TS tôn thất minh hiệu quả và an toàn trên BN rung nhĩ kèm ĐTD(3)

NOACs : Hiệu quả và an toàn trên BN
rung nhĩ kèm đái tháo đường

TS BS Tôn Thất Minh
GĐ BV Tim Tâm Đức
PP-XAR-VN-0450-1


Oral anticoagulation is fundamental treatment for stroke and systemic
embolism event prevention in atrial fibrilation
Without anticoagulation treatment, 1 in 20 patients with
atrial fibrillation will have a stroke every year1
30-day mortality in stroke patients with atrial fibrillation:
25%; after 1 year: 50%2

Benefit

Bleeding risk

Stroke prevention/SEE
for atrial fibilation
1.
2.
3.

Atrial Fibrilation Investigators. Arch Intern Med 1994; 154:1449-57
Marini C et al. Stroke. 2005;36:1115-1119
European Heart Journal (2020) 42, 373498. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612


Nội dung

1.
2.
3.
4.
5.

Liên quan giữa đái tháo đường và rung nhĩ
Nguy cơ tim mạch của người bệnh đái tháo đường kèm rung nhĩ
Nguy cơ đoạn chi của người bệnh rung nhĩ kèm đái tháo đường
Nguy cơ suy giảm chức năng thận của người bệnh rung nhĩ kèm đái tháo đường
Tính an tồn của thuốc dự phịng đột quỵ ở người bệnh rung nhĩ kèm đái tháo đường


Liên quan giữa đái tháo đường và rung nhĩ


Đái tháo đường có biến chứng mạch máu lớn và biến chứng vi mạch
Micro
Diabetic retinopathy
Leading cause of
blindness in adults4

Diabetic nephropathy
Leading cause of
end-stage renal
disease5

Diabetic neuropathy
Leading cause of
non-traumatic lower

extremity amputations6

Macro

Stroke
2- to 4-fold increase
in CV mortality and
stroke7

Cardiovascular
disease
8 out of 10 individuals
with diabetes die from
CV events8

1. Ruff CT et al. Am Heart J 2017;194:132–140. 2. Steinberg BA et al. Am Heart J 2017;194:132–140. 3. Yao X et al. J Am Heart Assoc 2016;5:e003074. 4. Lee R et al. Eye Vis (Lond)
2015;2:17. 5. American Diabetes Association. Diabetes Care 2003;26:S94–S98. 6. Lin CW et al. BMJ Open Diabetes Res Care 2019;7:e000795. 7. Bertoluci MC and Rocha VZ.
Diabetol Metab Syndr 2017;9:25. 8. Martín-Timón I et al. World J Diabetes 2014;5:444–470; 9. Pokorney SD et al. J Am Heart Assoc 2016;5:e002197. 10. Lip GY et al. Chest
2010;137:263–272.


Rung nhĩ và đái tháo đường








Đái tháo đường là một trong các bệnh đồng mắc thường gặp ở người bệnh
rung nhĩ1
Các nghiên cứu dựa trên quần thể cho thấy đái tháo đường là một yếu tố
nguy cơ độc lập mắc rung nhĩ1
Cứ mỗi 5 bệnh nhân rung nhĩ thì có 2 người đái tháo đường, và đái tháo
đường làm tăng nguy cơ đột quỵ cũng như tử vong tim mạch của người
bệnh2-5
Biến cố chi là một vấn đề quan trọng cần cân nhắc khi điều trị bệnh nhân
rung nhĩ đái tháo đường6

1. Benjamin EJ et al. JAMA 1994;271(11):840-844; 2. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891; 3. Giugliano RP et al. N Engl J Med 2013;369:2093–2104; 4. Granger CB et al. N Engl J Med 2011;365:981–992;
5. Raghavan S et al. J Am Heart Assoc 2019;8:e011295, 6. Wukich DK et al. Foot Ankle Spec 2018;11:17–21.


Đái tháo đường có liên quan với tăng 28% nguy cơ mắc rung nhĩ

RR = 1.28
95% CI: 1.22–1.35

Dagfinn Aune et al. Journal of Diabetes and Its Complications 2018;32 501–511


Nguy cơ rung nhĩ ở người bệnh đái tháo đường

Wang, A et al, Journal of the American College of Cardiology 2019;74:1107-1115.


