Khơng nên lạm dụng

CaCl2 với mục đích chống sốc vì Ca2+ có tác dụng kích thích
tiết axit trực tiếp.
Hydrocortison và mọi loại corticoid khơng có vai trị gì trong
điều trị sốc mất máu, có thể nguy hiểm nếu bn đang bị
LDDTT.
Thuốc co mạch: Dopamin, Dobutamin, Norepinephrine…
không nên dùng có hại nhiều hơn lợi:
. Gây thiếu oxy mơ
. Tăng ly giải glucose theo đường yếm khí
. Nặng thêm tình trạng toan chuyển hố
. Tình trạng tăng huyết áp nếu có chỉ là giả tạo trước khi
rơi trở lại vào sốc nặng hơn.
Các thuốc trợ tim, các thuốc co mạch, vitamin K… đều khơng
có ích lợi gì.


2.6. Giới thiệu điều trị tại các tuyến
2.6.1. Tại tuyến xã:
• Cho bn nằm đầu thấp chân cao.
• Đặt 1 – 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi , truyền
natri clorua 0,9 % , nhanh chóng chuyển bn lên tuyến
trên.


2.6.2 Tại tuyến huyện :
• Nếu HA tối đa < 90mmHg, tiếp tục truyền nhanh
dung dịch muối đẳng trương . Nếu có điều kiện
truyền các dung dịch cao phân tử plasma trong 30
phút (nếu HA khơng lên có thể truyền đến 1500 ml ).
• Truyền máu khi có tụt HA.

• Thở o xy qua ống thông mũi 3 – 5 lít/ phút
• Nếu bn có rối loạn ý thức phải đặt nội khí quản bơm
bóng chèn để bảo vệ đường thở.


• Sau khi đã điều trị như trên mà tình trạng bn không
cải thiện như mạch vẫn nhanh trên 120 lần/ phút, tiếp
tục đi tiêu phân đen hoặc ống thông dạ dày ra máu,
hội chẩn với khoa ngoại can thiệp phẫu thuật nếu có
thể. Nếu phải chuyển tuyến trên, phải bảo đảm huyết
áp ổn định bằng truyền dịch, truyền máu trong lúc
vận chuyển. Bn nằm đầu thấp chân cao.
• Theo dõi mạch, huyết áp, ý thức, tình trạng nơn máu,
tiêu phân đen.


2.6.3 Tại tuyến tỉnh :
• Tiếp tục thở oxy (ống thơng mũi) 3–5lít / phút
• Tiếp tục truyền dịch. Nếu cần thiết có thể đặt ống
thơng đo CVP để chỉnh tốc độ truyền.
• Truyền máu tồn phần hoặc HCL khi Hb < 8 g/dl.
Đối với bn suy thận, bệnh tim, người già truyền máu
hoặc HCL khi Hb<10 l/dl. Chú ý thêm can xi.
• Plasma tươi đơng lạnh khi rl đơng máu.
• Theo dõi nước tiểu mỗi giờ .
• Đặt ống thơng dạ dày: giúp chẩn đốn, theo dõi chảy
máu, rửa dạ dày.. chuẩn bị nội soi cấp cứu.


3. CHẨN ĐỐN NỘI SOI

XUẤT HUYẾT TIÊU HĨA TRÊN
3.1. Chuẩn bị
3.1.1 Việc rửa dạ dày khơng phải là bắt buộc:
•Rửa dạ dày trước soi nhằm làm giảm bớt máu cục
trong dạ dày, giúp khảo sát tốt hơn. Tuy nhiên, mục đích
này khó đạt được vì tube Levine thường khơng đủ lớn
cho mục đích đó.
•Rửa bằng ống Faucher q nặng cho bệnh nhân đang
xuất huyết.
•Trên thực tế, các tổn thương gây xuất huyết thường tập
trung ở thực quản, quanh góc bờ cong nhỏ, hang vị và
hành tá tràng. Máu trong dạ dày thường đọng ở phần
phình vị và bờ cong lớn, ta có thể thay đổi tư thế bệnh
nhân.


• 3.1.2 Atropin có thể khơng dùng để tránh làm tăng
thêm nhịp tim.
• 3.1.3 Có thể đặt nội khí quản trước khi soi để tránh
viêm phổi hít.
• 3.1.4 Nên có bộ đo oxy mơ để theo dõi sát hơn tình
trạng của bệnh nhân.
• 3.1.5 Mọi trường hợp nội soi cấp cứu cần được thông
báo với bác sĩ ngoại khoa để có sự phối hợp can thiệp
khi có chỉ định ngoại khoa.


3.2. Thời điểm
• Nội soi nên được tiến hành sau khi qua hồi sức nội
khoa, huyết áp tương đối ổn định.

• Thời điểm trong vịng 24 giờ giúp phát hiện tổn
thương chính xác hơn.


3.3. Vị trí
Nên nội soi ở phịng mổ để đảm bảo về mặt hồi sức cần
thiết.


3.4. Các bất lợi khi nội soi cấp cứu
3.4.1 Quan sát khó khăn hơn:
. Thay đổi tư thế
. Dùng nước rửa
3.4.2 Thời gian hạn chế hơn nếu bệnh nặng
3.4.3 Bệnh nhân hợp tác kém hơn
. Đặt nội khí quản
. Dùng thuốc ngủ hay tiền mê.


3.5. Chẩn đốn tình trạng xuất
huyết rất chính xác
• Nếu thấy máu tươi trong dạ dày, chứng tỏ xuất huyết
đang tiến triển.
• Nếu chỉ thấy máu đen, xuất huyết đã cũ.