Liên quan về sinh lý bệnh giữa đái tháo đường và rung nhĩ
Đái tháo đường
Dao động glucose huyết

Tái định dạng cấu trúc
• ↑ biểu thị các yếu tố tăng
trưởng (YTTT) chuyển dạng
beta & YTTT mơ liên kết

• ↑ xơ hóa và giãn tâm nhĩ
• RL chức năng tâm trương

Stress oxy hóa

Tái định dạng điện-cơ

• RL sự bắt cặp kich
thích-co cơ
• ↑ trì hỗn điện-cơ
tâm nhĩ

Tái định dạng điện học
• ↓ INa và ↑ ICa,L , biến đổi
biểu hiện connexin

• ↑ thời gian trơ hiệu quả của
tâm nhĩ, kéo dài thời gian
điện thế hoạt động, chậm dẫn
truyền

Rung nhĩ
Wang, A et al, Journal of the American College of Cardiology 2019;74:1107-1115.

Viêm

Tái định dạng thần
kinh tự động
• mất cân bằng hoạt động
giao cảm và đối giao cảm


Đái tháo đường là yếu tố nguy cơ quan trọng của đột quỵ/thuyên tắc hệ
thống ở bệnh nhân rung nhĩ
Congestive heart failure
Hypertension
Age
Diabetes
Stroke/TIA2

Risk of stroke

4

RR=2.5

3

RR=2.0
RR=1.7

2

RR=1.5

1
0

Tiền căn đột quỵ

Tăng huyết áp

Đái tháo
đường

Tuổi

Ở BN rung nhĩ, đái tháo đường cần được kiểm soát tồn diện, khơng chỉ là hạ glucose huyết
Stroke Risk in Atrial Fibrillation Working Group. Neurology 2007;69:546‒554.


Đái tháo đường: một thành phần của thang điểm CHA2DS2-VASc

Mục

Điểm

T/s đột quỵ, TIA hoặc
thuyên tắc hệ thống
Tuổi ≥75

2

Suy tim /EF <40%

1

Tăng HA
Đái tháo đường
Tuổi 65–74
Nữ giới
Bệnh mạch máu

1
1
1
1
1

CHA2DS2- VASc

Tần suất
đột quỵ/năm

9

23.64%

8

22.38%

7

21.50%

6

19.74%

5

15.26%

4

9.27%

3

5.92%

2

3.71%

1

2.01%

0

0.78%

2

Cộng điểm
lại với nhau

*Or moderate-to-severe left ventricular systolic dysfunction (left ventricular ejection fraction ≤40%)
Olesen JB et al. BMJ 2011;342:d124; CammAJ et al. Eur Heart J 2010;31:2369–2429


Nguy cơ tim mạch của người bệnh đái tháo đường
kèm rung nhĩ


Đái tháo đường có liên quan với tăng nguy cơ biến cố tim mạch
4-year CV outcomes in patients with or without diabetes in the REACH registry
No diabetes (n=25,525)

Diabetes (n=19,699)

18

16.5
14.3

Hazard ratio

15

13.1

12
9.9

8.9

9
6.0

6

4.4

5.3

5.7

3.2

3
0
All-cause mortality

Adjusted for age and sex.
Cavender MA et al. Circulation 2015;132:923–931.

CV death

Non-fatal MI

Non-fatal stroke

CV death, MI
or stroke


Rung nhĩ tăng hơn nữa nguy cơ tim mạch của người bệnh đái tháo đường

Guimaraes P et al. Int J Cardiol 2019;289:58-62.


Tỉ lệ bệnh nhân đái tháo đường trong các nghiên cứu pha III với NOAC
Đặc điểm dân số ban đầu trong các nghiên cứu pha III của NOACs
ROCKET AF1–3 (N=14,264)

CHF

H

Hypertension

A

Age ≥75 years

D

Diabetes

RE-LY6,7 (N=18,113)

2.1

2.8

2.1

63%

44%
40%
52%
21%

57%

35%
91%

S 2 Prior stroke or TIA
Moderate renal impairment

ENGAGE AF5
(N=21,105)

3.7

Mean CHADS2 score
C

ARISTOTLE4

(N=18,201)

94%

87%

19%
15%

79%

40%

31%
25%

32%

36%
28%
19%

40%
23%
20%
19%

40% bệnh nhân trong nghiên cứu ROCKET AF có rung nhĩ kèm đái tháo đường với điểm trung bình CHADS2 là 3.7 1,8
1. Bansilal S et al. Am Heart J 2015;170:675–82; 2. Fox KA et al. Eur Heart J 2011;32:2387–2394; 3. Halperin JL et al. Circulation 2014;130:38–46; 4. Granger CB et al. N Engl J Med
2011;365:981–992; 5. Giugliano RP et al. N Engl J Med 2013;369:2093–2104;

6. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–1151; 7. Lauw MN et al. Heart 2017;103:1015-1023;
8. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–891.


Hiệu quả dự phòng đột quỵ, tắc mạch hệ thống, nhồi máu cơ m của rivaroxaban ở
người bệnh rung nhĩ kèm ĐTĐ đồng nhất với người bệnh không ĐTĐ (ROCKET-AF)
Rivaroxaban giảm tử vong tim mạch ở người bệnh rung nhĩ kèm đái tháo đường

Bansilal S et al. Am Heart J 2015;170:675–682.e8; 2.; 3.


Mức giảm tử vong tim mạch ở nhóm bệnh nhân đái tháo
đường trong các TNLS pha III (NOAC vs warfarin)
NOAC

Warfarin

% người
bệnh/năm

% người
bệnh/năm

HR (95% CI)

ARISTOTLE1
(Apixaban)

1.88

2.12

0.888 (0.655-1.203)

RE-LY2
(Dabigatran 150mg)

3.46

4.01

0.86 (0.65-1.13)

RE-LY2
(Dabigatran 110mg)

3.27

4.01

0.81 (0.62-1.07)

ENGAGE AF-TIMI 483
(Edoxaban 60mg)

2.91

3.1

ENGAGE AF-TIMI 483

(Edoxaban 30mg)

2.61

3.1

ROCKET AF4
Rivaroxaban

2.83

3.65

0.80 (0.64 – 0.99)

Rivaroxaban là NOAC duy nhất giảm tử vong tim mạch ở người bệnh rung nhĩ kèm đái tháo đường
Results are not intended for direct comparison between NOACs. *Reported as vascular death in publication Bansilal S et al. 2015; †ISTH major bleeding reported for apixaban vs warfarin.
1. Ezekowitz JA et al. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2015;1:86–94
3. Plitt A et al, International Journal of Cardiology 304 (2020) 185–191

2. Brambatti M et al. Int J Cardiol 2015;196:127–131.
4.Bansilal S et al. Am Heart J 2015;170:675–682.e8; 2.; 3.


Dữ liệu đời thực (MarketScan 2019 – Hoa Kỳ): Rivaroxaban giảm nguy cơ biến
cố tim mạch nặng so với warfarin ở người bệnh rung nhĩ kèm đái tháo đường
Major adverse cardiovascular events* in AF patients with diabetes
HR 0.75 (95% CI 0.59–0.96)

Event rate/100 PY

2.5

25%
RRR

2.07

2.0
1.5

1.26

1.0
0.5
0.0
Rivaroxaban

Warfarin

MarketScan claims data in patients with atrial fibrillation and diabetes; 24% of patients in the rivaroxaban arm were on a reduced dose of 15 mg OD.
*Defined as ischaemic stroke or MI (≥1 ICD diagnosis in the primary position during a hospitalisation or emergency department visit).
Baker WL et al. Diabetes Obes Metab 2019;21:2107–2114.


Nguy cơ đoạn chi của người bệnh rung nhĩ kèm
đái tháo đường


Đoạn chi là một biến cố thường gặp ở người bệnh đái tháo đường

Photo: />Shatnawi et al, Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy 2018:11 313–319


Ở người bệnh rung nhĩ kèm đái tháo đường, rivaroxaban
giảm nguy cơ biến cố chi nặng bao gồm đoạn chi
US MarketScan: Ở BN rung nhĩ ĐTĐ, dùng rivaroxaban có liên quan
với giảm biến cố chi nặng (bao gồm đoạn chi) so với dùng warfarin

– ↓ 25% nguy cơ MACE và
↓ 63% nguy cơ MALE;
– Nguy cơ xuất huyết nặng
không khác biệt có ý nghĩa
giữa BN AF+DM.

Biến cố chi nặng ở BN AF kèm ĐTĐ²
Tỉ lệ biến cố/100 BN-năm

• So với warfarin, điều trị với
rivaroxaban2:

1.0
0.8
0.6

HR 0.37 (95% CI 0.21–0.65)

63%
RRR

0.75

0.4
0.2

0.19

0.0
Rivaroxaban
MarketScan claims data in patients with atrial fibrillation and diabetes; 24% of patients in the rivaroxaban arm were on a reduced dose of 15 mg OD.
1. Wukich DK et al. Foot Ankle Spec 2018;11:17–21; 2. Baker WL et al. Diabetes Obes Metab 2019;21:2107–2114.

Warfarin


Rivaroxaban giảm biến cố MACE và MALE so với warfarin ở bệnh nhân
rung nhĩ kèm đái tháo đường
Event rate (per 100 patient- years)

HR (95% CI)

HR (95% CI)

Rivaroxaban
(N=10,700)

Warfarin
(N=13,946)

1.26

2.07

0.75 (0.59–0.96)

Ischaemic stroke

0.66

1.01

0.83 (0.59–1.17)

MI

0.77

1.20

0.77 (0.56–1.06)

MALE

0.19

0.75

0.37 (0.21–0.65)

Major limb amputation

0.03

0.18

0.20 (0.06–0.69)

Surgical revascularization

0.12

0.27

0.66 (0.31–1.39)

Endovascular
revascularization

0.07

0.39

0.27 (0.11–0.67)

Minor limb amputation

0.14

0.27

0.72 (0.34–1.53)

MACE

0.0625

0.25

Favours
rivaroxaban
Baker WL et al. Diabetes Obes Metab 2019;21:2107–2114.

1

4

Favours
warfarin


Nguy cơ suy giảm chức năng thận của người bệnh
rung nhĩ kèm đái tháo đường


Đái tháo đường: nguyên nhân hàng đầu dẫn đến bệnh thận g/đ cuối
Tần suất mới mắc suy thận theo nguyên nhân (BN bắt đầu lọc thận 2013 – Hà Lan)
Glomerulonephritis/sclerosis

15.4

Pyelonephritis

7.1

Polycystic kidneys, adult type

8.2

Diabetes mellitus

30.2

Hypertension

19.0

Renal vascular disease

4.8

Miscellaneous

20.6

Unknown

20.9

Missing

1.2
0

10

20
Incidence (per million population)

30

Adapted from: ERA-EDTA Registry: ERA-EDTA Registry Annual Report 2013. Academic Medical Center, Department of Medical Informatics, Amsterdam, The Netherlands, 2015.


Rung nhĩ, đái tháo đường và chức năng thận


Suy thận xảy ra ở khoảng 1 trong 3 người bệnh đái tháo đường týp 21



Đái tháo đường: nguyên nhân chính dẫn đến suy thận cần lọc máu định kỳ2



Người bệnh thận mạn kèm đái tháo đường có tử vong tim mạch cao hơn so với
người bệnh thận mạn không kèm đái tháo đường3



65% bệnh nhân rung nhĩ có suy giảm chức năng thận4

Rivaroxaban is not recommended in patients with CrCl <15 ml/min4.
1. Pecoits-Filho P et al. Diabetol Metab Syndr 2016;8:50; 2. Academic Medical Center, Department of Medical Informatics, Amsterdam, The Netherlands, 2015;
3. Fox CS et al. Lancet 2012;380:1662–1673; 4. Rivaroxaban Summary of Product Characteristics. 4. Boriani G et al. Sci Rep 2016;6:30271